Por favor escriba. Asegrese de contestar todas las preguntas.

A continuacin se muestra una lista de artculos que describen los nios y jvenes. Por cada artculo que describe a su hijo ahora o dentro de los ltimos 6 meses, por favor circule el 2 si el artculo es muy cierto o cierto a menudo de su hijo. Encierra en un crculo de 1 si el artculo es un poco o, a veces el caso de su hijo. Si el artculo no es el caso de su hijo, el crculo 0. Por favor, conteste todas las partidas, as como puedas, incluso si algunos no lo hacen parece aplicarse a su hijo. 0 = No es cierto (como lo que usted sabe) 1 = Algo cierto o Algunas veces 2 = VeryTrue o cierto a menudo 012 32. Siente que l / ella tiene que ser perfecto 012 33. Se siente o se queja de que nadie lo ama / su 012 34. Se siente que otros estn fuera para que l / ella 012 35. Se siente intil o inferior 012 36. Obtiene doli mucho, propensa a los accidentes 012 37. Obtiene en muchas peleas 012 38. Se burlaban mucho 012 39. Se pasea con los otros que se meten en problema 012 40. Escucha el sonido o voces que no existen (Describir): ____________________ _____________________________ 012 41. Impulsivo o actos sin pensar 012 42. Prefieren estar solos que con otros 012 43. Mentir o engaar 012 44. Mordeduras de uas 012 45. Nervioso, highstrung, o tenso 012 46. Movimientos nerviosos o espasmos (Describir): ____________________ _____________________________

_____________________________ 012 47. Pesadillas 012 48. No es del agrado de otros nios 012 49. Estreimiento, no se mueve los intestinos 012 50. Demasiado miedo o ansiedad 012 51. Se siente mareado o aturdido 012 52. Se siente muy culpable 012 53. Comer en exceso 012 54. Cansado sin una buena razn 012 55. Exceso de peso 56. Los problemas fsicos que no conoce causa mdica: 012 una. Molestias o dolores (no el estmago o dolores de cabeza) 012 b. Dolores de cabeza 012 c. Nuseas, se siente enfermo 012 d. Problemas con los ojos (si no se corrigen por vasos) (describir): _____________ _____________________________ 012 e. Las erupciones u otros problemas de la piel 012 f. Dolores de estmago 012 g. El vmito, vomitar 012 h. Otro (describir): _______________ _____________________________ 012 1. Hechos demasiado joven para ella su / edad 012 2. Bebidas alcohlicas sin la aprobacin de los padres (Describir): _____________________ _____________________________ 012

3. Sostiene una gran cantidad 012 4. No termina las cosas que l / ella empieza 012 5. Es muy poco lo que l / ella disfruta 012 6. Los movimientos del intestino fuera de aseo 012 7. Jactancia, jactndose 012 8. No se puede concentrar, no puede prestar atencin a largo 012 9. No se puede obtener el / la mente ciertos pensamientos; obsesiones (describir): ___________ _____________________________ 012 10. No puede quedarse quieto, inquieto o hiperactivo 012 11. Se adhiere a los adultos o demasiado dependiente 012 12. Se queja de la soledad 012 13. Confundido o parece estar en una niebla 012 14. Llora mucho 012 15. Cruel con los animales 012 16. La crueldad, la intimidacin, o la mezquindad de los dems 012 17. Suea despierto o se pierde en sus pensamientos o sus 012 18. Deliberadamente perjudica a s mismo o intenta suicidarse 012 19. Exige mucha atencin 012 20. Destruye sus propias cosas 012 21. Destruye las cosas que pertenecen a su / familia u otros 012 22. Desobedientes en el hogar 012 23. Desobediente en la escuela 012 24. No come bien

012 25. No se lleva bien con otros nios 012 26. No parece sentirse culpable despus de mal comportamiento 012 27. Fcil de celos 012 28. Rompe las reglas en el hogar, la escuela, o en otro lugar 012 29. Miedos a ciertos animales, situaciones o lugares, que no sea la escuela (describir): ______ _____________________________ 012 30. Los temores de ir a la escuela 012 31. Los temores que l / ella puede pensar o hacer algo malo PGINA 3 Asegrese de que usted contest todas las preguntas. A continuacin, vea el otro lado. Pgina 4 S amplio Por favor escriba. Asegrese de contestar todas las preguntas. 0 = No es cierto (como lo que usted sabe) 1 = Algo cierto o Algunas veces 2 = Muy cierto o cierto a menudo 0 1 2 57. Fsicamente ataca a las personas 0 1 2 58. Selecciones nariz, piel u otras partes del cuerpo (Describir): ________________________ ________________________________ 0 1 2 59. Juega con las partes propias del sexo en pblico 0 1 2 60. Juega con las partes propias del sexo demasiado 0 1 2 61. Trabajo de la escuela pobre 0 1 2 62. Mal coordinado o torpe 0 1 2 63. Prefiere estar con los nios ms grandes 0 1 2 64. Prefiere estar con los nios ms pequeos 0 1 2 65. Se niega a hablar 0 1 2 66. Repite ciertos actos una y otra vez; compulsiones (describir): _____________ ________________________________ 0 1 2 67. Huye del hogar 0 1 2 68. Grita mucho 0 1 2 69. Reservado, mantiene las cosas a la libre 0 1 2 70. Ve las cosas que no existen (describa): _ ________________________________

________________________________ 0 1 2 71. Auto-consciente o avergonzado fcilmente 0 1 2 72. Juegos de incendios 0 1 2 73. Los problemas sexuales (describir): __________ ________________________________ ________________________________ 0 1 2 74. Mostrando o haciendo payasadas 0 1 2 75. Demasiado tmido o tmida 0 1 2 76. Duerme menos de la mayora de los nios 0 1 2 77. Duerme ms que la mayora de los nios durante el da y / o de la noche (describir): ______________ ________________________________ 0 1 2 78. Falta de atencin o se distrae con facilidad 0 1 2 79. Discurso problema (describir): __________ ________________________________ 0 1 2 80. Expresin en el rostro 0 1 2 81. Roba en casa 0 1 2 82. Roba fuera del hogar 0 1 2 83. Almacena hasta demasiadas cosas que l / ella no necesita (describir): ___________________ ________________________________ ________________________________ 0 1 2 84. Comportamiento extrao (describir): __________ ________________________________ 0 1 2 85. Ideas extraas (describir): ____________ ________________________________ 0 1 2 86. Terco, malhumorado o irritable 0 1 2 87. Los cambios repentinos en el estado de nimo o sentimientos 0 1 2 88. Enfurrua mucho 0 1 2 89. Desconfiado 0 1 2 90. Jurar o lenguaje obsceno 0 1 2 91. Habla de matar a uno mismo 0 1 2 92. Charlas o paseos en el sueo (describir): _____ ________________________________ 0 1 2 93. Habla demasiado 0 1 2 94. Se burla de una gran cantidad 0 1 2 95. Las rabietas o mal genio 0 1 2 96. Piensa en el sexo demasiado 0 1 2 97. Amenaza a la gente 0 1 2 98. La succin del pulgar 0 1 2 99. Humos, masticar o husmea el tabaco 0 1 2 100. Dificultad para dormir (describir): _________ ________________________________ 0 1 2 101. Ausentismo, salta la escuela 0 1 2 102. Lento de baja actividad, en movimiento, o carece de la energa 0 1 2 103. Infeliz, triste o deprimido 0 1 2 104. Excepcionalmente fuerte

0 1 2 105. El uso de medicamentos con fines no mdicos (no incluyen el alcohol o el tabaco) (describir): _ ________________________________ ________________________________ 0 1 2 106. Vandalismo 0 1 2 107. Moja auto durante el da 0 1 2 108. Orina en la cama 0 1 2 109. Gimoteo 0 1 2 110. Expresa el deseo de ser de sexo opuesto 0 1 2 111. Retirado, no se involucra con los dems 0 1 2 112. Las preocupaciones 113. Por favor escriba cualquier problema que tenga su nio que no fueron enumerados anteriormente: 012 ________________________________ 012 ________________________________ 012 ________________________________ Por favor, asegrese de responder todas las preguntas. PGINA 4