BAYARAN No. Resit RM .

17-3-1, TINGKAT 3, BLOK A, JALAN 2/50,PUSAT PERNIAGAAN DIAMOND SQUARE, OFF JALAN GOMBAK,50300 KUALA LUMPUR Tel: 03-4021 0033(Hunting Line), Fax : 03- 4021 5227 E-Mel : kmmb@streamyx.com Laman Web : http://www.koperasimuslimin.com.my

Tunai/Cek No. . Tarikh . T/Tangan Penerima ..

PUM : 22/11/1980

Pendaftaran No. 48

Peringkat Negara

IP. 5364/1.27/4/1981

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA KOPERASI MUSLIMIN MALAYSIA BERHAD

SYARAT-SYARAT UNTUK MENJADI ANGGOTA : 1. Berumur 18 Tahun dan ke atas 2. Warganegara 3. Berbangsa Melayu 4. Beragama Islam DOKUMEN DAN BAYARAN YANG PERLU DISERTAKAN : 1. Satu Salinan K/Pengenalan (A4) 2. Satu Salinan Slip Gaji Terkini 3. Bayaran Masuk RM10.00 4. Dua Salinan Slip Gaji Terkini (BPA) 5. Borang Penentuan Had Kelayakan 60% (BPA)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KOD NEGERI & DAERAH NO. ANGGOTA HARI BULAN TAHUN

A. BUTIR BUTIR PERIBADI NO. KAD PENGENALAN/TENTERA/POLIS (LAMA) (BARU) NAMA PEMOHON WARNA KAD PENGENALAN (LAMA) JANTINA L P

ALAMAT RUMAH DAN POSKOD

DAERAH KOD DAN NO. TELEFON RUMAH E-MEL TARIKH LAHIR PEKERJAAN (Jenis) STATUS(Tetap/Sementara/Kontrak) NO. GAJI RM NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN SERTA POSKOD TEMPAT LAHIR JAWATAN (Pangkat) GAJI NO. HANDPHONE STATUS PERKAHWINAN Bujang Berkahwin ALAMAT PERHUBUNGAN RUMAH PEJABAT UMUR KOD KERJA

KOD DAN NO. TELEFON PEJABAT

B. CARA BAYARAN DAN AGIHAN CARUMAN [1] CARA BAYARAN (PILIH SATU SAHAJA) [ i) [ ] Biro Perkhidmatan Angkasa (BPA) ] ]

KOD DAN NO. FAX PEJABAT -

TARIKH MULA KERJA

Bagi kakitangan kerajaan dan badan berkanun - mesti

ii) [ ] Potongan Gaji Oleh Majikan

iii) [ ] Arahan Bank iv) [ ] Sendiri

[2] BAYARAN YANG DISERTAKAN [ [ ] [ ]

BAYARAN FEE MASUK/PENDAFTARAN CARUMAN BULANAN YANG PERTAMA JUMLAH

RM RM RM

10.00

1 Borang [ANGGOTA/DFT/PIN.08032006]

[3] AGIHAN CARUMAN BULANAN KOD 0401 0201 0301 0601 0701 0801 0901 KETERANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Yuran/Ansuran Saham Simpanan Al-Wadiah Pelaburan Hartanah Derma Kebajikan Al-Abrar Derma Tarbiyah/Pendidikan Derma Yayasan Muslimin Derma Persatuan Ulama Malaysia JUMLAH CARUMAN BULANAN MINIMUM RM20.00 RM20.00 RM04.00 RM03.00 RM01.00 RM01.00 RM01.00 TAWARAN ANDA (RM)

C. PENCADANG DAN PENYOKONG HENDAKLAH TERDIRI DARI ANGGOTA-ANGGOTA KOPERASI INI SAHAJA PENCADANG (Jika ada) NAMA PENYOKONG (Jika ada) NAMA

E E E
NO. TEL

E E E
NO. TEL

NO. ANGGOTA

NO. ANGGOTA

TANDATANGAN

TANDATANGAN

D. IQRAR/PENGAKUAN/AQAD
1. 2. Saya berjanji akan membantu Koperasi ini untuk menegakkan sistem Muamalah Islam dan akan berusaha sedaya upaya saya untuk meninggalkan perkara-perkara yang bercanggah dengannya. Saya akan terikat dengan Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-undang kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaan saya, dan saya bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan atau bukan seorang yang menghadapi suatu sabitan yang masih berkuatkuasa bagi kesalahan yang boleh daftar dan tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun [UUK 13(1)]. Saya bersetuju membenarkan Majikan/Ketua Jabatan saya memotong gaji bulanan saya untuk bayaran kepada Koperasi seperti yang diagihkan di atas atau mengarahkan Bank membuat bayaran tetap bulanan kepada Koperasi atau menghantar sendiri bayaran tetap setiap bulan kepada Koperasi. Saya bersetuju membenarkan wang yuran saham/al-wadiah/pelaburan/perkongsian saya ditadbir oleh Koperasi untuk urusan perniagaan/pelaburan/skim dan lain-lain yang difikirkan perlu oleh Koperasi untuk faedah dan kebaikan bersama. Pada bila-bila masa pun setelah saya tidak lagi menjadi anggota Koperasi ini, segala caruman saya yang masih ada di Koperasi ini, saya dengan ikhlas hati menghibahkannya kepada Tabung Kebajikan Al-Abrar setelah usaha dibuat oleh Anggota Lembaga gagal untuk menghubungi saya atau warith saya selama setahun. Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.

3. 4. 5. 6.

Tandatangan E. DUA SAKSI (LELAKI) NAMA 1. 2.

Hijrah Tarikh

Masehi

NO. KAD PENGENALAN

TANDATANGAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN TARIKH : Hirah Masehi Tandatangan dan Nama Anggota Lembaga/Setiausaha

Senarai semakan 1 2 3 4 5 6 7 8 Berumur 18 tahun dan ke atas Warganegara Berbangsa Melayu Beragama Islam Satu salinan K/Pengenalan (saiz A4 dan jelas) Dua salinan slip gaji terkini (BPA) Bayaran masuk RM10.00 Borang penentuan had kelayakan 60% (BPA)

2 Borang [ANGGOTA/DFT/PIN.08032006]

KOPERASI MUSLIMIN MALAYSIA BERHAD

17-3-1, TINGKAT 3, BLOK A, JALAN 2/50,PUSAT PERNIAGAAN DIAMOND SQUARE, OFF JALAN GOMBAK,50300 KUALA LUMPUR Tel: 03-4021 0033(Hunting Line), Fax : 03- 4021 5227

E-Mel : kmmb@streamyx.com Laman Web : http://www.koperasimuslimin.com.my

BORANG TAMBAHAN MAKLUMAT ANGGOTA

Nama No. K/P Baru Lama

No. Anggota Umur

Alamat Pada K. Pengenalan

BUTIR-BUTIR KELUARGA TERDEKAT DAN WAKIL WARITH SILA TANDAKAN SEKIRANYA BELIAU DILANTIK SEBAGAI WAKIL WARITH

A. Nama No. K/P

MAKLUMAT ISTERI / SUAMI ANGGOTA - [

] Wakil Warith No. Anggota

Baru

Lama

Umur

Nama dan Alamat Majikan Pekerjaan Status Pekerjaan Tetap Sementara Kontrak/Sandaran

Telefon Lama Berkhidmat Tarikh Tamat Perkhidmatan

B.

MAKLUMAT KELUARGA TERDEKAT - [ Ibu / Bapa Abang/Kakak/Adik Anak

] Wakil Warith Lain-lain No. Anggota

Nama No. K/P Alamat Rumah Baru Lama

Umur

Telefon Nama dan Alamat Majikan Pekerjaan

Telefon Lama Berkhidmat Tetap Sementara Kontrak/Sandaran Tarikh Tamat Perkhidmatan

Status Pekerjaan

3 Borang [ANGGOTA/DFT/PIN.08032006]

BUTIR-BUTIR SAHABAT QARIB DAN PENERIMA WASIAT

C.

SAHABAT QARIB ANGGOTA

Nama No. K/P Alamat Rumah Baru Lama

No. Anggota Umur

Telefon Nama dan Alamat Majikan Pekerjaan Status Pekerjaan Tetap Sementara Tarikh Perkhidmatan

Telefon Lama Berkhidmat Tamat

Kontrak/Sandaran D. Nama No. K/P Alamat Telefon Baru Lama PENERIMA WASIAT (Untuk Anak Yatim / Pertubuhan) [Bukan Ahli Warith dan tidak lebih dari 1/3 bahagian. Jika mahu] No. Anggota Umur

Tarikh

Tandatangan Anggota

4 Borang [ANGGOTA/DFT/PIN.08032006]