Cuidados de enfermeria en la mujer con transtornos hemorrgicos del embarazo Valoracin: Definicin: Tipos: DESPRENDIMIENTO PREMATURA DE LA PLACENTA Abruptio

placentae (AP): Se define como la separacin prematura de la placenta normalmente implantada de la pared uterina. A. Etiologia: En un alto porcentaje de los casos, la preeclampsia se asocia con este accidente, hasta tal punto que debe pensarse automticamente en ella cuando se sospeche de un desprendimiento. Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como el contragolpe de la cada de nalgas. Los traumatismos internos espontaneos o provocados durante la maniobras de versin externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordon breve. La falta de paralelismo en la retreaccion de los tejidos de la pared del utero y la placenta en la evacuacin brusca en el hidramnios. (schwarcs)

B. Epidemiologia: la incidencia varia entre 1 de cada 86 a 1 de cada 206 nacimientos. El AP tiene una tasa de recurrencia del 5%-17% despus de un episodio en un embarazo previo, y del 25% despus de ocurrir en dos gestaciones previas.

C. Factores de riesgo:

D. Fisiopatologa: En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presin intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesas, colapsando a las venas. No asi a las arterias, cuya presin es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando al utero halla dificultad para salir. La presin sangunea en los capilares, en las venas y en los lagos sanguineos del utero asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso acarreararia la rotura de los vasos capilares y venosos y de los lagos sanguneos, origen del hematoma y del desprendimiento. A ello contribuirn tambin la anoxia y el hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre superior a la presin del liquido amnitico, lo que facilitara aun mas el estallido de los vasos.

Por otra parte la compresin de los vasos, al reducir el flujo sanguneo, es tambin causa de anoxia, y esta, a nivel del utero, produce a su vez: Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen de los edemas y de las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del hematoma retroplacentario, el cual, al producirse en el espesor del miometrio, seria la causa del infarto miometral: Alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio. Dolor en el utero Anoxia fetal.

E. Signos y sntomas: Si existe hemorragia externa, adquiere caracteres especiales que la identifican, e sun tanto tardia, pues la sangre proviene del hematoma intrauteroplacentario ha debido labrarse un camino despegando las membranas de la pared del utero, es poco abundante, de color negruzco se acompaa de coagulos provenientes del hematoma, y es de carcter intermitente. Cuando no hay hemorragia externa o aun con ella, el cuadro se complementa con otra serie de signos: Cuadro de fondo de la mujer es de anemia y shock. Si el desprendimiento es importante ( mas de la mitad de la superficie placentaria), el feto sufre anoxia y muere como consecuencia lgica de esta; la muerte fetal ocurre en la mayora de los casos. El tracto vaginal revela que las membranas estn muy tensas, se ha podido comprobar que durante la contraccin del utero el tacto vaginal revela que la bolsa de las aguas abomba. Este hecho representa el nico signo clnico de la actividad contrctil en los casos en que esta se hallara encubierta por la hipertona, la que hace imposible apreciarla mediante palpacin abdominal. Este signo es valioso para formarse un juicio sobre la existencia de actividad contrctil del utero en el desprendimiento normoplacentario (schwarcs)

F. Diagnostico: Historia clnica y exploracin fsica: normalmente, el abruptio se presenta hemorragia vaginal y comienzo agudo de dolor abdominal continuo, mientras que la placenta previa se presenta con sangrado vaginal indoloro. No se deben realizar exploraciones vaginales hasta que no se haya descartado la presencia de placenta previa y vasa previa. Se deben monitorizar las constantes maternas, frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina. Tambin se debe explorar la altura uterina para descartar hemorragia oculta.

Ecografa: Aunque la ecografa puede ser poco sensible para el diagnostico del abruptio, cuando el desprendimiento es extenso se puede observar una zona hipoecoica entre la placenta y la pared uterina. Exploracin plvica: Una vez descartada la presencia de una placenta previa, se debe realizar una exploracin con especulo esteril para buscar laceraciones vaginales o cervicales y evaluar el grado de sangrado. Si existe leucorrea sospechosa de infeccin o el cuello uterino presenta una consistencia friable, se deben obtener muestras para examen en fresco, para examen con hidrxido potsico y cultivos cervicales para gonorrea y clamidias.

Pruebas de laboratorio: si la forma de presentacin es sospechosa de AP se deben realizar las siguientes pruebas de laboratorio:

Recuento sanguneo completo con hematocrito. Recuento plaquetario Tiempo parcial de tromboplastina activada Tiempo de protrombina Niveles de fibringeno y de productos de degradacin de la fibrina Grupo sanguneo Prueba de Kleihauer-Betke.

Pruebas rapidas: Prueba de formacin del coagulo: consiste en colocar una muestra de sangre en un tubo y observar la formacin del coagulo, si no se forma un coagulo en 6 minutos ni se ha producido una lisis antes de los 30 minutos, es probable la presencia de una alteracin de la coagulacin. Test de Apt: sirve para determinar si el sangrado vaginal es de origen materno o fetal, la prueba consiste en mesclar sangre con hidrxido de potasio. Si el origen es materno la sangre cambia a color marron, si el origen es fetal, no se produce cambio de color, ya que la hemoglobina fetal es mas resistente a los cambios del pH.

G. Tratamiento: Depende de su gravedad y de la edad gestacional del feto. Los liquidos deben administrarse por 2 cateteres intravenosos gruesos. Es aconsejable realizar pruebas cruzadas, se debe someter al feto a monitorizacin continua, y se debe administrar inmonoglobulina anti-Rh(D) a las madres Rh negativas. Se deben registrar los signos vitales maternos con

frecuencia y colocar una sonda Foley para monitorizar el gasto urinario, que debe ser mayor de 0,5ml a 1,0 ml/kg/hora.

Gestacion a termino, con estabilidad hemodinmica materna y fetal: se puede intentar un parto vaginal, reservando la cesarea para las indicaciones obsttricas habituales. Si no ha comenzado el parto, se puede proceder a la induccin del mismo. Gestacin a termino, con inestabilidad hemodinmica materna y fetal: Se debe realizar fluidoterapia agresiva y transfusin de derivados sanguneos y de factores de la coagulacin. Una vez estabilizada la madre se procede a la realizacin de una cesarea, salvo que el parto vaginal sea inminente. Gestacin pretermino, con estabilidad hemodinmica materna y fetal: el 82% de las pacientes de menos de 20 semanas de gestacin que presentan un desprendimiento de placenta tienen un parto a termino. En cambio, solo el 27% de las que presentan una gestacin mayor de 20 semanas tendrn un parto a termino. o Pretermino, sin trabajo de parto: Estas pacientes deben ser controladas de forma continua mediante ecografas seriadas para estudio del crecimiento fetal a partir de la semana 24. Se deben administrar corticosteroides para estimular la maduracin pulmonar fetal. Si aparece inestabilidad materna en cualquier momento, se debe proceder a finalizar la gestacin tras realizar las medidas de reanimacin pertinentes. De lo contrario, se puede esperar al termino para terminar el embarazo, o en caso que las pruebas de bienestar fetal demuestren alteraciones. Pretermino, en trabajo de parto. Si existe estabilidad hemodinmica materna y fetal, se puede intentar realizar tocolisis en determinadas pacientes, especialmente en casos de extrema prematuridad. Es preferible el uso de sulfato de magnesio que los agentes betamimticos (sulfato de terbutalina), ya que tiene menos efectos secundarios cardiovasculares. Los betamimticos pueden enmascarar los signos fisiolgicos del shock hipovolmico. Si existe compromiso materno o fetal, se debe finalizar el embarazo tras realizar las maniobras de reanimacin necesarias.

Gestacion pretermino, con inestabilidad materna y fetal: se debe proceder a terminar el embarazo tras la reanimacin apropiada.

PLACENTA PREVIA

Se conoce con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado, anatmicamente, por la insercin de la placenta en el segmento inferior del utero y, clnicamente, por hemorragias de intensidad variable

A. Etiologia: La insercin viciosa de la placenta podra deberse a: Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto. Si esta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubario, si es norma, se fijara en las zonas superior o media del utero, pero si es tardia, la anidacin solo se realizara en las zonas bajas de la matriz. Si fuera mas tardia aun, tericamente el huevo fecundado no alcanzara a anidar y saldra al exterior como un aborto o embarazo frustrado. Capacidad de fijacin del endometrio disminuida o por algn proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se extendera hacia el segmento inferior en busca de mayores zonas para la implantacin. Alteraciones endometriales. Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del utero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta, el resto de las vellosidades, en cambio sufrir un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algn proceso patolgico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harn, constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentara sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la placenta.

B. Epidemiologia: La incidencia general de la PP es de uno de cada 250 embarazos. Sin embargo, la incidencia varia con la paridad. En el caso de nulparas, la incidencia es solo de uno de 1.000 a 1.500, mientras que en grandes multparas puede ser hasta uno de 20. El factor de riesgo mas importante es el antecedente de una cesarea anterior. Aparece PP en el 1% de todas las pacientes que han tenido una cesarea anterior. Hayq eu sealar que la placenta cubre el orificio cervical en el 5% de las gestaciones cuando se exploran durante el segundo trimestre. La mayora de estos casos se resuelve conforme aumenta el tamao uterino, el tercio superior de la crvix se desarrolla hacia el segmento uterino inferior, y la placenta migra lejos del orificio cervical interno. C. Factores de riesgo: En el ltimo trimestre del embarazo, el istmo del tero se despliega para constituir el segmento ms bajo del tero. Esos cambios en el segmento inferior del tero parecen ser los iniciadores de la hemorragia clsica del tercer trimestre.3 En un embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo, por lo que no hay mayor sangrado durante el

embarazo. Si la placenta se inserta en el segmento ms bajo del tero, es posible que una porcin de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo general abundante. La insercin placentaria se ve interrumpida a medida que la porcin inferior del tero se adelgaza en preparacin para el inicio del trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantacin placentaria se incrementa y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La liberacin de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y sangrado seguido de desprendimiento placentario, ms contracciones y ms sangrado D. Fisiopatologa: En el ltimo trimestre del embarazo, el istmo del tero se despliega para constituir el segmento ms bajo del tero. Esos cambios en el segmento inferior del tero parecen ser los iniciadores de la hemorragia clsica del tercer trimestre.3 En un embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo, por lo que no hay mayor sangrado durante el embarazo. Si la placenta se inserta en el segmento ms bajo del tero, es posible que una porcin de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo general abundante. La insercin placentaria se ve interrumpida a medida que la porcin inferior del tero se adelgaza en preparacin para el inicio del trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantacin placentaria se incrementa y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La liberacin de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y sangrado seguido de desprendimiento placentario, ms contracciones y ms sangrado E. Signos y sntomas: Las pacientes que presentan alrededor de la semana 29 o 30 con sangrado vaginal indoloro. La hemorragia suele ser de sangre roja brillante y aguda. El numero de episodios de sangrado no se relaciona con el grado de placenta previa ni con el pronostico de supervivencia fetal. La placenta previa se asocia con el doble de malformaciones congnitas, incluyendo malformaciones del SNC, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y sistema respiratorio. El crecimiento anmalo de la placenta puede dar lugar a una de las siguientes complicaciones: Placenta previa Acreta: la placenta se adhiere a la pared uterina sin la interposicin de la decidua basal. Placenta previa Increta: la palcenta invade el miometrio Placenta previa percreta: la placenta penetra a travs de la totalidad de la pared uterina, invadiendo potencialmente la vejiga y el intestino.

F. Diagnostico: Historia clnica y exploracin fsica: la PP se presenta con una hemorragia vaginal aguda indolora. Cualquier antecedente de cesarea debe ser identificado. Hay que monitorizar signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal.

Ecografa: confirma el diagnostico al 95% y 98% de los casos. Sin embargo. Puede pasarse por alto el diagnostico si la placenta se encuentra en la cara posterior del segmento inferior, ya que la ecografa en estas circunstancias puede no ser capaz de visualizar adecuadamente. En estos casos puede ser til la ecografa transvaginal. Exploracin plvica: si se sospecha de PP. Esta contraindicada la exploracin plvica digital. Se puede utilizar la exploracin con especulo para evaluar la presencia y cantidad de sangrado vaginal. Sin embargo, en la mayora de los casos esto se puede determinar sin colocar el especulo, evitando asi un potencial aumento de sangrado. Estudios de laboratorio: se deben realizar los siguientes anlisis de laboratorio en las pacientes con PP que presentan sangrado vaginal: o Recuento hemtico con PP que presenta sangrado vaginal. o Grupo sanguneo y pruebas cruzadas o Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada o Test de Kleihauer.Betke para evaluar una potencial hemorragia materno- fetal.

G. Tratamiento: realizado el diagnostico de placenta previa, si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deber diagnosticar la madurez pulmonar del feto, en caso negativo, esta ha de inducirse farmacolgicamente. Mientras tanto, se intentara un tratamiento medico consistente en reposo absoluto, control de hemorragia y administracin de autoinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperara hasta la madurez pulmonar fetal para realizar una operacin cesarea, solo si la hemorragia es grave. En casos con 4 cm de dilatacin o mas y placentas no oclusivas podr intentarse la rotura de membranas.( mtodo de Puzos) La amniotomia tiene un doble efecto hemosttico: o o La salida del liquido permite el apoyo en la presentacin sobre la parte inferior de la placenta. Cesan los tironeamentos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que facilitan el desprendimiento de esta.

Si el mtodo de Puzos fracasara, se recurira a la operacin cesarea.

DIAGNOSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CUADRO TEORICO DEL CASO 3

CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PARTO COMPLICADO

Valoracin de enfermera: Dilatacin y parto de riesgo: Rotura de membranas: el termino se refiere a una rotura de amnios y el corion 1 hora o mas antes del comienzo del parto. Si aparece antes de las 37 semanas se denomina RPM pretermino (RPMP), se denomina RPMP prolongada cuando dura mas de 12 horas antes del inicio del parto. A. Etiologa: con excepcin de los traumatismos, los factores causales de la rotura prematura de membranas son poco conocidos y algunos muy discutidos. A. Traumatismos. Los tactos digitales por via vagina, en especial cuando se intenta despegar las membranas de la pared segmentocervical, la colocacin de aamnioscopios, catteres para registrar la presin intrauterina, sondas para iniciar el parto, etc, son las maniobras que con mayor frecuencia pueden producir una amniotomia accidental involuntaria. B. Infeccin local. Las madres que presentan colonizacin del tracto genital por tricomonas, microorganismos del grupo de los estreptococos del grupo B, Neiseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis mostraron una mayor incidencia de rotura prematura de membranas que aquellas con cultivos negativos. De este hecho se deducir que la la infeccin local debilita las membranas cervicales. Segn Kurki y Hillier se encontr asociasion entre la vaginosis bacteriana producida por bacterias anaerobias Gardnerella vaginalis, Mobilumcus y Mycoplasma hominis y la rotura prematura de membranas. C. Incompetencia istmicocervical: al aumentar la dilatacin cervical, disminuye el soporte de las membranascervicales, esto hace que una determinadad dilatacin se produzca una hernia del saco ovular en ese punto. Luego, las membranas se pueden romper en ausencia de las contracciones por:

o o o

Estiramiento Accin traumatica (coito, tacto, etc) Mayor exposicin a los germenes vaginales.

B. Epidemiologia:

C. Factores de riesgo:
o o o o o o o o o o o o o o o Tabaquismo Exploraciones plvicas repetidas Coito Actividad uterina no reconocida Hemorragia preparto Incompetencia cervico-uterina Cirugas previas en cervix Parto pretrmino previo RPMO en embarazos anteriores Sobredistencin uterina: embarazo mltiple y polihidramnios Enfermedades maternas como la deficiencia de Alfa 1 antitripsina, drepanocitemia, lupus, enfermedad de Ehnlers Danlos Enfermedades de trasmisin sexual Infecciones del tracto genital inferior Deficiencias nutricionales Bajo nivel socioeconmico

(j. Lombardia y M. fernandez, ginecologa y obstetricia, manual de consulta rpida, 2da edicin, 2007)

D. Fisiopatologa: Las membranas ovulares rodean la cavidad amnitica y estn compuestas por el
corion (externo) y el amnios (interno). El amnios tiene una sola capa de clulas con grosor aproximado de 0.1mm, es avascular y sin nervios y se encuentra sobre una membrana basal y una matriz extracelular constituidas por colgeno, fibrillas reticulares y fibroblastos. El corion tiene 2 a 10 capas de clulas, mide 0.4mm aproximadamente y a diferencia del amnios contiene vasos que le llevan nutrientes por difusin. Aunque el corion es ms grueso que el amnios, ste ltimo tiene mayor fuerza tensil.

Las membranas poseen una alta fuerza tensil en las primeras semanas de embarazo, pero a medida que se aproxima el termino, el crecimiento uterino, las contracciones y los movimientos fetales las debilitan progresivamente. Los Obstetras tradicionalmente han atribuido la ruptura de membranas al estrs fsico relacionado con el trabajo de parto, sin embargo evidencias recientes sugieren que la ruptura de membranas est tambin relacionada a procesos bioqumicos incluyendo disrrupcin del colgeno dentro de la matriz extracelular y muerte celular programada en las membranas fetales. El mantenimiento de la fuerza tensil involucra un equilibrio entre la sntesis y la degradacin de los componentes de la matriz extracelular, por lo cual cambios en las membranas incluyendo disminucin del contenido de colgeno, alteracin de la estructura de colgeno e incremento de la actividad colagenoltica, son asociados con ruptura prematura de membranas. La colagenasa y la tripsina son enzimas lticas que actan sinrgicamente para desorganizar la matriz de colgena y causar RPMO; en modelos experimentales se ha relacionado a enzimas bacterianas que poseen actividad colagenoltica con este proceso catablico.

D. Signos y sntomas:

Corioamnionitis Fiebre Taquicardia fetal Dolor uterino Presencia de liquido amniotico fetido Aumento del recuento de leucocitos.