Tutorial Nbss Case 7

CASE
Page 1 Mrs. Euis, 36 years old woman came to psychiatrist accompanied by her brother who complained that she looked tears every day, weak and no interest with her daily activities. He noticed that her weight decreased 3 to 4 kilogram, lack of appetite, loss of energy, felt guilty and attempted suicide by slicing her wrist. These complaints occurred when her only child died 6 months ago and become worst since 2 months ago. He told that this complaint is the first. Past history : no history of euphoria, logore, and hyperactivity
Physical examination: BP 36,7C, Wrist Other Laboratory result : 110/70 mmHg, pulse rate : 88 bpm, RR : 24 bpm, Temp : : Laceration 2x1 cm; with active bleeding : within normal limits : within normal limits
Mental status examination The patient looks depressed and tired Attention Thought Emotion : poor : realistic, retarded, no delusion, suicidal attempt (+) Mood Afect Perception : no illusion no hallucination psychomotor Insight of illness Decorum Page 2 Her brother explained that Mrs. Euiss personality: always difficult to express disagreement, and difficult in making everyday decisions without excessive reassurance and advice from othes. She also showed lack of initiative, need for others to assume responsibility for major areas of her life, unrealistic reoccupation with fears of being left to take care of self. He said that Mrs. Euis parents divorced when she was 10 years old. She raised by her grandmother. Mrs. Euis was married once and then divorced. Her first husband was rude and domeneer. And from the second marriage, she got one son. : hypoactive : good : good : she feel sad : she look depressed
LAPORAN TUTORIAL - NBSS - Case 7 Major Depressive Disorder with Dependent Kelompok J
Page 68
Page 3 Mrs. Euis is diagnosed as Major Depressive Disorder with Dependent Personality Trait. She receive an antidepressant drug and Cognitive Behavior Therapy Her family got counseling and family psychotherapy EPILOOGUE Three weeks later, Mrs. Euis getting better after taking medication with compliance and perform attendant in psychotherapy regularly.
Page 68
PEMBAHASAN
I. SISTEM LIMBIK
Sistem limbik itu melibatkan telenchepalon dan dienchepalon. Sistem limbik disusun oleh : A. Lobus limbik (broca) Merupakan bangunan berbentuk huruf C yang melingkari corpus callosum. Terdiri dari : Gyrus subcallosum s.subiculum Gyrus cingulli Gyrus parahippocampi B. Formatio hippocampi Meliputi : Hippocampus Merupakan substansia grissea yang melengkung ke atas sepanjang dasar cornu inferior ventriculus lateralis. Ujung depannya membentuk pes hippocampi. Dilapisi ependim, dibawahnya ada alveus (berupa substansia alba) yang kemudian akan membentuk fimbria. Fimbria kemudian berlanjut menjadi crus fornix yang mengelilingi thalamus dan menyetu lagi membentik corpus
C.
fornix. Berfungsi dalam proses belajar dan ingatan sekarang. Gyrus dentatus Merupakan berkas substansia grissea yang terletak diantara fimbria hippocampi dengan gyrus gippocampi. Saling mengunci satu sama lain dengan hippocampus. Subiculum s.gyrus subcallosum Terlatak antara hippocampus dengan gyrus para hippocampus Nucleus amygdaloideus Berbentuk seperti buah almond. Letaknya sebagian di depan dan sebagian di atas cornu inferior ventriculus lateralis. Berfungsi dalam : Jika dipacu, terjadi perubahan suasana hati Kalau dirusak, terjadi sikap agresif
Page 68
Melalui hipothalamus, mempercepat kerja endokrin, sex dan reproduksi. D. Hypothalamus Terletak paling depan di dienchepalon. Terbagi dalam dua kelompok nuclei, yaitu yang medial dan lateral yang dipisahkan oleh collumna fornix dan tractus mammillothalamicus. Fungsi dari hipothalamus antara lain : Mengontrol sistem saraf otonom Mengontrol kerja endokrin Mengontrol suhu tubuh Mengontrol intake air dan makanan Mengontrol emosi dan perilaku Mengontrol irama sikardian Mengontrol tidur E. Nucleus anterior thalami Terletak disekelinling foramen interventriculare. Menerima input dari hippocampus via fornix lalu melanjutkannya ke gyrus cingulli. F. Nucleus medio dorsalis thalami Menerima input dari nuclei thalami, cortex prefrontalis, area subcallosum dan ganglia basalis lalu mengirimkan output ke cortex prefrontalis.terletak di sekeliling ventriculus tertius. G. Area septi Merupakan bagian dari nuclei tel-enchepalon yang dibentuk oleh : cortex area septi, gyrus para terminalis dan gyrus subcallosum. Terletak diantara septum pellucidum dengan communissura anterior. Penghubung dari sistem limbik adalah : - alveus fimbria - fornix tractus mammillatothalamicus - stria terminalis stria medullaris Peran sistem limbik menguasai aksi yang memuaskan kebutuhan dasar dan emosi, sistem limbik berhubungan dengan hipotalamus yang berperan penting dalam emosi dan respon terhadap stres atau pusat stres (flight or fight) mampu memobilisasi tubuh untuk bereaksi pengendalian tambahan terhadap beberapa perilaku instinctif Sistem Limbik atau otak tengah, yang posisinya sedikit lebih ke depan dan terdiri atas Talamus dan Ganglia Basal atau otak tengah. Sistem Limbik penting bagi pembelajaran dan ingatan jangka pendek tetapi juga menjaga homeostatis di dalam tubuh (tekanan darah, suhu tubuh dan kadar gula darah). Terlibat dalam emosi ketahanan hidup dari hasrat seksual atau perlindungan diri. Sistem Limbik mengandung Hipotalamus, yang sering dianggap sebagian bagian terpenting dari 'otak mamalia'. Hipotalamus meskipun kecil (besarnya hanya sepatuh gula kotak) dan beratnya hanya empat gram, hipotalamus mengatur hormon, hasrat seksual, emosi, makan, minum, suhu tubuh, keseimbangan kimiawi, tidur dan bangun, sekaligus mengatur kelenjar utama dari otak (kelenjar pituitari). Hipotalamus adalah bagian otak yang memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak, misalnya kapan kita lapar. Bagian limbik yang menjadi pusat emosi yang berada di amygdala dan hippocampus berfungsi mengatur emosi manusia dan memori emosi, menunjukan seorang penderita epilepsi yang mendapat terapi operasi otak dengan diangkatnya
Page 68
amigdala dan hypocampus memperlihatkan gejala hiperseks dan rakus setelah operasi. Istilah Limbik berarti perbatasan aslinya limbik digunakan untuk menjelaskan struktur tepi sekeliling regio basal serebrum, dan pada perkembangan selanjutnya diperluas artinya keseluruh lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama sistem limbik adalah hipotalamus dengan struktur berkaitan, selain mengatur prilaku emosional juga mengatur kondisi internal tubuh seperti suhu tubuh, osmolalitas cairan tubuh, dan dorongan untuk makan dan minum serta mengatur berat badan Fungsi internal ini secara bersama-sama disebut fungsi vegetatif otak yang berkaitan erat pengaturannya dengan perilaku. Bagaimana kerja Hipotalamus dan sistem limbik, dalam Guyton diterangkan Fungsi Perilaku dari Hipotalamus dan Sistem Limbik. 1. 2. 3. Perangsangan pada hipotalamus lateral tidak hanya mengakibatkan timbulnya rasa haus dan nafsu makan tapi juga besarnya aktivitas emosi binatang seperti timbulnya rasa marah yang hebat dan keinginan berkelahi. Perasangan nukleus ventromedial dan area sekelilingnya bila dirangsang menimbulkan rasa kenyang dan menurunkan nafsu makan dan binatang menjadi tenang. Perangsangan pada zone tipis dari nuklei paraventrikuler yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ketiga (atau bila disertai dengan perangsangan pada area kelabu dibagian tengah mesensefalon yang merupakan kelanjutan dari bagian hipotalamus biasanya berhubungan dengan rasa takut dan reaksi terhukum. Dorongan seksual dapat timbul bila ada rangsangan pada beberapa area hipotalamus. Khususnya pada sebagian besar bagian anterior dan posterion hipotalamus.
4.
II.
NEUROTRANSMITTER
suatu zat kimia yang dapat menyeberangkan impuls dari neuron presinapsis menuju neuron post-sinapsis. Neurontransmitter ada bermacam-macam, misalnya asetilkolin yang terdapat di seluruh tubuh, noradrenalin terdapat di sistem saraf simpatik, dan dopamin serta serotonin yang terdapat di otak. Neurotransmitter yang dilekuarkan oleh vesikula sinapsis kemudian berdifusi melewati celah sinapsis dan menempel pada situs reseptor yang terdapat pada membran neuron post-sinapsis. Menempelnya neurotransmitter pada situs reseptor mengikuti hukum kunci dan gembok . Artinya, tidak semua neurotransmitter dapat menempel pada situs reseptor, hanya neurotransmitter tertentu sajalah yang dapat menempel pada situs reseptor (sebagaimana pasangan antara anak kunci dan gembok, hanya anak kunci pasangannya sajalah yang dapat membuka gembok) Menempelnya neurotransmitter pada situs reseptor menyebabkan perubahan pada membran neuron post-sinapsis sehingga terjadilah potensial aksi dan menimbulkan impuls pada neuron post-sinapsis. Setelah impuls berpindah menuju neuron post-sinapsis, maka neurotransmitter yang menempel pada situs reseptor akan dilontarkan kembali ke celah sinapsis oleh enzim deaktivasi yang dihasilkan oleh membran neuron post-sinaptik. Neurotransmitter yang telah dilontarkan ini bisa dalam bentuk utuh atau dalam keadaan terurai. Neurotransmitter yang kembali berada di celah sinapsis ini akan diserap oleh vesikula sinapsis untuk disimpan dan akan digunakan kembali dalam proses penghantaran impuls berikutnya.
Page 68
NEUROTRANSMITTER Merupakan substansi kimia yang memediasi pengiriman sinyal dari neuron ke neuron lain, atau otot, atau sel kelenjar melalui neuron-neuron system saraf pada sinaps kimia. Sinaps Titik temu antara terminal akson salah satu neuron dengan neuron lain dinamakan sinapsis. Setiap terminal akson membengkak membentuk tonjolan sinapsis. Di dalam sitoplasma tonjolan sinapsis terdapat struktur kumpulan membran kecil berisi neurotransmitter; yang disebut vesikula sinapsis. Neuron yang berakhir pada tonjolan sinapsis disebut neuron pre-sinapsis. Membran ujung dendrit dari neuron berikutnya yang membentuk sinapsis disebut neuron post-sinapsis. Bila impuls sampai pada ujung neuron pre-sinapsis, maka vesikula sinapsis bergerak dan melebur dengan membran neuron pre-sinapsis. Kemudian vesikula sinapsis akan melepaskan neurotransmitter. Jadi sinap itu sendiri adalah batas antar neuron (interneuronal junction) presinaps ke postsinaps. Terdiri dari 2 tipe : 1) Sinap kimiawi Substansi akan berpindah secara langsung dari presinap ke postsinap dengan menggunakan ion-ion. 2) Sinap elektrik Ditandai adanya saluran langsung yang menjalarkan aloran listrik. Kebanyakan saluran tersebut merupakan gap junction yang akan memudahkan pergerakan ion-ion secara bebas dari bagian satu sel ke sel berikutnya. Dalam sinaps ini nantinya akan mengahasilkan suatu mediator penting bagi system saraf yang disebut neurotransmitter. Ditemukan lebih dari 40 substansi transmitter penting, beberapa diantaranya adalah asetilkolin, norephineprin, epinefrin, histamine, asam gamma-aminobutirat (GABA), glisin, serotonin, dan glutamate Anatomi Fisiologi sinaps Neuron motorik terdiri atas 3 bagian utama, yaitu soma, akson tunggal, dan dendrite Di permukaan dendrite dan soma neuron motorik terdapat sebanyak 10.000 sampai 200.000 tombol sinaps kecil yang disebut terminal presinaps. Daerah inilah yang menjadi pusat apakah akan mudah dirangsang artinya, penyekresi suatu bahan transmitter yang merangsang neuron postsinaps, apakah nantinya menghambat ujung tersebut penyekresi suatu bahan yang dapat menghambat neuron postsinaps. Ujung sinaps Penelitian menggunakan mikroskop electron memperlihatkan pada ujung presinaps memiliki bermacam-macam bentuk anatominya, namun kebanyakan bentuknya menyerupai tombol bulat atau bujur telur sehingga kadang disebut
Page 68
sebagai tombol ujung (terminal knobs), tombol bunga (boutons), ujung kaki(endfeet), atau tombol sinaps (synaptic knobs). Mekanisme aksi potensial yang menyebabkan pelepasan neurotransmitter peran ion Ca2+ Bagaimana tepatnya mekanisme yang dipakai oleh ion Ca2+ untuk terjadinya pelepasan bahan pemancar tadi tidaklah diketahui, namun ada anggapan bahwa mekanismenya sebagai berikut, 1. Ion Ca2+ masuk ujung presinaps pada bagian membrane plasma-nya 2. Menyebabkan vesikel (biasanya berisikan 2000-10.000 asetilcholine) yang berisi transmitter akan melakukan eksositosis karena ada aksi potensial akibat kalsium tadi. 3. Eksositosis neurotransmitter ini memasukin synaptic cleft dan berikatan dengan reseptornya 4. Ikatan ini menyebabkan gerbang Na+ channel terbuka dan masuknya Na+ tersebut kedalam postsynapt untuk menghasilkan depolarisasi sampai terbentuknya aksi dari postsynap-nya Pengaturan Kanal Ion setelah dihasilkannya transmitter Kanal ion membrane postsinaps terdiri atas dua jenis Kanal kation, sebagian besar memungkinkan ion natrium lewat ketika terbuka, tapi kadang melewatkan pula ion kalium dan/atau ion calcium. Menghantarkan ion natrium yang dibatasi oleh muatan negative. Hal ini akan menghasilkan eksitasi sehingga disebut kanal eksitasi atau transmitter eksitatory Kanal anion, memungkinkan ion clorida untuk lewat dan juga sedikit sekali anion yang lain. Menyebabkan masuknya muatan listrik negative yang menghambat neuron sehingga disebut kanal inhibitory atau transmitter inhibitatory
Penekanan pada system kerja kanal-kanal ini sangatlah sebentar maka dari itu system ini dibantu dengan adanya 2nd messenger untuk meningkatkan waktu eksitasi. Bentuk 2nd messenger yang biasa digunakan adalah protein G yang terdiri dari komponen (activator utama), komponen ,dan komponen .
Page 68
Klasifikasi Berdasarkan kandungannya : 1) Acetylcholine : diperoleh dari derivative kolesterol lipid 2) Monoamine / biogenic amine : diperoleh dari aromatisasi asam amino 3) Asam amino : merupakan bagian dari asam amino 4) Neuropeptide : yang memiliki rantai pendek peptide Keempat neurotransmitter harus disintesis dalam neuron presinap ------ disimpan dalam vesicle synaptic ----- dilepaskan oleh mekanisme calcium dependent dari presinap ----- berikatan terhadap selective reseptor di postsinaps -------- mengubah potensial membrane -------- direabsorpsi dan reuptake untuk di daur ulang di presinaps. Berdasarkan kelasnya : 1) Small molecule neurotransmitter Kerja transmitter cepat (terjadi dalam milidetik) Conto : perjalanan sinyal sensorik ke otak dan sinyal motorik ke otak Macam-macam : a. Kelas I = acetylcholine b. Kelas II = norepinephrine, epinephrine, serotonin, histamine c. Kelas III = GABA, glisin, glutamate, aspartat
Page 68
d. Kelas IV = oksida nitrat 2) Large molecule neurotransmitter ( neuropeptide ) Ukuran molecule lebih besar Kerja transmitter lambat Contoh : perubahan jangka panjang jumlah reseptor, jumlah sinap, atau ukuran sinap, dll Macam-macam : a. Hypothalamic-releasing hormone = TRH, L, somatostatin b. Peptide hipofise = ACTH, endorphin, prolaktin, dll c. Peptide yang bekerja pada usus dan otak = substansi P, gastrin d. Peptide yang bekerja pada jaringan lain = angiotensin II, brandikinin, kalsitonin Sifat neurotransmitter a. Excitatory (EPSP) Dengan meningkatkan permeabilitas membrane Natrium ---- sehingga menimbulkan depolarisasi membrane. Permeabilitas ditingkatkan dengan cara : 1. Kanal ion Na yang terbuka ----- ion Na masuk meningkat 2. Penekanan hantaran melalui kanal Cl atau K ------ menurunkan digusi ion Cl atau menurunkan difusi ion K ke luar. Contoh : Ach, cathecolamin, serotonin, histamine, substansi P, dll b. Inhibitory (IPSP) Dengan meningkatkan permeabilitas membrane Cl atau K ------- hyperpolarisasi. Dengan cara : 1. Pembukaan kanal ion Cl pada postsinap ----- ion Cl berdifusi ke dalam postsinap ----- ion negative meningkat = bersifat inhibisi 2. Penghantaran ion K keluar dari neuron Contoh : GABA, glycine, taurine Mekanisme Aksi Hasil biosintesis, disimpan dalam sinaptik vesicle (small molecule) Dilepaskan secara exocytosis dari terminal axon presinap oleh potensial aksi Ion Ca influx ke terminal presinap (karena terdapat pintu dependent Cal2+ yang terdapat pada presinap Synaptic cleft akan berfusi dengan membrane presinaps Neurotransmitter dikeluarkan ke ECF pada synaptic cleft Berikatan terhadap reseptor spesifik di postsinap Reseptor ionotripic Mengalami perubahan konformasi membrane Membuka ion channel Masuk ke postsinap Contoh transmitter molekul kecil yang paling penting, 1. Asetilcholine Disekresi oleh neuron-neuron di banyak daerah system saraf, khususnya a. Ujung-ujung sel pyramid besar dari korteks motorik reseptor metabotropic mengaktivasi 2nd messenger Yang biasanya G-protein
Page 68
b. Jenis neuron dalam ganglia basalis c. Neuron motorik yang menginervasi otot-otot rangka d. Neuron preganglion system saraf otonom e. Neuron postganglion system saraf parasimpatic f. Beberapa neuron postganglion system saraf simpatico Fungsi eksitasi di sebagian besar, namun bis menyebakan inhibisi jika di daerah ujung saraf parasimpatic perifer (inhibisi jantung nervous vagus) 2. Norephineprin Disekresi a. Badan sel/soma yang terletak pada otak dan hypothalamus b. Terletak di lokus serulens dalam pons Fungsi a. Bersifat activator reseptor menyebabkan inhibisi eksitasi, namun dan didaerah lain bias missal
b. Membantu pengaturan seluruh peningkatan kewaspadaan
aktivitas
perasaan,
c. Disekresikan pula oleh neuron postganglionic system saraf simpatik 3. Dopamine a. Diskresikan oleh neuron di substantia nigra basal ganglia b. Berakhir pada region striata basal ganglia c. Efeknya inhibisi 4. Glisin a. Disekresikan oleh sinaps di media spinalis b. Bekerja selalu sebagai transmitter inhibisi 5. GABA (Gamma-aminobutiric Acid) a. Disekresikan oleh ujung saraf dalam spinal cord, cerebellum, basal ganglia, cortex cerebri b. Bersifat inhibisi 6. Glutamate a. Di sekresikan oleh saraf presinaps pada saraf sensoriknya yang memasuki cortex cerebri b. Bersifat eksitasi 7. Serotonin
Page 68
a. Berasal dari nucleus rafe (median brainstem dan berproyeksi di daerah otak) b. Beberapa distribusinya ada yang ke arah radiks dorsalis spinal cord dan hypothalamus c. Sebagai penghambat system saraf yang lebih tinggi, untuk pengaturan kehendak dan bias menyebabkan tidur 8. Nitrat Oksida (NO) a. Disekresikan oleh ujung saraf dari otak b. Bertanggung jawab terhadap tingkah laku jangka panjang dan untuk ingatan c. Sifat dari NO ini tanpa dibentuk vesikel dan langsung berdifusi ke postsynaptic dan hasilkan perubahan fungsi sel Pengaturan neurohormonal pada aktivitas otak Neurohormon seringkali menetap selama beberapa menit atau beberapa jam, dengan demikian akan menghasilkan pengendalian yang panjang, tidak hanya aktivasi atau inhibisi yang sekejap. Terdapat 3 sistem neurohormonal yang dipetakan secara rinci di otak tikus 1. System norephinefrin 2. System dopamine 3. System serotonin Jika pada otak manusia ditambah 1 sistem lagi yaitu, system acetylcholine
1. System norephineprine Terdapat di lokus serulen (area kecil bilateral dan posterior pada sambungan pons dan midbrain). System ini berperan penting dalam menyebabkan mimpi, jika menghasilkan tipe tidur yang disebut REM (Rapid Eye Movement)
Page 68
Pergerakan dari arah distribusi Norephineprine sesuai dengan gambar dibawah ini,
2. System dopamine dan substantia nigra Area ini terletak pada anterior midbrain superior.
3. Nuclei rafe dan system serotonin Terletak di bagian tengah pons dan medulla. Dikenal juga sebagai 5hidroksitriptamin (5-HT). Serotonin ini akan dikirimkan ke diensefalon dan sedikit serabut ke korteks cerebri dan sebagian turun ke spinal cord. Serotonin ini diduga memiliki kemampuan untuk menekan rasa nyeri dan bersifat inhibitory penting untuk menghasilkan tidur yang normal
Reuptake bertujuan untuk mengteminasi transmisi signal serotonin. Makanan kaya serotonin seperti kenari, jamu, buah, dan sayur-sayuran. Ayam, dan kalkun yang kaya vitamin B6 berperan penting, mempertahankan produksi serotonin.
Page 68
Beberapa senyawa yang dapat menghambat reuptake, agar konsentrasi serotonin dalam synaptic cleft tetap tinggi, yaitu : a. Ekstasi b. Amfetamin c. Kokain d. Dekstrometropan e. SSRI Fungsi serotonin a. Terlibat dalam mood, selera makan, irritabilitas, impulsivisitas, daya tangkap Mood didefinisikan sebagai alam perasaan atau suasana perasaan yang bersifat internal. Ekspresi eksternal dari mood disebut affect. b. Sebagai bahan penghambat jaras sakit dalam spinal cord c. Menghambat di daerah system saraf yang berlebih ----- menyebabkan tidur, dan mengatur kehendak. Apabila serotonin menurun : depresi, penurunan nafsu makan
4. Neuron gigantoselular asetilcholine
pada
area
eksitatorik
reticular
dan
system
Serabutnya dibagi menjadi dua, ada yang berjalan ke atas untuk berjalan ke tingkat otak yang lebih luhur dan adapula yang berjalan ke bawah melalui tract reticulospinal menuju spinal cortex. Berfungsi sebagai neurotransmitter eksitasi dan menghasilkan kewaspadaan pikiran dan terangsangnya system saraf System neurotransmitter lainnya seperti enkefalin, GABA, glutamate, vasopressin, ACTH, epinefrin, histamine, endorphin, angiotensin II, dan neurotensin yang sifatnya langsung di distribusikan ke dalam cairan otak DOPAMINE Merupakan neurotransmitter dari cathecolamine. Dopamine ini memiliki 5 jenis reseptor yaitu D1, D2, D3, D4, dan D5 CNS dopaminergic tract Nigrostriatal tract Mesolimbic-mesocortical tract Tuberoinfundibular tract
Biosintesis Inactivation dan degradasi
Page 68
Degradasinya oleh atau via dopamine transporter (DAT1) yang nantinya akan dibreakdown oleh MAO-A dan MAO-B (Monoamine oxidase) menjadi 3,4,dyhydroxyphenilacitic acid. Dapat pula di nonactive-kan oleh norephineprine transporter (NET) dan di breakdown oleh cathecol- O methyl transferase (COMT) menjadi 3methoxytryramine Atau dapat pula di package menjadi bentuk vesikel kembali oleh VMAT2/ Fungsi 1. Control movement a. DA meningkat di substantia nigra b. Inhibisi Ach di neostriatum c. Inhibisi GABA d. Control smooth movement 2. Cognition dan frontal cortex control 3. Regulating prolactine secretion Primary inhibisi Prl yang kadang disebut PIF, PIH, atau Prolactostatin 4. Motivation and pleasure 5. Reinforcement 6. Other Act dopamine Reuptake mechanism Terjadi oleh bagian dari molekul dopamine dari synaptic space presynaptic dopamine transpotte intra cellular space package dalam vesikel Dapat dimetabolisasi oleh MAO dan COMT MAO: terletak mitikondria diluar membrane
Act : membawa dopamine ke terminal presynaptic tetapi tidak di package ulang sampai vesikel COMT: merupaka enzim soluble yang berlokasi di sitoplasma pada presynaptic sel dab glial sel, kemungkinan juga ekstra sellular.
Page 68
Ketika dopamine dimetabolisme ekstraneuron oleh COMT, metabolismenya akan dibawa kembali kedalam neuron dimetabolisme oleh MAO. Dopamine receptor
hasil dan
Class dari metabotropic G protein-coupled receptor yang sangat melimpah di CNS dan primary endogenous ligand Dopamine receptor subtype 1. D1 like family D1 dan D5 Afinitas dopamine D5 lebih tinggi daripada D1 Berfungsi sebagai eksitatory yang berikatan dengan G-protein dan meningkatkan 2nd messenger aktivasi dari cAMP 2. D2 like family D2, D3, D4. Bersifat inhibit formation CAMP dengan mengaktivasi inhibit G-protein Gs o o o D2 : striatum (caudate nucleus dan puntamen) D3: nucleus accumbers D4: frontal cortex
Distribusi receptor selain di CNS 1. Cardio-pulmonary system a. Pulmonary artery D1, D2, D4, D5 yang bersifat vasorelaxive b. Terdapat di smooth muscle Blood vessels (rats) D1 like family c. D4 kadang ditemukan di atria (rats) dan jantung Manusia yang berfungsi sebagai peningkat myocardial contractility dan Cardiac Output tanpa meningkatkan Heart Rate 2. Renal system a. Dapat ditemukan di nephron di kidney b. Ditemukan di proximal tubule epithelial cell c. Di Rats dapat ditemukan di Juxtaglomerular apparatus dan renal tubule D1 like family d. D2 like family renal tubule, glomeruli, postganglionic sympathetic nerve terminal, and zona glomerulosa di adrenal cortex 3. Mempengaruhi dieresis dan natriuresis Hubungan antara dopamin dan perilaku
Page 68
Dopamin bekerja menghambat pelepasan prolaktin dari lobus interior pituitary. Sebagai pusat reward reinforcement dan motivasi perilaku. Para neurophysiologist, computer scientist, psychologist dan economist yang berkolaborasi dalam studi interdisiplin di jurnal Nature vol. 9, Agustus 2006, mengemukakan hipotesa mengenai sel saraf dopamin otak tengah sebagai pengkode dalam menentukan pengambilan keputusan. Tingginya kadar dopamin diasosiasikan dengan meningkatnya perhatian, hiperaktivitas, keresahan dan perilaku goal-oriented. Ketidakseimbangan kadar dopamin dalam otak juga diduga mempunyai korelasi dengan penyakit skizofrenia, Parkinson, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders (ADHD) dan autisme, dimana keduanya memberikan gejala abnormalitas pada perilaku pasien.
III.
TEORI SIKLUS HIDUP atau PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL

TEORI ERIK ERIKSON
Formulasi Erikson berdasarkan konsep epigenesis, istilah yang dipinjam dari ilmu embriologi. Prinsip epigenesis menurut Erikson ialah perkembangan berjalan secara berkelanjutan, dalam tahapan-tahapan yang jelas dan tiap tahapan harus dilewati dengan memuaskan agar perkembangan dapat berlanjut secara lancar. Tahapan siklus kehidupan berdasarkan teori Erikson adalah seperti di tabel berikut:
Positive and Negative Forerunners of Identity Formation Mutual recognition vs. autistic isolation
Psychosocial Stage
Associate d Virtue
Related Forms of Psychopathology
Enduring Aspects of Identity Formation
Trust vs. mistrust (birth) Autonomy vs. shame and doubt (~18 months)
Hope
Psychosis Addictions Depression Paranoia Obsessions Compulsions Impulsivity Conversion disorder Phobia Psychosomatic disorder Inhibition Creative inhibition Inertia Delinquent behavior Gender-related identity disorders Borderline psychotic episodes Schizoid personality
Temporal perspective vs. time confusion
Will
Will to be oneself vs. self-doubt
Self-certainty vs. selfconsciousness
Initiative vs. guilt (~3 years)
Purpose
Anticipation of roles vs. role inhibition
Role experimentation vs. role fixation
Industry vs. inferiority (~5 years)
Competen ce
Task identification vs. sense of futility
Apprenticeship vs. work paralysis
Identity vs. role confusion (~13 years)
Fidelity
Identity vs. identity confusion
Intimacy vs. isolation
Love
Sexual polarization vs.
Page 68
(~20s) Generativity vs. stagnation (~40s) Integrity vs. despair (~60s)
disorder Distantiation Mid-life crisis Premature invalidism Extreme alienation Despair
bisexual confusion Leadership and followership vs. abdication of responsibility Ideological commitment vs. confusion of values
Care
Wisdom
Tahap 1. Trust vs Mistrust (percaya vs tidak percaya) Terjadi pada usia 0 s/d 18 bulan Tingkat pertama teori perkembangan psikososial Erikson terjadi antara kelahiran sampai usia satu tahun dan merupakan tingkatan paling dasar dalam hidup. Oleh karena bayi sangat bergantung, perkembangan kepercayaan didasarkan pada ketergantungan dan kualitas dari pengasuh kepada anak. Jika anak berhasil membangun kepercayaan, dia akan merasa selamat dan aman dalam dunia. Pengasuh yang tidak konsisten, tidak tersedia secara emosional, atau menolak, dapat mendorong perasaan tidak percaya diri pada anak yang di asuh. Kegagalan dalam mengembangkan kepercayaan akan menghasilkan ketakutan dan kepercayaan bahwa dunia tidak konsisten dan tidak dapat di tebak.
Tahap 2. Otonomi (Autonomy) VS malu dan ragu-ragu (shame and doubt) Terjadi pada usia 18 bulan s/d 3 tahun Tingkat ke dua dari teori perkembangan psikososial Erikson ini terjadi selama masa awal kanak-kanak dan berfokus pada perkembangan besar dari pengendalian diri. Seperti Freud, Erikson percaya bahwa latihan penggunaan toilet adalah bagian yang penting sekali dalam proses ini. Tetapi, alasan Erikson cukup berbeda dari Freud. Erikson percaya bahwa belajar untuk mengontrol fungsi tubuh seseorang akan membawa kepada perasaan mengendalikan dan kemandirian. Kejadian-kejadian penting lain meliputi pemerolehan pengendalian lebih yakni atas pemilihan makanan, mainan yang disukai, dan juga pemilihan pakaian. Anak yang berhasil melewati tingkat ini akan merasa aman dan percaya diri, sementara yang tidak berhasil akan merasa tidak cukup dan ragu-ragu terhadap diri sendiri.
Tahap 3. Inisiatif (Initiative) vs rasa bersalah (Guilt) Terjadi pada usia 3 s/d 5 tahun. Selama masa usia prasekolah mulai menunjukkan kekuatan dan kontrolnya akan dunia melalui permainan langsung dan interaksi sosial lainnya. Mereka lebih tertantang karena menghadapi dunia sosial yang lebih luas, maka dituntut perilaku aktif dan bertujuan.
Page 68
Anak yang berhasil dalam tahap ini merasa mampu dan kompeten dalam memimpin orang lain. Adanya peningkatan rasa tanggung jawab dan prakarsa. Mereka yang gagal mencapai tahap ini akan merasakan perasaan bersalah, perasaan ragu-ragu, dan kurang inisiatif. Perasaan bersalah yang tidak menyenangkan dapat muncul apabila anak tidak diberi kepercayaan dan dibuat merasa sangat cemas. Erikson yakin bahwa kebanyakan rasa bersalah dapat digantikan dengan cepat oleh rasa berhasil.
Tahap 4. Industry vs inferiority (tekun vs rasa rendah diri) Terjadi pada usia 5 s/d 13 tahun. Melalui interaksi sosial, anak mulai mengembangkan perasaan bangga terhadap keberhasilan dan kemampuan mereka. Anak yang didukung dan diarahkan oleh orang tua dan guru membangun peasaan kompeten dan percaya dengan ketrampilan yang dimilikinya. Anak yang menerima sedikit atau tidak sama sekali dukungan dari orang tua, guru, atau teman sebaya akan merasa ragu akan kemampuannya untuk berhasil. Prakarsa yang dicapai sebelumnya memotivasi mereka untuk terlibat dengan pengalaman-pengalaman baru. Ketika beralih ke masa pertengahan dan akhir kanak-kanak, mereka mengarahkan energi mereka menuju penguasaan pengetahuan dan keterampilan intelektual. Permasalahan yang dapat timbul pada tahun sekolah dasar adalah berkembangnya rasa rendah diri,perasaan tidak berkompeten dan tidak produktif. Erikson yakin bahwa guru memiliki tanggung jawab khusus bagi perkembangan ketekunan anak-anak. vs identify confusion (identitas vs kebingungan
Tahap 5. Identity identitas)
Terjadi pada masa remaja, yakni usia 13 s/d 20 tahun Selama remaja ia mengekplorasi kemandirian dan membangun kepakaan dirinya. Anak dihadapkan dengan penemuan siapa mereka, bagaimana mereka nantinya, dan kemana mereka menuju dalam kehidupannya (menuju tahap kedewasaan). Anak dihadapkan memiliki banyak peran baru dan status sebagai orang dewasa pekerjaan dan romantisme, misalnya, orangtua harus mengizinkan remaja menjelajahi banyak peran dan jalan yang berbeda dalam suatu peran khusus. Jika remaja menjajaki peran-peran semacam itu dengan cara yang sehat dan positif untuk diikuti dalam kehidupan, identitas positif akan dicapai. Jika suatu identitas remaja ditolak oleh orangtua, jika remaja tidak secara memadai menjajaki banyak peran, jika jalan masa depan positif tidak dijelaskan, maka kebingungan identitas merajalela. Namun bagi mereka yang menerima dukungan memadai maka eksplorasi personal, kepekaan diri, perasaan mandiri dan control dirinya akan muncul dalam tahap ini.
Page 68
Bagi mereka yang tidak yakin terhadap kepercayaan diri dan hasratnya, akan muncul rasa tidak aman dan bingung terhadap diri dan masa depannya.
Tahap 6. Intimacy vs isolation (keintiman vs keterkucilan) Terjadi selama masa dewasa awal (20 s/d 40 tahun) Erikson percaya tahap ini penting yaitu tahap seseorang membangun hubungan yang dekat dan siap berkomitmen dengan orang lain. Mereka yang berhasil di tahap ini, akan mengembangkan hubungan yang komit dan aman. Erikson percaya bahwa identitas personal yang kuat penting untuk mengembangkan hubungan yang intim. Penelitian telah menunjukkan bahwa mereka yang memiliki sedikit kepakaan diri cenderung memiliki kekurangan komitemen dalam menjalin suatu hubungan dan lebih sering terisolasi secara emosional, kesendirian dan depresi. Jika mengalami kegagalan, maka akan muncul rasa keterasingan dan jarak dalam interaksi dengan orang.
Tahap 7. Generativity vs Stagnation (Bangkit vs Stagnan) Terjadi selama masa pertengahan dewasa (40 s/d 60 tahun). Selama masa ini, mereka melanjutkan membangun hidupnya berfokus terhadap karir dan keluarga. Mereka yang berhasil dalam tahap ini, maka akan merasa bahwa mereka berkontribusi terhadap dunia dengan partisipasinya di dalam rumah serta komunitas. Mereka yang gagal melalui tahap ini, akan merasa tidak produktif dan tidak terlibat di dunia ini.
Tahap 8. Integrity vs depair (integritas vs putus asa) Terjadi selama masa akhir dewasa (60 tahun s/d meninggal) Selama fase ini cenderung melakukan cerminan diri terhadap masa lalu. Mereka yang tidak berhasil pada fase ini, akan merasa bahwa hidupnya percuma dan mengalami banyak penyesalan. Individu akan merasa kepahitan hidup dan putus asa Mereka yang berhasil melewati tahap ini, berarti ia dapat mencerminkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialami. Individu ini akan mencapai kebijaksaan, meskipun saat menghadapi kematian. TEORI SIGMUND FREUD Sigmund Freud mengemukakan teori terkait perkembangan psikoseksual yang terbagi kepada beberapa fase yaitu fase oral, fase anal, fase uretral, fase falik, fase latensi dan fase genital. I. FASE ORAL: Fase ini adalah fase paling awal yang dialami oleh anak ketika berusia 0-18 bulan. Deskripsi fase ini adalah seperti di tabel berikut:
Definisi Kebutuhan, persepsi expresi yang berpusat pada zona oral (mulut, bibir, lidah)
Page 68
Deksripsi
Objektif Trait patologik
Karekter trait
Kontak dengan lingkungan melalui mulut: Menyenangkan: ditelan Tidak menyenangkan : dikeluarkan Ketidakpuasan emosional: menghisap jari Oral triad: makan, tidur, dan relaksasi Agresi oral adalah diekspresikan dengan menggigit, mengunyah, meludah atau menangis Membangun kepercayaan, yang mana penting untuk perkembangan hubungan percaya dan kasih sayang dengan orang lain sepanjang hidupnya Kegagalan atau berlebihan dalam memenuhi fase ini dapat menyebabkan optimisme berlebihan, narsisme, pesimis, menuntut perhatian, dependensi berlebihan, mengharapkan perhatian dari orang lain, materialistik dan iri hati Hasil positif jika dapat melewati fase ini dengan baik adalah: kemampuan untuk memberi dan menerima tanpa rasa ketergantungan yang berlebihan atau iri mengandalkan orang lain dengan rasa percaya, dan percaya pada diri sendiri
II.
FASE ANAL Fase ini adalah fase kedua yang dialami oleh anak ketika berusia 18 bulan-3 tahun.
Deskripsi fase ini adalah seperti di tabel berikut:

Definisi Kematangan anak dalam mengontrol neuromuskular spihincter ani. Anak dapat mengontrol secara sadar dalam menahan dan mengeluarkan feses. Kemudian adanya rasa senang serta merasa memiliki kekuatan. Kemampuan dalam mengkontrol sphincter ani secara volunter berkait dengan peningkatan kemampuan perubahan sifat pasif kepada aktif.Terdapat dua kepuasan dalam fase ini: Anal erotism : sexual pleasure in anal functioning, both in retaining the precious feces and in presenting them as a precious gift to the parent. Anal sadism : expression of aggressive wishes connected with discharging feces as powerful and destructive weapons. Keinginan anak ini sering difantasikan oleh anak sebagai ledakan atau pengeboman Mencapai otonomi dan kemandirian tanpa rasa malu berlebihan atau keraguan hilangnya kontrol akan sangat berpengaruh dalam perjuangan untuk mencapai keinginan Kegagalan melewati fase ini dengan baik dapat menyebabkan terbentuknya keperibadian keras kepala, pelit, ambivalensi, marahmarah dan keteraturan yang berlebihan Jika mekanisme defensif terhadap trait anal kurang efektif, anak akan menunjukkan kerapihan yang kurang, mudah marah dan kurang bersih. Hasil positif jika dapat melewati fase ini dengan baik adalah terbentuk otonomi individu yang baik yang bermanifestasi seerti berikut: kemandirian dan inisiatif tanpa kesalahan kemampuan kerjasama tanpa kehilangan harga diri sifat tidak ragu-ragu kemampuan membuat keputusan bagi diri sendiri
Deksripsi
Objektif Trait patologik
Karekter trait
III.
FASE FALIK
Page 68
Fase falik adalah fase yang dialami oleh anak ketika berusia 3-5 tahun. Deskripsi fase ini adalah seperti di tabel berikut:
Definisi Deksripsi Fase ini dtandai dengan orientasi pada area genital. Anak mempunyai rasa ingin tahu terhadap awal seksualitas, dan pemilihan objek cinta Anak laki-laki (oedipus complex): menginginkan ibunya untuk dirinya sendiri dan bersaing dengan ayahnya. Selain itu, anak merasa takut disunat kaerana bimbang terjadi rekonsiliasi dan identifikasi dengan ayah Anak gadis (electra complex): menginginkan ibunya untuk dirinya sendiri dan merasa disunat. Anak juga cenderung iri terhadap penis dan menyalahkan ibu. Selain itu anak lebih memilih mendekati ayah. Namun karena takut kehilangan cinta ibu, anak sering memilih kembali pada ibu Membentuk dasar identitas jenis kelamin Mengarahkan perkembangan psikoseksual ke orientasi genitalsexual Kegagalan melewati fase ini dengan baik dapat menyebabkan: belum mendapatkan penyelesaian pada saat oedipus dan electra complex iri terhadap penis, takut sunat dapat bermasalah pada identitas gender, dan hubungan antar gender Anak yang melewati fase ini dengan baik dapat mencapai identitas sexual yang benar, rasa ingin tahu tanpa rasa malu, inisiatif tanpa rasa salah
Objektif
Trait patologik
Karekter trait
IV.
FASE LATENSI Deskripsi fase latensi yang dilewati anak ketika berusia 5/6 11/ 13 tahun ini adalah seperti tabel berikut:
Definisi Deksripsi Fase inaktif dari sexual drive antara fase resolusi oeidipus complex hingga pubertas. Keinginan seksual pada fase ini tidak diekspresikan. Sebaliknya, terjadinya period ketertarikan antara jenis kelamin yang sama. Selain itu, adanya sublimasi dari libido dan tenaga agresif kepada proses pembelajaran dan bermain yang lebih energetik, mengeksplorasi linkungan dan lebih fasih dalam berinteraksi dengan dunia dan orang di sekitarnya Di fase ini, terdapat perkembangan dari ketrampilan yang penting. Namun, kemampuan meregulasi sesuatu hal relatif kuat dapat memberikan bentuk perilaku yang bersifat obsesif dan hiperkontrol Intergrasi dari fase oedipal dan konsodilasi dari sex-role identity and sex roles. Perkembangan ego apparatuses dan ketrampilan khusus Komponen fase ini dapat berkembang dengan adanya kontak yang luas antara anak dengan orang lain selain keluarga Kegagalan dalam fase ini dapat menyebabkan kegagalan anak untuk melakukan proses sublimasi energi kepada minat belajar dan perkembangan ketrampilan Excess of inner control : Prematuritas dari perkembangan personaliti dan kematangan yang cepat (precocious) sifat obsesif. Keberhasilan melewati fase ini dengan baik dapat menyebabkan Kepuasan dalam perkerjaan dan hubungan cinta dalam usia dewasa Kemampuan intergrasi dan konsodilasi dari pencapaian psikoseksual sebelumnya Kemampuan dalam mengambil keputusan dalam fungsi adaptif
Objektif
Trait patologik
Karekter trait
Page 68
Perkembangan
sense of industry dan kemampuan mengusai sesuatu hal, fungsi autonomi dan sense of initiative tanpa adanya kebimbangan terhadap resiko kegagalan, kekalahan dan sense of inferiority.
V.
FASE GENITAL Fase terakhir yang dilalui anak dalam siklus hidup berdasarkan teori Sigmund Freud ketika berusia 11/13 tahun hingga dewasa adalah seperti di tabel berikut: Definisi Fase ini dikenali juga sebagai fase perkembangan psikoseksual peringkat dewasa yang berkembang dari onset pubertas sehingga dewasa. Terdapat beberapa pembagian fase ini yaitu preadolescent, early adolescent, middle adolescent, late adolescent, dan postadolescent periods. Pada fase ini, individu mengembangkan minat seksual yang kuat pada lawan jenis. Pada tahap awal, fokus hanya pada kebutuhan individu, kepentingan kesejahteraan orang lain. Jika tahap sebelumnya telah sukses, anak lebih seimbang, hangat dan peduli. Pada peringkat akhir tahap ini, maturasi fisiologis dari sistem genital (seksual) dan sistem hormonal berakibat kepada intensifikasi dari fungsi libido.. Tujuan utama adalah berakhirnya ketergantungan dan keterikatan dengan orang tua dan pembentukan ciri-ciri kematangan. Selain itu, fase ini dapat menetapkan keseimbangan dan integratif antara berbagai bidang kehidupan serta harapan sosial dan nilai-nilai budaya.
Deksripsi
Objektif
Trait patologik
Kegagalan dalam fase ini dapat menyebabkan tidak terbentuk kepribadian dewasa yang matang dan baik. Karekter trait Hilai positif yang dapat dibentuk jika melewati fase ini dengan baik adalah: sikap matang sepenuhnya dengan kemampuan untuk memenuhi dan berpuas hati dengan potensi genital wujudnya sikap integrasi dan konsisten dapat mencapai self-realization and partipasi yang bermakna dalam kerja dan hubungan percintaan. PERBEDAAN TEORI ERIK ERIKSON dan TEORI SIGMUND FREUD Erikson adalah pengembang teori Freud dan mendasarkan kunstruk teori psikososialnya dari psiko-analisas Freud. Kalau Freud memapar teori perkembangan manusia hanya sampai masa remaja, maka para penganut teori psiko-analisa (freudian) akan menemukan kelengkapan penjelasan dari Erikson, walaupun demikian ada perbedaan antara psikosexual Freud dengan psikososial Erikson. Beberapa aspek perbedan tersebut dapat dilihat di bawah ini:
Erikson ketidaksadaranPeran/fungsi ego lebih ditonjolkan, yang berhubungan dengan tingkah laku yang nyata. Hubungan segitiga antara anak, ibu danHubungan-hubungan yang penting lebih Perenan/fungsi sangat penting Freud id dan
Page 68
ayah menjadi landasan yang terpentingluas, karena mengikutsertakan pribadidalam perkembangan kepribadian. pribadi lain yang ada dalam lingkungan hidup yang langsung pada anak. Hubungan antara anak dan orang tua melalui pola pengaturan bersama (mutual regulation). Orientasi patologik, mistik karenaOrientasinya optimistik, kerena kondisiberhubungan dengan berbagai hambatankondisi dari pengaruh lingkungan sosial pada struktur kepribadian dalamyang ikut mempengaruhi perkembang perkembangan kepribadian. kepribadian anak bisa diatur. Timbulnya berbagai hambatan dalamKonflik timbul antara ego dengan lingkungan kehidupan psikisnya karena konflik internal,sosial yang disebut: konflik sosial. antara id dan super ego.
ISTILAH
Depression Suatu keadaan mental mood yang menurun yang di tandai dengan kesedihan, perasaan putus asa, dan tidak bersemangat. Dalam banyak cara menunjukan rasa kesedihan dan kemurungan yang mengkuti rasa kehilangan simpati; seperti perasaan rasa rendah diri, bersalah dan menyalahkan diri sendiri dan gejala somatic seperti gangguan makan dan tidur. Delusion Keyakinan seseorang yang salah berdasarkan kesimpulan yang keliru tentang kenyataab luar dan dengan kokoh dipertahankan dari pada mempertahankannya dan bukti atau kenyataan yang meragukan bagi kebalikannya. Hallucination Persepsi sensorik tanpa adanya sumber pada dunia luar; Persepsi rangsangan luar benda namun seseungguhnya tidak terdapat benda tersebut. Illusion Kesan sensorik yang salah interpretasi atau palsu; Interpretasi yang salah tentang bayangan sensorik yang nyata.
IV.
MOOD
Adalah emosi yang meresap dan bertahan yang dialami secara subjektif oleh seseorang dan dideskripsikan oleh pasien dan dapat diobservasi oleh orang lain, termasuk di dalamnya depresi, elasi (kegembiraan), dan kemarahan. Orang normal mengalami rentang mood yang luas dan memiliki kumpulan ekspresi affect yang banyak, mereka merasa dapat mengendalikan dan menguasai mood dan affect mereka sendiri.
Page 68
Mood dapat normal, naik, maupun turun. Ciri-ciri mood yang sedang naik: meluap-luap, mengalirnya ide-ide, menurunnya waktu tidur, meningkatnya penghargaan terhadap diri sendiri, dan adanya ide-ide besar, bahkan terkadang muluk-muluk. Ciri-ciri mood yang sedang menurun: kehilangan tenaga dan ketertarikkan akan hidup, perasaan bersalah, kesulitan untuk berkonsentrasi, kehilangan nafsu makan, dan pemikiran untuk mati atau bunuh diri. Macam-macam Dysphoric mood: Mood yang tidak menyenangkan. Euthymic mood: Mood yang berada dalam depresi maupun mood yang naik. batas normal, absennya
Expansive mood: Ekspresi seseorang yang tidak terkendali terhadap apa yang ia rasakan, seringkali dengan penaksiran yang terlalu tinggi terhadap kepentingan dirinya sendiri. Irritable mood: Keadaan dimana seseorang sangat mudah merasa terganggu dan terprovokasi untuk marah. Mood swings (labile) : Keadaan berpindah-pindah yang cepat/mudah antara euphoria dan depresi atau kecemasan. Elevated mood: Suasana percaya diri dan menikmati: mood lebih bahagia dan biasanya. Euphoria: Kegembiraan yang amat sangat dengan perasaan hebat. Ecstasy: Perasaan gembira/gairah yang amat sangat. Depression: Perasaan sedih yang psychopathologic. Anhedonia: Kehilangan ketertarikan di dalam dan penarikkan diri dari semua aktivitas regular dan menyenangkan, seringkali terasosiasi dengan keadaan depresi. Grief of mourning: Kesedihan yang sesuai karena kehilangan yang nyata, disebut juga perasaan kehilangan. Alexithymia: Ketidakmampuan seseorang untuk, atau kesulitan dalam, atau kesulitan dalam, mendeskripsikan atau menyadari emosi atau moodnya sendiri. Suicidal Ideation: Pemikiran atau perilaku yang ingin bunuh diri. Elation : Perasaan sukacita, euphoria, keberhasilan, rasa puas diri yang amat sangat, atau optimism. Mania : keadaan mood yang dikarakterisasi oleh kegembiraan, pergolakan, hiperaktifitas, hiperseksualitas, percepatan dalam berpikir dan berbicara.
Page 68
Hypomania: Mood yang abnormal dengan cirri kualitatif dan mania, namun tidak separah/seintense mania. Melancholia: Keadaan depresi yang parah. La bell indifference: Sikap tenang dan kurang perhatian yang tidak pantas/sesuai tentang ketidakmampuannya.
V.
AFFECT
Ekspresi dari emosi yang dapat diobservasi, yang mungkin saja ditemukan tidak konsisten atau sesuai dengan deskripsi pasien mengenai emosinya Macam-macam Appropriate affect: Kondisi dimana terdapat kesesuaian atau keharmonisan antara emosi dengan ide, pemikiran, atau pembicaraannya; juga secara lebih jauh dideskripsikan sebagai broad atau full affect dimana rentang emosi diekspresikan secara tepat. Inappropriate affect: ketidaksesuaian antara perasaan emosional dengan ide,pemikiran, atau pembicaraa. Blunted affect : gangguan dalam affect yang termanifestasikan dalam bentuk penurunan yang parah dari intensitas perasaan yang dieksternalisasikan. Pestricted/constricted affect : penurunan dalam intensitas perasaan, lebih tidak parah dibandingkan blunted affect, namun penurunan dapat terlihat dengan jelas. Flat affect: Hilangnya atau hampir hilangnya tanda-tanda apapun dari ekspresi afektif, suara monoton, dan wajah yang tidak berubah (datar) Labie affect: Perubahan cepat dan tiba-tiba dari perasaan emosi, tidak terkait dengan stimulus eksternal.
VI.
MOOD DISORDER atau GANGGUAN MOOD
Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood yang meninggi (elevated), yaitu mania menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi, yaitu-depresi merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain dari gangguan mood adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetative (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya). Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan.
Page 68
Mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya. Etiologi I. Biological factors i. Biogenic amine a) Norepinephrine b) Serotonin c) Dopamine Aktivitas dopamine dapat menurunkan depresi dan meningkatkan mania. ii. Faktor neurochemical lainnya: GABA dan neuroactive peptide iii. Neuroendocrine regulation: Adrenal axis, thyroid axis, GH Hypothalamus merupakan pusat dari pengaturan neuroendocrine axes dan ia menerima input dengan menggunakan biogenic amine neurotransmitter. Fungsi abnormal biogenic amine-containing neurons menyebabkan regulasi abnormal axis neuroendocrine. Various neuroendocrine dysregulations terjadi pada pasien dengan mood disorders. iv. Neuroanatomical considerations Mood disorders melibatkan adanya patologi pada basal ganglia dan limbic systems. Pasien dengan neurological disorder pada basal ganglia dan limbic system menunjukan gejala depresi. v. Abnormalitas dalam tidur vi. Circadian Rhythms vii. Kindling viii. Regulasi neuroimmune ix. Brain Imaging II. Genetic Factor i. Family Studies Jika salah satu orang tua memiliki Bipolar I disorder anaknya berpeluang 25% memiliki mood disorders. Jika kedua orang tua memiliki Bipolar I disorder anaknya berpeluang 50%-75% memiliki mood disorders ii. Adoption Studies iii. Twin Studies iv. Linkage studies. III. Psychosocial Factors i. Kejadian dalam hidup dan stress lingkungan Stress merupakan awal dari mood disorders. Stress
Page 68
Perubahan brains biology dalam waktu yang lama Merubah keadaan fungsional various neurotransmitter & intraneuronal signal systems Seseorang memiliki faktor resiko tinggi mengalami mood disorders Life events berperan utama dalam depresi dan kebanyakan berhubungan dengan perkembangan depresi, contohnya kehilangan orang tua pada umur 11 tahun. Environmental Stress kebanyakan berhubungan dengan episode depresi, seperti kehilangan suami atau istri. onset
Faktor resiko lain adalah pengangguran beresiko 3 kali mengalami depresi daripada mereka yang mempunyai pekerjaan. ii. Personality factors Orang dengan personality disorder seperti : Obsessive-compulsive : Ditandai dengan kompulsi untuk melakukan tingkah laku tertentu secara berulang-ulang atau menjalankan ritual tertentu. Histrionic : Prilaku yang dramatis, mencari perhatian dan sangat gembira. Borderline Memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami depresi daripada orang dengan antisocial atau paranoid personality disorders. iii. Psychodinamic factors in depression Teori Karl terhadap depresi : Gangguan hubungan ibu-bayi pada oral-phase (10-18 bulan pertama) Adanya kehilangan objek, baik yang nyata ataupun khayalan Defence mechanism yang dilakukan karena hilangnya objek Menyalahkan diri sendiri atas hilangnya objek iv. Psychodinamic factors in manic Manic episodes merupakan pertahanan melawan depresi. Karl Abraham percaya bahwa manic ketidakmampuan untuk mentoleransikan seperti kehilangan orang tua. episodes merefleksikan developmental tragedy,
Klein juga melihat bahwa mania sebagai reaksi pertahanan (defensive reaction) terhadap depresi, dengan menggunakan manic defenses seperti omnipotence, dimana seseorang mengembangkan delusion kemegahan atau kebesaran. Klasifikasi Pada DSM-IV, gangguan mood diklasifikasikan sebagai berikut:
Page 68
Episode mood Episode depresif mayor Episode manik Episode campuran Episode hipomanik
Gangguan depresif Gangguan depresif mayor Gangguan distimik Gangguan depresif yang tak tergolongkan
Gangguan bipolar Gangguan bipolar I Gangguan bipolar II Gangguan siklotimik Gangguan bipolar yang tak tergolongkan
Gangguan mood lainnya Gangguan mood akibat kondisi medis umum Gangguan mood akibat zat Gangguan mood yang tak tergolongkan EPISODE MOOD
Episode Depresi Mayor Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan mereka merasa murung, putus asa, dalam kesedihan, atau tidak berguna. Bagi pasien mood terdepresi seringkali memiliki kualitas yang terpisah yang membedakannya dengan emosi normal kesedihan atau duka cita. Pasien seringkali menggambarkan gejala depresi sebagai suatu rasa nyeri emosional yang menderita sekali. Pasien terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, suatu gejala yang menghilang saat mereka membaik. Kira-kira duapertiga dari semua pasien terdepresi merenungkan bunuh diri, dan 10 sampai 15 persennya melakukan bunuh diri. Hampir semua pasien terdepresi (97 persen) mengeluh adanya penurunan energi yang menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas, sekolah dan pekerjaan, dan penurunan motivasi untuk mengambil proyek baru. Kira-kira 80 persen pasien mengeluh sulit tidur, khususnya terbangun pada dini hari (yaitu, insomnia terminal) dan sering terbangun pada malam hari, selama mana mereka mungkin merenungkan masalahnya.
Page 68
Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Tetapi beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan, dan tidur yang bertambah. Pasien tersebut diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai memiliki ciri atipikal dan juga dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada kenyataannya, kecemasan merupakan gejala yang sering pada depresi, yang mengenai sebanyak 90 persen pasien depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak normal dan penutunan minat dan kinerja di dalam aktivitas seksual. Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alkohol, dan keluhan somatik (seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali mempersulit pengobatan depresi. Kira-kira 50 persen dari semua pasien menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya, dengan suatu peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari. Gejala kognitif berupa ketidakmampuan berkonsentrasi dan gangguan dalam berpikir. Pada anak-anak dan remaja dapat diperkirakan adanya depresi yang ditunjukkan dengan sikap fobia sekolah dan menggendong pada orang tua yang berlebihan. Begitu pula dengan prestasi akademik yang memburuk, penyalahgunanaan zat, perilaku antisosial, promiskuitas seksual, membolos, dan melarikan diri juga mungkin merupakan gejala depresi pada remaja.
Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang sama dan menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling kurang satu gejala dari salah satu mood terdepresi atau dua kehilangan minat atau kesenangan. Catatan: jangan masukkan gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood. 1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif (misalnya, perasaan sedih atau kososng) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain (misalnya, tampak sedih). Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel. 2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain). Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari 5 persen sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan: pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai peningkatan berat badan yang diharapkan. 4. 5. 6. 7. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari 9dapat diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya kegelisahan atau mnenjadi lamban). Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit) Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau keragu-raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang diamati orang lain) Pikiran tentang kematian berulang (tidak hanya ketakutan akan kematian), ide bunuh
3.
8. 9.
Page 68
diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri. B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode Campuran
C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting lainnya. D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipotiroidisme). E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan Berduka, yaitu setelah kehilangan seorang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor. Tabel. Kriteria diagnostik episode mayor menurut DSM-IV.
Episode Manik Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda episode manik. Walaupun orang yang tidak terlibat mungkin tidak mengetahui sifat mood pasien yang tidak biasanya, mereka yang mengetahui pasien mengenalinya sebagai abnormal. Selain itu mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien yang sangat ambisius terancam. Sering kali, seorang pasien menunjukkan suatu perubahan mood yang utama dari euforia awal pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di kemudian hari. Suatu kecendrungan menanggalkan pakaian di tempat ramai, berpakaian dan mengenakan perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan kombinasi yang tidak sesuai, dan tidak memperhatikan perincian-perincian yang kecil (seperti lupa meletakkan gagang telepon pada tempatnya) juga merupakan gejala gangguan. Sifat impulsif dari banyak tindakan pasien disertai dengan suatu pendirian keyakinan dan tujuan. Pasien sering kali terokupasi oleh gagasan agama, politik, finansial, seksual, atau penyiksaan yang dapat berkembang menjadi sistem waham yang kompleks. Kadang-kadang pasien manik menjadi teregresi dan bermain dengan urine dan fesesnya. Mania pada remaja sering kali salah didiagnosis sebagai gangguan kepribadian antisosial atau skizofrenia. Gejala mania pada remaja mungkin berupa psikosis, penyalahgunaan alkohol atau zat lain, usaha bunuh diri, masalah akademik, pemikiran filosofis, gejala gangguan obsesif-kompulsif, keluhan somatik multipel, mudah tersinggung yang nyata yang menyebabkan perkelahian,dan perilaku antisosial lainnya.
Kriteria Diagnostik untuk Episode Manik A. Suatu periode yang nyata dari mood yang meningkat, meluap-luap, atau iritabel yang secra abnormal dan menetap, paling kurang 1 minggu (atau durasi kapan saja jika membutuhkan perawatan di rumah sakit). Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut menetap (empat jika mood hanya iritabel) dan terjadi dalam derajat yang bermakna: 1. 2. 3. 4. Harga diri yang melambung atau kebesaran Penurunan kebutuhan tidur (misalnya, merasa telah beristirahat setelah tidur hanya 3 jam) Berbicara lebih banyak dari yang biasanya atau tekanan untuk terus berbicara Loncat gagasan atau pengalaman subyektif bahwa pikirannya berpacu
B.
Page 68
5. 6. 7.
Distraktibilitas yaitu, prhatian sangat mudah dialihkan pada stimulus eksternal yang tidak penting atau tidak relevan) Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara sosial, pada pekerjaan atau sekolah, atau secara seksual atau agitasi psikomotor Keterlibatan berlebihan pada aktivitas menyenangkan yang kemungkinan besar mempunyai akibat yang menyakitkan (misalnya, berbelanja yang tidak terkendali, melakukan hubungan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh)
C. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran D. Gangguan mood cukup parah untuk menyebabkan gangguan yang nyata pada fungsi pekerjaan atau pada aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain seoerti yang biasanya, atau membutuhkan perawatan rumah sakit untuk mncegah bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain, atau terdapat ciri psikotik. E. Gejala bukan efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum. Tabel. Kriteria Diagnostik untuk Episode Manik menurut DSM-IV
Episode Campuran Episode campuran ditandai dengan adanya suatu periode waktu (paling sedikit 1 minggu) yang sesuai dengan kriteria episode manik dan episode depresi, yang tejadi hampir setiap hari (kriteria A). gangguan yang terjadi dapat menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, bahkan kadang perlu dirawat untuk mencegah supaya penderita tidak membahayakan dirinya maupun orang lain. Pada episode ini dapat jua ditemui adanya gambaran psikotik (kriteria B). gejala yang timbul tidak diakibatkan oleh efek langsung dari penggunaan zat atau akibat suatu kondisi medis umum (kriteria C). Episode campuran ini lebih sering ditemui pada usia muda dan usia di atas 60 tahun dengan gangguan bipoar dan lebih sering terdapat pada pria daripada wanita. Episode Hipomanik Episode hipomanik didefinisikan sebagai adanya periode yang terpisah dari mood yang abnormal dan secara menetap meningkat, meluap dan lekas marah yang berlangsung selama minimal 4 hari (kriteria A). Episode mood yang abnormal ini disertai oleh sedikitnya 3 gejala tambahan, yaitu harga diri yang meninggi atau kebesaran (bukan waham), penurunan kebutuhan tidur, tekanan pada pembicaraan, flight of ideas, distraktibilitas, peningkatan aktivitas, keterlibatan berlebiahan pada aktivitas yang berlebihan (kriteria B). episode dihubungkan dengan suatu perubahan yang jelas pada fungsi yang tidak karakteristik dari orang tersebut jika tidak ada gejala (kriteria C). gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati oleh orang lain (kriteria D). episode tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan yang nyata pada fungsi sosial dan pekerjaan, atau membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak memiliki ciri psikotik. GANGGUAN DEPRESIF GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Secara klinis ditandai dengan satu atau lebih episode depresif mayor tanpa episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik. Apabila episode
Page 68
manik, hipomanik, atau campuran timbul pada gangguan depresif mayor, diagnosis berubah menjadi gangguan bipolar. Jika gejala manik atau hipomanik muncul sebagai akibat langsung dari penggunaan antidepresan, atau akibat penggunaan obat lannya, diagnosis gangguan depresif mayor tetap sesuai dengan ganguan mood akibat penggunaan zat sebagai diagnosis tambahan, dengan gejala manik. Begitupula apabila gejala manik atau hipomanik muncul akibat suatu kondisi medis umum, diagnosis gangaun depresif mayor tetap ditegakkan dengan menambahkan diagnosis gangguan mood akibat kondisi medis umum sebagai tambahan. Epidemiologi Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan prevalensi seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita. Insidensi gangguan depresif berat juga lebih tinggi daripada biasanya pada pasien perawatan primer, yang mendekati 10 persen, dan pada pasien medis rawat inap, yang mendekati 15 persen. Terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan lakilaki. Alasan adanya perbedaan telah didalilkan sebagai melibatkan perbedaan hormon, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi wanita dan bagi lakilaki, dan model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau pada usia lanjut, walaupun hal tesebut jarang terjadi. Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah. Diagnosis
Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal A. B. Adanya episode depresif Mayor tunggal Episode depresif Mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.
C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum. Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir): Penentu keparahan/psikotik/remisi Kronik Dengan ciri katatonik Dengan ciri melankolik Dengan ciri atipikal Dengan onset pascapersalinan
Tabel. Kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat episode tunggal menurut DSMIV.
Page 68
Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua depresi diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai menderita gangguan depresif berat, rekuren. Masalah utama di dalam mendiagnosis episode rekuren gangguan depresif berat adalah memutuskan kriteria apa yang digunakan untuk menandakan resolusi masing-masing periode. Dua variabel adalah derajat resolusi gejala dan lamanya resolusi.
Gangguan depresif mayor, rekuren memiliki kriteria diagnosis A. Terdapat dua atau lebih episode depresif mayor Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode depresif mayor tidak terpenuhi. B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak Ditentukan
C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode manik Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum. Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada episode paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum Tabel. Kriteria diagnostik gangguan depresif mayor, rekuren menurut DSM-IV
DSM-IV mendefinisikan tiga ciri gejala tambahan yang dapat digunakan untuk menggambarkan pasien dengan berbagai gangguan mood. Dua ciri gejala cross-sectional (ciri melankolik dan ciri atipikal) adalah terbatas pada deskripsi episode depresif. Ciri gejala cross-sectional ketiga (ciri katatonik) dapat diterapkan untuk mendeskripsikan episode depresif maupun manik.
Kriteria Diagnostik untuk Penentu ciri Melankolik Sebutkan jika: dengan ciri melankolik (dapat digunakan untuk episode depresif berat yang terjadi dalam gangguan depresif berat , gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II hanya jika ini merupakan tipe episode manik yang paling akhir) A. Salah satu berikut ini, terjadi selama periode yang paling parah dari episode sekarang (1) Hilangnya kesenangan dalam semua, atau hampir semua aktivitas (2) Hilangnya reaktivitas terhadap stimuli yang biasanya menyenangkan (tidak merasa jauh lebih baik, walaupun sementara, jika terjadi sesuatu yang baik) B. Tiga (atau lebih) berikut: (1) Kualitas mood terdepresi yang jelas (yaitu, mood terdepresi dirasakan sebagai jelas berbeda dari jenis perasaan yang dialami setelah kematian seseorang yang dicintai) (2) Depresi secara teratur memburuk di pagi hari
Page 68
(3) Terbangun dini hari (sekurangnya 2 jam sebelum waktu terbangun yang biasanya) (4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang jelas (5) Anoreksia atau penurunan berat badan yang bermakna (6) Rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai Tabel. Kriteria Diagnostik untuk Penentu Ciri melankolik menurut DSM-IV Kriteria untuk penentu Ciri Atipikal Sebutkan jika: dengan ciri atipikal (dapat digunakan jika ciri tersebut menonjol selama 2 minggu terakhir dari episode depresif berat dalam gangguan depresif berat atau dalam gangguan bipolar I atau dalam gangguan bipolar II jika episode depresif berat adalah tipe episode mood yang paling akhir, atau jika ciri tersebut menonjol selama 2 tahun terakhir gangguan distimik) A. B. Reaktivitas mood (yaitu, mood menjadi terang sebagai respon kejadian positif yang sesungguhnya atau kemungkinan terjadi ) Dua (atau lebih) ciri sekurangnya 2 minggu: berikut, ditemukan pada sebagian besar waktu, selama
(1) Penambahan berat badan yang bermakna atau peningkatan nafsu makan (2) Hipersomnia (3) Paralisis timah (Leaden paralysis) (yaitu, perasaan berat seperti timah pada lengan atau tungkai) (4) Pola kepekaan penolakan interpersonal yang berlangsung lama (tidak terbatas pada episode gangguan mood) yang menyebabkan gangguan sosial atau pekerjaan yang bermakna. C. Kriteria tidak memenuhi ciri melankolik atau dengan ciri katatonik selama episode yang sama. Tabel. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri atipikal menurut DSM-IV Kriteria untuk Penentu ciri Katatonik Sebutkan jika: dengan ciri katatonik (dapat digunakan untuk epidode depresif berat sekarang atau paling akhir, episode manik, atau episode campuran dalam gangguan depresif berat, gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II) Gambaran klinis didominasi oleh sekurangnya dua dari berikut: (1) Imobilitas motorik seperti yang ditunjukkan oleh katalepsi (termasuk fleksibilitas lilin) atau stupor (2) Aktivitas motorik yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal) (3) Negativisme yang ekstrim (suatu resistensi yang tampaknya tanpa motivasi terhadap semua instruksi atau mempertahankan suatu postur yang kaku yang menentang semua usaha untuk digerakkan) atau mutisme (4) Gerakan volunter yang aneh seperti yang ditunjukkan oleh posturing (secara volunter mengambil postur yang tidak sesuai atau aneh), gerakan stereotipik, mennerisme yang menonjol, atau seringai yang menonjol (5) Ekolalia atau ekopraksia Tabel. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri katatonik menurut DSM-IV
Diagnosis Banding
Page 68
Gangguan Mental yang Sering Memiliki ciri depresif Gangguan penyesuaian dengan mood terdepresi Gangguan penggunaan alkohol Gangguan kecemasan: Gangguan kecemasan umum Gangguan kecemasan-depresif campuran Gangguan panik Gangguan stres pascatraumatis Gangguan obesesif-kompulsif Gangguan makan: Anoreksia nervosa Bulimia nervosa Gangguan mood Gangguan bipolar I Gangguan bipolar II Gangguan siklotimik Gangguan distimik Gangguan depresif berat Gangguan depresif ringan Gangguan karena kondisi medis umum Gangguan depresif singkat rekuren Gangguan mood akibat zat Skizofrenia Gangguan skizofreniform Gangguan somatoform (terutama gangguan somatisasi) Tabel. Berbagai macam gangguan mental yang sering memiliki ciri depresif
Prognosis Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50 persen untuk pulih di dalam tahun pertama. Persentasi pasien yang sembuh setelah perawatan di rumah sakit menurun dengan berjalannya waktu, dan pada waktu lima tahun pasca perawatan di rumah sakit, 10 sampai 15 persen pasien tidak pulih. Banyak pasien yang tidak sembuh tetap menderita gangguan distimik. Rekurensi episode depresif berat juga sering. Kira-kira 25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam enam bulan pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam dua tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun. Insidensi
Page 68
relaps adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresif. Pada umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif, waktu antara episode memendek, dan keparahan masing-masing episode meningkat. Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah sakit dalam waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator psikososial perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang erat selama remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi sosial yang biasanya kokoh selama lima tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik baik tambahan adalah tidak adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya gangguan kepribadian, tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit sebelumnya untuk gangguan depresif berat, dan usia onset yang lanjut. Kemungkinana prognosis buruk meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki lebih mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis mengganggu dibandingkan wanita. Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan; sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung menderita episode depresif yang lebih sering dan berlangsung lama. Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode depresif awal. Usia rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32 tahun, dan keadaan ini sering terjadi setelah dua sampai empat episode depresif. Terapi 1. Perawatan di rumah Sakit Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan jelas kemampuan pasien dalam mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit. Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di tempat praktik jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda klinis gangguan pertimbangan, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlibat terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien dengan gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela, sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu mengambil keputusan karena pikiran mereka yang melambat, pandangan kata yang negatif, dan putus asa. Pasien manik sering kali tidak memiliki sama sekali tilikan secara lengkap tentang gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya sangat menggelikan bagi mereka. 2. Terapi psikososial Secara spesifik, beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi maupun psikoterapi saja tidak efektif, sekurangnya pada pasien dengan episode depresif berat yang ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah
Page 68
biaya terapi dan memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan. Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek terapi kognitif, terapi interpersonal, dan terapi perilaku- telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresif berat. Terapi kognitif bertujuan menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, flekibel, dan positif; melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru. Terapi interpersonal adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat dan mungkin, tidak mengejutkan, secara spesifik membantu menjawab masalah interpersonal. Pada terapi perilaku, dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. Sementara itu, terapi keluarga dapat dilakukan dengan indikasi jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien atau jika gangguan mood adalah dikembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga. 3. Farmakoterapi Pengobatan yang efektif dan spesifik (sebagai contoh, obat trisiklik) telah tersedia untuk pengobatan gangguan depresif berat selama 40 tahun.penggunaan farmakoterapi spesifik kira-kira menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi akan pulih dalam satu bulan. Beberapa masalah ada di dalam pengobatan gangguan depresif berat; beberapa pasien tidak berespon terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan yang tersedia sekarang ini memerlukan waktu tiga sampai empat minggu untuk menunjukkan efek terapeutik yang bermakna, walaupun mungkin dapat mulai menunjukkan efeknya lebih awal; dan, sampai belum lama ini, semua antidepresan yang tersedia adalah toksik pada overdosis dan memiliki efek merugikan. Tetapi sekarang, diperkenalkannya bupropion dan serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRIs) sebagai contoh, fluoxetine, paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft)- memberikan klinisi obat yang jauh lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelumnya tetapi sama efektifnya. Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif berat. Gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan makan yang terganggu, walaupun mungkin hal tersebut mungkin kurang benar jika SSRIs digunakan dibandingkan digunakan obat trisiklik. Agitasi, kecemasan, episode depresif, dan keputusasaan adalah gejala selanjutnya yang membaik. Gejala sasaran lainnya adalah energi yang rendah, konsentrasi yang buruk, ketidakberdayaan, dan penurunan libido. Terapi elektrokonvulsif (ECT) biasanya digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, (2) pasien tidak dapat menoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat yang terlihat pada ECT. GANGGUAN DISTIMIK Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja) yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari. Istilah distimia yang berarti humor yang buruk diperkenalkan pada tahun 1980 dan diganti menjadi gangguan distimik di dalam DSM-IV. Epidemiologi
Page 68
Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara populasi umum, yang mengenai 3 sampai 5 persen dari semua orang yang mengenai antara setengah dan sepertiga dari semua pasien klinik. Gangguan distimik adalah lebih sering pada wanita yang berusia kurang dari 64 tahun dibandingkan laki-laki setiap usia. Gangguan distimik juga lebih sering ditemukan di antara orang yang tidak menikah dan orang muda dan pada orang dengan penghasilan yang rendah. Etiologi Tema utama tentang penyebab gangguan distimik adalah apakah gangguan ini berhubungan dengan diagnosis psikiatrik lain, termasuk gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian ambang. 1. Faktor Biologis Satu hipotesis yang diambil dari data ialah bahwa dasar biologis untuk gejala gangguan distimik, dan gangguan depresif berat adalah serupa; tetapi, dasar biologis untuk patofisiologi dasar untuk kedua gangguan adalah berbeda. 2. Faktor Psikososial Teori psikodinamika tentang perkembangan gangguan distimik menyatakan bahwa gangguan disebabkan oleh kesalahan perkembangan kepribadian dan ego, yang memuncak dalam kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa muda. Teori kognitif tentang depresi juga berlaku pada gangguan distimik; teori ini menyatakan bahwa ketidaksesuaian antara situasi nyata dan situasi yang dikhayalkan menyebabkan menurunnya harga diri dan rasa putus asa. Diagnosis
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik
A. Mood terdepresi untuk sebagian besar hari, lebih banyak hari dibandingkan tidak, seperti
yang ditunjukkan keterangan subjektif atau pengalaman orang lain, sekurangnya 2 tahun. Catatan: pada anak-anak dan remaja, mood dapat mudah tersinggung dan lama harus sekurangnya 1 tahun. B. Adanya saat terdepresi dua (atau lebih) berikut: (1) Nafsu makan yang buruk atau berlebihan (2) Insomnia atau hipersomnia (3) Energi lemah atau lelah (4) Harga diri yang rendah (5) Konsentrasi buruk atau sulit mengambil keputusan (6) Perasaan putus asa C. Selama periode 2 tahun (1 tahun untuk anak-anak atau remaja) gangguan, orang tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A dan B selama lebih dari 2 bulan suatu waktu. D. Tidak pernah ada episode depresif berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), yaitu gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan depresif berat kronis, atau gangguan depresif berat, dalam remisi parsial.
Page 68
Catatan: mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya asalkan terdapat remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan distimik. Di samping itu setelah 2 tahun awal dari gangguan distimik mungkin terdapat episode gangguan depresif berat yang menumpang pada kasus tersebut, kedua diagnosis dapat diberikan jika memnuhi kriteria untuk episode depresif berat. E. F. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan delusional.
G. Gejala tidak merupakan efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi medis umum. H. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. Tabel. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik menurut DSM-IV
Gambaran Klinis Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai bukan saja oleh episode penyakit, tetapi, malahan oleh adanya gejala secara menetap. Gejalanya serupa dengan gejala gangguan depresif berat, dan adanya mood terdepresi-ditandai oleh adanya perasaan muram, murung, kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada aktivitas pasien biasanya- adalah pusat dari gangguan. Keparahan gejala depresif dalam gangguan distimik biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat, tetapi tidak adanya episode yang terpisah adalah hal yang paling mengarahkan pada diagnosis gangguan distimik. Pasien dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik, nihilistik, memikirkan hal yang sedih, membutuhkan, dan mengeluh. Mereka dapat juga tegang dan kaku dan menolak intervensi terapeutik, kendatipun mereka datang secara teratur pada perjanjian. Menurut definisinya, pasien gangguan distimik tidak memiliki adanya gejala psikotik. Gejala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga diri yang rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan dorongan seksual, dan preokupasi obsesif dengan masalah kesehatan. Pesimisme, keputusasaan, dan ketidakberdayaan dapat menyebabkan pasien gangguan distimik terlihat sebagai masokistik. Tetapi, jika pesimisme diarahkan keluar, pasien dapat bersikap kasar terhadap dunia dan mengeluh bahwa mereka telah diperlakukan buruk oleh sanak saudaranya, anak-anak, orang tua, teman sejawat, dan oleh sistem.Gangguan di dalam fungsi sosial kadang-kadang merupakan alasan mengapa pasien dengan gangguan distimik mencari pengobatan. Pasien dengan gangguan distimik kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan atau marijuana, pemilihan kemungkinan tergantung terutama pada konteks sosial pasien. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Data yang tersedia menyatakan bahwa hanya 10 sampai 15 persen pasien gangguan distimik yang berada dalam remisi satu tahun setelah diagnosis awal. Kira-kira 25 persen dari semua pasien gangguan distimik tidak pernah mencapai pemulihan yang lengkap. Terapi
Page 68
Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan pengobatan yang paling efektif untuk gangguan. Data menyatakan bahwa inhibitor monoamin oksidase (MAOIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding obat trisiklik. Relatif baru diperkenalkannya inhibitor ambilan kembali spesifik serotonin (SSRIs) yang ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering digunakan oleh pasien dengan gangguan distimik; laporan pendahuluan menyatakan bahwa SSRI mungkin merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga laporan awal menyatakan bahwa bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk pasien dengan gangguan distimik. Simpatomimetik, seperti amfetamin, juga telah digunakan pada pasien tertentu. Perawatan di rumah sakit biasanya tidak diindikasikan untuk gangguan distimik. Tetapi, adanya gejala yang parah, inkapasitas sosial atau profesional yang nyata, membutuhkan prosedur diagnostik yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit. GANGGUAN BIPOLAR GANGGUAN BIPOLAR I Epidemiologi Gangguan bipolar I merupakan gangguan yang lebih jarang dari gangguan depresif berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2 persen, sama dengan angka untuk skizofrenia. Berbeda dengan gangguan depresif berat, gangguan bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita. Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset gangguan depresif berat. Usia onset untuk gangguan bipolar I terentang dari masa anak-anak (paling awal usia 5 atau 6 tahun) sampai 50 tahun atau bahkan lebih lanjut pada kasus yang jarang, dengan rata-rata usia 30 tahun. Gangguan bipolar I lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup sendirian daripada orang yang menikah. Insidensi gangguan bipolar I yang lebih tinggi dari biasanya memang ditemukan pada sosioekonomi tinggi, kemungkinan karena adanya praktik diagnostik yang mengalami bias. Gangguan ini lebih sering pada orang yang tidak lulus dari perguruan tinggi daripada lulusan perguruan tinggi, kemungkinan mencerminkan usia onset yang relatif awal untuk gangguan tersebut. Diagnosis DSM IV telah membuat klasifikasi dan kriteria diagnosis untuk masing-masing klasifikasi. A. Gangguan Bipolar I, Episode Manik Tunggal Kriteria Diagnosis : A. Terdapat hanya satu Episode Manik dan tidak ada Episode Depresi Mayor sebelumnya. Catatan : Rekurensi didefinisikan sebagai suatu perubahan polaritas dari depresi atau suatu interval paling kurang 2 bulan tanpa gejala manik. B. Episode Manik tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofrenifrom, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik yang tidak ditentukan. B. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Manik
Page 68
Kriteria Diagnosis : A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Manik B. Terdapat paling kurang satu Episode Depresi Mayor, Episode Manik, atau Episode Campuran sebelumnya. C. Episode Mood pada kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik Yang Tidak Ditentukan. C. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Campuran Kriteria Diagnosis : A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Campuran. B. Terdapat paling kurang satu Episode Depresi Mayor, Episode Manik, atau Episode Campuran sebelumnya. C. Episode Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik Yang Tidak Ditentukan. D. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Depresi Kriteria Diagnosis : A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Depresi Mayor. B. Terdapat paling kurang satu Episode Manik, atau Episode Campuran sebelumnya. C. Episode Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik Yang Tidak Ditentukan. E. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Tidak Ditentukan Kriteria Diagnosis : A. Kecuali durasi, saat ini (atau paling akhir) memenuhi kriteria untuk suatu Episode Manik, Hipomanik, Campuran, atau Depresi Mayor. B. Terdapat paling kurang satu Episode Manik, atau Episode Campuran sebelumnya. C. Gejala mood menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting lainnya. D. Gejala Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik Yang Tidak Ditentukan. E. Gejala mood pada Kriteria A dan B bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan, atau terapi lainnya) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme). Perjalanan Penyakit Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi (75% pada wanita, 67% pada laki-laki) dan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien menjalani episode depresif maupun manik walaupun 10-20 persen hanya mengalami episode manik. Episode manik biasanya memiliki onset yang cepat (beberapa jam atau beberapa hari), tetapi dapat berkembang lebih dari satu minggu. Beberapa pasien gangguan bipolar I mengalami episode yang berulang dengan cepat. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut.
Page 68
Gangguan bipolar I dapat mengenai anak yang sangat muda maupun lanjut usia, insidensi gangguan bipolar pada anak dan remaja adalah kira-kira satu persen dan onset awalnya pada usia delapan tahun. Gangguan bipolar I dengan onset awal tersebut disertai prognosis buruk. GANGGUAN BIPOLAR II Ciri khas yang penting pada gangguan bipolar II secara klinis adalah ditandai dengan munculnya satu atau lebih episode depresif berat (kriteria A), yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik (kriteria B). adanya episode manik atau episode campuran menyingkirkan diagnosis gangguan bipolar II (kriteria C). selain itu gejala mood pada kriteria A dan B tidak lebih baik untuk dimasukkan ke dalam gangguan skizoafektif, dan tidak tumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,gangguan delusional, atau gangguan psikotik YTT (kriteria D). gejala menyebabkan gangguan yang nyata pda fungsi sosial, pekerjaan, dan bidang penting lainnya (kriteria E). Klinisi telah melaporkan bahwa beberapa pasien gejala utama tampaknya adalah episode depresif, tetapi perjalanan gangguan diselingi oleh episode gejala manik ringan (yaitu, episode hipomanik). Gangguan tersebut telah dinamakan gangguan bipolar II (oleh peneliti yang berpendapat bahwa gangguan berada di dalam spektrum gangguan bipolar) dan gangguan depresif berat dengan episode hipomanik (oleh peneliti yang berpendapat bahwa gangguan berada di dalam spektrum gangguan depresif). Epidemiologi gangguan bipolar II adalah tidak diketahui secara tepat pada saat ini karena relatif baru dikenalinya gangguan ini. Kriteria diagnostik untuk gangguan bipolar II menyebutkan keparahan, frekuensi, dan durasi tertentu untuk gejala hipomanik. Kriteria diagnostik untuk episode hipomanik dituliskan secara terpisah dari kriteria untuk gangguan bipolar II. Gambaran klinis gangguan bipolar II adalah gangguan depresif berat dikombinasikan dengan gambaran episode hipomanik. Diagnosis bandingnya termasuk gangguan bipolar I, gangguan depresif berat, dan gangguan kepribadian ambang. Pengobatan gangguan bipolar II harus dilakukan secara berhati-hati, karena pengobatan episode depresif dengan antidepresan sering kali dapat mencetuskan suatu episode manik. GANGGUAN SIKLOTIMIK Dalam DSM-IV, gangguan siklotimik dibedakan dari gangguan bipolar II, yang ditandai oleh adanya episode depresif berat dan episode hipomanik. Seperti gangguan distimik, kategorisasi gangguan siklotimik dengan gangguan mood menyatakan adanya hubungan, kemungkinan biologis, dengan gangguan bipolar I. Epidemiologi Pasien dengan gangguan siklotimik mungkin berjumlah 3 sampai 10 persen dari semua pasien psikiatrik rawat jalan. Diperkirakan 10 persen dari rawat jalan dan 20 persen dari rawat inap gangguan kepribadian ambang memiliki diagnosis gangguan siklotimik secara bersama-sama. Rasio wanita terhadap laki-laki dalam gangguan siklotimik adalah kira-kira 3 berbanding 2, dan 50 sampai 75 persen dari semua pasien memiliki onset antara usia 15 dan 25 tahun. Etiologi
Page 68
Etiologi gangguan siklotimik diperkirakan sama dengan gangguan distimik, yaitu faktor biologis dan faktor psikososial. Diagnosis
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Siklotimik A. B. Selama sekurangnya 2 tahun, adanya banyak episode dengan gejala hipomanik dan banyak periode dengan gejala depresif yang tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif berat. Selama periode 2 tahun di atas, orang tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A selama lebih dari 2 bulan.
C. Tidak ada episode depresif berat, episode manik, atau episode campuran yang ditemukan selama 2 tahun pertama gangguan. Catatan: setelah 2 tahun pertama dari gangguan siklotimik, mungkin terdapat episode manik atau campuran yang menumpang atau episode depresif berat. D. Gejala dalam kriteria A tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoafektif dan tidak menumpang pada skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional, atau gangguan psikotik yang tidak ditentukan. E. F. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi medis umum. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. Tabel. Kriteria diagnostik untuk gangguan siklotimik menurut DSM-IV.
Gambaran Klinis Gejala gangguan siklotimik adalah identik dengan gejala yang ditemukan pada pada gangguan bipolar I, kecuali biasanya kurang parah. Tetepi, kadangkadang gejala mungkin sama dalam keparahannya tetapi dengan durasi yang lebih singkat daripada yang terlihat pada gangguan bipolar I. kira-kira setengah dari semua pasien gangguan siklotimik mengalami depresi sebagai gejala utamanya. Penyalahgunaan alkohol dan penyalahgunaan zat lain sering ditemukan pada pasien gangguan siklotimik, yang menggunakan zat untuk mengobati dirinya sendiri (dengan alkohol, benzodiazepin, dan marijuana) atau untuk mencapai stimulasi yang lebih tinggi saat mereka dalam keadaan manik. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Kira-kira sepertiga dari semua pasien gangguan siklotimik berkembang memiliki gangguan depresif berat, paling sering gangguan bipolar II. Karena sifat gangguan siklotimik yang jangka panjang, pasien seringkali memerlukan terapi seumur hidup. Terapi keluarga dan kelompok dapat berupa suportif, edukasional,dan terapeutik untuk pasien dan mereka yang terlibat di dalam kehidupan pasien. Terapi Terapi pada gangguan bipolar ini adalah secara farmakoterapi dan psikoterapi 1. Farmakoterapi
Page 68
Medikasi yang diberikan sesuai dengan keadaan episode bipolar (manik atau depresi). Maka itu, beberapa obat diindikasikan untuk episode akut manik, terutama antipsikotik, valproat, dan benzodiazepine(contoh: lorazepam, clonazepam). Pilihan dari obat tersebut tergantung dari gejala yang ada seperti gejala psikosis, agitasi, agresif, dan gangguan tidur. Antipsikotik atipikal digunakan untuk pengobatan mania akut dan untuk menstabilkan mood. Antidepresi spektrum luas dan ECT (Elecro Convulsive Therapy) digunakan untuk episode depresi akut (contoh: depresi mayor). a. Mood Stabilizing Medications (Medikasi Penstabil Mood) biasanya merupakan terapi lini pertama. Umumnya, pasien dengan gangguan bipolar melanjutkan terapi ini selama beberapa tahun. (1) Lithium sangat efektif mengontrol gejala mania dan mencegah rekuren episode mania dan depresi. (2) Asam valproat atau divalproex (Depakote), juga sama efektifnya dengan lithium. Asam valproat dan antikonvulsan lainnya dapat meningkatkan risiko pikiran bunuh diri. Pasien yang mengkonsumsi obat antikonvulsan harus diawasi dan mereka tidak diperbolehkan mengganti dosis tanpa konsultasi dengan dokternya. b. Atipikal antipsikotik kadang-kadang diberikan juga. (1) Olanzapine, jika diberikan bersama dengan antidepresan dapat meringankan gejala mania yang parah atau psikosis. Namun beberapa studi menyebutkan bahwa medikasi olanzapine dapat meningkatkan berat badan dan meningkatkan risiko diabetes dan penyakit jantung. (2) Aripiprazole (3) Quetiapine (Seroquel) (4) Risperidone (Risperdal) c. Antidepresan juga kadang-kadang diberikan untuk mengatasi gejala depresi pada gangguan bipolar. Baru-baru ini, studi yang didanai oleh NIMH menunjukkan bahwa penambahan antidepresan dengan mood stabilizer tidak lebih efektif dibandingkan dengan hanya memberikan antidepresan. 2. Psikoterapi Penatalaksanaan pasien dengan gangguan bipolar termasuk edukasi pasien saat awal dan terus menerus. Edukasi tidak hanya ditujukan kepada pasien, tetapi juga keluarga mereka. Tidak hanya untuk mengatasi saat gejala muncul, tetapi juga untuk meningkatkan kualitas hidup mereka. a. Terapi kognitif (Cognitive Behavioral Therapy) Untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif, juga melatih kembali respon kognitif dan pikiran yang baru. b. Terapi interpersonal Memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialaminya sekarang. c. Terapi perilaku
Page 68
Dengan memusatkan pada perilaku mal adaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapat dorongan positif dari lingkungan. d. Terapi berorientasi psikoanalitik Pendekatan psikoanalitik didasarkan pada depresi dan mania. Tujuannya adalah untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian pasien, bukan untuk hilangkan gejala. e. Terapi keluarga Diindikasikan jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien. 3. Terapi Lain a. ECT (Electro Convulsive Therapy) dapat meringankan gangguan bipolar yang parah, yang tidak dapat diatasi dengan terapi lainnya. ECT sangat efektif untuk depresi yang parah, manik, atau episode campuran, tetapi bukan terapi lini pertama. b. Medikasi Tidur. Pasien dengan gangguan bipolar biasanya tidur lebih baik setelah mendapat terapi gangguan bipolar. Tetapi jika masalah tidur ini tetap ada, dokter dapat meresepkan sedatif atau obat tidur lainnya. GANGGUAN MOOD LAIN GANGGUAN MOOD AKIBAT KONDISI MEDIS UMUM Epidemiologi gangguan mood karena kondisi medis umum adalah tidak diketahui. Tetapi, gangguan kemungkinan sering ditemukan dan seringkali tidak terdiagnosis. Berbagai gangguan somatik telah dilibatkan sebagai penyebab gejala gangguan mood, termasuk gangguan endokrin, khususnya sindrom Cushing, dan gangguan neurologis, seperti tumor otak, ensefalitis, dan epilepsi. Untuk membuat diagnosis, dokter harus menemukan kondisi medis umum yang mendahului onset gejala gangguan mood. Diagnosis banding harus termasuk gangguan mood akibat zat, gangguan mood primer, dan gangguan penyesuaian. Penatalaksanaan gangguan termasuk menentukan penyebab dan mengobati gangguan dasar. Terapi psikofarmakologis mungkin diindikasikan dan harus mengikuti pedoman yang berlaku untuk pengobatan depresi atau mania, dengan mengingat kondisi fisik yang menyertai. Psikoterapi mungkin berguna sebagai pelengkap terapi lain. GANGGUAN MOOD AKIBAT PENGGUNAAN ZAT Pada umumnya, klinisi harus mempertimbangkan tiga kemungkinan: pertama, pasien mungkin menggunakan obat untuk mengobati masalah medis non psikiatrik. Kedua, pasien mungkin secara tidak sengaja dan kemungkinan tidak diketahui terpapar dengan zat kimia neurotoksik. Ketiga, pasien mungkin menggunakan zat untuk tujuan rekreasional atau mungkin mengalami ketergantungan dengan zat tertentu. Epidemiologi gangguan mood akibat zat tidak diketahui. Tetapi, prevalensi kemungkinan adalah tinggi. Medikasi, khususnya anti hipertensi, kemungkinan merupakan penyebab yang paling sering dari gangguan mood akibat zat, walaupun berbagai macam obat dapat menyebabkan depresi dan mania. Obat seperti reserpin dan methyldopa, keduanya adalah obat anti hipertensi, dapat mencetuskan gangguan depresif, kemungkinan dengan menurunkan serotonin,
Page 68
seprti yang terjadi pada lebih dari 10 persen dari semua orang yang menggunakan obat. Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan mood akibat zat memungkinkan penentuan (1) zat yang terlibat, (2) apakah onset selama intoksikasi atau selama putus zat, dan (3) sifat gejala. Ciri manik dan depresif akibat zat dapat identik dengan ciri gangguan bipolar 1 dan gangguan depresif berat. Tetapi gangguan mood akibat zat dapat menimbulkan gejala yang berat atau ringan dan suatu fluktuasi pada tingkat kesadaran pasien. Prognosis gangguan mood akibat zat pada umumnya segera setelah zat dihilangkan dari tubuh, mood kembali normal. Pengobatan utama untuk gangguan mood akibat zat adalah identifikasi zat yang terlibat sebagai penyebab. Biasanya menghentikan asupan zat adalah cukup untuk menghilangkan gejala gangguan mood. Jika gejala tetap ada, pengobatan dengan obat psikiatrik yang sesuai mungkin diperlukan. GANGGUAN MOOD YANG TIDAK DITENTUKAN Jika pasien menunjukkan gejala depresif atau manik atau keduanya sebagai ciri utama dari gangguannya dan tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk tiap gangguan mood lain atau gangguan mental DSM-IV lain, termasuk gejala depresif yang tidak ditentukan (NOS) dan gangguan bipolar NOS, diagnosis yang paling tepat adalah gangguan mood yang tidak ditentukan.
VII.
PERSONALITY atau KEPRIBADIAN
Definisi Kata kepribadian (personality) sesungguhnya berasal dari kata latin: persona. Pada mulanya kata persona ini menunjuk pada topeng yang biasa digunakan oleh pemain sandiwara di zaman romawi dalam memainkan perannya. Lambat laun, kata persona (personality) berubah menjadi satu istilah yang mengacu pada gambaran sosial tertentu yang diterima oleh individu dari kelompok masyarakat, kemudian individu tersebut diharapkan bertingkah laku berdasarkan atau sesuai dengan gambaran sosial yang diterimanya. Kepribadian adalah organisasi-organisasi dinamis dari sistem-sistem psikofisik dalam individu yang turut menentukan cara-caranya yang unik/khas dalam menyesuaikan diri dengan lingkungannya. Kepribadian dapat didefinisikan sebagai totalitas sifat emosional dan perilaku yang menandai kehidupan seseorang dari hari ke hari dalam kondisi yang biasanya; kepribadian relatif stabil dan dapat diramalkan. Aspek karakter temperament sikap dan perilaku stabilitas emosi
Page 68
Fungsi
tanggungjawab sosiabilitas
Untuk merasakan, berpikir, dan mengetahui, serta untuk menggabungkan itusemua menjadi tingka laku yang mengandung tujuan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kepribadian Faktor genetic
Bukti bahwa pengaruh genetic menunjukan bahwa sifat-sifat seperti perasaan malu, rasa takut , dan agresif, serta cara berpikir dikaitkan dengan karakter genetic bawaan yang sama halnya seperti tinggi badan dan warna rambut. Dikaitkan dengan masalah biologis , yang menjadi suatu latar belakang yang besar adalah siapa orangtuanya. Faktor lingkungan
Seseorang dapat tumbuh dan dibesarkan sesuai dengan lingkungan dan kebiasaan yang terjadi pada kehidupan sehari-hari. Dimana seseorang sebaiknya mengikuti segala macam norma yang ada seperti : norma agama, norma keluarga, norma teman, dan norma social. Pembentukan Mengenai pengalaman-pengalaman yang ikut membentuk kepribadian, kita dapat membedakannya dalam dua golongan : 1. Pengalaman yang umum, yaitu yang dialami oleh tiap-tiap individu dalam kebudayaan tertentu. Pengalaman ini erat hubungannya dengan fungsi dan peranan seseorang dalam masyarakat. Misalnya, sebagai lakilaki atau wanita seseorang mempunyai hak dan kewajiban tertentu. Beberapa dari peran itu dipilih sendiri oleh orang yang bersangkutan tetapi masih tetap terikat pada norma-norma masyarakat, misalnya jabatan atau pekerjaan. Meskipun demikian, kepribadian seseorang tidak dapat sepenuhnya diramalkan atau dikenali hanya berdasarkan pengetahuan tentang struktur kebudayaan dimana orang itu hidup. Hal ini disebabkan karena : a. Pengaruh kebudayaan terhadap seseorang tidaklah sama karena medianya (orang tua, saudara, media massa dan lain-lain) tidaklah sama pula pada setiap orang. Setiap orang tua atau media massa mempunyai pandangan dan pendapatnya sendiri sehingga orang-orang yang menerima pandangan dan pendapat yang berbedabeda itu akan berbeda-beda pula pendiriannya. b. Tiap individu mempunyai pengalaman-pengalaman khusus, yang terjadi pada dirinya sendiri. yang
2. Pengalaman yang khusus, yaitu yang khusus dialami individu sendiri. Pengalaman ini tidak tergantung pada status dan peran orang yang bersangkutan dalam masyarakat.
Page 68
Pengalaman-pengalaman yang umum maupun yang khusus di atas memberi pengaruh yang berbeda-beda pada tiap individu-individu itu pun merencanakan pengalaman-pengalaman tersebut secara berbeda-beda pula sampai akhirnya ia membentuk dalam dirinya suatu stuktur kepribadian yang tetap (permanen). Proses integrasi pengalaman-pengalaman ke dalam kepribadian yang makin lama makin dewasa, disebut proses pembentukan identitas diri. Proses pembentukan identitas diri harus melalui berbagai tingkatan. Salah satu tingkat yang harus dilalui adalah identifikasi, yaitu dorongan untuk menjadi identik (sama) dengan orang lain, misalnya dengan ayah, ibu, kakak, saudara, guru, dan sebagainya. Pada masa remaja, tahap identifikasi ini dapat menyebabkan kebingungan dan kekaburan akan peran sosial, karena remajaremaja cenderung mengidentifikasikan dirinya dengan beberapa tokoh sekaligus, misalnya dengan ayahnya, bintang film kesayangannya, tokoh politik favoritnya dan sebagainya. Kalau kekaburan akan peranan sosial ini tidak dapat dihapuskan sampai remaja itu menjadi dewasa, maka besar kemungkinannya ia akan menderita gangguan-gangguan kejiwaan pada masa dewasanya. Karena itu penting sekali diusahakan agar remaja dapat menentukan sendiri identitas dirinya dan berangsur-angsur melepaskan identifikasinya terhadap orang-orang lain untuk akhirnya menjadi dirinya sendiri. Teori kepribadian Ada empat teori kepribadian utama yang satu sama lain tentu saja berbeda, yakni teori kepribadian psikoanalisis, teori-teori sifat (trait), teori kepribadian behaviorisme, dan teori psikoligi kognitif. 1. Teori Kepribadian Psikoanalisis
Dalam mencoba mamahami sistem kepribadian manusia, Freud membangun model kepribadian yang saling berhubungan dan menimbulkan ketegangan satu sama lain. Konflik dasar dari tiga sistem kepribadian tersebut menciptakan energi psikis individu. Energi dasar ini menjadi kebutuhan instink individu yang menuntut pemuasan. Tiga sistem tersebut adalah id, ego, dan superego. Id bekerja menggunakan prinsip kesenangan, mencari pemuasan segera impuls biologis; ego mematuhi prinsip realita, menunda pemuasan sampai bisa dicapai dengan cara yang diterima masyarakat, dan superego (hati nurani;suara hati) memiliki standar moral pada individu. Jadi jelaslah bahwa dalam teori psikoanalisis Freud, ego harus menghadapi konflik antara id ( yang berisi naluri seksual dan agresif yang selalu minta disalurkan) dan super ego (yang berisi larangan yang menghambat naluri-naluri itu). Selanjutnya ego masih harus mempertimbangkan realitas di dunia luar sebelum menampilkan perilaku tertentu. Namun, dalam psikoanalisis Carl Gustav Jung, ego bukannya menghadapi konflik antara id dan superego, melainkan harus mengelola dorongan-dorongan yang datang dari ketidak sadaran kolektif (yang berisi naluri-naluri yang diperoleh dari pengalaman masa lalu dari masa generasi yang lalu) dan ketidaksadaran pribadi yang berisi pengalaman pribadi yang diredam dalam ketidaksadaran. Berbeda dengan Freud, Jung tidak mendasarkan teorinya pada dorongan seks.
Page 68
Bagi erikson, misalnya meskipun ia mengakui adanya id, ego, dan superego, menurutnya, yang terpenting bukannya dorongan seks dan bukan pula koflik antara id dan superego. Bagi Erikson, manusia adalah makhluk rasional yang pikiran, perasaan, dan perilakunya dikendalikan oleh ego. Jadi ego itu aktif, bukan pasif seperti pada teori freud, dan merupakan unsur utama dari kepribadian yang lebih banyak dipengarihi oleh faktor sosial daripada dorongan seksual. 2. Teori-Teori Sifat (Trait Theories)
Teori sifat ini dikenal sebagai teori-teori tipe (type theories) yang menekankan aspek kepribadian yang bersifat relatif stabil atau menetap. Tepatnya, teori-teori ini menyatakan bahwa manusia memiliki sifat atau sifat-sifat tertentu, yakni pola kecenderungan untuk bertingkah laku dengan cara tertentu. Sifat-sifat yang stabil ini menyebabkan manusia bertingkah laku relatif tetap dari situasi ke situasi. Allport membedakan antara sifat umum (general trait) dan kecenderungan pribadi (personal disposition). Sifat umum adalah dimensi sifat yang dapat membandingkan individu satu sama lainnya. Kecenderungan pribadi dimaksudkan sebagai pola atau konfigurasi unik sifat-sifat yang ada dalam diri individu. Dua orang mungkin sama-sama jujur, namun berbeda dalam hal kejujuran berkaitan dengan sifat lain. Orang pertama, karena peka terhadap perasaan orang lain, kadang-kadang menceritakan kebohongan putih bagi orang ini, kepekaan sensitivitas adalah lebih tinggi dari kejujuran. Adapun orang orang kedua menilai kejujuran lebih tinggi, dan mengatakan apa adanya walaupun hal itu melukai orang lain. Orang mungkin pula memilki sifat yang sama, tetapi dengan motif berbeda. Seseorang mungkin berhati-hati karena ia takut terhadap pendapat orang lain, dan orang lain mungkin hati-hati karena mengekspresikan kebutuhannya untuk mempertahankan keteraturan hidup. Termasuk dalam teori-teori sifat berikutnya adalah teori-teori dari Willim Sheldom. Teori Sheldom sering digolongkan sebagai teori topologi. Meskipun demikian ia sebenarnya menolak pengotakkan menurut tipe ini. Menurutnya, manusia tidak dapat digolongkan dalam tipe ini atau tipe itu. Akan tetapi, setidak-tidaknya seseorang memiliki tiga komponen fisik yang berbeda menurut derajat dan tingkatannya masing-masing. Kombinasi ketiga komponen ini menimbulkan berbagai kemungkinan tipe fisik yang isebutnya sebagai somatotipe. Menurut Sheldom ada tiga komponen atau dimensi temperamental adalah sebagai berikut : a. Viscerotonia. Individu yang memiliki nilai viscerotonia yang tinggi, memiliki sifat-sifat, antara lain suka makan enak, pengejar kenikmatan, tenang toleran, lamban, santai, pandai bergaul. b. Somatotonia. Individu dengan sifat somatotonia yang tinggi memiliki sifat-sifat seperti berpetualang dan berani mengambil resiko yang tinggi, membutuhkan aktivitas fisik yang menantang, agresif, kurang peka dengan perasaan orang lain, cenderung menguasai dan membuat gaduh. c. Cerebretonia. Pribadi yang mempunyai nilai cerebretonia dikatakan bersifat tertutup dan senang menyendiri, tidak menyukai keramaian dan takut kepada orang lain, serta memiliki kesadaran diri yang tinggi. Bila
Page 68
sedang di rundung masalah, Ia memiliki reaksi yang cepat dan sulit tidur. 3. Teori Kepribadian Behaviorisme
Menurut Skinner, individu adalah organisme yang memperoleh perbendaharaan tingkah lakunya melalui belajar. Dia bukanlah agen penyebab tingkah laku, melainkan tempat kedudukan atau suatu poin yang faktor-faktor lingkungan dan bawaan yang khas secara bersama-sama menghasilkan akibat (tingkah laku) yang khas pula pada individu tersebut. Bagi Skinner, studi mengenai kepribadian itu ditujukan pada penemuan pola yang khas dari kaitan antara tingkah laku organisme dan berbagai konsekuensi yang diperkuatnya. Selanjutnya, Skinner telah menguraikan sejumlah teknik yang digunakan untuk mengontrol perilaku. Tekhnik tersebut antara lain adalah sebagai berikut : 1) Pengekangan fisik (psycal restraints)
Menurut skinner, kita mengntrol perilaku melalui pengekangan fisik. Misalnya, beberapa dari kita menutup mulut untuk menghindari diri dari menertawakan kesalahan orang lain. Orang kadang-kadang melakukannya dengan bentuk lain, seperti berjalan menjauhi seseorang yang tealh menghina ita agar tidak kehilangan kontrol dan menyerang orang tersebut secara fisik. 2) Bantuan fisik (physical aids)
Kadang-kadang orang menggunakan obat-obatan untuk mengontrol perilaku yang tidak dinginkan. Misalnya, pengendara truk meminum obat perangsang agar tidak mengatuk saat menempuh perjalanan jauh. Bantuan fisik bisa juga digunakan untuk memudahkan perilaku tertentu, yang bisa dilihat pada orang yang memiliki masalah penglihatan dengan cara memakai kacamata. 3) Mengubah kondisi stimulus (changing the stimulus conditions)
Suatu tekhnik lain adalah mengubah stimulus yang bertanggunggung jawab. Misalnya, orang yang berkelebihan berat badan menyisihkan sekotak permen dari hadapannya sehingga dapat mengekang diri sendiri. 4) Memanipulasi kondisi emosional (manipulating emotional conditions)
Skinner menyatakan terkadang kita mengadakan perubahan emosional dalam diri kita untuk mengontrol diri. Misalnya, beberapa orang menggunakan tekhnik meditasi untuk mengatasi stess. 5) Melakukan respons-respons lain (performing alternativeresponses)
Menurut Skinner, kita juga sering menahan diri dari melakukan perilaku yang membawa hukuman dengan melakukan hal lain. Misalnya, untuk menahan diri agar tidak menyerang orang yang sangat tidak kita sukai, kita mungkin melakukan tindakan yang tidak berhubungan dengan pendapat kita tentang mereka.
Page 68
6)
Menguatkan diri secara positif (positif self-reinforcement)
Salah satu teknik yang kita gunakan untuk mengendalikan perilaku menurut Skinner, adalah positive self-reinforcement. Kita menghadiahi diri sendiri atas perilaku yang patut dihargai. Misalnya, seorang pelajar menghadiahi diri sendiri karena telah belajar keras dan dapat mengerjakan ujian dengan baik, dengan menonton film yang bagus. 7) Menghukum diri sendiri (self punishment)
Akhirnya, seseorang mengkin menghukum diri sendiri karena gagal mencapai tujuan diri sendiri. Misalnya, seorang mahasiswa menghukum dirinya sendiri karena gagal melakukan ujian dengan baik dengan cara menyendiri dan belajar kembali dengan giat. 4. Teori Psikologi Kognitif
Menurut para ahli, teori psikologi kognitif dapat dikatakan berawal dari pandangan psikologi Gestalt. Mereka berpendapat bahwa dalam memersepsi lingkungannya, manusia tidak sekadar mengandalkan diri pada apa yang diterima dari penginderaannya, tetapi masukan dari pengindraan itu, diatur, saling dihubungkan dan diorganisasikan untuk diberi makna, dan selanjutnya dijadikan awal dari suatu perilaku. Pandangan teori kognitif menyatakan bahwa organisasi kepribadian manusia tidak lain adalah elemen-elemen kesadaran yang satu sama lain saling terkait dalam lapangan kesadaran (kognisi). Dalam teori ini, unsur psikis dan fisik tidak dipisahkan lagi, karena keduanya termasuk dalam kognisi manusia. Bahkan, dengan teori ini dimungkinkan juga faktor-faktor diluar diri dimasukkan (diwakili) dalam lapangan psikologis atau lapangan kesadaran seseorang.
VIII.
PERSONALITY DISORDER atau GANGGUAN KEPRIBADIAN
Definisi Gangguan kepribadian (Aksis II pada DSM-IV) merupakan suatu ciri kepribadian yang menetap, kronis, dapat terjadi pada hampir semua keadaan, menyimpang secara jelas dari norma-norma budaya dan maladaptif serta menyebabkan fungsi kehidupan yang buruk, tidak fleksibel dan biasanya terjadi pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa. Hal ini disebabkan pada usia ini masalah-masalah kepribadian sering bermunculan begitu luas dan komplek. Orang yang menderita gangguan kepribadian mempunyai sifat-sifat kepribadian yang sangat kaku dan sulit menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitarnya. Akibatnya. dia akan mengalami kerusakan berat dalam hubungan sosialnya atau dalam bidang pekerjaannnya atau dirinya terasa sangat menderita. Gejala-gejala dari orang dengan gangguan kepribadian biasanya alloplastik. Artinya, orang dengan gangguan kepribadian akan berusaha merubah lingkungan untuk disesuaikan dengan keinginannya. Selain itu, gejalagejalanya juga egosintonik. Artinya, orang dengan gangguan kepribadian dapat menerima dengan baik gejala-gejalanya. Umumnya orang dengarn gangguan kepribadian menolak bantuan secara psikiatrik.
Page 68
Etiologi Faktor Genetik Salah satu buktinya berasal dari penelitian gangguan psikiatrik pada 15.000 pasangan kembar di Amerika Serikat. Diantara kembar monozigotik, angka kesesuaian untuk gangguan kepribadian adalah beberapa kali lebih tinggi dibandingkan kembar dizigotik. Selain itu menurut suatu penelitian, tentang penilaian multiple kepribadian dan temperamen, minat okupasional dan waktu luang, dan sikap social, kembar monozigotikyang dibesarkan terpisah adalah kira-kira sama dengan kembar monozigotik yang dibesarkan bersama-sama. Faktor Temperamental Faktor temperamental yang diidentifikasi pada masa anak-anak mungkin berhubungan dengan gangguan kepribadian pada masa dewasa. Contohnya, anak-anak yang secara temperamental ketakutan mungkin mengalami kepribadian menghindar. Faktor Biologis o Hormon. Orang yang menunjukkan sifat impulsive seringkali juga menunukkan peningkatan kadar testosterone, 17-estradiol dan estrone. Neurotransmitter. Penilaian sifat kepribadian dan system dopaminergik dan serotonergik, menyatakaan suatu fungsi mengaktivasi kesadarandari neurotransmitter tersebut. Meningkatkan kadaar serotonin dengan obat seretonergik tertentu seperti fluoxetine dapat menghasilkan perubahan dramatik pada beberapa karakteristik kepribadian. Serotonin menurunkan depresi, impulsivitas. Elektrofisiologi. Perubahan konduktansi elektrik pada elektroensefalogram telah ditemukaan pada beberaapa pasien dengan gangguan kepribadian, paling sering pada tipe antisocial dan ambang, dimana ditemukan aktivitas gelombang lambat.
Faktor Psikoanalitik Sigmund Freud menyatakan bahwa sifat kepribadian berhubungan dengan fiksasi pada salah satu stadium perkembangan psikoseksual. Fiksasi pada stadium anal, yaitu anak yang berlebihan atau kurang pada pemuasan anal dapat menimbulkan sifat keras kepala, kikir dan sangat teliti.
Interaksi antara faktor temperamen dengan faktor lingkungan Berdasarkan hasil observasi jangka panjang sejak bayi, Stella Chess dan Alexander Thomas mengemukakan teori Goodness of fit yaitu beberapa jenis gangguan kepribadian adalah hasil interaksi dari ketidakcocokan antara temperamen seorang anak dengan cara mendidik anak. Faktor lingkungan dan budaya Lingkungan dan budaya yang bersifat keras, tidak toleran dan agresif sering menanamkan dasar-dasar paranoid dan antisosial. Kriteria Diagnostik a. Sikap dan perilaku yang amat tidak serasi yang biasanya meliputi beberapa bidang fungsi, misalnya afek, kesadaran, pengendalian impuls,
Page 68
cara memandang dan berpikir, serta gaya yang berhubungan dengan orang lain. b. Pola perilaku abnormal berlangsung lama, berjangka panjang, dan tidak terbatas pada episode penyakit jiwa. c. Pola perilaku abnormalnya pervasif (mendalam) dan jelas maladaptif terhadap berbagai keadaan pribadi dan sosial yang luas. d. Manifestasi di atas selalu muncul pada masa kanak atau remaja dan berlanjut sampai usia dewasa. e. Gangguan ini menyebabkan penderitaan pribadi (personal distress) cukup berarti, tetapi baru menjadi nyata setelah perjalanan yang lanjut. f. Gangguan ini biasanya, tetapi tidak selalu, berkaitan secara bermakna dengan masalah-masalah dalm pekerjaan dan kinerja sosial. Untuk mendiagnosis berbagai subtipe, bukti nyata dibutuhkan paling sedikit tiga dari ciri perilaku diatas. Gejala Umum Gangguan Kepribadian Individu dengan gangguan kepribadian sarat dengan berbagai pengalaman konflik dan ketidakstabilan dalam beberapa aspek dalam kehidupan mereka. Gejala secara umum gangguan kepribadian berdasarkan kriteria dalam setiap kategori yang ada. Secara umum gangguan ini klasifikasikan berdasarkan : a. Pengalaman dan perilaku individu yang menyimpang dari sosial expectation. Penyimpangan pola tersebut pada satu atau lebih: Cara berpikir (kognisi) termasuk perubahan persepsi dan interpretasi terhadap dirinya, orang lain dan waktu. Afeksi (respon emosional terhadap terhadap diri sendiri, labil, intensitas dan cakupan). Fungsi-fungsi interpersonal. Kontrol terhadap impuls. b. Gangguan-gangguan tersebut bersifat menetap dalam diri pribadi individu dan berpengaruh pada situasi sosial. c. Gangguan kepribadian yang terbentuk berhubungan erat dengan pembentukan distress atau memburuknya hubungan sosial, permasalahan kerja atau fungsi-fungsi sosial penting lainnya. d. Pola gangguan bersifat stabil dengan durasi lama dan gangguan tersebut dapat muncul dan memuncak menjelang memasuki dewasa dan tidak terbatas pada episode penyakit jiwa. e. Gangguan pola kepribadian tidak disebabkan oleh efek-efek psikologis yang muncul yang disebabkan oleh kondisi medis seperti luka di kepala. Ganguan kepribadian khas adalah suatu gangguan dalam konstitusi karakteriologis dan kecenderungan perilaku dari individu, biasanya meliputi bebarapa bidang dari kepribadian dan hampir selalu berhubungan dengan kekacauan pribadi dan sosial. Gangguan kepribadian tidak didiagnosa pada pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, dengan pertimbangan bahwa pada usia dibawah 18 tahun sedang mengalami pertumbuhan dan perkembangan pada remaja awal, bila pun adanya gejala-gejala tertentu yang tampak, maka gejala tersebut menetap setidaknya 1 tahun lamanya, namun tidak semua gejala yang ada dapat didiagnosa sebagai bentuk gangguan kepribadian. Faktor Resiko Meskipun penyebab gangguan kepribadian umumnya tidak diketahui secara jelas, faktor-faktor tertentu tanpaknya meningkatkan resiko berkembang atau memicu terjadinya gangguan kepribadian, diantaranya : a. Riwayat keluarga dengan gangguan kepribadian atau penyakit mental lainnya. b. Status sosial ekonomi rendah c. Pelecehan verbal, fisik dan seksual selama masa kanak-kanak
Page 68
d. Diabaikan selama masa kanak-kanak e. Kehidupan keluarga yang tidak stabil dan kacau selama masa kanakkanak. f. Kehilangan orang tua karena proses kematian atau perceraian yang traumatik selam masa kanak-kanak. Resiko Gangguan Kepribadian Individu yang tidak segera melakukan pengobatan, gangguan kepribadian dapat berdampak pada : a. Isolasi sosial, kehilangan sahabat-sahabat terdekat yang disebabkan ketidak mampuan untuk menjalani hubungan yang sehat, rasa malu yang disebabkan putusnya hubungan dengan masyarakat. b. Bunuh diri, melukai diri sendiri sering terjadi pada individu yang mengalami gangguan kepribadian ambang dan cluster. c. Ketergantungan pada alkohol dan obat-obatan. d. Depresi, kecemasan dan gangguan makan. e. Perilaku berbahaya yang dapat merusak diri sendiri. Penderita gangguan kepribadian ambang berpotensi melakukan tindakan berbahaya, tanpa perhitungan seperti terlibat pada seks bebas beresiko atau terlibat dalam perjudian. Pada gangguan kepribadian dependen beresiko mengalami pelecehan seksual, emosional, atau kekerasan fisik karena individu ini hanya mengutamakan pada bertahan hubungan semata (bergantung pada orang tersebut). f. Kekerasan atau bahkan pembunuhan. Perilaku agresif pada gangguan kepribadian paranoid dan antisosial. g. Tindakan kriminal. Gangguan kepribadian antisosial mempunyai resiko lebih besar melakukan tindakan kriminal. Hal ini dapat mengakibatkan diri bersangkutan dipenjara. h. Gangguan simtom yang ada dapat menjadi lebih buruk dikemudian hari bila tidak mendapatkan perawatan secara baik. Klasifikasi Dalam Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSMIV), gangguan kepribadian dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu: Kelompok A, terdiri dari gangguan kepribadian paranoid, skizoid dan skizotipal. Orang dengan gangguan seperti ini seringkali tampak aneh dan eksentrik. Kelompok B, terdiri dari gangguan kepribadian antisosial, ambang, histrionik dan narsistik. Orang dengan gangguan ini sering tampak dramatik, emosional, dan tidak menentu. Kelompok C, terdiri dari gangguan kepribadian menghindar, dependen dan obsesif-kompulsif, dan satu kategori yang dinamakan gangguan kepribadian yang tidak ditentukan (contohnya adalah gangguan kepribadian pasifagresif dan gangguan kepribadian depresif). Orang dengan gangguan ini sering tampak cemas atau ketakutan. Menurut PPDGJ, klasifikasi gangguan kepribadian sebagai berikut: 1.1Gangguan kepribadian khas 1.1.1 gangguan kepribadian paranoid 1.1.2 gangguan kepribadian skizoid 1.1.3 gangguan kepribadian dissosial
Page 68
1.1.4 gangguan kepribadian emosional tak stabil 1.1.5 gangguan kepribadian histrionik 1.1.6 gangguan kepribadian anankastik 1.1.7 gangguan kepribadian cemas 1.1.8 gangguan kepribadian dependen 1.1.9 gangguan kepribadian khas lainnya 1.1.10 gangguan kepribadian YTT 1.2Gangguan kepribadian campuran dan lainnya 1.2.1 gangguan kepribadian campuran 1.2.2 gangguan kepribadian yang bermasalah GANGGUAN KEPRIBADIAN CLUSTER A Gangguan Kepribadian Paranoid Gejala Klinis kecendrungan yang pervasif dan tidak diinginkan untuk menginterpretasikan tindakan orang lain sebagai merendahkan atau mengancam secara disengaja. Pasien mengeksternalisasikan emosinya sendiri dan menggunakan pertahanan proyeksi yaitu mereka menghubungkan kepada orang lain impuls dan pikiran yang tidak dapat diterimanya sendiri. Pasien dengan gangguan adalah terbatas secara afektif dan tampak tidak memiliki emosi. Mereka membanggakan dirinya sendiri karena mampu rasional dan objektif, tetapi sebenarnya tidak. Dalam situasi sosial, orang dengan gangguan kepribadian paranoid mungkin tampak seperti sibuk dan efisien, tetapi mereka seringkali menciptakan ketakutan atau konflik bagi orang lain. Kriteria Diagnostik Gangguan Paranoid : A. Ketidakpercayaan dan kecurigaan yang pervasif kepada orang lain sehingga motif mereka dianggap sebagai berhati dengki, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih) berikut : 1. Menduga, tanpa dasar yang cukup, bahwa orang lain memanfaatkan, membabayakan, atau menghianati dirinya. 2. Preokupasi dengan keraguan yang tidak pada tempatnya tentang loyalitas atau kejujuran teman atau rekan kerja. 3. Enggan untuk menceritakan rahasianya kepada orang lain karena rasa takut yang tidak perlu bahwa informasi akan digunakan secara jahat melawan dirinya. 4. Membaca arti merendahkan atau mengancam yang tersembunyi dari ucapan atau kejadian yang biasa. 5. Secara persisten menanggung dendam, yaitu tidak memaafkan kerugian, cedera, atau kelalaian.
Page 68
6. Merasakan serangan terhadap karakter atau reputasinya yang tidak tampak bagi orang lain dan dengan cepat bereaksi secara marah atau balas menyerang. 7. Memiliki kecurigaan yang berlulang, tanpa pertimbangan, tentang kesetiaan pasangan atau mitra seksual. B. Tidak terjadi semata-mata selama perjalanan skizofrenia, suatu gangguan mood dengan ciri psikotik, atau gangguan psikotik lain dan bukan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum. Gangguan Kepribadian Skizoid Gejala klinis Memberi kesan dingin dan mengucilkan diri, dan mereka tampak menjauhkan diri dan tidak ingin terlibat dengan peristiwa sehari-hari dan permasalahan orang lain. Mereka tampak bersosialisasi. tenang, jauh, menutup diri dan tidak dapat
Biasanya, orang dengan gangguan kepribadian skizoid mengungkapkan ketidakmampuan seumur hidupnya untuk mengekspresikan kemarahan secara langsung.
Kriteria diagnostik untuk kepribadian schizoid A. Pola pervasif pelepasan dari hubungan sosial dan rentang pengalaman emosi yang terbatas dalam lingkungan interpersonal, dimulai pada masa dewasa awal dan ditemukan dalam berbagai korteks, seperti yang dinyatakan oleh empat (atau lebih) berikut: 1. Tidak memiliki minat ataupun menikmati hubungan dekat, termasuk menjadi bagian dari keluarga. 2. Hampir selalu memilih kegiatan secara sendirian. 3. Memiliki sedikit, jika ada, rasa tertarik untuk melakukan pengalaman seksual dengan orang lain. 4. Merasakan kesenangan dalam sedikit, jika ada aktifitas. 5. Tidak memiliki teman dekat atau orang yang dipercaya selain sanak saudara derajat pertama. 6. Tampak tidak acuh terhadap pujian atau kritik orang lain. 7. Menunjukkan kedinginan emosi, pelepasan atau pendataran afektivitas. B. Tidak terjadi semata-mata selama perjalanan skizofrenia , gangguan , suatu gangguan mood dengan ciri psikotik , gangguan psikotik lain atau suatu gangguan perkembangan pervasif , dan bukan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum.7 Gangguan Kepribadian Skizotipal Gejala Klinis Gangguan pikiran dan komunikasi Tidak mengetahui perasaan mereka sendiri; malah mereka sangat peka dalam mendeteksi perasaan orang lain, khususnya afek negatif seperti kemarahan. Mereka mungkin percaya bahwa mereka memiliki kekuatan
Page 68
pikiran dan tilikan yang khusus. Walaupun tidak ada gangguan berpikir yang jelas, pembicaraan mereka mungkin sering memerlukan interpretasi. Pembicaraan orang dengan gangguan kepribadian skizotipal mungkin aneh atau janggal dan hanya memiliki arti bagi diri mereka sendiri. Mereka menunjukkan hubungan interpersonal yang buruk dan mungkin berkelakuan secara tidak sesuai. Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Skizotipal A. Pola pervasif deficit sosial dan interpersonal yang ditandai oleh ketidak senangan akut dengan, dan penurunan kapasitas untuk, hubungan erat dan juga oleh peyimpangan kognitif atau persepsi dan perilaku eksentrik, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks , seperti yang ditunjukkan oleh lima (atau lebih) berikut: 1. Gagasan yang menyangkut diri sendiri (ideas of reference) kecuali waham yang menyangkut diri sendiri. 2. Keyakinan aneh atau pikiran magis yang mempengaruhi perilaku dan tidak konsisten dengan norma cultural (misalnya, percaya takhyul), (superstitiousness), percaya dapat melihat apa yang akan terjadi (clairvoyance), telepati, atau indera keenam, pada anak-anak dan remaja khayalan atau preokupasi yang kacau) 3. Pengalaman persepsi yang tidak lazim, termasuk ilusi tubuh. 4. Pikiran dan bicara yang aneh (misalnya, samar-samar, sirkumstansialitas, metaforik, terlalu berbelit-belit, atau stereotipik ) 5. Kecurigaan atau ide paranoid. 6. Afek yang tidak sesuai atau terbatas. 7. Perilaku atau penampilan yang aneh, eksentrik atau janggal. 8. Tidak memiliki teman akrab atau orang yang dipercaya selain sanak saudara derajat pertama 9. Kecemasan sosial yang bertebihan yang tidak menghilang dengan keakraban dan cenderung disertai dengan ketakutan paranoid ketimbang pertimbangan negative tentang diri sendiri. B. Tidak terjadi semata- mata selama perjalanan skizofrenia , suatu gangguan mood dengan ciri psikotik lain , atau suatu gangguan perkembangan pervasif. GANGGUAN KEPRIBADIAN CLUSTER B Gangguan Kepribadian Anti Soslal Gejala klinis Menunjukkan kesan luar yang normal dan bahkan hangat dan mengambil muka. Tetapi riwayat penyakitnya menemukan banyak daerah fungsi kehidupan yang mengalami gangguan. Membohong, membolos, melarikan diri dari rumah, mencuri, berkelahi, penyalahgunaan zat dan aktivitas ilegal adalah pengalaman tipikal yang dilaporkan pasien sejak masa anak-anak. Pasien gangguan kepribadian antisosial tidak menunjukkan adanya kecemasan atau depresi yang mungkin sangat tidak sesuai dengan situasi mereka dan penjelasan mereka sendiri tentang perilaku antisosial menyebabkannya terasa tidak masuk akal. Namun demikian, isi mental pasien mengungkapkan sama sekali tidak ada waham dan
Page 68
tanda lain pikiran irasional. Mereka sangat manipulatif dan seringkali mampu berbicara dengan orang lain untuk berperan serta dalam skema yang melibatkan cara mudah untuk mendapatkan uang atau untuk mencapai ketenaran, yang akhirnya dapat menyebabkan kerugian finansial atau penghinaan sosial atau keduanya bagi mereka yang tidak berhati-hati. Pasien gangguan kepribadian antisosial tidak menceritakan kebenaran dan tidak dapat dipercaya untuk menjalankan suatu tugas atau terlibat dalam standar moralitas yang konvensional. Promiskuitas, penyiksaan pasangan, penyiksaan anaka, mengendarai sambil mabuk adalah peristiwa yang sering ditemukan dalam kehidupan pasien.
Kriteria Diagnostik Gangguan Kelpribadian Anti Sosial A. Terdapat pola pervasif tidak menghargai dan melanggar hak orang lain yang terjadi sejak usia 45 tahun , seperti yang ditunjukkan oleh tiga ( atau lebih ) berikut : 1. Gagal untuk mematuhi norma sosial dengan menghormati perilaku sesuai hukum seperti yang ditunjukkan dengan berulang kali melakukan tindakan yang menjadi dasar penahanan. 2. Ketidakjujuran, seperti yang ditunjukkan oleh berulang kali berbohong, menggunakan nama samaran, atau menipu orang lain untuk mendapatkan keuntungan atau menipu orang lain untuk mendapatkan keuntungan atau kesenangan pribadi. 3. Impulsivitas atau tidak dapat merencanakan masa depan 4. Iritabilitas dan agresivitas, seperti yang ditunjukkan oleh perkelahian fisik atau penyerangan yang berulang. 5. Secara sembrono mengabaikan keselamatan diri sendiri atau orang lain. 6. Terus menerus tidak bertanggung jawab, seperti ditunjukkan oleh kegagalan berulang kali untuk mempertahankan perilaku kerja atau menghormati kewajiban financial. 7. Tidak adanya penyesalan, seperti yang ditunjukkan oleh acuh tak acuh terhadap atau mencari-cari alasan telah disakiti, dianiaya, atau dicuri oleh orang lain B. Individu sekurang-kurangnya berusia 18 tahun. C. Terdapat tanda-tanda gangguan konduksi dengan onset sebelum usia 15 tahun. D. Terjadinya perilaku antisosial tidak skizofrenia atau suatu episode manik. Gangguan Kepribadian Ambang Gejala klinis tampak berada dalam keadaan krisis. Pergeseran mood sering dijumpai. Pasien dapat bersikap argumentatif pada suatu waktu dan terdepresi pada waktu selanjutnya dan selanjutnya mengeluh tidak memiliki perasaan pada waktu yang lainnya. Pasien mungkin memiliki episode psikiatrik singkat (disebut mikropsikotik), bukannya serangan psikotik yang sepenuhnya dan gejala semata-mata selama perjalanan
Page 68
psikotik pada pasien ganggguan kepribadian ambang hampir selalu terbatas, cepat atau meragukan. Sifat menyakitkan dari kehidupan mereka dicerminkan oleh tindakan merusak diri sendiri yang berulang. Pasien tersebut mungkin mengiris pergelangan tangannya sendiri dan melakukan tindakan mutilasi diri lainnya untuk mendapatkan bantuan dari orang lain, untuk mengekspresikan kemarahan atau untuk menumpulkan mereka sendiri dari afek yang melanda. Karena mereka merasakan ketergantungan dan permusuhan, pasien gangguan kepribadian ambang memiliki hubungan interpersonal yang rusuh. Secara fungsional, pasien gangguan kepribadian ambang mengacaukan hubungan mereka sekarang ini dengan memasukkan setiap orang dalam kategori baik atau jahat.
Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Ambang Pola pervasif ketidakstabilan hubungan interpersonal, citra diri, dan afek, dan impulsivitas yang jelas pada dewasa awal dan ditemukan dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh lima (atau lebih) berikut : 1. Usaha mati-matian untuk menghindari ketinggalan yang nyata atau khayalan. Catatan tidak termasuk perilaku bunuh diri atau mutilasi dari yang ditemukan dalam criteria 5. 2. Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan kuat yang ditandai oleh perubahan antara ekstrim-ekstrim idealisasi dan devaluasi. 3. Gangguan identitas : citra diri atau perasaan diri sendiri yang tidak stabil secara jelas dan persisten 4. lmpulsivitas pada sekurangnya dua bidang yang potensial membahayakan diri sendiri (misalnya: berbelanja, seks, penyalahgunaan zat, ngebut gila-gilaan, pesta makan). Catatan : tidak termasuk perilaku bunuh diri atau mutilasi diri yang ditemukan dalam criteria 5. 5. Perilaku, isyarat, atau ancaman bunuh diri yang berulang kali, atau perilaku mutilasi diri. 6. Ketidakstabilan afektif karena reaktivitas mood yang jelas (misalnya, disforia episodik kuat, iritabilitas atau kecemasan biasanya berlangsung beberapa jam dan jarang lebih dari beberapa hari). 7. Perasaan kosong yang kronis. 8. Kemarahan yang kuat dan tidak pada tempatnya atau kesulitan dalam mengendalikan kemarahan (misalnya, sering menunjukkan temper, marah terus menerus, perkelahian fisik berulang kali). 9. Ide paranoid yang transien dan berhubungan dengan stress, atau gejala disosiatif yang parah. Gangguan Kepribadian Histrionik Gejala klinis Perilaku mencari perhatian yang tinggi. Memiliki disfungsi psikoseksual: wanita mungkin anorgasmik dan lakilaki mungkin impoten. Pertahanan utama pasien dengan gangguan kepribadian histrionik adalah represi dan disosiasi.
Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Histrionik
Page 68
Pola pervasif emosionalitas dan mencari perhatian yang berlebihan, dimulai pada masa dewasa muda dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh lima ( atau lebih ) berikut : 1. Tidak merasa nyaman dalam situasi dimana ia tidak merupakan pusat perhatian. 2. Interaksi dengan orang lain sering ditandai oleh godaan seksual yang tidak pada tempatnya atau perilaku provokatif. 3. Menunjukkan pergeseran emosi yang cepat dan ekspresi emosi yang dangkal. 4. Secara terus menerus menggunakan penampilan fisik untuk menarik perhatian kepada dirinya. 5. Memiliki gaya bicara yang sangat impresionistik dan tidak memiliki perincian. 6. Menunjukkan dramitasi diri, teatrikal, dan ekspresi emosi yang berlebihan. 7. Mudah disugesti, yaitu mudah dipengaruhi oleh orang lain atau situasi. 8. Menganggap hubungan menjadi lebih intim ketimbang keadaan sebenarnya. Gangguan Kepribadian Narsistik Gejala klinis Memiliki perasaan kebesaran akan kepentingan dirinya. Mereka menganggap dirinya sendiri mengharapkan terapi yang khusus. sebagai orang khusus dan
Mereka tidak mampu menunjukkan empati dan mereka berpura-pura simpati hanya untuk mencapai kepentingan mereka sendiri. Pasien sering memanfaatkan orang lain Pasien memiliki harga diri yang rapuh dan rentan terhadap depresi.
Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Narsistik Pola perfsif kebesaran (dalam khayalan atau perilaku), membutuhkan kebanggaan, dan tidak ada empati, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh lima (atau lebih) berikut : 1. Memiliki rasa kepentingan diri yang besar (misalnya melebih-lebihkan bakat dan kemampuannya, mengharap untuk dikenal sebagai seorang yang hebat tapi tidak sepadan). 2. Preokupasi dengan khayalan akan keberhasilan, kekuatan, kecerdasan, kecantikan, atau cinta ideal yang tidak terbatas. 3. Yakin bahwa ia adalah khusus dan unik dan dapat dimengerti hanya oleh atau harus berhubungan dengan orang lain (atau institusi) yang khusus atau memiliki status tinggi. 4. Membutuhkan kebanggaan yang berlebihan 5. Memiliki perasaan bernama besar, yaitu harapan yang tidak beralasan akan perlakuan khusus atau kepatuhan otomatis sesuai harapannya. 6. Eksploatif secara interpersonal, yaitu mengambil keuntungan dari orang lain untuk mencapai tujuannya sendiri. 7. Tidak memiliki tempat, tidak mau mengenali atau mengetahui perasaan dan kebutuhan orang lain.
Page 68
8. Sering cemburu terhadap orang lain dan merasa orang lain juga cemburu kepada dirinya. 9. Mcmperlihatkan kesombongan, sikap congkak dan sombong. GANGGUAN KEPRIBADIAN CLUSTER C Gangguan Kepribadian Menghindar (Avoidant) Epidemiologi Prevalensi gangguan kepribadian menghindar adalah 1-10%. Gejala klinis Hipersensitivitas terhadap penolakan Menginginkan hubungan dengan orang lain yang hangat dan aman tetapi membenarkan penghindaran mereka untuk membentuk persahabatan karena perasaan ketakutan mereka akan penolakan. Saat berbicara dengan seseorang, mereka mengekspresikan ketidakpastian dan tidak memiliki kepercayaan diri dan mungkin berbicara dalam cara yang merendahkan diri sendiri. Tidak mau memasuki persahabatan kecuali mereka diberikan jaminan yang kuat secara tidak biasanya akan penerimaan tanpa kritik. Pada umumnya, sifat kepribadian dasar mereka adalah malu-malu.
Kriteria Diagnostik Gangguan kepribadian Menghindar. Pola perfasiv hambatan sosial, perasaan tidak cakap, dan kepekaan berlebihan terhadap penilaian negatif, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai koteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih) berikut : 1. Mengindari aktivitas pekerjaan yang memerlukan kontak interpersonal yang bermakna karena takut akan kritik, celaan dan penolakan. 2. Tidak mau terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin akan disenangi. 3. Menunjukkan keterbatasan dalam hubungan intim karena rasa takut dipermalukan atau ditertawai 4. Preokupasi dengan sedang dikritik atau ditolak dalam situasi sosial 5. Terhambat dalam situasi interpersonal yang baru karena perasaan tidak ada kuat 6. Memandang diri sendiri tidak layak secara sosial karena merasa dirinya tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain. 7. Tidak biasanya enggan untuk mengambil resiko pribadi atau melakukan aktivitas baru karena dapat membuktikan penghinaan Perjalanan penyakit dan prognosis Banyak pasien gangguan menghindar mampu untuk berfungsi, asalkan mereka dalam lingkungan yang terlindungi. Penghindaran fobik adalah sering ditemukan, dan pasien gangguan kepribadian menghindar mungkin memberikan riwayat fobia sosial atau berkembang menjdai fobia sosial selama perjalanan penyakitnya. Terapi :
Page 68
Psikoterapi : Ahli terapi mendorong pasien untuk ke luar ke dunia untuk melakukan apa yang dirasakan mereka memiliki resiko tinggi penghinaan, penolakan dan kegagalan. Tetapi ahli terapi harus berhati-hati saat memberikan tugas untuk berlatih keterampilan sosial yang baru di luar terapi, karena kegagalan dapat memperberat harga diri pasien yang telah buruk. Terapi kelompok dapat membantu pasien mengerti efek kepekaan mereka terhadap penolakan pada diri mereka sendiri dan orang lain. Melatih ketegasan adalah bentuk terapi perilaku yang dapat mengajarkan pasien untuk mengekspresikan kebutuhan mereka secara terbuka dan untuk meningkatkan harga diri mereka. - Farmakoterapi : Beberapa pasien tertolong oleh penghambat beta, seperti atenolol (Tenormin), untuk mengatasi hiperaktivitas sistem saraf otonomik, yang cenderung tinggi pada pasien dengan gangguan kepribadian menghindar, khususnya jika mereka menghadapi situasi yang menakutkan. Gangguan Kepribadian Dependent Epidemiologi Lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki Satu penelitian mendiagnosis 2,5% dari semua gangguan kepribadian masuk dalam kategori tersebut. Gangguan ini lebih sering terjadi pada anak kecil dibandingkan anak yang lebih besar.
Gejala klinis Ketergantungan yang pervasif dan perilaku patuh. Tidak mampu untuk mengambil keputusan penentraman yang banyak dari orang lain. tanpa nasihat dan
Menghindari posisi tanggung jawab dan menjadi cemas jika diminta untuk memegang peran kepemimpinan. Mereka lebih senang tunduk. Merasa sukar untuk menekuni tugas tetapi merasa mudah melakukan tugas tersebut untuk orang lain. Mereka mencari orang yang bias diandalkan. Pesimisme, keraguan diri, pasivitas da mengekspresikan perasaan seksual dan agresif. ketakutan untuk
Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Dependen Kebutuhan yang perpasiv dan berlebihan untuk diasuh, yang menyebarkan perilaku tunduk dan menggantung dan rasa takut akan perpisahan, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh lima (atau lebih) berikut: 1. Memiliki kesulitan dalam mengambil keputusan setiap hari tanpa sejumlah besar nasehat dan penenteraman dari orang lain. 2. Membutuhkan orang lain untuk menerima tanggung jawab dalam sebagian besar bidang utama kehidupannya. 3. Memiliki kesulitan dalam mengekspresikan ketidaksetujuan pada orang lain. Catatan : tidak termasuk rasa takut yang realistic akan ganti rugi.
Page 68
4.
Memiliki kesulitan dalam memulai proyek atau melakukan hal dengan dirinya sendiri (karena tidak memiliki keyakinan diri dalam pertimbangan atau kemampuan ketimbang tidak memiliki motivasi atau energi ) 5. Berusaha berlebihan untuk mendapatkan asuhan dan dukungan dari orang lain, sampai pada titik secara sukarela melakukan hal yang tidak meyenangkan. 6. Merasa tidak nyaman atau tidak berdaya jika sendirian karena timbulnya rasa takut tidak mampu merawat diri sendiri. 7. Segera mencari hubungan dengan orang lain sebagai sumber pengasuhan dan dukungan jika hubungan dekatnya berakhir. 8. Secara tidak realistic terpreokupasi dengan rasa takut ditinggal untuk merawat dirinya sendiri. Diagnosis Banding - Ketergantungan adalah faktor yang menonjol pada pasien gangguan kepribadian histrionic dan ambang, tetapi pasien gangguan kepribadian dependen biasanya memiliki hubungan jangka panjang dengan orang pada siapa mereka tergantung, bukannya pada sejumlah orang, dan mereka tidak cenderung manipulatif Pasien gangguan kepribadian schizoid dan skizotipal mungkin tidak dapat dibedakan dari pasien gangguan kepribadian menghindar. - Perilaku ketergantungan dapat terjadi pada pasien dengan agoraphobia, tetapi pasiep agorafobik cenderung memiliki tingkat kecemasan yang jelas atau bahkan panik. Perjalanan penyakit dan prognosis Terdapat kecendrungan untuk mengganggu fungsi pekerjaan, karena pasien memiliki ketidakmampuan untuk bertindak secara mandiri dan tanpa pengawasan dari dekat. Hubungan sosial adalah terbatas pada siapa orang dapat tergantung dan banyak yang menderita penyiksaan mental atau fisik karena mereka tidak dapat menegaskan dirinya sendiri. Mereka berada dalam risiko mengalami gangguan depresif berat jika mereka mengalami kehilangan orang pada siapa mereka tergantung. Tetapi, prognosis dengan pengobatan adalah cukup baik. Terapi : Psikoterapi : Terapi gangguan kepribadian dependen seringkali berhasil, yaitu dengan proses kognitif-behavioral, dengan menciptakan kemandirian pada pasien, melatih ketegasan dan menumbuhkan rasa percaya diri. Terapi perilaku, terapi keluarga dan terapi kelompok semuanya telah digunakan dengan keberhasilan pada banyak kasus. - Farmakoterapi : telah digunakan untuk mengatasi gejala spesifik seperti kecemasan dan depresi, yang sering merupakan gambaran penyerta gangguan kepribadian dependen. Pasien tersebut yang mengalami serangan panik atau yang memiliki tingkat kecemasan perpisahan yang tingga mungkin tertolong oleh imipramine ( Tofranil ). Benzodiazepine dan obat serotonergik juga telah berguna. Jika depresi atau gejala menarik diri pada pasien berespon terhadap psikostimulan, obat tersebut digunakan. Gangguan Kepribadian Obsesif Kompulsif Epidemiologi Lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita
Page 68
Paling sering pada anak yang tertua. Pasien seringkali memiliki latar belakang yang ditandai oleh disiplin yang keras.
Gejala klinis Memiliki keasikan dengan aturan, peraturan, ketertiban, kebersihan, perincian dan pencapaian kesempurnaan. Keterampilan interpersonal terbatas. Mereka mengasingkan orang lain, tidak mampu untuk berkompromi dan memaksakan supaya orang lain tunduk kepada mereka. Tetapi mereka mudah memaafkan mereka yang dipandangnya sebagai lebih berkuasa dibandingkan dirinya dan memenuhi keinginan mereka dalam cara penguasa.
Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Obsesif Kompulsif Pola pervasif preokupasi dengan urutan, perfeksionisme, dan pengendalian mental dan interpersonal, dengan mengorbankan fleksibilitas, keterbukaan, dan efisiensi, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih) berikut : 1. Terpreokupasi dengan perincian, aturan, daftar, urutan, susunan atau jadwal sampai tingkat dimana aktivitas sesama hilang. 2. Menunjukkan perfeksionisme yang mengganggu penyelesaian tugas misalnya, tidak mampu menyelesaikan suatu proyek karena tidak memenuhi standarnya sendiri yang terlalu ketat. 3. Secara berlebihan setia kepada pekerjaan dan produktivitas sampai mengabaikan aktivitas waktu luang dan persahabatan (tidak disebabkan oleh kebutuhan ekonomi yang besar) 4. Terlalu berhati-hati, teliti, dan tidak fleksibel tentang masalah moralitas, etika atau nilai-nilai (tidak disebabkan oleh identifikasi kultural atau religius) 5. Tidak mampu membuang benda-benda yang usang atau tidak berguna walaupun tidak memiliki nilai sentimental. 6. Enggan untuk mendelegasikan tugas atau untuk bekerja dengan orang lain kecuali mereka tunduk dengan tepat caranya mengerjakan hal 7. Memiliki gaya belanja yang kikir baik untuk dirinya sendiri maupun orang lain, uang dipandang sebagai sesuatu yang harus ditimbun untuk rencana dimasa depan. 8. Menunjukkan kekacauan dan keras kepala. Perjalanan penyakit dan prognosis Perjalanan gangguan kepribadian obsesif kompulsif adalah bervariasi dan tidak dapat diramalkan. Dari waktu ke waktu, obsesi atau kompulsi dapat berkembang dalam perjalanan gangguan kepribadian. Beberapa remaja dengan gangguan kepribadian obsesi kompulsif berkembang menjadi orang dewasa yang hangat, terbuka dan ramah; tetapi orang lain, gangguan dapat mengawali skizofreniaatau gangguan depresif berat. Terapi :
Psikoterapi : Tidak seperti gangguan kepribadian lainnya, pasien gangguan kepribadian obsesif-kompulsif seringkali tahu bahwa mereka sakit dan
Page 68
mencari pengobatan atas kemauan sendiri. Asosiasi bebas dan terapi yang tidak terlalu mengarahkan sangat dihargai oleh pasien gangguan ini. Terapi kelompok dan terapi perilaku biasanya memberikan manfaat tertentu. Pada kedua konteks, mudah untuk memutuskan pasien ditengah-tengah interaksi atau penjelasan maladaptive mereka. Melengkapi perilaku kebiasaan mereka mencegah meningkatkan kecemasan pasien dan menyebabkan mereka mudah mempelajari strategi baru. - Farmakoterapi : Clonazepam (klonopin) adalah suatu benzodiazepine dengan antikonvulsan, pemakaian obat ini telah menurunkan gejala pada pasien dengan gangguan kepribadian obsesif-kompulsif parah. Apakah obat ini digunakan pada gangguan kepribadian adalah tidak diketahui. Clomipramine (anafranil) dan obat serotonergik tertentu seperti fluoxetine mungkin berguna jika tanda dan gejala obsesif-kompulsif timbul. GANGGUAN KEPRIBADIAN YANG TIDAK DITENTUKAN Gangguan Kepribadian Pasif - Agresif Gambaran klinis Menunda-nunda, tidak menerima permintaan untuk kinerja yang optimal, meminta maaf untuk keterlambatan dan mencari kesalahan pada diri orang lain pada siapa mereka tergantung, mereka menolak untuk melepaskan diri mereka sendiri dari ketergantungan. Tidak memeiliki ketegasan dan tidak lansung tentang kebutuhan dan harapan mereka. Tidak dapat menjawab pertanyaan yang diperlukan tentang apa yang diharapakan oleh mereka dan mungkinmenjadi cemas bila dipaksa untuk melakukannya. Berusaha untuk memanipulasi dirinya sendiri kedalam posisi tergantung, tetapi prilaku mereka yang pasif dan merendahkan diri sering kali dialami orang lain sebagai hukuman atau manipulasi.
Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Pasif- Agresif A. Pola perpasif sikap negatifistik dan resistensi pasif terhadap tuntutan akan kinerja yang adekuat , dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih) berikut: Secara pasif menolak memenuhi tugas sosial dan pekerjaan rutin. Mengeluh tidak dimengerti dan tidak dihargai oleh orang lain. Cemberut dan argumentative Tanpa alasan mengkritik dan mencemooh atasan Menunjukkan rasa cemburu dan kebencian terhadap mereka yang tampaknya lebih beruntung. 6. Suara yang diperkeras dan keluhan terus-menerus atas ketidak beruntungan dirinya 7. Berganti-ganti antara tantangan permusuhan dan perasaan dosa B. Tidak terjadi semata-mata selama episode depresif berat dan tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan distimik Gangguan Kepribadian Depresif 1. 2. 3. 4. 5.
Page 68
Gambaran Klinis Deskripsi gangguan kepribadian kelompok sifat depresif adalah : depresif oleh H.Akiskal menggambarkan
1. Tenang, introvert, pasif tidak sombong. 2. Bermuram durja, pesimistik, serius, dan tidak dapat merasakan kegembiraan. 3. Mengkritik diri sendiri, menyalahkan diri sendiri dan menghina diri sendiri. 4. Bersifat ragu-ragu, kritik orang lain , sukar untuk memaafkan. 5. Berhati-hati, bertanggung jawab dan disiplin diri 6. Memikirkan hal sedih dan pasien merasa cemas 7. Asyik dengan peristiwa negatif, perasaan tidak berdaya dan kelemahan pribadi. Gangguan kepribadian sadomasokistik Sadisme adalah keinginan untuk menyebabkan rasa sakit pada orang lain baik secara penyiksaan seksual atau fisik atau penyiksaan psikologi pada umumnya. Sedangkan masokisme adalah pencapaian pemuasan seksual dengan menyiksa diri sendiri. Pada umumnya, yang dinamakan penderita masokisme moral mencari penghinaan dan kegagalan, bukannya sakit fisik. Menurut Sigmund Freud, kemampuan penderita masokisme untuk mencapai orgasme terganggu oleh kecemasan dan perasaan bersalah tentang seks dan perasaan tersebut dihilangkan oleh penderitaan dan hukuman pada diri mereka sendiri. Pengamatan klinis menyatakan bahwa elemen perilaku sadisme dan masokisme biasanya ditemukan pada orang yang sama. Gangguan kepribadian sadistik Menunjukkan pola kekejaman yang perpasif, merendahkan dan prilaku agresif, yang dimulai sejak masa anak-anak awal dan diarahkan kepada orang lain. Senang menghina atau merendahkan orang dihadapan orang lain dan biasanya telah mengancam atau menghukum orang lain dengan kasar yang tidak lazimnya, terutama anak-anak. Secara umum, orang dengan kelainan ini senang dengan kekerasan, senjata, luka, atau penyiksaan. Biasanya berhubungan dengan parental abuse.
Perubahan Kepribadian karena kondisi medis umum Etiologi Kerusakan struktural pada otak biasanya penyebab perubahan kepribadian Trauma kepala merupakan penyebab yang paling sering. Neoplasma serebral dan kerusakan pembuluh darah, khususnya lobus temporalis dan frontalis, juga merupakan penyebab yang sering. Diagnosis dan gambaran klinis Ditemukan pperubahan kepribadian dari pola prilaku sebelumnya atau suatu eksaserbasi karakteristik kepribadian sebelumnya. Gangguan pengendalian ekspresi emosi dan impuls adalah gambaran yang utama. Secara karakteristik
Page 68
emosi labil dan dangkal walaupun euforia dan apati menonjol, walaupun euforia dan apati mungkin menonjol. Hal yang berhubungan dengan cedera laobus frontali (sindroma lobus frontalis) adalah ketidakacuhan dan apati yang menonjol, yang ditandai oleh tidak adanya perhatian terhadap peristiwa di lingkungan dekatnya. Ekspresi impuls mungkin dimanifestasikan dengan gurauan yang tidak sesuai, cara yang kasar, pendekatan seksual yang tidak pada tempatnya dan tindakan anti sosial yang menyebabkan konflik dengan hukum. Orang dengan epilepsi lobus temporalis secara karakteristik menunjukkan tidak memiliki rasa humor, hipergrafia, hiperreligius,dan agresivitas yang nyata selama kejang. Orang dengan perubahan kepribadian karena kondisi medis umum memiliki sensorium yang jernih. Gangguan ringan pada fungsi kognitif tidak menyebabkan perburukan intelektual. Diagnosis harus di curigai pada pasien yang menunjukkan perubahan yang nyata dalam prilaku atau kepribadian termasuk labilitas emosional dan gangguan kepribadian impuls, yang tidak memiliki riwayat mental dan yang perubahan kepribadiannya terjadi secara tiba-tiba atau selama periode yang relatif singkat
Berkenaan dengan efek motorik serebral atau aktivitas psikis. Juga terkait dengan gerakan atau aktivitas otot yang berhubungan dengan proses mental terutama affect, seperti dalam psikomotor yang melambat berhubungan dengan depresi. Merupakan karakteristik gerakan tubuh yang berhubungan dengan aktivitas mental. Merupakan karakteristik atau peristiwa mental yang memiliki konsekuensi motor atau sebaliknya. Interpretasi kasus (psychomotor: hypoactive) Psychomotor retardation / psychomotor impairment / motormental retardation Melibatkan perlambatan dari pemikiran dan penurunan gerakan fisik pada seorang individu. Dapat menyebabkan perlambatan reaksi fisik dan emosional, termasuk berbicara dan sikap. Sering terlihat pada orang dengan depresi berat dan dalam fase depresi gangguan bipolar. Definisi Merupakan dari penilaian klinis untuk menggambarkan pada waktu observasi dan pengaruh kejiwaan pasien pada saat interview. Pemeriksaan mental status ini secara umum meliputi : 1. Appearance 2. Attitude toward examiner 3. Speech characteristics 4. Overt behavior and psychomotor activity 5. Mood and affect 6. Thought 7. Perception 8. Sensorium and cognition Conciousness Orientation and memory Concentration and attention 9. Judgment and insight Appearance
IX.
PSYCHOMOTOR
X.
MENTAL STATUS EXAMINATION
Page 68
Pada kategori ini psikiatris menggambarkan penampilan umum dan pengaruh fisik secara keseluruhan dari pasien,dilihat dari : Posture Pose Clothing Keadaan yang digambarkan pada appearance biasanya : Healthy Sickly Anxious Poised ,dll Attitude toward examiner Pada pasien dapat digambarkan seperti : Cooperative Friendly Attentive Seductive Frank ,dll Speech characteristic Untuk melihat karakter berbicara, karena berbicara bisa menggambarkan hubungan pada kwantitas dan kualitas seseorang. Pemeriksaan dengan melihat pada waktu pasien berbicara,dapat digambarkan seperti : Talkative Garrulous Voluble Tacitum Overt behavior and psychomotor activity Menggambarkan segi kwantitativ dan kualitatif pada perilaku motorik pasien, termasuk : Mannerism Hyperactivity Agitation Gestures , dll Mood and affect o Mood : suatu emosi yang dimiliki setiap orang. Psikiatrik melihat pasien, apakah pasien berkata dengan sesuka hati tentang perasaannya atau apakah itu merupakan kebutuhan untuk mengungkapkan perasaan. Pertanyaan yang akan diajukan : sedalam apa mood dr pasiennya, intensitas, durasi, dan fluktuasi. Sifat yang biasa digunakan untuk menggambarkan mood : Depresi Putus asa Cepat marah Marah Bersalah, dll o Affect : mungkin atau tidak mungkin bisa disamakan dengan mood. Bisa dilihat dari ekspresi wajah nada suara,menggunakan tangan dan pergerakan badan. Perception Gangguan persepsi itu ada ilusi dan halusinasi dan system sensory meliputi (auditory,taste,visual). Pada kategori ini akan diberi pertanyaan yang menyangkut halusinasi maupun ilusi.
Page 68
Thought Menunjukan cara seseoranfg untuk mengajukan ide nya ataupun bentuk dari pemikiran seseorang. o Proses : mengemukakan ide bisa secara logika ataupun tidak. o Content : menunjukan apa yang sebenarnya seseoranng pikirkan tentangf ide, kepercayaan ,keasyikan dan juga obsesi. Sensorium and cognition Untuk menilai fungsi brain yang termasuk : kapasitas intelegensi dan level wawasan, keputusa atau pendapat. Judgement and insight o Insight : wawasan atau pengetahuan umum Informasi pada seseorang dapat dinilai melalui tes kosa kata, informasi umum dan komprehensi o Judgement : pertimbangan Penilaian pertimbangan dapat dilakukan dengan menginstruksi pasien menginterpretasi cerita singkat yang membutuhkan pertimbangan.
XI.
PSYCHOTHERAPY DAN PHARMACOLOGICAL
Melalui pembelajaran di indikasikan secara klinis dan ilmu pengetahuan, cara pelaksannannya yaitu : Kombinasi. Pelaksannannya dengan mengkombinasikan atau menggabungkan antara psychotherapy dan pharhmacotherapy, yang pengobatannya sangat efektif untuk major depressive disorder. Alone. Bisa dengan pharmacotherapy atau bisa juga dengan psychotherapy (alone), pengobatannya juga sangat efektif untuk pasien dengan mild minor deprassive disorder. Terdapat tiga tipe short-term psychotherapies (cognitive therapy, interpersonal therapy, an behavior therapy) telah menunjukkan hasil yang signifikan dalam pengobatan major depressive disorder. Ada terapi tambahan yaitu : Psychoanalytically Oriented Therapy, Family Therapy. A. Psychotherapy. Tiga tipe short-term psychotherapy, efektif dalam mengobati major depressive disorder. 1. Cognitive therapy. 2. Interpersonal therapy. 3. Bahavior therapy. Ada juga tipe lainnya, yaitu dengan psychoanalytically oriented psychotherapy (long-term) yang digunakan untuk depressive disorder, secara klinis digunakan sebagai primary method. 1. Cognitive therapy. Diterapkan oleh Aaron Beck, yang focus terhadap perubahan cognitive yang terlihat dalam major depressive disorder. Perubahan yang selektive kepada aspek negative dari keadaan dan keabnormalan yang tidak realistik, tidak konsekuen. Contoh ;
Page 68
Apathy dan kurangnya energi akibat kerusakan pada semua area. Tujuannya; Mengurangi depressive dan pencegahan agar tidak kambuh lagi dengan mengidentifikasi pasien dan melatih kemampuan cognitive dan perkembangannya, flexibelitas, berpikiran positif, dan respon behavioral. 2. Interpersonal therapy. Dikembangkan oleh Gerald Klerman, yang focus pada satu atau dua dari masalah interpersonal pasien. Therapy ini berdasarkan dua perkiraan ; 1. Masalah interpersonal dalam early dysfunctional relationships. 2. Masalah interpersonal dalam perkenalan dan mengenalkan. Pada interpersonal therapy dengan depressive yang parahan, treatmentnya dengan psychotherapy alone, dengan program 12-16 minggu dan dengan therapy pendekatan active. Memperbaiki hubungan dengan orang lain agar dapat hidup dalam lingkungan sosial dan tidak merasa depressive. 3. Behavior therapy. Dari hypothesis adanya sikap maladaptive behavioral pada individu (person), dicegah dengan cara memberikan saran-saran positive dari masyarakat yang menandakan tidak adanya penolakan masyarakat terhadap diri pasien. Pasien dapat belajar dari fungsi kata-kata Fungsinya ; Untuk menyadarkan pasien dan memberikan semangat kepada pasien, bahwa dukungan positive itu berguna bagi dirinya. Psychoanalytically Oriented Therapy. Merupakan pendekatan psychoanalytic berdasarkan depression dan mania. Tujuannnya ; Merubah personality pasien secara struktur / karakter. Meningkatkan kepercayaan interpersonal, keakraban, coping mechanism, meningkatkan kemampuan emosi dengan maksud untuk memberikan pertolongan psychoanalytic. Treatmentnya ; Diberi periode kesemasan dan distress yang tinggi (terapi kecemasan dan distress), dengan tujuan agar pasien tersebut dapat menimbulkan gejalanya, sehingga kita dapat mengobatinya dengan tepat. Family Therapy. Berdasarkan apakah mood disorder dan depression berasal dari lingkungan keluarganya atau berasal dari sebab-sebab lainnya, dapat juga membahayakan bagi perkawinannya / keluarganya (pasien). Peran family sangat dibutuhkan untuk mood disorder tersebut, yaitu dengan cara memantau / menjaga dari gejala-gejala yang timbul. B. Pharmacotherapy. pada mood disorder yang
Page 68
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIS) adalah first-line agents untuk treatment depression, obsessive-compulsive disorder (OCD), dan panic disorder. Secara pharmacodynamic digunakan khusus untuk inhibit serotonin reuptake oleh presynaptic neuron, dengan efek yang relative kecil pada reuptake dari norepinephrine dan hampir tidak berefek pada reuptake dari dopamine. Macam-macam dari SSRIS : Fluoxetine. Paroxetine (paxil). Sertraline (zoloft). Bupropion. Venlafaxine. Nefazodone (serzone). Mirtazapine (remeron). SSRIS secara meluas digunakan sebagai obat anti-depressant di United States, termasuk suatu pilihan yang utama, karena sangat efektif, kesenangan dalam penggunaannya, efek samping yang relatif kecil, dan dosisnya selalu tepat. Secara klinis banyak digunakan dikter spesialis untuk peresepan, contohnya ; Bupropion, Venlafaxine, Nefazodone (serzone) secara meluas digunakan oleh psychiatrists. SSRIS berpengaruh pada : Sensory perceptible. Regulasi suhu. Control mood. Penginduksi tidur.
XII.
ANTI DEPRESAN
Penyakit depresi mayor dan bipolar adalah penyakit alam perasaan yang menyimpang, mengganggu energy, pola tidur, nafsu makan, libido, dan kemampuan bekerja. Gejala depresi: perasaan ssedih yang sangat mendalam, tidak berdaya, krcewa, tidak dapat merasakan kessenangan dalam aktifitas biasa. Gejala mania: gembira, pemikiran dan bicara cepat berlebihan,, percaya diri berlebih, gangguan pertimbangan. Klasifikasi Antidepressant Trisiklik (TCA) Imipramine Amitryptiline Doxepin Desipramine Nortriptyline Protriptyline
Page 68
Clomipramine Trimipramine
Antidepressant Generasi 2 Amoxapine Maprotiline Trazodone Bupropion
Antidepressant Generasi 3 Mirtazapine Venlafaxine Nefazodone
Inhibitor Ambilan Kembali Seotonin Selektif Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI) Fluoxetine Paroxetine Sertraline Fluvoxamine Citalopram
Inhibitor Oksidase Monoamine (MAO) Phenelzine Isocarboxazid Tranylcipromine
Indikasi Klinis A. Depresi Terutama disarankan secara spesifik hanya pada depresi mayor Ciri-ciri : gangguan ritme tubuh utama pada tidur, selera makan, nafsu seksual dan aktivitas motorik
B. Gangguan Panik Menggunakan SSRI dan Benzodiazepine SSRI : butuh beberapa minggu untuk menghasilkan efek terapi penuh
Page 68
Benzodiazepine : efek klinis cepat, tapi ada ketergantungan fisik C. Gangguan Obsesif-Kompulsif Menggunakan SSRI terutama fluoxetine Dapat juga menggunakan Clomipramine serotonin dan norepinephrine) (inhibitor ambilan
D. Enuresis Indikasi Trisiklik Pada usia lanjut, diterapi dengan impramine. Tetapi sensitif terhadap efek halusinogen
E. Nyeri Kronis F. Indikasi Lain Farmakokinetika A. Trisiklik Mudah diabsorpsi peroral dan bersifat lipofilik, sehingga tersebar luas dan mudah masuk sistem saraf pusat Waktu paruh panjang First pass metabolism di hati Dimetabolisme melalui 2 jalur utama : 1. Transformasi Nukleus Trisiklik Melibatkan hidroksilasi dan konjugasi cincin 2. Perubahan Rantai Cabang Alifatik Dimetilasi nitrogen, menghasilkan metabolit-metabolit aktif B. Heterosiklik Sama dengan Trisiklik Variabel bioavailabilitas, ikatan protein tinggi, variabel dan luas volume-distribusi, variabel metabolit aktif
C. SSRI (di tabel) D. Inhibitor MAO Obat
Mudah diserap dari saluran cerna Inhibisi MAO tetap berlangsung meski obat sudah tidak terdeteksi lagi di plasma
Ikatan Protein (%) Plasma T1/2 (jam) Metabolit Aktif Volume Distribusi (L/kg) Konsentr asi Plasma
Bioavailabi litas (%)
Page 68
Amitriptyli ne Amoxapin e Bupropion Citalopram Clomipram in Desiprami n Doxepin Fluoxetin Fluvoxami n Imipramin e Maprotiline Mirtazapin Nerazodon
31-61 Nd 60-80 51-93 Nd 60-70 13-45 70 >90 29-77 66-75 Nd 15-23
82-96 Nd 85 70-80 Nd 73-90 Nd 94 77 76-95 88 Nd 98
31-46 8 11-14 23-75 22-84 14-62 8-24 24-96 7-63 9-24 21-52 20-40 2-4
Nortriptyli ne 7-8, hydroxy Desmethyl Desmethyl
5-10 Nd 20-30 9-33 7-20 22-59
Terapeuti k (ng/ml) 80-200 total Nd 25-300 30-150 240-700 145 30-150 nd Nd >180total 200-300 Nd nd
Desmethyl Norfluoxeti n Tidak ada Desiprami ne Desmethyl Desmethyl Hydroxy, mchlorophen yl piperazine 10hydroxy Tidak ada Nd Desmethyl mchlorophen yl piperazin o-desmetil
9-33 12-97 >5 15-30 15-28 Nd nd
Nortriptyli ne Paroxetine Protriptylin Sertraline Trazodone
32-79 50 77-93 Nd Nd
93-95 95 90-95 98 Nd
18-93 24 54-198 22-35 4-9
21-57 28-31 19-57 20 Nd
50-150 Nd 70-170 Nd Nd
Venlafaxin e
Nd
27-30
4-10
nd
Nd
Mechanism of Action A. Antidepresi Trisiklik 1. Menghambat ambilan neurotransmitter TCA menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik Dengan menghambat jalur utama pengeluaran neurotransmitter, TCA akan meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan efek antideprean
2. Penghambat Reseptor TCA juga menghambat histamin dan muskarinik reseptor serotonik, alfa-adrenergik,
Page 68
TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mental, meningkatkan aktivitas fisik, menurunkan angka kesakitan depresi utama. B. SSRI Secara spesifik menghambat ambilan serotonin C. Inhibitor MAO Membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan inaktivasi yang irreversible. Meningkatkan depot Norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron, dan difusi berlebih ke ruang sinaptik. Dosis Obat Amitriptyline Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Nortriptyline Protriptyline Trimipramine Amoxapine Bupropion Maprotiline Mirtazapine Nefazodone Trazodone Venlafaxine Phenelzine Tranylcypromine Citalopram Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Efek Samping A. Trisiklik Sedasi : rasa mengantuk, efek aditif dengan sedatif lain Simpatomimetik : gemetar, insomnia Antimuskarinik : penglihatan kabur, konstipasi, susah BAK, bingun Kardiovaskular : hipotensi, aritmia Psikiatri : Psikosis semakin buruk, sindroma menarik diri Neurologis : seizure Dosis (mg) 75-200 75-300 75-200 75-300 75-200 75-150 20-40 75-200 150-300 200-400 75-300 15-60 200-600 50-600 75-225 45-75 10-30 20-60 10-60 100-300 20-50
Page 68
Metabolik-Endokrin : BB meningkat, gangguan seksual
B. Inhibitor MAO Gangguan tidur, BB meningkat, hipotensi, gangguan seksual C. SSRI Insomnia, tremor, gejala gastrointestinal, ruam, penurunan libido, disfungs seksual, kecemasan Mirtazapine : Somnolen, selera makan meningkat, BB meningkat, pusing Trazodone, Nefazodone : Mengantuk, pusing, insomnia, mual, agitasi Venlafaxen : Mual, somnolen, berkeringat, pusing, gangguan seksual, hipertensi, kecemasan Bupropion : Pusing, mulut kering, berkeringat, tremor, psikosis semakin buruk, seizure Interaksi Obat Trisiklik + Alkohol : memperlemah kemampuan mengendarai Inhibitor MAO + obat simpatomimetik : sensitivitas Inhibitor MAO + SSRI : Sindroma serotonin
Overdosis A. Trisiklik Koma dan syok, kadang disertai asidosis metabolik Depresi pernafasan dan kemungkinan apneu tiba-tiba Agitasi/delirium Iritabilitas neomuskular dan seizure Hiperpireksia Paralisis kandung kemih dan usus Aritmia
B. Obat Generasi 2 dan 3 Neurotoksisitas, seizure, kardiotoksisitas C. Inhibitor MAO Intoksikasi, agitasi, delirium, seizure, syok, hipertermia D. SSRI Kematian
Page 68
XIII.
TERAPI KOGNITIF
Pertimbangan umum Terapi kognitif adalah terapi terstruktur jangka pendek yang menggunakan kerjasama aktif antara pasien dan ahli terapi untuk mencapai tujun terapeutik.terapi kognitif telah diterapkan terutama untuk gangguan depresif (dengan atau tanpa gagasan bunuh diri) digunaan juga untuk penyakit yang lain. Strategi dan teknik Ahli terapi harus mampu memancarkan pengalaman hidup yang hangat dan dimengerti dari masing-masing pasien, dan benar-benar murni dan jujur dengan dirinya sendiri dan dengan pasiennya. Ahli terapi harus mampu berhubungan secara terampil dan interaktif dengan pasiennya. Aspek diktatik Termasuk penjelasan kepada pasien tentang trias kognitif, skema, dan logika yang salah Terapi kognitif mengharuskan penjelasan lengkap tentang hubungan antara depresi dan pikiran, afek, perilaku, dan juga alas an semua aspek terapi.
Teknik kognitif Mendapatkan pikiran otomatis Pikiran otomatis adalah kognisi yang menghalangi anatara peristiwa eksternal dan reaksi emosional orang terhadap peristiwa Contoh: setiap orang akan menertwakan saya jika mereka mengetahui betapa buruknya permainan saya Setiap gangguan psikopatologis memiliki sifat kognitif spesifiknya sendiri dari pikiran yang terganggu, dimana, jika diketahui, memberikan kerangka kerja untuk intervensi kognitif spesifik. Menguji pikiran otomatis Tujuannya adalah untuk mendorong pasien menolak pikiran otomatis yang tidak akurat atau berlebih-lebihan setelah pemeriksaan yang cermat
Ahli terapi brsama-sama dengan pasien meninjau situasi secara keseluruhan dan membantu menghubungkan kembali kesalahan atau penyebab peristiwa yang tidak menyenangkan. Mengidentifikasi asumsi maladaptive Identifikasi yang terus menerus dapat menimbulkan pola tampak pada pasien Pola tampak: pola yang mewakili aturan atau anggapan umum yang mal adaptif yang menuntun kehidupan pasien.
Page 68
Menguji keabsahan asumsi mal adptif Menguji keakuratan anggapan maldaptif Tes efektif: penguji meminta pasien untuk mempertahankan keabsahan suatu asumsi
Teknik perilaku Tujuannya untuk membantu pasien mengerti ketidk akuratan asumsi kognitifnya dan mempelajari strategi dan cara baru menghadapi maslah tersebut. Teknik yang digunakan: Menjadwalkan aktivitas Menjadwalkan aktivitas atas dasar setiap jam. Pencatatan aktivitas dilakukan dan ditinjau bersama ajli terapi Penguasaan dan kesenangan Pasien dimnauntuk menghtung penguasaan dan kesenangan yang diberikan oleh aktivitas tersebut. Penyusunan tugas bertahap Ahli terapi seringkali memecah tugas-tugas yang kecil untuk menunjukkan pada pasien bahwa mereka dapat berhasil Latihan kognitif Meminta pasien membayangkan berbagai langkah dalam menemui dan menguasai suatu tantangan dan melatih berbagai aspek darinya. Latihan mempercayai diri sendiri Khususnya pasien rawat inap, didorong untuk mempercayai dirinya sendiri dengan melakukan hal-hal yang sederhana tanpa menyerahkan ke orang lain Bermain peran (role playing) Suatu teknik yang kuat dan bermanfaat untuk mendapatkan pikiran otomatis dan mempelajari perilaku baru Teknik pengalihan Berguna dalam membantu pasien melalui waktu yang cukup sulit dan termasuk aktivitas fisik, kontak social, pekerjaan, bermain, dan pengkhayalan visual. Pengkhayalan visual Menvisualisasikan diri sendiri melakukan aktivitas mengagungkan otot yang sama dalam melakukan aktivitas yang dapat diukur dengan elektromiografi. Fenomena tersebut digunakan dalam latihan olahraga, dimana atlet menvisualisasikan setiap peristiwa yang dapat dibayangkan dalam suatu kinerja dan mengembangkan ingatan otot terhadap aktivitas
Page 68
XIV.
BHP
informed consent untuk keluarga Bab XV (meninggalkan orang yang perlu di tolong) pasal 304 : diancam 2tahun 8 bulan
XV.
IIMC
QS An-nisa 29 "Dan janganlah kamu membunuh dirimu sungguh Allah SWT maha penyayang kepadamu" Bukhari & Muslim "Barang siapa yang membunuh dirinya dengan sesuatu didunia, maka dia disiksa dengan alat tersebut pasa hari kiamat"
XVI.
PATOMEKANISME
Page 68
Page 68
DAFTAR PUSTAKA
1. David, A Tomb. Buku Saku Psikiatri, Alih bahasa Martina Wiwie S Nasrun. Ed 6. Jakarta. EGC. 2003 2. Castillo, Heather.2003. Personality disorder; Temperament or Trauma. Jessica Kingsley Publisher. London. 3. Maslim, Rusdi, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta 4. Willy F. Maramis dan Albert A. Maramis. 2009. Catatan ilmu kedokteran jiwa. Edisi 2. Pusat penertibitan dan percetakan UNAIR. Surabaya. 5. Sylvia D. Elvira dan Gitayanti Hadisukanto. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FK UI. Jakarta. 6. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. Sinopsis Psikiatri. Bina rupa Aksara, Jakarta. 2010. 7. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition. Washington D.C; American Pschiatric Associated, 1994 : 662 665. 8. Stahl, S M. 2008, Stahls Essential Psychopharmacology, third edition, New York: Cambridge University Press. 9. Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed.11. Jakarta: EGC. 10.Moore, Keith L. 2006. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. 11.Katzung, Bertram G. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC.
Page 68

Tutorial Nbss Case 7

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tutorial Nbss Case 7

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CASE

b. Membantu pengaturan seluruh peningkatan kewaspadaan

4. Neuron gigantoselular asetilcholine

Biosintesis Inactivation dan degradasi

TEORI SIKLUS HIDUP atau PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL

Related Forms of Psychopathology

Enduring Aspects of Identity Formation

Temporal perspective vs. time confusion

Will to be oneself vs. self-doubt

Self-certainty vs. selfconsciousness

Initiative vs. guilt (~3 years)

Anticipation of roles vs. role inhibition

Role experimentation vs. role fixation

Industry vs. inferiority (~5 years)

Task identification vs. sense of futility

Apprenticeship vs. work paralysis

Identity vs. role confusion (~13 years)

Identity vs. identity confusion

Intimacy vs. isolation

Sexual polarization vs.

(~20s) Generativity vs. stagnation (~40s) Integrity vs. despair (~60s)

disorder Distantiation Mid-life crisis Premature invalidism Extreme alienation Despair

Tahap 5. Identity identitas)

Objektif Trait patologik

Deskripsi fase ini adalah seperti di tabel berikut:

Objektif Trait patologik

MOOD DISORDER atau GANGGUAN MOOD

PERSONALITY atau KEPRIBADIAN

Faktor-faktor yang mempengaruhi kepribadian Faktor genetic

Menguatkan diri secara positif (positif self-reinforcement)

PERSONALITY DISORDER atau GANGGUAN KEPRIBADIAN

Kriteria Diagnostik Gangguan Kepribadian Histrionik

MENTAL STATUS EXAMINATION

PSYCHOTHERAPY DAN PHARMACOLOGICAL

Antidepressant Generasi 2 Amoxapine Maprotiline Trazodone Bupropion

Antidepressant Generasi 3 Mirtazapine Venlafaxine Nefazodone

Inhibitor Oksidase Monoamine (MAO) Phenelzine Isocarboxazid Tranylcipromine

C. SSRI (di tabel) D. Inhibitor MAO Obat

Bioavailabi litas (%)

31-61 Nd 60-80 51-93 Nd 60-70 13-45 70 >90 29-77 66-75 Nd 15-23

82-96 Nd 85 70-80 Nd 73-90 Nd 94 77 76-95 88 Nd 98

Nortriptyli ne 7-8, hydroxy Desmethyl Desmethyl

5-10 Nd 20-30 9-33 7-20 22-59

9-33 12-97 >5 15-30 15-28 Nd nd

Nortriptyli ne Paroxetine Protriptylin Sertraline Trazodone

18-93 24 54-198 22-35 4-9

21-57 28-31 19-57 20 Nd

Metabolik-Endokrin : BB meningkat, gangguan seksual

You might also like