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BioEtica y Salud Publica

BioEtica y Salud Publica

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VII. Bioética y salud pública
Fernando Lolas Stepke Delia Outomuro
Introducción
 Antes de abordar las relaciones entre bio-ética y salud pública es conveniente –porla evolución conceptual del término y elreplanteo actual de sus alcances a travésde las llamadas “funciones esenciales”–actualizar ambas definiciones. Denomina-mos hoy salud pública a la intervencióncolectiva, tanto del Estado como de la so-ciedad civil, orientada a proteger y mejo-rar la salud de las personas
(1)
.Ha surgido un punto de vista más integralsobre el concepto de salud pública. El adje-tivo no alude a un conjunto de servicios enparticular ni a una forma de propiedad ni aun tipo de problemas, sino a un nivel espe-cífico de análisis, a saber, el de las poblacio-nes. Esta perspectiva inspira sus dos aspec-tos: campo de conocimiento y ámbito deacción. La salud pública no es puro saberni simple hacer. Es una forma específica desaber-hacer. Es decir, incluye la responsa-bilidad de asegurar el acceso a los serviciosy la calidad de la atención. Abarca, asimis-mo, las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja enlos servicios sanitarios.La salud pública, entonces, es entendidacomo la salud de la población por efectode la acción de la colectividad organizaday abarca, por lo tanto, todas las dimensio-nes colectivas de la salud, concebida estaúltima como la ausencia de enfermedad,de lesiones y de incapacidad, en un com-pleto estado de bienestar.En resumen, es un referente fundamen-tal de todos los esfuerzos para mejorar lasalud, de la que constituye la manifesta-ción más completa
(1-4)
. Ese núcleo defunciones públicas básicas constituye lasfunciones esenciales de la salud pública(FESP): el conjunto de actuaciones rea-lizadas con el fin de mejorar la salud delas poblaciones.Dentro del concepto de funciones esencia-les, se han adoptado, como eje operativo,las responsabilidades que debe asumir elEstado y, más exactamente, lo que corres-ponde a las autoridades oficiales en mate-ria de salud, a las cuales se alude en formagenérica como la “autoridad sanitaria”.En este sentido, es de particular impor-tancia el trabajo de promoción de lasprácticas sociales saludables como vectorprincipal del fomento y protección de lasalud; éste es el componente estructuralbásico de una buena salud pública.Las funciones de salud pública, defini-das ahora como las funciones que estánbajo la responsabilidad de la autoridadsanitaria, constituyen un factor operati-vo que sirve como indicador de todo elcampo de la salud pública. La distinciónentre funciones sistémicas (o estructura-les) y funciones específicas (o programá-ticas) es de gran utilidad para la selec-ción de las funciones esenciales orientadasal desarrollo de la capacidad institucio-nal en salud pública.
manual bioetica29/03/2006 10:41103
 
104Investigación en Salud. Dimensión Ética
Esto no implica, sin embargo, conceptosabsolutos mutuamente excluyentes. Lasfunciones estructurales identifican tam-bién áreas programáticas y los campos deactuación específicos conllevan, a su vez,un significado funcional evidente. Algu-nos pueden ser tan importantes para la sa-lud pública en situaciones concretas quese imponen como esenciales. En realidad,siempre habrá un equilibrio entre los dostipos de actuaciones, aunque con la pri-macía de las funciones estructurales.En las sociedades mejor estructuradas, quecuentan con una infraestructura institu-cional de salud consolidada y eficaz, lasfunciones genéricas o estructurales son,generalmente, suficientes para respondera necesidades específicas y para solucio-nar problemas. En cambio, en aquellas conriesgos y daños colectivos importantes y prioritarios para la salud pública, con unabase institucional débil y poco eficaz, pue-de ser necesario, además, considerar unamayor presencia de funciones específicaso programáticas que conforman una ca-pacidad de respuesta directa a las necesi-dades prioritarias de la población
(5)
.
Valores y principios bioéticos ensalud pública
1
Debe tenerse presente que la relevancia y aplicación de valores, principios y reglaspuede diferir según el contexto cultural,económico, social y de trabajo concretoen que ellos sean formulados, sin que es-tas diferencias impliquen negar su carác-ter universal. Así, por ejemplo, es necesa-rio distinguir un contexto de investigaciónde uno de intervenciones sanitarias. In-cluso, la definición misma de “investiga-ción” puede variar según la cultura, la tra-dición y la sociedad de que se trate. Enocasiones la distinción no es sencilla. Esel caso, por ejemplo, del necesario moni-toreo o vigilancia (
surveillance 
) que la au-toridad sanitaria requiere para tomar de-cisiones. Sólo la intención permitediferenciar la recolección de informacio-nes en ese contexto de un proyecto inves-tigativo. No obstante, los riesgos asocia-dos a la posible violación de la dignidad la confidencialidad son muy semejantes.La salud no es solamente un concepto des-criptivo. Está fuertemente cargado de con-notaciones valóricas. En muchos círculosse prefiere reemplazarlo por el conceptode “calidad de vida”, aparentemente másneutral
(6)
. Aparte estas precisiones, todaintervención sobre personas –con finesinvestigativos, curativos o preventivos–suele tomar en cuenta diversos aspectos:
Dignidad de la vida humana
. Con dis-tintos énfasis, este principio apareceformulado en prácticamente todos losdocumentos y declaraciones interna-cionales. El término “dignidad” inclu-ye el respeto a la vida en todas sus for-mas, sin distinciones de ningunaespecie y sin limitaciones temporales.
 Autonomía y libertad de elección
. La au-tonomía es uno de los principios con-sagrados por el Informe Belmont, de1979, y puede entenderse, esencial-mente, como la posibilidad de las per-sonas de regir sus vidas de acuerdo asus convicciones, en la medida en queello no sea socialmente disruptivo.Halla expresión en las reglas relativasal consentimiento informado, para in-tervenciones o manipulaciones, y enla libertad de elección cuando hay cur-sos de acción alternativos.
1
Para un mayor detalle sobre la definición y fun-ción de la bioética, ver la Introducción de estemismo manual.
manual bioetica29/03/2006 10:41104
 
105
Bioética y salud pública
 Justicia y equidad 
. Las formas de justi-cia relevantes en salud pública son la justicia “conmutativa”, que se refiere ala equivalencia de las compensacionesen las relaciones contractuales y pac-tos, y la “distributiva”, que alude a larepartición equitativa de los bienes y los riesgos. Estos conceptos tienen re-levancia, por ejemplo, cuando se daoportunidad a las personas para queparticipen en estudios y ensayos clíni-cos, y cuando se toman decisiones conrespecto a la distribución de recursosescasos.
Solidaridad 
. No todos los autores tra-tan separadamente este principio. Sinembargo, es relevante tanto para el in-vestigador que planea estudios queincrementarán el conocimiento gene-ralizable como para las personas quese exponen a riesgos por ayudar a otros.La solidaridad constituye un “univer-sal implícito” en los sistemas sanitarios,en la medida en que éstos constituyenformas institucionalizadas de ayuda aquienes están en estado de minoración(
in-firmness 
alude, sin duda, a la nece-sidad de apoyo o ayuda).
Precaución y responsabilidad 
. Debe pro-cederse minimizando el riesgo y elimi-nando o atenuando el daño en cual-quier circunstancia. La evaluación deriesgo y daño se ha convertido en unode los cometidos más centrales de loscomités de ética, tanto clínicos comode investigación.
Derecho a la privacidad y confidenciali-dad 
. La confidencialidad de los datosrecogidos sobre personas y comunida-des no es lo mismo que la privacidadque los individuos deben tener paraconducir sus asuntos. Ni los resulta-dos de las investigaciones ni los regis-tros obtenidos en el curso de trata-mientos o intervenciones diagnósticaspueden emplearse sin el consentimien-to de los individuos afectados, espe-cialmente en aquellos casos en los cua-les es posible identificarlos.
Derecho a disposición de lo propio
. Lapropiedad de células del propio cuer-po, de datos biográficos y de inven-ciones cae dentro de los derechos quelas personas pueden reclamar en lossistemas de salud. Existen distintasposturas jurídicas sobre esta materia y es una zona en la cual convergen mu-chas tradiciones. Se interpela en el de-bate la distinción entre descubrir e in-ventar, y los derechos se confunden amenudo con los intereses.
Principios éticos aplicables a la investigaciónen salud públicaDignidad de lavida humana Autonomía y libertad de elección Justicia y equidadSolidaridadPrecaución y responsabilidadDerecho a laprivacidad y confidencialidadDerecho adisposición de lopropio
El análisis bioético
Frente a los casos concretos, es menesterdistinguir entre una aproximación bioéti-ca de tipo “procedimental” y otra basadaen “contenidos”. La primera se centra enlos procesos y procedimientos; la segun-
manual bioetica29/03/2006 10:41105

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