Revisin Bibliogrfica

Histoplasmosis

Dr. Juan Claudio Luria Maselle

Introduccin
Causada por infeccin de Histoplama capsulatum capsulatum Hongo dimrfico, saprfito del suelo 37 grados forma de espora y a los 35 grados como encapsulado Endmico en los Estados Unidos area Central y otras partes del mundo con suelo hmedo y caliente y con poblaciones grandes de aves migratorias. (1) Es la micosis sistmica y pulmonar ms comn en humanos Manifestaciones clnicas varan de una enfermedad parecida a un resfriado que puede ser leve hasta rpidamente progresiva, algunas veces fatal, enfermedad diseminada.

1. Wheat LJ. Histoplasmosis in Indianapolis. Clin Infect Dis 1992;14(Suppl):9199

Introduccin
El mayor reto al mdico es reconocer la enfermedad Puede mimitizar otras enfermedades 1905 Samuel Darling describe la histoplasmosis en un paciente trabajando en la Zona del Canal de Panam 1940s Amos Christie y colegas usan la prueba de piel de histoplasmina para demostrar que un gran nmero de pacientes con radiografas de trax anormales con tuberculina negativa tenan una infeccin autolimitada con histoplasmosis

Fisiopatologa
Existen 5 serotipos de H capsulatum, incluyendo avirulentos Histoplasma species existe en forma de micelio en temperatura ambiente Las esporas (microconidia) se vuelven areas cuando el suelo es alterado. Un alto nmero de esporas se encuentran en suelos contaminados con desechos de aves o muercilagos, debajo de nidos o cuevas. Epidemias urbanas y suburbanas asociadas a construcciones a gran escala o proyectos de limpieza. La microconidia (1-5 mm diametro) son inhaladas fcilmente y depositadas en espacios areos distales. Temperatura corporal proliferacin de la forma de levadura (infectivo) ocurre a los 3 a 5 das.

Fisiopatologa
La respuesta inicial por neutrfilos es inefectivo contra la forma de levadura. Macrfagos ingieren la levadura, pero continuan la proliferacin Inmunidad especfica ocurre a los 10-21 das luego de la infeccin es necesaria para matar a los organismos (4) T ayudadores activan los macrfagos para formar granulomas que son caractersticos de la enfermedad

(4) Payan DG, Wheat LJ, Brahmi Z, et al. Changes in immunoregulatory lymphocyte populations in patients with histoplasmosis. J Clin Immunol 1984;4:98107.

(2) Paya CV, Roberts GD, Cockerill FR. Transient fungemia in acute pulmonary histoplasmosis: Detection by new blood-culturing techniques. J Infect Dis 1987; 156:3 315.

Fisiopatologa
Granulomas puede ser caseoso y puede desarrollar calcificacin y fibrosis en el tiempo.

Reactivacin puede ocurrir en inmunosuprimidos luego de la infeccin primaria, visto en areas no endmicas.

Frecuencia
Regiones endmicas reportadas en Centro y Sur Amrica, Caribe, Africa, Asia. EUA : 50 millones han sido infectados con H capsulatum. 22% de la poblacin tienen la prueba de piel positiva para histoplasmina. 500000 de personas expuestas, 50000 a 200000 desarrollan sntomas y 1500 a 4000 requieren hospitalizacin Hospital del Nio : 2000 2 casos, 2001 3 casos, 2002 6 casos y 2003 1 caso. Total 12 casos, 6 fallecidos.

Mortalidad/Morbilidad
La mortalidad es baja, mayora de los casos se resuelven espontneamente En inmunocomprometidos la enfermedad diseminada progresiva tiene una alta tasa de mortalidad (7-23%). Sin tratamiento la enfermedad diseminada es usualmente fatal. La infeccin diseminada se puede localizarse en cualquier tejido, llevando a una variedad de complicaciones (3) Pericarditis y la obstruccin de estructuras mediastnicas son la principal complicacin en pacientes inmunocomprometidos

(3) Clapp DW, Kleiman MB, Brahmi Z. Immunoregulatory lymphocyte populations in disseminated histoplasmosis of infancy. J Infect Dis 1987;156:687688

Raza, Sexo, Edad

Raza : no hay una predileccin a infeccin o enfermedad Sexo : en adultos ms comn en varones que en mujeres. Algunas manifestaciones clnicas como eritema nodoso se ha descrito ms comnmente en mujeres. La diferencias de sexos en nios no se ha observado Edad : ocurre a cualquier edad. Enfermedad diseminada ms comn en los extremos de vida, a menos que exista una inmunodeficiencia. Incidencia de histoplasmosis diseminada en nios parece haber disminuido en los ltimos 30 aos.

Clinica - Historia
La presentacin clnica varia, dependiendo del tamao del inculo, el estado inmune y la presencia de alguna enfermedad de base pulmonar. 80% de los casos los sntomas son no especficos e incluye fiebre, escalofros, mialgias y tos seca y dolor en trax. Este sndrome agudo puede ser desde leve (1-5 dias) a severo (10-21 das, asociado a prdida de peso, fatiga y sudoracin nocturna) Fatiga puede persistir por semanas luego de la resolucin de los sntomas agudos.

Sndromes en Inmunocompetentes

Sndrome pulmonar severo agudo : luego de un gran inculo, pacientes pueden desarrollar este sndrome, caracterizado por un prdromo parecido a un resfriado seguido de disnea e hipoxemia, puede progresar a un sndrome de distrs respiratorio del adulto Histoplasmoma : ocasionalmente se puede presentar un ndulo parenquimatoso pulmonar nico, observado como una lesin como una moneda en la radiografa de trax. Usualmente asintomticos.

Sndromes Obstructivos Mediastinales

Aumento de los ndulos linfticos mediastinales ocurre en la mayora de los casos de histoplasmosis. Obstruccin de la va area puede presentarse como tos seca o productiva y disnea. Raramente hemoptisis, fuga area, Obstruccin esofgica causa disfagia. Fstulas traqueoesofgicas se han reportado como complicacin. Obstruccin de las arterias pulmonares pueden producir sntomas de obstruccin de vlvula mitral.

Sndromes en Inmunocompetentes
Pericarditis : por inflamacin en ndulos linfticos contiguos y ocurre en un 10% de pacientes con enfermedad aguda sintomtica. Ocasionalmente, pericarditis con infeccin verdadera ocurre en histoplasmosis diseminada. (5) (6) Sndrome reumatolgico : Sndrome de artritis, artralgia, eritema nodoso es observado hasta en un 10% infeccin aguda. Es ms comn en mujeres que varones. Puede persistir por meses.

(6) Wheat LJ, Stein L, Corya BC, et al. Pericarditis as a manifestation of histoplasmosis during two large urban outbreaks. Medicine (Baltimore) 1983;62:110126. (5)Picardi JL, Kauffman CA, Schwarz J, et al. Pericarditis caused by Histoplasma capsulatum. Am J Cardiol 1976;37:8288

Sndromes en Inmunodeficientes
Histoplasmosis Pulmonar Crnica : mas comn en adultos con enfermedad pulmonar de base. Raro en nios. La presentacin es similar a la tuberculosis. Mayora presentan tos productiva, disnea, dolor torcico. Sntomas sistmicos, como fatiga, fiebre y sudoracin nocturna es comn. (8) El curso clnico sin tratamiento es progresivo, con diseminacin al pulmn contiguo. Complicaciones como hemoptisis y fstula broncopulmonar puede ocurrir.

(8)Wheat LJ, Connolly-Stringfeld PA, Baker RL, et al. Disseminated histoplasmosis in the acquired immune deficiency syndrome: Clinical findings, diagnosis and treatment, and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1990;69:361374.

Histoplasmosis Progresiva Diseminada

Puede ocurrir en ninos inmunocompetentes pero ms comn con enfermedades de base con desrdenes de la inmunidad celular. En los ltimos 20 anos SIDA se ha convertido en la enfermedad asociada mas comn en adultos, en nios es todava baja (0.4%) Tambin puede ocurrir en pacientes con enfermedad de Hodgkin, malignidad linforeticular, y pacientes con terapia inmunosupresiva.

Histoplasmosis Progresiva Diseminada

Falla multisistmica y coagulopata pueden presentarse rpidamente. Manifestaciones locales : ulceras genitales, epididimitis, orquitis, cistitis, colecistitis, pancreatitis, ndulos tejido blando, paniculitis, sindrome del tnel carpal, osteomielitis, artritis e hipercalcemia. Ocurrencia de histoplasmosis ocular es controversial

Histoplasmosis Progresiva Diseminada

Histoplasmosis del SNC : meningitis se presenta en 10% de los casos de HPD pero ocurre ocasionalmente en pacientes inmunocompetentes. Sintomas usualmente son indolentes y cronicos, como fiebre, dolor de cabeza, cambios en el estado mental

Examen Fsico
Sndrome pulmonar agudo severo:
Similares a neumonitis difuso y aumento del trabajo ventilatorio Aleteo nasal Uso de msculos accesorios Crepitantes finos difusos Compromiso pleural puede presentarse con frote pleural o disminucin de los ruidos respiratorios y matidez a la percusin

Examen Fsico
Sndrome Obstructivo Mediastinal
Obstruccin de vas areas centrales puede producir sibilancias inspiratorias y espiratorias, monofnica y localizada Sndrome de VCS incluye distensin de las venas cervicales y trax superior, inyeccin conjuntival, y prdida de pulsos venosos. Oclusin venosa pulmonar pruduce hallazgos consistentes con estenosis de la vlvula mitral, incluyendo soplo diastlico apical de volumen bajo.

Examen Fsico
Sndrome Reumatolgico
Artritis poliarticular simtrico y eritema nodoso

Pericarditis
Dolor abdominal y torcico Frote pericrdico Fiebre Signos de compromiso hemodinmico puede ser observado en 40% de los pacientes

Examen Fsico
Histoplasmosis Pulmonar Cronica
Sibilancias, crepitantes y disminucin de ruidos respiratorios Otros hallazgos similares en EPC, como cianosis y digital clubbing

Histoplasmosis Diseminada Progresiva

Distress respiratorio Inanicin (7) Caquexia Palidez Hepatoesplenomegalia Nodulos subcutneos Signos de infeccin localizada en casi cualquier tejido u rgano

(7) Steele CJ, Kleiman MB. Disseminated histoplasmosis, hypercalcemia and failure to thrive. Pediatr Infect Dis J 1994;13:421422.

Diagnostico Diferencial
Blastomicosis Coccidiomicosis Neumona Sndrome Distrs Respiratorio Sarcoidosis Tuberculosis Cncer Pulmn Abceso Pulmonar Linfoma (13)

(13) Gaebler JW, Kleiman MB, Cohen M, et al. Differentiation of lymphoma from histoplasmosis in children with mediastinal masses. Pediatrics 1984;104:706709.

Estudios de Laboratorio
El diagnstico por laboratorio por hongos es general Histoplasmosis es un reto por los hallazgos clnicos no especficos Dificultad para cultivar el organismo Los exmenes diagnsticos disponibles causan confusin

Estudios de Laboratorio
Cultivo
Puede ser recuperado del esputo, lavado broncoalveolar, lesiones, sangre, mdula sea, pero crece lento, y platos deben conservarse por 12 semanas Hemocultivo usando el sistema de lisis centrifugacin es algo ms rpido Cultivos son positivos en un 85% con histoplasmosis progresiva diseminada La combinacin de hemocultivo y cultivo de mdula sea aumenta la posibilidad de cultivos positivos

Exmenes de Laboratorio
Prueba Cutnea
Prueba cutnea de histoplasmina no es recomendada para propsitos diagnsticos por la alta frecuencia de reacciones positivas en areas endmicas, la variacin de la duracin de la respuesta a la prueba, y la posibilidad que la prueba en piel pueda afectar pruebas serolgicas subsecuentes.

Exmenes de Laboratorio
Prueba Serolgica
Se han desarrrollado varias pruebas para detectar la presencia del antgeno de H capsulatum o para detectar el anticuerpo contra la infeccin. Pruebas que detectan los anticuerpos son los ms utilizados en la prctica clnica Niveles de anticuerpos tienen un pico a las 6 semanas luego de la exposicin y declinan en un perodo de 2 a 5 aos

Exmenes de Laboratorio
Prueba Anticuerpos
Histoplasmina es el antgeno utilizado en inmunodifusin. (9)(10) La prueba de fijacin de complemento utiliza antgenos de micelios y levadura. Ttulo mayor de 1:32 es consistente con infeccin activa en un rea endmica, en reas no endmicas mayores de 1:8. Mayor sensibilidad que la prueba anterior Puede existir reaccin cruzada con otras micosis Radioinmunoensayo es ms sensible pero no est disponible en todos lados.
(10)Fojtasek MF, Kleiman MB, Connolly-Stringfield P, et al. The Histoplasma capsulatum antigen assay in disseminated histoplasmosis in children. Pediatr Infect Dis J 1994;13:801805. (9)Wheat LJ, Kohler RB, Tewari RP. Diagnosis of disseminated histoplasmosis by detection of Histoplasma capsulatum antigen in serum and urine specimens. N Engl J Med 1986;314:8388.

Exmenes de Laboratorio
Prueba Antgenos
Radioinmunoensayo de antgeno est disponible solo en el Laboratorio de Referencia de Histoplasma en Indianapolis. Las muestras de orina tienen mayor sensibilidad, hasta 90% para enfermedad diseminada.(11) Reactividad cruzada con otras micosis endmicas existe (12)
(12) Wheat J, Wheat H, Connolly P, et al. Cross-reactivity in Histoplasma capsulatum variety capsulatum antigen assays of urine samples from patients with endemic mycoses. Clin Infect Dis 1997;24:11691171. (11)Durkin MM, Connolly PA, Wheat LJ. Comparison of radioimmunoassay and enzyme-linked immunoassay methods for detection of Histoplasma capsulatum var. capsulatum antigen. J Clin Microbiol 1997;35:22522255.

Estudios de Imgenes
Sndrome Pulmonar Agudo
Radiografa simple de trax : ndulo linftico agrandado e infiltrado reticulonodular pequeo, con o sin efusin pleural bilateral pequeo. Sndrome pulmonar agudo ms severo tienen infiltrados difusos ms prominentes.

Estudios de Imgenes
Sndrome Mediastinal Obstructivo
Radiografa simple de trax : nodulo linftico mediastinal aumentado de tamao o granulomas, con o sin calcificacin En mediastinitis fibrosante : TC demuestra la extensin del compromiso mediastnico Pericarditis : ecocardiografia fluido pericrdico, hallazgos no especficos.

Estudios de Imgenes
Histoplasmosis Pulmonar Crnica
Radiograia de Trax: densidades apicales fibronodular, lesiones cavitarias, engrosamiento pleural. TC puede ayudar en definir lesiones en el contexto de la enfermedad pulmonar de base

SNC
TC o RMN lesiones localizadas reforzadas (nica o mltiple)

Hallazgos Histolgicos
Infiltrado mononuclear Granulomas multiples es caracterstico, clulas gigantes multinucleadas Granulomas mayores caseoso Granulomas perifricos pueden presentar fibrosis, y calcificacin en reas centrales HE la levadura tiene una falsa cpsula. Gomori, PAS puede ser confundido con Pneumocystis carinii y otras infecciones micticas

Tratamiento
Mayora de las formas de histoplasmosis en inmunocompetentes resuelven sin tratamiento especfico. pacientes

Tratamiento sistmico antifngico est indicado en histoplasmosis agudo pulmonar severa, histoplasmosis pulmonar crnica, histoplasmosis progresiva diseminada, y cualquier manifestacin en un paciente inmunocomprometido.

Tratamiento
Sndrome Pulmonar Agudo severo : Terapia Antifngica (anfotericina B) est indicado para pacientes con disnea significativa o hipoxemia. Tambien se ha utilizado corticoides para terapia de corto plazo. Precaucin con el uso de corticoides. Sndrome de obstruccin mediastinal
Sntomas significativos se debe iniciar tratamiento Tratamiento exitoso con va oral (itraconazol, ketoconazol) y sistmico (anfotericina B) Reseccin Quirrgica considerar en obstruccin que ponen en peligro la vida o si no mejora en 4-6 semanas luego de tratamiento Ciruga no previene la progresin de mediastinitis fibrosante.

Tratamiento
Sndrome Reumatolgico
Usualmente resuelve sin tratamiento o curso corto con AINES.

Pericarditis
Tratamiento antiinflamatorio con AINES o corticoides Progresin a pericarditis constrictiva se ha descrito pero es raro

Tratamiento
Sndrome Pulmonar Crnico
Progresivo sin tratamiento antifngico Anfotericina B ms utilizado con xito, pero mayora pueden ser tratados con itroconazol o ketoconazol por un periodo al menos de 3 meses. Frecuencia de relapsos son mayores con los ltimos dos agentes (1015%). Fluconazol es menos efectivo

Tratamiento
Histoplasmosis Progresiva diseminada Anfotericina B reduce significativamente la mortalidad Dosis acumulativa de al menos 35 mg/kg para prevenir relapso, pero muchos tratamientos han sido tratados con xito con cambio a va oral luego de mejora de sntomas con anfotericina B. Itraconazol es el agente oral preferido Pacientes que no toleran el itraconazol deben usar fluconazol Pacientes con SIDA requieren tratamiento largo de mantenimiento para prevenir el relapso.

Tratamiento
Manifestaciones Locales Endocarditis es muy dificil de tratar y puede requerir reseccin de la vlvula afectada y tratamiento antifngico sistmico.

Tratamiento
Quirrgico
Indicado por infecciones complicados con fstulas, hemoptisis o broncolitiasis. Manejo de sndrome obstructivo mediastinal es ms controversial por mejora con observacin o manejo mdico Obstruccin severa de vas areas o de vasos sanguneos grandes Debridamiento de granulomas grandes en vez de excisin Mediastinitis fibrosante es difcil de manejar por las estructuras normales en el tejido conectivo.

Prevencin
Puede ser difcil por la fuente del organismo no puede ser determinada siempre Pacientes inmunocomprometidos deben ser aconsejados para evitar situaciones donde la exposicin es alta, como proyectos de construccin en reas endmicas donde el suelo es afectado.

Bibliografa
Edwards LB, Acquaviva FA, Livesay VT, et al: An atlas of sensitivity to tuberculin, PPD-B, and histoplasmin in the United States. Am Rev Respir Dis 1969 Apr; 99(4): Suppl:1132[Medline]. George R, Penn R: Histoplasmosis. In: Sarosi GA, Davies SF, eds. Fungal Diseases of the Lung. 1993; 39-50. Hamilton AJ: Serodiagnosis of histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and penicilliosis marneffei; current status and future trends. Med Mycol 1998 Dec; 36(6): 35164[Medline]. Kumar N, Singh S, Govil S: Adrenal histoplasmosis: clinical presentation and imaging features in nine cases. Abdom Imaging 28(5): 703-8[Medline]. Levitz SM: Overview of host defenses in fungal infections. Clin Infect Dis 1992 Mar; 14 Suppl 1: S37-42[Medline]. Mathisen DJ, Grillo HC: Clinical manifestation of mediastinal fibrosis and histoplasmosis. Ann Thorac Surg 1992 Dec; 54(6): 1053-7; discussion 1057-8[Medline]. Wheat J: Histoplasmosis. Experience during outbreaks in Indianapolis and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1997 Sep; 76(5): 339-54[Medline]. Wiedermann BL: Histoplasmosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Fletcher J, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 1998: 2337-2350.

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