Extubacin

Resumen: Si hay una tcnica que se asocia habitualmente a las Unidades de Cuidados Intensivos, especialmente cuando hablamos de Fallo Respiratorio Agudo, es desde luego la Ventilacin Mecnica. En la mayora de los pacientes de estas Unidades sometidos a ventilacin mecnica, la discontinuidad de la misma podr llevarse a cabo de un modo inmediato, sin necesidad de adoptar ninguna estrategia especial. La desconexin del ventilador y la extubacin se siguen casi sin pausa. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes necesitarn alguna tcnica de desconexin. El realizar una planificacin individualizada, es una necesidad para intubar al paciente peditrico. En cambio no existen algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, a pesar de que una gran cantidad de pacientes sufren morbilidad asociada directamente a ste procedimiento. As, la evaluacin de los riesgos potenciales de esta tcnica nos permitir anticiparnos a las complicaciones y evitarlas. En pediatra la reintubacin, aunque infrecuente, es un desafo considerable. Los cambios anatmicos asociados al efecto residual de frmacos depresores del SNC, con un paciente semi despierto, pueden convertir una intubacin previamente fcil en una catstrofe. Una va area difcil bien manejada durante una sedacin controlada, es completamente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, hipxico, bradicrdico e hipotenso. El objetivo de este captulo es realizar un estudio monogrfico sobre el procedimiento de destete o retirada de la ventilacin artificial en pediatra. Se realiza un repaso previo de las caractersticas anatomo- fisiolgicas de la va area peditrica y de los propsitos de la ventilacin artificial. Se exponen las condiciones exigibles para la extubacin y las complicaciones derivadas de este proceso. Para concluir, se describe el procedimiento y los Cuidados de Enfermera segn taxonoma NANDA-NIC-NOC.

Extubacin

I. INTRODUCCIN Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de garantizar una correcta ventilacin pulmonar y oxigenacin para mantener la vida. Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubacin traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro cardio-respiratoria. La primera intubacin oral de la trquea humana fue descrita por el mdico rabe Avicena (9801037). Describa que una cnula de oro, plata u otro material se avanza hacia abajo en la garganta para mantener la inspiracin. La ventilacin es esencial para la vida, y su cuanta viene determinada por las necesidades metablicas del organismo. El nivel de ventilacin depende del consumo de oxgeno y de la eliminacin de anhdrido carbnico, y en los sujetos normales puede presentar una extraordinaria amplitud de valores, segn sean los requerimientos energticos. As pues, el fuelle torcico puede movilizar desde menos de 10 litros por minuto de aire durante el reposo hasta ms de 200 litros durante el ejercicio mximo en algunos atletas de lite. Para que esto sea posible, es preciso que de los centros respiratorios se emita una orden adecuada, que los msculos del trax sean capaces de responder, que los pulmones tengan un volumen y una distensibilidad suficientes, que la permeabilidad de las vas areas permita una correcta entrada y salida del aire, y que la superficie de intercambio tenga las condiciones necesarias, tanto en su cara alveolar como en la vascular. Cuando estos mecanismos fallan, se recurre a los procedimientos de respiracin artificial. Los objetivos bsicos de la ventilacin artificial son, corregir las alteraciones gasomtricas que pueden suponer una amenaza vital o que pueden derivar en lesiones orgnicas graves e irreversibles (caso de una encefalopata anxica) y reducir el trabajo respiratorio del enfermo aportando una autntica asistencia respiratoria. Un apoyo ventilatorio (trmino que refleja mejor este proceso) que en principio ser total y que se ir reduciendo gradualmente hasta su progresiva sustitucin por la ventilacin espontnea. En los aos setenta el nico mtodo empleado para la desconexin de la ventilacin mecnica era lo que conocemos como tubo en T, algo tan sencillo como desconectar al paciente del ventilador y mantener la respiracin espontnea a travs del tubo endotraqueal, aadiendo un enriquecimiento de oxgeno con la FiO 2 que fuera precisa (por lo general, igual o ligeramente superior a la que se estuviera empleando en el ventilador) y un sistema de humidificacin. En esta poca de los setenta se empieza a utilizar la IMV, que podemos traducir por Ventilacin Obligada (Mandatoria) Intermitente, ms perfeccionada posteriormente en la llamada SIMV, en la que una sincronizacin para evitar que la mquina inicie un ciclo obligado cuando el paciente se encuentra en medio de uno espontneo pero que bsicamente mantiene el mismo principio. Pero no es este el objetivo de este captulo, por lo que slo aadir que a pesar del entusiasmo que este mtodo suscit inicialmente, se ha comprobado que puede condicionar un mayor trabajo respiratorio lo que no ayudara en la desconexin e incluso puede que la alargara. Resulta entonces que volveramos a usar mtodos como el tubo en T. Otro mtodo til para abordar la desconexin de la ventilacin mecnica es la Presin de Soporte, que para algunos autores es superior al tubo en T y a la SIMV. Este mtodo nos permite ofrecer un soporte ventilatorio casi total hasta uno mnimo en funcin del soporte que utilicemos. Se ha establecido que niveles bajos de soporte (5-8 cm. de H2O), podran ser los adecuados para vencer la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal, de modo que un paciente que fuera capaz de mantener la ventilacin bajo estos niveles de presin de soporte podra ser extubado. Para plantearnos el inicio de la separacin del ventilador debemos tener en cuenta distintos factores. El paciente ha de estar consciente, tranquilo y debe presentar un buen nivel de coloracin. Evitaremos, por tanto en esta fase una sedacin excesiva y

Cuando se inicia el soporte ventilatorio (SV) a travs de una va area (VA) invasiva, la meta primaria que debe prevalecer en la mente del equipo que atiende al paciente, es la de iniciar al mismo tiempo la preparacin y evaluacin continua del paciente para el destete y retirada del SV. En general, se aceptan como indicaciones para el establecimiento de una va area artificial (VA): 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la VA superior; 2. Proteccin de la VA inferior; 3. Aplicacin de soporte ventilatorio; 4. Facilitar la expulsin de secreciones de la VA. Igualmente las indicaciones para el Soporte Ventilatorio (SV) son: 1. Apnea; 2. Insuficiencia ventilatoria aguda; 3. Insuficiencia ventilatoria inminente; 4. Hipoxemia refractaria. Sin embargo, no hay un protocolo unnime de destete de SV, pero si la conformidad de que ste deber estar basado en parmetros aceptados que incluyan la valoracin de un adecuado intercambio gaseoso y reflejo protector, fuerza muscular, mecnica pulmonar, manejo adecuado de secreciones, etc. Debemos distinguir entre Destete, que es el proceso de retirada de la ventilacin mecnica que culmina con la extubacin y normalizacin del eje farinfolaringotraqueal; Desconexin o Weaning, que se refiere al perodo de prueba de respiracin espontnea que puede terminar en extubacin o reconexin a la ventilacin mecnica y Extubacin que consiste en la extraccin programada del tubo endotraqueal. Los objetivos que se pretenden con este proceso son, recuperar la ventilacin espontnea, retirar el tubo endotraqueal (extubacin), reducir las complicaciones inherentes a la ventilacin mecnica, eliminar las secreciones bronquiales por parte del paciente mediante el mecanismo de la tos y la expectoracin sin necesidad de una va area artificial y aumentar el bienestar del paciente. Los criterios que el paciente debe cumplir para iniciar la retirada de la ventilacin mecnica y que deben ser comprobados diariamente son los siguientes: Evolucin favorable del proceso que provoc la necesidad de la ventilacin mecnica. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular en ausencia de frmacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales. No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor del valor establecido como lmite superior permitido (segn la edad del paciente) o cifras de hemoglobina (Hg) de 10 g/dl. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5 C. Nivel de conciencia adecuado, que permita la colaboracin del paciente. Una puntuacin en la escala de Glasgow de 11 con el paciente intubado puede ser un punto de referencia. El delirio y la sedacin profunda, as como la falta de sueo, desaconsejan el inicio de la desconexin. Relacin Pa O2/FiO2, igual a la anterior, en los 3-5 min. siguientes, se constatar la presencia de los siguientes parmetros y sus correspondientes niveles: Frecuencia respiratoria (FR) menor de 35/min. Fuerza muscular respiratoria adecuada: presin inspiratoria mxima (PIM) menor de -20cm de H2O Volumen corriente > 5ml/Kg. Una vez que el paciente cumple los criterios mencionados, se le realizar el Test de Ventilacin Espontnea que consiste en una prueba de ventilacin espontnea administrando oxgeno suplementario y monitorizando la presencia de alguno de los siguientes parmetros de intolerancia: Frecuencia respiratoria > 35 resp/min. Frecuencia cardiaca > lmite superior permitido para edad. Saturacin de Oxgeno < 90% Agitacin, diaforesis o bajo nivel de conciencia. Si el paciente supera un perodo de 2h (aunque recientemente se ha demostrado

clnica peditrica se reconocen dos entidades nosolgicas diferentes con stas caracterstica: Crup espasmdico, asociado a una reaccin alrgica contra antgenos virales o como parte del espectro del asma. Laringotraqueobronquitis, crup viral producido por los virus influenza, rinovirus y sincitial respiratorio. En el perodo postoperatorio, con un nio alerta y estridor la causa ms comn de obstruccin extratorcica es el edema subgltico postextubacin. Es una de las complicaciones relacionadas con la intubacin ms severa y frecuente. La regin subgltica es la zona ms estrecha de la va area peditrica y una pequea disminucin en su dimetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo y demanda un gran trabajo respiratorio. Adems la traquea del nio sufre un colapso dinmico durante la inspiracin, que se acenta con la presencia de obstruccin subgltica extratorcica. En stas condiciones, el ESPE, puede llevar al paciente al fallo ventilatorio. Existen algunos factores que se relacionan con la aparicin de ESPE: Edad: es ms frecuente en nios entre 1 y 3 aos. Tamao del tubo: con tubos que cierran completamente la luz de la traquea y no permite un pequea prdida de gas a su alrededor. Intubacin dificultosa o traumtica. Ciruga de cabeza y cuello. Cambios de posicin de la cabeza con el paciente intubado. Historia previa de crup, intubacin o Edema subgltico posextubacin. Trisoma del par 21. El curso clnico es muy variable. Despus de la extubacin el estridor se hace evidente dentro de las 2 h siguientes, con su pico mximo de severidad entre las 4 y 6 h. El diagnstico se realiza con la presencia de estridor, retraccin torcica, tos crupal y grados variables de obstruccin ventilatoria. Se debe hacer diagnstico diferencial con lesin del recurrente, lesin de las cuerdas vocales, luxacin traumtica de los aritenoides, cuerpo extrao y edema de la va area superior secundario a reacciones de hipersensibilidad. El tratamiento consiste en adecuar la posicin de la va area, oxgeno humidificado y calentado, nebulizacin con adrenalina 0.5-5 mcgr/kg. Si los sntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen signos francos de hipoventilacin y/o hipercapnia, se debera reintubar para estabilizar la va area. El tubo seleccionado debe ser de una medida que permita prdida de gas con presiones inspiratorias de 20 a 30 cmh2o. El uso de corticoides en la prevencin y tratamiento del ESPE sigue siendo muy controvertido. Las drogas ms comnmente utilizadas son la Dexametasona 0.5-1 mg/Kg. y la Hidrocortisona 10-20 mg/kg. Algunas complicaciones de la intubacin no se hacen presentes hasta la extubacin. El trauma de la laringe puede producir luxacin de los aritenoides o edema supragltico. El edema supragltico produce desplazamiento posterior de la epiglotis, reduciendo la luz de la glotis con estridor inspiratorio. El edema retroaritenoideo produce disminucin de la movilidad aritenoides y menor aduccin de las cuerdas vocales en inspiracin. Algunos pacientes se encuentran en riesgo frente a la extubacin debido a sus enfermedades de base, los procedimientos quirrgicos o las intervenciones anestsicas. Su identificacin, de la misma manera que sucede en situaciones de probable intubacin dificultosa, permite realizar una intubacin planificada con estrategias individualizadas,
7. 7. Situaciones de alto riesgo de extubacin 6. Trauma larngeo y traqueal

y los motivos o alteraciones que la causaron. Extubacin. 1. Si el paciente tolera la desconexin, proceder a la tcnica de extubacin. 2. Fase de extubacin y postextubacin Explicacin del procedimiento y su utilidad al paciente. 1. Informarle sobre las fases consecutivas del proceso para lograr su colaboracin en la medida de lo posible. 2. Observar la reaccin del paciente ante ese procedimiento. 3. Proporcionar un ambiente adecuado y tranquilo. Preparacin y comprobacin del material necesario. 1. Preparar todo el material necesario para la intubacin ya que si el paciente no tolera la extubacin ser necesaria la reintubacin de urgencia. Prestar especial atencin al material de RCP y bolsa de reanimacin manual. 2. Revisar el sistema de aspiracin, sistema de vaco, bolsa recolectora, presin de succin,... 3. Comprobar el caudalmetro de oxgeno y sistema humidificador. Realizacin de la tcnica. 1. Colocar al paciente en posicin de Fowler, siempre que su proceso se lo permita y procurando que est lo ms cmodo posible. 2. Suspender la alimentacin (nutricin enteral) y aspirar el contenido gstrico. 3. El paciente permanecer a dieta absoluta tras la extubacin y se reiniciar la alimentacin cuando el mdico lo indique, una vez se haya estabilizado el patrn respiratorio. Si el paciente es portador de SNG, esta permanecer abierta y conectada a una bolsa recolectora a cada libre. 4. Tomar las constantes antes de la realizacin de la tcnica y despus de esta. 5. Valorar y registrar el nivel de conciencia siguiendo la escala de Glasgow o similar (dependiendo de la edad del paciente), la reactividad y el tamao pupilar. 6. Algunos autores recomiendan la hiperoxigenacin del paciente con oxgeno al 100% durante 2-3 min. antes de realizar la extubacin. En otros estudios no se aconseja. 7. Aspiracin de las secreciones del rbol traqueo-bronquial y de la orofaringe. 8. Se administra ventilacin manual con la bolsa de resucitacin manual y reservorio al mismo tiempo que otro miembro del equipo desinfla el baln de neumotaponamiento con una jeringa. 9. Se introduce la sonda de aspiracin dentro del tubo, situando el extremo distal de la misma ms progresado que el final del tubo endotraqueal. Pero tambin se puede realizar la aspiracin antes de la extubacin y despus de haber retirado el tubo, en la zona de la boca y la nasofaringe. 10. Se retira la sujecin del tubo y se pide al paciente que realice una inspiracin profunda para retirar el tubo finalmente en la espiracin de forma suave, contnua y firme. De sta manera se genera un acceso de tos artificial con el circuito de ventilacin, para eliminar las secreciones que pudiera arrastrar el tubo endotraqueal. En nios esta maniobra puede complicar la extubacin dejando las secreciones del tubo sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es importante recordar que la base de la lengua est muy cerca de la epiglotis y de las

Retirada de la Ventilacin mecnica.

Los criterios que debe reunir un paciente para la retirada de la ventilacin mecnica (VM) se agrupan en: 1. Criterios de destete bajo VM: 1. Debe mantener una oxigenacin con una PaO2 mayor de 60 mmHg. con una FiO2 menor de 0,45 y PEEP menor de 10 cmH2O. 2. Mantener una ventilacin con volumen minuto menor de 10 l/mnt. para una PaCO2 de 40 mmHg. y un pH superior a 7,30 para cualquier cmH2O. 2. Criterios al inicio de la desconexin (en ventilacin espontnea durante 1 mnt):

Patrn ventilatorio: o FR/Vc menor de 100, y al menos uno de los siguientes: o Vc mayor de 250-300 ml o FR menor de 35 resp/mnt. Msculos respiratorios: o Presin inspiratoria mxima (PImax) mayor de -20 cmH2O. Impulso central: o Presin de oclusin de la va area menor de 6cmH2O. o PI/PImax menor de 0,5.

El destete se realiza mediante dos procedimientos, o tubo en T (TT) o con CPAP.

Tubo en T: es un mtodo seguro pero precisa de la observacin continua por la enfermera, el tubo debe tener un dimetro superior a 8 mm. para que no genere excesiva resistencia al flujo areo. En pacientes sanos, sin antecedentes de patologa pulmonar crnica se les puede extubar a las 4 horas de TT. En otros casos se alternan episodios de TT y VM hasta que el paciente tolera unas 8 horas de ventilacin espontnea, y tras el reposo nocturno se le extuba. CPAP: Este mtodo presenta las ventajas de la PEEP, como el aumento de la capacidad residual funcional (CRF), mejora de la oxigenacin, incremento de la compliance esttica y reduccin del trabajo respiratorio, y est indicado en fallo respiratorio por disminucin de la CRF como SDRA, EAP... , aparicin de atelectasias con TT o hipoxemia, obesidad mrbida o hipoventilacin alveolar. La progresin es similar a la del TT.

En enfermos que reunen las condiciones necesarias para iniciar el destete y este fracasa, suele ser debido a :

Fallo respiratorio hipoxmico: persiste la IRA, inadecuada, o aparicin de complicaciones (fallo ventricular, broncoespasmo...). Fallo ventilatorio hipercpnico: fallo del estmulo central, lesin del nervio frnico por ciruga, mala musculatura respiratoria por debilidad o fatiga, polineuropata del enfermo crtico, etc.

Dependencia psicolgica: se observa en pacientes con larga estancia en UCI y VM prolongada.

LA VENTILACIN NO INVASIVA AUMENTA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TRAS LA EXTUBACIN

RESUMEN Objetivo Evaluar el efecto de ventilacin de presin positiva no invasiva sobre la mortalidad en pacientes con fracaso respiratorio postextubacin. Tipo de estudio Estudio observacional, controlado, aleatorizado y multicntrico. Participantes 221 pacientes procedentes de 37 centros en ocho pases que fueron extubados despus de ms de 48 horas de ventilacin mecnica y que presentaron fracaso respiratorio dentro de las 48 horas subsiguientes fueron asignados aleatoriamente a ventilacin no invasiva (114 pacientes) o a terapia mdica estndar (107 pacientes). Resultados La variable principal fue la mortalidad durante la estancia en UCI por causa respiratoria y por otras razones. No se encontraron diferencias entre los dos grupos respecto a la tasa de reintubacin (48% en ambos grupos). No obstante la mortalidad global en UCI fue mayor entre los que recibieron ventilacin no invasiva (25% versus 14%; p = 0,048; RR 1,78 [1,03-3,20]; NNT 9 [4,5100]). Tambin la mortalidad entre los pacientes reintubados fue mayor en el grupo ventilacin no invasiva (38%) que en los que fueron reintubados tras recibir tratamiento estndar (22%; p = 0,06). La mediana del tiempo transcurrido desde el inicio de la insuficiencia respiratoria y la reintubacin fue ms larga en el grupo ventilacin no invasiva que en el grupo control (12 horas frente a 2,5 horas; p = 0,02). Conclusin La ventilacin con presin positiva no invasiva no previene la necesidad de reincubacin ni reduce mortalidad en pacientes deseleccionados que tienen fracaso respiratorio despus de la extubacin.

COMENTARIO Entre los mayores avances, en cuidados crticos, de los ltimos diez aos destaca una tcnica alternativa a la ventilacin mecnica convencional denominada ventilacin no invasiva (VNI). La VNI consiste en la provisin de asistencia ventilatoria sin invasin de la va area, sustituyendo la intubacin orotraqueal por una mscara nasal o facial. Actualmente se considera la tcnica electiva para tratar las descompensaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) ya que disminuye la necesidad de intubacin y mejora los resultados clnicos en trminos de disminucin de las complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad (1). Sin embargo, su

aplicacin a otros tipos de insuficiencia respiratoria ha aportado resultados prometedores pero no suficientemente concluyentes (2). Entre las otras condiciones clnicas en las que se ha ensayado esta tcnica se encuentra el tratamiento del fracaso respiratorio tras la entubacin. El 15% de los enfermos extubados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) que desarrollan posteriormente insuficiencia respiratoria requieren reintubacin. La necesidad de reintubacin es una variable asociada al aumento de la mortalidad en estos pacientes, por lo que se ha sugerido que la VNI podra ser una tcnica til para evitarla y mejorar su pronstico (3). A pesar de los beneficios tericos de esta atractiva tcnica, el nico ensayo clnico con asignacin aleatoria del tratamiento publicado por Keenan et al. (4) no encontr beneficio con su aplicacin en 81 pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria tras la extubacin. Ante la escasa evidencia cientfica sobre su utilidad, el grupo de Esteban (5) coordin un estudio multicntrico internacional cuyo objetivo era determinar si la aplicacin de la VNI reduca la mortalidad en los pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria grave tras la extubacin. La principal limitacin del estudio es establecer como objetivo principal la mortalidad en UCI y no la mortalidad hospitalaria. La mortalidad durante la estancia en UCI debe ser considerada una variable intermedia ya que el proceso de recuperacin de estos pacientes no concluye hasta que pueden ser dados de alta hospitalaria. No obstante, a pesar de esta limitacin metodolgica y la dificultad inherente a la estratificacin de grupos comparables de pacientes crticos, su diseo controlado y el hecho de ser el de mayor tamao muestral publicado hasta la fecha le confieren un gran inters para llenar el vaco cientfico sobre este problema. Por esta razn, aunque los resultados no pueden ser considerados concluyentes s deben valorarse como muy relevantes al mostrar mayor mortalidad con la aplicacin de una tcnica considerada anteriormente como muy prometedora para esta indicacin. La publicacin no detalla la causa de muerte de estos pacientes pero muestra un significativo retraso en la reintubacin en el grupo tratado con VNI. Este hecho sugiere que su aplicacin puede comportar mayor riesgo de complicaciones como la neumona aspirativa o que la reintubacin se realice con el paciente en situacin lmite. Los autores no comentan la posibilidad de restringir la tcnica a los grupos de pacientes en los que se ha mostrado ms beneficiosa (como los afectos de EPOC descompensada) haciendo nfasis en la reintubacin precoz de los pacientes que no mejoran inicialmente. En conclusin, debe evitarse la utilizacin de la VNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria tras la extubacin ya que comporta un aumento de mortalidad en la poblacin general de pacientes de UCI. Son necesarios estudios multicntricos y aleatorizados en pacientes en los que se ha mostrado ms beneficiosa, como los afectos de EPOC descompensada, para determinar si su empleo podra beneficiar a este tipo de enfermos. Referencias: (1) Hill NS. Noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004; 49:72-87. (2) Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care 2004; 49:810-829. (3) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291. (4) Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventila-tion for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287(24):3238-3244. (5) Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460.

GENS CARRASCO

Servicio de Medicina Intensiva SCIAS Hospital de Barcelona

REFERENCIAS Esteban A,Frutos-Vivar F,Ferguson ND,Arabi Y,Apezteguia C,Gonzalez M,et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2512-5.