RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DR. LUIS ALEJANDRO GOMEZ RODRIGUEZ MBGYO RIGO. MA. GUADALUPE SALAZAR DE SANTIAGO 07- O6- 2012 12 HS.

CONCEPTO DE R.P.M.

Es la salida de lquido amnitico por una solucin de continuidad

total y espontnea de las

membranas ovulares antes de la

iniciacin del trabajo de parto.

10%

ANATOMIA

MEMBRANAS OVULARES : Amnios y corion. Amnios : Epitelio simple, ectodrmico, avascular.

Corion : Varias capas celulares, colgeno, vasos sanguneos.

Membranas ovulares
Funciones

Interaccin bioqumica con placenta, decidua y miometrio. Aislar el compartimento fetal y amnitico de factores externos.

Ruptura prematura de membranas

Solucin de continuidad de la membrana corioamnitica antes del inicio del TDP. Perodo de latencia: Ruptura TDP.

RPM de trmino : Parto dentro de 48 hrs (90%).

R.P.M. Nomenclatura

Ruptura prematura de membranas: El trabajo de parto ocurre ms de 12 horas despus de haberse presentado la ruptura. Ruptura precoz de membranas: El trabajo de parto ocurre antes de 12 horas despus de ocurrida la ruptura.

R.P.M. Incidencia

Ocurre con una frecuencia de 10%. 15 a 17% de los partos prematuros. Despus de las 37 semanas (80%).

Embarazos pre-trmino (20%).

Clasificacin

Previable (23 SDG) Remota del termino (32 SDG) Cerca del termino (32 a 36 SDG) No es recomendable manejo conservador despus 34 SDG

R.P.M. Factores de riesgo

PARTO PREMATURO PREVIO.

TABAQUISMO: Riesgo 2 veces mayor.
Vasculopata

decidual nicotnica.

METRORRAGIA EN EMBARAZO ACTUAL.

Cogulo

y disolucin : Afectan integridad y nutricin de las membranas.

R.P.M. Etiologa

Constitucional. (?) Irritacin qumica. Irritacin bacteriana. Incompetencia stmico-cervical. Contractilidad uterina aumentada asociada a infeccin de vas urinarias. Traumatismo. (?) Amniotis. Deficiencia de cido ascrbico. Placenta previa.

R.P.M. Factores de riesgo

VAGINOSIS BACTERIANA Ureaplasma urealiticum. Mycoplasma hominis. Streptococcus agalactie Streptococcus viridans. Gardnerella vaginalis. Peptostreptococcus. Haemophilus influenzae. Enterococcus sp. Bacteroides.

R.P.M. Etiopatogenia

INFECCION ASCENDENTE.
Vaginosis

bacteriana. cervical. inmunitario.

Incompetencia Compromiso DIU. Coito.

R.P.M. Etiopatogenia

SOBREDISTENCION UTERINA.
Embarazo

gemelar. uterinas.

Polihidramnios. Malformaciones Tumores

uterinos.

Etiopatogenia

TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL.

Metrorragia. Tabaquismo. Trombofilia. Hipertensin

y diabetes.

R.P.M. Etiopatogenia

DEFECTO INTRINSECO DE LAS MEMBRANAS.

Desrdenes

Danlos).

del tejido conectivo (Ehlers-

Deficiencias

enzimticas (Inhibidor MP).

R.P.M. Etiopatogenia

TRAUMA.
Procedimientos

invasivos.

Traumatismos

abdominales y

accidentes.

Rpm Repercusion en el feto

Sndrome de dificultad respiratoria La enterocolitis necrozante Hemorragia intraventricular (HIV) La sepsis perinatal

Sx R. F- IL 6, >11 pg/mL en sangre fetal t

Rpm corioamnoitis- Feto

Hemorragia intraventricular, Leucomalacia periventricular, Displasia broncopulmonar, Parlisis cerebral Muerte

RPM- Infeccin

Corioamnioitis 13 a 60% , remota del trmino, Endometritis posparto complica de 2 al 13% de estos embarazos. El riesgo de sepsis materna es de 0.8% y de muerte de 0.14%. El riesgo de muerte fetal es de 1-2% en la ruptura prematura de membranas pretrmino

R.P.M. Diagnstico

Prdida sbita,abundante e incontenible de lquido transparente con olor a agua de cloro por los genitales.
Examen fsico obsttrico. Especuloscopia

R.P.M. Diagnstico

EXPLORACION ARMADA.
Lquido

amnitico escurriendo en forma de Valsalva. del polo fetal.

espontnea.
Maniobra

Movilizacin

R.P.M. Diagnstico

ESPECULOSCOPIA.
Escurrimiento

de LA por el orificio externo cervical. (Visualizacin) Toma de muestra de fondo de saco vaginal posterior.

Ausencia:

R.P.M. Diagnstico

TEST DE CRISTALIZACION.
Muestra

de fondo de saco vaginal

en hojas de helecho.

Arborizacin

Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) pueden ocurrir por contaminacin de sangre, moco cervical,semen o huellas digitales en la laminilla.

R.P.M. Diagnstico

TEST DE NITRAZINA (pH). Cinta reactiva de nitrazina cambia a color azul a pH> 6.
pH pH

vaginal en embarazo : 4 - 5.5. lquido amnitico : 7 7.5.

Contaminacin

: Orina, semen, sangre, moco cervical, soluciones antispticas y gel para US. negativos 10 %

Falsos

R.P.M. Diagnstico

ULTRASONOGRAFIA.
Observacin

de un volumen de LA

reducido.
Descartar Edad

otras causas de oligoamnios.

gestacional, peso fetal,

presentacin, caractersticas de crvix y placenta.

Otros auxiliares Dx,

fibronectina fetal sensibilidad de 94 %, especificidad 100%. alfa microglobulina-1 placentaria en secrecin cervicovaginal. sensibilidad 98.9%, especificidad de 97 %.

R.P.M. Diagnstico

OTROS METODOS.
Inyeccin

intra-amnitica de ndigo carmn o azul de Evans. - Introducir tampn vaginal estril. - Escurrimiento hacia el tracto genital inferior. Determinacin de IGFPB-1 (Insulin-like growing factor binding protein 1)

R.P.M. Diagnstico diferencial

Leucorrea.
Incontinencia urinaria. Tapn mucoso.

El 50-60% de los hijos de las pacientes en manejo conservador, con ruptura prematura de membranas remota del trmino, con adecuado tratamiento, nacern en la primera semana despusde la ruptura de membranas. El 70-75% tendr su parto en dos semanas y 80-85% en los 28 das siguientes a la ruptura

R.P.M. Complicaciones

CORIOAMNIOITIS CLINICA.
5-10% 10

de pacientes con RPM en embarazos de trmino. 30% de pacientes con RPM en embarazos pre-trmino.

La

probabilidad depende del perodo de latencia.

Corioamnionitis clnica

DIAGNOSTICO.
Temperatura

> 38 C. Sensibilidad uterina anormal. Secrecin purulenta a travs de OCE. Taquicardia materna. Leucocitosis materna (15,000 cels / mm3). Taquicardia fetal.

Corioamnionitis clnica
Manejo

Antibioticoterapia.
Interrupcin del embarazo. Va vaginal o cesrea. Doce horas (Perodo razonable).

Corioamnionitis clnica

ANTIBIOTICOTERAPIA.
Iniciar

al momento del diagnstico. Penicilina sdica 4-5 millones IV c 6/h + Gentamicina IM 60-80 mg. Ampicilina 1g IV c 6/h + Gentamicina 60-80 mg IM c 8/h. Ampicilina sulbactam 2g IV c 8/h + Clindamicina 600-900 mg IV c/8 h. Penicilina Eritromicina 1g IV c 6/h. Metronidazol 500 mg IV c 6/h.

R.P.M. Otras complicaciones

Prolapso de cordn umbilical. Desprendimiento prematuro de placenta. Infeccin fetal y respuesta inflamatoria sistmica fetal.

Distrs respiratorio. Asfixia perinatal.

Respuesta inflamatoria sistmica fetal

40% de fetos con RPM de pre-trmino. Concentracin plasmtica de IL-6 > 11

pg/ml.

Diagnstico : Cordocentesis.

Citocinas inhibitorias y antibiticos.

Manejo inicial de rpm

Los cultivos positivos del aparato genital predicen 53% de los cultivos positivos del lquido amnitico con una tasa de falso positivo de 25%. USO; edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico y realizar pruebas de bienestar fetal.

PSS

Detecta compresin del cordn umbilical, pero baja para predecir sepsis fetal. Una prueba sin estrs reactiva no descarta una infeccin intraamnitica subclnica La taquicardia fetal predice de 20 a 40% de los casos de infeccin intrauterina con una tasa de falsos positivos de 3%, y puede representar un signo tardo de infeccin.

PERFIL BIOFISICO FETAL

6 puntos o menos, dentro de las 24 horas del nacimiento, se ha asociado con cultivos positivos de lquido amnitico e infeccin perinatal. Los movimientos respiratorios fetales son los que tienen mayor sensibilidad para predecir infeccin

CULTIVOS

Cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, Cultivos anovaginales para estreptococo del grupo B

INTERRUPCION EMBARAZO

Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnioitis, afectacin fetal, muerte fetal, DPPNI, >34 semanas de gestacin, requieren nacimiento inmediato

INFECCION INTRAMNIOTICA SUBCLINICA

Interleucina 6 (> 7.9 ng/mL), Cuenta de leucocitos (>30 clulas/UL), sensibilidad y falsos positivos de la leucocitosis en la deteccin de la corioamniotis clnica 29-47% y 5-18%, respectivamente Tincin de Gram y glucosa < 10 mg/dL) con sensibilidad de 92.9% y especificidad de 47%.

METANALISIS SOBRE ESTEROIDES

sndrome de dificultad respiratoria (20 vs 35.4%, o bien RR 0.56; 95% IC 0.46-0.70), hemorragia intraventricular (7.5 vs 15.9%, RR 0.47; 95% IC 0.31-0.70). enterocolitis necrozante (0.8 vs 4.6%, o bien RR 0.21, 95% IC 0.05-0.82) No incrementa significativamente el riesgo de infeccin materna (9.2 vs 5.1%) o neonatal (7 vs 6.6%).

RCOG

Semanas 24 y 34 de gestacin. Se recomienda un curso nico de esteroides antenatales de betametasona de 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis o Dexametasona (6 mg IM cada 12 horas durante cuatro dosis)

ANTIBIOTICOS
Prolongar el tiempo de latencia del embarazo, lo cual favorece la madurez pulmonar dependiente de la edad gestacional e inducida por esteroides. b) Disminuir la morbilidad infecciosa neonatal, como: sepsis, neumona y hemorragia intraventricular. c) Disminuir la incidencia de infeccin materna por deciduitis, sepsis y corioamnioitis

ESTUDIOS MULTICENTRICOS SOBRE ANTIBIOTICOTERAPIA EN RPM

ampicilina-eritromicina intravenosa las primeras 48 horas, seguidas de amoxicilina y eritromicina por va oral durante cinco das . prolongacin del embarazo hasta por tres semanas disminucin de la morbimortalidad neonatal reduce el riesgo de corioamnioitis

Otros ab

Mezlocilina clindamicina, claritromicina, azitromicina y sulbactam,

Ab-rpm

Amoxacilina con cido clavulnico se ha asociado con aumento significativo en la incidencia de enterocolitis necrotizante neonatal

La profilaxis para estreptocos B recomendada ;

: penicilina 5,000,000 UI en bolo, posteriormente 2,500,000 UI cada 4 horas, o ampicilina 2 g seguida de 1 g intravenoso cada cuatro horas durante el trabajo de parto o antes de la cesrea. En pacientes alrgicas a la penicilina se recomienda eritromicina 500 mg IV cada seis horas o clindamicina 900 mg cada ochohoras IV.

RPM- HERPES

Valorar el riesgo potencial de trasmisin del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de ruptura prematura de membranas. aciclovir en las pacientes con infeccin activa y poner en prctica el manejo expectante,principalmente en las infeccines recurrentes.

RPM- VIH

El parto por cesrea debe recomendarse a todas las mujeres can una carga viral de VIH mayor de 1,000 copias. 23. Todas las mujeres embarazadas con infeccin por VIH deben recibir terapia antirretroviral con AZT. 24. La infusin de AZT debe aplicarse al inicio del trabajo de parto con ruptura de las membranas o por lo menos tres horas antes de la operacin cesrea

OTRAS ALTERNATIVAS

Existe insuficiente informacin como para recomendar la amnioinfusin y los selladores de fibrina en la prctica clnica.

Conducta a seguir en R.P.M.

Sospecha de RPM ESTABLECER DIAGNOSTICO
Diagnstico confirmado

Sospecha de corioamniotis

VALORAR POSIBILIDAD DE CORIOAMNIOITIS

No se sospecha corioamniotis

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Antibiticos

VALORAR EDAD GESTACIONAL

Historia meticulosa USG

CONTINUA

Conducta a seguir
28 A 32 semanas
Induccin de la madurez pulmonar fetal

32 a 35 semanas
Pruebas de madurez de LA tomado por amnioscentsis o por vagina No se obtiene lquido

>35 semanas
Interrupcin del embarazo en 12-24 hrs

Pruebas de madurez de LA por amnioscentesis o vagina No se Inmaduro Maduro obtiene Nuevo esquema de induccin de madurez pulmonar fetal

Inmaduro

Maduro

Induccin de madurez pulmonar fetal

Interrupcin del embarazo

Interrupcin del embarazo Valoracin del caso en particular

R.P.M. Interrupcin del embarazo

Edad gestacional > 35 semanas. Corioamnionitis clnica. Madurez pulmonar fetal (Feto > 32 semanas y peso fetal > 2000 g). Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 30-32 semanas. Deterioro de la unidad fetoplacentaria. Malformacin fetal incompatible con la vida. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin.

R.P.M. Prevencin

Realizar examen general de orina a la paciente embarazada, al menos cada 2 meses.

Realizar cultivos vaginales en bsqueda de Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis, Ureoplasma Urealiticum, entre la semana 32 y 35.