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FORMATON° 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Aduanas y Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar acabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se haomitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan
.
1.DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESEDADESTADO CIVILLUGAR DE NACIMIENTOFECHA DE NACIMIENTO
PAISDEPARTAMENTOPROVINCIADISTRITODIAMESAÑO
SEXODOCUMENTOSFM
TIPO DOCN° DOCUMENTON° RUCN° BREVETE
DNIPASAPORTEPARTIDA NACTELÉFONOS / CORREO ELECTRONICOCODIGO LARGADISTANCIA NACIONALTELEFONO FIJOCELULARDIRECCION DE CORREO ELECTRONICOTELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIACODIGO LARGADISTANCIA NACIONALTELEFONO FIJOCELULARNOMBRE DEL FAMILIARDOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DEVIA (**)NOMBRE DE VIAN° DE VIADEPARTAMENTOINTERIORMANZANA LOTEKMBLOCKETAPATIPO DE ZONA(**)NOMBRE DEZONAREFERENCIADISTRITOPROVINCIADEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
NOMBRE DE VIAN° DE VIADEPARTAMENTOINTERIORMANZANA LOTEKMBLOCKETAPATIPO DE ZONANOMBRE DEZONAREFERENCIADISTRITOPROVINCIADEPARTAMENTO
(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial(**) Ver tabla según anexo adjunto
2.
FORMACION EDUCATIVA
(
Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)
 
TIPOFORMACIONNIVEL ACADÉMICO ALCANZADO(***)CICLOAÑO DE TERMINOESPECIALIDAD OPROG. ACADÉMICOCENTRO DEESTUDIOS
UNIVERSITARIATECNICASECUNDARIA
MÉRITO OBTENIDO
NIVEL ACADÉMICO ALCANZADOTERCIO SUPERIORQUINTO SUPERIOROTROS (detalle)UNIVERSITARIATECNICA
INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
COLEGIO PROFESIONALNRO. COLEGIATURACONDICIÓNA LA FECHA
(1)(1)Habilitado o No Habilitado
ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
DESCRIPCIÓNINSTITUCIÓN CERTIFICADORAFECHA CERTIFICACIÓN(MES) / (AÑO)
3.
CAPACITACIÓN
 
OBLIGATORIA REQUERIDA
 
 – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.
INICIO(dd/mm/aa)FIN(dd/mm/aa)HORASLECTIVASCURSO /EVENTOENTIDAD
4.
CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS:
 
 – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria
CONOCIMIENTO
1.
2.3.
(***) Ver tabla según anexo adjunto
5.
CONOCIMIENTOS INFORMATICOS:
 
 – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria
CONOCIMIENTOSBASICOINTERMEDIOAVANZADO
 
1.
2.3.4.
6.
IDIOMAS:
 – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado)
IDIOMABASICOINTERMEDIOAVANZADO
1.
2.3.
7.
EXPERIENCIA LABORAL:
 
De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
 
Área:Cargo:Tiempo de servicios: Funciones:Inicio: (mes y año): / /Fin: (mes y año): / /Modalidad de contratación:Motivo de Retiro:Remuneración oRetribución: S/.Nombre y cargo del Jefe:Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:Cargo:Tiempo de servicios: Funciones:Inicio: (mes y año): / /Fin: (mes y año): / /Modalidad de contratación:Motivo de Retiro:Remuneración oRetribución: S/.Nombre y cargo del Jefe:Teléfono Oficina:
De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.

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