ASTMUL BRONIC FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA Severitatea bronhospasmului Uor < 2 crize/sptmn Mediu > 2 crize/sptmn Grav

crize zilnice Tratament medicamentos Agoniti 2 adrenergici inhalator (la nevoie) Corticosteroizi inhalator? Cromolin inhalator Glucocorticoizi inhalator Glucocorticoizi inhalator + po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic: Combaterea crizei bronhospastice Controlul crizelor recurente Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii asociate ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE I LINIE Agonitii 2 adrenergici Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii Exemple: Salbutamol debut imediat (30min) Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt) perfuzie iv (status astmaticus) Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut Salmeterol efecte prelungite Formeterol durat 12 ore (inhalator) administrare: 2 x /zi adjuvant pentru corticoterapie ASOCIERE SINERGIC CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT LINIA II-a Teofilina Antagonist necompetitiv spasmogen Fereastr terapeutic ngust Efecte adverse cardiace, SNC, digestive Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore) - perfuzie (status astmaticus) Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t) Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu) Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min Adjuvant pentru 2 adrenergice i steroizi n bronite cronice cu bronhospasm Fr efecte asupra inflamaiei
1

La vrstnici Bine tolerate

2 ADRENERGICE UZUALE

ACIUNE SCURT MEDIE (3 6 ORE) METOPROTERENOL ALBUTEROL BITOLTEROL PIRBUTEROL TERBUTALIN FENOTEROL SALBUTAMOL ACIUNE LUNG ( > 12 ORE) SALMETEROL FORMOTEROL MECANISMELE ANTIASMATICE ALE 2 ADRENERGICELOR Bronhodilataie Stabilizare mastocitar Inhibarea eliberrii leucotrienelor Scderea permeabilitii microvasculare Scderea exudatului i edemului cilor aeriene Creterea clearance-ului mucociliar Creterea secreiei mucusului

DOZA (g/puff) 650 g 90 g 370 g 200 g 200 g 200 g 100 g Uzual 2 puff (4-6 ore) Efect maxim: > 12 puff/zi

21 g 12 g EFECTE ADVERSE ALE 2 ADRENERGICELOR Frecven redus pentru calea inhalatorie Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral Tremor Grea, vom Tahicardie, aritmie TA Hipopotasemie Agitaie, nervozitate Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie Toleran

INIIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN

A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc Trepte

Copii < 45kg Doza iniial Dup 3 zile dac tolereaz se crete la 12 14mg/kg/zi, divizat la 12 ore 16mg/kg/zi, pn la max 400mg/zi divizat la 12 ore Copii > 45kg i aduli 300mg/zi, divizat la 12 ore 400mg/zi, divizat la 12 ore

Dup alte 3 zile, dac tolereaz, se crete la

20mg/kg/zi, pn la max 600mg/zi divizat la 12 ore

600mg/zi, divizat la 12 ore

B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani sau fr monitorizare seric Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max 400 mg/zi La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu trebuie s depeasc 400mg/zi Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml ) Aminofilina 200mg 158mg Teofilin SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN (concentraie plasmatic >30g/ml) GASTROINTESTINALE Vom Dureri abdominale Diaree Hematemez METABOLICE Hipopotasemie Hiperglicemie Tulburri acido-bazice Rabdomioliz CARDIOVASCULARE Tahicardie sinusal Tahicardie supraventricular Extrasistole ventriculare Fibrilaie atrial, flutter Tahicardie atrial multifocal Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic TEOFILINA interaciuni medicamentoase T = 8 ore
T< INDUCTORI ENZIMATICI Fenobarbital Rifampicin Fenitoin Carbamazepin FUMTORI ALCOOLISM CRONIC T> INHIBITORI CYP450 Contraceptive orale Eritromicin Ciprofloxacin Blocante de calciu Fluconazol Cimetidin BOLI HEPATICE 3

NEUROLOGICE Nervozitate Tremor Dezorientare Convulsii MOARTE

INSUFICIEN CARDIAC INFECII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE 1. GLUCOCORTICOIZI Nu produc bronhodilataie Nu antagonizeaz imediat un spasmogen Status astmaticus medicatie salvatoare Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea n jos a R adrenergici) sau chiar R Administrare: Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon Efect complet cteva zile Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator IV hemisuccinat de hidrocortizon 2. CROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL Profilactic (stabilizante mastocite) Nu este bronhodilatator Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante Copiii rspund mai bine Administrare: Inhalatorie pulbere sau soluie Oral absorbie foarte 3. ANTILEUCOTRIENE Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4 Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii leucotrienelor) Exemple: Zileutin GLUCOCORTICOIZI - Mecanisme antiinflamatorii Nivel celular Scade afluxul i activitatea leucocitar Scade activitatea mononuclearelor Scade proliferarea vaselor sanguine Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de adeziune celular
4

 Scade sinteza eicosanoizilor Scade sinteza de Ig G Modific transcripia genelor pentru colagen Rezultate: Scderea procesului inflamator cronic Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale inflamaiei Scade hiperreactivitatea bronic mpiedic desensibilizarea R 2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECINELOR CLINICE ALE ASTMULUI

EFECTE CONFIRMATE Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice Ameliorarea funciei pulmonare Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen Scderea crizelor nocturne mbuntirea indicilor calitii vieii ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE Scderea spitalizrii i cazurilor de deces Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor
EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI

LOCALE Disfonie Candidoz oro-faringian Iritaia gtului i tuse SISTEMICE Supresie CSR Efecte asupra creterii la copil Cstig n greutate, obezitate truncal Atrofia pielii Cataract, glaucom Osteoporoz HTA, hiperglicemie Ulcer peptic Alterarea dispoziiei, psihoz Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian
EFECTE ADVERSE 5

METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz, inhibarea sintezei proteice OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de cap femural CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii PIELE: atrofie AP. REPRODUCTOR: hipogonadism GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic OCULARE: cataract NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de somn, ideaie psihotic TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui selectivi) Mimarea secreeiei circadiene a GC Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii) Reduce supresia axului H-H-C Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic Se menine remisia afeciunii tratate Se reduc i alte efecte adverse Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat Administrare local: Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice reduse) Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid, metilprednisolon acetat) Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)
STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranulrii mastocitare)

REPREZENTANI: CROMOGLICAT DE SODIU NEDOCROMIL Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea influxului de calciu Efecte Suprim influxul celulelor inflamatorii Suprim hiperreactivitatea bronic Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece Prima opiune de tratament la copil Pentru controlul de lung durat al astmului Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI) Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament sau ami mult Inhalatorie, de 3-4 x/zi
6

Eficien

Administrare

Efecte adverse

Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR LEUCOTRIENE: Bronhospasm Creterea permeabilitii vasculare Creterea secreiei de mucus Atracia i activarea celulelor proinflamatorii 1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5-lipooxigenazei) ZILEUTON 2. Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu ADERENA (COMPLIANA) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru medicamente i rspundei la acestea Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest aspct nu se realizeaz dup o prim vizit Explicai pacientului scopul tratamentului Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor pacientului Tratament ct mai simplu: Ct mai puine medicamente Ct mai puine doze/zi Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia preventiv) Raliai familia la acest context Pstrai legtura cu pacientul P.V. 24 ani, din Bucuresti Se interneaz pentru: senzaie de sufocare aparut brusc, aparut brusc, tuse iritativ frecvent Istoric: repetate internri pentru crize de dispnee paroxistic. Rinit alergic la 8 ani. Eczem atopic cu exacerbri frecvente n copilrie. Starea la internare: stare general alterat, dispnee de tip expirator cu wheezing intens, cianoz perioral, transpiratii profuze, FR: 14 resp/min, pulmonar hipersonoritate bazal raluri bronice sibilante, expir prelungit, TA: 135/85 mmHg, AV: 100/min, tuse iritativ, chinuitoare Paraclinic: Rx pulmonara Hemogram cu 11% eozinofile Ex sput: spirale Curshman si cristale Charcot-Leyden prezente, celularitate srac cu predom. limfocite si eozinofile EAB: pH 7,21, EB: -11,4 Gaze: Sat O2: 89%
7

CO2: 54% Probe ventilatorii: disfuncie ventilatori periferic important, exacerbat la testul de provocare cu histamin, reversibil la administrarea de 2 adrenergice I.B. 46 ani, din Bucuresti Se interneaz pentru: dispnee moderat Istoric: bolnav cunoscut cu HTAE stadiul II, aflat n tratament cu Propranolol 40mg/zi i Hidroclorotiazid de aproximativ 6 luni, cu o zi n urm se crete doza de Propranolol la 80 mg/zi. Crize de astm bronic n copilrie, vindecate spontan n jurul vrstei de 16 ani. Starea la internare: stare general mediocr, dispnee moderat cu wheezing, tuse iritativ. Torace evazat, hipersonor n baze. Pulmonar: MV aspru, raluri bronice bilateral, expir prelungit, FR: 18 resp/min, TA: 160/100 mmHg, AV: 102/min, ficat la 4 cm sub rebordul costal cu reflux hepato-jugular, suflu sistolic grad II perceptibil la vrf i pe bazele mari de la baza gtului. Paraclinic: Rx pulmonara EAB: pH 7,45, EB: -2,4 Gaze: Sat O2: 92% CO2: 43% Col: 430 mg/ml Lipide: 1450 mg/dl Probe ventilatorii: disfuncie ventilatori periferic de tip obstructiv moderat. Test de provocare cu histamin negativ Pacient de sex feminin, 22 ani astm bronic n criz Pacient de sex masculin, 19 ani astm bronic moderat persistent intercritic Pacient n vrst de 68 de ani BPOC acutizat Pacient n vrst de 25 de ani, cu astm bronic moderat persistent, n tratament cronic cu Cortizon 40 mg/zi 5. Pacient n vrst de 28 de ani cunoscut cu astm bronic moderat persistent, vars la administrarea de aerosoli 6. Pacient n vrst de 30 de ani cu astm bronic persistent, miocardiopatie dilatativ cu insuficien cardiac tratament n criz i intercritic 7. Sugar de 9 luni cu broniolit acut (sindrom obstructiv) - tratament 1. 2. 3. 4.