You are on page 1of 55

Hipotesa 1 Stroke

Hipotesa 2 Hemiparesis Chief Complain Kelemahan pada ekstrimitas kanan secara bertahap (kaki tangan

Hipotesa 3 Hipertensi

PE: - BP - Pembesaran jantung Neurological exam: - Right central CN VII and XII palsy - Right spastic hemiparesis in motor function - Right hemihypesthesia in sensory function - Physiology reflex over the right side - Babinski reflex + over the right side - MMSE = 29 Lab: Blood sugar, total cholesterol, triglyceride, and creatinine Add exam: - ECG: Left ventricular hypertrophy - Chest X-Ray: slight cardiomegaly - CT-Scan: Hypodensity over the left hemisphere Diagnosis: Stroke embolic type Management for stroke: - General: Bed rest and positioning

Psychiatric disorder after management for stroke

Psychiatric general exam: Look sad, lack of appetite, easily wake up in the midnight. Psychiatric exam: - Contact: Less cooperative - Mood/affect: depressive, irritable Diagnosis: Bipolar I disorder with mild depression Management for depression: Psychotherapy and Psychopharmacologic

Data tambahan: - No vertigo - No vomitus - No headache - No transient unilateral blindness no occlusion in common carotid a. - Mulut berdeviasi kearah kiri ketika menyeringai - Berbicara tidak jelas

Past history - Uncontrolled hypertension - No history DM and cardiac disease - Heavy smoker - No family history of CVD

TIME LINE
PAST This morning 2 jam yang lalu

Pronosis after management for stroke and depression Good NOW 1 jam yang lalu Kelemahan pada tubuh sebelah kanan meningkat dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. Tidak ada vertigo, vomitus, dan sakit kepala. Tidak ada unilateral transient blindness. Mulut berdeviasi ke sisi kiri. Berbicarany a tidak jelas General management Bed rest Positioning Specific management Anti-platelet agregation Rehabilitation o Comunication o Mobilization o ADL 10 hari kemudian Sedih, kurang nafsu makan, mudah bangun tengah malam, sensitif, irritable, dan kurang perhatian. Psychiatric exam Bipolar I disorder. Psychometric exam Mild depression. MAD Bermasalah pada fisik, mental, dan lingkungan Management Psychotherapy SSRi

FUTURE 2 minggu kemudian Kondisinya membaik. Berbicaran ya sesedikit tidak jelas. Emosionaln ya stabil. Kelemahan ringan pada ekstrimitas sebelah kanan. Prognosis Baik.

Kelemah Peningkat an pada an kelemahan tungkai dan pada tangan kaki sebelah sebekah kanan kanan

OTAK
VASKULARISASI OTAK Arteri

Vein

Vaskularisasi otak terjadi melalui cabang a.carotis interna dan a.vertebralis: a.carotis communis di leher dipercabangkan a.carotis interna cabang terminal a.cerebri anterior dan a.cerebri media. a.subclavia di pangkal leher, dipercabangkan a.vertebralis bersatu di tepi kaudal pons a.basilaris melintas lewat cisterna pontis ke tepi superior pons a.cerebri posterior dextra dan a.cerebri posterior sinistra. Circulus arteriosus cerebri (Willis), terdapat di dasar otak, dibentuk oleh a.cerebri posterior, a.communicans posterior, a.carotis interna, a.cerebri anterior dan a.communicans anterior. Arteri -a.vertebralis -a.inferior cerebelli -a.basilaris dibentuk persatuan a.vertebralis -a.inferior cerebelli -a.superior cerebelli -a.carotis interna a.basilaris a.carotis pada -a.cerebri anterior -a.cerebri media tepi Aspek superior cerebellum communis Melepaskan cabang-cabang dalam sinus atas cavernosus dan merupakan pemasok darah utama untuk otak Hemisfer-hemisfer serebrum, kecuali lobus occipitalis lanjutan interna anterior -a.cerebri posterior cabang a.basilaris terminal Aspek inferior hemisfer-hemisfer serebrum dan lobus occipitalis di a.carotis Bagian terbesar permukaan lateral sebelah hemisfer-hemisfer serebrum anterior a.basilaris Aspek inferior cerebellum melalui Truncus encephali, cerebellum, dan kedua cerebrum Asal a.subclavia posterior a.vertebralis Distribusi Meninges dan cerebellum Aspek postero-inferior cerebellum

cartilage thyroidea a.carotis interna

distal dari a.cerebri

-a.communicans ant. -a.communicans post.

a.cerebri anterior a.cerebri posterior

Circulus arteriosus cerebri (Willis) Circulus arteriosus cerebri (Willis)

Arterial Systems Supplying the Brain. Arterial Origin 1. Anterior cerebral artery. Structures Served Basal ganglia, callosum, medial surface of cerebral hemispheres, superior surface of frontal and parieteal lobes. 2. Middle cerebral Frontal lobe, parietal lobe, Aphasia artery. 3. Posterior cerebral artery. temporal lobe (primarily cortical surface). temporal lobe, occipital lobe. hemiplegia. loss, in contralateral cerebral hemiplegia in dominant hemisphere and contralateral Conditions Caused by Occlusion

corpus Hemiplegia on contralateral side of body, greater in lower than in upper extremities.

Part of diencephalon and Visual

peduncle affected.

SOMATIC SENSORY & MOTOR MAPS IN CEREBRAL CORTEX Yaitu merupakan area yang spesifik dari cerebral cortex yang menerima input dari bagian-bagian tubuh tertentu & bagian area lainnya menyediakan tempat untuk instruksi output untuk pergerakan tubuh (motor) di bagian tubuh tertentu. Kedua hemisphere cerebri memiliki bagian yang sama antara kann-kiri nya.

Topography of the Somatic Motor Cortex Untuk somatic motor terjadi di primary motor area (Broadman area 4) di gyrus precentral di lobus frontal korteks cerebri, berfungsi untuk control untuk planning, initiating voluntary movement otot-ototnya dan kadang ada kontribusi dari premotor area (Broadman 6) pada motor pathway ini.

Topography of the Somatic Sensory Cortex

Untuk somatic sensation terjadi di primary somatosensory area (Broadman area 1, 2, 3) di gyrus postcentral di lobus parietalis korteks cerebri. - Area somatoensory kanan menerima input dari sebelah kiri dan sebaliknya.

HOMUNCULUS IN HUMAN

NEUROLOGICAL EXAMINATION

CRANIAL NERVE VII (FASIALIS) Cranial nerve VII mengandung 4 macam serabut: 1. Serabut somato-motorik mempersarafi otot-otot wajah (kecuali m. levator palpebrae (CN III)), otot platisma, stylohyoid, digastricus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah. 2. Serabut visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nucleus salivatorius superior, mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilar serta sublingual dan lakrimalis. 3. Serabut visero-sensorik yang menghantar impuls dari alat pengecap, 2/3 bagian depan lidah. 4. Serabut somato-sensorik rasa nyeri (mungkin juga suhu dan rasa raba) dari sebagain daerah kulit dan mukosa ynag disarafi oleh CN V. daerah overlapping (disarafi oleh lebih dari satu saraf) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksternus dan bagian luar gendang telinga. CN VII terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah. Yang mengatur motorik wajah bagian atas adalah korteks motorik kontralateral. Sedangkan yang mengatur motorik wajah bagian bawah adalah kedua sisi korteks motorik (bilateral).

PICTURES

Pada gangguan sentral (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik), sekitar

mata dan dahi mendapatkan persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh; yang lumpuh adalah otot-otot bagian bawah dari wajah. Penderita masih bisa mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutupkan mata; tetapi ia kurang dapat mengankat sudut mulut pada sisi yang lumpuh bila disusruh. Konstraksi involunter masih dapat terjadi bila enderita tertawa secara spontan, maka sudut mulut dapat terangkat. Lesi supranuklir CN VII sering merupakan bagian dari hemiplegia. Dapat dijumpai pada stroke dan space occupying lesion yang mengenai korteks mototrik, kapsula interna, thalamus, mesencephalon, dan pons. Pada gangguan perifer, semua gerakan otot wajah, baik volunter dan involunter lumpuh. Dapat dijumpai pada paralise idiopatis (Bell plasy), tumor di susut serebelopontin, otitis media, meningitis karsinomatosa, tumor parotis, dan fraktur dasar tulang. Adapun perjalanan nervus fasialis: Inti motorik nervus fasialis yang terletak di bagian ventrolateral tegmentum pontis Ke arah dorsomedial Melingkari inti nervus abducens&membelok ke ventrolateral kembali untuk meninggalkan permukaan lateral pons, disitu berdampingan dengan nervus oktavus dan nervus intermedius Ketiga nervus itu masing-masing masuk ke os.petrosum, melalui meatus akustikus internus Nervus fasialis keluar dari os.petrosum dan tiba di kavum timpani Turun dan sedikit membelok ke belakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomastoideum, disini nervus VII, memberikan cabang untuk musculus stapedius

Berkas saraf ini menuju ke tepi atas gendang telinga dan membelok ke depan, melalui kanalikuli anterior keluar dari tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus Saraf keluar dari foramen stilomastoideum dan memberikan cabangnya kepada oto stilohiod dan venter posterior musculus digastricus dan otot oksipitalis, pangkal sisanya menuju ke glandula parotis, disitu bercabang- cabang untuk mempersarafi otot wajah dan platisma

Pemerikasaan Perhatikan muka penderita simetris atau tidak. Kelumpuhan jenis perifer asimetris muka jelas, kerutan dahi menghilang, mata Kelumpuhan jenis sentral (supranuklir) muka dapat simetris waktu istirahat,

kurang dipejamkan, plika nasolabialis mendatar dan sudut mulut menjadi lebuh rendah. kelumpuhan baru nyata bila penderita disuruh melakukan gerakan, misalnya menyeringai

Suruh penderita mengankat alis dan mengerutkan dahi. o o Lesi sentral dapat mengankat alis dan mengerutkan dahi. Lesi perifer terdapat asimetri.

Suruh penderita memejamkan mata. o o o Lumpuh berat tidak dapat memejamkan mata. Lumpuh ringan tenaga pejaman mata kurang kuat. Suruh pasien memejamkan mata satu per satu parese ringan; tidak dapat

memejamkan mata pada sisi yang lumpuh. Suruh penderita menyeringai (menunjukkan gigi geligi), mencucurkan bibir, dan menggembungkan pipi. Perhatikan apakah hal ini dapt dilakukan dan apakah ada asimetris atau tidak. CRANIAL NERVE XII (HYPOGLOSSUS) CN XII mengandung saraf somato-motorik yang menginervasi otot ekstrinsik dan intrinsik lidah. Fungsi dari otot ekstrinsik lidah adalah menggerakkan lidah, sedangkan fungsi dari otot instrinsik lidah adalah mengubah-ubah bentuk lidah. Inti CN XII menerima serabut dari korteks traktus piramidalis dari satu sisi, yaitu sisi kotralateral. Dengan demikian sering terkena gangguan pada gengguan pendarahan darah di otak (stroke), misalnya di kortks dan kapsula interna. Pemerikasaan: intoksikasi Fasikulasi pada lesi nuklir, misalnya siringobulbi Kelumpuhan kedua sisi lidah tidak dapat digerakkan atau dijulurkan. Inspeksi penderita membuka lidah, perhatikan lidah dalam keadaan Lesi perifer atropi lidah dan lidah berkerut Parase satu sisi lidah dijulurkan mencong ke sisi yang lumpuh Tremor lidah pada pasien sakir berat, demensia paralitika, dan istirahat dan bergerak

Terdapat kesulitan menelan dan bernapas, karena lidah dapat jatuh kebelakang menghalangi jalan napas.

Penyebab gangguan CN XII: Lesi supranuklir (lesi di korteks atau kapsula interna) disebabkan oleh

stroke kelumpuhan otot lidah tanpa adanya atrofi dan fasikulasi Lesi nuklir (pada siringobulbi, radang, dan neoplasm) teradapat atrofi Lesi infranuklir (di luar medulla oblongata, tapi masih di dalam tengkorak, dan fasikulasi lidah misalnya trauma, fraktur dasar tengkorak, meningitis; atau di luar tengkorak, misalnya abses, dislokasi vertebra servukalis) terdapat atrofi pada lidah. MOTOR FUNCTION 1. Body position Observasi posisi tubuh pasien selama bergerak dan istirahat. 2. Involuntary movements Perhatikan gerakan-gerakan involunter seperti tremor, tics, atau fasciculation. Catat lokasi, kualitas, kcepatan, ritme, dan amplitudo, dan hubungannya dengan postur, aktivitas, fatigue, emosi, dan faktor-faktor lainnya.

3. Muscle bulk Bandingkan ukuran dan contour otot. Apakak otot terlihat datar atau konkaf, menuju atrofi? Jika ya, apakah prosesnya unilateral atau bilateral? Apakah distal atau proksimal? 4. Muscle tone Ketika otot yang normal dengan suplai saraf yang utuh di relaksasikan secara volunter, otot akan mempertahankan tegangan residualnya (residual tension) yang dikenal sebagai tonus otot (muscle tone). Hal ini dapat dinilai dengan merasakan resistansi otot (muscles resistance) terhadap regangan pasif (passive stretch). Kelainan tonus otot antara lain: rigidity, flaccidity, dan paratonia. 5. Muscle strength Tes kekuatan otot dengan meminta pasien untuk bergerak secara aktif melawan resistensi kita atau melawan gerakan kita. Ingat bahwa otot menguat ketika memendek dan melemah ketika memanjang. Scale for grading muscle strength: 0 No muscular contraction detected. 1 A barely detectable flicker or trace of contraction. 2 Active movement of the body part with gravity eliminanted. 3 Active movement against gravity. 4 Active movement against gravity and some resistance. 5 Active movement against full resistance without evidence fatigue. This is normal muscle strength. SENSORY FUNCTION 1. Pain and temperature (spinothalamic tract) Pain. Gunakan sharp safety pin, cotton swab yang telah patah (broken cotton swab), atau alat-alat lain yang cocok. Tanya pasien, Apakah ini tajam atau tumpul?. Berikan tekanan yang ringan pada kulit sebagai stimulus untuk merasakan ketajaman benda, dan coba jangan sampai berdarah.

Temperature. Gunakan dua test tube, isi dengan air hangat dan dingin, atau gunakan garpu tala yang dipanaskan atau didinginkan oleh air. Sentuh kulit dan tanya pasien untuk mengidentifikasi panas atau dingin. 2. Position and Vibration (posterior column) Position. Genggam ibu jari pasien, pegang kedua sisinya antara ibu jari dan jari telunjuk kita, kemudian inu jari pasien digerakkan ke atas dan ke bawah. Tutup mata pasien, tanya responnya. Vibration. Gunakan garpu tala low pitch 128Hz. Ketukkan garpu tala dan simpan di atas distal interphalangeal joint jari pasien, kemudian di atas interphalangeal joint ibu jari pasien. Tanyakan apa yang dirasakan oleh pasien. 3. Light touch Dengan menggunakan kapas, sentuh kulit secara ringan, jangan sampai menimbulkan tekanan pada kulit, Tanya bagaimana respon pasien terhadap sentuhannya dan bandingkan antara satu area dengan area yang lainnya. 4. Discriminative sensation Stereognosis. Merupakan kemampuan untuk mengidentifikasi objek dengan merasakannya. Simpan benda-benda seperti koin uang, paper clip, kunci, pinsil, dan kapas pada tangan pasien, kemudian minta pasien untuk memberitahukan kita benda apa yang ia pegang. Number identification (graphesthesia). Dengan menggunakan ujung yang tumpul dari pulpen atau pinsil, gambarkan angka pada telapak tangan pasien. Orang yang normal dapat mengidentifikasi angka yang kita gambarkan. Two-point discrimination. Dengan menggunakan kedua ujung paper clip yang dibuka, sentuhkan pada bantalan jari (finger pads) pada dua tempat secara simultan. Double stimulus secara bergantian diubah menjadi one-point touch. Cari jarak minimal dimana pasien dapat membedakan antara satu dari dua titik (normalnya kurang dari 5mm pada bantalan jari).

REFLEX

PEMERIKSAAN FUNGSI REFLEKS Jenis Refleks Refleks fisiologis Refleks patologis 1. Refleks Regang atau Refleks Dalam yang paling sering digunakan ialah : Biceps Minta pasien merilex-kan tangannya Lakukan pronasi lengan bawah pertengahan antara flexi dan extensi Ppemeriksa letakan ibujari pada tendo biceps lalu ketuk palu reflex pada jari pemeriksa lihat reaksi (normal terjadi flexi) Triceps Pasien flexi-kan lengan bawah pada siku dan menarik lengan tersebut kea rah dada. Siku pada keadaan pertengahan antara flexi dan extensi Ketuk tendo triceps ( 1-2 inci di atas siku) reaksi terjadi extnsi siku. Patella Achilles Kaki pasien trjuntai di sisi tempat tidur Tungkai diflexikan dari pinggul dan lutut Letakkan tanga pemeriksa di bawah kaki pasien untuk melakukan dorsi flexi pada pergelangan kaki pasien Tendo Achilles diketuk oleh palu yang lebarnya hasilnya plantar flxi pergelangan kaki 2. Refleks Superfisial yang paling sering digunakan ialah : Abdomen Pasien terlentang, gores kulit abdomen dengan aplicator pasien horizontal dari lateral ke umbilicus hasil : kontraksi otot perut dengan umbilicus deviasi ke arah rangsang. Cremaster Refleks Regang/Dalam (Strech/Deep) Refleks Superficial

Gores ringan pada paha bagian dalam hasil : tetis akan naik (elevasi) pada bagian yang sama. 3. Refleks Patologis Gores lateral telapak kaki kearah jari-jarinya Normal (Negatif) plantar flexi pada ibu jari kaki Positif terjadi doriflexi pada ibu jari yang akan menyebar ke jari kaki yang lain. Hasil yang positif , memungkinkan untuk curiga terjadi kelainan pyramidal tract. Babinski

CEREBROVASCULAR DISEASE (CVD)


CVD (Cerebrovascular disorder)

1. 2.

Terjadi karena kerusakan neurologik, keabnormalan dari otak yang disebabkan Kategorinya; lesi dinding pembuluh, occlusi vessel lumen oleh thrombus/embolus,

karena proses patologic dalam pembuluh darah. rupture vessel, perubahan permeability vessel seperti peningkatan viscositas darah. Faktor resiko stroke: 1. Arterial hypertension dan peningkatan antara tekanan pembuluh darah systolic dan Peningkatan smoking (stroke 50 %). Peningkatan diabetes, resiko dari ischemic stroke. Insulin resistance (bergantung faktor resiko dari stroke karena ischemic). Peningkatan polycytemia dan thrombocythemia (stroke yang ischemic). Peningkatan lipoprotein (stroke yang ischemic). Kerusakan fungsi cardiac (stroke yang ischemic). Hyperhomocysteinemia (stroke yang ischemic). Nonreumathic atrial fibrillation. Chlamydia pneumoniae (infection). Ischemia dengan / tanpa infarction (death of brain tissue) a. b. 2. Thrombotic. Embolic. diastolic.

Keabnormalan CVD ada dua tipe:

Hemorrhagic.

THROMBOTIC STROKE Adanya occlusion yang disebabkan oleh pembentukan thrombus dalam supplying Perkembangan dari cerebral thrombosis tersebut dapat menyebabkan arteries ke otak atau dalam intracranial vessel. atherosclerosis dan inflamatory disease dengan kerusakan dinding arteri. Peningkatan koagulasi dapat mengakibatkam pembentukan thrombus.

Kondisi yang tidak mencukupi perfusi (aliran darah ke jaringan) cerebral dapat

menyebabkan ; dehydrasi, hypotension, prolonged vasokontriksi dari malignant hipertensi. Umur > 20-30 tahun dapat terjadi atheromatous plaques (stenotic lesions). Degenerasi pada area smooth stenotic dapat menyebabkan pembentukan ulcer pada Platelet dan perlekatan fibrin mengakibatkan kerusakan dinding, pembentukan

dinding vessel. clots pada artery. EMBOLIC STROKE Ditandai dengan peningkatan fragment-fragment yang pecah dari thrombus yang Embolus dapat terjadi karena adanya peningkatan occlusi pada pembuluh darah dibentuk dari outside brain / jantung, aorta, dan common carotid, atau thorax. kecil, dan obstruksi pada cabang-cabang / bagian yang sempit yang dapat mengakibatkan ischemic. Onsetnya ; arteri fibrillation, miokardial infarction, endokarditis, rheumatic heart disease, valvular prostheses, disorder aorta, carotids, vertebral-basilar circulation. PERDARAHAN INTRASELEBRAL (PIS) 1. Merupakan 10% dari seluruh stroke. 2. Factor resiko utama: a. b. c. hipertensi. amiloid. 3. Gejala klinik (tergantung lesi dan luas lesi): Perdarahan lobaris sering pada lansia sering disebabkan angiopati Hipertensi Lain: aneurisma, AVM, angioma cavernosa, diskrasia darah, antikoagulan, Perdarahan hipertensif, sering pada: Ganglia basalis, thalamus, lobus hemisfer, serebelum, dan pons. Perdarahan lobaris, kortikal atau subkortikal, jarang disebabkan

angiopari amiloid, kokain, amfetamin, alcohol, dan tumor otak.

a. b. c. d. e. f. g.

Tidak pernah didahului TIA. Onset sangat mendadak, nyeri kepala, muntah, dan penurunan kesadaran Terjadi saat aktivitas/emosi. Sering terjadi pada usia pertengahan atau tua. Pada awal serangan tensi biasanya meninggi (walaupun tidak ada riwayat Liquor seperti cucian daging atau xanthocrome. CT scan: menunjukkan perdarahan (hiperdans).

kadang kejang.

hipertensi).

PERDARAHAN SUBARAKHNOID (PSA) 1. Perdarahan masuk kedalam rongga subarakhnoid. 2. Sering karena pecah aneurisma sekuler, lainnya AVM, 10-15% tidak diketahui. 3. Gejala klinik: a. b. c. d. e. f. g. Biasanya pada usia muda, janrang hipertensi. Onset mendadak, nyeri kepala hebat disusul penurunan kesadaran (dalam Umumnya tidak ditemukan defisit neurologi. Rangsang meningen positif (kaku kuduk, Kernig sign positif). Funduskopi: perdarahan subhialoid. CT scan: ada darah di dlam rongga subarakhnoid (jelas pada hari pertama). Cairan liquor terlihat gross haemorrhagic.

beberapa menit sadar kembali), muntah.

4. Komplikasi vasospasme (pada> 48 jam) TREATMENT OF STROKE 1. Medication TPA/ thrombolytic agent Anti platelet drugs Menguraikan blood clots yang menyumbat arteri otak Mencegah pembekuan darah, mengurangi resiko dari ischemic attack, biasanya digunakan aspirin

Anticoagulant drugs

Mengurangi proses pembekuan darah, biasanya digunakan warfarin dan heparin, atau coumadin Neuroprotecting agents Mengurangi efek kerusakan yang disebabkan oleh stroke pada otak 2. Surgical Carotid endoterectomy Memindahkan deposit lemak dari salah satu pembuluh arteri utama yang terdapat di leher, yang mensuplai darah ke otak Angioplasty Dengan memasukkan balloon tipped catheter ke dalam arteri yang mengalami penyumbatan, lalu ballon tersebut dipompa, sehingga akan menekan plak Clipping Mengurangi resiko dari pembuluh darah yang mengalami aneurysm akan pecah dan mengalami perdarahan REHABILITATION AFTER STROKE Type of rehabilitation programs : 1. 2. 3. 4. Hospital program Nursing home program Outpatient program Home based program Physical theraphy: kembali berjalan, duduk, berbaring, dll Occupational theraphy: belajar makan, minum, menelan, berpakaian, mandi, Speech theraphy: speech and comunication skillz Psychiatric theraphy: mengatasi masalah mental dan emosional Cane Wheel chair

Rehabilitation goals:

memasak, membaca, menulis, buang air besar

Special equipment:

Walker

Braces

Rehabilitation teams: menelan Psychologist: membantu dalam masalah mental, emosi dan memori Therapist recreation specialist: membantu menyalurkan dan menemukan Other professional: orthologist, urologist, dietitians, vocational counselors Physician: internist, geriatrician, neurologist, psychiatric Rehabilitation nurse: direct care, mendidik pasien dan keluarganya dan Physical theraphy Occupational therphy: melatih pasien dalam menjalani aktifitas sehari-hari Speech and languange pathologist: mengatasi masalah berbicara dan

membantu dokter

hobi baru bagi pasien

BIOMOLECULAR PATHOMECHANISM OF STROKE

ALGORITM OF STROKE

Post Stroke Rehabilitation Type Goals


Physical Therapy(PT) Occupational Therapy(OT) Speech Therapy Psychological/ Psychiatric Therapy Relearn walking,sitting,lying down,switching from one type of movement to another Relearn eating,drinking, swallowing, dressing, bathing, cooking, reading. writing, toileting Relearn language and communication skills Alleviate some mental and emotional problems

NICOTINE ADDICTION
Introduction Penggunaan daun tembakau untuk membuat dan memenuhi kecanduan nikotin dikenalkan kepada Columbus oleh orang Amerika dan menyebar dengan cepat ke Eropa. Penggunaan tembakau sebagai rokok, merupakan fenomena abad ke-20. Nikotin adalah unsure utama dalam tembakau yang menyebabkan kecanduan. Perokok yang kecanduan secara bertahap mengatur intake nikotin dan level darah dengan memodifikasi frekuensi dan intensitas penggunaan tembakau untuk menghasilkan efek psikoaktif dan mencegah withdrawal. Tembakau murni yang tidak dibakar mengandung nikotin, zat-zat penyebab kanker, dan racun-racun lain yang dapat menyebabkan penyakit gusi dan kanker mulut. Ketika tembakau dibakar. Setelah dibakar, tembakau mengahsilkan asap yang tidak hanya mengandung nikotin, karbon monoksida dan 4000 komponen lain yang dihasilkan dari proses penguapan, proses pemanasan (pyrolisis) dan pyrosintesis tembakau. Tapi asap tembakau juga mengandung aerosol dalam berbagai ukuran, predominan tersimpan dalam jalan napas dan permukaan alveolar di paru-paru. pH alkalin dari asap campuran tembakau dalam rokok atau pipa menyebabkan absorpsi nikotin melewati mukosa mulut untuk memuaskan kebutuhan para pecandu. Asap dari rokok atau pipa juga cenderung dihirup asapnya ke dalam paru-paru menyebabkan keracunan dan resiko kanker pada upper airway. Manifestasi Penyakit dari Merokok

Insiden smoking-related disease terjadi sebagian besar pada perokok muda daripada perokok tua, khususnya untuk coronary artery disease dan stroke. Cardiovascular disease Perokok beresiko lebih besar mengalami atherosclerosis pada pembuluh besar atau pembuluh kecil daripada pada bukan perokok. Kira-kira 90% penyakit perifer vascular pada populasi nondiabetes terjadi pada perokok, dengan 50% aortic aneurysm. Sebaliknya, 20-30% coronary artery disease dan 10% occlusive cerebrovascular disease disebabkan merokok. Ada interaksi multiplikatif (berlipat) antara merokok dan resiko penyakit jantung lainnya seperti kenaikan resiko dari merokok ditambah hipertensi atau peningkatan serum lipid lebih besar daripada kenaikan resiko dari merokok tanpa resiko-resiko tsb. Merokok juga dapat meningkatkan myocardial infarction dan kematian jantung tibatiba sebagai akibat dari penggumpalan platelet (platelet aggregation) dan tersumbatnya vascular. Berhenti merokok selama 6-12 bulan dapat mengurangi resiko terkena coronary kedua; kemungkinan terkena myocardial infarction pertama atau kematian karena penyakit jantung koroner menurun pada tahun pertama berhenti merokok. Setelah 15 tahun berhenti merokok, resiko myocardial infarction atau kematian karena penyakit jantung koroner sama seperti bukan perokok. Kanker Merokok dapat menyebabkan kanker paru, rongga mulut, naso-, oro-, dan hypofaring, nasal cavity dan paranasal sinus, juga menyebabkan kanker di larynx, esophagus, perut, pancreas, hati ginjal, ureter, kantung kemih, dan cervix uterus, dan bias juga menyebabkan myeloid leukemia. Ada bukti bahwa merokok juga bias menyebabkan kanker colorectal dan kanker payudara. Resiko terkena kanker meningkat seiring dengan meningkatnya konsumsi rokok per harinya dengan peningkatan durasi merokok serta dengan konsumsi alcohol. Berhenti merokok menurunkan resiko kanker, tapi setelah 20 tahun berhenti merokok tetap ada peningkatan sedang resiko terkena kanker paru-paru. Respiratory disease

Merokok menyebabkan 90% chronic obstructive pulmonary disease. Setelah 1-2 tahun merokok, banyak perokok muda mengalami perubahan inflammasi pada jalan napasnya, meskipun fungsi paru tidak menunjukkan chronic airflow obstruction. Setelah 20 tahun merokok, perubahan patofisiologi pada paru terjadi dan meningkat seiring dengan intensitas dan durasi merokok. Chronic mucous hyperplasia pada jalan napas yang lebih besar menyebabkan batuk kronis pada 80% perokok berusia lebih dari 60 tahun. Kehamilan Merokok biasanya dihubungkan dengan beberapa komplikasi maternal pada kehamilan, misalnya premature rupture of membrane, abruption placenta, dan placenta previa; ada juga resiko kecil mengalami aborsi spontan selama merokok. Bayi yang dilahirkan dari ibu perokok biasanya mengalami kelahiran premature, beresiko tinggio mengalami perinatal mortality, berukuran kecil dilihat dari umur kehamilannya, mempunyai resiko tinggi mengalami respiratory disease syndrome, dan terlambatnya pertumbuhan dan perkembangan pada tahun pertama hidupnya. Kondisi Lain Merokok mengakibatkan lambatnya penyembuhan peptic ulcer, meningkatkan osteoporosis, senile cataract, dan macular degeneration; juga mengakibatkan premature menopause, kerutan di kulit, batu ginjal dan cholecystitis pada wanita, serta impotent pada pria. Lingkungan Asap Tembakau/Rokok Jika tinggal dalam lingkungan asap tembakau atau rokok dalam waktu yang lama dapat meningkatkan resiko kanker paru dan coronary artery disease pada bukan perokok. Juga meningkatkan infeksi respirasi. Chronic otitis media dan asma pada anak. Pencegahan Kira-kira 90% individu memulai menjadi perokok sejak remaja. Faktor yang menyebabkannya adalah adanya generasi di atasnya atau orang tuanya yang merokok, gencarnya promosi rokok dan penerimaan sosial terhadap merokok dan perokok. Pencegahan permulaan merokok harus dilakukan sedini mungkin, kalau perlu saat masih SD. Dokter yang mengobati remaja harus sensitive terhadap kemungkinan masalah ini.

Dokter harus bertanya ke semua remaja apakah mereka mempunyai pengalaman dengan rokok atau apakah sekarang masih merokok, untuk menguatkan bahwa banyak anak muda yang tidak merokok, dan menjelaskan kepada mereka bahwa tembakau itu membuat kecanduan dan sangat merugikan.

VERTIGO
Definisi Perasaan beputar/bergerak pada diri sseseorang (subjektif) atau terhadap bendabenda yang berada di sekitaranya (objektif) pada suatu bidang. Etiologi Kelainan di mekanisme keseimbangan telingan bagian dalam (vestibular system). Kelainan di otak. Kelainan di saraf penghubung antara kedua orga. Peripheral vertigo. Lesi di labirin dari telinga dalam/bagiain vestibular dari saraf auditori (CN VIII). Central vertigo. Lesi di brainstem vestibular nerve nuclei. Peripheral
Vertigo Nystagmus Associated findings Hearing tinnitus Instrinsic brainstem sign Absent Typically present loss atau Often present Rarely present Often intermitten; severe Always present; unidirectional, never vertical

Klasifikasi

Symptoms Central
Often constant; ussualy less severe May be absent; uni- or bidirectioal may be vertical

Neurochemistry Central peripheral & Glutamat maintains resting discharge of the central vestibular neurons. Ach excitatory neurotransmitter. GABA inhibisi untuk commisure the medial vestibular nuclei. Vestibular-ocular

Dopamin mempercepat kompensasi vestibular. Norepinefrin memodulasi intensitas pusat reaksi ke stimulasi vestibular dan facilitates compensation.

reflex (VOR)

Tes Diagnostik
ENG Rotation test

Histamin mekanismenya belum jelas. Tes untuk sistem auditori


Audiometry pure tone or speech Acoustic reflex Electrocochleography (ECoG) OAE BERA

Tes untuk sistem vestibular

Computerized Dynamic Posturography (CDP) Caloric reflex test

Treatment Vestibular rehabilitation Anticholinergic Antihistamin Benzodiazepine inhibitor antagimist GABA modulator Neurotransmitter reuptake Calcium channel

MOOD DISORDER
MAJOR DEPRESSION & BIPOLAR DISORDER Mood disorder pada keadaan emosional, dibdakan dari affective yang Major Depression pasien yang terkena hanya pada major depressive Bipolar disorder pasien yang memiliki manic episode dan juga depresmerupakan external emotion. episode saja atau disebut juga unipolar depression sive episode atau manic episode saja. Klasifikasi Mood Disorder Berdasarkan DSM-IV-TR Major Depressive disorder terjadi tanpa tanpa ada riwayat manic, mixed atau hypomanik disorder major depressive ini setidaknya telah terjadi 2 minggu. Pasien yang didiagnosis telah mengalami setidaknya setidaknya 4 symptom

dari criteria yang ada (seperti : perubahan napsu makan dan berat badan, perubahan pada tidur dan aktivitas , berkurangnya energi, adanya perasaan brsalh, gangguan berpikir dan membuat keputusan, dan adanya pikiran untuk mati atau bunuh diri yang berulang. dan cyclothymic disorder. Epidemiology episode. Bipolar II Disorder bipolar disorder dengan karakteristik adanya episode major depressive dan Ada tambahan mood disorder yaitu, dysmthymic disorder hypomanic daripada manic episode. Bipolar I Disoder adanya satu atau lebih manic disorder dan kadang ada major depressive

Insidensi : Major deppresive lebih sering terjadi daripada bipolar disorder. Sex : lebih sering terjadi pada wanita, karena efek hormon, stressor, dan Age : Bipolar I muncul pada usia-usia (5-50 th) yang lebih muda daripada Marital status : major depressive lebih sering terjadi pada orang tanpa

behavioral model major depressive (20-50 th) interpersonal relationshipatu yang mengalami perceraian, sedangkan bipolar disorder pada orang yag cerai. Etiology Biological Factor Biogenic Amine Norepinephrine : Serotonin : adanya deplesi serotonin bisa mencetuskan depresi Dopamine : aktivitas dopamine menurun pada depresi dan meningkat pada manic Neuroendocrine Regulation Adrenal axis : 50% pasien depresi ada peningkatan cortisol Thyroid Axis : 5-10 % pasien depresi juga memiliki tiroid disorder Growth Hormone: Genetic Factor Orang yang salah satu orangtuanya mengalami depresi, 50% anaknya ada kemungkinan memiliki Bipolar I disorder Psychosocial Factor Life Events & Environmental Stress Banyak hal-hal xtrnal yang bisa menyebbkandepresi seperti, kehilangan orang yang sangat dekat, kehilangan pekerjaan, orang yang sering berpindah-pindah pekerjaan. Personality Factor Psychodynamic Factor Orang yang sebelumnya mmiliki personality disorder bisa lebih mudah terkena depresi. Psychodynamic Factor in Depression Socioeconomic & Cultural Factor : Bipolar I , sering terjadi pada status ekonomi yang baik

Teori Karl terhadap derpresi : a. Gangguan pada hubungan ibu dan bayi b. Adanya kehilangan objek baik yang nyata ataupun khayalan c. Defense mechanisme yang dilakukn karena hilangnya objek. d. Menyalahkan diri sendiri atas hilangnya objek Diagnosis Diagnostiknya berdasarkan criteria DSM-IV-TR dengan criteria yang spesifik. Clinical Features Pola dasarnya ialah depresi dan manic. Depresi bisa terjadi pada major depressive disorder dan bipolar I disorder. Depressive Episode Kunci dari symptom depressive adalah ada mood yang tertekan (depressed) dan kehilangan interest atau kesenangan. 2/3 pasien depresi pernah mencoba bunuh diri. 80% memiliki gangguan tidur, penurunan napsu makan dan berat badan akan tetapi adapula yang sebaliknya. 90% mengalami anxiety (gelisah) Manic Episode Terjadi peningkatan, ekspansi dari mood atau juga adanya irritable (mudah tersinggung) mood. Peningkatan mood ini biasanya berupa euphoric. Bipolar II Disorder Adanya gabungan dari major depressive disoreder dengan hypomanic episode. Biasanya onset terjadinya lebih pada usia muda daripada bipolar I. Anxiety Coexisting Disorder Pada criteria DSM-I ada criteria untuk mixed anxiety-depressive disorder. Adanya symptom dari anxiety dan juga symptom depresi. Alcohol Dependence Other Substance-Related Disorder Ketergantungan terhadap alcohol juga berkaitan dengan depressive diosoder. Major Depressive Disorder Bipolar I Disorder Bipolar II Disorder

Medical Condition

Depressi juga berkaitan dengan kondisi kesehatan seseorang terutama pada orang dengan usis yang sudah tua. Bisa berkaitan langsung dari kondisi kesehatan tapi bisa juga dampak tidak langsung dari pemberian obat-obatan untuksuatu kondisi kesehatan yang bisa enyebabkan depressi. MENTAL STATUS EXAMINATION Depressive Episodes General Description. Keterbelakangan psychomotor adalah gejala yang biasa terjadi. Tangan meremas-remas dan gerakan menarik-narik rambut adalah gejala yang biasa terjadi pada agitation. Pasien depresi biasanya mempunyai postur yang membungkuk, tidak ada gerakan spontan, terlihat sedih dan cenderung mengalihkan pandangan. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi menunjukkan gejalagejala umum keterbelakangan psychomotor yang juga biasa timbul pada pasien dengan catatonic schizophrenia. Mood, Affect and Feelings. Depresi adalah gejala kunci, meskipun sekitar 50% pasien menolak merasa depresi. Anggota keluarga atau rekan kerja biasanya membawa pasien-pasien itu untuk diobati karena si pasien sudah menarik diri dari kegiatan sosial dan aktivitasnya mulai menurun. Speech. Kebanyakan pasien depresi mengalami penurunan tingkat dan volume berbicara; mereka merespon suatu pertanyaan dengan satu kata dan menunjukkan respon yang terlambat terhadap suatu pertanyaan. Pemeriksa biasanya harus menunggu 2 -3 menit agar pasien merespon pertanyaannya. Perceptual Disturbance. Pasien depresi dengan delusi atau halusinasi, biasanya digolongkan kedalam major depressive episode with psychotic features.Meskipun tidak ada delusi atau halusinasi, beberapa dokter menggunakan istilah psychotic depression untuk pasien dengan ciri-ciri selalu diam atau bisu, tidak mandi, kotor. Delusi dan halusinasi yang terjadi pada mood depression disebut sebagai mood congruent. Mood congruent delusion pada orang yang depresi diperlihatkan dengan ciri-ciri merasa bersalah, sinfulness, tidak berharga, kemiskinan,

kegagalan, penyiksaan, dan sakit terminal yang somatis. Mood incongruent delusion pada orang yang depresi diperlihatkan dengan ciri-ciri kemuliaan, misalnya membesarbesarkan kekuatan, pengetahuan, dan nilai (orang yang merasa terancam karena dirinya adalah Imam Mahdi). Thought. Pasien depresi biasanya mempunyai pandangan negative terhadap dunia dan dirinya sendiri. Pikiran-pikiran mereka biasanya berisi tentang penguraian panjang lebar tentang kehilangan, perasaan bersalah, bunuh diri, dan kematian. Sensorium and Cognition. ORIENTATION. Kebanyakan pasien depresi mempunyai orientasi yang tepat terhadap orang, tempat, dan waktu, meskipun beberapa pasien tidak mempunyai tenaga yang cukup atau ketertarikan untuk menjawab pertanyaan selama interview. MEMORY. Sekitar 50 75% pasien depresi mengalami gangguan kognitif, kadang-kadang disebut sebagai depressive pseudodementia. Misalnya, ada beberapa pasien yang mengeluh terganggu konsentrasinya dan mengalami kelupaan. Impulse Control. Sekitar 10 15% pasien depresi melakukan bunuh diri, dan sekitar 2/3-nya mempunyai ide untuk bunuh diri. Pasien depresi dengan gambaran psikosis, kadang-kadang berfikir bahwa membunuh seseorang adalah hasil dari sistem delusinya, tapi kebanyakan pasien depresi yang sudah parah hanya mempunyai sedikit motivasi atau tenaga untuk melakukan tindak kekerasan. Judgement and Insight. Keputusan pasien dapat diperiksa dengan melihat lagi tingkah laku pada masa lalu dan tingkah laku selama interview. Pengertian pasien depresi terhadap kelainannya selalu berlebihan. Sulit untuk meyakinkan pasien-pasien seperti itu bahwa adanya kemungkinan kemajuan (improvement). Reliability. Pada interview dan wawancara, pasien depresi terlalu menekankan keburukan dan mengesampingkan kebaikan. Kesalahan klinis yang biasa terjadi adalah ketidakpercayaan pasien depresi terhadap antidepresan. Objective Ratings Scale for Depression. Ada beberapa skala untuk menilai tingkat depresi pada praktek klinis, misalnya Zung self rating

depression scale, raskin depression scale, dan Hamilton rating scale for depression (HAM-D). Manic Episode General Description. Pasien manic biasanya excited, banyak berbicara, kadangkadang menggelikan, dan hiperaktif. Pada suatu waktu, mereka terlihat psikosis dan membutuhkan pengendalian fisik dan intramuscular injection obat-obatan sedatif. Mood, Affect and Feelings. Pasien manic biasanya euphoria, tapi kadang-kadang mereka juga irritable. Mereka juga mempunyai toleransi frustasi yang rendah, sehingga membuat mereka merasa marah dan ingin bermusuhan. Pasien manic juga mempunyai emosi yang labil, bisa berubah dari tertawa ke marah ke depresi dalam menit atau jam. Speech. Pasien manic tidak bisa dipotong ketika mereka bicara, dan seringnya mengganggu sekelilingnya. Gaya bicaranya seringnya terganggu, lebih intense, suara lebih keras, lebih cepat, dan sulit untuk diinterpretasikan serta kata-katanya dipenuhi dengan permainan kata-kata, lelucon, sajak. Pada pasien manic akut, gaya berbicaranya kacau dan tidak bisa dibedakan dengan orang-orang schizophrenia. Perceptual Disturbance. Delusi terjadi pada 75% pasien manic. Mood congruent Thought. Pikiran pasien manic dipenuhi dengan kepercayaan diri dan kebesaran Sensorium and Cognition. Pasien manic biasanya mengalami deficit cognitive Impulse Control. Sekitar 75% pasien manic berpotensi untuk menyerang atau manic delusion dan mood incongruent delusion terlihat pada pasien manic. diri sendiri. yang sedikit. Biasanya hal ini disebabkan oleh disfungsi cortex secara keseluruhan. mengancam. Pasien manic berusaha untuk bunuh diri dan membunuh. Pasien yang mengancam orang-orang penting (misalnya presiden) biasanya mengalami gangguan bipolar I daripada schizophrenia. Judgement and Insight. Gangguan mengambil keputusan adalah tanda dari pasien Reliability. Pasien manic terkenal dengan informasinya yang tidak dapat dipercaya. manic. Pasien manic juga mempunyai sedikit wawasan terhadap penyakitnya. Karena berbohong dan menipu sudah biasa dilakukan oleh pasien ini. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Major Depressive Disorder Medical Disorder. Dalam DSM-IV-TR, mood disorder yang dikarenakan kondisi medis menjelaskan mood disorder yang dikarenakan kondisi medis non psikiatrik. Dalam DSM-IV-TR tentang substance-induced mood disorder menjelaskan mood disorder yang dikarenakan substance. Dokter harus mengetes orang dewasa yang depresi untuk mononucleosis, dan pasien dengan kelebihan atau kekurangan berat badan harus dites untuk disfungsi adrenal dan tiroid. Homoseksual, laki-laki biseksual, orang yang menyalahgunakan obat-obatan dengan cara disuntik harus dites untuk AIDS. Pasien yang lebih tua harus dievaluasi untuk viral pneumonia dan kondisi medis lainnya. Obat-obat jantung, anti hipertensi, sedative, hypnosis, antipsikosis, antiepileptic, obat-obat anti Parkinson, analgesic, anti bacteri, dan anti neoplastic biasanya dihubungkan dengan gejala-gejala depresi. Bipolar I Disorder Ketika seorang pasien mengalami manic, diagnosis bandingnya meliputi bipolar I disorder, bipolar II disorder, cyclothymic disorder, mood disorder yang disebabkan karena kondisi medis, dan mood disorder yang disebabkan oleh substance. Schizophrenia. Perasaan suka ria, gembira, dan mood yang menular lebih biasa terjadi pada pasien manic daripada schizophrenia. Kombinasi mood manic, berbicara yang cepat, dan hiperaktif merupakan kombinasi manic episode. Awal mula manic episode biasanya cepat dan terlihat sebagai perubahan dari tingkah laku pasien sebelumnya. Setengah dari pasien bipolar I disorder mempunyai catatan keluarga mood disorder. Medical Condition. Berbeda dengan gejala-gejala depresi, gejala-gejala manic lebih bisa dibedakan, meskipun gejala-gejala tersebut bisa disebabkan oleh kondisi medis dan neurologist serta substance. Bipolar II Disorder Diagnosis banding dari pasien dengan mood disorder meliputi mood disorder lain, psychotic disorder, dan borderline disorder. COURSE AND PROGNOSIS

Mood disorder cenderung mempunyai rangkaian penyakit yang panjang dan bisa

kambuh. Penelitian menyebutkan bahwa life stressor hadir lebih sering saat episode pertama mood disorder daripada episode-episode setelahnya. Berdasarkan penelitian ini maka psychosocial stress berperan sebagai penyebab awal mood disorder. Major Depressive Disorder Course. ONSET. Sekitar 50% pasien yang mengalami episode pertama major depressive disorder menunjukkan gejala-gejala depresi sebelum episode itu terjadi. Observasi ini menyatakan bahwa identifikasi sedini mungkin dan pengobatan pada gejala-gejala awal depresi dapat mencegah full depressive episode. Episode pertama depresi terjadi antara umur 40-50 thn. DURATION. Depressive episode yang tidak diobati bisa berlangsung 6-13 bulan; tapi pada pasien yang diobati hanya terjadi selama 3 bulan. Penghentian konsumsi antidepressant sebelum 3 bulan dapat menyebabkan terjadinya kekambuhan. DEVELOPMENT OF MANIC EPISODES. Sekitar 5-10% pasien dengan diagnosis awal major depressive disorder mengalami manic episode selama 610 tahun setelah terjadinya episode pertama depresi. Prognosis. Major depressive disorder bukan penyakit jinak. Penyakit ini cenderung mengalami episode pertama major depressive disorder mempunyai kronis, dan pasien bisa mengalami kekambuhan. Pasien yang dirawat di rumah sakit setelah kemungkinan 50% untuk sembuh pada tahun pertama. Kekambuhan juga biasa terjadi pada pasien major depressive disorder. Sekitar 25% pasien mengalami kekambuhan pada 6 bulan pertama setelah keluar dari RS, sekitar 30-50% mengalami kekambuhan pada 2 tahun pertama dan sekitar 50-75% mengalami kekambuhan pada 5 tahun pertama. Kekambuhan ini mempunyai kemungkinan kecil terjadi lagi jika pasien tetap mengkonsumsi prophylactic psychopharmacological.
PROGNOSTIC INDICATORS.

Mild episodes, tidak adanya gejala-gejala psikosis dan

waktu dirawat di RS yang singkat merupakan indikator prognosis baik. Tanda-tanda prognosis baik yang lain di antaranya adalah tidak adanya comorbid psychiatric disorder dan tidak adanya personality disorder, tidak adanya catatan lebih dari sekali dirawat di RS karena major depressive disorder, dan awitan yang terjadi pada usia yang lebih tua. Kemungkinan prognosis buruk dapat meningkat dikarenakan coexisting

dysthymic disorder, mengkonsumsi alcohol dan subtansi lainnya, tanda-tanda anxiety disorder dan adanya catatan lebih dari satu kali pernah mengalami depressive episode. Bipolar I Disorder Course. Meskipun cyclothymic disorder sering dihubungkan dengan terjadinya bipolar I disorder namun tidak ada ciri pasti yang bisa dihubungkan dengan bipolar I disorder. Bipolar I disorder seringnya dimulai dengan depresi (75% pada wanita, 67% pada pria). Hanya 10-20% pasien yang sebelumnya mengalami manic episode. Manic episode mempunyai awitan yang cepat (jam atau hari) tapi bisa juga terjadi selama berminggu-minggu. Manic episode yang tidak diobati bisa berlangsung selama 3 bulan. Kekambuhan juga bisa terjadi pada manic episode, namun lama terjadi setiap episodenya mulai menurun, dan interepisode intervalnya juga semakin menurun. Prognosis. Pasien dengan bipolar I disorder mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada major depressive disorder. Sekitar 40-50% pasien dengan bipolar I disorder mengalami manic episode kedua dalam kurun waktu 2 tahun. Meskipun lithium prophylaxis meningkatkan prognosis bipolar I disorder, namun hanya 50-60% pasien yang dapat dikendalikan dengan mengkonsumsi lithium. Factor-faktor yang dapat meningkatkan prognosis buruk adalah status pekerjaan sebelumnya yang tidak terlalu bagus, ketergantungan alcohol, mengalami psikosis, mengalami depresi, dan berjenis kelamin laki-laki. Durasi manic episode yang pendek, awitan umur yang lebih tua, sedikit muncul ide untuk bunuh diri, dan sedikit terjadinya gangguan medis dapat meningkatkan prognosis yang baik. Sekitar 7% pasien dengan bipolar I disorder tidak mengalami kekambuhan; 45% mengalami lebih dari satu kali episode; 40% mengalami gangguan kronis. Pada longterm follow-up, 15% pasien menjadi sehat, 45% mengalami kekambuhan, 30% mengalami sedikit kemajuan, dan 10% menjadi kronis. Bipolar II Disorder Rangkaian penyakit dan prognosis dari bipolar II disorder masih dipelajari.

TREATMENT

Pengobatan pasien mood disorder harus berdasarkan beberapa tujuan. Pertama, keselamatan pasien harus terjamin. Kedua, evaluasi komplit diagnosis pasien harus dilakukan. Ketiga, rencana pengobatan tidak hanya untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul, namun juga harus dipikirkan rencana ke depannya untuk pasien secara keseluruhan. Hospitalization Keputusan pertama dan yang paling penting yang harus diambil oleh dokter adalah perlukah perawatan di RS. Indikasi untuk perawatan di RS adalah penting untuk prosedur diagnosis, ada resiko bunuh diri atau membunuh, atau pasien tidak mau lagi makan. Dokter bisa juga melakukan rawat jalan pada pasien dengan mild depression atau Pasien dengan mood disorder juga biasanya tidak mempunyai keinginan secara hypomania jika dokter bisa mengevaluasi keadaan pasien secara rutin dan baik. sukarela untuk dirawat di RS, jadi mereka harus dibujuk atau dipaksa. Pasien-pasien seperti ini seringnya sudah tidak bisa mengambil keputusan sendiri karena proses berpikir yang lambat, mempunyai pikiran negative terhadap dunia dan sekitarnya dan tidak mempunyai harapan. Psychosocial Therapy Tiga tipe short-term psychotherapies (cognitive therapy, interpersonal therapy, an behavior therapy) telah menunjukkan hasil yang signifikan dalam pengobatan major depressive disorder. Psychoanalytically Oriented Therapy. Terapi ini dilakukan berdasarkan teori psikoanalisis tentang depresi dan mania. Tujuan terapi ini untuk merubah struktur kepribadian dan karakter pasien. Family Therapy. Terapi ini bukan terapi utama. Terapi ini dilakukan jika gangguan terjadi karena situasi dalam keluarga. Pharmacotherapy Meskipun psychosocial therapy merupakan terapi yang efektif dan individual, namun farmakoterapi mengakibatkan kemajuan yang lebih signifikan pada pasien mood disorder daripada terapi psikososial. Major Depressive Disorder. Obat yang spesifik dan efektif untuk major depressive disorder adalah obat-obat tricyclic. Namun sekarang ini obat-obat SSRI

seperti fluoxetine, paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft) mulai digunakan karena mempunyai efek klinis yang sama dan mempunyai efek samping yang lebih sedikit. Jika obat antidepresan yang pertama digunakan tidak membuahkan hasil yang diinginkan, kita bisa menambahkan dengan lithium, liothyronine, atau L-tryptophan, atau juga bisa diganti dengan obat-obat yang lain. Sekarang yang mulai digunakan adalah obat-obat kombinasi antara TCA dan MAOI, namun obat-obat ini masih jarang digunakan karena bisa menimbulkan efek samping yang banyak. Bipolar I Disorder. Lithium, divalproex dan olanzapine merupakan obat yang standar digunakan untuk fase manic bipolar disorder, tapi carbamazepine juga bisa digunakan. Gabapentin dan lamotrigine bisa digunakan pada pasien yang tidak menunjukkan hasil yang baik setelah diberi obat-obat sebelumnya. Pengobatan untuk acute manic episode harus digabungkan dengan obat-obat sedative. Bipolar II Disorder. Pengobatan untuk bipolar II disorder harus dilakukan dengan hati-hati. Obat-obat yang biasa digunakan untuk bipolar I disorder, seperti lithium dan anticonvulsant, juga bisa digunakan pada bipolar II disorder walaupun masih dalam penelitian. MMSE (Mini Mental State Examination) Merupakan pemeriksaan yang berupa quesionaire yang berfungsi menscreening pasien apakah memiliki perubahan cognitive dan lihat kemungkinan apa terjadi cognitive disorder (seperti : delirium, dementia, atau amnestic) Pemeriksaan ini dipengaruhi oleh usia dan edukasi dari pasien. MMSE-Quesionnaire Orientasi (pada tiap poin beri score 1 jika jawaban benar)Apa nama RS / bangunan ini? _ Kota apa ini? _ Tahun berapa sekarang? _ Bulan apa sekarang? _ Tanggal berapa sekarang? _ Negara bagian mana ini? _ Negara apa ini? _ Berada di lantai berapa? _

Hari apa ini? _ Musim apa sekarang? _Registrasi (beri score 1 untuk tiap objek yang diulang dengan benar) Beri nama 3 macam objek/benda lalu minta pasien mengulangnya _ Atensi dan Kalkulasi Minta pasien mengurangi angka 100 dengan angka 7,terus menerus hingga hasilnya 65 _ (beri score 1 tiap dikurangi angka 7 (max score=5) Mengingat (Recall) (beri score 1 untuk tiap objek yang berhasil diingat) Tes bahasa Confrontation naming ; watch,pen = score 2 _ Repetisi (mengulang-ulang) : tidak mengulang kata jika (if) , dan (and) & tapi (but). (jika pasien tidak mengulang kata-kata tersebut score 1) Komprehensi : Beri perintah Ambil kertas dengan tangan kanan, lipat setengahnya lalu simpan dan atur di lantai (jika dilakukan dengan benar beri score 3) Konstruksi Minta pasien menyalin gambar berikut (jika pasien bisa score 1) Interpretasi : Jika, score < 20 ada kerusakan cognitive nyata < 25 kemungkinan ada kerusakan cognitive 26 30 normal DYSTHYMIC DISORDER beri Membaca dan melakukan perintah : Berikan kertas yang didalamnya terdapat perintah Tutup matamu (jika pasien melakukan perintahnya beri score 1) Minta pasien menulis sebuah kalimat apapun, dengan subjek-predikat-objek (jika bisa beri score 1) Minta pasien untuk mengingat 3 objek/benda dan menyebutkan nama objek yang sebelumnya telah diberi nama _

Merupakan suatu gangguan kronis yang berciri khas adanya mood yang terdepressi Berdasarkan DSM-IV-TR, cirri-ciri yang paling khasnya adalah feeling of inade-

yang berlangsung hampir setiap hari dan berkelanjutan. quacy, guilt, irritability, anger, withdrawal form community, loss of interest, inactivity & lack of productivity. Dysthymic disorder dapat dibedakan dari major depressive disorder oleh adanya fakta bahwa pasien senantiasa mengeluh depresi. Epidemiology Gangguan ini biasanya mempengaruhi 5-6% populasi. Biasanya terjadi pada wanita di bawah umur 64 tahun Biological factor. Menurunnya REM latency & meningkatnya densitas REM terjadi secara Berhubungan juga dengan adrenal axis dan thyroid axis. signifikan pada penderita dysthymic disorder.

Etiology

Psychosocial factor Gangguan ini berkembang dari personality dan ego dan puncaknya terjadi pada masa remaja dan dewasa.

Diagnosis and Clinical Features Dapat dilihat pada DSM-IV-TR criteria. Minor depressive disorder Recurrent brief depressive disorder Double depression Alcohol and substance abuse Prognosis tergantung pada tingkat keparahan penyakit, tetapi biasanya Differential Diagnosis

Course And Prognosis prognosisnya baik jika diberikan penatalaksanaan. Treatment Cognitive therapy

Merupakan suatu cara agar pasien mendapat pemikiran yang baru untuk melawan pikiran-pikiran negatif yang ada sebelumnya. Behaviour therapy Psychotherapy Interpersonal therapy Family and group therapy Merupakan suatu cara terapi yang bertujuan untuk merelaksasikan pasien. Terapi ini berusaha untuk meningkatkan rasa percaya diri pasien. Berusaha untuk meredakan gejala depresi dalam diri pasien. Berusaha unutk mendukung pasien dalam menghadapi penyakitnya serta hubungannya dengan orang-orang sekitarnya. Pharmacotherapy SSRI terbukti efektif dalam meredakan gejala depresi. CYCLOTHYMIC DISORDER Gangguan ini merupakan bentuk ringan dari bipolar II disorder, yang ciri khasnya adalah adanya episode hypomania dan depresi ringan. Epidemiology Merupakan 3-5% keseluruhan dari semua pasien psikiatri rawat jalan. Biological factor. Psychosocial factor. Etiology Gangguan ini biasanya berhubungan dengan bipolar I disorder. Gangguan ini biasanya berkembang dari trauma pada masa oral stage tahap perkembangan. Diagnosis and Clinical Features Berdasarkan DSM-IV-TR criteria. Sekitar 1/3 dari pasien dengan gangguan ini akan berkembang menjadi major Course and Prognosis depressive disorder

Treatment Biological therapy Mood stabilizer dan antimanic drugs merupakan pengobatan pertama untuk pasien dengan gangguan ini. Psychosocial therapy Terapi ini bertujuan meningkatkan kesadaran pasien tentang kondisinya dan membantu mereka mengembangkan coping mechanism untuk mood swingnya. OTHER MOOD DISORDER Contoh-contohnya antara lain: Depressive disorder not otherwise classified. Contohnya diantaranya: Minor depressive disorder Recurrent brief depressive disorder Premenstrual dysphoric disorder Postpsychotic depressive disorder

Bipolar disorder not otherwise specified. Contohnya antara lain:

Mixed anxiety-depressive disorder Atypical depression Other disorder mot included in DSM-IV-TR Atypical cycloid disorder Hysteroid dysphoria Motility psychosis Confusional psychosis Anxiety blissfulness psychosis Secondary mood disorder Mood disorder due to a general medical condition Substance induced mood disorder Mood disorder not otherwise specified

MULTIAXIAL EVALUTION
Adalah sebuah evaluasi untuk pasien yang terdiri beberapa variable dan terdiri dari axis I-axisV, dimana axis I dan axis II make up entire klasifikasi dari mental disorder, terdiri dari 17 major klasifikasi dan lebih dari 300 spesifik disorder 1. 2. 3. 4. Axis I, terdiri dari klinik disorder dan kondisi lain that maybe be a focus pada Axis II , terdiri dari personality disorder dan mentak retardation, The habitual use Axis III, lists physical disorder atau general medical condition, that in addition to Axis IV, digunakan untuk code masalah psychososial dan lingkungan yang ikut untuk current disorder. Evaluasi dari stressor clinical attention of a particular defense mechanism can be indicated on axis II mental disorder. berkontribusi secara signifikan

berdasarkan clinical assessment dari stress, that an average person dengan beberapa nilai sosialcultural dan circumstances would experience dari psycososial stressor. 5. Axis V, suatu global assessment dari functioning (GAF) scale . Functioning terdiri dari tiga 3 major areas:social, occupational, dan psychological functioning.GAF skala, berdasarkan pada continuum dari mental illness, poin nya 100, 100 representing adalah level terbesar dari semua area.

Pada kasus, ini Untuk Axis V, dengan menggunakan GAF skala ini, dengan nilai 90 adalah: Absent atau minimal symptom, mild anxiety sebelum pemeriksaan, pada semua area fungsi sangat baik, interested dan involved dalam wide range dari aktifitasnya, social effective, no more than everyday problem atau concern

PSYCHOTHERAPY DAN PHARMACOTHERAPY


Melalui pembelajaran di indikasikan secara klinis dan ilmu pengetahuan, cara pelaksannannya yaitu : Kombinasi. dengan mengkombinasikan atau menggabungkan antara Pelaksannannya

psychotherapy dan pharhmacotherapy, yang pengobatannya sangat efektif untuk major depressive disorder. Alone. Bisa dengan pharmacotherapy atau bisa juga dengan psychotherapy (alone), pengobatannya juga sangat efektif untuk pasien dengan mild minor deprassive disorder. A. Psychotherapy. Tiga tipe short-term psychotherapy, efektif dalam mengobati major depressive disorder. 1. Cognitive therapy. 2. Interpersonal therapy. 3. Bahavior therapy.

Ada juga tipe lainnya, yaitu dengan psychoanalytically oriented psychotherapy (long-term) yang digunakan untuk depressive disorder, secara klinis digunakan sebagai primary method. 1. Cognitive therapy. Diterapkan oleh Aaron Beck, yang focus terhadap perubahan cognitive yang terlihat dalam major depressive disorder. Perubahan yang selektive kepada aspek negative dari keadaan dan keabnormalan yang tidak realistik, tidak konsekuen. Contoh ; Apathy dan kurangnya energi akibat kerusakan pada semua area. Mengurangi depressive dan pencegahan agar tidak kambuh lagi dengan Tujuannya; mengidentifikasi pasien dan melatih kemampuan cognitive dan perkembangannya, flexibelitas, berpikiran positif, dan respon behavioral. 2. Interpersonal therapy. Dikembangkan oleh Gerald Klerman, yang focus pada satu atau dua dari masalah interpersonal pasien. Therapy ini berdasarkan dua perkiraan ; 1. Masalah interpersonal dalam early dysfunctional relationships. 2. Masalah interpersonal dalam perkenalan dan mengenalkan. Pada interpersonal therapy dengan depressive yang parahan, treatmentnya dengan psychotherapy alone, dengan program 12-16 minggu dan dengan therapy pendekatan active. Memperbaiki hubungan dengan orang lain agar dapat hidup dalam lingkungan sosial dan tidak merasa depressive. 3. Behavior therapy. Dari hypothesis adanya sikap maladaptive behavioral pada individu (person), dicegah dengan cara memberikan saran-saran positive dari masyarakat yang menandakan tidak adanya penolakan masyarakat terhadap diri pasien. Pasien dapat belajar dari fungsi kata-kata Fungsinya ; Untuk menyadarkan pasien dan memberikan semangat kepada pasien, bahwa dukungan positive itu berguna bagi dirinya. Psychoanalytically Oriented Therapy.

Merupakan pendekatan psychoanalytic pada mood disorder yang berdasarkan depression dan mania. Tujuannnya ; Merubah personality pasien secara struktur / karakter. Meningkatkan kepercayaan interpersonal, keakraban, coping mechanism,

meningkatkan kemampuan emosi dengan maksud untuk memberikan pertolongan psychoanalytic. Treatmentnya ; Diberi periode kesemasan dan distress yang tinggi (terapi kecemasan dan distress), dengan tujuan agar pasien tersebut dapat menimbulkan gejalanya, sehingga kita dapat mengobatinya dengan tepat. Family Therapy. Berdasarkan apakah mood disorder dan depression berasal dari lingkungan keluarganya atau berasal dari sebab-sebab lainnya, dapat juga membahayakan bagi perkawinannya / keluarganya (pasien). Peran family sangat dibutuhkan untuk mood disorder tersebut, yaitu dengan cara memantau / menjaga dari gejala-gejala yang timbul. B. Pharmacotherapy. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIS) adalah first-line agents untuk treatment depression, obsessive-compulsive disorder (OCD), dan panic disorder. Secara pharmacodynamic digunakan khusus untuk inhibit serotonin reuptake oleh presynaptic neuron, dengan efek yang relative kecil pada reuptake dari norepinephrine dan hampir tidak berefek pada reuptake dari dopamine. Macam-macam dari SSRIS : Fluoxetine. Paroxetine (paxil). Sertraline (zoloft). Bupropion. Venlafaxine.

Nefazodone (serzone). Mirtazapine (remeron). SSRIS secara meluas digunakan sebagai obat anti-depressant di United States,

termasuk suatu pilihan yang utama, karena sangat efektif, kesenangan dalam penggunaannya, efek samping yang relatif kecil, dan dosisnya selalu tepat. Secara klinis banyak digunakan dikter spesialis untuk peresepan, contohnya ; Bupropion, Venlafaxine, Nefazodone (serzone) secara meluas digunakan oleh psychiatrists. SSRIS berpengaruh pada : Sensory perceptible. Regulasi suhu. Control mood. Penginduksi tidur.

SEROTONIN CNS mengandung kurang dari 2 % serotonin di dalam tubuh. Periperal : o o otak. Sistem serotonin mempengaruhi aktifitas CNS pada semua level dari neuraxis. Neurons serotonergic dikelompokkan dalam midbrain, pons, dan medulla, meluas Dua tipe dari fibers : o o o Fine with small varicosities : dorsal raphe axons. Beaded with large spherical varicosities : median raphe axons. Kedua tipe dari fiber tersebut ditemukan dalam neocortex. Dalam platelets, mast cells, enterochromaffin cells dari GI tract. Tidak dapat melewati blood brain barrier memerlukan sintesis di dalam

melalui brain dan desending ke spinal cord.

Synthesis dari serotonin. Serotonin disintesis dari tryptophan, didapat dari diet. Konsentrasi dari tryptophan berpengaruh pada kecepatan dari sintesisnya.

Uptake tryptophan ke dalam otak dengan pengaktifan carrier mechanism, dan Brain uptake dari tryptophan ditentukan oleh sirkulasi tryptophan dan rasio dari Rasio dari tryptophan pada LNAA ditingkatkan oleh intake dari karbohidrat. Hydroxylation dari tryptophan oleh hydroxylase tryptophan, menghasilkan 5Decarboxylation dari 5-hydroxytryptophan oleh aromatic amino acid

lengkap dengan neutral aminoacids besar lainnya. tryptophan amino acids besar lainnya.

hydroxytryptophan : tahap pembatasan kecepatan. decarboxylase menjadi bentuk 5-hydroxytryptamine (serotonin). Degradation of serotonin. Dimediasi oleh monoamine oxidase type A (MAOA) yang mana oxidizes kelompok Oxidation lebih lanjut oleh aldehyde dehydrogenase membentuk 5-hydroxyamino membentuk aldehyde. indolacetic acid (5-HIAA). Serotonin receptors. Perbedaannya sangat besar ; pada sebuah neurotransmitter menghasilkan 5-HT1 : o o o o Subfamily yang besar. Besar afinitasnya untuk serotonin. Adenylate cyclase inhibition. 5-HT1A : ditemukan pada postsynaptic membranes dan serotogenic neurons bermacam-macam efek selular dalam multiple neuronal systems.

seperti somatodendritic autoreceptor. 5-HT2 : o o o o o Stimulate pergantian phosphoinositide. 5-HT2A dan 5-HT2B blokade : hubungan dengan antipsychotic serotonin5-HT2C : kekurangan receptor, sehingga rentan terkena seizure. Antidepressant, antipsychotic : antagonize 5-HT2C receptor. Hallucinogen : agonist activity pada 5-HT2 receptor.

dopamin antagoninst.

5-HT3 : o o Ligand-gated ion channel : melintas dari Na+ dan K+ menghasilkan efek 5-HT3 receptor antagonist : antiemetic.

excitatory yang cepat dalam postsynaptic neurons. Struktur kimianya :

Gambar ; Synthesis of serotonin (5-hydroxytryptamine). Pharmacological Actions. Pharmacokinetics. o o o o o Fluoxetine memiliki longest half-life (2-3 hari), active metabolite half-live Half-live dari SSRIS lainnya memiliki waktu paruh yang pendek (20 jam). Semua jenis SSRIS diabsorpsi setelah oral administration dan reaksi puncak Semua SSRIS di metabolisme dalam hati. Secara umum makanan tidak memiliki efek yang besar dalam absorption (7-9 hari).

konsentrasinya dalam 4-8 jam.

SSRIS. Faktanya, administration dari SSRIS bersamaan dengan makanan malah mengurangi insiden nausea, dan diarrhea. Pharmacodynamics. 1. First : o Memiliki aktivitas yang spesifik dalam inhibition reuptake serotonin tanpa efek dari nerepinephrine dan dopamin reuptake.

o Contoh ; SSRIS seperti fluoxetine, memblock reuptake dari serotonin ke dalam presynaptic nerve terminal. Maka akan meningkatkan konsentrasi synaptic serotonin, yang mana akan meningkatkan activation dari receptor, dan mencegah serotonin dimetabolize oleh MAO. MAOIS juga mencegah degradation dari serotonin. Ketika MAOIS digunakan dalam conjunction dengan SSRIS, adanya peningkatan synaptic serotonin yang menghasilkan toxic serotonin syndrome. o Inhibition reuptake konsentrasi synaptic dari serotonin., yang mana akan mengikat dan mengaktifkan kurang lebih 14 receptor. 2. Second : o SSRIS sangat utama tanpa aktivities agonist dan antagonist pada receptor neurotransmitter. o Kurangnya aktivities receptor antihistaminergic dan anti-alpha1-adrenergic pada dasar pharmacodynamic dapat menurunkan incidence efek samping dengan administration SSRIS. o SSRIS memiliki anti-cholinergic yang sangat ringan pada beberapa patients, lebih kecil dibandingkan tricyclic dan tetracyclic drugs. Therapeutic Indications. o o o o o o o o o o Depression. Augmentation strategies. Suicide (bunuh diri). Depression during pregnancy and postpartum. Depression in the elderly and medically ill. Chronic depression. Depression in children. Anxiety Disorder. Obsessive-compulsive disorder. Panic disorder. Social phobia. Posttraumatic stress disorder.

o o o o o o o o

Other anxiety disorders. Bulimia Nervosa and Other Eating Disorders. Anorexia nervosa. Obesity. Chronic Pain Syndrome. Neuropathic pain. Headache.

Precautions and Adverse Reactions. Sexual Dysfunction. Gastrointestinal Adverse Effects. Weight gain. Headaches. Central Nervous System Adverse Effects. Anxiety and seizures Insomnia and sedation. Anticholinergic Effects.

DAFTAR PUSTAKA
Robbins and Cottran Pathologic Basis of Disease, 7th edition. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition. Principles of Anatomy & Physiology, 10th edition. McCance and Huether Pathophysiology The Biologic Basis for Diseases in Ropper and Brown. 2005. Adams and Victors Principles of Neurology 8th Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry, 9th edition.

Children and Adult, 5th edition. ed. USA: The McGraw Hill Companies.

You might also like