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6 Candidiasis Vaginal

6 Candidiasis Vaginal

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REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR ACTUALIZACIONES
121
CANDIDIASIS VAGINAL
* Dra. Beatriz Pimentel Sarzuri; * Dr. Eloy Reynolds M.
* Médicos Familiares Policlínico Manco Kapac
I. DEFINICION:
La candidiasis vaginal es una enfermedadinflamatoria de la vagina, producida pordiferentes especies de
Cándida,
secundariageneralmente a condiciones fisiológicas alteradasque determinan disminución de la inmunidad localy se caracterizada principalmente por la presenciade flujo vaginal blanco, inodoro como “ lechecortada”, prurito, sensación de quemadura,eritema y edema vaginal
 
1,17).
 
II. EPIDEMIOLOGÍA:
La candidiasis vulvovaginal constituye la segundacausa de vaginitis en mujeres en edad fértil
(1,10,17 )
así como en adolescentes; en estas seencontró a
Cándida spp en 22,7 a 28% y C.albicans en 80% 
(2,15,18,22).
En niñas pre púberesla etiología generalmente es inespecífica
(22).
Laprevalencia de candidiasis vulvovaginal enmujeres adultas es del 6 al 13.8% de las mujeresen actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% esproducida por
Cándida albicans 
 
(8, 18)
y el restose debe a:
Cándida spp 
(17,4%);
C.glabrata (5a15,9%); 
C.parapsilopsis (2,9%);
C. tropicalis y C. subtropicales (1,5 a 5,1%); C. famata 
(5,9%) y
 C.Crusei (0,7%)
(1, 7, 8,17).
En mujeres asintomáticas puede aislarseCándida spp hasta en un 20%.En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor(28% a 38%) pero menor que la hallada en eltercer trimestre, también se encuentra aC.albicans como la principal etiología (88%)seguido de,
C. glabrata 
(6,2 a 16,3%) ésta serelaciona a vaginitis crónica, C. Krusei (4%)
(8,19)
 y Cándida spp (17,7%)
(2,10).
 
C. albicans 
puede producir en más del 80% delos casos una infección congénita por
Candida sp,
seguida por
C. tropicalis 
en el 10%,
C.parapsitosis 
y
C. stellatoidea 
con menorfrecuencia generalmente por vía ascendenteasociado al uso de DIU o cerclaje, produciendocorioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infeccióncutánea neonatal y neumonitis fúngica
(9).
Enmujeres menopáusicas se encontró unaprevalencia de 7,2 % de Cándida spp
.(10).
Buscemiy col hallaron mayor frecuencia de candidiasis enmujeres VIH positivas (p=0,0086)
(17)
y Villalobosencontró
C. albicans 
en 20,75% tanto en mujeresseropositivas y seronegativas,
Cándida spp 
en5.66% en seropositivas y 11% en seronegativas
(11)
.La prevalencia de
C. albicans 
en muestras deexudado vaginal en mujeres internadas por sepsisginecológica es de 59.8% seguida de la vaginosisbacteriana con 22.1% (Gallardo y cols)
(16).
 
III. FACTORES DE RIESGO:
Es una patología estrógeno - dependiente y seidentifican factores predisponentes: Embarazo,anticonceptivos orales, Diabetes no controlada (aumentan el glucógeno celular)
(11,18),
uso deantimicrobianos de amplio espectro comoTetraciclina, Ampicilina, Cefalosporinas queeliminan flora proteccionista sobre todolactobacillus
(24)
, inmunodepresión, terapia dereemplazo hormonal, estrés, coticoterapia,citostáticos, obesidad, VIH positivo
(17,19)
; otrosfactores son: :Uso de pantalones ajustados,duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibrasintética)
(2,8,17).
Se menciona también climatropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratosy frutas que condicionan a la candidiasisasintomática
(17),
edades extremas de la vida,hiper o hipoparatiroidismo
(19),
uso deespermicidas, edad joven( 15 a 19 años),nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual
(24).
 
IV. ETIOPATOGENIA:
Cándida albicans,
la más frecuente causante dela candiasis vaginal, es una levadura oval,produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidosy exudados, se reproduce por gemación. Miembrode flora normal de mucosas del aparatorespiratorio, digestivo y genital femenino. Puedeproducir infección sistémica, tromboflebitis,endocarditis, infección ocular (introducida por víavenosa, catéteres, hiperalimentación, agujas, etc.)(3,19)La candidiasis vaginal es una infección
endógena
del tracto genital inferior femeninopues
Cándida 
pertenece a la flora (no patógena)vaginal que en ciertas circunstancias producepatología
(2,17).
 
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Origen
exógeno
: A pesar de que no se laconsidera de transmisión sexual
(10)
se encontró20 % de
Candida spp 
en el surco balano-prepucial de parejas con candidiasis vulvovaginalo se puede considerar exógeno también porprobable contagio en piscinas, baños, etc.
(1,17).
 Los mecanismos de defensa en la edad adultaante la infección micótica incluyen: Desarrolloanatómico de las estructuras vulvoperineales,vello, ácido undecilénico de las glándulasvulvovestibulares, moco cervical con propiedadesantimicóticas y antiparasitarias
(18).
En elembarazo aumentan las secreciones cervicales yvaginales con disminución de la respuesta localasociado al papel de la progesterona en loslinfocitos T y en la actividad anticándida de lospolimorfonucleares
(19).
La hiperglicemia mejora lahabilidad de
C.albicans 
para ligarse a células delepitelio vaginal
(20)
. Existen mecanismos deregulación en el ecosistema vaginal normal entreestos están la ácido génesis (pH 3.8 a 4.5)dependiente de la producción de estrógenos,
 producción de H2O2 por los Lactobacillus 
(2,13),
 
Interferencia bacteriana y la presencia deInmunoglobulina A secretoria (IgAs).Según la sintomatología y los episodios devulvovaginitis candidiásica se tiene tres grupos demujeres: a) Mujeres que jamás desarrollaránvulvovaginitis a pesar de ser colonizadas pormeses o años con
Cándida 
b) Mujeres conepisodios aislados c) Mujeres con episodiosrecurrentes (más de tres episodios por año)
(2,10,20,23)
.
V. CLASIFICACIÓN:
 La clasificación más conocida es la de candidiasiscomplicada y no complicada.
1. Candidiasis vaginal no complicada
. Secaracteriza por ser esporádica o poco frecuente,con síntomas leves a moderados;
C. albicans 
esla causa más probable y no existeinmunosupresión ni se relaciona a embarazo
(21,23).
 
2. Candidiasis vaginal complicada.
Es la quepresenta recurrencia, infección severa, serelaciona a otras especias diferentes a
C.albicans 
, se relaciona a inmunodepresión,diabetes y embarazo
(21,23).
 La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4episodios específicos de candidiasis en un año ypor lo menos tres episodios no están relacionadosa medicamentos y cuyas causas son Cándidaresistente al tratamiento, presencia de otrasespecies de cándida (
C. Glabrata y C. tropicalis 
),terapia antibiótica frecuente, uso deanticonceptivos, inmunodepresión, actividadsexual e hiperglicemia. Corresponde a 5% de lasmujeres que cursan con candidiasis vulvovaginal
(20).
 No se conoce la duración óptima de la terapiasupresora y la fisiopatología de la cronicidad yrecurrencia es incierta
(21,23).
 
VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Puede haber casos asintomáticos en 10 a 20% demujeres en edad fértil
(17),
pausiasintomáticos,casos agudos y severos.
Síntomas:
Se presenta prurito y ardor vulvar en83.3%
(10,12),
vulvodinea, sensación dequemadura (56,3%)
(12),
dispareunia y síntomasurinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo
(2).
 
Signos:
Flujo variable: Aspecto de leche cortadaen 78.3% de los casos o blanco grisáceo con osin flóculos
(10),
eritema vulvar (37.5%), eritemavaginal (54.2%), test de aminas negativo y pHvaginal 4.4 +- 0.7
(12).
También se acompañanlesiones descamativas, exulceraciones y úlceras(secundarias a rascado) y rara vez lesionescostrosas
(2)
, despulimiento de la mucosa,edema, o congestión intensa
(19).
 
VII. DIAGNOSTICO:
En el interrogatorio se tendrá en cuentaantecedentes de flujo genital, detalle de medidashigiénicas, síntomas y antecedentes patológicosde importancia.Al examen físico se determinará la presencia designos, características del flujo, lesiones vulvovaginales agregadas (úlceras, etc.).El diagnosticoclínico suele sobre diagnosticar más quesubdiagnosticar
(1).
En la gran mayoría laobservación de leucorrea y de la mucosa vaginalmediante la especuloscopía, es suficiente sintener que requerir de exámenescomplementarios. En general el PH es inferior a4.5 y el test de aminas (-).En las niñas lavaginoscopía, método de excepción, se efectuarápor el especialista en caso de vulvovaginitiscrónica
(15).
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1. Exámenes complementarios.
Examen directo 
: (Examen en fresco) La muestradebe ser tomada de la pared vaginal lateral puedeser sometida a observación microscópica conKOH al 10 a 20%
(20,21)
o preparaciones teñidas(Gram) que permiten reconocer blastoconidias,filamentos, pseudohifas de
Cándida spp.
4, 17,20).
 El examen microscópico directo es específicopero menos sensible.Cultivo: No es usado rutinariamente, pero puedeser útil en mujeres con síntomas recurrentes ycon síntomas típicos que presenten unapreparación de KOH negativo
(21).
Se logra aislardiferentes especies de Cándida además desensibilidad a diferentes anti fúngicos(antifungigrama con lecturas a las 24 a 48 hrs. deincubación)
(17)
, no requiere medios exigentes
(4),
 entre estos se tiene al Agar dextrosa deSabouraud (Bioxón), durante 7 días a 37 oC, o,Agar Base Columbia por 48 hrs. en atmósfera de5% de CO2, también se realiza cultivos conCHROMagar
Cándida 
(CHROMagar Company,Paris, France) para identificación de especiessegún el color de las colonias,
(7,8,17).
 
C. albicans 
 produce colonias verdes y tiene la capacidad deproducir tubos germinativos (prueba fisiológica) yclamidoconidias en agar leche con Tween 80
.(17,18),
El cultivo en medio Intray Colorex Yeast:
C.albicans 
da colonias de color verde o verdeazulado;
C.glabrata 
rosado oscuro y
C.krusei 
 rosado oscuro con bordes blancos;
C.tropicalis 
 azul oscuro con halo púrpura
(19).
 Recuento de leucocitos en flujo cervicovaginal: Seconoce como leucocitosis vaginala la presenciade 10 o más PMN a 40X.
Cándida spp 
, se asociaestadísticamente con leucocitos
(10,24).
 
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Vaginosis bacteriana:
Se caracteriza por flujohomogéneo, prueba de Whiff positiva, presenciade clue cell, pH vaginal mayor a 4.5. , de lascuales debe presentarse por lo menos tres
(17).
 Tricomoniasis Vaginal:
Se caracteriza porpresentar flujo genital fétido, espumoso y cambiosinflamatorios vaginales y es generalmente detransmisión sexual
(20).
 
IX. TRATAMIENTO:1. Tratamiento no farmacológico.
El tratamiento
 
incluye corregir factores predisponentes,discontinuar uso de productos vaginalesperfumados, y estimular el uso de ropa interior dealgodón
(22).
Tabla 1. Clasificación general de losantifúngicos (5)Antibióticos
Polienos.Sistémicos: anfotericina.Tópicos: nistatina y natamicina.No polienos
griseofulvina.
Azoles
Imidazoles: miconazol.
Triazoles 
: ketoconazol, itraconazol, fluconazol,voriconazol, posaconazol, ravuconazol.Tópicos: bifonazol, butoconazol, clotrimazol,econazol, fenticonazol, flutrimazol, omoconazol,oxiconazol, sulconazol, tioconazol, terconazol.
Pirimidinas fluoradas
: flucitocina.Equinocandinas: caspofungina, micafungina,anidulafungina.Alilaminas: terbinafina y naftifina.Otros: yoduro potásico, ciclopirox, tolnaftato.
Tomado de: Farmacología básica clínica, Velazquez .17ed.2005.p.938
2. Tratamiento farmacológico.
El tratamientofarmacológico toma en cuenta el tipo decandidiasis, es decir si es no complicada, deacuerdo a esto se determina la dosis, la vía y eltiempo de tratamiento. Existen diferentesesquemas que se tomarán en cuenta de acuerdoa la disponibilidad y costo.Tratamiento de la candidiasis no complicada:
 
Noexiste diferencia significativa en cuanto a laefectividad relativa del tratamiento por vía oral ointravaginal con triazoles e imidazoles y existenmás probabilidades de efectos secundarios con laadministración oral para el tratamiento de lacandidiasis no complicada. Se debe considerarcosto, seguridad y preferencia al tratamiento
(26).
Generalmente este tipo de candidiasis requieretratamiento de corto tiempo hasta monodosis.
Cándida albicans 
responde a fluconazol, tambiénpuede utilizarse Nistatina sola o en combinacióncon azoles, butoconazol solo o combinado conazoles, Clotrimazol solo o asociado a otrosazoles.
Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

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