Relatorio Oms de Violencia

Relatrio mundial sobre violncia e sade
Editado por Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi e Rafael Lozano
Organizao Mundial da Sade Genebra 2002
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca da OMS World report on violence and health (Relatrio Mundial sobre violncia e sade) / editado por Etienne G. Krug ... [e outros.]. 1. Violncia 2. Violncia domstica 3. Suicdio 4. Agresses sexuais 5. Guerra 6. Sade Pblica 7. Fatores de risco I. Krug, Etienne G. ISBN 92 4 154561 5 (Classificao NLM: HV 6625) Citao sugerida: Krug EG et al., eds. World report on violence and health . Geneva, World Health Organization, 2002. Fotografia de Nelson Mandela reproduzida com a autorizao do Congresso Nacional Africano. A Organizao Mundial da Sade acolhe com prazer as solicitaes de permisso para reproduzir ou traduzir suas publicaes, parcial ou totalmente. As solicitaes e os pedidos devem ser encaminhados ao Escritrio de Publicaes, World Health Organization, Genebra, Sua, que ficar satisfeito em fornecer as ltimas informaes relacionadas a qualquer alterao que tenha sido feita no texto, programaes para novas edies, reimpresses e tradues j disponveis. World Health Organization 2002 As publicaes da Organizao Mundial da Sade gozam de proteo dos direitos autorais em conformidade com as provises do Protocolo 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais (Universal Copyright Convention). Todos os direitos reservados. As designaes empregadas nesta publicao e a apresentao do referido material no implicam a expresso de qualquer opinio de parte do Secretariado da Organizao Mundial da Sade que diz respeito ao status legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea de sua autoridade ou limitao de suas fronteiras ou limites. A meno a empresas especficas ou determinados produtos no implica que eles sejam endossados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade de preferncia a outros de natureza semelhante que no foram mencionados. Salvo erros e omisses, os nomes dos produtos patenteados esto diferenciados por letras maisculas iniciais. A designao pas ou rea, que aparece nos cabealhos das tabelas, engloba pases, territrios, cidades ou reas. Elaborado por minimum graphics. Composio e impresso realizada na Sua,
2002/14323Stratcom20 000
Sumrio
iv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Sumrio v
vi RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Sumrio vii
viii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Prembulo
O sculo vinte ser lembrado como um sculo marcado pela violncia. Em uma escala jamais vista e nunca antes possvel na histria da humanidade, ele nos oprime com seu legado de destruio em massa, de violncia imposta. Mas esse legado - resultado de novas tecnologias a servio de ideologias de dio no o nico que carregamos, nem que devemos enfrentar. Menos visvel, mais ainda mais disseminado, o legado do sofrimento individual dirio. a dor das crianas que sofrem abusos provenientes das pessoas que deveriam proteg-las, mulheres feridas ou humilhadas por parceiros violentos, pessoas idosas maltratadas por aqueles que so os responsveis pelos seus cuidados, jovens oprimidos por outros jovens e pessoas de todas as idades que infligem violncia contra si prprias. Este sofrimento - e h muitos outros exemplos que eu poderia citar - um legado que se reproduz quando novas geraes aprendem com a violncia de geraes passadas, quando as vtimas aprendem com seus agressores e quando se permite que se mantenham as condies sociais que nutrem a violncia. Nenhum pas, nenhuma cidade, nenhuma comunidade est imune violncia, mas, tambm, no estamos impotentes diante dela. Na ausncia de democracia, respeito pelos direitos humanos e um bom governo, a violncia prospera. Freqentemente conversamos sobre como uma "cultura de violncia" pode criar razes. Isso, de fato, uma verdade. Como um sul-africano que vivenciou o apartheid e est vivendo suas conseqncias, tenho visto e experimentado isto. Tambm verdade que os padres de violncia so mais difusos e difundidos nas sociedades em que as autoridades endossam o uso da violncia por meio de suas prprias aes. Em muitas sociedades, a violncia to dominante que frustra as esperanas de desenvolvimento econmico e social. No podemos deixar que isto continue. Muitos dos que convivem com a violncia dia aps dia assumem que ela parte intrnseca da condio humana, mas isto no verdade. A violncia pode ser evitada. As culturas violentas podem ser modificadas. Em meu prprio pas e em todo o mundo, temos exemplos notveis de como a violncia tem sido combatida. Os governos, as comunidades e os indivduos podem fazer a diferena. Dou as boas-vindas a este primeiro Relatrio mundial sobre violncia e sade. Este relatrio significa uma valiosa contribuio para a nossa compreenso da violncia e seu impacto sobre as sociedades. Ele ilumina as diferentes faces da violncia, desde o sofrimento "invisvel" dos indivduos mais vulnerveis da sociedade at toda a tragdia, bastante visvel, das sociedades em conflito. Ele antecipa nossa anlise dos fatores que levam violncia e as possveis respostas dos diferentes setores da sociedade. E, ao fazer isto, ele nos lembra que a segurana e a tranqilidade no acontecem simplesmente, elas so o resultado de consenso coletivo e investimento pblico. O relatrio descreve e faz recomendaes para aes em nvel local, nacional e internacional. Ele ser, portanto, uma ferramenta de valor imensurvel para os legisladores, pesquisadores, mdicos, advogados e voluntrios envolvidos com a preveno da violncia. Uma vez que a violncia tradicionalmente tem sido atribuda ao domnio do sistema de justia penal, o relatrio apresenta de maneira intensa suas razes para envolver todos os setores da sociedade em esforos preventivos. Ns devemos s nossas crianas - os cidados mais vulnerveis em qualquer sociedade - uma vida livre de violncia e medo. A fim de assegurar isto, devemos manter-nos incansveis em nossos esforos no apenas para alcanar a paz, a justia e a prosperidade para os pases, mas tambm para as comunidades e membros da mesma famlia. Devemos dirigir nossa ateno para as razes da violncia. Somente assim, transformaremos o legado do sculo passado de um fardo opressor em um aviso de alerta. Nelson Mandela
Prembulo
Em todo o mundo, a violncia invade a vida de muitas pessoas e, de alguma maneira, toca a todos ns. Para muitas pessoas, ficar a salvo questo de trancar portas e janelas e evitar lugares perigosos. Para outros, impossvel escapar. A ameaa da violncia est atrs dessas portas, bem escondida da vista pblica. E, para aqueles que vivem no meio de guerras e conflitos, a violncia permeia todos os aspectos da vida. Este relatrio, o primeiro sumrio abrangente do problema em uma escala global, mostra no apenas o tributo humano da violncia mais de 1,6 milhes de vidas perdidas a cada ano e um nmero incontvel de vidas prejudicadas nem sempre de maneira aparente , mas expe as muitas faces da violncia interpessoal, coletiva e auto-infligida, bem como os cenrios em que ela ocorre. Mostra que, onde a violncia persiste, a sade seriamente comprometida. Em muitos aspectos, o relatrio tambm nos desafia. Fora-nos a ir alm das nossas noes do que aceitvel e confortvel, a desafiar noes de que atos de violncia so simplesmente questes de privacidade familiar, escolhas individuais ou facetas inevitveis da vida. A violncia um problema complexo, relacionado a padres de pensamento e comportamento que so formados por uma multido de foras dentro das nossas famlias e comunidades, foras essas que, ainda, podem transcender as fronteiras nacionais. O relatrio urgenos a trabalhar com uma srie de parceiros e adotar uma abordagem que seja proativa, cientfica e abrangente. Temos algumas das ferramentas e conhecimento que fazem a diferena - as mesmas ferramentas que tm sido utilizadas com xito para atacar outros problemas de sade. Isto se torna evidente no relatrio. E temos a noo de onde aplicar nosso conhecimento. A violncia , em geral, previsvel e evitvel. Assim como outros problemas de sade, ela no est distribuda de maneira uniforme pelos grupos populacionais ou regies. Muitos dos fatores que aumentam o risco da violncia so compartilhados pelos diferentes tipos de violncia e so passveis de modificaes. Um tema que se repete neste relatrio a importncia da preveno primria. Aqui, at mesmo pequenos investimentos podem trazer grandes e duradouros benefcios, mas no sem a resoluo de lderes e o apoio aos esforos preventivos de um grande nmero de parceiros nas esferas pblicas e privadas, e tanto em pases industrializados como nos pases emergentes. A sade pblica tem obtido resultados notveis nas ltimas dcadas, particularmente em relao reduo dos ndices de muitas doenas infantis. Entretanto, salvar nossas crianas destas doenas apenas para permitir que se tornem vtimas da violncia ou perd-las mais tarde para atos de violncia entre parceiros ntimos, selvagerias das guerras e dos conflitos, ferimentos infligidos por elas prprias ou suicdio, seria uma falha da sade pblica. Enquanto a sade pblica no oferecer todas as respostas para este problema complexo, estamos determinados a desempenhar nosso papel na preveno da violncia mundial. Este relatrio contribuir para moldar a resposta global violncia e fazer do mundo um lugar mais seguro e mais saudvel para todos. Convido voc a ler o relatrio com muita ateno e juntar-se a mim e aos muitos especialistas em preveno violncia do mundo todo, que aqui contriburam na implementao de um chamamento vital para a ao. Gro Harlem Brundtland Diretora Geral Organizao Mundial da Sade
Contribuies
Direo editorial Comit editorial

Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Rafael Lozano.
Editor executivo
Linda L. Dahlberg.
Comit consultivo
Nana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, William Foege, Adam Graycar, Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg, Terezinha da Silva, Mohd Sham Kasim.
Secretariado da OMS
Ahmed Abdullatif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Colette Dehlot, Antonio Pedro Filipe, Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Sawat Ramaboot, Pang Ruyan, Gyanendra Sharma, Safia Singhateh, Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael, Tomris Turmen, Madan Upadhyay, Derek Yach.
Consultores Regionais OMS - Regio Africana

Nana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacarias Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan, Romilla Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, Isseu Diop Tour, Greer van Zyl.
OMS - Regio das Amricas

Nancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme Clavel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, Carlos Fletes, Yvette Holder, Silvia Narvaez, Mark L. Rosenberg, Ana Maria Sanjuan, Elizabeth Ward.
OMS - Regio Sudeste da sia

Srikala Bharath, Vijay Chandra, Gopalakrishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief, Panpimol Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan, Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot, Sanjeeva Ranawera, Poonam Khetrapal Singh, Prawate Tantipiwatanaskul.
OMS - Regio Europia

Franklin Apfel, Assia Brandrup-Lukanow, Kevin Browne, Gani Demolli, Joseph Goicoechea, Karin HelwegLarsen, Mria Herczog, Joseph Kasonde, Kari Killen, Viviana Mangiaterra, Annemiek Richters, Tine Rikke, Elisabeth Schauer, Berit Schei, Jan Theunissen, Mark Tsechkovski, Vladimir Verbitski, Isabel Yordi.
xiv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
OMS - Regio do Mediterrneo Oriental

Saadia Abenaou, Ahmed Abdullatif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Dolatabadi, Albert Jokhadar, Hind Khattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar, Mervat Abu Shabana.
OMS - Regio do Pacfico Ocidental

Liz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernadette Madrid, Pang Ruyan, Wang Yan, Simon Yanis.
Autores e revisores Captulo 1. Violncia - um problema global de sade pblica

Autores: Linda L. Dahlberg, Etienne G. Krug. Quadros: Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2); Vittorio Di Martino (1.3).
Captulo 2. Violncia juvenil

Autores: James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington, Magdalena Cerd. Quadros: Magdalena Cerd (2.1); Alexander Butchart (2.2). Revisores: Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenneth E. Powell, Mohamed Seedat, Garth Stevens.
Captulo 3. Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis
Autores: Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan, Laurie Ramiro. Quadros: Desmond Runyan (3.1); Akila Belembaogo, Peter Newell (3.2); Philista Onyango (3.3); Magdalena Cerd, Mara Bustelo, Pamela Coffey (3.4). Revisores: Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango, Zelided Alma de Ruiz.
Captulo 4. Violncia perpetrada por parceiros ntimos

Autores: Lori Heise, Claudia Garcia-Moreno. Quadros: Mary Ellsberg (4.1); Pan American Health Organization (4.2); Lori Heise (4.3). Revisores: Jill Astbury, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, Terezinha da Silva.
Captulo 5. Abuso de idosos

Autores: Rosalie Wolf, Lia Daichman, Gerry Bennett. Quadros: HelpAge International Tanzania (5.1); Yuko Yamada (5.2); Elizabeth Podnieks (5.3). Revisores: Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-Huen Kwan, Siobhan Laird, Ariela Lowenstein.
Captulo 6. Violncia sexual

Autores: Rachel Jewkes, Purna Sen, Claudia Garcia-Moreno. Quadros: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France, Maria de Bruyn (6.4). Revisores: Nata Duvvury, Ana Flvia d'Oliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanilla Gordillo, Pilar Ramos-Jimenez.
Captulo 7. Violncia auto-infligida

Autores: Diego DeLeo, Jos Bertolote, David Lester. Quadros: Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2). Revisores: Annette Beautrais, Michel Grivna, Gopalakrishna Gururaj, Ramune Kalediene, Arthur Kleinman, Paul Yip.
CONTRIBUIES xv
Captulo 8. Violncia coletiva

Autores: Anthony B. Zwi, Richard Garfield, Alessandro Loretti. Quadros: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, Jose Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Loretti (8.2); Rachel Brett (8.3). Revisores: Suliman Baldo, Robin Coupland, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, David Meddings, Paulo Sergio Pinheiro, Jean Rigal, Michael Toole.
Captulo 9. O caminho a seguir: recomendaes para a ao

Autores: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Andrew Wilson. Quadros: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero, Alberto Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3).
Anexo: Estatsticas
Colin Mathers, Mie Inoue, Yaniss Guigoz, Rafael Lozano, Lana Tomaskovic.
Fontes
Laura Sminkey, Alexander Butchart, Andrs Villaveces, Magdalena Cerd.
Agradecimentos
A Organizao Mundial da Sade e o Comit Editorial gostariam de prestar uma homenagem especial principal autora do captulo sobre abusos de idosos, Rosalie Wolf, que faleceu em junho de 2001. Foi incomensurvel sua contribuio relacionada aos cuidados e proteo contra abusos e negligncia aos idosos. Ela demonstrou um comprometimento tenaz para com esta parcela particularmente vulnervel e, quase sempre, renegada, da populao. A Organizao Mundial da Sade reconhece agradecida os vrios autores, revisores, conselheiros e consultores, cuja dedicao, apoio e experincia tornou este relatrio possvel. Este relatrio tambm foi beneficiado pela contribuio de muitas outras pessoas. Fazemos meno especial a Tony Kahane que revisou os rascunhos e a Caroline Allsoop e Angela Haden que editaram o texto final. Gostaramos de estender nossos agradecimentos a Sue Armstrong e Andrew Wilson por prepararem o sumrio deste relatrio; Laura Sminkey por sua preciosa assistncia ao Comit Editorial no gerenciamento dirio e na coordenao do projeto; Marie Fitzsimmons por sua ajuda editorial; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga, Gabriella Rosen e Emily Rothman pela contribuio nas pesquisas; Emma Fitzpatrick, Helen Green, Reshma Prakash, Angela Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken e Nina Vugman, pelos contatos e comunicao; e Simone Colairo, Pascale Lanvers, Angela Swetloff-Coff e Stella Tabengwa pelo apoio administrativo. A Organizao Mundial da Sade gostaria de agradecer ainda California Wellness Foundation [Fundao de Bem-Estar da Califrnia], ao Global Forum for Health Research [Frum Global para Pesquisas em Sade], aos governos da Blgica, Finlndia, Japo, Sucia e Reino Unido, Rockefeller Foundation [Fundao Rockefeller] e aos United States Centers for Disease Control and Prevention [Centros Americanos para Controle e Preveno de Doenas] pelo generoso apoio financeiro para o desenvolvimento e publicao deste relatrio.
Introduo
Em 1996, a Quadragsima Nona Assemblia Mundial de Sade adotou a Resoluo WHA49.25, declarando a violncia como um problema importante, e crescente, de sade pblica no mundo (Consultar o quadro no final desta introduo contendo o texto completo). Na resoluo, a Assemblia chamou a ateno para as srias conseqncias da violncia no curto e no longo prazo para indivduos, famlias, comunidades e pases, e destacou os efeitos prejudiciais que ela gera no setor de servios de sade. A Assemblia pediu aos Estados Membros que considerassem urgentemente o problema da violncia dentro de suas fronteiras e solicitou ao Diretor Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS) que organizasse campanhas de sade pblica para lidar com o problema. Assim, o primeiro Relatrio mundial sobre violncia e sade uma parte importante da resposta da OMS quanto Resoluo WHA49.25. Ele atende principalmente aos pesquisadores e aos profissionais da rea da sade, assistentes sociais e todos os envolvidos em desenvolvimento e implementao de programas e servios de preveno, educadores e policiais. Tambm est disponvel um resumo do relatrio.
Objetivos
Os objetivos deste relatrio so ampliar a conscincia acerca do problema da violncia em nvel global, argumentar que a violncia pode ser prevenida e que a sade pblica tem um papel crucial no reconhecimento de suas causas e conseqncias. Os objetivos mais especficos so: descrever a magnitude e o impacto da violncia em todo o mundo; descrever os principais fatores de risco que causam a violncia; relatar os tipos de aes, intervenes e respostas polticas que tm sido implantados e resumir o que se conhece sobre sua eficcia e recomendar aes em nvel local, nacional e internacional.
Temas e escopo
Este relatrio examina os tipos de violncia que esto presentes no mundo todo, na vida diria das pessoas e que constituem a parte principal do fardo que a violncia impe sade. Assim, estas informaes foram organizadas em nove captulos, cobrindo os seguintes temas: 1. 2. 3. 4. Violncia um problema global de sade pblica Violncia juvenil Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis Violncia perpetrada por parceiros ntimos
1. World report on violence and health: a summary [Relatrio mundial sobre violncia e sade: um resumo]. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2002.
xx RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Prevenindo a violncia: uma prioridade da sade pblica (Resoluo WHA49.25)

A Quadragsima Nona Assemblia Mundial de Sade, Constatando, no mundo, com grande preocupao, o aumento da incidncia de leses intencionais que afetam pessoas de todas as idades e ambos os sexos, mas especialmente mulheres e crianas; Endossando o apelo feito na Declaration of the World Summit for Social Development [Declarao Mundial para o Desenvolvimento Social] para apresentao e implementao de polticas especficas e programas de sade pblica e servio social, de forma a prevenir a violncia na sociedade e moderar seus efeitos; Endossando as recomendaes feitas na International Conference on Population and Development [Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento] (Cairo, 1994) e na Fourth World Conference on Women [Quarta Conferncia Mundial sobre Mulheres] (Beijing, 1995) para que se ataque urgentemente o problema da violncia contra mulheres e meninas e se compreenda suas conseqncias na sade; Reafirmando a Declarao das Naes Unidas sobre a eliminao da violncia contra a mulher; Registrando o apelo feito pela comunidade cientfica na Melbourne Declaration [Declarao de Melbourne], adotado na Third International Conference on Injury Prevention and Control [Terceira Conferncia Mundial sobre Preveno e Controle de Maus Tratos] (1996) para aumentar a cooperao internacional a fim de garantir a segurana dos cidados do mundo; Reconhecendo as srias implicaes, imediatas e de longo prazo, para a sade e desenvolvimentos psicolgico e social que a violncia representa para os indivduos, famlias, comunidades e pases; Reconhecendo as crescentes conseqncias da violncia para os servios de sade em todos os lugares, e seus efeitos prejudiciais para os escassos recursos disposio da sade pblica dos pases e das comunidades; Reconhecendo que os profissionais da rea de sade esto freqentemente entre os primeiros a socorrer as vtimas da violncia, sendo eles possuidores de uma capacidade tcnica singular e tendo a vantagem de ocupar uma posio especial na comunidade para assim ajudar aqueles esto em perigo; Reconhecendo que a OMS, o rgo mais importante para a coordenao dos trabalhos internacionais em sade pblica, responsvel por prover liderana e diretrizes aos Estados Membros, para que desenvolvam programas de sade pblica para preveno de violncia auto-infligida e violncia contra terceiros; 1. DECLARA que a violncia um dos principais problemas mundiais de sade pblica; 2. SOLICITA que os Estados Membros avaliem os problemas da violncia em seus territrios e comuniquem OMS tais informaes e suas abordagens referentes a eles; 3. REQUER que seu Diretor Geral, no uso dos recursos disponveis, inicie campanhas na sade pblica para alertar sobre o problema da violncia e assim: (1) caracterizar os diferentes tipos de violncia, definir sua magnitude e avaliar suas causas e as conseqncias para a sade pblica utilizando, inclusive, uma perspectiva de gnero (homens/mulheres) na anlise; (2) avaliar os tipos de solues e a eficcia destas medidas e programas para prevenir a violncia e mitigar seus efeitos, com particular ateno para as iniciativas baseadas nas comunidades; (3) promover campanhas que ataquem este problema em ambos os nveis, nacional e internacional, incluindo os seguintes passos: (a) aprimorar o diagnstico, registro e gerenciamento das conseqncias da violncia; (b) promover um maior envolvimento entre os setores na preveno e gerenciamento da violncia; (c) promover pesquisas sobre a violncia como uma prioridade nas pesquisas da sade
CONTRIBUIES xv
(continuao) pblica; (d) preparar e disseminar recomendaes para programas de preveno da violncia nas naes, pases e comunidades de todo o mundo. (4) assegurar a participao coordenada e ativa do pessoal tcnico da OMS; (5) fortalecer a colaborao da Organizao Mundial da Sade junto a governos, autoridades locais e outras organizaes do sistema das Naes Unidas, no planejamento, i m p l e m e n t a o e monitoramento de programas de preveno e reduo da violncia; REQUER ADICIONALMENTE que o Diretor-Geral apresente, na nonagsima nona sesso do Conselho Executivo, um relatrio descrevendo o progresso obtido at o momento e um plano de ao para a continuidade deste progresso na direo de um enfoque cientfico da sade pblica para a preveno da violncia. Abuso de idosos Violncia sexual Violncia auto-infligida Violncia coletiva O caminho a seguir: recomendaes para a ao
4.
5. 6. 7. 8. 9.
Por ser impossvel cobrir ampla e adequadamente todos os tipos de violncia em um nico documento, cada captulo ter um enfoque especifico. Por exemplo, o captulo sobre violncia juvenil, examina a violncia interpessoal entre adolescentes e jovens adultos na comunidade. O captulo que trata de abuso infantil discute o abuso fsico, psicolgico e sexual, assim como a negligncia de pais e responsveis. Outras formas de maus tratos s crianas, tais como prostituio infantil e utilizao de crianas como soldados, so tratados em outras partes do relatrio. O captulo a respeito do abuso de idosos enfoca o abuso praticado pelos responsveis pelo cuidado aos idosos nos domiclios e instituies, enquanto que, no item violncia coletiva, discutem-se os conflitos violentos. Os captulos sobre violncia perpetrada por parceiros ntimos e violncia sexual concentram-se principalmente na violncia contra as mulheres, embora se inclua tambm a violncia sexual contra homens e meninos. O captulo em que abordada a violncia auto-infligida trata predominantemente do comportamento suicida. Este captulo foi includo no relatrio porque o comportamento suicida uma das causas externas de leses s pessoas e, quase sempre, produto dos mesmos fatores sociais, psicolgicos e circunstanciais encontrados em outros tipos de violncia. Os captulos seguem uma estrutura semelhante. Cada captulo inicia com uma anlise resumida de definies, de acordo com o tipo de violncia ali abordado, seguido de um resumo de informaes atualizadas sobre a extenso do problema em diferentes partes do mundo. Onde possvel, so apresentados os dados referentes aos pases, assim como descobertas feitas por vrios estudos e pesquisas. Os captulos descrevem, ento, as causas e conseqncias da violncia, fornecem informaes sobre as intervenes e medidas que esto sendo tomadas e fazem recomendaes para futuras pesquisas e aes. Foram includos tabelas, figuras e quadros, para destacar descobertas e padres epidmicos especficos, ilustrar exemplos de atividades de preveno e chamar a ateno para assuntos especficos. O relatrio encerra-se com duas sees adicionais: um anexo com dados estatsticos e uma lista de fontes da Internet. O anexo contm informaes globais, regionais e nacionais derivadas do banco de dados da OMS sobre mortalidade e morbidez, e da Verso 1 do projeto Carga Global de Doena [Global Burden of Disease] da OMS para 2000. A descrio das fontes de coleta de dados e de mtodos encontrada no anexo serve para explicar como estas informaes foram obtidas e analisadas. A lista de fontes da Internet inclui endereos, na rede, de organizaes envolvidas com a pesquisa sobre violncia, preveno e assistncia. A lista inclui "metasites" (cada um oferece acesso a centenas de organizaes, como as mencionadas no inicio deste pargrafo), web sites que enfocam tipos especficos de violncia, outros web sites que ampliam o leque de questes contextuais ligadas violncia e outros, ainda, que servem como ferramentas de referncia para aprimorarmos nosso entendimento a respeito da violncia.
xxii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Como o relatrio foi desenvolvido

Este relatrio se beneficiou da participao de mais de 160 especialistas do mundo inteiro, coordenados por um pequeno Comit Editorial. Um Comit Consultivo, formado por representantes de todas as regies da OMS e membros da equipe da OMS, contribuiu com orientao ao Comit Editorial nas vrias etapas do registro escrito deste documento. Os captulos foram revisados em conjunto por cientistas de diferentes lugares do mundo. A estes revisores foi pedido que comentassem no somente o contedo cientifico do captulo, mas tambm a relevncia do mesmo para a cultura dos quais eram provenientes. medida que o relatrio progredia, foram feitas consultas aos membros dos escritrios regionais da Organizao Mundial da Sade e a diversos especialistas do mundo todo. Os participantes revisaram um primeiro esboo do documento, fornecendo uma viso geral do problema da violncia em seus pases e fazendo sugestes sobre os avanos necessrios nas atividades de preveno da violncia naqueles lugares.
Caminhos para o futuro

Este relatrio abrangente, o primeiro do seu tipo, somente um incio. Espera-se que suscite a discusso em nvel local, nacional e internacional e que fornea a plataforma para o aumento das aes de preveno da violncia.
CAPTULO 1
Violncia - um problema mundial de sade pblica
CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 3
Antecedentes
Talvez a violncia sempre tenha participado da experincia humana. Seu impacto pode ser visto de vrias formas, em diversas partes do mundo. Todo ano, mais de um milho de pessoas perdem suas vidas e muitas outras sofrem leses no fatais, resultantes da violncia auto-infligida, interpessoal ou coletiva. De forma geral, no mundo todo, a violncia est entre as principais causas de morte de pessoas na faixa etria de 15 a 44 anos. Apesar da dificuldade em se obter estimativas precisas, o custo da violncia se traduz em bilhes de dlares americanos em gastos anuais com assistncia sade no mundo todo e, no caso das economias nacionais, mais alguns bilhes em termos de dias de trabalho perdidos, aplicao das leis e perdas em investimentos.
O visvel e o invisvel
claro que no se pode calcular o custo humano em sofrimento e dor. Na realidade, muito deste custo invisvel. Ao mesmo tempo em que a tecnologia dos satlites tem tornado certos tipos de violncia terrorismo, guerras, rebelies e tumultos civis diariamente visveis ao pblico, h muito mais violncia ocorrendo de forma invisvel nos lares, locais de trabalho e, at mesmo, em instituies mdicas e sociais criadas para cuidar das pessoas. Muitas das vtimas so demasiadamente jovens, fracas ou doentes para se protegerem. Outras so foradas por convenes ou presses sociais a manterem silncio sobre suas experincias. Assim como ocorre com seus impactos, algumas causas da violncia podem ser facilmente percebidas. Outras esto profundamente enraizadas no arcabouo cultural e econmico da vida humana. A pesquisa recente indica que, ao mesmo tempo em que fatores biolgicos e outros fatores individuais explicam algumas das predisposies agresso, mais freqente que esses fatores interajam com fatores familiares, comunitrios, culturais e outros fatores externos para, assim, criar uma situao propcia violncia.
la ou restringi-la. Nenhum deles foi totalmente bem sucedido, mas todos deram sua contribuio para esse marco definidor da civilizao. Desde o incio da dcada de 1980, o campo de sade pblica tem dado uma contribuio cada vez mais importante nessa resposta. Muitos profissionais, pesquisadores e sistemas de sade pblica tomaram para si as tarefas de entender as razes da violncia e evitar que ela ocorra. A violncia pode ser evitada e seu impacto minimizado, da mesma forma que os esforos em sade pblica evitaram e reduziram, em muitas partes do mundo, complicaes ligadas gravidez, leses ocupacionais, doenas infecciosas e doenas resultantes de alimentos e gua contaminados. Os fatores que contribuem para respostas violentas sejam eles de atitude e comportamento ou relacionados a condies mais abrangentes sociais, econmicas, polticas e culturais podem ser mudados. A violncia pode ser evitada. No se trata de uma questo de f, mas de uma afirmao baseada em evidncias. Podem-se encontrar exemplos bem sucedidos em todo o mundo, desde trabalhos individuais e comunitrios em pequena escala at polticas nacionais e iniciativas legislativas.
Como uma abordagem de sade pblica pode contribuir?

Por definio, a sade pblica no se refere a pacientes individuais. Seu foco est em lidar com doenas, condies e problemas que afetam a sade, e seu objetivo oferecer o mximo de benefcios para o maior nmero de pessoas. Isso no significa que a sade pblica ignore a assistncia s pessoas enquanto indivduos. Ao contrrio, ela est preocupada em evitar os problemas de sade e expandir uma melhor assistncia e segurana para populaes inteiras. A abordagem da sade pblica para qualquer problema interdisciplinar e com bases cientficas (1). Ela se fundamenta no conhecimento de diversas disciplinas, incluindo medicina, epidemiologia, sociologia, psicologia, criminologia, educao e economia. Com isso, o campo da sade pblica pode ser inovador e responsivo a uma ampla gama de doenas, enfermidades e leses no mundo todo. A abordagem da sade pblica tambm enfatiza a ao coletiva. Ela tem provado que o tempo e, mais uma vez, as aes cooperativas de vrios setores
Um problema que pode ser evitado

Apesar de a violncia sempre ter estado presente, o mundo no tem de aceit-la como parte inevitvel da condio humana. Desde que a violncia existe, tambm existem sistemas religiosos, filosficos, legais e comunais que se desenvolveram para evit-
4 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
como sade, educao, servios sociais, justia e poltica - so necessrias para solucionar o que normalmente visto como problemas puramente "mdicos". Ao lidar com o problema da violncia, cada setor tem um papel importante a desempenhar e, coletivamente, a abordagem adotada por cada um deles tem potencial para produzir importantes redues na violncia (ver Quadro 1.1). A abordagem da sade pblica em relao violncia baseia-se nas rigorosas exigncias do mtodo cientfico. Ao passar do problema para a soluo, tal abordagem apresenta quatro etapas principais (1): Revelar o mximo possvel de conhecimento bsico a respeito de todos os aspectos da violncia - atravs da coleta sistemtica de dados sobre a magnitude, o alcance, as caractersticas e as conseqncias da violncia nos nveis local, nacional e internacional.
Investigar por que a violncia ocorre, ou seja, realizar pesquisas para determinar: as causas e os fatores relacionados violncia; os fatores que aumentam ou diminuem o risco de violncia; os fatores que podem ser modificados por meio de intervenes. Explorar formas de evitar a violncia, utilizando as informaes obtidas, elaborando, implementando, monitorando e avaliando intervenes. Implementar, em diversos cenrios, intervenes que paream promissoras, divulgando amplamente as informaes e determinando a relao custo/efetividade dos programas. A sade pblica , acima de tudo, caracterizada por sua nfase na preveno. Em vez de simplesmente aceitar ou reagir violncia, seu ponto de partida a forte convico de que tanto o comportamento violento quanto suas conseqncias podem ser evitados.
QUADRO 1.1 A abordagem da sade pblica em ao: DESEPAZ na Colmbia

Em 1992, o prefeito de Cali, Colmbia ele prprio um especialista em sade pblica ajudou a cidade a criar um amplo programa voltado para a reduo dos altos nveis de criminalidade ali existentes. Os ndices de homicdio em Cali, uma cidade com cerca de dois milhes de habitantes, haviam aumentado de 23 para uma populao de 100 mil, em 1983, para 85 em 1991. O programa chamou-se DESEPAZ, um acrnimo para Desarrollo, Seguridad, Paz (desenvolvimento, segurana, paz). Nos estgios iniciais do programa da cidade, foram realizados estudos epidemiolgicos para identificar os principais fatores de risco de violncia e estabelecer as prioridades para a ao. Para fortalecer a polcia, o sistema judicirio e o escritrio local de direitos humanos foram aprovados oramentos especiais. O DESEPAZ assumiu a educao em assuntos de direitos civis, tanto para a polcia quanto para o pblico em geral, inclusive com anncios na televiso, em horrio de pico de audincia, salientando a importncia do autocontrole e da tolerncia para com os outros. Em cooperao com organizaes no governamentais locais, foram organizados diversos projetos culturais e educacionais para as escolas e as famlias, para promover discusses sobre violncia e ajudar a solucionar conflitos interpessoais. Em finais de semana e ocasies especiais, houve restries venda de bebidas alcolicas e foi proibido o porte de armas de fogo. No decorrer do programa, foram criados projetos especiais para oferecer oportunidades econmicas e lugares seguros de lazer para a populao jovem. O prefeito e sua equipe administrativa discutiram com a populao local suas propostas para reduzir o crime, e a administrao da cidade assegurou sua participao contnua e o compromisso da comunidade. Com o programa em funcionamento, o ndice de homicdios em Cali, de 1994 a 1997, diminuiu do elevado e constante ndice de 124 para cada 100 mil habitantes, para 86, representando uma reduo de 30%. Em nmeros absolutos, houve aproximadamente 600 homicdios a menos entre 1994 e 1997, em comparao ao perodo anterior de trs anos, o que permitiu, s autoridades de aplicao da lei, dirigir os escassos recursos existentes para o combate a formas mais organizadas de crime. Alm disso, em Cali, a opinio pblica mudou radicalmente de uma atitude passiva diante da violncia para uma exigncia veemente por mais atividades de preveno.
Definindo Violncia
Qualquer anlise abrangente da violncia deve comear pela definio das vrias formas de violncia, de modo a facilitar sua mensurao cientfica. Existem vrias maneiras de se definir a violncia. A Organizao Mundial da Sade define violncia (2) como: O uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. A definio utilizada pela Organizao Mundial da Sade associa intencionalidade com a prtica do ato propriamente dito, independentemente do resultado produzido. Os incidentes no intencionais tais como a maioria das leses de trnsito e queimaduras acidentais esto excludos da definio. A incluso da palavra "poder", alm da frase "uso da fora fsica", amplia a natureza de um ato violento e expande o entendimento convencional de violncia de modo a incluir aqueles atos que resultam de uma relao de poder, inclusive ameaas e intimidaes. O "uso do poder" tambm serve para incluir negligncia ou atos de omisso, alm de atos violentos mais bvios de perpetrao. Assim, "o uso da fora fsica ou do poder" deve ser entendido de forma a incluir a negligncia e todos os tipos de abuso fsico, sexual e psicolgico, bem como o suicdio e outros atos de auto-abuso. Essa definio cobre uma ampla gama de conseqncias inclusive dano psicolgico, privao e deficincia de desenvolvimento. Ela reflete um reconhecimento cada vez maior por parte dos pesquisadores e profissionais acerca da necessidade de incluir a violncia que no resulta necessariamente em leses ou morte, mas que, contudo, oprime as pessoas, as famlias, as comunidades e os sistemas de assistncia sade no mundo todo. Muitas formas de violncia contra mulheres, crianas e idosos, por exemplo, podem resultar em problemas fsicos, psicolgicos e sociais que no necessariamente levam a leses, invalidez ou morte. Essas conseqncias podem ser imediatas, bem como latentes, e podem perdurar por anos aps o abuso inicial. Portanto, definir os resultados somente em termos de leses ou mortes limita a compreenso da totalidade do impacto da violncia sobre as pessoas, as comunidades e a sociedade como um todo.
Intencionalidade
Um dos aspectos mais complexos da definio a questo da intencionalidade. Dois pontos importantes devem ser observados aqui. Em primeiro lugar, mesmo a violncia sendo distinta de eventos no intencionais que resultam em leses, a presena de uma inteno de usar a fora no necessariamente significa que houve uma inteno de causar dano. Na verdade, pode haver uma grande disparidade entre o comportamento pretendido e a conseqncia pretendida. Um perpetrador pode cometer intencionalmente um ato que, por padres objetivos, considerado perigoso e com alta possibilidade de resultar em efeitos adversos sade, mas o perpetrador pode no perceber seu ato dessa forma. Por exemplo, um jovem pode envolver-se em uma briga com outro jovem. Dar um soco contra a cabea ou usar de uma arma na briga certamente aumentam o risco de uma leso grave ou morte, apesar de no haver inteno de nenhum desses resultados. Um pai ou uma me pode sacudir com violncia uma criana que esteja chorando tentando faz-la calar. Contudo, esse ato pode causar danos cerebrais. claro que a fora foi usada, mas sem a inteno de causar uma leso. Um segundo ponto relacionado intencionalidade reside na distino entre a inteno de lesar e a inteno de "usar a violncia". A violncia, de acordo com Walters & Parke (3), determinada culturalmente. Algumas pessoas tencionam ferir os outros, mas, com base em seus antecedentes culturais e suas crenas, no percebem seus atos como violentos. A definio utilizada pela Organizao Mundial da Sade, contudo, define a violncia em relao sade ou ao bem-estar das pessoas. Determinados comportamentos, como bater na esposa, podem ser considerados por algumas pessoas como prticas culturais aceitveis, mas so considerados atos violentos, com importantes implicaes para a sade da pessoa. Outros aspectos da violncia, apesar de no estarem explicitamente colocados, tambm se encaixam na definio. Por exemplo, a definio implicitamente inclui todos os atos de violncia, sejam pblicos ou privados, sejam reativos (em resposta a eventos anteriores, como provocaes) ou proativos (instrumental para resultados em benefcio prprio, ou com inteno de tal benefcio) (4), sejam atos criminosos ou no criminosos. Cada um desses aspectos importante para se compreender as causas da violncia e elaborar programas de preveno.
Tipologia da violncia
Na resoluo WHA49.25, de 1996, que declara a violncia como um dos principais problemas de sade pblica, a World Health Assembly [Assemblia Mundial da Sade] solicitou Organizao Mundial da Sade que desenvolvesse uma tipologia da violncia que caracterizasse os diferentes tipos de violncia, bem como os vnculos entre eles. H poucas tipologias e nenhuma delas muito abrangente (5).
se (conhecidos) ou no (estranhos), geralmente fora de casa. O primeiro grupo inclui formas de violncia, tais como abuso infantil, violncia praticada por parceiro ntimo e abuso contra os idosos. O segundo grupo inclui violncia juvenil, atos aleatrios de violncia, estupro ou ataque sexual por estranhos, bem como a violncia em grupos institucionais, tais como escolas, locais de trabalho, prises e asilos.
Tipos de violncias
A tipologia proposta aqui divide a violncia em trs grandes categorias, conforme as caractersticas de quem comete o ato de violncia: Violncia dirigida a si mesmo (auto-infligida); Violncia interpessoal; Violncia coletiva. Essa categorizao inicial faz a distino entre a violncia que uma pessoa inflige a si mesma, a violncia infligida por outra pessoa ou por um pequeno grupo de pessoas, e a violncia infligida por grupos maiores como, por exemplo, Estados, grupos polticos organizados, grupos de milcia e organizaes terroristas (ver Figura 1.1). Cada uma dessas trs grandes categorias posteriormente dividida para refletir tipos mais especficos de violncia.
Violncia coletiva
A violncia coletiva subdividida em violncia social, poltica e econmica. Diferentemente das outras duas categorias, as subcategorias de violncia coletiva sugerem a existncia de motivos possveis para a violncia cometida pelos grandes grupos de pessoas ou pelos Estados. A violncia coletiva cometida para seguir uma determinada agenda social inclui, por exemplo, crimes de dio cometidos por grupos organizados, atos terroristas e violncia de multides. A violncia poltica inclui guerras e conflitos de violncia pertinentes, violncia do Estado e atos semelhantes realizados por grupos maiores. A violncia econmica inclui ataques de grupos maiores motivados pelo ganho econmico, tais como ataques realizados visando a interromper a atividade econmica, negar acesso a servios essenciais ou criar segmentaes e fragmentaes econmicas. claro que os atos cometidos por grupos maiores podem ter diversos motivos.
Violncia auto-infligida
A violncia auto-infligida subdividida em comportamento suicida e auto-abuso. O primeiro inclui pensamentos suicidas, tentativas de suicdio tambm chamados de "parassuicdio" ou "autoleso deliberada" em alguns pases - e suicdios completados. O auto-abuso, por outro lado, inclui atos como a automutilao.
A natureza dos atos violentos

A Figura 1.1 ilustra a natureza dos atos violentos, que pode ser: fsica; sexual; psicolgica; envolvendo privao ou negligncia. O eixo horizontal na Figura 1.1 mostra quem afetado, e o eixo vertical descreve como so afetados. Esses quatro tipos de atos violentos ocorrem em cada uma das grandes categorias e de suas subcategorias antes descritas, exceto a violnciaauto-infligida. Por exemplo, a violncia contra crianas cometida dentro de casa pode incluir abuso fsico, sexual e psicolgico, bem como negligncia. A violncia comunitria pode incluir agresses fsicas entre jovens, violncia sexual no local de trabalho e negligncia com os idosos em asilos .A violncia poltica pode incluir atos como estupro durante conflitos e manobras
Violncia interpessoal
A violncia interpessoal dividida em duas subcategorias: Violncia da famlia e de parceiro(a) ntimo(a) ou seja, violncia que ocorre em grande parte entre os membros da famlia e parceiros ntimos, normalmente, mas no exclusivamente, dentro de casa. Violncia comunitria violncia que ocorre entre pessoas sem laos de parentesco (consangneo ou no), e que podem conhecer-
FIGURA 1.1 Uma tipologia da violncia
Dados relacionado mortalidade

deguerra fsica e psicolgica. Essa tipologia, mesmo imperfeita e longe de ser universalmente aceita, fornece uma estrutura til para se compreender os complexos padres de violncia que ocorrem no mundo, bem como a violncia na vida diria das pessoas, das famlias e das comunidades. Ao captar a natureza dos atos violentos, a relevncia do cenrio, a relao entre o perpetrador e a vtima, e, no caso da violncia coletiva, as provveis motivaes para a violncia, ela tambm supera muitas das limitaes de outras tipologias. Contudo, tanto na pesquisa quanto na prtica, as fronteiras entre os diferentes tipos de violncia nem sempre so to claras. Os dados de fatalidades, especialmente de homicdio, e de suicdio e mortes relacionadas a guerras podem fornecer um indicativo do alcance da violncia letal em uma determinada comunidade ou em um dado pas. Quando comparados s estatsticas referentes a outras mortes, esses dados so indicadores teis da carga imposta pelas leses relacionadas violncia. Esses dados tambm podem ser teis para o monitoramento das mudanas na violncia fatal no decorrer do tempo, identificando os grupos e as comunidades sob alto risco de violncia e fazendo comparaes nos pases e entre os pases.
Medindo a violncia e o seu impacto Tipos de dados

So necessrios diferentes tipos de dados para diferentes fins, inclusive: a descrio da magnitude e do impacto da violncia; a compreenso de quais so os fatores que aumentam o risco de vitimizao e perpetrao violentas; o conhecimento dos programas de preveno contra a violncia. Alguns desses tipos de dados e fontes esto descritos na Tabela 1.1.
Outros Tipos de dados

Os nmeros referentes mortalidade, contudo, so apenas um dos tipos de dados possveis para descrever a magnitude do problema. Uma vez que os resultados no fatais so muito mais comuns do que os fatais, e posto que certos tipos de violncia no esto totalmente representados pelos dados de mortalidade, so necessrios outros tipos de informao. Essas informaes podem ajudar na compreenso das circunstncias dos incidentes especficos e na descrio de todo o impacto da violncia na sade das pessoas e da comunidade. Dentre esses tipos de dados podemos citar: dados sobre doenas, leses e outros problemas de sade; dados auto-relatados pelas pessoas sobre
atitudes, crenas, comportamentos, prticas culturais, vitimizao e exposio violncia; dados comunitrios relativos a caractersticas da populao e nveis de renda, educao e desemprego; dados criminais relativos a caractersticas e circunstncias de eventos violentos e de criminosos violentos; dados econmicos relativos aos custos de tratamentos e servios sociais; dados que descrevem a carga econmica sobre os sistemas de assistncia sade e as possveis economias resultantes dos programas de preveno; dados sobre poltica e legislao.
de emergncia, por exemplo, podem fornecer informaes sobre a natureza da leso, a maneira como a vtima foi assistida, o local e o momento em que o incidente ocorreu. Os dados coletados pela polcia podem incluir informaes sobre o relacionamento entre a vtima e o perpetrador, se havia armas e outras circunstncias relativas ao crime. As pesquisas e os estudos especiais podem fornecer informaes detalhadas sobre a vtima ou o perpetrador, seus antecedentes, suas atitudes, seus comportamentos e possveis envolvimentos anteriores com violncia. Essas fontes tambm podem ajudar a revelar a violncia que no relatada para a polcia ou para outras agncias. Por exemplo, uma pesquisa domstica na frica do Sul mostrou que, sem relatar o incidente polcia, de 50% a 80% das vtimas de violncia receberam tratamento mdico para uma leso relacionada violncia (6). Em outro estudo, realizado nos Estados Unidos, 46% das vtimas que buscaram tratamento de emergncia no fizeram denncia para a polcia (7).
Problemas na coleta de dados

Dentro dos pases e entre eles, para comparar os tipos de violncia, variam bastante a disponibilidade, qualidade e utilidade das diferentes fontes de dados. No que diz respeito capacidade de coleta de dados, os pases se encontram em diferentes estgios.
Fontes de dados
Dentre as fontes potenciais dos diversos tipos de informao podemos citar: pessoas; registros das agncias ou instituies; programas locais; registros comunitrios e governamentais; pesquisas populacionais e outras; estudos especiais. Apesar de no constar da Tabela 1.1, quase todas as fontes incluem informaes demogrficas bsicas, tal como a idade e o gnero (sexo) da pessoa. Algumas fontes inclusive registros mdicos, registros policiais, atestados de bito e relatrios funerrios incluem informaes especficas sobre o acontecimento violento ou a leso. Os dados obtidos a partir de departamentos
Disponibilidades de dados
De todas as fontes, os dados relacionados mortalidade so os mais coletados e, dentre todos, os mais disponveis. Muitos pases mantm certides de nascimento e de bito, bem como um inventrio bsico dos homicdios e suicdios. Contudo, nem sempre possvel calcular os ndices com base em tais inventrios, principalmente porque em geral no se tem dados populacionais disponveis, ou eles no so confiveis. Isso acontece especialmente onde as populaes esto
em movimento em reas, por exemplo, que estejam passando por conflitos ou movimentos contnuos entre grupos populacionais - ou onde difcil contar as populaes, como acontece em reas densamente povoadas ou muito distantes. Na maioria dos pases do mundo, normalmente no h dados sistemticos sobre resultados no fatais, embora atualmente estejam sendo desenvolvidos sistemas para coleta desses tipos de dados. Nos ltimos anos, foram publicados diversos documentos com diretrizes para medir diferentes tipos de violncia em diversos cenrios (8-14).
Qualidade dos dados

Mesmo quando h dados disponveis, a qualidade das informaes pode no ser adequada para fins de pesquisa e para identificar estratgias de preveno. Uma vez que as agncias e as instituies mantm registros voltados para seus prprios objetivos, seguindo seus procedimentos internos para a manuteno dos registros, seus dados podem estar incompletos ou pode no haver as informaes necessrias para proporcionar uma compreenso adequada sobre a violncia. Os dados fornecidos pelos estabelecimentos de sade so coletados com o objetivo de oferecer um excelente tratamento para o paciente. O registro mdico pode conter informaes de diagnstico sobre a leso e o tratamento, mas no conter as circunstncias relacionadas leso. Esses dados podem, ainda, ser confidenciais e, portanto, no estarem disponveis para fins de pesquisa. Por outro lado, as pesquisas contm informaes mais detalhadas sobre a pessoa, seus antecedentes e seu envolvimento com a violncia. Contudo, essas informaes so limitadas at o ponto em que a pessoa se lembra dos eventos e admite participar de determinados comportamentos, e mesmo pela forma como as perguntas so feitas e por quem so feitas, assim como o momento, o local e a maneira como a entrevista conduzida.
coletados pela polcia. Alm disso, h uma falta geral de uniformidade na forma como os dados sobre violncia so coletados, o que dificulta a comparao desses dados entre comunidades e pases. Apesar de estar alm do mbito desta discusso, h diversos outros problemas na coleta de dados relativos violncia que devem ser mencionados. Dentre eles podemos citar: a dificuldade em desenvolver medidas que sejam relevantes e especficas para grupos de subpopulao e diferentes contextos culturais (8, 9, 11, 14); criar protocolos adequados para proteger a confidencialidade das vtimas e garantir sua segurana (15); uma srie de outras consideraes ticas associadas pesquisa sobre violncia.
Um panorama geral sobre o conhecimento atual

A preveno contra a violncia, de acordo com a abordagem da sade pblica, comea com uma descrio da magnitude e do impacto do problema. Esta seo descreve o que se sabe atualmente sobre os padres globais da violncia, utilizando dados compilados para este relatrio obtidos a partir do banco de dados referente mortalidade da Organizao Mundial da Sade e a primeira verso do projeto Carga Global de Doena (Global Burden of Disease), da Organizao Mundial da Sade, de 2000, bem como dados de pesquisas e estudos especiais sobre violncia.
Estimativas de mortalidade
Em 2000, estima-se que morreram 1,6 milhes de pessoas no mundo inteiro como resultado de violncia auto-infligida, interpessoal ou coletiva, para um ndice geral, ajustado por idade, de 28,8 para uma populao de 100 mil habitantes (ver Tabela 1.2). A maior parte dessas mortes ocorreu em pases de renda baixa e renda mdia. Menos de 10% de todas as mortes relacionadas violncia ocorreram em pases de renda alta. Cerca de metade desses 1,6 milhes de mortes relacionadas violncia foram suicdios, quase um tero foi de homicdios e cerca de um quinto estava relacionado a guerras.
Outros obstculos
No que diz respeito pesquisa sobre violncia, estabelecer o vnculo entre as informaes de diferentes fontes o problema mais difcil. Em geral, os dados relativos violncia vm de diversas organizaes, que funcionam independes umas das outras. Assim, dados fornecidos pela rea mdica normalmente no podem ser cruzados com dados
os nveis de renda do pas. Em 2000, o ndice de mortes violentas em pases de renda baixa a mdia foi de 32,1 para cada 100 mil habitantes, mais do que o dobro do ndice em pases de alta renda (14,4 para cada 100 mil) (ver Tabela 1.2). H tambm considerveis diferenas regionais nos ndices de morte violenta. Essas diferenas ficam evidentes, por exemplo, entre as regies da OMS (ver Figura 1.2). Nas regies da frica e das Amricas, os ndices de homicdio so quase trs vezes maiores do que
Mortalidade segundo gnrero e idade

Como muitos outros problemas de sade no mundo, a violncia no est distribuda igualmente entre os gneros ou faixas etrias. Em 2000, houve aproximadamente 520 mil homicdios, para um ndice geral ajustado por idade de 8,8 para uma populao de 100 mil habitantes (ver Tabela 1.2). Os homens foram responsveis por 77% de todos os homicdios e seus ndices representaram mais de trs vezes o ndice das mulheres (13,6 e 4,0 respectivamente, para cada 100 mil) (ver Tabela 1.3). Os maiores ndices de homicdio no mundo esto entre os homens na faixa etria de 15 a 29 anos (19,4 para cada 100 mil), seguido bem de perto pelos homens na faixa etria de 30 a 44 anos (18,7 para cada 100 mil). No mundo todo, o suicdio levou a vida de aproximadamente 815 mil pessoas em 2000, para um ndice geral ajustado por idade de 14,5 para cada 100 mil (ver Tabela 1.2). Mais de 60% de todos os suicdios ocorreram entre homens, mais da metade deles na faixa etria de 15 a 44 anos. Tanto para homens quanto para mulheres, o ndice de suicdio aumenta em proporo idade e mais alto entre as pessoas que tm 60 anos ou mais (ver Tabela 1.3). Contudo, de forma geral, os ndices de suicdio so maiores entre os homens do que entre as mulheres (18,9 para cada 100 mil contra 10,6 para cada 100 mil). Isso acontece principalmente entre as faixas etrias mais altas onde, no mundo inteiro, os ndices de suicdio entre homens na faixa etria de 60 anos duas vezes maior do que os ndices de suicdio de mulheres na mesma faixa etria (44,9 para cada 100 mil contra 22,1 para cada 100 mil).
Mortalidade segundo o nvel de renda do pas e regio

Os ndices de morte violenta variam conforme
os ndices de suicdio. Contudo, nas regies da Europa e sudeste da sia, os ndices de suicdio so mais do que o dobro dos ndices de homicdio (19,1 para cada 100 mil contra 8,4 para cada 100 mil na regio europia, e 12,0 para cada 100 mil contra 5,8 para cada 100 mil para a regio do sudeste da sia), e na regio do Pacfico Ocidental, os ndices de suicdio so cerca de seis vezes maiores do que os ndices de homicdio (20,8 para cada 100 mil contra 3,4 para cada 100 mil). Tambm h grandes diferenas entre os pases em cada regio. Em 1994, por exemplo, o ndice de homicdio entre homens na Colmbia foi de 146,5 para cada 100 mil, enquanto os ndices correspondentes em Cuba e no Mxico foram 12,6 e 32,3 para cada 100 mil respectivamente (16). Dentro dos pases h, ainda, enormes diferenas entre as populaes urbanas e rurais, entre grupos ricos e pobres e entre diferentes grupos raciais e tnicos. Por exemplo, nos Estados Unidos, em 1999, os jovens afro-americanos na faixa etria de 15 a 24 anos apresentaram um ndice de homicdio (38,6 para cada 100 mil) acima de duas vezes maior do que o dos hispnicos (17,3 para cada 100 mil), e mais de 12 vezes o ndice de suas contrapartes caucasianas e no hispnicas (3,1 para cada 100 mil) ( 1 7 ) .
FIGURA 1.2 ndices de homicdio e suicdio por regio da OMS, 2000
Estimativa de violncia no fatal

Os nmeros supracitados relativos mortalidade certamente subestimam o verdadeiro nus da violncia. No que diz respeito violncia, em todas as partes do mundo as mortes representam a "pontado iceberg". Ataques fsicos e sexuais ocorrem todos os dias, apesar de no haver estimativas nacionais e internacionais precisas sobre cada um deles. Nem todos os ataques resultam em leses graves o bastante para necessitarem de assistncia mdica e, mesmo entre os que resultam em leses graves, os sistemas de vigilncia [surveillance] para coletar dados relativos a essas leses e preparar relatrios sobre elas, inexistem ou ainda esto sendo desenvolvidos em muitos pases. Muito do que se sabe sobre a violncia no fatal provm de pesquisas e estudos especiais em diferentes grupos populacionais. Por exemplo, em pesquisas nacionais, o percentual de mulheres que relataram ter sofrido pelo menos uma vez uma agresso fsica por parte de um parceiro ntimo variou de 10% no Paraguai e nas Filipinas, para 22,1% nos Estados Unidos, 29,0% no Canad e 34,4% no Egito (18-21). A proporo de mulheres de vrias cidades ou provncias ao redor do mundo que relataram ter sido sexualmente agredidas (inclusive vtimas de tentativa de agresso) variou de 15,3% em Toronto no Canad, a 21,7% em Len na Nicargua, 23,0% em Londres na Inglaterra e 25,0% em uma provncia de Zimbbue (21-25). No ano passado, entre adolescentes do sexo masculino cursando o ensino mdio, o percentual de envolvimento em luta fsica variou de 22,0% na Sucia e 44,0% nos Estados Unidos para 76,0% em Jerusalm, Israel (26-28).
Um ponto importante, neste aspecto, que esses dados so fundamentados principalmente em depoimentos dados pelas prprias pessoas. difcil saber se eles sobrestimam ou subestimam a real abrangncia das agresses fsicas e sexuais entre esses grupos populacionais. Certamente nos pases em que h presses culturais mais fortes para manter a violncia "entre quatro paredes" ou simplesmente para aceit-la como "natural", a violncia no fatal parece ser subestimada nos relatrios. As vtimas podem relutar em discutir as experincias violentas, no s devido vergonha e aos tabus, mas tambm por terem medo. Em alguns pases, admitir que passou por determinados eventos violentos, tais como estupro, pode resultar em morte. Em certas culturas, a preservao da honra da famlia um motivo tradicional para matar as mulheres que foram estupradas (as chamadas "mortes pela honra").
Os custos da violncia
A violncia impe nus humanos e econmicos aos pases, e custa anualmente muitos bilhes de dlares em assistncia sade, custos legais, absentesmo e produtividade perdida. Nos Estados Unidos, um estudo realizado em 1992 estimou em 126 bilhes de dlares os custos anuais diretos e indiretos devidos a ferimentos bala. Ferimentos por corte ou facadas custaram mais 51 bilhes de dlares (29). Em um estudo realizado em 1996, na provncia canadense de New Brunswick, o custo total devido a morte por suicdio foi acima de 849 mil dlares. Os custos totais diretos e indiretos, inclusive os custos com servios de assistncia sade, autpsias, investigaes policiais e
produtividade perdida resultante de morte prematura, totalizaram aproximadamente 80 milhes de dlares (30). O alto custo da violncia no exclusivo do Canad ou dos Estados Unidos. Entre 1996 e 1997, o Banco Interamericano de Desenvolvimento patrocinou estudos sobre a magnitude e o impacto econmico da violncia em seis pases da Amrica Latina ( 3 1 ) . Cada estudo avaliou os gastos resultantes de violncia, em servios de assistncia sade, aplicao da lei e servios judicirios, bem como prejuzos intangveis e prejuzos com a transferncia de bens. Expresso como um percentual do produto interno bruto (PIB), em 1997, o custo dos gastos com assistncia sade, resultantes da violncia, foi de 1,9% do PIB no Brasil, 5,0% na Colmbia, 4,3% em El Salvador, 1,3% no Mxico, 1,5% no Peru e 0,3% na Venezuela. difcil calcular precisamente a carga de todos os tipos de violncia sobre os sistemas de assistncia sade, ou seus efeitos sobre a produtividade econmica no mundo todo. A evidncia disponvel mostra que as vtimas de violncia domstica e sexual tm mais problemas de sade, custos com assistncia sade significativamente mais elevados e vo com maior freqncia aos departamentos de emergncia do que as pessoas que no tm um histrico de abuso (ver Captulos 4 e 6). O mesmo vlido para as vtimas de abuso e negligncia na infncia (ver Captulo 3). Esses custos contribuem substancialmente para os gastos anuais com assistncia sade. Uma vez que, de forma geral, as estimativas de custo nacional no levam em conta tambm outros problemas de sade, tais como depresso, tabagismo, abuso de lcool e drogas, gravidez indesejada, vrus de imunodeficincia adquirida/sntoma de imunodeficincia adquirida (HIV/AIDS/SIDA), outras doenas sexualmente transmissveis e outras infees (em estudos de pequena escala, todas vinculadas violncia) (32 - 37), ainda no possvel calcular a carga global econmica desses problemas, uma vez relacionados violncia.
ambientais. Entender como esses fatores esto relacionados violncia um dos passos importantes na abordagem de sade pblica para evitar a violncia.
Vrios nveis
Os captulos deste relatrio aplicam um modelo ecolgico para ajudar a compreenso da natureza multifacetada da violncia. Introduzido pela primeira vez ao final da dcada de 1970 (38, 39), este modelo ecolgico foi inicialmente aplicado ao abuso infantil (38) e, posteriormente, violncia juvenil (40,41). Mais recentemente, os pesquisadores tm usado esse modelo para entender a violncia praticada pelo parceiro ntimo (42, 43) e o abuso contra os idosos (44, 45). O modelo explora a relao entre fatores individuais e contextuais e considera a violncia como o resultado de vrios nveis de influncia sobre o comportamento (ver Figura 1.3).
Individual
O primeiro nvel do modelo ecolgico busca identificar os fatores histricos - biolgicos e p e s s o a i s que uma pessoa traz em seu comportamento. Alm dos fatores biolgicos e demogrficos, so levadosem considerao outros fatores tais como impulsividade, baixo rendimento escolar, abuso de substncias [txicas] e histrico de agresso e abuso. Em outras palavras, este nvel do modelo ecolgico se concentra nas caractersticas da pessoa que aumentam a possibilidade de ela ser uma vtima ou um perpetrador da violncia.
Racional
O segundo nvel do modelo econmico explora como as relaes sociais prximas por exemplo, relaes com companheiros, parceiros ntimos e membros da famlia aumentam o risco para vitimizao violenta e perpetrao da violncia. Nos casos de violncia de parceiro e maus tratos criana, por exemplo, a interao quase diria ou o convvio em uma casa com algum que pratique abuso podem aumentar a oportunidade de confrontos violentos. Como as pessoas so obrigadas a um relacionamento contnuo, provvel que, nesses casos, a vtima sofra repetidos abusos praticados pelo criminoso (46). No caso de violncia interpessoal entre jovens, as pesquisas mostram que jovens tm maior
Analisando as razes da violncia: um modelo ecolgico

No h um fator nico que explique por que algumas pessoas se comportam de forma violenta em relao a outras, ou porque a violncia ocorre maisem algumas comunidades do que em outras. A violncia o resultado da complexa interao de fatores individuais, de relacionamento, sociais, culturais e
FIGURA 1.3 Modelo ecolgico para compreender a violncia
probabilidade de entrar em atividades negativas quando tais comportamentos so incentivados e aprovados pelos amigos (47, 48). Os companheiros, parceiros ntimos e membros da famlia tm poder para moldar o comportamento de uma pessoa e a sua esfera de experincias.
Comunitrio
O terceiro nvel do modelo ecolgico analisa os contextos comunitrios em que as relaes esto embutidas - como escolas, locais de trabalho e vizinhana - e busca identificar as caractersticas desses cenrios que esto associadas ao fato de a pessoa ser vtima ou perpetrador da violncia. Um alto nvel de mobilidade residencial (em que as pessoas no ficam por muito tempo em uma mesma moradia e mudam-se muitas vezes), a heterogeneidade (populao muito diversa, com pouco "vnculo" social que una as comunidades) e alta densidade populacional so exemplos dessas caractersticas e todas tm sido associadas violncia. Da mesma forma, as comunidades caracterizadas por problemas como trfico de drogas, altos nveis de desemprego ou grande isolamento social (por exemplo, pessoas que no conhecem seus vizinhos ou que no tm envolvimento algum com sua comunidade) tambm tm maior probabilidade de vivenciar a violncia. Pesquisas sobre violncia mostram que as oportunidades de que ela ocorra so maiores em alguns contextos comunitrios do que em outros, por exemplo, em reas de pobreza ou deteriorao fsica, ou onde h pouco apoio institucional.
os ndices de violncia. Aqui se incluem os fatores que criam um clima favorvel violncia, os que reduzem as inibies contra violncia e aqueles que criam e sustentam lacunas entre os diferentes segmentos da sociedade - ou tenses entre diferentes grupos ou pases. Os principais fatores sociais incluem: - normas culturais que apoiam a violncia como uma forma aceitvel para solucionar conflitos; - atitudes que consideram o suicdio como uma questo de escolha individual em vez de um ato de violncia que pode ser evitado; - normas que do prioridade aos direitos dos pais sobre o bem-estar da criana; - normas que reafirmam o domnio masculino sobre as mulheres e crianas; - normas que validam o uso abusivo da fora pela polcia contra os cidados; - normas que apoiam os conflitos polticos. Os fatores sociais mais amplos incluem ainda as polticas de sade, educacionais, econmicas e sociais que mantm altos os nveis de desigualdade econmica e social entre os grupos na sociedade (ver Quadro 1.2). A estrutura ecolgica enfatiza as diversas causas da violncia e a interao dos fatores de risco dentro da famlia e de contextos mais abrangentes, como o comunitrio, o social, o cultural e o econmico.Colocado em um contexto de desenvolvimento, o modelo ecolgico tambm mostra como a violncia pode ser causada por diferentes fatores em diferentes estgios da vida.
Vnculos complexos
Enquanto alguns fatores de risco podem ser nicos para um determinado tipo de violncia, os vrios tipos de violncia normalmente compartilham alguns fatores de risco. As normas culturais predominantes, a pobreza, o isolamento social e fatores como abuso de lcool, abuso de substncias e acesso a armas de fogo so fatores de risco ligados a mais de um tipo de violncia. Como conseqncia, no raro que algumas pessoas sob risco de violncia vivenciem mais de um tipo de violncia. As mulheres sob risco de violncia fsica por parceiros ntimos, por exemplo, tambm esto sob risco de violncia sexual (18). Tambm no raro detectar vnculos entre
Social
O quarto e ltimo nvel do modelo ecolgico analisa os fatores sociais mais amplos que influenciam
QUADRO 1.2
Globalizao: as implicaes para a preveno cintra a violncia

A globalizao corroeu as fronteiras funcionais e polticas que separavam as pessoas em Estados soberanos com uma movimentao e uma troca de informaes, idias, servios e produtos cada vez mais rpidas e abrangentes. Por um lado, esse fato tem levado a uma enorme expanso no comrcio mundial acompanhada por uma demanda por maiores resultados econmicos, criando milhes de empregos e aumentando os padres de vida em alguns pases, de uma forma nunca antes imaginada. Por outro lado, os efeitos da globalizao tm sido marcadamente desiguais. Em algumas partes do mundo, a globalizao tem levado a desigualdades maiores em termos de renda e ajudou a destruir fatores, como a coeso social, que protegem contra a violncia interpessoal. Os benefcios e os obstculos para se evitar a violncia resultante da globalizao podem ser resumidos como segue.
Os efeitos positivos
O grande aumento no compartilhamento de informaes provocado pela globalizao tem produzido novas redes e alianas internacionais que tm potencial para melhorar o alcance e a qualidade dos dados coletados sobre violncia. Nos locais onde a globalizao aumentou os padres de vida e ajudou a reduzir as desigualdades, h uma maior possibilidade de que as intervenes econmicas que esto sendo utilizadas diminuam as tenses e os conflitos, tanto dentro dos Estados quanto entre eles. Alm do mais, a globalizao cria novas formas de se utilizar mecanismos globais: Para realizar pesquisas sobre violncia - especialmente sobre fatores sociais, econmicos e polticos que transcendem as fronteiras nacionais. Para incentivar atividades de preveno contra a violncia em escala regional ou global. Para implementar leis internacionais e tratados elaborados para reduzir a violncia. Para apoiar esforos de preveno contra a violncia nos pases, especialmente para aqueles com capacidade limitada para realizar tais atividades.
Os efeitos negativos
As sociedades com nveis j elevados de desigualdade, que vivenciam um aumento do descompasso entre ricos e pobres em conseqncia da globalizao, provavelmente testemunharo um aumento na violncia interpessoal. A rpida mudana social em um pas, como resposta s fortes presses globais como aconteceu, por exemplo, em alguns Estados da antiga Unio Sovitica -, pode sobrepujar os controles sociais existentes para o comportamento e, assim, criar condies para um elevado nvel de violncia. Alm disso, como resultado da globalizao, a remoo das restries de mercado e incentivos cada vez maiores para que se vise a lucros podem levar, por exemplo, a um acesso muito mais livre ao lcool, s drogas e a armas de fogo, a despeito dos esforos para se reduzir o uso das armas em incidentes violentos.
A necessidade de respostas globais

A violncia no pode continuar sendo um assunto exclusivo das polticas nacionais, mas deve ser tratada tambm em nvel global - atravs do agrupamento de Estados, organismos internacionais e redes internacionais de organizaes governamentais e no governamentais. Esses esforos internacionais devem visar utilizao dos aspectos positivos da globalizao para um bem maior, enquanto lutam para diminuir os aspectos negativos.
diferentes tipos de violncia. As pesquisas tm mostrado que a exposio violncia no lar est associada ao fato de a pessoa ser uma vtima ou um perpetrador da violncia na adolescncia ou na fase adulta ( 4 9 ) . A experincia de ser rejeitada, negligenciada ou de sofrer indiferena por parte dos pais, deixa a criana sob um risco maior de comportamento agressivo e anti-social, inclusive de comportamento abusivo quando adulto (50-52). Foram encontradas associaes entre o comportamento suicida e os diversos tipos de violncia, inclusive maus tratos criana (53, 54), violncia praticada por parceiro ntimo (33, 55), agresso sexual (53) ou abuso contra idosos (56, 57). Em Sri Lanka, os ndices de suicdio mostraram uma queda durante o perodo de guerra e aumentaram somente depois que o violento conflito terminou (58). Em muitos pases que passam por conflitos violentos, os ndices de violncia interpessoal permanecem altos mesmo depois do trmino das hostilidades - entre outros motivos, porque a forma de violncia tornouse mais aceita socialmente e devido disponibilidade de armas. Os vnculos entre os tipos de violncia e a interao entre os fatores individuais e os contextos sociais, culturais e econmicos mais abrangentes indicam que lidar com os fatores de risco nos diversos nveis do modelo ecolgico pode contribuir para redues em mais de um tipo de violncia.
Preveno terciria - abordagens que visam assistncia em longo prazo no caso de violncia, tais como reabilitao e reintegrao, e tentam diminuir o trauma ou reduzir a invalidez de longo prazo associada violncia. Esses trs nveis de preveno so definidos por seu aspecto temporal, seja a preveno anterior violncia, imediatamente aps a violncia ou em longo prazo. Apesar de tradicionalmente serem aplicados a vtimas de violncia e no mbito da assistncia sade, os esforos de preveno secundrios e tercirios tambm so considerados relevantes para os perpetradores da violncia e so aplicados em mbito judicirio como resposta violncia. Os pesquisadores no campo da preveno contra a violncia tm cada vez mais se voltado para uma definio de preveno que visa a um grupo alvo de interesse. Essa definio agrupa as intervenes da seguinte forma (59): Intervenes universais - abordagens que visam a grupos ou populao em geral, sem levar em considerao o risco individual. Dentre os exemplos, podemos citar os currculos de preveno contra a violncia fornecidos a todos os estudantes nas escolas ou a crianas de uma determinada faixa etria, bem como campanhas de mdia para a comunidade. Intervenes selecionadas - abordagens voltadas para pessoas consideradas como estando sob maior risco de violncia (que apresentam um ou mais fatores de risco de violncia). Dentre os exemplos desta interveno est o treinamento voltado para a criao de crianas oferecido a pais de baixa renda ou pais solteiros. Intervenes indicadas - abordagens voltadas queles que j demonstraram comportamento violento, tais como tratamento para perpetradores de violncia domstica. At hoje, muitos esforos em pases industrializados e emergentes tm enfatizado as repostas secundrias e tercirias violncia. possvel entender que normalmente seja dada prioridade s conseqncias imediatas da violncia, dando apoio s vtimas e punindo os criminosos. Tais respostas, mesmo sendo importantes e precisando ser fortalecidas, devem ser acompanhadas por um maior investimento na preveno primria. Uma resposta abrangente violncia aquela que no s protege e apoia as vtimas da violncia, mas tambm
Como a violncia pode ser evitada?

Os dois primeiros estgios do modelo de sade pblica fornecem informaes importantes sobre as populaes que necessitam de intervenes preventivas, assim como sobre os fatores de risco e de proteo que precisam ser tratados. Uma das principais metas da sade pblica colocar esse conhecimento em prtica.
Tipos de preveno
As intervenes de sade pblica so, tradicionalmente, caracterizadas em termos de nveis de preveno: Preveno primria - abordagens que visam a evitar a violncia antes que ela ocorra. Preveno secundria - abordagens que tm como foco as respostas mais imediatas violncia, tais como assistncia pr-hospitalar, servios de emergncia ou tratamento de doenas sexualmente transmitidas aps um estupro.
promove a no violncia, reduz a perpetrao da violncia e muda as circunstncias e condies que primordialmente do origem violncia.
que algo pode ser feito. Ainda mais importante o fato de que, com isso, eles tm um valioso guia sobre quais os esforos que provavelmente reduziro a violncia.
Respostas multifacetadas
Como a violncia um problema multifacetado, com razes biolgicas, psicolgicas, sociais e ambientais, necessrio confront-la simultaneamente em diversos nveis. Neste sentido, o modelo ecolgico serve a dois propsitos: cada nvel do modelo representa um nvel de risco e cada nvel tambm pode ser encarado como um ponto principal para a interveno. Para se lidar com a violncia em diversos nveis necessrio: Tratar de fatores de risco individuais e adotar medidas para modificar os comportamentos individuais de risco; Influenciar relacionamentos pessoais prximos e trabalhar para criar ambientes familiares saudveis, assim como oferecer ajuda profissional e apoio s famlias que apresentam disfunes; Monitorar locais pblicos, como escolas, locais de trabalho e bairros, e adotar medidas para tratar de problemas que possam levar violncia; Lidar com a desigualdade de gnero e com as atitudes e prticas culturais adversas; Lidar com os fatores culturais, sociais e econmicos mais abrangentes, que contribuem para a violncia, e adotar medidas para mud-los, inclusive medidas para acabar com o descompasso entre o rico e o pobre e para garantir um acesso igual a bens, servios e oportunidades.
Equilibrando a ao da sade pblica

Uma pesquisa rigorosa leva tempo para produzir resultados. O impulso para investir apenas em abordagens testadas no deve ser um obstculo para dar apoio a abordagens promissoras. Abordagens promissoras so aquelas que foram avaliadas, mas ainda precisam de maiores testes, em diversos cenrios e com grupos populacionais diferentes. tambm de bom alvitre testar diversos programas e usar as iniciativas e as idias das comunidades locais. A violncia um problema que exerce demasiada presso, para postergar a ao da sade pblica enquanto se espera pelo conhecimento perfeito.
Lidando com as normas culturais

Em vrias partes do mundo, algumas vezes, a especificidade cultural e a tradio so usadas como justificativas para determinadas prticas sociais que perpetuam a violncia. A opresso das mulheres um dos exemplos mais citados, mas tambm podemos mencionar muitos outros. As normas culturais devem ser tratadas com sensibilidade e respeito em todos os esforos de preveno com sensibilidade, porque as pessoas normalmente tm ligaes apaixonadas com as suas tradies; e com respeito, porque a cultura normalmente uma fonte de proteo contra a violncia. A experincia provou que, por ocasio da elaborao e da implementao dos programas, importante fazer consultas prvias e constantes com os lderes religiosos e tradicionais, com grupos leigos e figuras de destaque na comunidade, tal como curandeiros.
Documentando respostas efetivas

Uma regra geral fundamental para a abordagem da sade pblica em relao violncia que todos os esforos, sejam grandes ou pequenos, devem ser rigorosamente avaliados. Documentar as respostas existentes e estimular uma avaliao estritamente cientfica das intervenes em diferentes cenrios de grande valia para todos. Esses passos so particularmente necessrios para outras pessoas que estejam tentando determinar respostas as mais efetivas violncia e estratgias que podem fazer diferena. Reunir toda as evidncias e experincias disponveis tambm um fator extremamente til para a defesa da causa, uma vez que d aos responsveis pela tomada de decises a garantia necessria de
Aes contra a violncia em todos os nveis

No longo prazo, o sucesso na preveno contra a violncia depender cada vez mais de abordagens abrangentes em todos os nveis.
Nvel local
Em nvel local, os parceiros podero ser provedores de assistncia sade, polcia, educadores, assistentes sociais, empregadores e funcionrios do governo. Muito pode ser feito para promover a preveno contra a violncia. Programas piloto em pequena escala e projetos de pesquisa podem fornecer os meios para se testar as idias e talvez igualmente importante - para que diversos parceiros se acostumem a trabalhar juntos. Para o sucesso desse tipo de cooperao, so essenciais estruturas, tais como grupos ou comisses de trabalho, que renem diferentes setores e mantm contatos formais e informais.
Nvel nacional
Como no nvel local, tambm em nvel nacional as parcerias multissetoriais so altamente aconselhveis. Diversos ministrios do governo e no s os responsveis pela aplicao da lei, pelos servios sociais e de sade tm importantes contribuies para dar na preveno contra a violncia. Os ministrios da educao so parceiros bvios, dada a importncia da interveno nas escolas. Os ministrios do trabalho podem fazer muito para reduzir a violncia no local de trabalho, especialmente em cooperao com sindicatos e empregadores (ver Quadro 1.3). No que diz respeito violncia, os ministrios da defesa podem moldar positivamente as atitudes de vrios jovens sob seu controle, ao encorajar a disciplina, promover cdigos de honra e ao promover uma grande conscientizao a respeito da letalidade das armas de fogo. As lideranas e as organizaes religiosas tm um papel a desempenhar em seu trabalho pastoral e, quando cabvel, ao oferecer seus bons prstimos para fazer a mediao em problemas especficos.
tambm tm grandes contribuies a oferecer em seus campos especializados. Dentre elas, podemos citar o Alto Comissariado das Naes Unidas para Direitos Humanos (no que diz respeito aos direitos humanos), o Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados (refugiados), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (o bem-estar das crianas), o Fundo das Naes Unidas para Mulheres e o Fundo de Populao das Naes Unidas (sade da mulher), o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (desenvolvimento humano), o Instituto Inter-regional das Naes Unidas para Pesquisa em Crime e Justia (crime) e o Banco Mundial (financiamento e governana). Diversos doadores internacionais, programas bilaterais, organizaes no governamentais e organizaes religiosas j esto envolvidos em atividades de preveno contra a violncia no mundo todo.
Problemas para os resposveis pela tomada de decises nacionais

Se a violncia altamente evitvel, surge ento a questo: por que no h mais esforos para evit-la, especialmente em nvel nacional, provincial e estadual? Um grande obstculo simplesmente a falta de conhecimento. Para muitos responsveis pela tomada de decises, a idia de que a violncia um problema de sade pblica nova e, na verdade, bastante contrria crena de que a violncia um problema criminal. Esse o caso especialmente de formas menos visveis de violncia, tais como abuso de crianas, mulheres e idosos. A noo de que a violncia pode ser evitada tambm nova ou questionvel para os responsveis pela tomada de decises. Para muitas pessoas, uma sociedade livre de violncia parece ser inatingvel; um nvel "aceitvel" de violncia, principalmente nas ruas onde vivem, parece ser muito mais realista. Para outros, paradoxalmente, o inverso verdadeiro, uma vez que grande parte da violncia ocultada, distante ou espordica. Para eles, a paz e a segurana parecem ser o estado predominante. Da mesma forma que se tem o ar puro como certo at que o cu se cubra de poluio, a violncia tambm deve ser tratada logo que comea a dar sinais de existncia. No de surpreender que algumas das solues mais inovadoras tenham partido dos nveis comunitrios e municipais do governo, precisamente aqueles que, diariamente, esto mais prximos do problema.
Nvel global
Como j foi mostrado, por exemplo, na resposta internacional AIDS e no campo de assistncia a desastres, em nvel global, a cooperao e a troca de informaes entre as organizaes podem produzir significativos benefcios, da mesma forma que as parcerias em nvel nacional e local. Nesse sentido, a Organizao Mundial da Sade tem um papel global muito importante a desempenhar, uma vez que a agncia das Naes Unidas responsvel pela sade. Outras agncias e rgos internacionais, contudo,
Um segundo problema diz respeito viabilidade das opes polticas para combat-la. Poucos responsveis pela tomada de decises perceberam a evidncia de que muitas formas de violncia podem ser evitadas E demasiados consideram que as abordagens tradicionais do sistema de justia criminal so as nicas que "funcionam". Essa viso no reconhece a extenso da violncia na sociedade. Ela perpetua o foco sobre certas formas bastante visveis de violncia especificamente a violncia juvenil enquanto prestam muito menos ateno a outros tipos, tais como a violncia de parceiros ntimos e o abuso infantil e de idosos, para os quais o sistema de
justia criminal menos responsivo e menos efetivo. Um terceiro problema diz respeito determinao. A violncia uma questo extremamente emocional e muitos pases relutam em adotar iniciativas que desafiem atitudes ou prticas estabelecidas h muito tempo. Pode-se precisar de uma considervel coragem poltica para tentar novas abordagens em reas como policiamento e segurana pblica. Com esses trs problemas, h um forte papel a ser desempenhado pelos profissionais da rea de sade pblica, pelas instituies acadmicas, pelas organizaes no governamentais e pelas organizaes internacionais para ajudar os governos a aumentarem seu conhecimento e sua confiana em
QUADRO 1.3 Uma abordagem abrangente para evitar a violncia no trabalho

Em muitas partes do mundo, a violncia no local de trabalho um grande fator a contribuir para mortes e leses. Nos Estados Unidos, estatsticas oficiais colocaram o homicdio como a segunda principal causa de morte no local de trabalho - depois de leses no trnsito - para os homens e a primeira para as mulheres. Na Unio Europia, aproximadamente trs milhes de trabalhadores (2% da mo de obra) tm sido sujeitos violncia fsica no trabalho. Estudos sobre trabalhadoras migrantes das Filipinas mostraram que muitas, especialmente as que trabalham em servios domsticos ou na indstria de lazer, so desproporcionalmente afetadas pela violncia em seus trabalhos. A violncia no trabalho envolve no somente o comportamento fsico, mas tambm o psicolgico. Muitos trabalhadores so sujeitos a comportamentos prepotentes agressivos [bullying], assdio sexual, ameaas, intimidaes e outras formas de violncia psicolgica. Uma pesquisa realizada no Reino Unido revelou que 53% dos empregados foram vtimas de comportamento agressivo no trabalho e 78% testemunharam tal comportamento. Na frica do Sul, as hostilidades no local de trabalho so consideradas como "excepcionalmente elevadas" e um estudo recente mostrou que 78% dos pesquisados haviam passado por comportamento prepotente agressivo em seu local de trabalho. Repetidos atos de violncia - desde comportamentos prepotentes agressivos, assdio sexual e ameaas at humilhao e deteriorao moral dos trabalhadores - tambm podem evoluir cumulativamente para casos muito graves. Na Sucia, estima-se que, em 10 a 15% dos suicdios, um dos fatores tenha sido tal comportamento.
Os custos
A violncia no local de trabalho causa uma ruptura imediata e, muitas vezes, de longo prazo nos relacionamentos interpessoais, bem como desagrega o ambiente de trabalho como um todo. Os custos dessa violncia incluem: Custos diretos - efeitos colaterais de pontos como: acidentes; enfermidades; invalidez e morte; absentesmo; rotatividade de funcionrios. Custos indiretos, inclusive: menor desempenho no trabalho; menor qualidade dos produtos ou do servio, e produo mais lenta;
(continuao) diminuio na competitividade; Custos mais intangveis, inclusive: danos imagem de uma organizao; menor motivao e moral mais baixa; menor lealdade para com a organizao; nveis mais baixos de criatividade; um ambiente menos condutivo ao trabalho.
As respostas
Ao lidar com a violncia em outros cenrios, necessria uma abordagem abrangente. A violncia no trabalho no simplesmente um problema individual, que acontece de tempos em tempos, mas sim um problema estrutural com causas socioeconmicas, culturais e organizacionais muito mais amplas. A resposta tradicional violncia no trabalho, fundamentada exclusivamente na disciplina regulamentar, no atinge muitas situaes no local de trabalho. Uma abordagem mais abrangente tem como foco as causas da violncia no local de trabalho. Ela visa a fazer com que a sade, a segurana e o bem-estar dos trabalhadores sejam partes integrantes do desenvolvimento da organizao. O tipo de pacote sistemtico e direcionado para se evitar a violncia no trabalho que est sendo cada vez mais adotado inclui: a colaborao ativa das organizaes de empregados e de empregadores na formulao de polticas e programas claros contra a violncia no local de trabalho; apoio legislao e s diretrizes do governo nacional e local; a divulgao de estudos de caso sobre prticas recomendadas na preveno contra a violncia no trabalho; melhorias no ambiente de trabalho, estilos de gerenciamento e organizao do trabalho; maiores oportunidades de treinamento; aconselhamento e apoio s pessoas afetadas. Ao fazer o vnculo direto da sade e da segurana com o gerenciamento e desenvolvimento de uma organizao, essa abordagem abrangente oferece os meios para uma ao imediata e sustentvel para eliminar a violncia no local de trabalho.
intervenes que podem funcionar. Parte deste papel a defesa, utilizando a educao e informaes cientficas. A outra parte um parceiro ou consultor que ajude a desenvolver polticas e a elaborar ou implementar as intervenes.
Concluso
A sade pblica diz respeito sade e ao bemestar das populaes como um todo. A violncia impe uma carga maior ao bem-estar. O objetivo da sade pblica criar comunidades seguras e saudveis no mundo todo. Uma grande prioridade hoje em dia persuadir os mais diversos setores nos nveis global, nacional e comunitrio a comprometerem-se com este objetivo. Os funcionrios da rea de sade pblica podem fazer muito para criar planos e polticas nacionais para evitar a violncia, estabelecendo importantes parcerias entre os setores e assegurando a devida alocao de
recursos para os esforos de preveno. Mesmo que no precise - e na verdade no possa dirigir todas as aes para evitar a violncia e responder a ela, a liderana da sade pblica tem um significativo papel a desempenhar. Os dados disponveis para a sade pblica e para outras agncias, a compreenso e o entendimento desenvolvidos por mtodo cientfico e a dedicao para descobrir respostas efetivas so importantes instrumentos que o campo da sade pblica oferece para a resposta global violncia.
Referncias
1. Mercy JA et al. Public health policy for preventing violence. Health Affairs, 1993, 12:7-29. 2. WHO Global Consultation on Violence and Health. Violence: a public health priority. Geneva, World
Health Organization, 1996 (document WHO/EHA/ SPI.POA.2). 3. Walters RH, Parke RD. Social motivation, dependency, and susceptibility to social influence. In: Berkowitz L, ed. Advances in experimental social psychology. Vol. 1. New York, NY, Academic Press, 1964:231-276. 4. Dodge KA, Coie JD. Social information processing factors in reactive and proactive aggression in children's peer groups. Journal of Personality and Social Psychology, 1987, 53:1146-1158. 5. Foege WH, Rosenberg ML, Mercy JA. Public health and violence prevention. Current Issues in Public Health, 1995, 1:2-9. 6. Kruger J et al. A public health approach to violence prevention in South Africa. In: van Eeden R, Wentzel M, eds. The dynamics of aggression and violence in South Africa. Pretoria, Human Sciences Research Council, 1998:399-424. 7. Houry D et al. Emergency department documentation in cases of intentional assault. Annals of Emergency Medicine, 1999, 34:715-719. 8. WHO multi-country study on women's health and domestic violence . Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/FCH/GWH/ 02.01). 9. Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines. Geneva, World Health Organization (published in collaboration with the United States Centers for Disease Control and Prevention), 2001 (document WHO/NMH/VIP/01.02). 10. Sethi D, Krug E, eds. Guidance for surveillance of injuries due to landmines and unexploded ordnance. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/NMH/PVI/00.2). 11. Saltzman LE et al. Intimate partner surveillance: uniform definitions and recommended data elements, Version 1.0. Atlanta, GA, National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention, 1999. 12. Uniform data elements for the national fatal firearm injury reporting system. Boston, MA, Harvard Injury Control Research Center, Harvard School of Public Health, 2000. 13. Data elements for emergency departments. Atlanta, GA, National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention, 1997. 14. Dahlberg LL, Toal SB, Behrens CB. Measuring violence-related attitudes, beliefs, and behaviors among youths: a compendium of assessment tools. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and
Prevention, 1998. 15. Putting women first: ethical and safety recommendations for research on domestic violence against women. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/FCH/GWH/01.01). 16. World health statistics annual 1996. Geneva, World Health Organization, 1998. 17. Anderson RN. Deaths: leading causes for 1999. National Vital Statistics Reports, 2001, 49:1-87. 18. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Public Health, Center for Communications Programs, 1999 (Population Reports, Series L, No. 11). 19. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence, incidence, and consequences of violence against women: findings from the National Violence Against Women Survey. Washington, DC, National Institute of Justice, Office of Justice Programs, United States Department of Justice and Centers for Disease Control and Prevention, 2000. 20. Rodgers K. Wife assault: the findings of a national survey. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-22. 21. El-Zanaty F et al. Egypt demographic and health survey, 1995. Calverton, MD, Macro International, 1996. 22. Randall M et al. Sexual violence in women's lives: findings from the women's safety project, a community-based survey. Violence Against Women, 1995, 1:6-31. 23. Ellsberg MC et al. Candies in hell: women's experience of violence in Nicaragua. Social Science and Medicine, 2000, 51:1595-1610. 24. Mooney J. The hidden figure: domestic violence in north London. London, Middlesex University, 1993. 25. Watts C et al. Withholding sex and forced sex: dimensions of violence against Zimbabwean women. Reproductive Health Matters, 1998, 6:57-65. 26. Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting and associated health behaviours among Swedish adolescents. Acta Paediatrica, 1997, 86:77-81. 27. Kann L et al. Youth risk behavior surveillance: United States, 1999. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49:1-104 (CDC Surveillance Summaries, SS-5). 28. Gofin R, Palti H, Mandel M. Fighting among Jerusalem adolescents: personal and school-related factors. Journal of Adolescent Health, 2000, 27:218223. 29. Miller TR, Cohen MA. Costs of gunshot and cut/ stab wounds in the United States, with some Canadian
comparisons. Accident Analysis and Prevention, 1997, 29:329-341. 30. Clayton D, Barcel A. The cost of suicide mortality in New Brunswick, 1996. Chronic Diseases in Canada, 1999, 20:89-95. 31. Buvinic M, Morrison A. Violence as an obstacle to development. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1999:1-8 (Technical Note 4: Economic and social consequences of violence). 32. Kaplan SJ et al. Adolescent physical abuse: risk for adolescent psychiatric disorders. American Journal of Psychiatry, 1998, 155:954-959. 33. Kaslow NJ et al. Factors that mediate and moderate the link between partner abuse and suicidal behavior in African-American women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1998, 66:533-540. 34. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexual victimization: a longitudinal study of Norwegian girls. Addiction, 1996, 91:565-581. 35. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 175:320-325. 36. Kakar F et al. The consequences of landmines on public health. Prehospital Disaster Medicine, 1996, 11:41-45. 37. Toole MJ. Complex emergencies: refugee and other populations. In: Noji E, ed. The public health consequences of disasters. New York, NY, Oxford University Press, 1997:419-442. 38. Garbarino J, Crouter A. Defining the community context for parent-child relations: the correlates of child maltreatment. Child Development, 1978, 49:604616. 39. Bronfenbrenner V The ecology of human . development: experiments by nature and design. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1979. 40. Garbarino J. Adolescent development: an ecological perspective. Columbus, OH, Charles E. Merrill, 1985. 41. Tolan PH, Guerra NG. What works in reducing adolescent violence: an empirical review of the field. Boulder, CO, University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Violence, 1994. 42. Chaulk R, King PA. Violence in families: assessing prevention and treatment programs. Washington, DC, National Academy Press, 1998. 43. Heise LL. Violence against women: an integrated ecological framework. Violence Against Women,
1998, 4:262-290. 44. Schiamberg LB, Gans D. An ecological framework for contextual risk factors in elder abuse by adult children. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1999, 11:79-103. 45. Carp RM. Elder abuse in the family: an interdisciplinary model for research. New York, NY, Springer, 2000. 46. Reiss AJ, Roth JA, eds. Violence in families: understanding and preventing violence. Panel on the understanding and control of violent behavior. Vol.1. Washington, DC, National Academy Press, 1993:221-245. 47. Thornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The prevention of serious delinquency and violence: implications from the program of research on the causes and correlates of delinquency. In: Howell JC et al., eds. Sourcebook on serious, violent and chronic juvenile offenders. Thousand Oaks, CA, Sage, 1995:213-237. 48. Lipsey MW, Derzon JH. Predictors of serious delinquency in adolescence and early adulthood: a synthesis of longitudinal research. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:86-105. 49. Maxfield MG, Widom CS. The cycle of violence: revisited 6 years later. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1996, 150:390-395. 50. Farrington DP. The family backgrounds of aggressive youths. In: Hersov LA, Berger M, Shaffer D, eds. Aggression and antisocial behavior in childhood and adolescence. Oxford, Pergamon Press, 1978:73-93. 51. McCord J. A forty-year perspective on the effects of child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 1983, 7:265-270. 52. Widom CS. Child abuse, neglect, and violent criminal behavior. Criminology, 1989, 27:251-272. 53. Paolucci EO, Genuis ML, Violato C. A metaanalysis of the published research on the effects of child sexual abuse. Journal of Psychology, 2001, 135:17-36. 54. Brown J et al. Childhood abuse and neglect: specificity of effects on adolescent and young adult depression and suicidality. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999, 38:1490-1496. 55. Stark E, Flitcraft A. Killing the beast within: woman battering and female suicidality. International
Journal of Health Services, 1995, 25:43-64. 56. Bristowe E, Collins JB. Family-mediated abuse of non-institutionalised elder men and women living in British Columbia. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1989, 1:45-54. 57. Pillemer KA, Prescott D. Psychological effects of elder abuse: a research note. Journal of Elder Abuse
and Neglect, 1989, 1:65-74. 58. Somasundaram DJ, Rajadurai S. War and suicide in Northern Sri Lanka. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1995, 91:1-4. 59. Tolan PH, Guerra NG. Prevention of juvenile delinquency: current status and issues. Journal of Applied and Preventive Psychology, 1994, 3:251-273.
CAPTULO 2
Violncia juvenil
CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 25
Antecedentes
A violncia praticada por pessoas jovens uma das formas mais visveis de violncia na sociedade. Em todo o mundo, jornais e meios de comunicao relatam diariamente a violncia das gangues nas escolas ou praticada por jovens nas ruas. Em quase todos os lugares, as principais vtimas e perpetradores desse tipo de violncia so os prprios adolescentes e jovens adultos (1). Os homicdios e as agresses no fatais envolvendo jovens , contribuem muito para a carga global de morte prematura, leses e invalidez (1, 2). A violncia juvenil prejudica profundamente no apenas suas vtimas, mas tambm os familiares, os amigos e as comunidades. Seus efeitos no so observados apenas na morte, doena e invalidez, mas tambm em termos de qualidade de vida. A violncia que envolve os jovens acarreta muitos custos aos servios de sade e bem-estar social, reduz a produtividade, diminui os valores de propriedade, desintegra uma srie de servios essenciais e, em geral, abala o arcabouo da sociedade. O problema da violncia juvenil, no pode ser considerado isoladamente dos outros comportamentos problema. Jovens violentos tendem a cometer uma srie de crimes. Normalmente tambm apresentam outros problemas, tais como vadiagem e abandono da escola, abuso de substncias [txicas], mentira compulsiva, direo imprudente e elevados ndices de doenas sexualmente transmissveis. Entretanto, nem todos os jovens violentos manifestam problemas significativos que no sejam sua prpria violncia e nem todos jovens com problemas so necessariamente violentos (3). H ligaes muito prximas entre: violncia juvenil e outras formas de violncia. Testemunhar a violncia em casa, ser vtima de abuso fsico ou sexual, por exemplo, pode condicionar crianas ou adolescentes a considerarem a violncia como uma maneira aceitvel de resolver problemas (4, 5). A exposio prolongada a conflitos armados tambm, pode contribuir para uma cultura geral de terror, que aumenta a incidncia de violncia juvenil (68). A compreenso dos fatores que aumentam o risco dos jovens serem vtimas ou perpetradores de violncia essencial para o desenvolvimento de polticas e programas eficazes para evitar a violncia. Para atender s finalidades deste relatrio, os jovens so definidos como pessoas entre 10 e 29 anos de idade. Os ndices elevados de agresses e
vitimizaes, entretanto, geralmente se estendem at os 30 a 35 anos de idade, e este grupo de pessoas mais velhas, jovens adultos, tambm deve ser levado em considerao na tentativa de se compreender e evitar a violncia juvenil.
A extenso do problema ndices de homicidio juvenil

Em 2000, ocorreram cerca de 199 mil homicdios juvenis (9,2 para cada 100 mil pessoas) em todo o mundo. Em outras palavras, uma mdia de 565 crianas, adolescentes e jovens adultos, entre 10 e 29 anos, morrem por dia como resultado da violncia interpessoal. Os ndices de homicdio variam consideravelmente de regio para regio, variando de 0,9 para cada 100 mil nos pases de renda alta da Europa e partes da sia e do Pacfico, a 17,6 para 100 mil na frica e 36,4 para 100 mil na Amrica Latina (ver Figura 2.1). H tambm grandes variaes nos ndices de homicdio juvenil entre os pases em si (ver Tabela 2.1). Entre os pases cujos dados da OMS esto disponveis, os ndices so mais levados na Amrica Latina (por exemplo, 84,4 para cada 100 mil na Colmbia e 50,2 para cada 100 mil em El Salvador), no Caribe (por exemplo, 41,8 para cada 100 mil em Porto Rico), na Federao Russa (18,0 para cada 100 mil) e em alguns pases do sudeste da Europa (por exemplo, 28,2 para cada 100 mil na Albnia). Com exceo dos Estados Unidos, onde os ndices ficam em 11,0 para cada 100 mil, a maior parte dos pases com ndices de homicdio acima de 10,0 para cada 100 mil so pases emergentes ou pases que passam por rpidas mudanas sociais e econmicas. Os pases com baixos ndices de homicdio juvenil tendem a pertencer Europa Ocidental - por exemplo, Frana (0,6 para cada 100 mil), Alemanha (0,8 para cada 100 mil) e Reino Unido (0,9 para cada 100 mil) ou sia, como o Japo (0,4 para cada 100 mil). Vrios pases apresentam menos de 20 homicdios juvenis por ano. Em quase todos os lugares, os ndices de homicdio juvenil so significativamente mais baixos entre as mulheres do que entre os homens, indicando que o fato de pertencer ao sexo masculino um forte fator de risco demogrfico. A razo entre o ndice de homicdios juvenis entre homens e mulheres tende a ser mais alta em pases com ndices elevados de homicdios masculinos. Por exemplo, a razo de 13,1:1 na Colmbia, 14,6:1 em El Salvador, 16,0:1 nas
FIGURA 2.1
ndices estimados de homicdio entre jovens com idade de 10 a 29 anos, 2000a
Os ndices foram calculados pelo nvel de renda da regio da OMS e do pas e, em seguida, agrupados de acordo com a grandeza.
Filipinas e 16,5:1 na Venezuela.Em lugares em que os ndices de suicdios masculinos so mais baixos, a raz, em geral , mais baixacomo ocorre na Hungria (0,9:1), Paizes baixos e Republica da Coria (1,6:1).Entre os pases , em relao aos ndices de homocdios entre mulheres e homens, a variao consideravelmente menor que a variao nos ndices de homicdiomasculinos As descobertas epidemiolgicas sobre homicdio juvenil so muito escassas em pases e regies onde no h dados de mortalidade da OMS ou os dados esto incompletos. Onde existem dados adequados sobre o homicdio juvenil, como em vrios estudos desenvolvidos em pases da frica (inclusive Nigria, frica do Sul e Repblica Unida da Tanznia), da sia e do Pacfico (tal como a China, inclusive a Provncia de Taiwan, e o Fiji) (9-16), padres epidemiolgicos semelhantes tm sido relatados, a saber: uma acentuada preponderncia de vtimas de homicdio do sexo masculino em relao ao sexo feminino; uma significativa variao nos ndices entre os pases e as regies
Tendncias nos homicdios juvenis

Entre 1985 e 1994, os ndices de homicdio juvenil aumentaram em diversas partes do mundo especialmente entre jovens na faixa de 10 a 24 anos de idade. Houve tambm diferenas importantes entre os sexos, os pases e as regies. Em geral, os ndices de homicdios entre jovens de 15 a 19 e de 20 a 24 aumentaram mais que os ndices entre jovens de 10 a 14 anos. Os ndices de homicdios masculinos aumentaram mais que os femininos (ver Figura 2.2), e os aumentos nos ndices de homicdios juvenis foram mais pronunciados em pases emergentes e economias em transio. Alm disso, os aumentos nos ndices de homicdio juvenil geralmente estavam associados a aumentos no uso de armas de fogo como mtodos de ataque (ver Figura 2.3). Enquanto os ndices de homicdio juvenil na Europa Oriental e na antiga Unio Sovitica aumentaram dramaticamente aps o colapso do comunismo, no final dos anos 80 e incio dos anos 90, os ndices na Europa Ocidental, em geral, permaneceram baixos e estveis. Na Federao Russa, no perodo de 1985 a 1994, os ndices da faixa etria
CAPTULO 2. VIOLNCIA JUVENIL 27
FIGURA 2.2
Tendncias globais nos ndices de homicdio juvenil entre homens e mulheres na faixa etria de 10 a 24 anos, 19851994a
Ano
de 10 a 24 anos de idade aumentaram mais de 150%, de 7,0 para cada 100 mil para 18,0 para cada 100 mil, enquanto na Letnia houve um aumento de 125%, de 4,4 para cada 100 mil para 9,9 para cada 100 mil. No mesmo perodo, em muitos destes pases, houve um aumento acentuado na proporo de mortes por FIGURA 2.3
Tendncias no mtodo de ataque nos homicdios entre jovens na faixa etria de 10 a 24 anos, 1985-1994a
ferimentos bala mais que o dobro de que no Azerbaidjo, Letnia e Federao Russa. No Reino Unido, em comparao, os ndices de homicdio entre jovens na faixa etria de 10 a 24 anos de idade, no mesmo perodo de 10 anos, aumentaram 37,5% (de 0,8 para cada 100 mil para 1,1 para cada 100 mil). Na Frana, os ndices de homicdio juvenil aumentaram 28,6% no mesmo perodo (de 0,7 para cada 100 mil para 0,9 para cada 100 mil). Na Alemanha, os ndices de homicdio juvenil aumentaram 12,5% entre 1990 e 1994 (de 0,8 para cada 100 mil para 0,9 para cada 100 mil). Enquanto os ndices de homicdio juvenil aumentaram nestes pases nesse perodo, a proporo de homicdios juvenis envolvendo armas de fogo permaneceu em torno de 30%. No perodo de 1985 a 1994, foram observadas extraordinrias diferenas nas tendncias de homicdios juvenis no continente americano. No Canad, onde cerca de um tero dos homicdios juvenis envolve armas de fogo, os ndices caram 9.5%, de 2,1 para cada 100 mil para 1,9 para cada 100 mil. Nos Estados Unidos, a tendncia foi exatamente o oposto, com mais de 70% dos homicdios juvenis envolvendo armas de fogo e um aumento nos homicdios de 77%, de 8,8 para cada 100 mil para 15,6 para cada 100 mil. No Chile, os ndices nesse perodo permaneceram baixos e estveis, cerca de 2,4 para cada 100 mil. No Mxico, onde as armas de fogo so responsveis por cerca de 50% de todos os homicdios juvenis, os ndices permaneceram elevados e estveis, aumentando de 14,7 para cada 100 mil para 15,6 para cada 100 mil. Por outro lado, na Colmbia, os homicdios juvenis aumentaram 159%, de 36,7 para cada 100 mil para 95,0 para cada 100 mil (com 80% dos casos, no final desse perodo, envolvendo armas de fogo), e na Venezuela 132%, de 10,4 para cada 100 mil para 24,1 para cada 100 mil. Na Austrlia, o ndice de homicdio juvenil caiu de 2,0 para cada 100 mil em 1985 para 1,5 para cada 100 mil em 1994, enquanto na vizinha Nova Zelndia, no mesmo perodo, atingiu mais que o dobro, de 0,8 para cada 100 mil para 2,2 para cada 100 mil. No Japo, os ndices nesse perodo permaneceram baixos, cerca de 0,4 para cada 100 mil.
Violncia no fatal
Em alguns pases, os dados sobre homicdio juvenil podem ser analisados em comparao com estudos sobre violncia no fatal. Estas comparaes fornecem um quadro mais completo do problema da
Ano
CAPTULO 2. VIOLNCIA JUVENIL 29
violncia juvenil. Estudos sobre violncia no fatal revelam que para cada homicdio juvenil h cerca de 20 a 40 vtimas de violncia juvenil no fatal recebendo tratamento hospitalar. Em alguns pases, incluindo Israel, Nova Zelndia e Nicargua, a relao ainda maior (17-19). Em Israel, entre os jovens na faixa etria de 18 anos, a incidncia anual de leses violentas recebendo tratamento em pronto-socorros emergncia de 196 para cada 100 mil, comparada aos ndices de homicdio juvenil de 1,3 para cada 100 mil entre os homens e 0,4 para cada 100 mil entre as mulheres (19). Assim como ocorre com a violncia juvenil, a maior parte das vtimas de violncia no fatal tratadas em hospitais so homens (20-26), embora a relao entre casos envolvendo homens e casos envolvendo mulheres seja um pouco menor do que para as fatalidades. Um estudo realizado em Eldoret, no Qunia, por exemplo, revelou que a relao de homens e mulheres vtimas de violncia no fatal de 2,6:1 (22). Outra pesquisa revelou uma relao de cerca de 3:1 na Jamaica, e 4-5:1 na Noruega (23, 24). Os ndices de leses violentas no fatais tendem a aumentar dramaticamente no perodo que vai da metade da adolescncia ao incio da fase adulta. Uma pesquisa realizada em lares de Johannesburg, frica do Sul, revelou que 3,5% das vtimas de violncia tinham 13 anos de idade ou menos, comparados com 21,9% com 14 a 21 anos, e 52,3% com 22 a 35 anos (27). Os estudos realizados na Jamaica, Qunia, Moambique e vrias cidades do Brasil, Chile, Colmbia, Costa Rica, El Salvador e Venezuela tambm mostraram elevados ndices de leses no fatais resultantes de violncia entre adolescentes e jovens adultos (22, 28, 29). Comparadas violncia juvenil fatal, as leses no fatais resultantes de violncia envolvem um nmero bem menor de ataques com armas de fogo e um uso correspondente maior dos punhos e ps, e outras armas, tais como armas brancas [facas e similares] ou bastes. Em Honduras, 52% dos ataques no fatais a jovens envolviam outros tipos de armas, exceto armas de fogo, e em um estudo realizado na Colmbia, somente 5% das agresses no fatais estavam relacionadas a armas de fogo (comparadas a mais que 80% dos homicdios juvenis envolvendo armas de fogo) (25, 30). Na frica do Sul, os ferimentos bala so responsveis por cerca de 16% de todas as leses violentas que chegam aos hospitais, quando comparadas a 46% de todos os homicdios (31). Entretanto, pode ser ilusria a comparao direta
entre pases e subgrupos dentro dos pases que utilizam dados sobre violncia no fatal registrados nos servios de sade. As diferenas nos ndices de casos que chegam aos pronto-socorros por ferimentos bala, por exemplo, podem simplesmente refletir o fato de que os cuidados mdicos prhospitalares e de emergncia variam entre os diferentes cenrios.
Comportamentos de risco para a violncia juvenil

Participao em lutas fsicas, comportamentos agressivos e porte de armas so comportamentos de risco importantes para a violncia juvenil. A maior parte dos estudos que examinam esses comportamentos tm envolvido alunos do ensino fundamental e mdio, os quais diferem muitos das crianas e adolescentes que deixaram ou abandonaram a escola. Em conseqncia, provavelmente limitada a aplicabilidade dos resultados destes estudos para jovens que no esto mais freqentando a escola. Em muitas partes do mundo, entre crianas em idade escolar, muito comum o envolvimento em lutas fsicas (32-38). Cerca de um tero dos alunos relata ter-se envolvido em brigas fsicas, sendo que o fato ocorre de 2 a 3 vezes mais com os homens do que com as mulheres. Comportamentos agressivos tambm ocorrem entre crianas em idade escolar (39, 40). Em estudo sobre comportamentos e sade realizado em 27 pases entre crianas em idade escolar, na maior parte dos pases, a maioria das crianas com 13 anos de idade pelo menos algumas vezes j havia se envolvido em comportamento agresivo (ver Tabela 2.2) (40). Independente de serem formas de agresso, o comportamento agresivo e a luta fsica tambm podem levar a formas srias de violncia (41). O porte de armas um comportamento de risco importante e uma atividade predominantemente masculina entre jovens em idade escolar. H, entretanto, muitas variaes na ocorrncia do porte de armas, conforme relatado por adolescentes em diferentes pases. Na Cidade do Cabo, frica do Sul, 9,8% dos meninos e 1,3% das meninas do ensino mdio relataram terem levado armas brancas para a escola durante as quatro semanas anteriores entrevista (42). Na Esccia, 34,1% dos meninos e 8,6% das meninas com idades entre 11 e 16 anos disseram que carregavam armas pelo menos uma vez, sendo que o fato ocorre com mais freqncia com usurios de drogas do que com jovens que no usam drogas
realmente traziam armas para a escola (44). Nos Estados Unidos, um levantamento nacional realizado com estudantes da 9a 12a srie revelou que 17,3% tinham portado uma arma nos ltimos 30 dias e 6,9% tinham portado uma arma nas dependncias da escola (32).
A dinmica da violncia juvenil

Os padres de comportamento, incluindo a violncia, mudam no decorrer da vida de uma pessoa. O perodo da adolescncia e do incio da fase adulta o momento em que a violncia, bem como outros tipos de comportamentos, geralmente assumem uma expresso mais intensificada (45). Quando uma pessoa se desenvolve, a compreenso de quando e sob que condies o comportamento tipicamente violento ocorre pode ajudar a formular intervenes e polticas para preveno que visam aos grupos em idade mais crtica (3).
Como a violncia juvenil se inicia?

A violncia juvenil pode se desenvolver de diversas maneiras. Algumas crianas apresentam comportamentos problema na primeira infncia, que progressivamente aumentam para formas mais graves de agresso antes da adolescncia e durante a mesma. De 20% a 45% dos meninos e 47% a 69% das meninas, que so agressores violentos graves na idade de 16 a 17 anos, encontram-se na chamada "trajetria de desenvolvimento persistente ao longo da vida" (3, 46-50). Pessoas jovens que se enquadram nesta categoria cometem os atos violentos mais graves e, em geral, mantm este comportamento violento at se tornarem adultos (5154). Estudos longitudinais tm examinado de que maneiras a agresso pode continuar da infncia adolescncia e da adolescncia fase adulta, criando um padro de agresso persistente por toda a vida de uma pessoa. Vrios estudos tm mostrado que a agresso na infncia um bom prognstico de violncia na adolescncia e no incio da fase adulta. . Em um estudo realizado em rebro, na Sucia (55), dois teros de uma amostra de cerca de mil jovens do sexo masculino que apresentaram comportamento violento at a idade de 26 anos j tinham revelado ndices extremamente elevados para agressividade nas idades de 10 e 13 anos, comparados a aproximadamente um tero de todos os meninos. Da mesma forma, em um estudo de acompanhamento
(43). Nos Pases Baixos, 21% dos alunos do ensino mdio admitiram possuir uma arma e 8% realmente traziam armas para a escola (44). Nos Estados Unidos, um levantamento nacional realizado com estudantes da 9a 12a srie revelou que 17,3% tinham portado uma arma nos ltimos 30 dias e 6,9% tinham portado uma arma nas dependncias da escola (32). O porte de armas um comportamento de risco importante e uma atividade predominantemente masculina entre jovens em idade escolar. H, entretanto, muitas variaes na ocorrncia do porte de armas, conforme relatado por adolescentes em diferentes pases. Na Cidade do Cabo, frica do Sul, 9,8% dos meninos e 1,3% das meninas do ensino mdio relataram terem levado armas brancas para a escola durante as quatro semanas anteriores entrevista (42). Na Esccia, 34,1% dos meninos e 8,6% das meninas com idades entre 11 e 16 anos disseram que carregavam armas pelo menos uma vez, sendo que o fato ocorre com mais freqncia com usurios de drogas do que com jovens que no usam drogas (43). Nos Pases Baixos, 21% dos alunos do ensino mdio admitiram possuir uma arma e 8%
realizado em Jyvskyl, na Finlndia, com aproximadamente 400 jovens (56), classificaes por semelhanas de agresso nas idades de 8 e 14 anos, prognosticou-se significativamente a violncia at os 20 anos de idade. Existem ainda evidncias de uma continuidade no comportamento agressivo da adolescncia fase adulta. Em um estudo desenvolvido em Columbus, OH, Estados Unidos, 59% dos jovens presos por crimes violentos antes dos 18 anos de idade foram presos novamente quando adultos, e 42% desses infratores adultos foram acusados de pelo menos um crime violento grave, como homicdio, agresso agravada ou estupro (57). Verificou-se, ainda, que uma parcela maior de jovens que foram presos por crimes envolvendo violncia grave foram presos novamente quando adultos, em comparao a jovens presos por crimes envolvendo violncias menores. Um estudo sobre o desenvolvimento da delinqncia em Cambridge, Inglaterra, revelou que um tero dos jovens do sexo masculino, que tinham sido condenados por crimes envolvendo violncia antes dos 20 anos de idade, foram condenados novamente entre os 21 e 40 anos de idade, comparados a apenas 8% daqueles que no foram condenados por crimes violentos durante a adolescncia (58). A existncia de uma trajetria de desenvolvimento persistente ao longo da vida, ajuda a explicar a continuidade do comportamento agressivo e violento no decorrer do tempo, ou seja, h determinados indivduos que persistem em ter uma tendncia subjacente maior do que outros indivduos, em direo a comportamentos agressivos e violentos. Em outras palavras, aqueles que so relativamente mais agressivos em uma determinada idade tambm tendem a ser relativamente mais agressivos mais tarde, muito embora os nveis absolutos de violncia possam variar. No decorrer do tempo, pode haver ainda progresses de um tipo de agresso para outro. Por exemplo, em um estudo longitudinal realizado em Pittsburgh, PA, Estados Unidos, de cerca de 1.500 meninos analisados inicialmente com idades de 7, 10 e 13 anos, Loeber e outros relataram que a agresso na infncia tendia a se transformar em briga de gangues e posteriormente em violncia juvenil (59). Agressores que se mantm agressores durante a vida toda, entretanto, representam apenas uma pequena parcela daqueles que cometem a violncia. A maior parte dos jovens mais violentos se engajam em comportamentos violentos por perodos de tempo muito menores. Estas pessoas so chamadas
"agressores limitados adolescncia". Os resultados do National Youth Survey [Levantamento Nacional de Jovens] conduzido nos Estados Unidos - baseado em uma amostra nacional de jovens entre 11 e 17 anos de idade em 1976, que foram acompanhados at a idade de 27 a 33 anos - mostram que, embora uma pequena parcela de jovens tenha continuado a cometer a violncia na fase adulta, cerca de trs quartos dos jovens que praticam violncia grave abandonaram o comportamento violento aps cerca de 1 a 3 anos (3). A maioria dos jovens que se tornam violentos so agressores limitados adolescncia que, de fato, mostram pouca ou nenhuma evidncia de nveis elevados de agresso ou outros comportamentos problema durante sua infncia (3)
Fatores situacionais
Entre os agressores limitados adolescncia, determinados fatores situacionais podem desempenhar um importante papel na causa de comportamentos violentos. Uma anlise situacional explicando as interaes entre o suposto perpetrador e a vtima em uma determinada situao descreve como o potencial para a violncia pode se tornar violncia real. Os fatores situacionais incluem: os motivos para comportamentos violentos; o local onde ocorre o comportamento; o fato de lcool ou armas estarem presentes; o fato de outras pessoas, alm da vtima e do agressor, estarem presentes; o fato de estarem envolvidas outras aes (como arrombamentos), que possam conduzir violncia. Os motivos para a violncia juvenil variam de acordo com a idade dos participantes e com o fato de outras pessoas estarem presentes ou no. Um estudo sobre delinqncia realizado em Montreal, Canad, mostrou que, quando os perpetradores eram jovens em fase de adolescncia ou entrando na fase adulta, cerca da metade dos ataques pessoais violentos foram motivados pela busca de emoo, freqentemente com co-agressores, e metade por objetivos racionais ou utilitrios (60). Para todos os crimes, entretanto, a motivao principal mudou - de ser uma busca de emoo na fase de adolescncia dos perpetradores para uma razo utilitria, envolvendo planejamento prvio, intimidao psicolgica e uso de armas, no incio da fase adulta (61). O National Youth Survey [Levantamento Nacional de Jovens] conduzido nos Estados Unidos, revelou que as agresses geralmente eram cometidas em
retaliao a ataques anteriores, por vingana, ou devido provocao ou raiva ( 6 1 ). No estudo realizado em Cambridge, antes mencionado, os motivos para as brigas fsicas dependem do fato de o jovem do sexo masculino ter brigado sozinho ou com um grupo (62). Em brigas individuais, geralmente um menino foi provocado, ficou nervoso e bateu para machucar seu oponente ou liberar tenses internas. Em brigas em grupo, os meninos normalmente se envolvem para ajudar os amigos ou porque foram atacados - raramente porque estavam nervosos. As brigas em grupo, portanto, eram de um modo geral mais srias. Freqentemente progrediam de incidentes menores, ocorriam em bares ou nas ruas, estavam mais propensas a envolverem armas, acarretavam leses e envolviam a polcia. A embriaguez um fator situacional imediato importante que pode precipitar a violncia. Em um estudo realizado na Sucia, cerca de trs quartos dos agressores violentos e aproximadamente metade das vtimas de violncia estava embriagada no momento do incidente; e, no estudo realizado em Cambridge, muitos dos rapazes brigaram aps terem bebido (62, 63). Uma caracterstica interessante dos agressores violentos jovens, que pode torn-los mais propensos a participar de situaes que levam violncia, a tendncia a se envolverem em uma ampla variedade de crimes, assim como o fato de apresentarem uma srie de comportamentos problema. Em geral, os agressores violentos jovens so versteis, em vez de especializados, nos tipos de crimes que cometem. Na verdade, os jovens violentos normalmente cometem mais crimes no violentos do que violentos (64-66). No estudo realizado em Cambridge, delinqentes violentos condenados, com at 21 anos de idade, tinham cerca de trs vezes mais condenaes para crimes no violentos do que violentos (58).
Caractersticas biolgicas
Entre os possveis fatores biolgicos, tm sido realizados estudos sobre as leses e complicaes associadas gravidez e ao parto, devido sugesto de que estes poderiam produzir danos neurolgicos, que, por sua vez, poderiam levar violncia. Em um estudo realizado em Copenhagen, Dinamarca, Kandel e Mednick (67) acompanharam mais que 200 crianas nascidas no perodo de 1959 a 1961. A pesquisa mostrou que as complicaes durante o parto eram um prognstico para prises por violncia at os 22 anos de idade. Oitenta por cento dos jovens presos por cometerem crimes violentos apresentavam ndices elevados de complicaes no parto, comparados a 30% daqueles presos por cometerem crimes relacionados a propriedades e 47% dos jovens sem nenhum registro criminal. As complicaes na gravidez, por outro lado, no prognosticavam significativamente a violncia. O interessante que as complicaes no parto, foram bastante associadas violncia futura, quando os pais tinham um histrico de doenas psiquitricas. Nestes casos, 32% dos meninos com complicaes significativas no parto foram presos por violncia, comparados a 5% daqueles com apenas complicaes menores ou sem nenhuma complicao. Infelizmente, estes resultados no se repetiram no estudo Philadelphia Biosocial Project [Projeto Biossocial da Filadlfia] (69) desenvolvido por Denno - um estudo envolvendo aproximadamente mil crianas afroamericanas realizado na Filadlfia, PA, Estados Unidos, que foram acompanhadas do nascimento at os 22 anos de idade. possvel, portanto, que as complicaes na gravidez ou no parto prognostiquem a violncia apenas, ou principalmente, quando tais complicaes ocorrem em combinao com outros problemas dentro da famlia. Freqncias cardacas baixas estudadas principalmente entre os meninos esto associadas busca de emoes e situaes de risco, ambas caractersticas que podem predispor os meninos agresso e violncia na tentativa de aumentar os nveis de estmulo e excitao (70-73). Freqncias cardacas elevadas, entretanto, especialmente em bebs e crianas jovens, esto ligados a ansiedade, medo e inibies (71).
Quais os fatores de risco para a violncia juvenil? Fatores individuais

Em nvel individual, os fatores que afetam o potencial para o comportamento violento incluem caractersticas biolgicas, psicolgicas e comportamentais. Estes fatores podem aparecer ainda na infncia ou adolescncia e, em graus variados, podem ser influenciados por pessoas da famlia e colegas, e outros fatores sociais e culturais.
Caractersticas psicolgicas e comportamentais

Entre os principais fatores relacionados
personalidade e ao comportamento que podem prognosticar a violncia juvenil esto: hiperatividade, impulsividade, controle comportamental deficiente e problemas de ateno. O nervosismo e a ansiedade, contudo, esto relacionados violncia de maneira negativa. Em um estudo de acompanhamento realizado com cerca de mil crianas em Dunedin, Nova Zelndia, a probabilidade de meninos que apresentaram condenaes por violncia at os 18 anos de idade apresentarem avaliaes deficientes em relao a controle de comportamento (por exemplo, impulsividade e falta de persistncia) na idade 3 a 5 anos era muito maior se comparados a meninos com nenhuma convico violenta ou com condenaes para crimes no violentos (74). No mesmo estudo, os fatores de personalidade relativos represso (como cautela e absteno de excitao) e reaes emocionais negativas (como nervosismo e alienao) aos 18 anos de idade estavam inversamente relacionados a condenaes por violncia (75). Estudos longitudinais conduzidos em Copenhagen na Dinamarca (68), rebro na Sucia (76), Cambridge na Inglaterra (77) e Pittsburgh, PA, nos Estados Unidos (77), revelaram tambm vnculos entre esses traos de personalidade e as condenaes por violncia e violncia auto-infligida. Hiperatividade, ndices elevados de arrojo ou comportamentos de alto risco, concentrao deficiente e dificuldades de ateno antes dos 13 anos de idade, todos prognosticaram significativamente a violncia no incio da fase adulta. Nos estudos realizados em Cambridge e nos Estados Unidos, nveis elevados de ansiedade e nervosismo foram associados de forma negativa violncia. A baixa inteligncia e os baixos nveis de desempenho na escola tm sido associados violncia juvenil de maneira consistente (78). No projeto desenvolvido na Filadlfia ( 6 9 ) , as pontuaes de coeficientes de inteligncia medocres (QI) obtidas em testes de QI verbal e de desempenho realizados entre crianas de 4 a 7 anos de idade, e as baixas pontuaes obtidas em testes padro de desempenho escolar entre jovens de 13 a 14 anos de idade aumentaram a probabilidade de todos os avaliados serem presos por violncia at os 22 anos de idade. Em um estudo realizado em Copenhagen, Dinamarca, em mais de 12 mil meninos nascidos em 1953, o QI baixo aos 12 anos de idade significativamente prognosticou violncia registrada pela polcia entre os 15 e 22 anos de idade. A ligao entre QI baixo e violncia foi mais forte entre meninos de grupos socioeconmicos mais baixos.
Impulsividade, problemas de ateno, baixa inteligncia e baixo desempenho educacional so fatores que podem estar ligados s deficincias nas funes executivas do crebro localizadas nos lobos frontais. Essas funes executivas incluem: capacidade de ateno e concentrao, raciocnio abstrato e elaborao de conceitos, formulao de objetivos, antecipao e planejamento, automonitoramento e autoconscincia eficaz de comportamento, e inibies relacionadas a comportamentos inadequados e impulsivos (79). Curiosamente, em um outro estudo realizado em Montreal com mais de 1.100 crianas inicialmente estudadas aos 6 anos de idade e acompanhadas progressivamente a partir dos 10 anos de idade - as funes executivas aos 14 anos de idade, avaliadas com testes cognitivos neuropsicolgicos, forneceram um meio significativo de diferenciao entre meninos violentos e no-violentos (80). Essa ligao se deu independente dos fatores familiares, tais como status socioeconmico, idade dos pais no nascimento do primeiro filho, nvel educacional dos mesmos, separao ou divrcio na famlia
Fatores de relacionamento
Os fatores de risco individuais para a violncia juvenil, tais como os descritos acima, no existem isolados de outros fatores de risco. Fatores associados s relaes interpessoais dos jovens com a sua famlia, amigos e colegas - tambm podem afetar muito o comportamento agressivo e violento, e podem moldar os traos da personalidade que, por sua vez, podem contribuir para o comportamento violento. Neste sentido, a influncia das famlias geralmente o principal fator durante a infncia, enquanto que os amigos e colegas exercem um efeito extremamente importante durante a adolescncia (81).
Influncias da famlia
O comportamento dos pais e o ambiente familiar, so os fatores centrais para o desenvolvimento do comportamento violento nos jovens. O monitoramento e a superviso, deficientes em relao criana por parte dos pais, e o uso de punies fsicas severas para disciplinar as crianas so fortes prognsticos de violncia durante a adolescncia e fase adulta. Em seu estudo realizado com 250 meninos em Boston, MA, Estados Unidos, McCord (82) constatou que a superviso deficiente dos pais, e a agresso e disciplina severas dos mesmos na idade
de 10 anos aumenta muito o risco de futuras condenaes por violncia at os 45 anos de idade. Eron, Huesmann e Zelli (83) acompanharam cerca de 900 crianas em Nova Iorque, NY, Estados Unidos. Eles descobriram que a punio fsica severa aplicada pelos pais na idade de 8 anos prognosticava no apenas as prises por violncia at os 30 anos de idade, mas tambm, no caso dos meninos, a gravidade da punio de suas prprias crianas e suas histrias de abuso para com a esposa. Em um estudo realizado com mais de 900 crianas vtimas de abuso e cerca de 700 controles, Widom mostrou que o abuso fsico e a negligncia, registrados quando criana, prognosticavam prises futuras devido violncia independente de outros fatores tais como sexo, etnia e idade (84). Outros estudos registraram descobertas semelhantes (77, 85, 86). A violncia na adolescncia e fase adulta, tambm tem sido muito associada a conflitos familiares na primeira infncia (77, 82), e ligao afetiva deficiente entre os pais e as crianas (87, 88). Outros fatores incluem: grande nmero de crianas na famlia (65, 77); o fato de a me ter tido seu primeiro filho quando era muito jovem, possivelmente na adolescncia (77, 89, 90); e baixo nvel de coeso familiar (91). Muitos destes fatores, na ausncia de outro apoio social, podem afetar o funcionamento e o comportamento social e emocional das crianas. McCord (87), por exemplo, mostrou que a probabilidade de os agressores violentos terem recebido afeio dos pais e uma boa disciplina e superviso era menor que a probabilidade dos agressores no violentos. A estrutura familiar tambm um fator importante em futuras agresses e violncia. Descobertas feitas a partir de estudos conduzidos na Nova Zelndia, Reino Unido e Estados Unidos mostraram que as crianas que crescem em lares formados por apenas um dos pais, apresentam os maiores riscos para a violncia (74, 77, 92). Em um estudo realizado com 5.300 crianas da Inglaterra, Esccia e Gales, por exemplo, a experincia da separao dos pais entre o nascimento e os 10 anos de idade, aumentou a probabilidade de condenaes por violncia at a idade de 21 anos (92). Em um estudo desenvolvido em Dunedin, Nova Zelndia, o fato de na idade de 13 anos, morar com um pai ou me solteiros prognosticou condenaes por violncia at os 18 anos de idade (74). Nestas situaes, as restries de acesso a apoio e provveis recursos econmicos deficientes podem ser as causas pelas quais as relaes com os pais freqentemente sofrem e aumenta o risco de os jovens se envolverem com a
violncia. Em geral, o baixo status socioeconmico da famlia est associado violncia futura. Por exemplo, em um levantamento nacional realizado com jovens nos Estados Unidos, a ocorrncia de relatos de agresses e roubo entre os jovens de classes socioeconmicas baixas era cerca de duas vezes maior que entre os jovens de classe mdia (93). Em Lima, Peru, os incipientes nveis de educao da me e a elevada densidade nos lares estavam ambos associados violncia juvenil (94). Um estudo realizado com jovens adultos em So Paulo, Brasil, revelou que, aps o ajuste em relao a gnero e idade, o risco de ser vtima da violncia era significativamente maior para jovens de classes socioeconmicas baixas quando comparados queles de classes socioeconmicas altas (95). Resultados semelhantes foram obtidos a partir de estudos desenvolvidos na Dinamarca (96), Nova Zelndia (74) e Sucia (97). Dada a importncia da superviso dos pais, da estrutura familiar e do status econmico na determinao da ocorrncia da violncia juvenil, um aumento na violncia por parte dos jovens seria esperado em locais onde as famlias tivessem se desintegrado devido a guerras ou epidemias, ou por causa de mudanas sociais rpidas. Considerandose o caso de epidemias, por exemplo, cerca de 13 milhes de crianas em todo o mundo perderam um ou ambos os pais devido a AIDS, mais de 90% delas na frica subsaariana, onde provavelmente muitos outros milhes de crianas se tornaro rfs nos prximos anos (98). A investida violenta da AIDS em pessoas na idade reprodutiva est produzindo rfos em uma taxa to elevada que muitas comunidades no podem mais confiar nas estruturas tradicionais para cuidar destas crianas. A AIDS epidmica, portanto, provavelmente acarretar srias implicaes adversas para a violncia entre jovens, particularmente na frica, onde os ndices de violncia juvenil j so extremamente elevados.
Influncias dos colegas

As influncias dos colegas durante a adolescncia so, em geral consideradas positivas e importantes para a formao de relacionamentos interpessoais, mas elas tambm podem ter efeitos negativos. O fato de se ter amigos delinqentes, por exemplo, est associado violncia nas pessoas jovens (88). Os resultados de estudos realizados em pases desenvolvidos (78, 88) so consistentes com um estudo realizado em Lima, Peru (94), que revelou
uma correlao entre o comportamento violento e o fato de ter amigos que usavam drogas. A orientao causal nesta correlao - se vem antes ou depois de ser um agressor violento o fato de ter amigos delinqentes no est, portanto, clara (99). Em seu estudo, Elliott e Menard concluram que a delinqncia acarretava a ligao com os colegas e, ao mesmo tempo, esta ligao com colegas delinqentes causava a delinqncia (100).
Fatores relacionados comunidade

As comunidades em que os jovens vivem, exercem uma importante influncia sobre suas famlias, a natureza de seus grupos de colegas e a maneira como eles podem ser expostos a situaes que levam violncia. Genericamente falando, os meninos de reas urbanas esto mais propensos a se envolverem em comportamentos violentos, do que aqueles que vivem
QUADRO 2.1 Um perfil das gangues

Podemos encontrar gangues de jovens em todas as regies do mundo. Apesar de poderem variar muito em termos de tamanho e natureza - desde basicamente um agrupamento social at redes criminosas especializadas, todas parecem responder necessidade bsica de fazer parte de um grupo e de criar uma identidade prpria. Na regio a oeste da cidade do Cabo, na frica do Sul, h cerca de 90 mil membros de gangues, enquanto em Guam, em 1993, foram registradas cerca de 110 gangues permanentes, das quais aproximadamente 30 eram gangues radicais. Em Porto Moresby, Papua Nova Guin, foram observadas quatro grandes associaes com diversos subgrupos. Estima-se que haja de 30 a 35 mil membros de gangues em El Salvador e uma quantidade semelhante em Honduras, enquanto nos Estados Unidos, em 1996, havia cerca de 31 mil gangues atuando em cerca de 4.800 cidades e municpios. Na Europa, existem gangues de diferentes tamanhos no continente todo e so especialmente fortes nos pases em transio econmica, como a Federao Russa. As gangues so um fenmeno basicamente masculino, apesar de, em pases como os Estados Unidos, as meninas estarem formando suas prprias gangues. A faixa etria dos membros de gangue pode variar de 7 a 35 anos, mas normalmente so adolescentes ou esto no incio da fase adulta. Eles tendem a vir de reas economicamente carentes e de ambientes urbanos e suburbanos de baixa renda e da classe operria. Em geral, os membros das gangues podem ter abandonado a escola e ter trabalhos que requerem pouca qualificao ou que so mal remunerados. Muitas gangues encontradas em pases de renda alta ou mdia so formadas por minorias tnicas ou raciais, que podem ser muito marginalizadas socialmente. As gangues esto associadas ao comportamento violento. Os estudos tm mostrado que quando os jovens entram para as gangues, tornam-se mais violentos e comeam a participar de atividades de maior risco, geralmente ilegais. Em Guam, mais de 60% de todos os crimes violentos denunciados polcia so cometidos por jovens, muitos deles ligados s atividades das gangues radicais da ilha. Em Bremen, na Alemanha, a violncia cometida por membros de gangues responsvel por quase metade dos crimes violentos denunciados. Em um estudo longitudinal com aproximadamente 100 jovens, em Rochester, Nova Iorque, Estados Unidos, cerca de 30% da amostra era de membros de gangues, mas eles eram responsveis por cerca de 70% dos crimes violentos relatados e 70% do comrcio de drogas. Uma complexa interao de fatores leva os jovens a optarem pela vida em gangue. As gangues parecem proliferar em locais onde a ordem social estabelecida foi quebrada e onde faltam formas alternativas de comportamento cultural comum. Outros fatores socioeconmicos, comunitrios e interpessoais que estimulam os jovens a entrarem para gangues incluem: ausncia de oportunidades de mobilidade social ou econmica, em uma sociedade que agressivamente promove o consumo; declnio local na aplicao da lei e da ordem;
(continuao) escolaridade interrompida, associada a uma baixa remunerao por servios no qualificados;ausncia de orientao, superviso e apoio dos pais e de outros membros da famlia; punies fsicas severas ou vitimizao em casa; associao a colegas que j esto envolvidos com gangues. Tratar ativamente desses fatores subjacentes que incentivam as gangues juvenis e oferecer sadas culturais alternativas mais seguras para seus potenciais membros, isso pode ajudar a eliminar uma significativa parcela do crime violento cometido por gangues ou que, de alguma forma, envolve jovens. em reas rurais (77, 88, 93). Nas reas urbanas, aqueles que moram em bairros com elevados ndices de criminalidade, tm maior probabilidade de se envolverem em comportamentos violentos do que os que vivem em outros locais (77, 88). social um conceito que tenta mensurar essa integrao social. Falando de forma geral, o capital social refere-se a regras, normas, obrigaes, reciprocidade e confiana existentes nas relaes sociais e instituies (107). Os jovens que moram em locais onde, o capital social, est ausente tendem a ter um baixo desempenho escolar e uma maior probabilidade de abandonar tudo (108). Moser e Holland (109), estudaram cinco comunidades urbanas carentes na Jamaica. Eles encontraram uma relao cclica entre, violncia e destruio do capital social. Onde a violncia comunitria ocorria, a mobilidade fsica naquele local era limitada, as oportunidades de emprego e educao eram reduzidas, os comerciantes relutavam em investir na rea e a populao local tinha menos probabilidade de comprar casas novas ou de consertar e fazer melhorias nas propriedades existentes. Essa reduo no capital social - a descrena cada vez maior, resultante da destruio da infra-estrutura, do conforto e das oportunidades - aumentava a probabilidade de comportamentos violentos, especialmente entre os jovens. Um estudo realizado em diversos pases de 1980 a 1994, sobre a relao entre o capital social e os ndices de criminalidade revelou que o nvel de confiana entre os membros da comunidade tinha um forte efeito sobre a incidncia de crimes violentos (107). Wilkinson, Kawachi e Kennedy (110) mostraram que os ndices de capital social, que revelam uma baixa coeso social e altos nveis de falta de confiana interpessoal, estavam vinculados tanto a ndices mais elevados de homicdio quanto a uma maior desigualdade econmica.
Gangues, armas e drogas

A presena de gangues (ver Quadro 2.1), armas e drogas em um lugar uma mistura potente, que aumenta a probabilidade de ocorrer a violncia. Em bairros dos Estados Unidos, por exemplo, a presena simultnea desses trs itens parece ser um fator importante para explicar o motivo de, entre 1984 e 1995, o ndice de priso juvenil por homicdio ter aumentado em mais do que o dobro (de 5,4 para cada 100 mil, para 14,5 para cada 100 mil) (97, 101, 102). Blumstein sugeriu que esse aumento, estava relacionado aos aumentos que ocorreram no mesmo perodo em relao ao porte de armas, ao nmero de gangues e s batalhas pela venda de crack (103). No estudo j mencionado, realizado em Pittsburg, a iniciao no comrcio de drogas coincidia com um significativo aumento no porte de armas, em que 80% dos jovens na faixa etria de 19 anos que vendiam drogas pesadas (como cocana) tambm portavam uma arma de fogo (104). No Rio de Janeiro, Brasil, onde a maioria das vtimas e dos perpetradores de homicdios esto na faixa etria de 25 anos ou menos, o comrcio de drogas responsvel por grande parte dos homicdios, dos conflitos e das leses (105). Em outras partes da Amrica Latina e do Caribe, as gangues de jovens envolvidas com o trfico de drogas mostram nveis mais elevados de violncia do que as gangues que no tm tal envolvimento (106).
Integrao Social
O grau de integrao social em uma comunidade tambm afeta os ndices de violncia juvenil. O capital
Fatores sociais
Diversos fatores sociais, podem criar as condies que levam violncia entre os jovens. Muitas das evidncias relativas a esses fatores,
contudo, tm como base estudos transversais ou ecolgicos e so mais teis para identificar associaes importantes do que as causas diretas.
para o crime e a violncia.
M distribuio de renda Mudanas demogrficas e sociais

As rpidas mudanas demogrficas na populao jovem, a modernizao, a emigrao, a urbanizao e as polticas sociais em transformao, tm sido vinculadas a um aumento na violncia juvenil (111). Em locais que passaram por crises econmicas e conseqentes polticas de ajuste estrutural como aconteceu na frica e em partes da Amrica Latina os salrios reais, no geral, caram bastante, as leis trabalhistas foram enfraquecidas ou descartadas e houve uma significativa diminuio na infra-estrutura bsica e nos servios sociais (112, 113). A pobreza, ficou muito mais concentrada em cidades que passaram por altos ndices de crescimento populacional entre os jovens (114). Em sua anlise demogrfica de populaes jovens na frica, Lauras-Locoh e Lopez-Escartin (113) sugerem que a tenso entre um rpido inchamento populacional de jovens e uma infra-estrutura em deteriorao tem resultado em revoltas nas escolas e de estudantes. Diallo Co-Trung (115) observou uma situao semelhante de greves e rebelies estudantis no Senegal, onde a populao com idade abaixo de 20 anos duplicou entre 1970 e 1988, durante um perodo de recesso econmica e implementao de polticas de ajuste estrutural. Em uma pesquisa sobre jovens realizada na Arglia, Rarrbo (116) verificou que o rpido crescimento demogrfico, somado acelerada urbanizao, criava condies que incluam desemprego e habitaes imprprias que, por sua vez, levavam frustrao extrema, raiva e a tenses entre os jovens. Conseqentemente, os jovens tinham maior probabilidade de se voltar para pequenos crimes e violncia, especialmente sob influncia de colegas. Em Papua Nova Guin, Dinnen (117) descreve a evoluo do "raskolism" (gangues criminosas) no contexto mais amplo da descolonizao e da conseqente mudana social e poltica, incluindo um rpido crescimento populacional incoerente com o crescimento econmico. Esse fenmeno tambm foi citado como um motivo de preocupao em algumas das antigas economias comunistas (118), onde - medida que o desemprego cresceu muito e o sistema de assistncia social sofreu cortes severos - os jovens ficaram sem rendas e ocupaes legtimas, bem como sem o apoio social necessrio no perodo compreendido entre sair da escola e encontrar um emprego. Na ausncia de tal apoio, alguns se voltaram A pesquisa tem mostrado a existncia de vnculos entre o crescimento econmico e a violncia, bem como entre a m distribuio de renda e a violncia (119). Gartner, em um estudo realizado em 18 pases industrializados, no perodo de 1950 a 1980 (6), revelou que a m distribuio de renda, medida segundo o coeficiente Gini, tinha um efeito significativo e positivo sobre o ndice de homicdio. Fajnzylber, Lederman e Loayza (120) obtiveram os mesmos resultados em uma investigao em 45 pases industrializados e emergentes, no perodo de 1965 a 1995. O ndice de crescimento do PIB tambm teve uma associao negativa significativa com o ndice de homicdios, mas em muitos casos esse efeito foi desencadeado por aumento nos nveis de m distribuio de renda. Unnithan e Whitt chegaram a concluses semelhantes em seu estudo transnacional (121), ou seja, que a m distribuio de renda estava fortemente vinculada aos ndices de homicdio e que esses ndices tambm diminuam medida que o PIB per capita aumentava.
Estruturas polticas
A qualidade da governana em um pas, tanto em termos de estrutura legal quanto das polticas de proteo social, um importante determinante de violncia. Em particular, a capacidade de uma sociedade em aplicar as leis existentes sobre violncia, prendendo e condenando os criminosos, pode funcionar como um agente de coibio da violncia. Fajnzylber, Lederman e Loayza (120) perceberam que o ndice de priso por homicdio tinha um efeito negativo significativo sobre o ndice de homicdio. Em seu estudo, as medidas objetivas de governana (tais como os ndices de priso) tinham uma correlao negativa com os ndices de criminalidade, enquanto as medidas subjetivas (tais como a credibilidade do judicirio e a qualidade da governana) tinham pouca relao com os ndices de criminalidade. Portanto, a governana pode ter um impacto sobre a violncia, especialmente se afetar as pessoas jovens. Noronha e outros (122), em seu estudo sobre a violncia que afeta diversos grupos tnicos em Salvador, Bahia, Brasil, concluram que a insatisfao com a polcia, o sistema judicirio e as prises aumentavam o uso de formas no oficiais de justia. No Rio de Janeiro, Brasil, de Souza Minayo (105)
observou que a polcia estava dentre os principais perpetradores de violncia contra os jovens. As aes policiais especialmente contra jovens de classes socioeconmicas mais baixas - envolviam violncia fsica, abuso sexual, estupro e suborno. Sanjun (123) sugeriu que, entre os jovens marginalizados em Caracas, na Venezuela, era um fator importante no surgimento de uma cultura de violncia o sentimento de que, a justia dependia da classe socioeconmica. De forma semelhante, Aitchinson (124) concluiu que, na frica do Sul, no perodo aps o apartheid, a impunidade em relao aos antigos perpetradores de abuso contra os direitos humanos, bem como a incapacidade da polcia em mudar significativamente seus mtodos, contriburam para um sentimento generalizado de insegurana e um aumento no nmero de aes extrajudiciais envolvendo violncia. A proteo social pelo Estado, um outro aspecto da governana, tambm importante. Em seu estudo, Pampel e Gartner (125) utilizaram um indicador que media o nvel de desenvolvimento das instituies nacionais responsveis pela proteo social coletiva. A questo que os interessava era por que os diferentes pases - cujos grupos etrios de 15 a 29 anos tiveram o mesmo ndice de crescimento em um dado perodo - mostravam entretanto, diferentes aumentos em seus ndices de homicdio. Pampel e Gartner concluram que fortes instituies nacionais de proteo social tinham um efeito negativo sobre o ndice de homicdio. Alm disso, a existncia de tais instituies poderia agir contra os efeitos sobre os ndices de homicdio associados a aumentos na faixa etria de 15 a 29 anos, o grupo que tradicionalmente apresenta os ndices mais altos de vtimas ou perpetradores de homicdio. Mesner e Rosenfeld (126) analisaram o impacto dos esforos para proteo de populaes vulnerveis contra as foras do mercado, inclusive a recesso econmica. Observou-se que gastos mais elevados com o bem-estar, estavam associados a diminuies nos ndices de homicdio, sugerindo que as sociedades que possuem redes de segurana econmica tm menos homicdios. Briggs e Cutright (7), em um estudo realizado em 21 pases no perodo de 1965 a 1988, observaram que o gasto com seguro social, como uma proporo do PIB, tinha uma relao negativa com os homicdios de crianas com at 14 anos de idade.
Influncias culturais
A cultura, que se reflete nas normas e nos valores herdados da sociedade, ajuda a determinar como as pessoas respondem a um ambiente em mudana. Os fatores culturais podem afetar a quantidade de violncia em uma sociedade por exemplo, ao endossar a violncia como um mtodo normal de resolver conflitos e ao ensinar os jovens a adotarem normas e valores que apiam o comportamento violento. Um importante meio atravs do qual as imagens, as normas e os valores da violncia so propagados a mdia. A exposio das crianas e dos jovens a vrias formas de mdia tem aumentado drasticamente nos ltimos anos. Novas formas de mdia, tais como jogos eletrnicos, fitas de vdeo e a Internet, multiplicaram para os jovens as oportunidades de serem expostos violncia. Diversos estudos mostraram que a introduo da televiso nos pases, estava associada a aumentos nos nveis de violncia (127 - 131), apesar de normalmente, tais estudos no levarem em considerao outros fatores que podem ter simultaneamente influenciado os nveis de violncia (3). A grande maioria das evidncias atuais indica que a exposio violncia exibida na televiso aumenta a probabilidade de um comportamento agressivo e, em longo prazo, tem um efeito desconhecido sobre a violncia grave (3) (ver Quadro 2.2). No h evidncias suficientes em relao ao impacto de algumas das formas mais recentes de mdia. As culturas que no oferecem alternativas no violentas para resolver conflitos, parecem ter ndices mais elevados de violncia juvenil. No estudo sobre gangues realizado em Medelin, na Colmbia, Bedoya Marn e Jaramillo Martnez (136) descrevem como os jovens de baixa renda so influenciados pela cultura da violncia, na sociedade em geral e em sua comunidade em particular. Eles sugerem que, no nvel comunitrio, uma cultura de violncia alimentada pela crescente aceitao de "dinheiro fcil" (em grande parte proveniente do trfico de drogas), e de quaisquer mtodos que sejam necessrios para obter esse dinheiro, assim como atravs da corrupo da polcia, do judicirio, dos militares e da administrao local. As influncias culturais alm das fronteiras nacionais, tambm tm sido vinculadas a aumentos na violncia juvenil. Em um levantamento sobre gangues de jovens na Amrica Latina e no Caribe, Rodgers (106) mostrou que as gangues violentas,
espelhando-se nas gangues de Los Angeles, Califrnia, Estados Unidos, tm surgido em cidades no norte e sudeste do Mxico, onde a imigrao dos Estados Unidos mais alta. Um processo semelhante foi observado em El Salvador, que desde 1992 vem passando por um alto ndice de deportaes de cidados salvadorenhos que moravam nos Estados Unidos, sendo que muitos desses deportados eram membros de gangues nos Estados Unidos.
O que pode ser feito para evitar a violncia juvenil?

Ao preparar os programas nacionais de preveno contra a violncia juvenil, importante ter em vista no apenas os fatores individuais cognitivos, sociais e comportamentais, mas tambm os sistemas sociais que modelam tais fatores. As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram exemplos de estratgias de preveno contra a violncia juvenil, como matrizes que relacionam os sistemas ecolgicos atravs dos quais a violncia pode ser evitada aos
estgios de desenvolvimento, da infncia ao incio da fase adulta, onde o comportamento violento ou os riscos de comportamento violento tm maior possibilidade de vir a surgir. As estratgias de preveno apresentadas nas tabelas no so exaustivas, tampouco representam necessariamente estratgias que se mostraram efetivas. Algumas, na verdade, tm-se mostrado ineficientes. Em vez disso, as matrizes pretendem ilustrar o amplo espectro de possveis solues para o problema de violncia juvenil e enfatizar a necessidade de uma srie de estratgias diferentes para diversos estgios de desenvolvimento. As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram exemplos de estratgias de preveno contra a violncia juvenil, como matrizes que relacionam os sistemas ecolgicos atravs dos quais a violncia pode ser evitada aos estgios de desenvolvimento, da infncia ao incio da fase adulta, onde o comportamento violento ou os riscos de comportamento violento tm maior possibilidade de vir a surgir. As estratgias de preveno
QUADRO 2.2 O impacto da mdia sobre a violncia juvenil

As crianas e os jovens so importantes consumidores da mdia de massa, inclusive de entretenimento e propaganda. Estudos realizados nos Estados Unidos, concluram que as crianas geralmente comeam a ver televiso aos 2 anos de idade e que, em mdia, uma pessoa na faixa etria entre 8 e 18 anos assiste cerca de 10 mil atos violentos por ano na televiso. Esses padres de exposio mdia, no so necessariamente evidentes em outras partes do mundo, especialmente onde h menos acesso televiso e a filmes. De qualquer forma, h pouca dvida de que em qualquer lugar a exposio das crianas e dos jovens mdia de massa substancial e aumenta cada vez mais. Portanto, importante explorar a exposio mdia como um possvel fator de risco para a violncia interpessoal que envolve os jovens. H mais de 40 anos, os pesquisadores vm analisando o impacto da mdia sobre o comportamento agressivo e violento. Diversas metanlises de estudos sobre o impacto da mdia na violncia e na agresso, tm levado a concluir que a violncia exibida pela mdia est verdadeiramente relacionada agresso a outras pessoas. Contudo, ainda faltam evidncias para confirmar seu efeito sobre formas graves de violncia (como agresso e homicdio). Uma metanlise realizada em 1991, envolvendo 28 estudos sobre crianas e adolescentes expostos violncia exibida pela mdia e observados em interao social livre, concluiu que a exposio violncia exibida pela mdia aumentava o comportamento agressivo em relao a amigos, colegas de sala e estranhos (132). Uma outra metanlise, realizada em 1994, analisou 217 estudos publicados entre 1957 e 1990, que diziam respeito ao impacto da violncia exibida pela mdia sobre o comportamento agressivo, com 85% da amostra na faixa etria de 6 a 21 anos. Os autores concluram que, houve uma significativa relao positiva entre a exposio violncia exibida pela mdia e o comportamento agressivo, independentemente da idade (133). Muitos dos estudos includos nessas anlises crticas eram experimentos randomizados (em
continuao laboratrio e em campo) ou pesquisas transversais. Os resultados dos estudos experimentais , mostram que, uma breve exposio violncia na televiso ou em um filme, especialmente apresentaes dramticas da violncia, produz aumentos de comportamento agressivo em curto prazo. Alm disso, os efeitos parecem ser maiores em crianas e adultos com tendncias agressivas e dentre os que foram estimulados ou provocados. Os resultados, contudo, podem no se estender a situaes da vida real. Na verdade, os cenrios da vida real geralmente incluem influncias que no podem ser controladas como acontece nos experimentos influncias que poderiam mitigar o comportamento agressivo e violento. Os resultados dos estudos transversais , mostram ainda uma relao positiva entre, a violncia exibida pela mdia e as diversas medidas de agresso por exemplo, atitudes e crenas, comportamentos e sentimentos como a raiva. Os efeitos da violncia exibida pela mdia sobre formas mais graves de c m o t m n ov o e t ( o oa r s eh m c d o ,c n u o s ob s a t p q (rn s o p r a e t i l n o c m g e s o o i i ) o t d , a t n e e u o 0,06) e= (133). Alm disso, diferentemente dos estudos experimentais e longitudinais onde a causalidade pode ser mais facilmente estabelecida, no possvel concluir a partir de estudos transversais que a exposio violncia exibida pela mdia cause comportamento agressivo e violento. Existem tambm estudos longitudinais que analisam o vnculo entre, o fato de assistir televiso e a agresso interpessoal cometida alguns anos depois. Um estudo longitudinal de 3 anos sobre crianas na faixa etria de 7 a 9 anos, realizado na Austrlia, na Finlndia, em Israel, na Polnia e nos Estados Unidos produziu resultados inconsistentes (134), e um estudo de 1992 sobre crianas da mesma faixa etria desenvolvido nos Pases Baixos no conseguiu comprovar qualquer efeito sobre o comportamento agressivo (135). Outros estudos que acompanharam crianas nos Estados Unidos por longos perodos (10 a 15 anos), contudo, mostraram uma correlao positiva entre, o fato de assistir televiso na infncia e a agresso nos primeiros anos da fase adulta (3). Os estudos que analisam as relaes entre os ndices de homicdio e a introduo da televiso (principalmente observando os ndices de homicdio no pas antes e depois da introduo da televiso) tambm encontraram uma correlao positiva entre os dois (127 131). Contudo, esses estudos no controlaram as variveis de interferncia tais como : diferenas econmicas, mudanas sociais e polticas e diversas outras potenciais influncias sobre os ndices de homicdio. As descobertas cientficas sobre a relao entre a violncia exibida pela mdia e a violncia juvenil so, portanto, conclusivas no tocante aos aumentos na agresso em curto prazo. Contudo, os resultados no so conclusivos no que diz respeito aos efeitos em longo prazo e sobre as formas mais graves de comportamento violento, indicando que ainda necessrio que se faam mais pesquisas. Independentemente de analisar at que ponto a violncia exibida pela mdia uma causa direta de violncia fsica grave, tambm so necessrias pesquisas sobre a influncia da mdia nas relaes interpessoais e nas caractersticas individuais, tais como hostilidade, frieza, indiferena, falta de respeito e incapacidade de se identificar com os sentimentos das outras pessoas. apresentadas nas tabelas no so exaustivas, tampouco representam necessariamente estratgias que se mostraram efetivas. Algumas, na verdade, tm-se mostrado ineficientes. Em vez disso, as matrizes pretendem ilustrar o amplo espectro de possveis solues para o problema de violncia juvenil e enfatizar a necessidade de uma srie de estratgias diferentes para diversos estgios de desenvolvimento. juvenil, buscam aumentar o nvel de fatores de proteo associados s capacidades, atitudes e crenas individuais. Uma estratgia de preveno contra a violncia adequada para os primeiros anos da infncia apesar de normalmente no ser considerada como tal - a adoo de programas de aprimoramento pr-escolar. Esses programas, introduzem as crianas ainda bem novas nas capacidades necessrias para serem bem sucedidas na escola e, assim, aumentam a possibilidade de futuro xito acadmico. Os programas podem ainda fortalecer os vnculos de uma
Abordagens individuais
As intervenes mais comuns contra a violncia
criana com a escola e aumentar o desempenho e a auto-estima (137). Estudos de acompanhamento em longo prazo dos prottipos desses programas revelaram benefcios positivos para as crianas, inclusive menor envolvimento em comportamentos violentos e outros comportamentos delinqentes (138 - 140). Os programas de desenvolvimento social para reduzir o comportamento anti-social e agressivo em crianas e a violncia entre os adolescentes, adotam diversas estratgias. Essas estratgias normalmente incluem melhorar a competncia e as capacidades sociais em relao aos colegas e promover, de forma geral, um comportamento que seja positivo, amigvel e cooperativo (141). Esses programas podem ser oferecidos globalmente ou apenas para grupos de alto risco, sendo realizados com maior freqncia nos cenrios escolares (142, 143). Normalmente, eles tm como foco um ou mais dos seguintes itens (143): administrao da raiva; modificao do comportamento; adoo de uma perspectiva social; desenvolvimento moral; capacitao social; soluo de problemas sociais; resoluo de conflitos. H evidncias de que esses programas de desenvolvimento social podem ser efetivos na reduo da violncia juvenil e na melhoria das capacidades sociais (144 - 146). Os programas que enfatizam as capacidades sociais e de competncia, parecem estar entre as estratgias mais eficazes de preveno contra a violncia juvenil (3). Eles tambm parecem ser mais efetivos quando so apresentados s crianas em ambientes de pr-escola e escola
primria, do que quando so apresentados para alunos do ensino mdio. Um exemplo de programa de desenvolvimento social, que utiliza tcnicas comportamentais em sala de aula, um programa para evitar o comportamento prepotente agressivo [bullying]. Esse programa foi introduzido nas escolas elementares e secundrias em Bergen, na Noruega. Os incidentes de comportamento agressivo foram reduzidos pela metade dois anos aps essa interveno ter iniciado (147). O programa tem sido reproduzido na Inglaterra, na Alemanha e nos Estados Unidos com efeitos semelhantes (3). Outras intervenes que poderiam ser eficientes, direcionadas a indivduos, incluem os pontos listados abaixo, embora ainda sejam necessrias mais evidncias para confirmar seus efeitos sobre o comportamento violento e agressivo (137, 148): programas para evitar gravidez indesejada, de forma a reduzir o maus tratos em relao a crianas e o risco que eles representam para o envolvimento posterior com comportamento violento; por motivos semelhantes, programas para aumentar o acesso assistncia pr-natal e ps natal; programas de aprimoramento acadmico; incentivos para que os jovens sob risco de violncia completem o grau mdio e busquem a educao superior; treinamento vocacional para jovens e jovens adultos carentes. Programas que no parecem eficientes na reduo da violncia juvenil incluem (3): aconselhamento individual;
treinamento para o uso seguro de armas; programas de provao e de condicional que incluam reunies com colegas de priso que descrevam a brutalidade da vida na priso; julgamento de criminosos jovens em tribunais de adultos; programas de internao em instituies psiquitricas ou correcionais; programas que dem informaes sobre abuso de drogas. Os programas para jovens delinqentes formulados em cima de treinamento militar bsico ("campos militares para treinamento") tm mostrado, em alguns casos, levar a um aumento na repetio do crime (3).
Treinamento para a maternidade e paternidade

Os programas de treinamento de habilidades especficas para a maternidade e paternidade visam melhorar as relaes familiares e as tcnicas de criao de filhos, reduzindo assim a violncia juvenil. Dentre seus objetivos, podemos citar a melhoria dos vnculos emocionais entre pais e filhos, estimulando os pais a utilizarem mtodos consistentes para a criao dos filhos e ajudando-os a desenvolverem o autocontrole ao criarem seus filhos (146). Um exemplo de um programa abrangente de treinamento para os pais o Triple-P-Positive Parenting Programme [Programa 3 P - Programa de Pais Positivos] na Austrlia (153). Esse programa, inclui uma campanha de mdia voltada para a populao, que pretende atingir todos os pais, bem como um componente de assistncia sade que utiliza consultas com mdicos de assistncia bsica para melhorar as prticas da criao de filhos. Tambm so oferecidas intervenes intensivas, para os pais e as famlias com crianas sob risco de graves problemas comportamentais. O programa - ou elementos dele - foi ou est sendo implementado na China (Regio Administrativa Especial de Hong Kong), na Alemanha, na Nova Zelndia, em Cingapura e no Reino Unido (154). Diversos estudos de avaliao revelaram que, o treinamento para a maternidade e paternidade bem sucedido e h evidncias de um efeito a longo prazo na reduo do comportamento anti-social (155 - 158). Em um estudo realizado na Califrnia, Estados Unidos, sobre a relao custo/benefcio de intervenes antecipadas para evitar formas graves de crime, estima-se que o treinamento para os pais, cujos filhos mostravam comportamentos agressivos tenha evitado 157 crimes graves (tais como homicdio, estupro, incndios criminosos e roubos), para cada milho de dlares americanos gastos (159). Na verdade, estima-se, que o treinamento para os pais tenha uma relao custo/benefcio trs vezes melhor do que a lei conhecida como "three-strikes" [trs ataques] da Califrnia - uma lei que estabelece sentenas severas para criminosos reincidentes.
Abordagens de relacionamento
Outro conjunto comum de estratgias de preveno, lida com a violncia juvenil tentando influenciar os tipos de relaes que os jovens tm com as pessoas com quem interagem regularmente. Esses programas tratam de problemas tais como a falta de relaes emocionais entre pais e filhos, as fortes presses exercidas pelos colegas para o envolvimento na violncia e a falta de um relacionamento forte com um adulto que cuide deles.
Visita domiciliar
Um tipo de abordagem familiar para evitar a violncia juvenil, a visita domiciliar. Trata-se de uma interveno realizada na infncia (de 0 a 3 anos), que envolve visitas regulares por um(a) enfermeiro(a) ou outro profissional de assistncia sade, casa da criana. Esse tipo de programa pode ser observado em muitas partes do mundo, inclusive na Austrlia, no Canad, na China (Regio Administrativa Especial de Hong Kong), na Dinamarca, na Estnia, em Israel, na frica do Sul, na Tailndia e nos Estados Unidos. O objetivo oferecer treinamento, apoio, aconselhamento e monitoramento para mes de baixa renda, famlias que esto esperando ou tiveram recentemente seu primeiro filho e famlias sob alto risco de cometerem abuso contra os filhos ou com outros problemas de sade, e encaminh-las para agncias externas (137, 146). Os programas de visitas domiciliares mostraram ter significativos efeitos a longo prazo na reduo da violncia e delinqncia (138, 149 - 152). Quanto mais cedo os programas forem introduzidos na vida da criana e quanto mais eles durarem, maiores parecem ser os benefcios (3).
Programas de mentores
Imagina-se que um relacionamento caloroso e de apoio, com um modelo de adulto positivo, seja um fator de proteo contra a violncia juvenil (3, 146). Os programas de mentores, que tm como base essa
teoria, associam uma pessoa jovem - especialmente uma que esteja sob risco de comportamento antisocial ou que esteja crescendo em uma famlia s com um dos pais - a um adulto que cuidar dela, um mentor, de fora da famlia (160). Os mentores podem ser colegas de classe mais velhos, professores, conselheiros, policiais ou outros membros da comunidade. Os objetivos desse tipo de programa s: ajudar os jovens a desenvolverem suas capacidades e oferecer um relacionamento sustentado com algum que seja seu modelo e guia (143). Mesmo que ainda no tenha sido to amplamente avaliada quanto algumas das outras estratgias para reduzir a violncia juvenil, h evidencias de que uma relao positiva de aconselhamento por parte de um mentor, possa melhorar significativamente a freqncia e o desempenho na escola, diminuir a probabilidade do uso de drogas, melhorar o relacionamento com os pais e reduzir as formas de comportamento anti-social
relatadas (161).
Abordagens teraputicas e outras

As abordagens teraputicas, tambm tm sido utilizadas junto s famlias para evitar a violncia juvenil. H muitas formas desse tipo de terapia, mas seus objetivos comuns so melhorar a comunicao e as interaes entre pais e filhos, e resolver os problemas que venham a surgir (143). Alguns programas, tambm tentam auxiliar as famlias a lidarem com fatores ambientais que contribuem para o comportamento anti-social, e a usarem melhor os recursos da comunidade. Os programas de terapia familiar normalmente so caros, mas h evidncias suficientes de que eles podem ser eficazes na melhoria do funcionamento da famlia e na reduo dos problemas comportamentais em crianas (162 - 164). A Functional Family Therapy [Terapia Familiar
Funcional] (165) e a Multisystemic Therapy [Terapia Multissistmica] (166) so duas abordagens particulares utilizadas nos Estados Unidos, que tm mostrado resultados positivos e duradouros na reduo do comportamento violento e delinqente de agressores juvenis, apresentando custos mais baixos do que outros programas de tratamento (3). Outras intervenes voltadas para os relacionamentos dos jovens que podem ser eficientes incluem (3): programas de parceria entre o lar e a escola para promover o envolvimento dos pais; educao compensatria, como tutoria por adultos. Os programas que lidam com relacionamentos de jovens e que parecem no ser eficientes na reduo da violncia praticada por adolescentes incluem: Mediao dos colegas o envolvimento de alunos para ajudarem outros alunos a resolverem as disputas. Aconselhamento de colegas. Redirecionamento do comportamento jovem e mudanas nas normas do grupo de colegas tanto um como outro tentam redirecionar os jovens sob risco de violncia para atividades convencionais, mas tm mostrado terem efeitos negativos sobre as atitudes, as realizaes e o comportamento (3).
identificar e encaminhar os jovens que tenham testemunhado, vivenciado ou cometido violncia (169). Esse tipo de programa faz com que a polcia tenha contato dirio com os jovens que so vtimas ou perpetradores de violncia. Em seguida, o programa d treinamento especial a esses jovens e em um estgio inicial do desenvolvimento dos jovens coloca-os em contato com os devidos profissionais de sade mental (168). A efetividade desse tipo de programa ainda no foi determinada, apesar de parecer ser uma abordagem til. Os programas de policiamento comunitrio tm sido implementados com algum sucesso no Rio de Janeiro, Brasil, e em San Jos, na Costa Rica (170, 171). Na Costa Rica, uma avaliao do programa revelou uma associao com um declnio tanto na criminalidade quanto no sentimento de falta de segurana pessoal (171). Esses programas precisam ser avaliados com mais rigor, mas eles realmente oferecem aos moradores locais maior proteo e compensao para uma falta de servios regulares da polcia (170).
Disponibilidade de lcool
Outra estratgia comunitria para lidar com a criminalidade e a violncia reduzir a disponibilidade de lcool. Como j mencionado, o lcool um importante fator situacional que pode precipitar a violncia. O efeito da reduo da disponibilidade de lcool sobre os ndices de criminalidade, foi observado em um estudo longitudinal de quatro anos realizado na regio de uma provncia da Nova Zelndia ( 1 7 2 ) . Os ndices de crimes graves (homicdio e estupro) e outros crimes (relacionados a propriedade e trfico), foram comparados em duas cidades experimentais e em quatro cidades de controle durante o perodo do estudo. Enquanto os dois tipos de crime diminuram nas cidades experimentais e aumentaram em relao s tendncias nacionais nas cidades de controle, os ndices de criminalidade caram consideravelmente por dois anos em reas com reduzida disponibilidade de lcool. Contudo, no est claro at que ponto a interveno afetou o comportamento violento entre os jovens ou quo bem esse tipo de abordagem funcionaria em outros cenrios.
Esforos comunitrios
As intervenes que lidam com fatores comunitrios, so aquelas que tentam modificar os ambientes, onde os jovens interagem uns com os outros. Um exemplo simples melhorar a iluminao das ruas, onde reas mal iluminadas podem aumentar o risco de ocorrerem agresses violentas. Infelizmente, sabe-se menos ainda sobre a efetividade das estratgias comunitrias, no tocante violncia juvenil do que sobre as estratgias que tm como foco os fatores individuais ou os relacionamentos que os jovens tm com os outros.
Policiamento comunitrio
O policiamento comunitrio, voltado para a soluo de problemas, tem se tornado uma importante estratgia de aplicao da lei e para lidar com a violncia juvenil e outros problemas criminais (167). Ele pode assumir diversas formas, mas seus ingredientes principais so a construo de parcerias comunitrias e a soluo dos problemas comunitrios (168). Em alguns programas, por exemplo, a polcia colabora com profissionais de sade mental para
Atividades extracurriculares
As atividades extracurriculares como esporte e recreao, arte, msica, drama e produo de boletins informativos podem oferecer aos adolescentes
oportunidades de participar e obter reconhecimento por atividades de grupo construtivas (3). Contudo, muitas comunidades no dispem de tais atividades ou de lugares onde as crianas possam ir com segurana, fora do horrio de aula, para pratic-las (173). Os programas realizados fora do horrio de aula, oferecem essas instalaes para as crianas e para os jovens. O ideal seria que esses programas fossem (174): abrangentes, lidando com toda a gama de fatores de risco para violncia e delinqncia juvenis; adequados, em termos de desenvolvimento; de longa durao. Essor, em Maputo, Moambique (175) um exemplo de um programa comunitrio elaborado para lidar com a delinqncia de adolescentes em dois bairros de baixa renda. O programa, que tem como alvo adolescentes na faixa etria de 13 a 18 anos, oferece atividades esportivas e de lazer para promover a auto-expresso e a formao de equipes. O pessoal do programa, tambm mantm contato com os jovens por meio de visitas domiciliares regulares. Uma avaliao do programa, mostrou melhoras significativas no comportamento construtivo e na comunicao com os pais por um perodo de 18 meses, acompanhadas de uma queda significativa no comportamento anti-social.
exacerbado o problema (176). As tentativas de organizao da comunidade nos Estados Unidos, em Boston, MA e Chicago, IL, tambm no obtiveram sucesso na reduo da violncia de gangues, possivelmente porque as comunidades afetadas no estavam integradas ou coesas o bastante para sustentar os esforos organizados (177). Os esforos de longo alcance, e de aconselhamento tm tido a conseqncia indesejada e inesperada de aumentar a coeso das gangues (178) . Em Medelin, na Colmbia, os programas tm sido bem utilizados para estimular os membros de gangues a se envolverem em projetos de poltica local e de desenvolvimento social (179), enquanto na Nicargua e nos Estados Unidos esses programas de "oportunidades" tiveram um sucesso bem limitado (106).
Outras estratgias
Outras intervenes direcionadas s comunidades que podem ser eficientes incluem (148, 180): Monitoramento dos nveis de chumbo e remoo das toxinas do ambiente da casa, de forma a reduzir o risco de dano cerebral nas crianas, que um fator que pode levar indiretamente violncia juvenil. Aumento da disponibilidade, da qualidade dos estabelecimentos de assistncia infantil e dos programas de aprimoramento pr-escolar, a fim de promover um desenvolvimento saudvel e facilitar o xito escolar. Tentativas para melhorar os cenrios escolares; inclusive mudar as prticas de ensino e as polticas e regras das escolas, bem como aumentar a segurana (por exemplo, instalando detectores de metal ou cmeras de superviso). Criao de rotas seguras para as crianas irem e voltarem da escola ou de outras atividades comunitrias. Os sistemas de assistncia sade, podem dar uma considervel contribuio tanto para a resposta, quanto para a preveno contra a violncia por meio das seguintes medidas: melhorando a resposta e o desempenho dos servios de emergncia; melhorando o acesso aos servios de sade; treinando os trabalhadores da rea de assistncia sade, para que identifiquem e encaminhem os jovens sob alto risco.
Acabando com a violncia das gangues

Os programas comunitrios de preveno contra a violncia das gangues, tm assumido vrias formas. As estratgias de preveno incluem tentativas de acabar com as gangues ou de organizar as comunidades afetadas pela violncia de gangues, de maneira que as gangues de jovens funcionem de forma diferente e com menos atividades criminosas (106). Estratgias de reabilitao ou de correo incluem programas de longo alcance e de aconselhamento para membros de gangue, bem como programas que buscam canalizar as atividades das gangues para direes socialmente produtivas (106). H pouca evidncia de que sejam efetivos os programas para abolir as gangues, organizar as comunidades ou oferecer servios de longo alcance e de aconselhamento. Na Nicargua, em 1997, os amplos esforos da polcia voltados para a eliminao das atividades de gangues, obtiveram xito apenas temporrio e, no final das contas, podem ter
Um tipo de programa que parece ser ineficaz na reduo da violncia juvenil, oferecer dinheiro como recompensa pela entrega de armas de fogo polcia ou a outras agncias da comunidade -conhecido como "programa para comprar as armas de volta". H algumas evidncias de que os tipos de armas entregues no so os tipos normalmente utilizados em homicdios de jovens (3).
Atacando o problema da violncia armada entre os jovens

Uma estratgia vivel para reduzir o nmero de mortes resultantes da violncia juvenil seria mudar o ambiente social, de modo a manter as armas de fogo e outras armas mortais longe das mos das crianas e dos jovens que no tm superviso. Jovens e outras pessoas, que no deveriam ter armas inevitavelmente conseguiro obt-las. Algumas destas pessoas, tentaro obt-las para cometer crimes, enquanto outras - cujos julgamentos estaro prejudicados pelo lcool ou pelas drogas no tero o cuidado e a responsabilidade necessrios, que deveriam acompanhar a posse de armas de fogo. Em muitos pases, j so ilegais os meios pelos quais os jovens conseguem as armas. Nesse caso, um maior poder de aplicao das leis existentes que regulam o repasse ilegal de armas, pode ter um alto retorno na reduo da violncia relacionada a armas de fogo entre os adolescentes (182). Contudo, pouco de sabe sobre a eficcia desse tipo de abordagem. Outra abordagem para o problema dos jovens possurem armas letais legislar e aplicar a lei com relao armazenagem segura e protegida das armas de fogo. Isso pode ter o efeito direto de limitar o acesso inadequado, dificultando para os jovens a retirada das armas de suas casas e, indiretamente, reduzindo a capacidade das pessoas de roubar armas. O roubo, a principal fonte de armas para os mercados ilegais, e o roubo e arrombamento so o ltimo recurso (embora no seja o mais recente) para os jovens conseguirem as armas (182, 183). Uma estratgia a longo prazo para a reduo do acesso no autorizado das crianas e dos adolescentes s armas seria desenvolver armas "inteligentes" que no funcionassem se outra pessoa, que no seu dono, tentassem us-las (184). Essas armas, poderiam funcionar reconhecendo a impresso da palma da mo do proprietrio ou sendo necessrio uma grande proximidade a um coldre ou a um anel especial para que funcionem. Algumas outras intervenes elaboradas para controlar o mau uso de armas foram avaliadas. Em 1977, foi introduzida em Washington, DC, Estados Unidos, uma lei de licenciamento restritiva, que proibia que qualquer pessoa possusse um revlver, exceto os agentes de polcia, os guardas de segurana e quem j era dono de um. Conseqentemente, a incidncia de homicdios e suicdios praticados com armas de fogo diminuiu em 25% (185). Contudo, o
Abordagens sociais
A estratgia que menos empregada para evitar a violncia juvenil, mudar o ambiente cultural e social para reduzir a violncia. Esse tipo de abordagem busca reduzir as barreiras econmicas ou sociais para o desenvolvimento - por exemplo, criando programas de trabalho ou fortalecendo o sistema de justia criminal - ou modificar as normas e os valores culturais embutidos que incentivam a violncia.
Lidando com a pobreza

As polticas para reduzir a concentrao da pobreza nas reas urbanas podem ser eficazes no combate violncia juvenil. Essa afirmativa foi comprovada em um experimento de habitao e mobilidade, chamado "Moving to Opportunity" [Mudando para a Oportunidade], realizado em Maryland, nos Estados Unidos (181). Em um estudo sobre o impacto desse programa, as famlias de bairros extremamente pobres da cidade de Baltimore foram divididas em trs grupos: famlias que haviam recebido subsdios, aconselhamento e outras assistncias especificamente para se mudarem para comunidades com nveis menores de pobreza; famlias que haviam recebido apenas subsdios, mas sem restries sobre o local para onde poderiam se mudar; famlias que no haviam recebido nenhuma assistncia especial. O estudo concluiu que, oferecer s famlias a oportunidade de se mudarem para bairros com nveis menores de pobreza reduzia substancialmente o comportamento violento dos adolescentes (181). Para poder compreender completamente as implicaes desses resultados, necessrio um melhor entendimento sobre, o mecanismo pelo qual a vizinhana e os grupos de colegas influenciam a violncia juvenil.
impacto dessa lei, sobre a reduo da violncia relacionada a armas especificamente entre os jovens desconhecido. Durante a dcada de 1990, em Cali e em Bogot, na Colmbia, o porte de armas foi abolido durante os perodos em que se sabia, com base em experincias passadas, que os ndices de homicdio eram mais elevados (186). Esses perodos incluam os finais de semana aps o dia de pagamento, finais de semana emendados a feriados e dias de eleies. Uma avaliao descobriu que a incidncia de homicdio era mais baixa durante os perodos nos quais a proibio de porte de armas de fogo estava em vigor (186). Os autores do estudo sugeriram que os banimentos intermitentes de porte de armas em toda a cidade poderiam ser teis para evitar homicdios, especialmente em regies do mundo onde h altos ndices de homicdio.
atividades, que passassem pelos vrios estgios de desenvolvimento. Tais programas, podem se voltar para fatores de risco que ocorrem simultaneamente, tais como, baixo desempenho educacional, gravidez na adolescncia, sexo inseguro e uso de drogas, tratando assim das necessidades dos jovens em muitas esferas de suas vidas.
Recomendaes
As mortes e as leses, resultantes da violncia juvenil, constituem um grande problema de sade pblica em muitas partes do mundo. H variaes significativas na magnitude do problema dentro dos pases e das regies do mundo e entre eles. Existe ainda, uma grande variedade de estratgias viveis, para evitar a violncia juvenil, algumas das quais se mostraram especialmente eficazes. Contudo, no h uma nica estratgia que seja capaz, por si s, de reduzir a carga da violncia juvenil sobre a sade. Em vez disso, sero necessrias mltiplas abordagens simultneas, que precisam ser relevantes para o lugar especfico onde sero implementadas. O que for bem sucedido na preveno contra a violncia, na Dinamarca, por exemplo, no ser necessariamente eficaz na Colmbia ou na frica do Sul. Nas ltimas duas dcadas, muito se aprendeu sobre a natureza e as causas da violncia juvenil e como evit-la. Esse conhecimento, apesar de ter como base principalmente a pesquisa realizada em pases desenvolvidos, oferece um embasamento a partir do qual possvel desenvolver programas bem sucedidos de preveno contra a violncia juvenil. Contudo, ainda h muito a ser aprendido sobre a preveno. Com base no estado atual do conhecimento, as recomendaes a seguir, se implementadas, podem levar a uma maior compreenso da violncia juvenil e a uma preveno mais efetiva contra ela.
Outras abordagens
Outras abordagens voltadas para fatores socioeconmicos e culturais que podem se eficientes na preveno contra a violncia juvenil, mas que ainda no foram devidamente avaliadas, incluem (148, 170): campanhas de informao pblica para mudar as normas sociais e promover um comportamento pr-social; esforos para reduzir a violncia, exibida pela mdia programas, para reduzir a m distribuio de renda; atividades e polticas, para mitigar os efeitos da rpida mudana social; esforos para fortalecer e melhorar a polcia e os sistemas judicirios; reformas institucionais dos sistemas educacionais. A reviso dos fatores de risco e as estratgias de preveno, deixam evidente que a violncia juvenil causada por uma complexa interao entre mltiplos fatores e que os esforos para reduzir substancialmente esse problema devero ser plurais. Conforme mostrado em discusses anteriores, h diversos fatores alguns pertinentes ao ambiente individual, outros ao familiar e ao social que aumentam a probabilidade de agresso e violncia durante a infncia, a adolescncia e no incio da fase adulta. O ideal seria que os programas abordassem os jovens, usando sistemas mltiplos de influncia (individual, familiar, comunitria e social), e oferecessem um continuum de intervenes e
Criando sistemas de coleta de dados

O desenvolvimento de sistemas de dados, para o monitoramento regular das tendncias no comportamento violento, nas leses e nas mortes, deveria ser a base dos esforos de preveno. Esses dados, fornecero informaes valiosas para a formulao de polticas e programas pblicos, para evitar a violncia juvenil e para avali-los. So necessrias abordagens simples para a observao da violncia juvenil, que possam ser aplicadas em uma vasta gama de cenrios culturais. Nesse sentido, os seguintes pontos devem ser priorizados:
Devem ser desenvolvidos padres uniformes, para definir e mensurar a violncia juvenil e incorpor-los aos sistemas de vigilncia de leses e violncia. Esses padres, devem incluir categorias por idade, que realmente reflitam os diferentes riscos existentes entre os jovens de virem a ser vtimas ou perpetradores da violncia juvenil. Deve-se dar prioridade ao desenvolvimento de sistemas para monitoramento de mortes, resultantes de violncia em regies onde atualmente os dados de homicdio so inadequados ou inexistentes. Essas regies incluem a frica, o sudeste da sia e o Mediterrneo Oriental, bem como partes das Amricas e do Pacfico Ocidental, especialmente as reas mais pobres dessas duas regies. Paralelamente vigilncia, deve haver estudos especiais para estabelecer a relao entre casos fatais e no fatais de leses relacionadas violncia, classificados pelo mtodo de ataque, idade e sexo da vtima. Esses dados podero ser utilizados, ento, para estimar a magnitude do problema da violncia juvenil onde apenas um tipo de dados - como mortalidade ou morbidade est disponvel. Todos os pases e todas as regies, devem ser incentivados a criar centros onde as informaes de rotina disponibilizadas pelos servios de sade (incluindo os departamentos de emergncia), pela polcia e por outras autoridades, relevantes para a violncia, possam ser categorizadas e comparadas. Esse procedimento, ajudar muito a formulao e a implementao de programas de preveno.
Mais pesquisas cientficas

As evidncias cientficas a respeito dos padres e das causas da violncia juvenil, tanto qualitativas quanto quantitativas, so essenciais para o desenvolvimento de repostas racionais e efetivas ao problema. Ainda que o entendimento sobre o fenmeno da violncia tenha avanado bastante, existem significativas lacunas que poderiam ser preenchidas atravs da pesquisa nas seguintes reas: fazer estudos interculturais, sobre as causas, o desenvolvimento e a preveno da violncia juvenil para explicar as grandes variaes dos nveis de violncia juvenil no mundo todo; verificar a validade e as vantagens relativas da utilizao de registros oficiais, registros
hospitalares e relatrios preparados pelas prprias pessoas para mensurar a violncia juvenil; comparar os jovens que cometeram crimes violentos tanto com os jovens que cometeram crimes no violentos quanto com aqueles que no esto envolvidos em comportamentos violentos ou delinqentes; determinar fatores de risco que tm efeitos diferenciais sobre a persistncia, a escalada, a queda e o trmino da perpetrao de crimes violentos em vrias idades; identificar fatores de proteo contra a violncia juvenil; verificar o envolvimento das mulheres com a violncia juvenil; fazer estudos interculturais, sobre as influncias sociais e culturais relacionadas violncia juvenil; fazer estudos longitudinais que medem uma grande variedade de fatores de risco e de proteo, para aumentar o conhecimento sobre as trajetrias de desenvolvimento da violncia juvenil; melhorar a compreenso a respeito de como os fatores sociais e macroeconmicos podem efetivamente ser modificados para reduzir a violncia juvenil. Alm das necessidades de pesquisa listadas acima, necessrio: Estimativas sobre o custo total da violncia juvenil para a sociedade, de modo a fazer uma melhor avaliao da relao custo/benefcio dos programas de preveno e de tratamento. Criar-se instituies para organizar, coordenar e financiar a pesquisa global sobre a violncia juvenil.
Desenvolvendo estratgias de preveno

At agora, a maioria dos recursos destinados preveno, foram utilizados em programas que ainda no foram testados. Muitos desses programas baseiam-se em hipteses questionveis, e so apresentados com pouca consistncia ou controle de qualidade. A capacidade de efetivamente evitar e controlar a violncia juvenil requer, acima de tudo, uma avaliao sistemtica das intervenes. Particularmente, os seguintes aspectos relativos aos programas de preveno contra a violncia juvenil ainda precisam de muito mais pesquisa: estudos longitudinais que avaliem o impacto
em longo prazo das intervenes realizadas nos primeiros anos de vida e na infncia; avaliaes dos impactos das intervenes sobre os fatores sociais associados violncia juvenil, tais como m distribuio de renda e concentrao de pobreza; estudos sobre a relao custo/benefcio dos programas e das polticas de preveno. So necessrios padres consistentes para estudos de avaliao que estimem a eficcia dos programas e das polticas sobre violncia juvenil. Esses padres devem incluir: - aplicao de um projeto experimental; - evidncias de uma reduo estatstica significativa na incidncia de comportamento violento, ou leses relacionadas violncia; - reproduo em diferentes locais e diferentes contextos culturais; - evidncias de que o impacto, seja sustentado no decorrer do tempo.
para assegurar que elas tenham xito quando implementadas. Sempre que possvel, os programas de preveno contra a violncia juvenil, devem ser integrados a programas para evitar o abuso infantil e outras formas de violncia dentro da famlia.
Concluso
O volume de informaes sobre as causas e a preveno contra a violncia juvenil, est crescendo rapidamente, assim como a demanda mundial por essas informaes. Para atender essa grande demanda ser necessrio um investimento substancial, a fim de melhorar os mecanismos para conduzir a vigilncia de sade pblica, realizar toda a pesquisa cientfica necessria e criar a infra-estrutura global para a disseminao e aplicao do que foi aprendido. Se o mundo puder encarar o desafio e fornecer os recursos necessrios, a violncia juvenil pode, em um futuro prximo, comear a ser considerada como um problema de sade pblica que pode ser evitado
Disseminando o conhecimento
necessrio que sejam empreendidos grandes esforos para aplicar o que foi aprendido sobre as causas e a preveno da violncia juvenil. Atualmente, o conhecimento sobre esse assunto disseminado com grande dificuldade para os profissionais e as pessoas responsveis por elaborar as polticas no mundo todo, especialmente devido a uma precria infra-estrutura de comunicao. As seguintes reas em especial devem receber mais ateno: necessria uma coordenao global, para desenvolver redes de organizaes voltadas para o compartilhamento de informaes, o treinamento e a assistncia tcnica. Devem ser alocados recursos, para a utilizao de tecnologia de Internet. Em algumas partes do mundo onde essa tecnologia apresenta problemas, deveriam ser promovidas outras formas no eletrnicas de compartilhar informaes. Devem ser criadas agncias centrais internacionais de compensao, para identificar e traduzir as informaes relevantes oriundas de todas as partes do mundo, especialmente de fontes menos conhecidas. necessria, pesquisa sobre a melhor forma de implementar estratgias e polticas de preveno contra a violncia juvenil. Saber simplesmente que estratgias se mostraram efetivas no o bastante
Referncias
1. Reza A, Krug EG, Mercy JA. Epidemiology of violent deaths in the world. Injury Prevention, 2001, 7:104111. 2. Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options. Investing in health research and development. Geneva, World Health Organization, 1996 (document TDR/GEN/96.1). 3. Youth violence: a report of the Surgeon General. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services, 2001. 4. Fagan J, Browne A. Violence between spouses and intimates: physical aggression between women and men in intimate relationships. In: Reiss AJ, Roth JA, eds. Understanding and preventing violence: panel on the understanding and control of violent behavior. Vol. 3. Social influences. Washington, DC, National Academy Press, 1994:114-292. 5. Widom CS. Child abuse, neglect, and violent criminal behavior. Criminology, 1989, 244:160-166. 6. Gartner R. The victims of homicide: a temporal and cross-national comparison. American Sociological Review, 1990, 55:92-106. 7. Briggs CM, Cutright P. Structural and cultural determinants of child homicide: a cross-national analysis. Violence and Victims, 1994, 9:3-16. 8. Smutt M, Miranda JLE. El Salvador: socializacin y violencia juvenil [El Salvador: socialization and
juvenile violence]. In: Ramos CG, ed. Amrica Central en los noventa: problemas de juventud [Central America in the 90s: youth problems]. San Salvador, Latin American Faculty of Social Sciences, 1998:151-187. 9. Kahn K et al. Who dies from what? Determining cause of death in South Africa's rural north-east. Tropical Medicine and International Health, 1999, 4:433-441. 10. Campbell NC et al. Review of 1198 cases of penetrating trauma. British Journal of Surgery, 1997, 84:1737-1740. 11. Phillips R. The economic cost of homicide to a South African city [Dissertation]. Cape Town, University of Cape Town, 1999. 12. Wygton A. Firearm-related injuries and deaths among children and adolescents in Cape Town, 19921996. South African Medical Journal, 1999, 89:407410. 13. Amakiri CN et al. A prospective study of coroners' autopsies in University College Hospital, Ibadan, Nigeria. Medicine, Science and Law, 1997, 37:69-75. 14. Nwosu SE, Odesanmi WO. Pattern of homicides in Nigeria: the Ile-Ife experience. West African Medical Journal, 1998, 17:236-268. 15. Pridmore S, Ryan K, Blizzard L. Victims of violence in Fiji. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1995, 29:666-670. 16. Lu TH, Lee MC, Chou MC. Trends in injury mortality among adolescents in Taiwan, 1965-94. Injury Prevention, 1998, 4:111-115. 17. Chalmers DJ, Fanslow JL, Langley JD. Injury from assault in New Zealand: an increasing public health problem. Australian Journal of Public Health, 1995, 19:149-154. 18. Tercero F et al. On the epidemiology of injury in developing countries: a one-year emergency roombased surveillance experience from Len, Nicaragua. International Journal for Consumer and Product Safety, 1999, 6:33-42. 19. Gofin R et al. Intentional injuries among the young: presentation to emergency rooms, hospitalization, and death in Israel. Journal of Adolescent Health, 2000, 27:434-442. 20. Lerer LB, Matzopoulos RG, Phillips R. Violence and injury mortality in the Cape Town metropole. South African Medical Journal, 1997, 87:298-301. 21. Zwi KJ et al. Patterns of injury in children and adolescents presenting to a South African township health centre. Injury Prevention, 1995, 1:26-30. 22. Odero WO, Kibosia JC. Incidence and
characteristics of injuries in Eldoret, Kenya. East African Medical Journal, 1995, 72:706-760. 23. Mansingh A, Ramphal P. The nature of interpersonal violence in Jamaica and its strain on the national health system. West Indian Medical Journal, 1993, 42:53-56. 24. Engeland A, Kopjar B. Injuries connected to violence: an analysis of data from the injury registry. Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 2000, 120:714-717. 25. Tercero DM. Caracteristicas de los pacientes con lesiones de origen violento, atendidos en Hospital Mario Catarino Rivas [Characteristics of patients with intentional injuries, attended to in the Mario Catarino Rivas Hospital]. San Pedro Sula, Honduras, Secretary of Health, 1999. 26. Kuhn F et al. Epidemiology of severe eye injuries. United States Eye Injury Registry (USEIR) and Hungarian Eye Injury Registry (HEIR). Ophthalmologe, 1998, 95:332-343. 27. Butchart A, Kruger J, Nell V. Neighbourhood safety: a township violence and injury profile. Crime and Conflict, 1997, 9:11-15. 28. Neveis O, Bagus R, Bartolomeos K. Injury surveillance at Maputo Central Hospital. Abstract for XIth Day of Health, June 2001. Maputo, 2001. 29. Cruz JM. La victimizacin por violencia urbana: niveles y factores asociados en ciudades de Amrica Latina y Espaa [Victimization through violence:levels and associated factors in Latin American and Spanish towns]. Revista Panamericana de Salud Publica, 1999, 5:4-5. 30. National Referral Centre for Violence. Forensis 1999: datos para la vida. Herramienta para la interpretacin, intervencin y prevencin del hecho violento en Colombia [Forensis 1999: data for life. A tool for interpreting, acting against and preventing violence in Colombia]. Santa Fe de Bogot, National Institute of Legal Medicine and Forensic Science, 2000. 31. Peden M. Non-fatal violence: some results from the pilot national injury surveillance system. Trauma Review, 2000, 8:10-12. 32. Kann L et al. Youth risk behavior surveillance: United States, 1999. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49:3-9 (CDC Surveillance Summaries, SS-5). 33. Rossow I et al. Young, wet and wild? Associations between alcohol intoxication and violent behaviour in adolescence. Addiction, 1999, 94:1017-1031. 34. Clmense A. Violence and incivility at school: the situation in Switzerland. In: Debarbieux E, Blaya C,
eds. Violence in schools: ten approaches in Europe. Issy-les-Moulineaux, Elsevier, 2001:163-179. 35. Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting and associated health behaviours among Swedish adolescents. Acta Paediatrica, 1997, 86:77-81. 36. Gofin R et al. Fighting among Jerusalem adolescents: personal and school-related factors. Journal of Adolescent Health, 2000, 27:218-223. 37. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Violence among schoolchildren in Alexandria. Eastern Mediterranean Health Journal, 1999, 5:282-298. 38. Parrilla IC et al. Internal and external environment of the Puerto Rican adolescent in the use of alcohol, drugs and violence. Boletin Asociacin Medica de Puerto Rico, 1997, 89:146-149. 39. O'Moore AM et al. Bullying behaviour in Irish schools: a nationwide study. Irish Journal of Psychology, 1997, 18:141-169. 40. Currie C, ed. Health behaviour in school-aged children: a WHO cross-national study. Bergen, University of Bergen, 1998. 41. Loeber R et al. Developmental pathways in disruptive child behavior. Development and Psychopathology, 1993, 5:103-133. 42. Flisher AJ et al. Risk-taking behaviour of Cape Peninsula high-school students. Part VII: violent behaviour. South African Medical Journal, 1993, 83:490-494. 43. McKeganey N, Norrie J. Association between illegal drugs and weapon carrying in young people in Scotland: schools' survey. British Medical Journal, 2000, 320:982-984. 44. Mooij T. Veilige scholen en (pro)sociaal gedrag: evaluatie van de campaghne 'De veilige school' in het voortgezet onderwijs [Safe schools and positive social behaviour: an evaluation of the ''Safe schools'' campaign in continuing education]. Nijmegen, Institute for Applied Social Sciences, University of Nijmegen, 2001. 45. Dahlberg LL, Potter LB. Youth violence: developmental pathways and prevention challenges. American Journal of Preventive Medicine, 2001, 20(1S):3-14. 46. D'Unger AV et al. How many latent classes of delinquent/criminal careers? Results from a mixed Poisson regression analysis. American Sociological Review, 1998, 103:1593-1620. 47. Huizinga D, Loeber R, Thornberry TP. Recent findings from a program of research on the causes and correlates of delinquency. Washington, DC, United States Department of Justice, 1995. 48. Nagin D, Tremblay RE. Trajectories of boys'
physical aggression, opposition, and hyperactivity on the path to physically violent and nonviolent juvenile delinquency. Child Development, 1999, 70:1181-1196. 49. Patterson GR, Yoerger K. A developmental model for late-onset delinquency. Nebraska Symposium on Motivation, 1997, 44:119-177. 50. Stattin H, Magnusson M. Antisocial development: a holistic approach. Development and Psychopathology, 1996, 8:617-645. 51. Loeber R, Farrington DP, Waschbusch DA. Serious and violent juvenile offenders. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:13-29. 52. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course persistent antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychological Review, 1993, 100:674-701. 53. Tolan PH. Implications of onset for delinquency risk identification. Journal of Abnormal Child Psychology, 1987, 15:47-65. 54. Tolan PH, Gorman-Smith D. Development of serious and violent offending careers. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:68-85. 55. Stattin H, Magnusson D. The role of early aggressive behavior in the frequency, seriousness, and types of later crime. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, 57:710-718. 56. Pulkkinen L. Offensive and defensive aggression in humans: a longitudinal perspective. Aggressive Behaviour, 1987, 13:197-212. 57. Hamparian DM et al. The young criminal years of the violent few. Washington, DC, Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention, 1985. 58. Farrington DP. Predicting adult official and selfreported violence. In: Pinard GF, Pagani L, eds. Clinical assessment of dangerousness: empirical contributions. Cambridge, Cambridge University Press, 2001:66-88. 59. Loeber R et al. Developmental pathways in disruptive child behavior. Development and Psychopathology, 1993, 5:103-133. 60. LeBlanc M, Frechette M. Male criminal activity from childhood through youth. New York, NY, Springer-Verlag, 1989. 61. Agnew R. The origins of delinquent events: an examination of offender accounts. Journal of Research in Crime and Delinquency, 1990, 27:267294. 62. Farrington DP. Motivations for conduct disorder
and delinquency. Development and Psychopathology, 1993, 5:225-241. 63. Wikstrm POH. Everyday violence in contemporary Sweden. Stockholm, National Council for Crime Prevention, 1985. 64. Miczek KA et al. Alcohol, drugs of abuse, aggression and violence. In: Reiss AJ, Roth JA, eds. Understanding and preventing violence: panel on the understanding and control of violent behavior. Vol. 3. Social influences. Washington, DC, National Academy Press, 1994:377-570. 65. Brennan P, Mednick S, John R. Specialization in violence: evidence of a criminal subgroup. Criminology, 1989, 27:437-453. 66. Hamparian DM et al. The violent few: a study of dangerous juvenile offenders. Lexington, MA, DC Heath, 1978. 67. Kandel E, Mednick SA. Perinatal complications predict violent offending. Criminology, 1991, 29:519529. 68. Brennan PA, Mednick BR, Mednick SA. Parental psychopathology, congenital factors, and violence. In: Hodgins S, ed. Mental disorder and crime. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:244-261. 69. Denno DW. Biology and violence: from birth to adulthood. Cambridge, Cambridge University Press, 1990. 70. Raine A. The psychopathology of crime: criminal behavior as a clinical disorder. San Diego, CA, Academic Press, 1993. 71. Kagan J. Temperamental contributions to social behavior. A merican Psychologist, 1989, 44:668-674. 72. Wadsworth MEJ. Delinquency, pulse rates, and early emotional deprivation. British Journal of Criminology, 1976, 16:245-256. 73. Farrington DP. The relationship between low resting heart rate and violence. In: Raine A et al., eds. Biosocial bases of violence. New York, NY, Plenum, 1997:89-105. 74. Henry B et al. Temperamental and familial predictors of violent and nonviolent criminal convictions: age 3 to age 18. Developmental Psychology, 1996, 32:614-623. 75. Caspi A et al. Are some people crime-prone? Replications of the personality-crime relationship across countries, genders, races, and methods. Criminology, 1994, 32:163-195. 76. Klinteberg BA et al. Hyperactive behavior in childhood as related to subsequent alcohol problems and violent offending: a longitudinal study of male subjects. Personality and Individual Differences, 1993, 15:381-388.
77. Farrington DP. Predictors, causes, and correlates of male youth violence. In: Tonry M, Moore MH, eds. Youth violence. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1998:421-475. 78. Lipsey MW, Derzon JH. Predictors of violent or serious delinquency in adolescence and early adulthood: a synthesis of longitudinal research. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:86105. 79. Moffitt TE, Henry B. Neuropsychological studies of juvenile delinquency and juvenile violence. In: Milner JS, ed. Neuropsychology of aggression. Boston, MA, Kluwer, 1991:131-146. 80. Seguin J et al. Cognitive and neuropsychological characteristics of physically aggressive boys. Journal of Abnormal Psychology, 1995, 104:614-624. 81. Dahlberg L. Youth violence in the United States: major trends, risk factors, and prevention approaches. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:259-272. 82. McCord J. Some child-rearing antecedents of criminal behavior in adult men. Journal of Personality and Social Psychology, 1979, 37:1477-1486. 83. Eron LD, Huesmann LR, Zelli A. The role of parental variables in the learning of aggression. In: Pepler DJ, Rubin KJ, eds. The development and treatment of childhood aggression. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1991:169-188. 84. Widom CS. The cycle of violence. Science, 1989, 244:160-166. 85. Malinosky-Rummell R, Hansen DJ. Long-term consequences of childhood physical abuse. Psychological Bulletin, 1993, 114:68-79. 86. Smith C, Thornberry TP. The relationship between childhood maltreatment and adolescent involvement in delinquency. Criminology, 1995, 33:451-481. 87. McCord J. Family as crucible for violence: comment on Gorman-Smith et al. (1996). Journal of Family Psychology, 1996, 10:147-152. 88. Thornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The prevention of serious delinquency and violence: implications from the program of research on the causes and correlates of delinquency. In: Howell JC et al., eds. Sourcebook on serious, violent, and chronic juvenile offenders. Thousand Oaks, CA, Sage, 1995:213-237. 89. Morash M, Rucker L. An exploratory study of the connection of mother's age at childbearing to her children's delinquency in four data sets. Crime and Delinquency, 1989, 35:45-93.
90. Nagin DS, Pogarsky G, Farrington DP. Adolescent mothers and the criminal behavior of their children. Law and Society Review, 1997, 31:137-162. 91. Gorman-Smith D et al. The relation of family functioning to violence among inner-city minority youths. Journal of Family Psychology, 1996, 10:115129. 92. Wadsworth MEJ. Delinquency prediction and its uses: the experience of a 21-year follow-up study. International Journal of Mental Health, 1978, 7:4362. 93. Elliott DS, Huizinga D, Menard S. Multiple problem youth: delinquency, substance use, and mental health problems. New York, NY, SpringerVerlag, 1989. 94. Perales A, Sogi C. Conductas violentas en adolescentes: identificacin de factores de riesgo para diseo de programa preventivo [Violent behaviour among adolescents: identifying risk factors to design prevention programmes]. In: Pimentel Sevilla C, ed. Violencia, familia y niez en los sectores urbanos pobres [Violence, the family and childhood in poor urban sectors]. Lima, Cecosam, 1995:135-154. 95. Gianini RJ, Litvoc J, Neto JE. Agresso fsica e classe social. Revista de Sade Pblica, 1999, 33:180186. 96. Hogh E, Wolf P. Violent crime in a birth cohort: Copenhagen 1953-1977. In: van Dusen KT, Mednick SA, eds. Prospective studies of crime and delinquency. Boston, Kluwer-Nijhoff, 1983:249-267. 97. Hawkins JD et al. A review of predictors of youth violence. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:106-146. 98. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), UNICEF, National Black Leadership Commission on AIDS. Call to action for ''children left behind'' by AIDS . Geneva, UNAIDS, 1999 (available on the Internet at http://www.unaids.org/ publications/documents/children/ index.html#young). 99. Reiss AJ, Farrington DP. Advancing knowledge about co-offending: results from a prospective longitudinal survey of London males. Journal of Criminal Law and Criminology, 1991, 82:360-395. 100. Elliott DS, Menard S. Delinquent friends and delinquent behavior: temporal and developmental patterns. In: Hawkins JD, ed. Delinquency and crime: current theories. Cambridge, Cambridge University Press, 1996:28-67. 101. Howell JC. Juvenile justice and youth violence.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1997. 102. Farrington DP, Loeber R. Major aims of this book. In: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998:1-9. 103. Blumstein A. Youth violence, guns and the illicitdrug industry. Journal of Criminal Law and Criminology, 1995, 86:10-36. 104. van Kammen WB, Loeber R. Are fluctuations in delinquent activities related to the onset and offset in juvenile illegal drug use and drug dealing? Journal of Drug Issues, 1994, 24:9-24. 105. de Souza Minayo MC. Fala, galera: juventude, violncia e cidadania. Rio de Janeiro, Garamond, 1999. 106. Rodgers D. Youth gangs and violence in Latin America and the Caribbean: a literature survey. Washington, DC, World Bank, 1999 (LCR Sustainable Development Working Paper, No. 4). 107. Lederman D, Loayza N, Menndez AM. Violent crime: does social capital matter? Washington, DC, World Bank, 1999. 108. Ayres RL. Crime and violence as development issues in Latin America and the Caribbean. Washington, DC, World Bank, 1998. 109. Moser C, Holland J. Urban poverty and violence in Jamaica. In: World Bank Latin American and Caribbean studies: viewpoints. Washington, DC, World Bank, 1997:1-53. 110. Wilkinson RG, Kawachi I, Kennedy BP. Mortality, the social environment, crime and violence. Sociology of Health and Illness, 1998, 20:578-597. 111. Ortega ST et al. Modernization, age structure, and regional context: a cross-national study of crime. Sociological Spectrum, 1992, 12:257-277. 112. Schneidman M. Targeting at-risk youth: rationales, approaches to service delivery and monitoring and evaluation issues. Washington, DC, World Bank, 1996 (LAC Human and Social Development Group Paper Series, No. 2). 113. Lauras-Loch T, Lopez-Escartin N. Jeunesse et dmographie en Afrique [Youth and demography in Africa]. In: d'Almeida-Topor H et al. Les jeunes en Afrique: volution et rle (XIXe-XXe sicles) [Youth in Africa: its evolution and role (19th and 20th centuries)]. Paris, L'Harmattan, 1992:66-82. 114. A picture of health? A review and annotated bibliography of the health of young people in developing countries. Geneva, World Health Organization (in collaboration with the United Nations Children's Fund), 1995 (document WHO/FHE/ADH/ 95.14).
115. Diallo Co-Trung M. La crise scolaire au Sngal: crise de l'cole, crise de l'autorit? [The school crisis in Senegal: a school crisis or a crisis of authority?] In: d'Almeida-Topor H et al. L jeunes en Afrique: es volution et rle (XIXe-XXe sicles) [Youth in Africa: its evolution and role (19th and 20th centuries) ]. Paris, L'Harmattan, 1992:407-439. 116. Rarrbo K. L'Algrie et sa jeunesse: marginalisations sociales et dsarroi culturel [Algeria and its youth: social marginalization and cultural confusion]. Paris, L'Harmattan, 1995. 117. Dinnen S. Urban raskolism and criminal groups in Papua New Guinea. In: Hazlehurst K, Hazlehurst C, eds. Gangs and youth subcultures: international explorations. NewBrunswick, NJ, Transaction, 1998. 118. United Nations Children's Fund. Children at risk in Central and Eastern Europe: perils and promises. Florence, International Child Development Centre, 1997 (The Monee Project, Regional Monitoring Report, No. 4). 119. Messner SF. Research on cultural and socioeconomic factors in criminal violence. Psychiatric Clinics of North America, 1988, 11:511525. 120. Fajnzylber P, Lederman D, Loayza N. Inequality and violent crime. Washington, DC, World Bank, 1999. 121. Unnithan NP, Whitt HP. Inequality, economic development and lethal violence: a cross-national analysis of suicide and homicide. International Journal of Comparative Sociology, 1 992, 33:182-196. 122. Noronha CV et al. Violncia, etnia e cor: um estudo dos diferenciais na regio metropolitana de Salvador, Bahia, Brasil. Pan American Journal of Public Health, 1999, 5:268-277. 123. Sanjun AM. Juventude e violncia em Caracas: paradoxos de um processo de perda da cidadania. In: Pinheiro PS, ed. So Paulo sem medo: um diagnstico da violncia urbana. Rio de Janeiro, Garamond, 1998:155-171. 124. Aitchinson J. Violncia e juventude na frica do Sul: causas, lies e solues para uma sociedade violenta. In: Pinheiro PS, ed. So Paulo sem medo: um diagnstico da violncia urbana. Rio de Janeiro, Garamond, 1998:121-132. 125. Pampel FC, Gartner R. Age structure, sociopolitical institutions, and national homicide rates. European Sociological Review, 1995, 11:243-260. 126. Messner SF, Rosenfeld R. Political restraint of the market and levels of criminal homicide: a crossnational application of institutional-anomie theory. Social Forces, 1997, 75:1393-1416.
127. Centerwall BS. Television and violence: the scale of the problem and where to go from here. Journal of the American Medical Association, 1992, 267:30593063. 128. Centerwall BS. Exposure to television as a cause of violence. Public Communication and Behaviour, 1989, 2:1-58. 129. Centerwall BS. Exposure to television as a risk factor for violence. American Journal of Epidemiology, 1989, 129:643-652. 130. Joy LA, Kimball MM, Zabrack ML. Television and children's aggressive behavior. In: Williams TM, ed. The impact of television: a natural experiment in three communities. New York, NY, Academic Press, 1986:303-360. 131. Williams TM. The impact of television: a natural experiment in three communities. New York, NY, Academic Press, 1986. 132. Wood W, Wong FY, Chachere G. Effects of media violence on viewers' aggression in unconstrained social interaction. Psychological Bulletin, 1991, 109:307-326. 133. Paik H, Comstock G. The effects of television violence on antisocial behavior: a meta-analysis. Communication Research, 1994, 21:516-546. 134. Huesmann LR, Eron LD, eds. Television and the aggressive child: a cross-national comparison. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1986. 135. Wiegman O, Kuttschreuter M, Baarda B. A longitudinal study of the effects of television viewing on aggressive and antisocial behaviours. British Journal of Social Psychology, 1992, 31:147-164. 136. Bedoya Marn DA, Jaramillo Martnez J. De la barra a la banda. [From football supporter to gang member.] Medelln, El Propio Bolsillo, 1991. 137. Kellermann AL et al. Preventing youth violence: what works? Annual Review of Public Health, 1998, 19:271-292. 138. Johnson DL, Walker T. Primary prevention of behavior problems in Mexican-American children. American Journal of Community Psychology, 1987, 15:375-385. 139. Berrueta-Clement JR et al. Changed lives: the effects of the Perry preschool program on youth through age 19. Ypsilanti, MI, High/Scope, 1984. 140. Schweinhart LJ, Barnes HV, Weikart DP. Significant benefits: the High/Scope Perry preschool project study through age 27. Ypsilanti, MI, High/ Scope, 1993. 141. Tolan PH, Guerra NG. What works in reducing adolescent violence: an empirical review of the field. Boulder, CO, University of Colorado, Center for the
Study and Prevention of Violence, 1994. 142. Richards BA, Dodge KA. Social maladjustment and problem-solving in school-aged children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1982, 50:226233. 143. Guerra NG, Williams KR. A program planning guide for youth violence prevention: a risk-focused approach. Boulder, CO, University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Violence, 1996. 144. Hawkins JD et al. Preventing adolescent healthrisk behaviors by strengthening protection during childhood. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 1999, 153:226-234. 145. Howell JC, Bilchick S, eds. Guide for implementing the comprehensive strategy for serious violent and chronic juvenile offenders. Washington, DC, United States Department of Justice, Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention, 1995. 146. Thornton TN et al. Best practices of youth violence prevention: a sourcebook for community action. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 2000. 147. Olweus D, Limber S, Mihalic S. Bullying prevention program. Boulder, CO, University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Violence, 1998 (Blueprints for Violence Prevention Series, Book 9). 148. Williams KR, Guerra NG, Elliott DS. Human development and violence prevention: a focus on youth. Boulder, CO, University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Violence, 1997. 149. Lally JR, Mangione PL, Honig AS. The Syracuse University Family Development Research Project: long-range impact of an early intervention with lowincome children and their families. In: Powell DR, ed. Annual advances in applied developmental psychology: parent education as an early childhood intervention. Norwood, NJ, Ablex, 1988:79-104. 150. Seitz V, Rosenbaum LK, Apfel NH. Effects of a family support intervention: a 10-year follow-up. Child Development, 1985, 56:376-391. 151. Olds DL et al. Long-term effects of nurse home visitation on children's criminal and antisocial behavior: 15-year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 1998, 280:1238-1244. 152. Farrington DP, Welsh BC. Delinquency prevention using family-based interventions. Children and Society, 1999, 13:287-303. 153. Sanders MR. Triple-P-Positive Parenting Program: towards an empirically validated multilevel parenting and family support strategy for the
prevention of behavior and emotional problems in children. Clinical Child and Family Psychology Review, 1999, 2:71-90. 154. Triple-P-Positive Parenting Program. Triple P News, 2001, 4:1. 155. Patterson GR, Capaldi D, Bank L. An early starter model for predicting delinquency. In: Pepler DJ, Rubin KH, eds. The development and treatment of childhood aggression. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1991:139-168. 156. Patterson GR, Reid JB, Dishion TJ. Antisocial boys. Eugene, OR, Castalia, 1992. 157. Hawkins JD, Von Cleve E, Catalano RF. Reducing early childhood aggression: results of a primary prevention program. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991, 30:208-217. 158. Tremblay RE et al. Parent and child training to prevent early onset of delinquency: the Montreal longitudinal experimental study. In: McCord J, Tremblay RE, eds. Preventing antisocial behavior: interventions from birth through adolescence. New York, NY, Guilford, 1992:117-138. 159. Greenwood PW et al. Diverting children from a life of crime: measuring costs and benefits. Santa Monica, CA, Rand, 1996. 160. Mihalic SF, Grotpeter JK. Big Brothers/Big Sisters of America. Boulder, CO, University of Colorado, Center for the Study and Prevention of Violence, 1997 (Blueprints for Violence Prevention Series, Book 2). 161. Grossman JB, Garry EM. Mentoring: a proven delinquency prevention strategy. Washington, DC, United States Department of Justice, Office of Justice Programs, 1997 (Juvenile Justice Bulletin, No. NCJ 164386). 162. Shadish WR. Do family and marital psychotherapies change what people do? A metaanalysis of behavior outcomes. In: Cook TD et al., eds. Meta-analysis for explanation: a casebook. New York, NY, Russell Sage Foundation, 1992:129-208. 163. Hazelrigg MD, Cooper HM, Borduin CM. Evaluating the effectiveness of family therapies: an integrative review and analysis. Psychological Bulletin, 1987, 101:428-442. 164. Klein NC, Alexander JF, Parsons BV. Impact of family systems intervention on recidivism and sibling delinquency: a model of primary prevention and program evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1977, 45:469-474. 165. Aos S et al. The comparative costs and benefits of programs to reduce crime: a review of national
research findings with implications for Washington state. Olympia, WA, Washington State Institute for Public Policy, 1999 (Report No. 99-05-1202). 166. Henggler SW et al. Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York, NY, Guilford, 1998. 167. Goldstein H. Policing of a free society. Cambridge, MA, Ballinger, 1977. 168. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. Bridging the child welfare and juvenile justice systems. Washington, DC, National Institute of Justice, 1995. 169. Marens S, Schaefer M. Community policing, schools, and mental health. In: Elliott DS, Hamburg BA, Williams KR, eds. Violence in American schools. Cambridge, Cambridge University Press, 1998:312347. 170. Buvinic M, Morrison A, Shifter M. Violence in Latin America and the Caribbean: a framework for action. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1999. 171. Jarquin E, Carrillo F. La econmica poltica de la reforma judicial [The political economy of judicial reform]. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1997. 172. Kraushaar K, Alsop B. A naturalistic alcohol availability experiment: effects on crime. Washington, DC, Educational Resources Information Center, 1995 (document CG 026 940). 173. Chaiken MR. Tailoring established after-school programs to meet urban realities. In: Elliott DS, Hamburg BA, Williams KR, eds. Violence in American schools. Cambridge, Cambridge University Press, 1998:348-375. 174. Chaiken MR, Huizinga D. Early prevention of and intervention for delinquency and related problem behavior. The Criminologist, 1995, 20:4-5. 175. Babotim F et al. Avaliao 1998 do trabalho realizado pela Essor com os adolescentes de dois
bairros de Maputo/Moambique. Maputo, Essor, 1999. 176. Rodgers D. Living in the shadow of death: violence, pandillas and social disorganization in contemporary urban Nicaragua [Dissertation]. Cambridge, University of Cambridge, 1999. 177. Finestone H. Victims of change: juvenile delinquency in American society. Westport, CT, Greenwood, 1976. 178. Klein MW. A structural approach to gang intervention: the Lincoln Heights project. San Diego, CA, Youth Studies Center, 1967. 179. Salazar A. Young assassins in the drug trade. North American Conference on Latin America, 1994, 27:24-28. 180. Painter KA, Farrington DP. Evaluating situational crime prevention using a young people's survey. British Journal of Criminology, 2001, 41:266-284. 181. Ludwig J, Duncan GJ, Hirschfield P. Urban poverty and juvenile crime: evidence from a randomized housing-mobility experiment. Quarterly Journal of Economics, 2001, 16:655-680. 182. Sheley JF, Wright JD. Gun acquisition and possession in selected juvenile samples. Washington, DC, United States Department of Justice, 1993. 183. Cook PJ, Moore MH. Guns, gun control, and homicide. In: Smith MD, Zahn MA eds. Studying and preventing homicide: issues and challenges. Thousand Oaks, CA, Sage, 1999:246-273. 184. Teret SP et al. Making guns safer. Issues in Science and Technology, 1998, Summer:37-40. 185. Loftin C et al. Effects of restrictive licensing of handguns on homicide and suicide in the District of Columbia. New England Journal of Medicine, 1991, 325:1615-1620. 186. Villaveces A et al. Effect of a ban on carrying firearms on homicide rates in two Colombian cities. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:1205-1209.
CAPTULO 3
Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis
CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 59
Antecedentes
H muito e em muitas partes do mundo, existem registros de abuso infantil na literatura, arte e cincia. Relatos de infanticdio, mutilao, abandono e outras formas de violncia contra as crianas datam de antigas civilizaes (1). Os registros histricos tambm esto repletos de relatrios de crianas mal cuidadas, fracas e desnutridas, expulsas pelas famlias para se defenderem sozinhas e de crianas que sofreram abuso sexual. Tambm h muito, existem grupos beneficentes e outros relacionados ao bem-estar da criana, que tm defendido a proteo criana. Contudo, a questo no recebeu muita ateno por parte dos profissionais da rea mdica ou do pblico em geral at 1962, com a publicao de um trabalho embrionrio, The battered child syndrome [A sndrome da criana espancada], de Kempe e outros (2). A expresso "sndrome da criana espancada" foi cunhada para caracterizar as manifestaes clnicas de abuso fsico srio em crianas (2). Agora, quatro dcadas mais tarde, h uma clara evidncia de que o abuso infantil um problema global. Ele ocorre de diversas maneiras e est profundamente enraizado nas prticas culturais, econmicas e sociais. A soluo para este problema global, entretanto, requer uma melhor compreenso de sua ocorrncia nos diversos cenrios, bem como de suas causas e conseqncias nesses cenrios.
acordo em relao a que prticas so abusivas ou negligentes (5, 6). Entretanto, as diferenas na maneira como as culturas definem o que abusivo tm mais a ver com a nfase em determinados aspectos do comportamento parental. Parece que, entre as diversas culturas, h um consenso geral de que o abuso infantil no deve ser permitido e, a esse respeito, uma unanimidade virtual de que as prticas disciplinares muito rgidas e o abuso sexual so motivos de preocupao (7).
Tipos de abuso
A International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect [Sociedade Internacional de Preveno ao Abuso e Negligncia em Relao Criana] recentemente comparou definies de abuso de 58 pases e encontrou alguns pontos em comum em relao ao que era considerado abusivo (7). Em 1999, o Consultation on Child Abuse Prevention [Conselho de Preveno contra o Abuso Infantil] da Organizao Mundial de Sade esboou a seguinte definio (8): "O abuso ou maus-tratos em relao criana constitui todas as formas de tratamento doentio fsico e/ou emocional, abuso sexual, negligncia ou tratamento negligente, explorao comercial ou outro tipo de explorao, resultando em danos reais ou potenciais para a sade, sobrevivncia, desenvolvimento ou dignidade da criana no contexto de uma relao de responsabilidade, confiana ou poder". Algumas definies enfatizam comportamentos ou aes dos adultos enquanto outras consideram que ocorre o abuso quando h danos ou ameaa de danos para a criana (8-13). Se a inteno dos pais faz parte da definio, fica potencialmente confusa a distino entre comportamento - independente do resultado - e impacto ou dano. Alguns especialistas consideram como crianas que sofreram abuso aquelas que tenham sido inadvertidamente machucadas por meio de aes praticadas pelos pais, enquanto outros, para que o ato seja definido como abusivo, exigem que o dano causado criana tenha sido intencional. A literatura sobre abuso infantil inclui explicitamente a violncia contra crianas em instituies ou escolas (14-17). A definio acima (8) cobre um amplo espectro de abuso. Este captulo enfoca principalmente os atos de acometimento e omisso por parte dos pais ou responsveis, que resultam em danos para a criana. Em particular, ele explora a prevalncia, as causas e
Como se define o abuso e a negligncia em relao criana? Questo culturais

Qualquer abordagem global ao abuso infantil, deve levar em considerao os diferentes padres e expectativas em relao ao comportamento parental em uma variedade de culturas em todo o mundo. A cultura o fundo comum de crenas e comportamentos de uma sociedade e seus conceitos de como as pessoas devem se conduzir. Includas nestes conceitos esto as idias sobre que atos de omisso ou acometimento podem constituir abuso e negligncia (3, 4). Em outras palavras, a cultura ajuda a definir os princpios normalmente aceitos de criao das crianas e cuidados com as mesmas. Diferentes culturas tm diferentes normas que so prticas aceitveis de comportamento parental em relao criao dos filhos. Alguns pesquisadores sugerem que, nas culturas, os pontos de vista relacionados criao dos filhos podem divergir tanto, que se torna extremamente difcil chegar a um
as conseqncias de quatro tipos de maus-tratos por parte dos responsveis pelos cuidados com as crianas, a saber: abuso fsico, abuso sexual, abuso emocional e negligncia. O abuso fsico de uma criana definido como atos de acometimento, por parte da pessoa responsvel pelos cuidados com a criana, que causam real dano fsico ou apresentam a possibilidade de um dano. O abuso sexual definido como atos em que esse responsvel usa a criana para obter gratificao sexual. O abuso emocional inclui a falha, de um responsvel pelos cuidados com a criana, em proporcionar um ambiente apropriado e de amparo, e inclui atos que tm um efeito adverso sobre a sade e o desenvolvimento emocional de uma criana. Dentre esses, destacam-se: restrio dos movimentos de uma criana, atos denigridores, exposio ao ridculo, ameaas e intimidaes, discriminao, rejeio e outras formas no fsicas de tratamento hostil. A negligncia diz respeito s falhas dos pais em proporcionar - onde os pais esto na posio de fazer isto o desenvolvimento da criana em uma ou mais das seguintes reas: sade, educao, desenvolvimento emocional, nutrio, abrigo e condies de vida seguras. A negligncia distinguese, portanto, das circunstncias de pobreza, visto que a primeira pode ocorrer apenas em casos onde recursos razoveis estejam disponveis para a famlia ou o responsvel. O Quadro 3.1. apresenta uma descrio mais detalhada sobre as manifestaes destes tipos de abuso.
A extenso do problema Abuso fatal

As informaes sobre o nmero de crianas que morrem a cada ano devido a abusos, provm inicialmente dos atestados de bito ou dados relacionados mortalidade. Segundo a Organizao Mundial de Sade, houve uma estimativa de 57 mil mortes atribudas a homicdios entre crianas com idade inferior a 15 anos em 2000. As estimativas globais de homicdios infantis sugerem que bebs e crianas muito jovens esto na faixa de grande risco, com ndices para o grupo de crianas de 0 a 4 anos duas vezes maior que para o grupo de crianas de 5 a
14 anos (ver anexo Estatsticas). Para crianas, o risco de abuso fatal varia de acordo com o nvel de renda de um pas e a regio do mundo. Para crianas abaixo de cinco anos de idade que vivem em pases de renda elevada, o ndice de homicdio 2,2 para cada 100 mil meninos e 1,8 para cada 100 mil meninas. Em pases com renda baixa a mdia, os ndices so duas a trs vezes maiores - 6,1 para cada 100 mil meninos e 5,1 para cada 100 mil meninas. Os ndices de homicdio mais altos para crianas abaixo de cinco anos de idade so encontrados na regio africana da OMS - 17,9 para cada 100 mil meninos e 12,7 para cada 100 mil meninas. Os ndices mais baixos so encontrados nos pases de renda alta localizados na regio europia, Mediterrneo oriental e Pacfico Ocidental da OMS (ver anexo Estatsticas). Muitas mortes infantis, entretanto, no so investigadas rotineiramente e tambm no so realizadas autpsias, o que dificulta o estabelecimento de um nmero preciso de fatalidades de abuso infantil em um determinado pas. At mesmo em pases ricos, h problemas em relao ao reconhecimento adequado de casos de infanticdio e medio de sua incidncia. Nveis significantes de classificao incorreta da causa da morte conforme relatada nas certides de bito tm sido encontrados, por exemplo, em vrios estados dos Estados Unidos. Em investigaes reabertas, tem sido comprovado que mortes atribudas a outras causas - por exemplo, sndrome da morte infantil sbita ou acidentes - so, na verdade, homicdios (18, 19). Apesar da classificao incorreta aparente, e comum, h um consenso geral de que as fatalidades provenientes de abuso infantil so mais freqentes do que os nmeros oficiais sugerem em todos os pases em que tm sido realizados estudos sobre mortes infantis (20-22) . Entre as fatalidades atribudas a abuso infantil, a causa mais comum de morte ferimento na cabea, seguida de ferimento no abdome (18, 23, 24). A sufocao intencional tambm tem sido muito relatada como causa mortis (19, 22).
Abuso no fatal
Os dados sobre abuso infantil e negligncia, provm de uma variedade de fontes, inclusive estatsticas oficiais, relatrios de casos e pesquisas baseadas na populao. Estas fontes, entretanto, diferem no tocante sua utilidade na descrio da extenso completa do problema. Estatsticas oficiais, em geral, revelam pouco sobre
QUADRO 3.1 Manifestaes de abuso infantil e negligncia

As leses infligidas por uma pessoa que cuida de uma criana podem assumir vrias formas. As conseqncias mais freqentes de uma leso na cabea ou nos rgos internos so danos srios ou morte de crianas vtimas de abuso. A causa mais comum de morte entre crianas pequenas o traumatismo craniano como resultado de abuso, sendo que as crianas de at dois anos de idade so as mais vulnerveis. Devido ao fato de a fora aplicada ao corpo passar pela pele, os tipos de leso encontrados na pele podem fornecer sinais claros de abuso. As manifestaes de abuso relativas ao esqueleto incluem fraturas mltiplas em diferentes estgios de cicatrizao, fraturas de ossos que muito raramente se quebram sob circunstncias normais e fraturas caractersticas de costelas e ossos longos.
A criana sacudida
O ato de sacudir a criana uma forma corrente de abuso observada em crianas muito pequenas. A maioria das crianas sacudidas tm menos de nove meses de idade. A maior parte dos perpetradores deste tipo de abuso so homens, embora isto possa ser mais um reflexo do fato de que os homens, sendo normalmente mais fortes que as mulheres, tendem a aplicar uma fora maior, em vez de serem mais propensos que as mulheres a sacudirem as crianas. Hemorragias intracranianas, hemorragias retinianas e pequenas fraturas (trincas ou fissuras) na maior parte das articulaes das extremidades do corpo da criana podem ser resultado de sacudidas muito rpidas em uma criana. Elas tambm podem ser resultado de uma combinao de sacudir e bater a cabea em uma superfcie. H evidncias de que aproximadamente um tero das crianas sacudidas fortemente morrem e que a maioria dos sobreviventes apresentam conseqncias em longo prazo, tais como retardamento mental, paralisia cerebral ou cegueira.
A criana espancada (battered child)

Um das sndromes do abuso infantil a da criana espancada. Este termo geralmente empregado para crianas que apresentam leses repetidas e muito graves na pele, sistema esqueltico e sistema nervoso. O termo inclui crianas com fraturas mltiplas de idades diferentes, traumatismo craniano e traumatismo visceral grave, com evidncias de inflices repetidas. Felizmente, embora os casos sejam trgicos, este padro raro.
Abuso sexual
As crianas podem ser encaminhadas ateno profissional devido a preocupaes fsicas ou comportamentais que em investigaes posteriores se revelam como resultado de abuso sexual. comum crianas que foram vtimas de abuso sexual apresentarem sintomas de infeco, leses genitais, dores abdominais, constipao, infeces crnicas ou recorrentes do trato urinrio ou problemas comportamentais. Ser capaz de detectar o abuso sexual infantil requer muita habilidade e familiaridade com indicadores verbais, comportamentais e fsicos de abuso. Muitas crianas revelaro o abuso para as pessoas que cuidam delas ou outros espontaneamente, embora tambm possa haver sinais fsicos ou comportamentais indiretos.
Negligncia
Existem muitas manifestaes de negligncia em relao a crianas, incluindo-se o no cumprimento de recomendaes relacionadas aos cuidados com a sade, falha na procura dos cuidados de sade apropriados, privao de alimentao resultando em fome e falha em proporcionar um desenvolvimento fsico criana. Outros motivos para preocupao incluem exposio da criana s drogas e proteo inadequada em relao aos perigos do meio ambiente. Alm disso, o abandono, a superviso inadequada, a higiene precria e a privao da educao, todos tm sido considerados como evidncias de negligncia.
os padres de abuso infantil. Em parte isso ocorre porque em muitos pases no h nenhum sistema legal ou social com a responsabilidade especfica de fazer registros de abuso infantil e negligncia, muito menos de prestar contas a respeito (7). Alm disso, entre os pases, em relao a abuso e negligncia, h definies legais e culturais diferentes. H ainda evidncias de que somente uma pequena parcela de casos de maus-tratos infantis so denunciados s autoridades, mesmo onde a denncia obrigatria (25). Sries de casos tm sido publicadas em muitos pases. Tais publicaes, so importantes para orientar a ao local sobre o abuso infantil e despertar a conscincia e a preocupao entre o pblico e os profissionais (26 - 32). Muitos casos, podem revelar semelhanas entre as experincias em diferentes pases e sugerir novas hipteses. Entretanto, no so particularmente teis no tocante avaliao da importncia relativa de riscos possveis ou fatores de proteo nos diferentes contextos culturais (33). As pesquisas baseadas na populao constituem elemento essencial para a determinao da verdadeira extenso do abuso infantil no fatal. Pesquisas recentes deste tipo, tm sido concludas em um grande nmero de pases, incluindo frica do Sul, Austrlia, Brasil, Canad, Chile, China, Costa Rica, Egito, Estados Unidos, Etipia, Filipinas, ndia, Itlia, Mxico, Nicargua, Noruega, Nova Zelndia, Repblica da Coria, Romnia e Zimbbue (12, 1417, 26, 34-43).
Abuso fsico
As estimativas de abuso fsico infantil provenientes de pesquisas baseadas na populao variam consideravelmente. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos em 1995 perguntava aos pais como eles disciplinavam seus filhos (12). Um ndice estimado de abuso fsico de 49 em cada mil crianas foi obtido a partir dessa pesquisa, quando os seguintes comportamentos foram includos: bater na criana com um objeto em qualquer parte do corpo que no as ndegas, chutar a criana, surrar a criana e ameaar a criana com uma faca ou arma. A pesquisa disponvel sugere que, para muitos outros pases, os ndices no so mais baixos e podem, na verdade, ser superiores s estimativas de abuso fsico nos Estados Unidos. Por todo o mundo, entre outras, as seguintes descobertas so recentes: Em uma pesquisa realizada com crianas no Egito, 37% das crianas relataram que foram surradas
ou amarradas pelos pais e 26% relataram ferimentos fsicos, tais como fraturas, perda de conscincia ou incapacidade permanente como resultado de pancadas ou de terem sido amarradas (17). Em um estudo recente na Repblica da Coria, os pais foram questionados sobre seu comportamento em relao aos filhos. Dois teros dos pais relataram ter castigado seus filhos e 45% confirmaram que tinham batido, surrado ou dado chutes nas crianas (26). Uma pesquisa nos lares na Romnia revelou que 4,6% das crianas pesquisadas eram vtimas de abuso fsico grave e freqente, inclusive por meio de surra com algum objeto, queimaduras ou privao de alimentao. Cerca da metade dos pais romenos admitiram que batiam em seus filhos "regularmente" e 16% que batiam em seus filhos com objetos (34). Na Etipia, 21% das crianas de escolas urbanas e 64% de escolas rurais relataram contuses ou tumefaes em seus corpos, resultantes de punies por parte dos pais (14). Dados mais comparveis provm do projeto World Studies of Abuse in the Family Environment WorldSAFE [Estudos Mundiais do Abuso no Ambiente Familiar], um estudo feito em cooperao entre diferentes pases. Pesquisadores do Chile, Egito, ndia e Filipinas tm administrado um protocolo central, comum para amostras baseadas na populao de mes em cada pas, para estabelecer taxas de incidncia comparveis para formas de disciplina infantil severas e mais moderadas. Os pesquisadores mediram especificamente a freqncia dos comportamentos parentais disciplinares, utilizando uma Escala de Tticas de Conflito entre Pais e Filhos (Parent-Child Conflict Tactics Scale) (9-12, 40). Nesses estudos tambm foram coletados de maneira rotineira outros dados para determinar os fatores de risco e de proteo. A Tabela 3.1 apresenta as concluses de quatro pases envolvidos no estudo sobre a incidncia relativa de comportamentos disciplinares parentais relatados pelos prprios pais. Perguntas formuladas de modo idntico foram utilizadas em cada pas. Os resultados so comparados queles obtidos em uma pesquisa nacional conduzida nos Estados Unidos utilizando-se o mesmo instrumento (12). Est claro que, a punio severa por parte dos pais no se restringe a apenas alguns lugares ou a uma nica regio do mundo. No Egito, em reas rurais da ndia e nas Filipinas, como punio, os pais com freqncia relataram bater em suas crianas com um objeto em uma parte do corpo que no sejam as ndegas, pelo
menos durante os seis meses anteriores. Este comportamento tambm foi relatado no Chile e nos Estados Unidos, embora em uma taxa muito inferior. Formas mais severas de violncia, tais como, asfixiar as crianas, queim-las ou amea-las com uma faca ou revlver, foram relatadas com menos freqncia. Pais de outros pases confirmaram, em depoimentos semelhantes, que a punio fsica severa de crianas por parte de seus pais existe em quantidade significativa onde quer que seja investigado. Na Itlia, com base nas Escalas de Tticas de Conflito, a incidncia de violncia grave foi de 8% (39). Tang apresentou uma taxa anual de violncia grave contra crianas, conforme relatado pelos pais, de 461 para cada 1 mil na China (Hong Kong SAR*) (43). Um outro estudo, comparando os ndices de violncia contra crianas com idade escolar primria, realizado na China e na Repblica da Coria, tambm utilizou as Escalas de Tticas de Conflito embora direcionando as perguntas para as crianas em vez de seus pais (41). Na China, o ndice de violncia grave relatada pelas crianas foi de 22,6%, enquanto que na Repblica da Coria foi de 51,3%. Dados extrados a partir do estudo WorldSAFE tambm so esclarecedores em relao aos padres de formas moderadas de disciplina fsica nos diferentes pases (ver Tabela 3.1). No h um consenso universal em relao disciplina moderada como abusiva, embora alguns profissionais e pais considerem inaceitveis essas formas de disciplina.
Nesta rea, o estudo WorldSAFE indicou uma divergncia mais ampla entre as sociedades e culturas. Surrar as crianas nas ndegas, foi a medida disciplinar mais comum relatada em todos os pases, com exceo do Egito, onde outras medidas, tais como sacudir as crianas, belisc-las, ou estape-las no rosto ou na cabea eram mais utilizadas como punio. Os pais das reas rurais da ndia, entretanto, relataram que bater no rosto ou na cabea das crianas quase to normal quanto bater nas ndegas, enquanto que em outros pases esta prtica ocorre com menos freqncia. Formas graves e mais moderadas de disciplina, no esto limitadas ao ambiente familiar ou domstico. Uma quantidade significativa de punies severas, ocorre em escolas e outras instituies dirigidas por professores e outras pessoas responsveis pelo cuidado com as crianas (ver Quadro 3.2).
Abuso sexual
As estimativas de prevalncia de abuso sexual variam muito, dependendo das definies utilizadas e da maneira como as informaes so coletadas. Algumas pesquisas so conduzidas com crianas, outras com adolescentes e adultos relatando sua infncia, enquanto outros questionam os pais sobre as experincias pelas quais seus filhos tm passado. Estes trs mtodos diferentes podem produzir resultados muito diversos. Por exemplo, a pesquisa anteriormente mencionada das famlias romenas revelou que 0,1% dos pais admitiu ter abusado sexualmente de seus filhos, enquanto 9,1% das c i n a r l t r mt rs f i oa u os x(34). Esta ras eaaa e ord bs eul a discrepncia pode ser explicada, em parte, pelo fato de que foi solicitado s crianas que considerassem tambm o abuso sexual cometido por outras pessoas alm de seus pais. Entre os estudos publicados sobre adultos relatando retrospectivamente sua prpria infncia, prevalecem ndices de abuso sexual na infncia variando, entre homens, de 1% (44) utilizando-se uma definio restrita de contato sexual envolvendo presso ou fora a 19% (38), onde uma definio mais abrangente foi empregada. Os ndices de prevalncia da vida toda para vitimizao sexual na
Quadro 3.2 Punio corporal

A punio corporal de crianas seja batendo, socando, chutando ou surrando social e legalmente aceita em vrios pases. Em muitos, o fato um fenmeno relevante nas escolas e sistemas penais para jovens infratores. A United Nations Convention on the Rights of the Child [Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos das Crianas] exige que os Estados protejam as crianas de todas as formas de violncia fsica e mental enquanto estiverem sob os cuidados parentais e outros responsveis, e o United Nations Committee on the Rights of the Child [Comit das Naes Unidas sobre os Direitos das Crianas] tem enfatizado que a punio corporal incompatvel com a Conveno. Em 1979, a Sucia foi o primeiro pas a proibir todas as formas de punio corporal de crianas. Desde ento, pelo menos mais 10 Estados adotaram a medida. Os julgamentos de cortes constitucionais ou supremas condenando a punio nas escolas e nos sistemas penais tambm tm auxiliado, inclusive na frica do Sul, Nambia e Zimbbue, e, em 2000, a corte suprema de Israel declarou ilegal todo tipo de punio corporal. A Constituio de 1994 da Etipia assegura o direito da criana de estar livre de punies corporais nas escolas e instituies. A punio corporal nas escolas tambm foi banida na Nova Zelndia, Repblica da Coria, Tailndia e Uganda. Contudo, pesquisas indicam que a punio corporal para infratores jovens permanece legal em pelo menos 60 pases e, em pelo menos 65 pases, nas escolas e outras instituies. A punio corporal de crianas aceita legalmente nos lares em todos os pases, exceto 11. Onde tal prtica no tem sido confrontada de maneira persistente por reformas legais e educao pblica, os poucos estudos existentes indicam que ela continua sendo uma prtica extremamente comum. A punio corporal perigosa para as crianas. Em curto prazo, ela mata milhares de crianas a cada ano, lesa e provoca incapacidade fsica ou mental em muitas outras. Em longo prazo, um grande nmero de pesquisas tm mostrado que a punio corporal um fator importante no desenvolvimento de comportamentos violentos e est associada a outros problemas na infncia e fases posteriores da vida.
infncia entre mulheres adultas variam de 0,9% (45), sendo utilizado o estupro como definio de abuso, a 45% (38) com uma definio mais abrangente. As descobertas relatadas nos estudos internacionais conduzidos desde 1980 revelam um ndice mdio de prevalncia da vida toda para vitimizao sexual na infncia de 20% entre as mulheres e 5 a 10% entre os homens (46, 47). Estas grandes variaes, encontradas nas estimativas de prevalncia publicadas podem resultar de diferenas verdadeiras no risco que predomina nas diferentes culturas ou de diferenas na maneira como os estudos foram conduzidos (46). Incluindose o abuso perpetrado por colegas na definio de abuso sexual infantil, a prevalncia resultante pode aumentar 9% (48) e incluindo-se casos em que o contato fsico no ocorre, os ndices podem aumentar cerca de 16% (49).
Abuso emocional e psicolgico

Em termos gerais, tem-se dado menos ateno ao abuso psicolgico contra crianas do que ao abuso fsico e sexual. Fatores culturais parecem influenciar muito as tcnicas no fsicas que os pais escolhem para disciplinar seus filhos - algumas das quais podem ser consideradas por pessoas com outras formaes culturais como psicologicamente prejudiciais. Definir abuso psicolgico , portanto, muito difcil. Alm disso, as conseqncias do abuso psicolgico, embora definidas, esto sujeitas a grandes variaes dependendo do contexto e da idade da criana. H evidncias indicando que gritar com as crianas uma resposta comum dos pais em muitos pases. Existem tambm muitas variaes no que diz respeito a xingar e insultar as crianas. Em cinco pases do estudo WorldSAFE, a taxa de incidncia mais baixa em relao a xingar as crianas nos seis meses anteriores foi de 15% (ver Tabela 3.2). As prticas de
ameaar as crianas de serem abandonadas ou trancadas fora de casa, entretanto, variavam muito entre os pases. Nas Filipinas, por exemplo, as ameaas de abandono eram em geral relatadas pelas mes como uma medida disciplinar. No Chile, o ndice de utilizao de tais ameaas era muito mais baixo, cerca de 8%. So extremamente raros, os dados sobre at que ponto os responsveis pelos cuidados com as crianas empregam mtodos disciplinares no violentos e no abusivos em diferentes culturas e partes do mundo. Os dados limitados do projeto World SAFE, indicam que a maioria dos pais utiliza prticas disciplinares no violentas. Essas prticas, incluem explicar para as crianas porque seus comportamentos so considerados errados e pedir que parem, retirar privilgios e utilizar outros mtodos no violentos para mudar o comportamento problema (ver Tabela 3.3). Em outros lugares, como na Costa Rica, por exemplo, os pais admitiram utilizar punies fsicas para disciplinar as crianas, mas relataram que este era o mtodo disciplinar menos preferido (50).
fsicos resultantes de falha dos pais em prover uma superviso apropriada (54).
Quais os fatores de risco para o abuso infantil e a negligncia?

Inmeras teorias tm sido desenvolvidas para explicar a ocorrncia de abuso dentro das famlias. O modelo explanatrio mais adotado o modelo ecolgico, descrito no Captulo 1. Quando aplicado ao abuso infantil e negligncia, o modelo ecolgico considera uma srie de fatores, inclusive as caractersticas individuais da criana e de sua famlia, as caractersticas da pessoa responsvel pelos cuidados com a criana ou do perpetrador do abuso, a natureza da comunidade local, o ambiente social, econmico e cultural (55, 56). A pesquisa limitada a esta rea indica que, em vrios pases, alguns fatores so bastante consistentes ao se compararem os riscos. importante notar, entretanto, que os fatores listados a seguir podem estar apenas estatisticamente associados e no estarem necessariamente ligados devido a uma causa especfica (6).
Negligncia
Muitos pesquisadores incluem a negligncia ou os danos causados pela falta de cuidados parentais ou de outros responsveis como parte da definio de abuso (29, 51-53). Condies como fome e pobreza so algumas vezes includas na definio de negligncia. Devido ao fato de as definies variarem e as leis relativas a depoimentos de abuso nem sempre exigirem necessariamente o relato obrigatrio da negligncia, difcil estimar as dimenses globais do problema ou comparar significativamente os ndices entre os pases. Poucas pesquisas, por exemplo, tm sido realizadas acerca da maneira como as crianas e os pais, ou outros responsveis pelo cuidado com as crianas, podem diferir ao definir negligncia. No Qunia, quando os adultos da comunidade foram questionados sobre o assunto, o abandono e a negligncia foram os aspectos mais comumente citados de abuso (51). Nesse estudo, 21,9% das crianas relataram que tinham sido negligenciadas pelos pais. No Canad, um estudo nacional de casos relatados aos servios de bem-estar das crianas descobriu que, entre os casos comprovados de negligncia, 19% envolviam negligncia fsica, 12% abandono, 11% negligncia educacional e 48% danos
Fatores que aumentam a vulnerabilidade das crianas

Diversos estudos, provenientes principalmente de pases desenvolvidos, indicaram que determinadas caractersticas das crianas aumentam o risco de abuso.
Idade
A vulnerabilidade ao abuso - seja fsico, sexual ou por meio de negligncia - depende em parte da idade da criana (14, 17, 57, 58). Casos fatais de abuso fsico so muito encontrados entre crianas muito novas (18, 20, 21, 28). Em revises de mortes infantis ocorridas na Alemanha, em Fiji, na Finlndia e no Senegal, por exemplo, a maioria das vtimas tinha
no que diz respeito ao papel das mulheres e aos valores atribudos s crianas do sexo masculino e feminino podem ser responsveis por muitas dessas diferenas.
Caractersticas especiais
menos de dois anos de idade (20, 24, 28, 59). As crianas jovens tambm correm o risco de serem vtimas de abuso fsico no fatal, embora as idades mximas para esse tipo de abuso variem de pas para pas. Por exemplo, os ndices de abuso fsico no fatal atingem nveis mximos para crianas entre 3 e 6 de idade na China, 6 e 12 anos nos Estados Unidos (11, 40, 43), e 6 e 11 anos na ndia. Os ndices de abuso sexual, por outro lado, tendem a se elevar aps o incio da puberdade, com as taxas mais altas ocorrendo durante a adolescncia (15, 47, 60). Entretanto, o abuso sexual, tambm pode ser direcionado a jovens crianas. As pesquisas tm revelado que crianas prematuras, gmeas e portadoras de deficincias fsicas correm mais risco de serem vtimas de abuso fsico e negligncia (6, 53, 57, 63). H descobertas conflitantes provenientes de estudos sobre a importncia do retardamento mental como um fator de risco. Acredita-se que o baixo peso ao nascer, a prematuridade, as doenas ou as deficincias fsicas ou mentais no beb ou na criana interferem na ligao e no vnculo, e podem tornar a criana mais vulnervel ao abuso ( 6 ) . Entretanto, essas caractersticas no parecem ser os fatores de maior risco para o abuso quando outros fatores so considerados, tais como variveis relacionadas aos pais e sociedade (6).
Sexo
Na maioria dos pases, as meninas correm mais riscos que os meninos em relao a infanticdio, abuso sexual, negligncia educacional e nutricional e prostituio forada (ver tambm o Captulo 6). As descobertas de vrios estudos internacionais revelam que, entre as meninas, os ndices de abuso sexual so de 1,5 a 3 vezes superiores aos de meninos (46). Em termos mundiais, mais de 130 milhes de crianas entre as idades de 6 e 11 anos no esto na escola, 60% das quais so meninas (61). Em alguns pases, as meninas so proibidas at mesmo de receber educao escolar ou so mantidas em casa para ajudar a cuidar de seus irmos ou auxiliar economicamente a famlia por meio do trabalho. Em muitos pases, as crianas do sexo masculino parecem correr mais risco de receberem punies fsicas severas (6, 12, 16, 40, 62). Embora as meninas estejam sob elevado risco de infanticdio em muitos lugares, no est claro porque os meninos esto sujeitos a punies fsicas mais severas. provvel que isso ocorra devido ao fato de tal tipo de punio ser visto como uma preparao para os papis e as responsabilidades do adulto, ou ainda pelo fato de se considerar que os meninos precisam de mais disciplina fsica. Sem dvida alguma, as grandes defasagens culturais entre as diferentes sociedades
Caractersticas da famlia e do responsvel pelos cuidados com a criana

Pesquisas tm associado ao abuso infantil e negligncia determinadas caractersticas da pessoa responsvel pela criana, bem como caractersticas do ambiente familiar. Enquanto alguns fatores, inclusive caractersticas demogrficas, esto relacionados a variaes no risco, outros esto relacionados s caractersticas psicolgicas e comportamentais da pessoa que cuida da criana ou a aspectos do ambiente familiar que podem comprometer a paternidade/maternidade e levar aos maus-tratos em relao criana.
Sexo
O fato de as vtimas de abuso pertencerem mais ao sexo feminino ou masculino, depende, em parte do tipo de abuso. Pesquisas conduzidas na Chile, China, Estados Unidos, Finlndia e ndia revelam que as mulheres declaram utilizar mais disciplina do que os homens (12, 40, 43, 64, 65). No Qunia, os depoimentos de crianas tambm mostram que h mais violncia por parte das mes do que dos pais (51). Entretanto, os homens so os perpetradores mais comuns de leses na cabea que ameaam a
vida, fraturas abusivas e outros ferimentos fatais (6668). Em muitos pases, os perpetradores de abuso sexual contra crianas, nos casos em que as vtimas so tanto do sexo feminino quanto do masculino, so predominantemente homens (46, 69, 70). Os estudos tm mostrado de forma consistente que, no caso de vtimas de abuso sexual do sexo feminino, acima de 90% dos perpetradores so homens, e no caso de vtimas do sexo masculino, entre 63% e 86% dos perpetradores so homens (46, 71, 72).
aumentam (17, 41, 52, 57, 74, 79). Ambientes familiares instveis, em que a composio do lar muda com freqncia, quando membros da famlia e outras pessoas entram e saem, so uma caracterstica particularmente observada em casos de negligncia crnica (6, 57).
Caracterstica da personalidade e do comportamento

Em muitos estudos, diversas caractersticas de personalidade e comportamento tm sido associadas a abuso infantil e negligncia. Os pais mais sujeitos a praticarem abuso fsico contra seus filhos tendem a ter baixa auto-estima, controle deficiente de seus impulsos, problemas de sade mental e apresentar comportamentos anti-sociais. (6, 67, 75, 76, 79). Pais negligentes apresentam muitos destes problemas e tambm podem ter dificuldades de planejar acontecimentos importantes da vida, tais como casamento, ter filhos ou procurar emprego. Muitas dessas caractersticas comprometem a paternidade/maternidade e esto associadas a rompimento de relaes sociais, falta de habilidade para lidar com o estresse e dificuldade para alcanar sistemas de apoio social (6). Os pais que praticam o abuso tambm podem ser despreparados e possuir expectativas no realistas em relao ao desenvolvimento de seus filhos (6, 57, 67, 80). As pesquisas revelaram que pais que praticam o abuso mostram irritao e perturbao maiores em resposta aos estados de humor e comportamentos de seus filhos, so menos dedicados, afetuosos, brincalhes e compreensivos em relao a seus filhos, e so mais controladores e hostis (6, 39).
Estrutura e recursos da famlia

H maior probabilidade de pais/mes que cometem abusos fsicos serem jovens, solteiros, pobres, desempregados e terem um nvel de educao inferior ao de seus parceiros que no cometem abuso. Tanto nos pases desenvolvidos quanto nos industrializados, as mes solteiras pobres e jovens esto entre aquelas com mais risco de utilizar a violncia contra seus filhos (6, 12, 65, 73). Nos Estados Unidos, por exemplo, a probabilidade de mes solteiras relatarem que utilizam disciplina fsica severa trs vezes maior do que de mes pertencentes a famlias que tm ambos os pais (12). Descobertas semelhantes foram relatadas na Argentina (73). Estudos realizados em Bangladesh, Colmbia, Itlia, Qunia, Reino Unido, Sucia e Tailndia revelaram ainda que o baixo nvel educacional e a falta de renda para atender s necessidades famlia aumentam o potencial de violncia fsica em relao s crianas (39, 52, 62, 67, 7476), embora em alguns lugares tenham sido observadas excees a este padro (14). Em um estudo com famlias Palestinas, a falta de dinheiro para atender s necessidades das crianas foi uma das principais razes apresentadas pelos pais para abusarem psicologicamente de seus filhos (77).
Histrico anterior de abuso

Os estudos mostraram que pais que foram maltratados quando crianas apresentam mais risco de abusarem de seus prprios filhos (6, 58, 67, 81, 82). Todavia, a relao aqui complexa (81-83) e algumas investigaes indicaram que a maioria dos pais que praticam abusos no foi, na verdade, vtima de abuso. Enquanto os dados empricos indicam que de fato h uma relao, a importncia atribuda a este fator de risco tem sido exagerada. Mais prognsticos podem ser outros fatores associados ao abuso infantil, tais como pouca idade dos pais, estresse, isolamento, superpopulao dos lares, abuso de substncias [txicas] e pobreza.
Tamanho da famlia e composio do lar

O tamanho da famlia, tambm pode aumentar as chances de abuso. Um estudo realizado com pais do Chile, por exemplo, revelou que famlias com quatro ou mais crianas estavam trs vezes mais sujeitas violencia dos pais em relao aos filhos do que famlias com menos filhos (78). Entretanto, nem sempre apenas o tamanho da famlia que importa. Dados extrados de diversos pases indicam que em lares superlotados os riscos de abuso infantil
Fatores comunitrios Violncia no lar

Uma ateno cada vez maior est sendo dada para a violncia perpetrada por parceiros ntimos e sua relao com o abuso infantil. Dados obtidos a partir de estudos realizados em pases tanto geogrfica quanto culturalmente distintos, como frica do Sul, China, Colmbia, Egito, Estados Unidos, Filipinas, ndia e Mxico, tm todos revelado uma forte relao entre estas duas formas de violncia (6, 15, 17, 7, 40, 43, 67). Em um estudo recente realizado na ndia, a ocorrncia de violncia domstica nos lares era duas vezes maior que o risco de abuso infantil (40). Entre as vtimas conhecidas de abuso infantil, 40% ou mais tambm relataram violncia domstica no lar (84). Na verdade, a relao pode ser ainda maior, visto que muitas agncias encarregadas de proteger as crianas no coletam rotineiramente os dados em relao a outras formas de violncia nas famlias.
Pobreza
Estudos provenientes de diversos pases tm demonstrado uma forte associao entre a pobreza e os maus-tratos em relao criana (6, 37, 40, 62, 86-88). Os ndices de abuso so superiores nas comunidades com elevados nveis de desemprego e concentrao de pobreza (89-91) . Essas comunidades tambm se caracterizam pelos elevados nveis de rotatividade da populao e superpopulao dos lares. A pesquisa mostra que a pobreza crnica afeta as crianas de maneira distinta atravs de seu impacto no comportamento parental e na disponibilidade de recursos da comunidade (92). As comunidades com elevados ndices de pobreza tendem a apresentar infra-estruturas fsicas e sociais deterioradas e menos recursos e atrativos do que os encontrados em comunidades mais ricas.
Capital social Outras caractersticas

O estresse e o isolamento social dos pais tambm foram associados ao abuso infantil e negligncia (6, 39, 57, 73, 85). Acredita-se que o estresse resultante das mudanas de emprego, perda de renda, problemas de sade ou outros aspectos do ambiente familiar podem aumentar o nvel de conflito em casa e a habilidade dos membros em lidar com estes conflitos ou encontrar apoio. Aqueles com mais condies de encontrar apoio social esto menos sujeitos a praticarem o abuso infantil, mesmo quando outros fatores de risco conhecidos esto presentes. Em um estudo de controle de casos desenvolvido em Buenos Aires, Argentina, por exemplo, as crianas que viviam com famlias constitudas por pais solteiros corriam um risco significativamente superior de abuso do que aquelas cujas famlias eram constitudas por ambos os pais. O risco de abuso era menor, entretanto, entre aqueles que estavam mais capacitados para obter acesso a algum tipo de apoio social (73). Em muitos estudos, o abuso infantil tambm foi associado ao abuso de substncias (6, 37, 40, 67, 76), contudo mais pesquisas so necessrias para destrinar os efeitos independentes do abuso de substncias das questes relacionadas pobreza, superpopulao, distrbios mentais e problemas de sade associados a esse comportamento. capital social representa o grau de coeso e solidariedade que existe nas comunidades (85). As crianas que vivem em reas com menos "capital social" ou investimento social na comunidade na comunidade parecem correr mais riscos de abuso e ter mais problemas psicolgicos e comportamentais (85). Por outro lado, as redes sociais e conexes com a vizinhana tm se mostrado protetoras em relao s crianas (4, 58, 93). Isto verdade, at mesmo para crianas sujeitas a muitos fatores de risco, tais como pobreza, violncia, abuso de substncias e pais com baixo nvel de educao, que parecem estar protegidas pelos elevados ndices de capital social (85).
Fatores sociais
Um grande nmero de fatores de nvel social so considerados importantes no que diz respeito a influncias para o bem-estar das crianas e famlias. Estes fatores - at esta data no examinados na maioria dos pases como fatores de risco para o abuso infantil - incluem: O papel dos valores culturais e das foras econmicas com que as famlias se deparam na formao de opes, e a elaborao de respostas dessas famlias para tais foras. Desigualdades relacionadas a sexo e renda fatores presentes em outros tipos de violncia e provavelmente relacionados a maus-tratos em
relao s crianas. Normas culturais que circundam os papis do casal, as relaes entre pais e filhos e a privacidade da famlia. Polticas infantis e familiares, como as relacionadas licena maternidade/paternidade, emprego materno e acordos para o cuidado dos filhos. A natureza e extenso dos cuidados preventivos da sade para bebs e crianas, como uma ajuda na identificao de casos de abuso contra crianas. O fortalecimento do sistema de bem-estar social, ou seja, as fontes de apoio que proporcionam uma rede de segurana para as crianas e famlias. A natureza e extenso da proteo social e receptividade do sistema de justia criminal. Conflitos sociais mais graves e guerras. Muitos destes fatores culturais e sociais mais abrangentes podem afetar a capacidade parental em relao aos cuidados com os filhos aumentando ou reduzindo o estresse associado vida familiar e influenciando os recursos disponveis para as nveis clnicos, mas no to elevados quanto os observados em crianas que geralmente so famlias. encontradas em consultrios clnicos. Outros sobreviventes apresentam graves sintomas As conseqncias do abuso infantil psiquitricos, como depresso, ansiedade, abuso de Carga para a sade substncias, agresso, sentimento de vergonha ou A debilitao da sade causada por abuso infantil enfraquecimento cognitivo. Por fim, algumas crianas constitui uma parcela significativa da carga global de preenchem todos os critrios para doena psiquitricas doenas. Embora algumas das conseqncias para a que incluem distrbios de estresse ps-traumtico, sade tenham sido pesquisadas (21, 35, 72, 94-96), forte depresso, distrbios de ansiedade e distrbios apenas recentemente outras tm recebido ateno, de sono (53, 97, 98). Um estudo de coorte longitudinal incluindo-se distrbios psiquitricos e recente realizado em Christchurch, Nova Zelndia, por comportamento suicida (53, 97, 98). importante exemplo, revelou significativas associaes entre o ressaltar que atualmente existem evidncias de que a abuso sexual durante a infncia e subseqentes maior parte das doenas encontradas nos adultos - problemas de sade mental, tais como depresso, inclusive cardiopatia isqumica, cncer, doena distrbios de ansiedade e pensamentos e pulmonar crnica, sndrome do intestino irritvel e comportamentos suicidas (97). fibromialgia - esto relacionadas a experincias de As manifestaes fsicas, comportamentais e abuso durante a infncia (99-101). O mecanismo emocionais do abuso variam entre as crianas, aparente para explicar estes resultados a adoo de dependendo do seu estgio de desenvolvimento fatores de risco comportamentais como o ato de fumar, quando o abuso ocorre, da gravidade do abuso, da o abuso de lcool, dieta alimentar deficiente e falta de relao entre o perpetrador e a criana, da durao exerccios. As pesquisas tambm destacaram desse abuso, e de outros fatores presentes no ambiente importantes conseqncias agudas diretas e em longo da criana (6, 23, 72, 95-101). prazo (21, 23, 99-103) (ver Tabela 3.4). Da mesma forma, h muitos estudos que demonstram os danos psicolgicos em curto e longo Carga financeira Em curto e em longo prazos, os custos financeiros prazo (35, 45, 53, 94, 97) . Algumas crianas associados aos cuidados com as vtimas constituem apresentam alguns sintomas que no atingem os nveis clnicos de preocupao ou, ainda, esto em
uma parcela significativa do carga geral resultante do abuso infantil e da negligncia. Includos nesses clculos esto os custos diretos associados ao tratamento, visitas ao hospital e ao mdico e outros servios de sade. Uma srie de custos indiretos est relacionada perda de produtividade, invalidez, reduo da qualidade de vida e morte prematura. H ainda os custos de manuteno em relao ao sistema de justia criminal e outras instituies, incluindose: gastos relacionados priso dos ofensores e conseqentes processos; custos, para as organizaes de sade, com relatrios de investigao dos maus-tratos e com a proteo s crianas contra os abusos; custos associados ao fomento assistencial [adoes, entre outros]; custos do sistema educacional; custos para o setor de empregos provenientes de absentesmo e baixa produtividade. Os dados disponveis de alguns pases desenvolvidos ilustram o nus financeiro potencial. Em 1996, o custo financeiro associado ao abuso infantil e negligncia nos Estados Unidos foi estimado em cerca de 12,4 bilhes de dlares (8). Estes nmeros incluem as estimativas para perdas de rendimentos futuros, custos educacionais e servios de sade mental para adultos. No Reino Unido, um custo estimado anual de aproximadamente 1,2 bilho de dlares vem sendo citado somente para servios para o bem-estar imediato e servios legais (104). Em curto e longo prazo, os custos com intervenes preventivas provavelmente excedem em muito os custos totais com abuso infantil e negligncia no tocante aos indivduos, s famlias e sociedade.
plano as abordagens bsicas de interveno objetivando a preveno do abuso infantil e da negligncia. A seguir apresentamos as respostas mais comuns.
Abordagens de apoio s famlias Treinamento parental

Tm sido desenvolvidas vrias intervenes para melhorar as prticas atribudas paternidade e maternidade e proporcionar apoio s famlias. Programas desse, tipo geralmente educam os pais sobre o desenvolvimento da criana, ajudando-os a aperfeioar suas habilidades para lidar com o comportamento das crianas. Enquanto a maioria dos programas so voltados para famlias de alto risco ou aquelas famlias em que j ocorreu abuso, compreende-se cada vez mais que pode ser benfico proporcionar educao e treinamento nesta rea para todos os pais ou futuros pais. Em Cingapura, por exemplo, a educao e o treinamento parental comea no ensino mdio, com aulas de "preparao para a paternidade/maternidade". Os alunos aprendem sobre os cuidados com as crianas e como elas se desenvolvem; e ganham experincia direta trabalhando com crianas em pr-escolas e centros de atendimento a crianas (8). Para as famlias em que o abuso infantil j ocorreu, o objetivo principal evitar abusos futuros, bem como outras conseqncias negativas para a criana, tais como problemas emocionais ou atraso no desenvolvimento. Ao mesmo tempo em que as avaliaes de programas de educao e treinamento parental tm mostrado resultados promissores em relao reduo da violncia juvenil, alguns estudos examinam especificamente o impacto de tais programas em relao aos ndices de abuso infantil e negligncia. Por outro lado, em muitas intervenes, para medir sua eficcia, tm sido utilizados os resultados imediatos, como competncia e habilidade dos pais, conflitos entre pais e filhos e sade mental dos pais. Como exemplo, Wolfe e outros avaliaram uma interveno comportamental, especificamente projetada para famlias consideradas de risco, para fornecer treinamento parental (109). Os pares mefilho foram atribudos aleatoriamente para a interveno ou para um grupo de comparao. As mes que receberam o treinamento parental relataram menos problemas comportamentais com seus filhos e poucos problemas de adaptao associados aos maus-tratos em potencial comparadas s mes do grupo de comparao. Alm disso, a avaliao de
O que pode ser feito para se evitar o abuso infantil e a negligncia?

Embora quase que universalmente se proclame que a preveno do abuso infantil uma importante poltica social, surpreendentemente pouco se tem feito para investigar a eficcia de intervenes preventivas. Um trabalho cuidadoso, tem sido desenvolvido em algumas intervenes, como a visita aos lares (105-107), mas muitas outras intervenes neste campo carecem de uma avaliao apropriada (108). A maioria dos programas se voltam para as vtimas ou para os perpetradores de abuso infantil e negligncia. Muito poucos enfatizam em primeiro
acompanhamento, realizada pelos assistentes sociais, mostrou que houve risco mais baixo de maus-tratos por parte das mes que receberam o treinamento parental.
Visita aos lares e outros programas de apoio a famlia

Os programas de visitao s famlias trazem os recursos da comunidade para as famlias em seus prprios lares. Este tipo de interveno, tem sido identificado como um dos mais promissores para a preveno de uma srie de resultados negativos , inclusive a violncia juvenil (ver o Captulo 2) e o abuso infantil (105-107). Durante a visita aos lares, so oferecidas informaes, apoio e outros servios para melhorar o funcionamento da famlia. Diversos modelos diferentes de visita aos lares tm sido desenvolvidos e estudados. Em alguns, as visitas so voltadas para todas as famlias, independente do status de risco em que se enquadrem, enquanto outras se direcionam para famlias com risco de violncia, como famlias com pais pela primeira vez ou pais solteiros e adolescentes que vivem em comunidades com elevados ndices de pobreza. Em uma pesquisa realizada em mais de 1.900 programas de visita a lares, Wasik & Roberts (110) identificaram 224 que basicamente forneceram servios para crianas vtimas de abuso e negligncia. Entre esses, o aprimoramento das habilidades e o aumento do nvel de tolerncia parental foram considerados os servios mais importantes, seguidos pelo apoio emocional. As famlias, em geral, eram visitadas semanalmente ou a cada duas semanas, sendo que os servios foram fornecidos por um perodo de 6 meses a 2 anos. Um exemplo de programa desse tipo o programa desenvolvido pelo Parent Centre [Centro Parental], em Cape Town, frica do Sul. Visitadores de lares so recrutados da comunidade, treinados pelo centro e supervisionados por assistentes sociais profissionais. As famlias so visitadas mensalmente durante o perodo pr-natal, semanalmente nos dois primeiros meses aps o nascimento, depois a cada duas semanas at a criana completar dois meses de idade e, ento, mensalmente at que o beb complete seis meses. Neste ponto, as visitas podem continuar ou terminar dependendo da avaliao do supervisor. As famlias podem recorrer a outros rgos para obter servios onde estes sejam apropriados. Um dos poucos estudos sobre os efeitos em longo prazo, das visitas aos lares, em relao ao abuso
infantil e negligncia foi realizado por Olds e outros autores. (106). Eles concluram que, por todo um perodo de 15 anos aps o nascimento do primeiro filho, as mulheres que foram visitadas pelas enfermeiras durante a gravidez e durante a infncia de seus filhos estavam menos sujeitas a serem identificadas como perpetradoras de abuso infantil do que as mulheres que no foram visitadas.
Servios intensivos de preservao da famlia

Este tipo de servio elaborado para manter a famlia junta e evitar que as crianas sejam encaminhadas a cuidados substitutos. Voltada para famlias em que tenham sido confirmados os maustratos s crianas, a interveno dura pouco (algumas semanas ou meses) e intensa, em geral 10 a 30 horas por semana dedicadas a uma famlia em particular, seja na casa ou em qualquer outro lugar familiar criana. Em geral, so oferecidos diversos servios, de acordo com as necessidades da famlia, inclusive vrias formas de terapia e servios mais prticos, como subsdios temporrios para aluguel. Um exemplo deste tipo de programa nos Estados Unidos o Homebuilders [Construtores de Lares], um programa domiciliar intensivo de interveno em crises familiares e educao para super-las (111). As famlias que tm uma ou mais crianas em perigo eminente de serem colocadas sob custdia so encaminhadas para este programa pelos assistentes estaduais. Por um perodo de quatro meses, as famlias recebem servios intensivos de terapeutas que ficam de planto 24 horas por dia. A ampla extenso dos servios oferecidos inclui auxlio em relao s necessidades bsicas, tais como alimentao e abrigo e em relao aquisio de novas habilidades. As avaliaes deste tipo de interveno tm sido limitadas e suas descobertas de certa forma no so conclusivas, principalmente devido ao fato de os programas oferecerem uma grande variedade de servios e relativamente poucos estudos terem includo um grupo de controle. H algumas evidncias sugerindo que programas para preservar a unidade familiar podem ajudar a evitar que as crianas sejam colocadas sob custdia, pelo menos em curto prazo. Entretanto, h pouco para se afirmar que a principal disfuno familiar subjacente raiz do problema possa ser resolvida com servios desse tipo, intensivos e de pouca durao. Uma metanlise dos vrios e diferentes programas intensivos de
preservao da famlia revelou que aqueles que apresentaram elevados ndices de envolvimento dos participantes, utilizando uma abordagem que fundamentou as bases da famlia e envolveu um elemento de apoio social, produziram resultados melhores do que os programas sem tais componentes (112).
Abordagens de servios de sade Avaliao minuciosa por parte da rea da sade

Os profissionais da rea da sade desempenham um papel importantssimo na identificao, tratamento e encaminhamento de casos de abuso e negligncia e na denncia de casos suspeitos de maus-tratos para as autoridades apropriadas. fundamental que, os casos de maus-tratos s crianas sejam detectados logo no incio, para que assim seja possvel minimizar as conseqncias para a criana e iniciar o mais rpido possvel os servios necessrios. Tradicionalmente, a avaliao minuciosa a identificao de um problema de sade antes que apaream os sinais e sintomas. No caso de abuso infantil e de negligncia, tal avaliao poderia expor os problemas, uma vez que seria necessrio confiar nas informaes obtidas diretamente do perpetrador ou dos observadores. Por essa razo, relativamente poucas abordagens de avaliao minuciosa tm sido descritas, e, para a maior parte delas, a nfase tem se voltado para a melhora do reconhecimento antecipado por meio de provedores de assistncia sade, ligados a abuso infantil e negligncia, principalmente atravs de nveis mais elevados de treinamento e educao.
Association [Associao Mdica Americana] e a American Academy of Pediatrics [Academia Americana de Pediatria] produziram diretrizes de diagnstico e tratamento para maus-tratos s crianas (116) e para abuso sexual (117). No estado de Nova York, os profissionais da rea da sade so obrigados a fazer um curso de duas horas sobre identificao e relato de abuso infantil e negligncia como pr-requisito para obterem suas licenas (118). Em vrios pases europeus e outros lugares tambm tm ocorrido movimentos para aumentar este tipo de treinamento para os profissionais da sade (7, 119-121). A deteco do abuso infantil e da negligncia, entretanto, nem sempre direta (122-124). Em geral, so necessrias tcnicas apropriadas de entrevista e tipos especficos de exames fsicos. Os profissionais da rea mdica devem estar alerta para a presena de riscos familiares ou de outros fatores de risco que podem sugerir o abuso infantil. Para manter um processo de educao contnuo e dinmico, alguns pesquisadores sugerem um currculo multidisciplinar estruturado para os profissionais da sade, de acordo com seu nvel particular de envolvimento com casos de abuso infantil (125). Com base em tal proposta, cursos separados mas integrados de treinamento seriam desenvolvidos para os estudantes de medicina e mdicos em treinamento, e para aqueles com um interesse especfico em abuso infantil. As avaliaes dos programas de treinamento tm se voltado, principalmente, para o conhecimento dos profissionais da rea de assistncia sade relativo a abuso e comportamento infantil. O impacto dos programas de treinamento sob outros resultados, como a melhora em relao aos cuidados e encaminhamento das crianas, desconhecido.
Treinamento de profissionais da rea de assistncia sade

Estudos realizados em vrios pases tm destacado a necessidade de educao continuada, para profissionais da rea de assistncia sade, relacionada ao reconhecimento e relato de sinais e sintomas antecipados de abuso infantil e negligncia (113-115). Conseqentemente, um grande nmero de organizaes ligadas rea de assistncia sade tem desenvolvido programas de treinamento, de maneira a melhorar tanto o reconhecimento quanto o relato de abuso e negligncia, e tambm o conhecimento, entre os trabalhadores da sade, acerca dos servios comunitrios disponveis. Nos Estados Unidos, por exemplo, a American Medical
Abordagens terapeuticas
As respostas ao abuso infantil e negligncia dependem de muitos fatores, inclusive a idade, o nvel de desenvolvimento da criana e a presena de fatores de estresse do ambiente. Por esta razo, uma ampla variedade de servios teraputicos foram elaborados para serem utilizados com os indivduos. Os programas teraputicos tm sido estabelecidos em todo o mundo, inclusive Argentina, China (Hong Kong SAR), Eslovquia, Federao Russa, Grcia, Panam e Senegal (7).
Servios para as vtimas

Uma reviso dos programas de tratamento para crianas vtimas de abuso fsico revelou que a abordagem mais popular foi o cuidado teraputicodirio, com nfase no aperfeioamento das habilidades cognitivas e de desenvolvimento (126). O cuidado teraputico dirio tem sido defendido para uma srie de condies relacionadas a abuso, tais como problemas emocionais, comportamentais ou problemas relacionados afetividade e a atrasos cognitivos ou no desenvolvimento. A abordagem incorpora mtodos especficos de terapia e de tratamento no decorrer das atividades dirias da criana, desenvolvidos em uma instituio para cuidados com as crianas. A maioria dos programas deste tipo incluem ainda terapia e educao parental. Um exemplo de mtodo de tratamento especfico para crianas socialmente retradas e vtimas de abuso foi descrito por Fantuzzo e outros autores (127). Crianas maltratadas na fase pr-escolar que eram bastante retradas socialmente foram colocadas em grupos de diverso junto com crianas com nveis superiores de entrosamento social. As crianas com melhor entrosamento social foram orientadas para agirem como modelos para as crianas retradas e encoraj-las a participarem das sesses de brincadeiras. Suas tarefas incluam fazer propostas verbais e fsicas apropriadas para as crianas retradas, por exemplo, oferecer um brinquedo. Observaram-se melhoras no comportamento social das crianas retradas, embora no tenham sido avaliados os efeitos em longo prazo desta estratgia. A maior parte dos demais programas de tratamento descritos na reviso mencionada acima tambm tiveram pouca ou nenhuma avaliao (126). Assim como ocorre com o abuso fsico, as manifestaes de abuso sexual podem variar muito, dependendo de uma srie de fatores, tais como caractersticas individuais da vtima, relao do perpetrador com a vtima e circunstncias em que ocorreu o abuso. Por conseguinte, diversas abordagens de interveno e mtodos de tratamento tm sido adotados para tratar crianas vtimas de abuso sexual, inclusive a terapia individual, em grupo e em famlia (128-131). Embora a pesquisa limitada sugira que a sade mental das vtimas melhora como um resultado de tais intervenes, a informao em relao a outros benefcios consideravelmente menor.
Servios para crianas que testemunham a violncia

Uma das aquisies mais recentes para a coleo de estratgias de interveno so os servios para c i n a q et s e u h mv o c ad m s i a r a s u e t m n a i l n i o t(132c 134). Pesquisas tm mostrado que esse tipo de exposio pode acarretar inmeras conseqncias negativas. Por exemplo, as crianas que testemunham a violncia esto mais sujeitas a reproduzir, quando adultas, relaes disfuncionais dentro de suas prprias famlias. Assim como ocorre com os casos de agresso fsica direta ou sexual, as crianas que testemunham a violncia podem apresentar uma srie de sintomas, inclusive problemas comportamentais, emocionais ou sociais, e atrasos no desenvolvimento cognitivo ou fsico, embora algumas possam no desenvolver nenhum tipo de problema. Dada esta variabilidade, diferentes estratgias de interveno e mtodos de tratamento tm sido desenvolvidos, considerandose a idade de desenvolvimento da criana. At o momento, evidncias em relao eficcia destes programas so limitadas e, em geral, contraditrias. Por exemplo, resultados diferentes foram produzidas por duas avaliaes do mesmo programa - com durao de 10 semanas - de aconselhamento em grupo. Em uma, as crianas do grupo de interveno foram capazes de descrever mais habilidades e estratgias para evitar se envolverem em conflitos violentos entre seus pais e procurar apoio do que as crianas pertencentes ao grupo de comparao, enquanto que, na outra, no foram observadas diferenas entre os grupos de tratamento e de comparao (135, 136).
Servios para adultos que foram vtimas de abuso quando crianas

Vrios estudos revelaram uma ligao entre um histrico de abuso infantil e uma srie de condies, inclusive abuso de substncias, problemas de sade mental e dependncia alcolica (96-99, 137). Alm disso, as vtimas de abuso infantil podem no ser identificadas como tal at muitos anos mais tarde e podem no apresentar os sintomas at muito tempo depois de ter ocorrido o abuso. Por tais razes, houve um aumento crescente nos servios voltados para adultos que foram vtimas de abuso quando crianas, e particularmente em relao a servios de sade
mental. Infelizmente, poucas avaliaes foram publicadassobre o impacto das intervenes para adultos que foram vtimas de abuso na infncia. A maioria dos estudos realizados tem se voltado principalmente para as meninas que foram vtimas de abuso por parte de seus pais (138).
Recursos legais e relacionados Denncias obrigatrias e voluntrias

A denncia por parte dos profissionais da sade de suspeitas de abuso infantil e negligncia obrigatria por lei em vrios pases, inclusive Argentina, Espanha, Estados Unidos, Finlndia, Israel, Quirguisto, Repblica da Coria, Ruanda e Sri Lanka. Mesmo assim, relativamente poucos pases possuem leis obrigatrias de denncia de abuso infantil e negligncia. Uma pesquisa mundial recente revelou que, dos 58 pases que responderam pesquisa, 33 possuam leis apropriadas obrigatrias de denncia e 20 possuam leis de denncia voluntria (7). A argumentao por detrs da adoo de leis de denncia obrigatria foi que a deteco precoce do abuso ajudaria a impedir a ocorrncia de leses graves, aumentar a segurana das vtimas eximindoas da necessidade de fazerem as denncias e fomentar a coordenao entre respostas legais e respostas provenientes dos servios de sade. No Brasil, a denncia obrigatria e deve ser feita para um "Conselho de Guardies" composto de cinco membros (8). Os membros do conselho, eleitos por um perodo de dois anos, tm a obrigao de proteger as vtimas de abuso infantil e negligncia utilizando-se de todos os meios sociais, inclusive cuidados de adoo provisria e hospitalizao. No so da competncia do Conselho os aspectos legais do abuso infantil e da negligncia, tais como processos contra os perpetradores e revogao dos direitos parentais. As leis obrigatrias so teis principalmente para a coleta de dados, mas no se sabe o quo eficazes so para a preveno de casos de abuso e negligncia. As crticas a essa abordagem tm suscitado vrias dvidas e preocupaes, entre elas se as instituies sociais com poucos recursos financeiros esto em posio para beneficiar a criana e sua famlia ou se, ao contrrio, podem causar mais danos do que benefcios levantando falsas esperanas (139). Existem vrios tipos de sistemas de denncia voluntria em todo o mundo, como por exemplo, Barbados, Camares, Crocia, Japo, Repblica Unida
da Tanznia e Romnia (7). Nos Pases Baixos, casos suspeitos de abuso infantil podem ser denunciados voluntariamente para um dos dois rgos pblicos o Child Care and Protection Board e o Confidential Doctor's Office. Ambos existem para proteger as crianas de abuso e negligncia, e os dois agem no sentido de investigar denncias de suspeitas de maustratos. Nenhum dos rgos fornece servios diretos para a criana ou a famlia; em vez disso, encaminham as crianas e os membros da famlia para outras instituies, para que recebam os servios apropriados (140).
Servios de proteno a criana

Os rgos de proteo criana, investigam e tentam comprovar as denncias de suspeita de abuso infantil. As denncias iniciais podem vir de diversas fontes, inclusive de pessoal da rea da sade, policiais, professores e vizinhos. Caso as denncias sejam comprovadas, o pessoal encarregado dos servios de proteo criana ter de decidir tratamentos e encaminhamentos apropriados. Em geral tais decises so difceis, visto que necessrio encontrar um equilbrio entre vrias exigncias potencialmente conflitantes - como a necessidade de proteger a criana e o desejo de manter a famlia intacta. Variam muito, portanto, os servios oferecidos s crianas e famlias. Embora tenham sido publicadas algumas pesquisas a respeito do processo de tomada de deciso em relao ao tratamento apropriado, bem como das atuais deficincias - como a necessidade de critrios especficos e padronizados para identificar as famlias e as crianas que correm risco de abuso infantil -, houve pouca investigao em relao eficcia dos servios de proteo criana no tocante reduo dos ndices de abuso.
Equipes de reviso das fatalidades ocorridas com crianas

Nos Estados Unidos, o aumento da conscientizao de violncias graves contra as crianas levou a estabelecerem-se equipes em muitos estados para revisar as fatalidades ocorridas com crianas (141). Essas equipes multidisciplinares analisam as mortes ocorridas entre crianas, extraindo dados e recursos entes de fontes como a polcia, promotores pblicos, profissionais da rea da sade, servios de proteo criana e mdicos legistas ou peritos. As pesquisas constataram que tais equipes especializadas de reviso esto mais aptas a
detectarem sinais de abuso infantil e negligncia do que as pessoas sem treinamento relevante. Um dos objetivos deste tipo de interveno, portanto, aprimorar a exatido das classificaes de mortes de crianas. Este aperfeioamento, por sua vez, poder contribuir para maior sucesso dos trabalhos de promotoria, com a coleta de melhores evidncias. Em uma anlise de dados coletados a partir de revises de fatalidades ocorridas entre crianas no estado da G g a E t d sU i o , e r i , s a o n d s(142), os pesquisadores constataram que as revises das fatalidades ocorridas entre crianas eram mais produtivas ao se investigar morte por maus-tratos e sndrome da morte infantil sbita. Aps as investigaes realizadas pela equipe, 2% das mortes investigadas durante o ano do estudo, no classificadas inicialmente como relacionadas a abuso ou negligncia, foram posteriormente reclassificadas como mortes devidas a maus-tratos. Outros objetivos da equipe de inspeo incluem: preveno de futuras mortes infantis por maus-tratos, anlise e implantao de aes corretivas e promoo de uma melhor coordenao entre os diversos rgos e disciplinas envolvidas.
determinado pelo sistema judicirio ser prefervel ou no ao comparecimento voluntrio em programas de tratamento. O tratamento obrigatrio parte da crena de que, na ausncia de repercusses legais, alguns agressores recusar-se-o a submeter-se ao tratamento. Contra esta afirmao existe a viso de que o tratamento imposto pela justia pode realmente criar resistncia ao tratamento por parte dos agressores e que a participao voluntria do agressor essencial para o sucesso do tratamento.
Esforos baseados na comunidade

Em geral, as intervenes baseadas na comunidade concentram-se em um grupo selecionado da populao ou so implementadas em um local especfico, tal como escolas. Elas tambm podem ser conduzidas em uma escala mais ampla - para uma srie de segmentos da populao, por exemplo, ou at mesmo para toda a comunidade -, com o envolvimento de muitos s etores.
Programas escolares
Os programas escolares para evitar o abuso sexual infantil, so uma das estratgias preventivas mais utilizadas e tm sido incorporados ao currculo escolar Polticas de deteno e processuais As polticas da justia criminal variam muito, regular em vrios pases. Na Irlanda, por exemplo, o refletindo diferentes vises sobre o papel do sistema programa de preveno bsica Stay Safe [Fique judicirio em relao aos maus-tratos criana. A Seguro] atualmente est implantado em quase todas deciso de processar ou no pretensos perpetradores as escolas primrias, contando com o apoio total do de abuso depende de vrios fatores, inclusive a Departamento de Educao e de lderes religiosos gravidade do abuso, a fora das evidncias, o fato de (146). Esses programas, em geral, so projetados para a criana ser ou no uma testemunha competente e ensinar as crianas a reconhecerem situaes de se h quaquer alternativa vivel para a execuo do processo (143). Uma reviso dos processos criminais ameaa e prov-las de habilidades para se protegem envolvendo casos de abuso sexual infantil (144) contra abusos. Os conceitos subjacentes aos revelou que 72% das 451 alegaes registradas programas so que a criana possui o controle e durante um perodo de dois anos foram consideradas acesso ao seu corpo, e que h tipos diferentes de provveis casos de abuso sexual. Entretanto em contato fsico. As crianas aprendem o que dizer a um pouco mais da metade destes casos foram registradas adulto, se este lhe solicitar que faa alguma coisa que acusaes formais. Em outro estudo de alegaes de lhe d sensao de desconforto. Os programas abuso sexual infantil, os promotores aceitaram 60% escolares variam muito em relao ao seu contedo e apresentao, e muitos tambm podem envolver os dos casos que lhes foram encaminhados. pais ou outros responsveis pelos cuidados com as crianas. Tratamento obrigatrio para os Embora entre os pesquisadores haja um consenso ofensores de que as crianas podem desenvolver conhecimento O tratamento obrigatrio, determinado pelos e adquirir habilidades para se protegerem contra tribunais, para os agressores que praticaram abuso abusos, tem-se questionado se estas habilidades so infantil uma abordagem recomendada em muitos mantidas com o decorrer do tempo e se protegeriam pases. Entretanto, h uma polmica entre os uma criana em uma situao de abuso, particularmente pesquisadores, a respeito de o tratamento se o perpetrador for algum conhecido e em quem a
criana confia. Em uma avaliao do programa irlands Stay Safe antes mencionado, por exemplo, as crianas que participavam do programa mostraram significativas melhoras em relao ao conhecimento e s habilidades (146). As habilidades foram mantidas em um acompanhamento aps trs meses. Uma metanlise recente (147) conclui que os programas preventivos de vitimizao eram bem eficientes, no que diz respeito ao ensino de conceitos e habilidades relacionados proteo contra abuso sexual. Os autores constataram, ainda, que a reteno de tais informaes era satisfatria. Entretanto, concluram que a prova da eficcia definitiva destes programas exigiria mostrar que as habilidades aprendidas tinham sido transferidas de maneira bem sucedida para situaes da vida real.
Intervenes para mudar as atitudes e o comportamento da comunidade

Uma outra abordagem para se evitar o abuso infantil e a negligncia desenvolver intervenes coordenadas, eficazes nos diversos setores, com o intuito de mudar as atitudes e o comportamento das comunidades. Um exemplo deste tipo de programa a resposta abrangente ao abuso infantil e negligncia obtida no Qunia (ver Quadro 3.3). No Zimbbue, o Training and Research Support Centre [Centro de Treinamento e Apoio a Pesquisas] elaborou um programa participativo multissetorial direcionado a questes relativas ao abuso sexual infantil (8). O Centro reuniu um grupo diversificado de indivduos, incluindo alguns profissionais das reas rurais e urbanas de todo o pas. Sesses para dramatizao de papis, pintura e discusso foram utilizadas para trazer luz experincias e percepes de abuso sexual infantil e analisar o que poderia ser feito para prevenir e detectar o problema. Em seguida a esse primeiro estgio, o grupo de participantes elaborou e implementou dois programas de ao. O primeiro, um programa escolar desenvolvido em colaborao com os Ministrios da Educao e Cultura, cobriu o treinamento, a construo de aptides e o desenvolvimento de materiais para psiclogos, professores, pessoal da rea administrativa e crianas da escola. O segundo, constitui-se em um programa de mbito legal, desenvolvido em conjunto com o Ministrio de Assuntos Judicirios, Legais e Parlamentares. Tal programa - elaborado para enfermeiros, funcionrios de organizaes no governamentais, policiais e outros oficiais vinculados ao cumprimento de leis estabeleceu cursos de treinamento, sobre a maneira de proceder com os agressores sexuais jovens. O treinamento tambm, abordou a questo da criao de tribunais amigveis em relao a vtimas e testemunhas vulnerveis. Desenvolveram-se ainda as diretrizes referentes s denncias.
Campanha de preveno e educao

Uma outra abordagem muito difundida para reduzir os casos de abuso infantil e negligncia, so as campanhas de preveno e educao. Essas intervenes, provm da crena de que um aumento da conscientizao e da compreenso do fenmeno na populao em geral resultar em ndices inferiores de abuso. Isto pode ocorrer diretamente, com os perpetradores reconhecendo seus prprios comportamentos como abusivos e errados e procurando tratamento, ou indiretamente, por meio do reconhecimento e da denncia de abusos por parte das vtimas ou de terceiros. No perodo de 1991 a 1992, foi conduzida nos Pases Baixos uma campanha multimdia (148, 149). O objetivo era aumentar a divulgao do abuso infantil, tanto pelas vtimas quanto por aqueles que estivessem em um contato prximo com as crianas, como os professores. A campanha incluiu um documentrio televisivo, pequenos filmes e comerciais, um programa de rdio e materiais impressos, tais como psteres, adesivos, livretos e artigos em jornais. Foram oferecidas sesses regionais de treinamento aos professores. Em uma das avaliaes desta interveno, Hoefnagels e Baartman (149) concluram que a campanha nos meios de comunicao em massa aumentou o nvel de divulgao, conforme comprovado pelos ndices de telefonemas para o servio National Child Line [Linha Nacional para a Criana] antes e depois da campanha. O efeito do aumento da divulgao nos ndices de abuso infantil e na sade mental das vtimas, entretanto, precisa ser estudado posteriormente.
Abordagens sociais Programas e polticas nacionais

A maior parte dos esforos de preveno de maustratos s crianas centram-se nas vtimas e nos perpetradores sem necessariamente se voltarem para as razes do problema. Acredita-se, contudo, que atacando a pobreza de maneira satisfatria,
QUADRO 3.3 Preveno contra o abuso infantil e a negligncia no Qunia

Em 1996, formou-se uma coalizo no Qunia com o objetivo de aumentar a conscientizao pblica em relao ao abuso infantil e negligncia, e de melhorar a proviso de servios s vtimas. Um estudo anterior, realizado em quatro reas do Qunia, tinha mostrado que o abuso infantil e a negligncia eram relativamente prevalentes no pas, embora no existisse nenhum sistema organizado de resposta ao problema. Membros da coalizo vieram inicialmente dos principais ministrios do governo, bem como de organizaes no governamentais com programas voltados para a comunidade. A eles se juntaram, posteriormente, representantes do setor privado, do sistema policial e judicirio e dos principais hospitais. Todos os membros da coalizo, receberam treinamento sobre abuso infantil e negligncia. Foram estabelecidos trs grupos de trabalho, um para lidar com o treinamento, outro com a defesa e o terceiro com a proteo criana. Cada grupo colaborou com rgos governamentais e no governamentais especficos. O grupo de trabalho encarregado do treinamento, por exemplo, trabalhou em conjunto com os Ministrios da Educao, Sade, Interior e Trabalho, realizando workshops para funcionrios de escolas, profissionais da rea da sade, advogados, assistentes sociais e policiais. O grupo encarregado da defesa, trabalhou com o Ministrio da Informao e Divulgao e vrias organizaes no governamentais, produzindo programas de rdio e televiso, e tambm colaborou com a imprensa em reas rurais. Notavelmente, as prprias crianas se envolveram no projeto, por meio de competies de dramatizao, msica e monografias. Tais atividades foram realizadas inicialmente em nvel local e posteriormente em nvel distrital, provincial e nacional. Atualmente, essas competies fazem parte das atividades regulares do sistema escola queniano. A coalizo, tambm trabalhou para fortalecer as denncias e o gerenciamento de casos de abuso infantil e negligncia. Ela assistiu o Departamento para Crianas, do Ministrio do Interior, na elaborao de um banco de dados sobre abuso infantil e negligncia e ajudou a criar uma rede legal para crianas vtimas de abuso, a "Children Legal Action Network" ["Rede de Ao Legal para Crianas"]. Em 1998 e 1999, a coalizo organizou conferncias nacionais e regionais para reunir pesquisadores e especialistas no campo de abuso infantil e negligncia. Como um dos resultados desses esforos, atualmente mais quenianos esto cientes do problema de abuso infantil e negligncia, e foi estabelecido um sistema para atender as necessidades das vtimas e de seus familiares. melhorando os nveis educacionais e as oportunidades de emprego, e aumentando a disponibilidade e qualidade dos cuidados com a criana, os ndices de abuso infantil e negligncia podem ser reduzidos significativamente. Pesquisas realizadas em vrios pases da Europa Ocidental, bem como Canad, Colmbia, partes da sia e do Pacfico indicam que a disponibilidade de programas de alta qualidade para a primeira infncia podem compensar as desigualdades econmicas e melhorar os resultados para as crianas (150). Contudo, faltam evidncias que associem diretamente a disponibilidade de tais programas a uma diminuio dos maus-tratos s crianas. Estudos relacionados a estes programas, em geral, tm medido os resultados, como o desenvolvimento da criana e o bom desempenho escolar. Outras polticas que podem afetar indiretamente os nveis de abuso infantil e negligncia so aquelas relacionadas sade reprodutiva. Afirma-se que as polticas liberais sobre sade reprodutiva proporcionam s famlias uma noo maior de controle do tamanho de suas famlias e que isto, por sua vez, beneficia mulheres e crianas. Essas polticas, por exemplo, tm permitido maior flexibilidade nos acordos referentes a emprego para as mes e cuidados com os filhos. Portanto, a natureza e o alcance dessas polticas tambm so importantes. Alguns pesquisadores
alegam que as polticas que limitam o tamanho das famlias, como a poltica de "uma s criana" na China, tm exercido um efeito indireto de reduo d s d c s d a u o i f n i e n g i c(151), o nie e bs natl elgni a embora outros chamem ateno para o aumento do nmero de meninas abandonadas na China como uma evidncia de que tais polticas podem na verdade aumentar a incidncia de abuso.
Tratados internacionais
Em novembro de 1989, a Assemblia Geral das Naes Unidas (United Nations General Assembly) adotou a Conveno sobre os Direitos das Crianas (Convention on the Rights of the Children). Um princpio norteador da conveno que as crianas so indivduos com direitos iguais aos dos adultos. Contudo, visto que as crianas so dependentes dos adultos, seus pontos de vista raramente so levados em considerao quando os governos estabelecem polticas. Ao mesmo tempo, geralmente as crianas so o grupo mais vulnervel no que diz respeito s atividades patrocinadas pelo governo relacionadas ao meio ambiente, condies de vida, cuidados com a sade e nutrio. A Conveno sobre os Direitos das Crianas fornece padres e obrigaes claros relacionados proteo das crianas para todas as naes signatrias. A Conveno sobre os Direitos das Crianas , um dos mais amplamente ratificados de todos os tratados e convenes internacionais. Seu impacto, entretanto, com respeito proteo da criana contra o abuso e a negligncia ainda precisa ser compreendido na ntegra (ver Quadro 3.4).
acadmicas, pelo sistema de assistncia sade e por organizaes no governamentais. Devido ao fato de, em muitos pases, os profissionais no serem treinados para essa questo e no haver programas do governo na maioria dos lugares, a confiana nas denncias oficiais provavelmente no ser suficiente para aumentar o interesse pblico em relao ao abuso infantil e negligncia. Em vez disso, sero necessrias pesquisas populacionais peridicas realizadas junto ao pblico.
Melhores sistemas de respostas

essencial que os sistemas que respondem ao abuso infantil e negligncia sejam apropriados e operacionais. Nas Filipinas, por exemplo, os hospitais pblicos e privados fornecem a primeira linha de resposta ao abuso infantil, seguidos pelo sistema nacional de justia (152). Sem dvida alguma, vital que as crianas recebam servios especializados e conduzidos adequadamente em todos os estgios. As investigaes, as avaliaes mdicas, os cuidados com a sade mental, as intervenes da famlia e os servios legais precisam ser totalmente seguros para as crianas e famlias envolvidas. Nos pases onde h uma tradio de sociedades privadas de ajuda s crianas fornecendo estes servios, ser necessrio monitorar apenas os cuidados com as crianas. Contudo, importante que, caso no haja nenhum outro provedor disponvel, os governos garantam a qualidade e a disponibilidade dos servios e proporcionem recursos para esses servios.
Desenvolvimento de polticas Recomendaes

H vrias reas importantes de ao que precisam ser consideradas pelos governos, pesquisadores, profissionais da sade e assistentes sociais, profisses da rea da educao e do direito, organizaes no governamentais e outros grupos com interesse na preveno do abuso infantil e da negligncia. Os governos devem assistir aos rgos locais para a implementao de servios de proteo eficientes para as crianas. Novas polticas podem ser necessrias: assegurar uma fora de trabalho bem treinada; desenvolver respostas utilizando uma gama de disciplinas; fornecer locais alternativos de assistncia s crianas; assegurar o acesso aos recursos de sade; fornecer recursos para as famlias. Uma importante rea poltica que precisa ser considerada, a maneira como o sistema judicirio opera com respeito s vtimas de abuso infantil e negligncia. Alguns pases, tm investido recursos para melhorar os tribunais juvenis, encontrar maneiras de diminuir a necessidade de depoimentos das
Melhor avaliao e monitoramento

Os governos devem monitorar os casos de abuso infantil e negligncia, e os danos por eles causados. Esse monitoramento, pode consistir em coleta de denncias de casos, conduo peridica de pesquisas ou utilizao de outros mtodos apropriados, e pode ser assistido por instituies
QUADRO 3.4 A Conveno sobre os Direitos da Criana (Convention on the Rights of the Child)
A Conveno sobre os Direitos da Criana, reconhece e advoga seriamente o respeito pelos direitos humanos das crianas. O Artigo 19, em particular, exige aes legislativas, administrativas, sociais e educacionais para proteger as crianas de todas as formas de violncia, inclusive o abuso e a negligncia. difcil, entretanto, avaliar o impacto preciso da Conveno nos nveis de abuso infantil. A maioria dos pases incluem a proteo criana contra a violncia dentro das leis relacionadas famlia, o que dificulta a extrao de informaes detalhadas sobre o progresso que signatrios Conveno tm obtido na preveno do abuso infantil. Ademais, nenhum estudo global tentou determinar especificamente o impacto da Conveno no tocante preveno do abuso. Ao mesmo tempo, a Conveno estimulou reformas legais e o estabelecimento de organismos estatutrios para supervisionar as questes que afetam as crianas. Na Amrica Latina, pioneira no processo global de ratificao da Conveno e reforma apropriada da legislao, os parlamentos nacionais aprovaram leis estipulando que as crianas devem ser protegidas de situaes de risco, inclusive negligncia, violncia e explorao. A incorporao da Conveno lei nacional levou ao reconhecimento oficial do papel nuclear da famlia nos cuidados e desenvolvimento da criana. No caso de abuso infantil, a Conveno resultou em uma mudana da institucionalizao das crianas vtimas de abuso para polticas de maior apoio famlia e de remoo dos perpetradores do abuso do ambiente familiar. Na Europa, a Polnia um dos pases que integrou as estipulaes da Conveno s suas leis nacionais. Os rgos governamentais locais deste pas tm agora a responsabilidade de proporcionar ajuda social, psiquitrica e legal s crianas. Na frica, Gana tambm fez emendas em seu cdigo penal, elevou as penas para estupro e molestamento, e aboliu a opo de multas para delitos que envolvem violncia sexual. O governo conduziu ainda campanhas educacionais sobre questes relacionadas aos direitos das crianas, inclusive abuso infantil. Apenas alguns pases, entretanto, possuem provises legais que cobrem todas as formas de violncia contra a criana. Alm disso, a falta de coordenao entre os diferentes departamentos governamentais e entre as autoridades em nvel nacional e local, bem como outros fatores, tem resultado em freqente implementao fragmentria destas medidas que so ratificadas. No Equador, por exemplo, foi estabelecido um rgo nacional de proteo aos menores, mas necessria uma reforma do sistema de proteo criana antes que o cumprimento adequado dos direitos das crianas seja possvel. Em Gana, as reformas legais tiveram apenas efeitos limitados, visto que faltam fundos para disseminar as informaes e fornecer o treinamento necessrio. Organizaes no governamentais, tm despendido esforos considerveis em nome dos direitos das crianas e tm feito campanhas para que a Conveno seja bastante apoiada. Em vrios pases, inclusive Gmbia, Paquisto e Peru, os rgos de proteo criana, tm utilizado a Conveno para exigir maior investimento do Estado na proteo criana e para aumentar o envolvimento governamental e no governamental na preveno do abuso infantil. No Paquisto, por exemplo, a Coalizo para os Direitos da Criana trabalha na Provncia da Fronteira Noroeste, treinando ativistas da comunidade em direitos das crianas e realizando pesquisas sobre questes como o abuso infantil. Utilizando suas prprias descobertas e a estrutura legal da Conveno, ela tenta sensibilizar outras organizaes comunitrias para a questo do abuso. necessrio que mais pases, incorporem os direitos das crianas em suas polticas sociais e exijam que as instituies governamentais locais implementem esses direitos. Dados especficos sobre violncia contra crianas e sobre as intervenes voltadas para a questo ainda so necessrios para que os programas existentes possam ser monitorados e novos programas implementados de maneira eficaz.
crianas, e assegurar a presena de pessoal de apoio quando a criana precisa testemunhar no tribunal. s crianas. Devido ao fato, de a negligncia estar muito associada pouca educao e baixa renda, importante descobrir a melhor maneira de diferenciar a negligncia dos pais de privao decorrente da pobreza.
Melhores dados
A falta de bons dados relacionados extenso e s conseqncias do abuso e da negligncia, tem impedido os progressos no desenvolvimento de respostas apropriadas na maior parte do mundo. A falta de bons dados locais, tambm dificulta o desenvolvimento de um conhecimento apropriado em relao ao abuso infantil e negligncia e de grupos de peritos no direcionamento do problema dentro das profisses das reas de sade, jurdica e assistncia social. Visto que, em todos os pases, essencial um estudo sistemtico sobre abuso infantil e negligncia, os pesquisadores devem ser encorajados a utilizar tcnicas de avaliao j empregadas de maneira satisfatria em outros lugares, para que as comparaes entre as culturas possam ser feitas de maneira significativa e possam ser examinadas as razes por detrs das variaes entre os pases.
Fatores de risco
Muitos fatores de risco parecem operar de maneira semelhante em todas as sociedades, embora haja alguns, exigindo mais pesquisas, que parecem depender da cultura. Embora parea claro haver uma associao entre o risco de abuso e a idade da criana, os ndices mais elevados de abuso fsico ocorrem em idades diferentes nos diversos pases. Este fenmeno requer uma investigao mais detalhada. Em particular, necessria uma maior compreenso a respeito de como variam as expectativas parentais em relao ao comportamento das crianas entre as culturas, bem como, quando ocorre um abuso, qual o papel desempenhado pelas caractersticas da criana. Outros fatores que tm sido sugeridos como fatores de risco ou fatores de proteo no abuso infantil - inclusive estresse, capital social, apoio social, disponibilidade de uma outra famlia para ajudar com os cuidados das crianas, violncia domstica e abuso de substncias - tambm precisam de mais pesquisas. igualmente necessria uma melhor compreenso de como os fatores sociais, culturais e econmicos mais amplos influenciam a vida familiar. Acredita-se que essas foras interagem com os fatores individuais e familiares para produzir padres de comportamento coercivos e violentos. A maior parte deles, entretanto, tem sido muito negligenciada em estudos sobre maustratos a crianas.
Mais pesquisas Prticas disciplinares

So necessrias mais pesquisas para explorar as variaes entre as culturas na definio de comportamentos disciplinares aceitveis. Os padres de variaes culturais na disciplina das crianas podem ajudar todos os pases a desenvolverem definies viveis de abuso e atender s questes de variaes culturais dentro dos pases. Essas variaes culturais podem, na verdade, ser a razo subjacente para algumas das manifestaes incomuns de abuso infantil relatadas na literatura mdica (153). Alguns dos dados anteriormente citados, sugerem que pode haver um consenso mais geral do que o anteriormente contemplado entre as culturas sobre que prticas disciplinares so consideradas inaceitveis e abusivas. A pesquisa necessria, portanto, para explorar a fundo se possvel chegarse a um consenso mais amplo em relao a disciplinas muito severas.
Documentao de respostas eficazes

Tm sido realizados relativamente poucos estudos acerca da eficcia de respostas para a preveno do abuso infantil e da negligncia. H, portanto, uma necessidade urgente, tanto nos pases industrializados quanto nos emergentes, de uma avaliao rigorosa de muitas das respostas preventivas acima descritas. Outras intervenes existentes tambm deveriam ser avaliadas no tocante ao seu potencial para a preveno do abuso, por exemplo, os pagamentos para apoio s crianas,
Negligncia
H tambm uma grande necessidade de mais estudo sobre o problema da negligncia, em relao
licena paternidade e maternidade remuneradas e programas para a primeira infncia. Por fim, novas abordagens deveriam ser desenvolvidas e testadas, especialmente aquelas voltadas para a preveno bsica.
processo.
Referncias
1. Ten Bensel RW, Rheinberger MM, Radbill SX. Children in a world of violence: the roots of child maltreatment. In: Helfer ME, Kempe RS, Krugman RD, eds. The battered child. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1997:3-28. 2. Kempe CH et al. The battered child syndrome. Journal of the American Medical Association, 1962, 181:17-24. 3. Estroff SE. A cultural perspective of experiences of illness, disability, and deviance. In: Henderson GE et al., eds. The social medicine reader. Durham, NC, Duke University Press, 1997:6-11. 4. Korbin JE. Cross-cultural perspectives and research directions for the 21st century. Child Abuse & Neglect, 1991, 15:67-77. 5. Facchin P et al. European strategies on child protection: preliminary report. Padua, Epidemiology and Community Medicine Unit, University of Padua, 1998. 6. National Research Council. Understanding child abuse and neglect. Washington, DC, National Academy of Sciences Press, 1993. 7. Bross DC et al. World perspectives on child abuse: the fourth international resource book. Denver, CO, Kempe Children's Center, University of Colorado School of Medicine, 2000. 8. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, 29-31 March 1999, WHO, Geneva. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/HSC/PVI/99.1). 9. Straus MA. Manual for the Conflict Tactics Scales. Durham, NH, Family Research Laboratory, University of New Hampshire, 1995. 10. Straus MA. Measuring intrafamily conflict and violence: the Conflict Tactics (CT) Scales. Journal of Marriage and the Family, 1979, 41:75-88. 11. Straus MA, Hamby SL. Measuring physical and psychological maltreatment of children with the Conflict Tactics Scales. In: Kantor K et al., eds. Out of the darkness: contemporary perspectives on family violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1997:119135. 12. Straus MA et al. Identification of child maltreatment with the Parent-Child Conflict Tactics Scales: development and psychometric data for a
Treinamento e educao aperfeioados para os profissionais

Os profissionais das reas de sade e educao tm uma responsabilidade especial. Os pesquisadores nos campos da medicina e sade pblica devem ter habilidades para elaborar e conduzir investigaes de abuso. Currculos para alunos de medicina e enfermagem, programas de treinamento graduado em cincias sociais e comportamentais, programas de treinamento de professores deveriam todos incluir o tema abuso infantil e o desenvolvimento dentro das organizaes de respostas para esse problema. Os profissionais que dirigem todos estes campos deveriam trabalhar ativamente para atrair recursos que possibilitem a implementao apropriada deste currculo.
Concluso
O abuso infantil, um problema srio de sade mundial. Embora a maior parte dos estudos relativos ao assunto tenha sido conduzida em pases desenvolvidos, h uma forte evidncia de que o fenmeno algo comum em todo o mundo. Muito mais pode e deve ser feito em relao ao problema. Em muitos pases, o reconhecimento do abuso infantil entre os profissionais da rea pblica ou da sade muito restrito. O reconhecimento e a conscientizao, embora sejam elementos essenciais para uma preveno eficaz, so apenas parte da soluo. Os esforos e as polticas de preveno devem voltar-se diretamente para as crianas, para as pessoas responsveis pelas mesmas e para o meio ambiente em que vivem, a fim de evitar que ocorram abusos futuros e lidar de maneira eficaz com casos de abuso e negligncia que tenham ocorrido. Nesse caso, so necessrios esforos combinados e coordenados de uma srie de setores, e os pesquisadores e especialistas da sade pblica podem desempenhar um papel extremamente importante no que toca liderana e facilitao do
national sample of American parents. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:249-270. 13. Straus MA, Gelles RJ, eds. Physical violence in American families: risk factors and adaptations to violence in 8,145 families. New Brunswick, NJ, Transaction Publishers, 1990. 14. Ketsela T, Kedebe D. Physical punishment of elementary school children in urban and rural communities in Ethiopia. Ethiopian Medical Journal, 1997, 35:23-33. 15. Madu SN, Peltzer K. Risk factors and child sexual abuse among secondary students in the Northern Province (South Africa). Child Abuse & Neglect, 2000, 24:259-268. 16. Shumba A. Epidemiology and etiology of reported cases of child physical abuse in Zimbabwean primary schools. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:265-277. 17. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Children experiencing violence: parental use of corporal punishment. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:959973. 18. Kirschner RH. Wilson H. Pathology of fatal child abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:467-516. 19. Reece RM, Krous HF. Fatal child abuse and sudden infant death syndrome. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:517-543. 20. Adinkrah M. Maternal infanticides in Fiji. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1543-1555. 21. Kotch JB et al. Morbidity and death due to child abuse in New Zealand. Child Abuse & Neglect, 1993, 17:233-247. 22. Meadow R. Unnatural sudden infant death. Archives of Disease in Childhood, 1999, 80:7-14. 23. Alexander RC, Levitt CJ, Smith WL. Abusive head trauma. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management , 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:47-80. 24. Vock R et al. Lethal child abuse through the use of physical force in the German Democratic Republic (1 January 1985 to 2 October 1990): results of a multicentre study. Archiv fr Kriminologie, 1999, 204:75-87. 25. Theodore AD, Runyan DK. A medical research agenda for child maltreatment: negotiating the next steps. Pediatrics, 1999, 104:168-177.
26. Hahm H, Guterman N. The emerging problem of physical child abuse in South Korea. C h i l d Maltreatment, 2001, 6:169-179. 27. Larner M, Halpren B, Harkavy O. Fair start for children: lessons learned from seven demonstrations. New Haven, CT, Yale University Press, 1992. 28. Menick DM. Les contours psychosociaux de l'infanticide en Afrique noire: le cas du Sngal [The psychosocial features of infanticide in black Africa: the case of Senegal]. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1557-1565. 29. Menick DM. La problmatique des enfants victimes d'abus sexuels en Afrique ou l'imbroglio d'un double paradoxe: l'exemple du Cameroun [The problems of sexually abused children in Africa, or the imbroglio of a twin paradox: the example of Cameroon]. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:109121. 30. Oral R et al. Child abuse in Turkey: an experience in overcoming denial and description of 50 cases. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:279-290. 31. Schein M et al. The prevalence of a history of sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:667-675. 32. Shalhoub-Kevrkian N. The politics of disclosing female sexual abuse: a case study of Palestinian society. Child Abuse & Neglect, 1999, 23:1275-1293. 33. Runyan DK. Prevalence, risk, sensitivity and specificity: a commentary on the epidemiology of child sexual abuse and the development of a research agenda. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:493-498. 34. Browne K et al. Child abuse and neglect in Romanian families: a national prevalence study 2000. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002. 35. Bendixen M, Muss KM, Schei B. The impact of child sexual abuse: a study of a random sample of Norwegian students. Child Abuse & Neglect, 1994, 18:837-847. 36. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood. I: Prevalence of sexual abuse and factors associated with sexual abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, 35:1355-1364. 37. Frias-Armenta M, McCloskey LA. Determinants of harsh parenting in Mexico. Journal of Abnormal Child Psychology, 1998, 26:129-139. 38. Goldman JD, Padayachi UK. The prevalence and nature of child sexual abuse in Queensland, Australia. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:489-498.
39. Bardi M, Borgognini-Tari SM. A survey of parentchild conflict resolution: intrafamily violence in Italy. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:839-853. 40. Hunter WM et al. Risk factors for severe child discipline practices in rural India. Journal of Pediatric Psychology, 2000, 25:435-447. 41. Kim DH et al. Children's experience of violence in China and Korea: a transcultural study. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1163-1173. 42. Krugman S, Mata L, Krugman R. Sexual abuse and corporal punishment during childhood: a pilot retrospective survey of university students in Costa Rica. Pediatrics, 1992, 90:157-161. 43. Tang CS. The rate of child abuse in Chinese families: a community survey in Hong Kong. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:381-391. 44. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexual victimization: a longitudinal study of Norwegian girls. Addiction, 1996, 91:565-581. 45. Choquet M et al. Self-reported health and behavioral problems among adolescent victims of rape in France: results of a cross-sectional survey. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:823-832. 46. Finkelhor D. The international epidemiology of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 1994, 18:409-417. 47. Finkelhor D. Current information on the scope and nature of child sexual abuse. The Future of Children, 1994, 4:31-53. 48. Fergusson DM, Mullen PE. Childhood sexual abuse: an evidence-based perspective. Thousand Oaks, CA, Sage, 1999. 49. Russell DEH. The secret trauma: incest in the lives of girls and women. New York, NY, Basic Books, 1986. 50. Lopez SC et al. Parenting and physical punishment: primary care interventions in Latin America. Revista Panamericana de Salud Pblica, 2000, 8:257-267. 51. Awareness and views regarding child abuse and child rights in selected communities in Kenya. Nairobi, African Network for the Prevention and Protection against Child Abuse and Neglect, 2000. 52. Sumba RO, Bwibo NO. Child battering in Nairobi, Kenya. East African Medical Journal, 1993, 70: 688692. 53. Wolfe DA. Child abuse: implications for child development and psychopathology , 2nd ed. Thousand Oaks, CA, Sage, 1999. 54. Troem NH, Wolfe D. Child maltreatment in Canada: selected results from the Canadian
Incidence Study of Reported Child Abuse and Neglect. Ottawa, Minister of Public Works and Government Services Canada, 2001. 55. Garbarino J, Crouter A. Defining the community context for parent-child relations: the correlates of child maltreatment. Child Development, 1978, 49:604-616. 56. Belsky J. Child maltreatment: an ecological integration. American Psychologist, 1980, 35:320-335. 57. Dubowitz H, Black MB. Child neglect. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:339-362. 58. Hunter RS et al. Antecedents of child abuse and neglect in premature infants: a prospective study in a newborn intensive care unit. Pediatrics, 1978, 61:629635. 59. Haapasalo J, Petj S. Mothers who killed or attempted to kill their child: life circumstance, childhood abuse, and types of killings. Violence and Victims, 1999, 14:219-239. 60. Olsson A et al. Sexual abuse during childhood and adolescence among Nicaraguan men and women: a population-based anonymous survey. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1579-1589. 61. Equality, development and peace. New York, NY, United Nations Children's Fund, 2000. 62. Hadi A. Child abuse among working children in rural Bangladesh: prevalence and determinants. Public Health, 2000, 114:380-384. 63. Leventhal JM. Twenty years later: we do know how to prevent child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 1996, 20:647-653. 64. Vargas NA et al. Parental attitude and practice regarding physical punishment of schoolchildren in Santiago de Chile. Child Abuse & Neglect, 1995, 19:10771082. 65. Sariola H, Uutela A. The prevalence and context of family violence against children in Finland. Child Abuse & Neglect, 1992, 16:823-832. 66. Jenny C et al. Analysis of missed cases of abusive head trauma. Journal of the American Medical Association, 1999, 281:621-626. 67. Klevens J, Bayn MC, Sierra M. Risk factors and the context of men who physically abuse in Bogot, Colombia. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:323-332. 68. Starling SP, Holden JR. Perpetrators of abusive head trauma: comparison of two geographic populations. Southern Medical Journal, 2000, 93:463-465. 69. Levesque RJR. Sexual abuse of children: a human rights perspective. Bloomington, IN, Indiana University Press, 1999.
70. MacIntyre D, Carr A. The epidemiology of child sexual abuse. Journal of Child Centred Practice, 1999:57-86. 71. Finkelhor D. A sourcebook on child sexual abuse. London, Sage, 1986. 72. Briere JN, Elliott DM. Immediate and long-term impacts of child sexual abuse. The Future of Children, 1994, 4:54-69. 73. Zununegui MV, Morales JM, Martnez V. Child abuse: socioeconomic factors and health status. Anales Espaoles de Pediatria, 1997, 47:33-41. 74. Isaranurug S et al. Factors relating to the aggressive behavior of primary caregiver toward a child. Journal of the Medical Association of Thailand, 2001, 84:1481-1489. 75. Sidebotham P, Golding J. Child maltreatment in the ''Children of the Nineties'': a longitudinal study of parental risk factors. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:1177-1200. 76. Lindell C, Svedin CG. Physical abuse in Sweden: a study of police reports between 1986 and 1996. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2001, 36:150-157. 77. Khamis V. Child psychological maltreatment in Palestinian families. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1047-1059. 78. Larrain S, Vega J, Delgado I. Relaciones familiares y maltrato infantil [Family relations and child abuse]. Santiago, United Nations Children's Fund, 1997. 79. Tadele G, Tefera D, Nasir E. Family violence against children in Addis Ababa. Addis Ababa, African Network for the Prevention of and Protection against Child Abuse and Neglect, 1999. 80. Helfer ME, Kempe RS, Krugman RD, eds. The battered child. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1997. 81. Egeland B. A history of abuse is a major risk factor for abusing the next generation. In: Gelles RJ, Loseke DR, eds. Current controversies on family violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:197-208. 82. Ertem IO, Leventhal JM, Dobbs S. Intergenerational continuity of child physical abuse: how good is the evidence? Lancet, 2000, 356:814819. 83. Widom CS. Does violence beget violence? A critical examination of the literature. Psychological Bulletin, 1989, 106:3-28. 84. Children's Bureau. The national child abuse and neglect data system 1998. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services,
1999. 85. Runyan DK et al. Children who prosper in unfavorable environments: the relationship to social capital. Pediatrics, 1998, 101:12-18. 86. Cawson P et al. The prevalence of child maltreatment in the UK. London, National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2000. 87. De Paul J, Milner JS, Mugica P. Childhood maltreatment, childhood social support and child abuse potential in a Basque sample. Child Abuse & Neglect, 1995, 19:907-920. 88. Bagley C, Mallick K. Prediction of sexual, emotional and physical maltreatment and mental health outcomes in a longitudinal study of 290 adolescent women. Child Maltreatment, 2000, 5:218-226. 89. Gillham B et al. Unemployment rates, single parent density, and indices of child poverty: their relationship to different categories of child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:79-90. 90. Coulton CJ et al. Community-level factors and child maltreatment rates. Child Development, 1995, 66:1262-1276. 91. Coulton CJ, Korbin JE, Su M. Neighborhoods and child maltreatment: a multi-level study. Child Abuse & Neglect, 1999, 23:1019-1040. 92. McLloyd VC. The impact of economic hardship on black families and children: psychological distress, parenting, and socioeconomic development. Child Development, 1990, 61:311-346. 93. Korbin JE et al. Neighborhood views on the definition and etiology of child maltreatment. Child Abuse & Neglect, 2000, 12:1509-1527. 94. Bifulco A, Moran A. Wednesday's child: research into women's experience of neglect and abuse in childhood, and adult depression . London, Routledge, 1998. 95. Briere JN. Child abuse trauma: theory and treatment of lasting effects. London, Sage, 1992. 96. Lau JT et al. Prevalence and correlates of physical abuse in Hong Kong Chinese adolescents: a population-based approach. Child Abuse & Neglect, 1999, 23:549-557. 97. Fergusson DM, Horwood MT, Lynskey LJ. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood. II: Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996; 35:1365-1374. 98. Trowell J et al. Behavioural psychopathology of child sexual abuse in schoolgirls referred to a tertiary centre: a North London study. European Child and
Adolescent Psychiatry, 1999, 8:107-116. 99. Anda R et al. Adverse childhood experiences and smoking during adolescence and adulthood. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:16521658. 100. Felitti V et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:245-258. 101. McBeth J et al. The association between tender points, psychological distress, and adverse childhood experiences. Arthritis and Rheumatism, 1999, 42:1397-1404. 102. Cooperman DR, Merten DF. Skeletal manifestations of child abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:123-156. 103. Wattam C, Woodward C. ''... And do I abuse my children? No!'' Learning about prevention from people who have experienced child abuse. In: Childhood matters: the report of the National Commission of Inquiry into the Prevention of Child Abuse. Vol. 2. London, Her Majesty's Stationery Office, 1996. 104. National Commission of Inquiry into the Prevention of Child Abuse. Childhood matters: the report of the National Commission of Inquiry into the Prevention of Child Abuse. Vol. 1. London, Her Majesty's Stationery Office, 1996. 105. Olds D et al. Preventing child abuse and neglect: a randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics, 1986, 78:65-78. 106. Olds D et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journal of the American Medical Association, 1997, 278:637643. 107. The David and Lucile Packard Foundation. Home visiting: recent program evaluations. The Future of Children, 1999, 9:1-223. 108. MacMillan HL. Preventive health care, 2000 update: prevention of child maltreatment. Canadian Medical Association Journal, 2000, 163:1451-1458. 109. Wolfe DA et al. Early intervention for parents at risk of child abuse and neglect. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988, 56:40-47. 110. Wasik BH, Roberts RN. Survey of home visiting programs for abused and neglected children and their families. Child Abuse & Neglect, 1994, 18:271-283. 111. Kinney J et al. The homebuilder's model. In: Whittaker JK et al. Reaching high-risk families:
intensive family preservation in human services. Modern applications of social work. New York, NY, Aldine de Gruyter, 1990:31-64. 112. MacLeod J, Nelson G. Programs for the promotion of family wellness and the prevention of child maltreatment: a meta-analytic review. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1127-1149. 113. Alpert EJ et al. Family violence curricula in US medical schools. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:273-278. 114. Van Haeringen AR, Dadds M, Armstrong KL. The child abuse lottery: will the doctor suspect and report? Physician attitudes towards and reporting of suspected child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:159-169. 115. Vulliamy AP, Sullivan R. Reporting child abuse: pediatricians' experiences with the child protection system. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1461-1470. 116. Child maltreatment. Washington, DC, American Medical Association, updated periodically (available on the Internet at http://www. ama-assn.org/ama/ pub/ category/4663.html). 117. American Academy of Pediatrics. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: subject review. Pediatrics, 1999, 103:186-191. 118. Reiniger A, Robison E, McHugh M. Mandated training of professionals: a means for improving the reporting of suspected child abuse. Child Abuse & Neglect, 1995, 19:63-69. 119. Kutlesic V. The McColgan case: increasing the public awareness of professional responsibility for protecting children from physical and sexual abuse in the Republic of Ireland: a commentary. Journal of Child Sexual Abuse, 1999, 8:105-108. 120. LeBihan C et al. The role of the national education physician in the management of child abuse. Sant Publique, 1998, 10:305-310. 121. Daz Huertes JA et al. Abused children: role of the pediatrician. Anales Espaoles de Pediatria, 2000, 52:548-553. 122. Finkel MA, DeJong AR. Medical findings in child sexual abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:207-286. 123. Jenny C. Cutaneous manifestations of child abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:23-45. 124. Leventhal JM. Epidemiology of sexual abuse of
children: old problems, new directions. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:481-491. 125. Giardino AP, Brayden RM, Sugarman JM. Residency training in child sexual abuse evaluation. Child Abuse & Neglect, 1998, 22:331-336. 126. Oates RK, Bross DC. What we have learned about treating child physical abuse: a literature review of the last decade. Child Abuse & Neglect, 1995,19:463473. 127. Fantuzzo JW et al. Effects of adult and peer social initiations on the social behavior of withdrawn, maltreated preschool children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988, 56:34-39. 128. Finkelhor D, Berliner L. Research on the treatment of sexually abused children: a review and recommendations. Journal of the Academy of Child Adolescent Psychiatry, 1995, 34:1408-1423. 129. O'Donohue WT, Elliott AN. Treatment of the sexually abused child: a review. Journal of Clinical Child Psychology, 1992, 21:218-228. 130. Vargo B et al. Child sexual abuse: its impact and treatment. Canadian Journal of Psychiatry, 1988, 33:468-473. 131. Beutler LE, Williams RE, Zetzer HA. Efficacy of treatment for victims of child sexual abuse. The Future of Children, 1994, 4:156-175. 132. Groves BM. Mental health services for children who witness domestic violence. The Future of Children, 1999, 9:122-132. 133. Pelcovitz D, Kaplan SJ. Child witnesses of violence between parents: psychosocial correlates and implications for treatment. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 1994, 3:745758. 134. Pynoos RS, Eth S. Special intervention programs for child witnesses to violence. In: Lystad M, ed. Violence in the home: interdisciplinary perspectives. Philadelphia, PA, Brunner/Mazel, 1986:193-216. 135. Jaffe P, Wilson S, Wolfe D. Promoting changes in attitudes and understanding of conflict among child witnesses of family violence. Canadian Journal of Behavioural Science, 1986, 18:356-380. 136. Wagar JM, Rodway MR. An evaluation of a group treatment approach for children who have witnessed wife abuse. Journal of Family Violence, 1995, 10:295306. 137. Dube SR et al. Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the lifespan. Journal of the American Medical Association, 2001, 286:3089-3096.
138. Cahill C, Llewelyn SP, Pearson C. Treatment of sexual abuse which occurred in childhood: a review. British Journal of Clinical Psychology, 1991, 30:112. 139. Hyman A, Schillinger D, Lo B. Laws mandating reporting of domestic violence: do they promote patient well-being? Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1781-1787. 140. Roelofs MAS, Baartman HEM. The Netherlands. Responding to abuse: compassion or control? In: Gilbert N, ed. Combatting child abuse: international perspectives and trends. New York, NY, Oxford University Press, 1997:192-211. 141. Durfee MJ, Gellert GA, Tilton-Durfee D. Origins and clinical relevance of child death review teams. Journal of the American Medical Association, 1992, 267:3172-3175. 142. Luallen JJ et al. Child fatality review in Georgia: a young system demonstrates its potential for identifying preventable childhood deaths. Southern Medical Journal, 1998, 91:414-419. 143. Myers JEB. Legal issues in child abuse and neglect practice. Thousand Oaks, CA, Sage, 1998. 144. Martone M, Jaudes PK, Cavins MK. Criminal prosecution of child sexual abuse cases. Child Abuse & Neglect, 1996, 20:457-464. 145. Cross TP, Whitcomb D, DeVos E. Criminal justice outcomes of prosecution of child sexual abuse: a case flow analysis. Child Abuse & Neglect, 1995, 19:14311442. 146. MacIntyre D, Carr A. Evaluation of the effectiveness of the Stay Safe primary prevention programme for child sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 1999, 23:1307-1325. 147. Rispens J, Aleman A, Goudena PP. Prevention of child sexual abuse victimization: a meta-analysis of school programs. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:975-987. 148. Hoefnagels C, Mudde A. Mass media and disclosures of child abuse in the perspective of secondary prevention: putting ideas into practice. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1091-1101. 149. Hoefnagels C, Baartman H. On the threshold of disclosure: the effects of a mass media field experiment. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:557573. 150. Boocock SS. Early childhood programs in other nations: goals and outcomes. The Future of Children, 1995, 5:94-114. 151. Hesketh T, Zhu WX. Health in China. The onechild family policy: the good, the bad, and the ugly.
British Medical Journal, 1997, 314:1685-1689. International Clinical Epidemiology Network, 2000. 152. Ramiro L, Madrid B, Amarillo M. The Philippines 153. Socolar RRS, Runyan DK. Unusual WorldSAFE Study (Final report). Manila, manifestations of child abuse. In: Reece RM, Ludwig S, eds. Child abuse: medical diagnosis and management, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott
CAPTULO 4
Violncia perpetrada por parceiros ntimos
CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 91
Antecedentes
Uma das formas mais comuns de violncia contra as mulheres a praticada por um marido ou um parceiro ntimo. A situao em relao aos homens radicalmente diferente, pois geralmente o mais provvel que eles sejam atacados por um estranho ou mero conhecido do que por algum que faa parte de seu crculo ntimo de amizades (1-5). O fato de as mulheres em geral estarem emocionalmente envolvidas com quem as vitimiza, e dependerem economicamente deles, tem grandes implicaes tanto para a dinmica do abuso quanto para as abordagens para se lidar com isso. A violncia perpetrada por parceiro ntimo ocorre em todos os pases, independentemente do grupo social, econmico, religioso ou cultural. E apesar de mulheres poderem ser violentas em seus relacionamentos com homens e, s vezes, tambm encontrarmos violncia em relacionamentos com parceiros do mesmo sexo, a grande carga da violncia de gnero [masculino/feminino] recai sobre as mulheres nas mos dos homens (6, 7). Por esse motivo, este captulo lidar com a questo da violncia praticada por homens contra suas parceiras. H muito, as organizaes de mulheres no mundo todo vm chamando a ateno para a violncia contra as mulheres, especialmente para a violncia de gnero. Pelos esforos dessas organizaes que a violncia contra as mulheres atualmente se tornou uma questo internacional. Inicialmente vista, em grande parte, como uma questo de direitos humanos, atualmente a violncia de gnero cada vez mais encarada como um importante problema de sade pblica.
A extenso do problema
Em uma relao ntima, a violncia de gnero referese a qualquer comportamento que cause dano fsico, psicolgico ou sexual queles que fazem parte da relao. Esse comportamento inclui: Atos de agresso fsica tais como estapear, socar, chutar e surrar. Abuso psicolgico tais como intimidao, constante desvalorizao e humilhao. Relaes sexuais foradas e outras formas de coao sexual. Vrios comportamentos controladores tais como isolar a pessoa de sua famlia e amigos, monitorar seus movimentos e restringir seu acesso s informaes ou assistncia.
Quando o abuso ocorre repetidamente no mesmo relacionamento, o fenmeno freqentemente chamado de "espancamento" [battering]. Em 48 pesquisas realizadas com populaes do mundo todo, de 10% a 69% das mulheres relataram ter sofrido agresso fsica por um parceiro ntimo em alguma ocasio de suas vidas (ver Tabela 4.1). O percentual de mulheres que foram agredidas por um parceiro nos 12 meses anteriores variou de 3% ou menos na Austrlia, no Canad e nos Estados Unidos, a 27% das mulheres que algum dia j tiveram um parceiro sexual em Len na Nicargua, 38% das mulheres que esto casadas na Repblica da Coria, e 52% das mulheres palestinas atualmente casadas na Cisjordnia e na Faixa de Gaza. Para muitas dessas mulheres, a agresso fsica no foi um evento isolado, mas sim parte de um padro contnuo de comportamento abusivo. As pesquisas indicam que a violncia fsica nos relacionamentos ntimos normalmente acompanhada por abuso psicolgico e, de um tero a mais da metade dos casos, por abuso sexual (3, 810). Dentre 613 mulheres no Japo que alguma vez sofreram abuso, por exemplo, 57% sofreram todos os trs tipos de abuso - fsico, psicolgico e sexual. Menos de 10% dessas mulheres vivenciaram apenas o abuso fsico (8). Da mesma forma em Monterrey, Mxico, 52% das mulheres agredidas fisicamente tambm sofreram abuso sexual praticado por seus parceiros (11). A Figura 4.1 ilustra graficamente a sobreposio dos tipos de abuso entre as mulheres que j tiveram algum parceiro em Len, na Nicargua (9). A maioria das mulheres que so alvo da agresso fsica geralmente passam por mltiplos atos de agresso no decorrer do tempo. No estudo realizado em Len, por exemplo, 60% das mulheres que sofreram abuso durante os anos anteriores, tinham sido agredidas mais de uma vez, e 20% j haviam sofrido violncia grave mais de seis vezes. Dentre as mulheres que relataram agresso fsica, 70% relataram abuso grave (12). De acordo com uma pesquisa realizada em Londres na Inglaterra, o nmero mdio de agresses fsicas durante os anos anteriores, entre as mulheres que atualmente sofrem abuso, foi sete (13), enquanto nos Estados Unidos, em um estudo nacional realizado em 1996, esse nmero foi de trs (5). Em geral, diferentes tipos de abuso coexistem no mesmo relacionamento. Contudo, os estudos de predominncia da violncia domstica so uma rea nova de pesquisa e, de forma geral, ainda no h
dados disponveis sobre os diversos tipos de violncia de gnero, exceto por abuso fsico. Os nmeros na Tabela 4.1, portanto, referem-se exclusivamente agresso fsica. Mesmo assim, devido a diferenas metodolgicas, os dados desses estudos bem elaborados no so passveis de comparao direta. As estimativas relatadas de abuso so altamente sensveis s definies particulares utilizadas, forma como foram feitas as perguntas, ao grau de privacidade nas entrevistas e natureza da populao que est sendo estudada (14) (ver Quadro 4.1). Portanto, as diferenas entre os pases especialmente diferenas bem pequenas - poderiam estar refletindo variaes metodolgicas em vez das reais diferenas nas taxas de predominncia.
Medindo a violncia de gnero

Em pesquisas sobre a violncia de gnero, normalmente se pergunta s mulheres se elas vivenciaram algum abuso, com base em uma lista de atos especficos de agresso, inclusive ser estapeada ou socada, chutada, surrada ou ser ameaada com uma arma. A pesquisa mostrou que questes especficas de comportamento, tais como "Alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais contra a sua vontade?" produzem maiores ndices de resposta positiva do que as questes que perguntam se a mulher j foi "vtima de abuso" ou "estuprada" (17). Essas perguntas especficas acerca de comportamento permitem ainda que os pesquisadores meam a gravidade relativa e a freqncia do abuso sofrido. Os atos fsicos que so mais graves do que estapear,
empurrar ou jogar um objeto em uma pessoa, normalmente, so definidos nos estudos como "violncia grave", apesar de alguns observadores fazerem objeo a definir a gravidade somente conforme o ato (18). Um enfoque voltado somente para os atos tambm pode ocultar a atmosfera de terror que s vezes permeia relacionamentos violentos. Por exemplo, em uma pesquisa nacional relativa a violncia contra mulheres, realizada no Canad, um tero das mulheres que haviam sido fisicamente agredidas por um parceiro disseram que, em algum ponto do relacionamento, temeram por suas vidas (19). Apesar de, por ela ser mais facilmente conceituada e mensurada, os estudos internacionais terem se concentrado na violncia fsica, estudos qualitativos indicam que algumas mulheres consideram o abuso psicolgico e a degradao ainda mais intolerveis do que a violncia fsica (1, 20, 21).
Violncia de gnero e assassinato
Os dados provenientes de uma grande variedade de pases indicam que a violncia de gnero responsvel por um significativo nmero de mortes por assassinato entre as mulheres. Estudos realizados na frica do Sul, na Austrlia, no Canad, nos Estados Unidos e em Israel mostram que, das mulheres vtimas de assassinato, de 40 a 70% foram mortas por seus maridos ou namorados, normalmente no contexto de um relacionamento de abusos constantes (22 - 25). Esse fato contrasta totalmente com a situao dos homens vtimas de assassinato. Nos Estados Unidos, por exemplo, apenas 4% dos homens assassinados entre 1976 e 1996 foram mortos por suas esposas, exesposas ou namoradas (26). Na Austrlia, no perodo FIGURA 4.1 de 1989 a 1996, o percentual foi de 8,6% (27). Sobreposio entre o abuso sexual, fsico e psicolgico Em diferentes pases, os fatores culturais e a vividos por mulheres em Len, na Nicargua (N = 360 disponibilidade de armas definem os perfis dos mulheres que alguma vez tiveram parceiros) assassinos de parceiros ntimos. Nos Estados Unidos, os assassinatos de mulheres so cometidos mais com Sexualidade revlveres do que com todos os outros tipos de armas Jamais Abusado combinados (28). Na ndia, os revlveres so raros, Abusado 1 mas so comuns as mortes por surras e por 97 3 queimaduras. Um estratagema freqente encharcar Pissicologica74 uma mulher com querosene e depois dizer que ela mente morreu em um "acidente na cozinha". As autoridades Abusado 109 de sade pblica na ndia desconfiam que muitos Fsico 71 assassinatos de mulheres so classificados nas Abusado estatsticas oficiais como "queimaduras acidentais". 5 Um estudo realizado em meados da dcada de 1980 concluiu que entre as mulheres na faixa etria de 15 a Referncia: 9
QUADRO 4.1 Tornando os dados sobre violncia de gnero mais comparveis.

Diversos fatores afetam a qualidade e a comparabilidade dos dados sobre violncia de gnero, inclusive:
inconsistncias na forma como se definem violncia e abuso; variaes nos critrios de seleo para os participantes do estudo; diferenas resultantes das fontes de dados; a disponibilidade dos entrevistados em falar aberta e honestamente sobre as experincias com violncia.
Devido a esses fatores, a maioria dos nmeros predominantes acerca da violncia de gnero, extrados de estudos diferentes, no pode ser comparada diretamente. Por exemplo, nem todos os estudos separam diferentes tipos de violncia, portanto nem sempre possvel diferenciar os atos de violncia fsica, sexual e psicolgica. Alguns estudos analisam apenas atos violentos ocorridos nos ltimos 12 meses ou 5 anos, enquanto outros medem as experincias de toda a vida. H tambm uma variao considervel nas populaes de estudos utilizadas na pesquisa. Muitos estudos relativos a violncia de gnero incluem todas as mulheres de uma determinada faixa etria, enquanto outros entrevistam apenas as mulheres que atualmente esto casadas ou que foram casadas. Tanto a idade quanto o estado civil esto associados ao risco de uma mulher ser vtima de abuso por parte do parceiro. Os critrios de seleo para os participantes podem, assim, afetar consideravelmente as estimativas sobre a predominncia de abuso em uma populao.As estimativas de predominncia tambm podem variar segundo a fonte dos dados. Diversos estudos nacionais produziram estimativas sobre a predominncia de violncia de gnero estimativas essas que geralmente esto abaixo daquelas obtidas em estudos menores e em profundidade acerca das experincias das mulheres com relao violncia. Os estudos menores e em profundidade tendem a se concentrar mais na interao entre os entrevistadores e os entrevistados. Esses estudos tambm tendem a cobrir o assunto muito mais detalhadamente do que a maioria das pesquisas nacionais. As estimativas de predominncia entre os dois tipos de estudos tambm podem variar devido a alguns fatores anteriormente mencionados, inclusive diferenas nas populaes do estudo e nas definies de violncia.
Melhorando o fornecimento das informaes

Todos os estudos sobre assuntos delicados, como a violncia, enfrentam o problema de como conseguir que as pessoas se abram sobre aspectos ntimos de suas vidas. Em parte, o sucesso vai depender da forma como as questes so preparadas e apresentadas, e de quo confortveis os entrevistados se sentem durante a entrevista. Esse ltimo aspecto depende de fatores como o sexo do entrevistador, a durao da entrevista, a presena ou no de outras pessoas e o quanto o entrevistado parece estar interessado e no estar fazendo juzo de valor. Diversas estratgias podem melhorar o fornecimento de informaes dentre elas: Durante uma entrevista, dar ao entrevistado vrias oportunidades de poder revelar a violncia. Utilizar perguntas especficas acerca de comportamentos, ao invs de perguntas subjetivas como Voc j sofreu abuso?. Selecionar cuidadosamente os entrevistadores e trein-los para que desenvolvam uma boa conversa com os entrevistados. Dar apoio aos entrevistados para ajudar a evitar a retaliao por parte de um parceiro ou um membro da famlia que comete abusos
Continuao:
Em todas as estratgias para melhorar a pesquisa sobre violncia, a segurana dos entrevistados e dos entrevistadores deve ser sempre levada em considerao. Recentemente, a Organizao Mundial de Sade publicou as diretrizes que lidam com questes ticas e de segurana na pesquisa sobre violncia contra as mulheres (15). As diretrizes para definir e medir a violncia de gnero e a agresso sexual esto sendo desenvolvidas para ajudar a melhorar a comparabilidade dos dados. Algumas dessas diretrizes j esto disponveis (16) (ver tambm Recursos).
44 anos na grande Bombaim e em outras reas urbanas do estado de Maharashtra, uma de cada cinco mortes era atribuda a "queimaduras acidentais". (29).
Noes tradicionais de honra masculina

Em muitos lugares, as noes de honra masculina e castidade feminina colocam as mulheres em risco (ver tambm o Captulo 6). Por exemplo, em algumas partes do Mediterrneo Oriental, a honra de um homem muitas vezes est ligada "pureza" sexual das mulheres de sua famlia. Se uma mulher tem sua castidade "violada" seja por estupro ou por envolver-se voluntariamente em relao sexo fora do casamento ela considerada uma desgraa para a honra da famlia. Em algumas sociedades, a nica forma de limpar a honra da famlia matar a "criminosa", seja ela uma mulher ou uma menina. Um estudo sobre mortes de mulheres por assassinato, realizado em Alexandria, no Egito, concluiu que 47% das mulheres foram assassinadas por um parente, depois de terem sido estupradas por algum (30).
A dinmica da violncia de gnero

Pesquisas recentes em pases industrializados indicam que as formas de violncia de gnero que ocorrem no so as mesmas para todos os casais que vivenciam conflitos violentos. Parece haver pelo menos dois padres (31, 32): Uma forma grave e crescente de violncia, caracterizada por diversas formas de abuso, terror e ameaas, e um comportamento cada vez mais possessivo e controlador por parte de quem pratica o abuso. Uma forma mais moderada de violncia no relacionamento, onde a frustrao constante e a raiva ocasionalmente irrompem em agresso fsica. Os pesquisadores acreditam que as pesquisas em comunidade so mais adequadas para detectar o
segundo padro, ou seja, uma forma mais moderada de violncia tambm conhecida como "violncia comum de casal" do que o tipo grave de abuso nomeada como "espancamento" (battering). Isso pode ajudar a explicar porque as pesquisas sobre violncia feitas em comunidades de pases industrializados, normalmente, encontram evidncias substanciais de agresso fsica praticada por mulheres, apesar de serem mulheres a grande maioria das vtimas que procuram os provedores de servios (em abrigos, por exemplo), a polcia ou os tribunais. Apesar de nos pases industrializados haver evidncias de que as mulheres participam da violncia comum de casal, h poucos indcios de que as mulheres sujeitem os homens ao mesmo tipo de violncia grave e crescente freqentemente vista em exemplos clnicos de mulheres vtimas de agresses constantes (32, 33). Da mesma forma, a pesquisa indica que as conseqncias da violncia de gnero so diferentes para homens e mulheres, bem como os motivos que levam as pessoas a pratic-la. Estudos realizados no Canad e nos Estados Unidos mostraram que as mulheres tm muito mais probabilidade de serem machucadas durante as agresses por parceiros ntimos do que os homens, e que as mulheres sofrem formas mais graves de violncia (5, 34 - 36). No Canad, as vtimas femininas da violncia de gnero esto trs vezes mais sujeitas a leses, cinco vezes mais sujeitas a receber assistncia mdica e cinco vezes mais sujeitas a temer por suas vidas do que as vtimas masculinas (36). Em situaes em que ocorre a violncia praticada por mulheres mais provvel que ela seja uma forma de autodefesa (32, 37, 38). Em sociedades mais tradicionais, surrar a esposa , em grande parte, considerado como uma conseqncia do direito do homem de infligir punies fsicas sua esposa - dado obtido a partir de estudos em pases to diversos como Bangladesh, Camboja, ndia, Mxico, Nigria, Papua Nova Guin, Paquisto, Repblica Unida da Tanznia e Zimbbue
(39 - 47). As justificativas culturais para a violncia geralmente decorrem de noes tradicionais dos papis caractersticos dos homens e das mulheres. Em muitos cenrios, as mulheres devem cuidar dos filhos e de seus lares, mostrar obedincia a seu marido e tambm respeito. Se um homem achar que a mulher no cumpriu seu papel ou ultrapassou os limites mesmo, por exemplo, ao pedir dinheiro para casa ou ao enfatizar as necessidades das crianas ento a violncia pode ser a resposta dele. Como observa o autor do estudo no Paquisto, "Bater na esposa para castig-la ou disciplin-la encarado como sendo justificvel em termos culturais e religiosos [...] Como os homens so vistos como os 'donos' de suas esposas, necessrio mostrar a elas quem manda para desestimular futuras transgresses". Uma grande variedade de estudos, tanto em pases industrializados quanto em pases emergentes, produziram uma lista consistente de eventos que, dizem, disparam o gatilho da violncia de gnero (39 - 44). Dentre esses eventos, podemos citar: no obedecer ao homem; retrucar; no estar com a comida preparada na hora; no cuidar de forma adequada das crianas ou da casa; questionar o homem sobre dinheiro ou namoradas;
ir a algum lugar sem a permisso do homem; recusar sexo ao homem; o homem suspeitar da infidelidade da mulher. Em muitos pases emergentes, as mulheres em geral concordam com a idia de que os homens tm direito a disciplinar suas esposas, at pela fora se for necessrio (ver Tabela 4.2). No Egito, mais de 80% das mulheres rurais so da opinio de que as surras so justificadas em determinadas circunstncias (48). significativo o fato de que uma das razes que as mulheres citam com maior freqncia como causa para apanhar a mulher negar sexo ao homem (48 - 51). No de surpreender que negar sexo seja uma das razes que as mulheres citam com maior freqncia como um gatilho para surras (40, 52 - 54). Obviamente, isso traz implicaes para a capacidade das mulheres de se protegerem contra gravidez indesejada e contra infeces sexualmente transmitidas. As sociedades normalmente fazem a distino entre motivos "justos" e "injustos" para o abuso, bem como entre nveis "aceitveis" e "inaceitveis" de violncia. Desta forma, algumas pessoas geralmente maridos ou membros mais velhos da famlia tm o direito de punir uma mulher fisicamente, sem limites, por determinadas transgresses. Somente se o homem ultrapassar essas fronteiras por exemplo, tornando-se muito violento ou espancando uma
mulher sem uma causa aceitvel -o o t o i t r e i 39, 43, s u r s n e f r r o( 55, 56). Essa noo de "motivo justo" encontrada em muitos dos dados qualitativos sobre violncia no mundo em desenvolvimento. Uma mulher indgena no Mxico comentou, "Eu acho que se a mulher culpada, o marido tem o direito de bater nela [...] Se eu tiver feito alguma coisa errada [...] ningum deve me defender. Mas, se eu no tiver feito alguma coisa errada, eu tenho o direito de ser defendida" (43). No norte e no sul da ndia so encontrados sentimentos semelhantes entre grupos-alvo participantes. "Se for um grande erro", comentou uma mulher em Tmil Nadu, "ento o marido tem razo em bater na esposa dele. Por que no? Uma vaca no vai obedecer sem apanhar" (47). Mesmo quando a prpria cultura garante ao homem um significativo controle sobre o comportamento feminino, os homens abusivos geralmente ultrapassam a norma (49, 57, 58) . Estatsticas da Pesquisa Demogrfica e de Sade realizada na Nicargua, por exemplo, mostram que entre as mulheres que sofreram abuso fsico, 32% tinham maridos com alto "controle marital", em comparao a apenas 2% entre mulheres que no sofriam abuso fsico. A escala inclua diversos comportamentos por parte do marido, inclusive acusaes contnuas de que a mulher estaria sendo infiel e restringindo o acesso dela famlia e aos amigos (49).
Como as mulheres reagem ao abuso?

Estudos qualitativos confirmaram que a maioria das mulheres que sofreram abusos no so vtimas passivas, mas, ao contrrio, adortaram estratgias ativas para maximizar sua segurana e a segurana de seus filhos. Algumas mulheres residem, outras fogem, enquanto outras tentam manter a paz cedendo s demandas do marido (3, 59-61). O que ao observador externo pode parecer uma falta de resposta positiva por parte da mulher pode, na verdade, ser uma avaliao calculada do que necessrio para sobreviver no casamento e proteger a si mesma e aos filhos .
Geralmente a resposta de uma mulher ao abuso limitada pelas opes que lhe so disponveis (60). Estudos qualitativos profundos sobre as mulheres nos Estados Unidos, na frica, na Amrica Latina, na sia e na Europa mostram que diversos fatores podem manter a mulher em relacionamentos econmicos, preocupao com as crianas, dependncia emocional, falta de apoio da famlia e de amigos e uma esperana de que o homem v mudar (9, 40, 42, 62, 63). Em pases emergentes, as mulheres citam ainda a estigmatizao associada ao fato de no ser casada como uma barreira adicional para abandonar o relacionamento abusivo (40, 56, 64). A negao e o medo de ser socilmente jogada ao ostracismo normalmente evitam que as mulheres busquem ajuda. Estudos mostraram que cerca de 20 a 70 % das mulheres que sofreram abuso nunca falaram com outra pessoa sobre o abuso at terem sido entrevistadas para o estudo (ver Tabela 4.3). Aquelas que buscam ajuda, buscam-na principalmente nos familiares e amigos, de preferncia s instituies. Apenas uma pequena minoria procura a polcia. Apesar dos obstculos, muitas mulheres que sofreram abuso eventualmente largam seus parceiros violentos, s vezes s depois de muitos anos, de terem crescido os filhoos. No estudo realizado em Leon, na Nicargua, por exemplo, 70% das mulheres eventualmente largaram seus par4ceiros que cometiam abusos (65). O tempo mdio que uma mulher gastava em uma relao violenta era de cerca de seis anos, apesar de ser mais provvel que as
mulheres mais jovens abandonassem esse tipo de relacionamento mais cedo (9). Os estudos indicam que h um conjunto consistente de fatores que levam as mulheres a se separarem definitivamente de parceiros que cometem abuso. Normalmente, isso ocorre quando a violncia se torna grave o bastante para despertar a conscincia de que o parceiro np mudar, ou quando a situao comea a afetar visivelmente as crianas. As mulheres tambm mencionaram o apoio emocional e logstico da famlia ou dos amigos como sendo fundamental na deciso de terminar o relacionamento (61, 63, 66 - 68). De acordo com a pesquisa, deixar um relacionamento abusivo um processo e no um evento "definitivo". A maioria das mulheres deixa e retorna vrias vezes ao relacionamento antes de finalmente decidir dar um fim relao. O processo inclui perodos de negao, de culpar a si mesma e de sofrimento antes de a mulher chegar a reconhecer a realidade do abuso e identificar-se com outras mulheres em situaes semelhantes. Neste ponto, ela comea a desvincular-se e recuperar-se do relacionamento de abuso (69). O reconhecimento da existncia desse processo pode ajudar as pessoas a entenderem mais e julgarem menos as mulheres que voltam para situaes de abuso. Infelizmente, deixar um relacionamento de abuso, por si s, nem sempre garante a segurana. s vezes, a violncia pode continuar e pode at mesmo aumentar depois que uma mulher larga o seu parceiro (70). Na verdade, na Austrlia, no Canad e nos Estados Unidos, uma significativa parcela de homicdios de parceiros ntimos envolvendo mulheres ocorre mais ou menos quando a mulher est tentando deixar um parceiro que comete abuso (22, 27, 71, 72).
Quais os fatores de risco para a violncia praticada por parceiros ntimos?

S recentemente os pesquisadores comearam a buscar os fatores individuais e comunitrios que podem afetar o ndice de violncia de gnero. Apesar de a violncia contra mulheres existir na maioria dos lugares, h exemplos de sociedades pr-industriais onde a violncia praticamente inexiste (73, 74). Essas sociedades servem de testemunho de que as relaes sociais podem ser organizadas de forma a minimizar a
violncia contra as mulheres. Em muitos pases, o predomnio da violncia domstica varia substancialmente entre reas vizinhas. Essas diferenas locais, em geral, so maiores do que as diferenas entre fronteiras nacionais. Por exemplo, no estado de Uttar Pradesh, na ndia, o percentual de homens que admitem que batem em suas esposas variou de 18% no municpio de Naintal para 45% no municpio de Banda. A proporo de homens que forava fisicamente suas esposas a fazerem sexo variou de 14% a 36% entre os municpios (ver Tabela 4.4). Essas variaes levantam uma questo interessante e instigante: o que acontece com esses cenrios, que pode ser responsvel pelas grandes diferenas em relao agresso fsica e sexual? Recentemente, aumentou o interesse dos pesquisadores em explorar essas questes, embora a base de pesquisa atual no seja adequada para a tarefa. Nossa atual compreenso acerca dos fatores que afetam o predomnio da violncia de gnero baseia-se, em grande parte, em estudos realizados na Amrica do Norte, que podem no ser necessariamente relevantes para outros cenrios. H diversos estudos de populao realizados em pases emergentes, mas a utilidade desses estudos para investigar fatores de risco e de proteo limitada, por seu projeto transversal e pelo limitado nmero de fatores de prognstico que exploram. De forma geral, a base atual da pesquisa direcionada muito mais investigao de fatores individuais do que aos fatores comunitrios ou sociais que podem afetar a probabilidade de abuso. Na verdade, mesmo havendo um consenso emergente de que h uma interao de fatores pessoais, situacionais, sociais e culturais que se combinam para causar o abuso (55, 75), ainda limitada a informao sobre quais so os fatores mais
importantes. A Tabela 4.5 resume os fatores que foram colocados como estando relacionados ao risco de perpetrar violncia contra um parceiro ntimo. Contudo, essas informaes devem ser vistas como incompletas e altamente experimentais. Vrios fatores importantes podem estar faltando, porque nenhum estudo avaliou seu significado, enquanto outros fatores podem se mostrar simplesmente correlacionados agresso praticada pelo parceiro, ao invs de verdadeiros fatores causais.
homens quanto das mulheres.
Histrico de violncia na famlia

Entre os fatores de histria pessoal, a violncia na famlia de origem apareceu como um fator de risco particularmente importante para a agresso parceira cometida pelos homens. Estudos realizados no Brasil, no Camboja, no Canad, no Chile, na Colmbia, na Costa Rica, em El Salvador, na Indonsia, na Nicargua, na Espanha, nos Estados Unidos e na Venezuela chegaram concluso de que os ndices de abuso eram muito mais altos entre as mulheres cujos maridos ou apanharam quando criana ou viram suas mes apanhar (12, 57, 76, 78 - 81). Apesar de os homens que abusam fisicamente de suas esposas normalmente apresentarem um histrico de violncia, nem todos os meninos que testemunham violncia ou sofrem abuso tornam-se perpetradores de abusos quando crescem (82) . Uma importante questo terica neste caso : o que diferencia os homens que, apesar das adversidades que enfrentaram na infncia, conseguem criar relacionamentos saudveis e no violentos, daqueles que se tornam perpetradores de abusos?
Fatores individuais
Black e outros reviram recentemente a literatura de cincia social produzida na Amrica do Norte, que versa sobre os fatores de risco na agresso fsica a um parceiro ntimo (76). Eles analisaram apenas os estudos que consideraram metodologicamente consistentes e que utilizaram uma amostra comunitria representativa ou uma amostra clnica com um grupo de controle adequado. Diversos fatores demogrficos, de histrico pessoal e de personalidade surgiram a partir dessa anlise, freqentemente vinculados probabilidade de um homem agredir fisicamente uma parceira ntima. Dentre os fatores demogrficos, pouca idade e baixa renda foram freqentemente descritos como fatores vinculados probabilidade de um homem cometer violncia fsica contra uma parceira. Alguns estudos revelaram uma relao entre a agresso fsica e as medidas combinadas de carter socioeconmico e nvel educacional, apesar de os dados no serem totalmente consistentes. O Estudo sobre Sade e Desenvolvimento realizado em Dunedin, Nova Zelndia - um dos poucos estudos longitudinais, de coorte de nascimento para explorar a violncia de gnero - concluiu que a pobreza familiar na infncia e na adolescncia, o baixo rendimento acadmico e a delinqncia agressiva na faixa etria de 15 anos do um forte indcio de abuso fsico de parceiras, praticado por homens na idade de 21 anos (77). Esse estudo foi um dos poucos que avaliou se os mesmos fatores de risco do um prognstico de agresso a um(a) parceiro(a), tanto por parte dos
Uso do lcool pelos homens

Outro indicador de risco para a violncia de gnero que aparece consistente em diferentes cenrios o uso de bebida alcolica pelos homens (81, 83 - 85). Na metanlise supracitada, realizada por Black e outros, qualquer estudo que tenha analisado o uso de lcool ou o excesso de bebida como um fator de risco para violncia de gnero descobriu uma significativa associao, com coeficientes de correlao que variam de r = 0,21 a r = 0,57. Pesquisas baseadas na populao realizadas no Brasil, no Camboja, no Canad, no Chile, na Colmbia, na Costa Rica, em El Salvador, na ndia, na Indonsia, na Nicargua, na frica do Sul, na Espanha e na Venezuela tambm encontraram uma relao entre o risco de uma mulher sofrer violncia e os hbitos de beber de seu parceiro (9, 19, 79 - 81, 86, 87). Contudo, h controvrsias sobre a natureza da
relao entre o uso de lcool e a violncia, bem como se tal relao realmente causal. Muitos pesquisadores acreditam que o lcool funciona como um fator situacional, aumentando a probabilidade de violncia, ao reduzir as inibies, anuviar o julgamento e coibir a capacidade da pessoa de interpretar os sinais (88). O excesso de bebida tambm pode aumentar a violncia de gnero ao estimular as brigas entre os casais. Outros argumentam que o vnculo entre a violncia e o lcool depende da cultura e existe apenas em cenrios onde a expectativa coletiva de que a bebida causa ou justifica determinados comportamentos (89, 90). Na frica do Sul, por exemplo, os homens falam de usar o lcool de forma premeditada, para ganhar a coragem necessria para bater em suas parceiras, como acham que socialmente esperado deles (9). Apesar das opinies conflitantes acerca do papel causal desempenhado pelo abuso de lcool, a evidncia de que as mulheres que vivem com homens que bebem correm um risco muito maior de sofrer violncia por parte de seus parceiros, e que os homens que bebem so muito mais violentos na hora da agresso (57). De acordo com a pesquisa sobre violncia contra as mulheres, realizada no Canad, por exemplo, a probabilidade das mulheres que viviam com parceiros que bebiam demais serem agredidas por eles era cinco vezes maior do que a probabilidade das mulheres que viviam com homens que no bebiam (19).
vnculo com uma psicopatologia parece ser relativamente baixa em cenrios onde a violncia de gnero comum.
Em um nvel interpessoal, o fator mais consistente para o aparecimento da violncia de gnero o conflito ou a discrdia no relacionamento. Nos estudos analisados por Black e outros, o conflito marital tem uma relao de moderada a forte com a agresso parceira, praticada pelos homens (76). Tambm se observou que esse conflito indicativo da violncia de gnero em um estudo de populao entre homens e mulheres realizado na frica do Sul (87) e em uma amostra representativa de homens casados em Bancoc, na Tailndia (92). No estudo realizado na Tailndia, o conflito marital verbal mostrou estar significativamente relacionado agresso fsica da esposa, mesmo depois de controlar a situao socioeconmica, o nvel de estresse do marido e outros aspectos relacionados ao casamento, tal como companheirismo e estabilidade (92).
Fatores comunitrios
Uma situao socioeconmica elevada normalmente parece oferecer uma certa proteo contra o risco de violncia fsica contra um parceiro ntimo, apesar de haver excees (39). Estudos realizados em diversos cenrios mostram que, mesmo que a violncia fsica contra parceiros esteja presente em todos os grupos socioeconmicos, as mulheres que vivem em pobreza so muitssimo mais afetadas (12, 19, 49, 78, 79, 81, 92 - 96). Ainda no est claro por que a pobreza aumenta o risco de violncia - se por causa da baixa renda por si s ou devido a outros fatores que acompanham a pobreza, tal como superpopulao ou falta de esperana. Para alguns homens, viver na pobreza pode gerar estresse, frustrao e uma sensao de inadequao por no ter conseguido cumprir seu papel de provedor, como culturalmente esperado. A pobreza tambm pode ser fonte de material para brigas no casamento ou fazer com que seja mais difcil que as mulheres abandonem seus relacionamentos violentos ou, de alguma outra forma, insatisfatrios. Quaisquer que sejam os mecanismos exatos, provvel que a pobreza atue como um "marco" para diversas condies sociais que se combinam para aumentar o risco enfrentado pelas mulheres (55). A maneira como uma comunidade responde violncia de gnero pode afetar todos os nveis de abuso naquela comunidade. Em um estudo
Distrbios da personalidade
Diversos estudos tentaram identificar se determinados fatores ou distrbios da personalidade esto consistentemente relacionados violncia de gnero. Estudos realizados no Canad e nos Estados Unidos mostraram que h uma maior probabilidade de que os homens que agridem suas esposas sejam emocionalmente dependentes, inseguros e tenham baixa auto-estima e, assim, mais provvel que tenham dificuldades em controlar seus impulsos (33). Tambm mais provvel que, em relao a suas contrapartes no violentas, eles mostrem maior raiva e hostilidade, que sejam depressivos e obtenham alta pontuao em determinadas escalas de distrbios da personalidade, inclusive distrbios da personalidade anti-social, agressiva e de limites. Apesar de os ndices de psicopatologia normalmente serem maiores entre os homens que abusam de suas esposas, nem todos os homens que praticam o abuso fsico mostram esses tipos de distrbio psicolgico. A proporo de agresses praticadas por parceiro que tm algum
comparativo de 16 sociedades com altos ou baixos ndices de violncia de gnero, Counts, Brown e Campbell descobriram que as sociedades com os nveis mais baixos de violncia de gnero eram as que tinham sanes comunitrias contra violncia de gnero e aquelas onde as mulheres que sofreram abuso tinham acesso a um refgio, na forma de abrigos ou de apoio da famlia (73). As sanes comunitrias, ou proibies, podem tomar a forma de sanes legais formais ou de presso moral dos vizinhos para intervir se uma mulher estiver apanhando. Essa estrutura de "sanes e refgios" sugere a hiptese de que a violncia contra parceiro ntimo ser maior em sociedades onde a posio da mulher est em um estado de transio. Nos cenrios em que as mulheres ocupam uma posio muito baixa, a violncia no "necessria" para impor a autoridade masculina. Por outro lado, onde as mulheres desfrutam de uma posio elevada, provavelmente elas conseguiram coletivamente um poder suficiente para mudar os papis tradicionais dos gneros. Assim sendo, a violncia de gnero normalmente maior quando as mulheres comeam a assumir papis no tradicionais ou comeam a ser parte da mo de obra. Vrios outros fatores comunitrios tm sido sugeridos como provveis fatores que afetam a incidncia geral de violncia de gnero, mas poucos deles foram testados empiricamente. Um estudo que est sendo realizado em vrios pases, patrocinado pela Organizao Mundial de Sade em oito pases (Bangladesh, Brasil, Japo, Nambia, Peru, Samoa, Tailndia e Repblica Unida da Tanznia) est coletando dados sobre diversos fatores em nvel de comunidade para analisar a possvel relao com a violncia de gnero. Esses fatores incluem: ndices de outro crime violento. Capital social (ver Captulo 2). Normas sociais que tenham a ver com privacidade familiar. Normas comunitrias relativas autoridade do homem sobre a mulher. O estudo lanar uma luz sobre as contribuies relativas dos fatores individuais e comunitrios para os ndices de violncia de gnero.
espancamento da esposa comum daquelas onde tal prtica rara ou inexiste -, usou a anlise estatstica de dados etnogrficos codificados de 90 sociedades para analisar os padres culturais do espancamento da esposa (74). A anlise de Levinson indica que o espancamento da esposa ocorre com maior freqncia em sociedades onde os homens tm poder econmico e de deciso no lar, onde as mulheres no tm acesso fcil ao divrcio e onde os adultos normalmente recorrem violncia para resolver seus conflitos. Nesse estudo, o segundo maior indicador da freqncia de espancamento da esposa foi a inexistncia de grupos de trabalho compostos totalmente por mulheres. Levinson desenvolve a hiptese de que a presena de grupos de trabalho femininos oferece proteo contra o espancamento de esposas, porque garantem s mulheres uma fonte estvel de apoio social, assim como independncia econmica de seus maridos e de suas famlias. Diversos pesquisadores propuseram uma srie de fatores adicionais que podem contribuir para ndices mais elevados de violncia de gnero. Por exemplo, tem-se argumentado que a violncia de gnero mais comum em lugares onde guerras ou outros tipos de conflitos ou rebelies sociais estejam ocorrendo, ou ocorreram recentemente. Nos lugares onde a violncia se tornou um lugar comum e as pessoas tm fcil acesso a armas, as relaes sociais - inclusive os papis dos homens e das mulheres freqentemente so rompidas. Durante esses perodos de rompimento econmico e social, as mulheres normalmente se tornam mais independentes e assumem maior responsabilidade econmica, enquanto os homens podem se tornar menos capazes de desempenhar seus papis socialmente esperados de protetores e provedores. Esses fatores bem podem aumentar a violncia de gnero, mas as evidncias nesse sentido ainda so bastante empricas. Outros sugeriram que a desigualdade estrutural entre homens e mulheres, os rgidos papis dos gneros e as noes de virilidade ligadas ao domnio, honra masculina e agresso servem para aumentar o risco de violncia de gnero (55). Mais uma vez, embora essas hipteses paream razoveis, elas ainda precisam ser comprovadas por slidas evidncias.
Fatores sociais
Estudos de pesquisa entre culturas trouxeram tona diversos fatores sociais e culturais que podem dar origem a nveis mais elevados de violncia. Levinson, por exemplo - explorando os fatores que freqentemente diferenciam as sociedades onde o
As conseqncias da violncia praticada por parceiros ntimos

As conseqncias do abuso so profundas, indo alm da sade e da felicidade das pessoas, chegando at mesmo a afetar o bem-estar de comunidades inteiras. Viver em um relacionamento violento afeta o
senso de auto-estima de uma mulher e sua capacidade de participar no mundo. Estudos mostraram que mulheres que sofreram abuso so rotineiramente restringidas em suas formas de ter acesso a informaes e servios, participar da vida pblica e receber apoio emocional de amigos e parentes. No de surpreender que, freqentemente, essas mulheres no consigam cuidar de si mesmas e de suas crianas, tampouco consigam procurar empregos e seguir carreiras.
considerado como um fator de risco para diversas doenas e problemas de sade. Estudos mostram que as mulheres que sofreram abuso fsico ou sexual na infncia ou na fase adulta tm mais problemas de sade do que as outras mulheres em relao ao funcionamento fsico, ao bem-estar psicolgico e adoo de futuros comportamentos de risco, inclusive fumar, inatividade fsica e abuso de lcool e drogas (85, 97 103). O fato de ter um histrico de ser alvo de violncia coloca a mulher em risco crescente de: depresso; tentativas de suicdio; sndromes de dor crnica; distrbios psicossomticos; leso fsica; distrbios gastrintestinais; sndrome de intestino irritvel; diversas conseqncias na sade reprodutiva (ver adiante). De forma geral, as concluses resultantes da pesquisa atual sobre as conseqncias do abuso sobre a sade so as seguintes: A influncia do abuso pode durar muito tempo mesmo depois do abuso ter cessado (103, 104). Quanto mais grave o abuso, maior o impacto sobre a sade fsica e mental da mulher (98). O impacto de diferentes tipos de abuso e mltiplos episdios de abuso parece ser cumulativo ao longo do tempo (85, 99, 100, 103, 105).
Sade reprodutiva
As mulheres que vivem com parceiros violentos passam por dificuldades para se proteger contra gravidez indesejada ou doenas. A violncia pode levar diretamente gravidez indesejada ou a infeces sexualmente transmitidas, inclusive infeco por HIV, atravs do sexo forado, ou ainda indiretamente, ao interferir na possibilidade de uma mulher usar contraceptivos, inclusive preservativos (6, 106). Os estudos mostram de maneira consistente que a violncia domstica mais comum em famlias com muitos filhos (5, 47, 49, 50, 78, 93, 107). Portanto, os pesquisadores acreditaram por muito tempo que o estresse de ter muitos filhos aumentava o risco de violncia, porm dados recentes levantados na Nicargua, na verdade, indicam que a relao pode ser oposta. Na Nicargua, o surgimento da violncia
Impacto na sade
Um ramo crescente da pesquisa est mostrando que viver com um parceiro que comete abusos pode causar um profundo impacto na sade de uma mulher. A violncia tem sido vinculada a uma srie de diferentes resultados em sade, tanto imediatos quanto em longo prazo. A Tabela 4.6 se baseia na literatura cientfica para resumir as conseqncias que tm sido associadas violncia praticada por parceiros ntimos. Apesar da violncia poder ter conseqncias diretas na sade, tais como leses, ser uma vtima da violncia tambm aumenta o risco de uma mulher vir a ter uma sade precria no futuro. Assim como as conseqncias do uso do tabaco e do lcool, ser uma vtima de violncia pode ser
muito anterior ao fato de se ter muitos filhos (80% da violncia comea nos quatro primeiros anos de casamento), sugerindo que a violncia pode ser um fator de risco para se ter muitos filhos (9). A violncia tambm ocorre durante a gravidez, com conseqncias no s para a mulher, mas tambm para o desenvolvimento do feto. Estudos de populao realizados no Canad, Chile, Egito e na Nicargua concluram que de 6% a 15% das mulheres com parceiros constantes sofreram abuso fsico ou sexual durante a gravidez, normalmente praticado por seus parceiros (9, 48, 49, 57, 78). Nos Estados Unidos, as estimativas acerca de abuso durante a gravidez variam de 3% a 11% entre mulheres adultas, e at 38% entre mes adolescentes de baixa renda (108 - 112). A violncia durante a gravidez tem sido associada a (6, 110, 113 - 117): aborto espontneo; entrada tardia em cuidado pr-natal; natimortos; parto e nascimento prematuros; leso fetal; baixo peso ao nascer, uma das principais causas de morte infantil nos pases emergentes. A violncia praticada por parceiros ntimos responsvel por uma grande, porm no reconhecida, parcela da mortalidade materna. Um estudo recente realizado entre 400 vilas e sete hospitais em Pune, na ndia, revelou que 16% de todas as mortes durante a gravidez eram resultado da violncia praticada pelo parceiro (118). O estudo mostrou ainda que cerca de 70% das mortes maternas naquela regio em geral no eram registradas e que 41% das mortes registradas foram mal classificadas. O fato de ser morta por um parceiro tambm tem sido identificado como uma importante causa de mortes maternas em Bangladesh (119) e nos Estados Unidos (120, 121). A violncia de gnero tambm tem muito a ver com a crescente epidemia de AIDS. Em seis pases da frica, por exemplo, o medo do ostracismo e a conseqente violncia no lar foram um importante motivo para as mulheres grvidas se recusarem a fazer o teste de HIV, ou ento no voltarem para pegar os resultados (122). Da mesma forma, em um estudo recente sobre a transmisso de HIV entre heterossexuais em Uganda rural, as mulheres que relataram terem sido foradas a fazer sexo contra sua vontade nos anos anteriores tiveram um risco oito
vezes maior de se infectar com HIV (123).
Sade fsica
Obviamente, a violncia pode levar a leses, que vo desde cortes e hematomas at invalidez permanente e morte. Estudos de populao indicam que de 40% a 72% de todas as mulheres que sofreram abuso fsico de um parceiro so feridas, em algum momento de sua vida (5, 9, 19, 62, 79, 124). No Canad, 43% das mulheres feridas dessa forma receberam cuidados mdicos e 50% delas precisou de licena no trabalho (19). O ferimento, contudo, no o resultado fsico mais comum do abuso praticado pelo parceiro. Os mais comuns so os "distrbios funcionais" - diversos distrbios que freqentemente no apresentam uma causa mdica identificvel, tais como sndrome de intestino irritvel, fibromialgia, distrbios gastrintestinais e diversas sndromes de dor crnica. Em geral, os estudos vinculam essas desordens a um histrico de abuso fsico ou sexual (98, 125 - 127). As mulheres que sofreram abuso tambm tm um funcionamento fsico reduzido, mais sintomas fsicos e passam mais dias de cama do que as mulheres que no sofreram abuso (97, 98, 101, 124, 125, 128).
Sade mental
As mulheres que so vtimas de abuso por parte de seus parceiros tm mais depresso, ansiedade e fobias do que as mulheres que no sofrem nenhum tipo de abuso, conforme estudos realizados na Austrlia, nos Estados Unidos, na Nicargua e no Paquisto (129 - 132). A pesquisa indica ainda que as mulheres que foram vtimas de abuso praticado por seus parceiros esto sob risco muito maior de suicdio e tentativas de suicdio (25, 49, 133 - 136).
Utilizao dos servios de sade

Dado o impacto em longo prazo da violncia sobre a sade da mulher, as mulheres que sofreram abuso tm maior probabilidade de serem usurias dos servios de sade por perodos maiores, aumentando assim os custos da assistncia sade. Estudos realizados na Nicargua, nos Estados Unidos e no Zimbbue mostram que as mulheres que sofreram agresso fsica ou sexual, seja na infncia ou na fase adulta, usam os servios de sade com maior freqncia do que as que no sofreram abusos (98, 100, 137 - 140). Em mdia, as vtimas de abuso passam
por mais cirurgias, consultas mdicas, internaes em hospitais, idas a farmcias e consultas de sade mental durante sua vida do que as que no so vtimas, mesmo depois de controlar os potenciais fatores de frustrao.
Impacto econmico da violncia

Alm dos custos humanos, a violncia representa uma imensa carga econmica para as sociedades em termos de produtividade perdida e aumento no uso de servios sociais. Entre as mulheres pesquisadas em Nagpur, ndia, por exemplo, 13% precisaram largar um trabalho remunerado por causa de abuso, faltando uma mdia de sete dias teis por incidente, e 11% no conseguiram desempenhar tarefas domsticas por causa de um incidente de violncia (141). Embora a violncia de gnero no afete constantemente a probabilidade geral de uma mulher de conseguir um emprego, parece que ela influencia no salrio da mulher e em sua capacidade de manter um emprego (139, 142, 143). Um estudo realizado em Chicago, IL, Estados Unidos, concluiu que mulheres com um histrico de violncia de gnero tinham maior probabilidade de haver passado por perodos de desemprego, de ter tido grande rotatividade de empregos e de ter sofrido mais problemas fsicos e mentais que poderiam afetar seu desempenho no trabalho. Elas tambm tinham menor renda pessoal e tinham muito mais possibilidade de receber assistncia social do que as mulheres que no tinham um histrico de violncia de gnero(143). Da mesma forma, em um estudo realizado em Mangua na Nicargua, as mulheres que sofreram abuso ganhavam 46% a menos do que as mulheres sem histrico de abuso, mesmo depois de controlar outros fatores que poderiam afetar os rendimentos (139).
sade fsica (9, 144 - 146). Na verdade, estudos realizados na Amrica do Norte indicam que as crianas que testemunham violncia entre seus pais freqentemente mostram muitos dos distrbios comportamentais e psicolgicos apresentados pelas crianas que so vtimas de abusos (145, 147). Evidncias recentes indicam que a violncia tambm pode afetar, direta ou indiretamente, a mortalidade infantil (148, 149). Pesquisas realizadas em Len, na Nicargua, concluram que, depois de controlar outros possveis fatores de confuso, os filhos de mulheres que sofriam abuso fsico e sexual praticado por um parceiro tinham seis vezes mais probabilidade de morrer antes de ter cinco anos do que os filhos de mulheres que no haviam sofrido abuso. O abuso praticado por parceiro era responsvel por cerca de um tero das mortes entre crianas naquela regio (149). Um outro estudo realizado nos Estados indianos de Tmil Nadu e Uttar Pradesh concluiu que as mulheres que haviam apanhado tinham muito mais probabilidade do que as mulheres que no sofreram abuso de ter passado por uma perda de gravidez ou uma morte infantil (aborto provocado, aborto espontneo e filho natimorto), mesmo depois de controlar indicadores bem estabelecidos de mortalidade infantil, tais como a idade da mulher, o nvel de educao e o nmero de gravidezes anteriores que resultaram em um filho vivo (148).
O que pode ser feito para evitar a violncia praticada por parceiros ntimos?
A maioria dos trabalhos realizados at hoje sobre violncia de gnero tm sido liderados por organizaes de mulheres, com ocasional financiamento e assistncia dos governos. Nos lugares em que o governo se envolveu - como na Austrlia, Amrica Latina, Amrica do Norte e em partes da Europa - geralmente o fez em resposta a demandas da sociedade civil por uma ao construtiva. A primeira onda de atividades, em geral, envolve elementos de reforma legal, treinamento da polcia e criao de servios especializados para atendimento s vtimas. Vrios pases j aprovaram leis sobre violncia domstica, apesar de muitos funcionrios ainda no estarem cientes das novas leis, ou no terem vontade de implement-las. Aqueles que esto dentro do sistema (na polcia ou no sistema legal, por exemplo) freqentemente
Impacto sobre as crianas

As crianas geralmente esto presentes durante altercaes domsticas. Em um estudo realizado na Irlanda (62), 64% das mulheres que sofreram abuso disseram que seus filhos costumavam testemunhar a violncia, e 50% das mulheres que sofreram abuso em Monterrey, no Mxico relataram o mesmo (11). As crianas que testemunham violncia marital esto sob risco maior de diversos problemas emocionais e de comportamento, inclusive ansiedade, depresso, baixo rendimento escolar, baixa autoestima, desobedincia, pesadelos e reclamaes de
compartilham os mesmos preconceitos que predominam na sociedade como um todo. Repetidamente a experincia tem mostrado que, sem esforos sustentados para mudar a cultura e a prtica institucionais, a maioria das reformas legais e polticas tm pouca valia. Apesar de o ativismo no campo da violncia contra mulheres j ter mais de 20 anos, pouqussimas intervenes foram rigorosamente avaliadas. Na verdade, a recente reviso de programas para evitar a violncia em famlia nos Estados Unidos, realizada pelo National Research Council [Conselho Nacional de Pesquisa] encontrou apenas 34 estudos que tentaram avaliar as intervenes relativas a abuso de gnero. Desses, 19 tinham como foco a aplicao da lei, refletindo a grande preferncia entre os agentes do governo por usar o sistema da justia criminal para lidar com a violncia (150). A pesquisa sobre intervenes em pases emergentes ainda mais limitada. Existem apenas alguns poucos estudos que tentam fazer uma anlise crtica das intervenes atuais. Dentre esses estudos, h uma reviso dos programas sobre violncia contra mulheres em quatro Estados da ndia. Alm disso, o Fundo das Naes Unidas para o Desenvolvimento das Mulheres analisou sete projetos em cinco regies, financiados pelo Fundo Fiducirio de Apoio a Aes para Eliminao da Violncia contra a Mulher, visando a disseminao das lies aprendidas com esses projetos (151).
do governo. Desde o incio da dcada de 1980, os abrigos para mulheres e os centros de apoio a crises tambm se espalharam em muitos pases emergentes. A maioria dos pases tem pelo menos algumas organizaes no governamentais que oferecem servios especializados para as vtimas de abuso e fazem campanha em nome delas. Alguns pases tm centenas de organizaes assim. Contudo, a manuteno do abrigo cara e muitos pases emergentes tm evitado esse modelo, preferindo criar linhas diretas ou centros de apoio a crises no residenciais que oferecem alguns dos servios oferecidos pelos residenciais. Quando no possvel recorrer a um abrigo formal, as mulheres tm encontrado outras formas de lidar com as emergncias ligadas ao abuso domstico. Uma estratgia criar uma rede informal de "lares seguros", onde a mulher que est com problemas pode buscar abrigo temporrio em casas na vizinhana. Algumas comunidades determinaram alguns lugares sagrados - um templo ou uma igreja, por exemplo - como abrigos onde as mulheres podem ficar com seus filhos durante a noite para fugir de parceiros alcoolizados ou violentos.
Medidas legais e reformas jurdicas Criminalizar o abuso

As dcadas de 1980 e 1990 viram uma onda de reformas legais relativas ao abuso fsico e sexual praticado por um parceiro ntimo (153, 154). Nos ltimos 10 anos, por exemplo, 24 pases da Amrica Latina e do Caribe aprovaram legislao especfica sobre violncia domstica (154). As reformas mais comuns envolvem a criminalizao do abuso fsico, sexual e psicolgico praticado por parceiros ntimos, tanto por meio de novas leis sobre violncia domstica quanto por emendas aos cdigos penais. A mensagem subjacente a tal legislao que a violncia de gnero um crime e no ser tolerada na sociedade. Trazer essa mensagem tona tambm uma forma de acabar com a idia de que a violncia um assunto particular, da famlia. Alm de introduzir novas leis ou expandir as leis existentes, alguns pases emergentes tm experimentado introduzir tribunais especiais de violncia domstica, treinar a polcia, os agentes dos tribunais e a defensoria, bem como oferecer assessores especiais para ajudarem a mulher a lidar com o sistema judicirio criminal. Apesar de
Apoio s vtimas
Nos pases desenvolvidos, os centros para mulheres em crise e abrigos para mulheres espancadas tm sido a base dos programas para vtimas de violncia domstica. Em 1995, havia aproximadamente 1800 programas desse tipo nos Estados Unidos, sendo que 1200 deles ofereciam abrigo de emergncia alm de apoio emocional, legal e material para as mulheres e para seus filhos (152). Normalmente, esses centros oferecem grupos de apoio e aconselhamento individual, capacitao, programas para as crianas, assistncia para lidar com servios sociais e assuntos legais, bem como indicaes para tratamento de abuso de droga e lcool. A maioria dos abrigos e centros de apoio a crises na Europa e nos Estados Unidos foram criados originalmente por mulheres ativistas, apesar de atualmente muitos deles serem dirigidos por profissionais e receberem financiamento
at agora haver poucas avaliaes rigorosas dessas medidas, a recente reviso das intervenes em violncia familiar, feita pela United States National Academy of Sciences [Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos] concluiu: "As evidncias empricas indicam que as unidades especializadas e as grandes reformas nos departamentos de polcia, nas procuradorias e nos tribunais especializados melhoraram a experincia de crianas e mulheres vtimas de abuso" (150). H experimentos semelhantes sendo realizados em vrios outros lugares. Na ndia, por exemplo, os governos estaduais criaram postos de assistncia legal, tribunais de famlia, lok adalat (tribunais populares) e mahilla lok adalat (tribunais de mulheres). Uma avaliao recente observa que esses rgos so basicamente mecanismos de conciliao, que contam exclusivamente com a mediao e o aconselhamento para promover a reconciliao da famlia. Contudo, h indcios de que, mesmo como mecanismos de conciliao, essas instituies so menos do que satisfatrias, e que os mediadores tendem a colocar o bem-estar das mulheres abaixo do interesse do Estado em manter as famlias unidas (155).
Leis e polticas referentes deteno

Depois dos servios de apoio s vtimas, a prxima forma de interveno contra violncia domstica normalmente so os esforos para reformar a prtica policial. No comeo, a nfase era sobre o treinamento da polcia, mas quando sozinho o treinamento mostrou-se bastante ineficiente para mudar o comportamento da polcia, os esforos passaram a ser direcionados busca de leis que exijam a deteno obrigatria em casos de violncia domstica e polticas que obriguem os agentes da polcia a adotarem uma postura mais ativa. O apoio para a deteno como uma forma de reduzir a violncia domstica foi impulsionado em 1984 por um experimento em Minneapolis, MN, Estados Unidos, que indicou que a deteno diminuiu pela metade o risco de novas agresses em um perodo de seis meses, em comparao s estratgias de separar os casais ou aconselh-los a procurar ajuda (156). Esses resultados foram amplamente divulgados e levaram a uma drstica mudana nas polticas da polcia em relao violncia domstica em todo o territrio dos Estados Unidos.
Os esforos para reproduzir os resultados de Minneapolis em outras cinco reas dos Estados Unidos, contudo, no conseguiram confirmar o valor de inibio da deteno. Esses novos estudos descobriram que, em mdia, a deteno no tinha maiores efeitos na reduo da violncia do que outras respostas da polcia, como reprimendas e citaes, aconselhamento para os casais ou separao dos casais (157, 158). Uma anlise detalhada desses estudos tambm produziu algumas concluses interessantes. Quando o perpetrador da violncia era casado, tinha emprego ou ambos, a deteno reduzia a repetio da agresso, mas para os homens desempregados ou que no tinham compromisso com a parceira, na verdade a deteno levou a um aumento do abuso em algumas cidades. O impacto da deteno tambm variou conforme a comunidade. Os homens que moravam em comunidades com pouco desemprego foram reprimidos devido deteno, independentemente de sua situao pessoal de emprego; os suspeitos que moram em reas com altos ndices de desemprego, contudo, ficaram mais violentos depois de serem detidos do que ficavam depois de simplesmente receber uma reprimenda (159). Essas concluses levaram a questionar a validade das leis de deteno obrigatria em reas de pobreza concentrada (160).
Sanes alternativas
Como alternativa deteno, algumas comunidades esto fazendo experincias com outros mtodos de reprimir o comportamento violento. Uma abordagem da lei civil emitir medidas cautelares que probam um homem de entrar em contato ou cometer abuso contra sua parceira, emitir mandados judiciais para que ele saia de casa, ordenar a ele que pague penso, ou exigir que ele busque aconselhamento ou tratamento para abuso de substncia. Os pesquisadores descobriram que apesar de as vtimas geralmente acharem que as ordens de proteo so teis, a prova de sua eficincia na reduo da violncia mista (161, 162). Em um estudo realizado nas cidades de Denver e Boulder, CO, Estados Unidos, Harrel e Smith (163) chegaram concluso de que as ordens de proteo eram eficientes, pelo menos por um ano, para evitar a recorrncia de violncia domstica, em comparao a situaes similares onde no havia ordem de
proteo. Contudo, os estudos tm mostrado que so raras as detenes por violao de uma ordem de proteo, o que tende a acabar com a efetividade delas na preveno contra a violncia (164). Outra pesquisa mostra que as ordens de proteo podem melhorar a auto-estima de uma mulher, mas tm pouco efeito sobre homens com srios antecedentes criminais (165, 166). Em outros lugares, a comunidade tem explorado tcnicas como execrao pblica, piquetes em frente casa ou ao trabalho de quem cometeu o abuso, ou solicitar servios comunitrios como punio por comportamento abusivo. Ativistas na ndia freqentemente fazem o dharna, uma forma de execrao pblica e protesto, em frente s casas ou ao local de trabalho dos homens que praticam abuso (155).
Tratamento para os perpetradores de abuso

Os programas de tratamento para os perpetradores de violncia de gnero so uma inovao que tem estado se espalhando dos Estados Unidos para a Austrlia, Canad, Europa e diversos pases emergentes (173- 175). A maioria dos programas utiliza um formato de grupo para discutir os papis dos gneros e ensinar algumas habilidades, inclusive como lidar com estresse e raiva, assumir a responsabilidade pelas aes de algum e mostrar sentimentos pelas pessoas. Nos ltimos anos, houve diferentes esforos para avaliar esses trabalhos, apesar de eles terem sido impedidos por dificuldades metodolgicas, que continuam a criar problemas para a interpretao dos resultados. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos indica que a maioria dos homens (53% a 85%) que terminam os programas de tratamento continuam fisicamente no violentos por at dois anos, com taxas mais baixas para perodos subseqentes mais longos (176, 177). Esses ndices de sucesso, contudo, devem ser vistos sob a tica do alto ndice de abandono que h nesses programas; de forma geral, de um tero metade de todos os homens que entram nesses programas no o terminam (176) e muitos dos que so encaminhados aos programas nunca se matricularam formalmente (178). Uma avaliao feita pelo Programa de Preveno contra a Violncia, do Reino Unido, por exemplo, mostrou que 65% dos homens no apareceram na primeira sesso, 33% compareceram a menos do que seis sesses, e apenas 33% prosseguiram at o segundo estgio (179). Uma avaliao recente dos programas em quatro cidades dos Estados Unidos concluiu que a maioria das mulheres vtimas de abuso se sentiram "melhores" e "mais seguras" depois que seus parceiros comearam a fazer o tratamento (177). Contudo, esse estudo descobriu que, depois de 30 meses, quase metade dos homens tinha usado da violncia uma vez, e 23% dos homens haviam sido repetidamente violentos e continuavam a infligir srias leses, enquanto que 21% dos homens no praticavam abuso fsico nem verbal. Um total de 60% dos casais havia se separado e 24% no tinham mais contato. De acordo com uma recente anlise internacional realizada por pesquisadores na Universidade de North London, Inglaterra (179), as avaliaes no geral
Delegacias de polcia de mulheres

Alguns pases tm experimentado as delegacias de polcia de mulheres, uma inovao que comeou no Brasil e agora se espalhou por toda a Amrica Latina e partes da sia (167, 168). Apesar de ser teoricamente recomendvel, as avaliaes mostram que, at o momento, essa iniciativa tem passado por muitos problemas (155, 168 - 172). Mesmo que a presena de uma delegacia de polcia com todo o quadro de pessoal composto por mulheres aumente a busca por ajuda por parte das mulheres que sofreram abuso, freqentemente os servios que so necessrios a essas mulheres, como assistncia jurdica e aconselhamento, no esto disponveis na delegacia. Alm disso, a premissa de que as agentes de polcia sero mais solidrias com as vtimas nem sempre se mostra verdadeira e, em alguns lugares, a criao de postos policiais especiais para crimes contra as mulheres fez com que ficasse mais fcil para as outras delegacias desconsiderarem as queixas feitas por mulheres. Uma anlise das delegacias de mulheres na ndia observa que "as mulheres vtimas so foradas a viajar grandes distncias para registrar suas queixas em delegacias de mulheres e no tm assegurada a rapidez da proteo da polcia da vizinhana". Para tornar-se vivel, a estratgia deve ser acompanhada por um treinamento para sensibilizar os agentes de polcia, incentivos para estimular esse tipo de trabalho e o fornecimento de uma maior variedade de servios (155, 168, 170).
indicam que os programas de tratamento funcionam melhor se: forem de longa e no de curta durao; mudarem as atitudes dos homens o suficiente para que discutam seu comportamento; trabalharem em conjunto com um sistema de justia criminal que aja estritamente quando h quebras das condies do programa. Em Pittsburgh, PA, Estados Unidos, por exemplo, a taxa de no comparecimento caiu de 36% para 6% de 1994 a 1997, quando o sistema judicirio comeou a emitir mandados de priso para quem no comparecesse sesso de entrevista inicial do programa (179).
Intervenes dos servios de sade

Nos ltimos anos, a ateno tem-se voltado para a reforma da resposta s vtimas de abuso dos provedores de assistncia sade. A maioria das mulheres tem contato com o sistema de sade em algum estgio de sua vida por exemplo, quando buscam por contraceptivos, tm filhos ou buscam assistncia para seus filhos. Isso coloca o cenrio de assistncia sade em um lugar de destaque, onde as mulheres que sofrem abuso podem ser identificadas, receber apoio e, se necessrio, ser encaminhadas a servios especializados. Infelizmente, os estudos mostram que na maioria dos pases, os mdicos e enfermeiros raramente buscam saber das mulheres se elas sofreram abuso, se esto sofrendo abuso, ou buscam por sinais evidentes de violncia (180 - 186). As intervenes existentes tm enfatizado a sensibilizao dos provedores de assistncia sade, estimulando exames de rotina para abuso e preparando protocolos para a forma adequada de lidar com o abuso. Um nmero cada vez maior de pases inclusive a frica do Sul, o Brasil, as Filipinas, a Irlanda, a Malsia, o Mxico e a Nicargua deram incio a projetos piloto em treinamento de trabalhadores de sade para identificar e responder ao abuso (187 - 189). Diversos pases da Amrica Latina tambm incorporaram diretrizes sobre violncia domstica s suas polticas do setor de sade. (190). Pesquisas indicam que mudanas de processo na assistncia ao paciente tal como um lembrete para o provedor na carteira do paciente ou incorporar questes sobre abuso aos formulrios de admisso tm maior efeito sobre o comportamento dos
provedores de assistncia sade (191, 192). Tambm importante confrontar crenas e atitudes que esto bastante enraizadas. Na frica do Sul, o projeto Agisanang Domestic Abuse Prevention and Training e seu parceiro, a Health Systems Development Unit of the University of Witwatersrand [Unidade de Desenvolvimento de Sistemas de Sade da Universidade de Witwatersrand], tm desenvolvido um curso para enfermeiros sobre sade reprodutiva e gnero, contendo um forte componente relativo violncia domstica. Nesses cursos, ditos populares, canes de casamento e peas so usadas em um exerccio para dissecar noes comuns sobre violncia e os papis que se espera dos homens e das mulheres. Depois do exerccio, h uma discusso sobre a responsabilidade dos enfermeiros como profissionais de sade. Uma anlise de uma pesquisa realizada depois de um desses cursos descobriu que os participantes no mais acreditavam ser justificvel bater em uma mulher e a maioria reconhecia que uma mulher poderia ter sido estuprada por seu marido. Em geral, uma busca contnua por abuso perguntando aos pacientes sobre seu possvel histrico de violncia praticada por parceiro ntimo considerada como uma boa prtica neste campo. Contudo, mesmo os estudos mostrando repetidamente que as mulheres aceitam bem serem questionadas sobre a violncia, de uma forma isenta de julgamentos (181, 182, 193), poucas avaliaes sistemticas foram realizadas para verificar se a pesquisa sobre abuso pode aumentar a segurana das mulheres ou seu comportamento de busca por sade e, se o fizer, sob quais condies o faz (194).
Esforos baseados nas comunidades Trabalho de superao

O trabalho de superao tem sido uma importante pea na resposta violncia de gnero por parte de organizaes no governamentais. As pessoas que trabalham com superao - que normalmente so duplas de educadores - visitam as vtimas de violncia em seus lares e suas comunidades. As organizaes no governamentais normalmente recrutam e treinam trabalhadores que so antigos clientes e, portanto, j foram vtimas de violncia. Tanto os projetos governamentais quanto os no governamentais so conhecidos por empregar "defensores" pessoas que do informao e assistncia s mulheres que sofreram abuso,
especialmente ajudando a negociar os pormenores do sistema legal e do bem-estar da famlia e outros benefcios. Essas pessoas tm como foco os direitos das vtimas de violncia e desempenham seu trabalho em instituies diversas como delegacias, procuradorias e hospitais. Diversos planos de superao foram avaliados. O projeto Domestic Violence Matters [Questes de Violncia Domstica] em Islington, Londres, Inglaterra, colocou defensores civis em delegacias locais, com a tarefa de entrar em contato com todas as vtimas de violncia de gnero no prazo de 24 horas depois de elas entrarem em contato com a polcia. Outra iniciativa em Londres, o projeto Domestic Violence Intervention [Interveno em Violncia Domstica] em Hammersmith e Fulham, associou um programa educacional para homens violentos s devidas intervenes para suas parceiras. Uma recente anlise desses programas descobriu que o projeto de Islington reduziu o nmero de repeties de chamadas para a polcia e, por inferncia, reduziu a recorrncia de violncia domstica. Ao mesmo tempo, o projeto aumentou a utilizao de novos servios pelas mulheres, inclusive de abrigos, assessoria legal e grupos de apoio. O segundo projeto conseguiu alcanar maiores quantidades de mulheres pertencentes a grupos de minoria tnica e mulheres profissionais do que outros servios para vtimas de violncia domstica (195).
Intervenes comunitrias coordenadas

A coordenao de conselhos ou fruns interagncias uma forma cada vez mais popular de monitorar e aprimorar, em nvel comunitrio, as respostas violncia praticada por parceiros ntimos (166). O objetivo : trocar informaes; identificar e lidar com problemas na prestao de servios; promover a boa prtica atravs de treinamento e elaborao de diretrizes; rastrear casos e realizar auditorias institucionais para avaliar a prtica de diversas agncias; promover a conscientizao comunitria e o trabalho de preveno. Adaptado dos programas-piloto originais na Califrnia, em Massachusetts e em Minnesota nos
Estados Unidos, esse tipo de interveno espalhouse pelo resto dos Estados Unidos, Canad, Reino Unido e partes da Amrica Latina. A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS Pan American Health Organization [PAHO]), por exemplo, criou projetos-piloto em 16 pases latinoamericanos para testar essa abordagem tanto no cenrio urbano quanto no rural. Em cenrios rurais, os conselhos de coordenao incluem pessoas como o padre local, o prefeito, promotores de sade comunitria, magistrados e representantes de grupos de mulheres. O projeto da OPAS comeou com um estudo qualitativo, conhecido como La Ruta Crtica, para verificar o que acontece com as mulheres nas comunidades rurais quando elas buscam por ajuda. Os resultados esto resumidos no Quadro 4.2. Raramente esses tipos de intervenes comunitrias foram avaliados. Um estudo descobriu um aumento estatstico significativo na proporo de chamadas para a polcia que resultaram em detenes, assim como na proporo de detenes que resultaram em processos, depois da implementao de um projeto de interveno comunitria (196) . O estudo revelou ainda um significativo aumento na proporo de homens que foram enviados a aconselhamentos obrigatrios em cada comunidade, apesar de ainda no estar claro qual o impacto, se que h algum, que essas aes tiveram sobre os ndices de abuso. As avaliaes qualitativas observaram que muitas dessas intervenes tm como foco principalmente a coordenao entre os refgios e o sistema de justia criminal, s custas de um maior envolvimento das comunidades religiosas, das escolas, do sistema de sade ou de outras agncias de servio social. Uma anlise recente de fruns interagncias no Reino Unido concluiu que, ao mesmo tempo em que os conselhos coordenadores podem melhorar a qualidade dos servios prestados s mulheres e s crianas, o trabalho realizado entre as agncias pode funcionar como uma cortina de fumaa, escondendo o fato de que pouca coisa realmente muda. A anlise sugeriu que as organizaes deveriam identificar critrios firmes para a auto-avaliao, que abrangessem a satisfao do usurio e as verdadeiras mudanas nas polticas e nas prticas (197).
Campanhas de preveno
H tempos que, na tentativa de aumentar a
QUADRO 4.2 Promovendo a no violncia: alguns exemplos de programas de preveno primria

A seguir, temos alguns dos muitos exemplos de programas inovadores de preveno contra a violncia entre parceiros ntimos que foram realizados no mundo todo. Em Calabar, na Nigria, a Girl's Power Initiative direcionada a jovens. As meninas se encontram semanalmente h trs anos para discutir, de forma aberta, diversas questes relacionadas sexualidade, sade e aos direitos das mulheres, relacionamentos e violncia domstica. Tpicos especficos do programa, elaborado para criar auto-estima e ensinar autoproteo, incluram atitudes sociais que colocam as mulheres em risco de estupro e fizeram a distino entre amor e paixo. O Education Wife Assault em Toronto, no Canad, trabalha com mulheres imigrantes e refugiadas, ajudando-as a desenvolver campanhas de preveno contra a violncia que sejam culturalmente adequadas para sua comunidade. Para tanto, o projeto promove "oficinas especiais de habilidades especficas". Ao mesmo tempo, o projeto oferece ainda apoio emocional s organizadoras, para ajud-las a superar a discriminao normalmente dirigida s mulheres que fazem campanhas contra a violncia domstica, uma vez que essas mulheres so vistas como uma ameaa coeso da comunidade. No Mxico, a organizao no governamental Instituto Mexicano de Investigacin de Familia y Poblacin preparou uma oficina de trabalho para adolescentes, visando a ajudar a evitar a violncia nos namoros e em relacionamentos entre amigos. Denominado de "Faces and Masks of Violence" ["Faces e Mscaras da Violncia"], o projeto utiliza tcnicas participativas para ajudar os jovens a explorarem as expectativas e os sentimentos em relao a amor, desejo e sexo, e a entenderem como os papis tradicionais dos gneros podem inibir o comportamento, tanto nos homens quanto nas mulheres. Em Trinidad e Tobago, a organizao no governamental SERVOL ( Services Volunteered for All [Servios Voluntrios para Todos] ) realiza oficinas de trabalho para adolescentes, com durao de 14 semanas, com o intuito de ajud-los a desenvolverem relacionamentos saudveis e a aprenderem a ser pais. O projeto ajuda esses jovens a compreenderem como sua prpria maneira de serem pais contribui para formar o que eles so e ensina a eles como no repetir os erros que seus pais e outros parentes possam ter cometido ao criarem suas famlias. Conseqentemente, os alunos descobrem como reconhecer e lidar com suas emoes e se tornam mais sensveis em relao a como os traumas fsicos e psicolgicos no comeo da vida podem levar a um comportamento destrutivo mais tarde. conscientizao sobre violncia de gnero e mudar o comportamento, as organizaes de mulheres utilizam campanhas de divulgao, mdia em pequena escala e outros eventos. H evidncias de que tais campanhas atingem um grande nmero de pessoas, apesar de apenas algumas poucas campanhas terem sido avaliadas em relao sua eficincia em mudar as atitudes ou os comportamentos. Na dcada de 1990, por exemplo, uma rede de grupos de mulheres na Nicargua montou uma campanha anual de mdia de massa para conscientizao acerca do impacto da violncia sobre as mulheres (198). Usando slogans como "Quiero vivir sin violencia" (Quero viver sem violncia), as campanhas mobilizaram as comunidades contra o abuso. De forma semelhante, o Fundo das Naes Unidas para Desenvolvimento da Mulher, junto com vrias outras agncias das Naes Unidas, tem patrocinado diversas campanhas regionais contra violncia de gnero, usando o slogan: "Uma vida sem violncia: nosso direito" (199). Um projeto que tem sido avaliado o projeto de multimdia em sade, conhecido como Soul City, na frica do Sul um projeto que combina sries de televiso e rdio com outras atividades educativas. Um componente dedicado especificamente violncia domstica (ver Quadro 9.1 do Captulo 9). A avaliao revelou um maior conhecimento e maior conscientizao em relao violncia domstica, mudana nas atitudes e nas normas, e uma grande vontade por parte do pblico do projeto em agir adequadamente.
Programas escolares
Apesar do crescente nmero de iniciativas direcionadas a jovens para evitar a violncia, apenas
algumas lidam especificamente com o problema da violncia em relacionamentos ntimos. Contudo, nos programas existentes para reduzir a violncia na escola, o assdio moral, a delinqncia e outros comportamentos problemticos, bem como nos programas de sade reprodutiva e sexual, h um cenrio para integrar materiais que explorem relacionamentos, papis de gnero incluindo coao e controle. Os programas juvenis que tratam explicitamente do abuso em relacionamentos ntimos tendem a ser iniciativas independentes patrocinadas por rgos que trabalham para acabar com a violncia contra as mulheres (ver Quadro 4.3). Apenas alguns desses programas foram avaliados, inclusive um no Canad (200) e dois nos Estados Unidos (201, 202) . Utilizando modelos experimentais, essas avaliaes revelaram mudanas positivas em termos de conhecimento e atitudes no que diz respeito violncia no relacionamento (203) . Um dos programas dos Estados Unidos demonstrou uma reduo na perpetrao da violncia em um ms. Apesar de o efeito sobre o comportamento violento ter desaparecido em um ano, mantiveram-se seus efeitos sobre as normas de violncia em um relacionamento ntimo, sobre a capacidade de resolver conflitos e sobre o conhecimento (201).
Ao em todos os nveis
Uma lio importante, que surge dos esforos para evitar a violncia, que as aes devem acontecer tanto em nvel nacional quanto local. No nvel nacional, as prioridades incluem melhoria da situao da mulher, criao de normas, polticas e leis adequadas sobre abuso, bem como criar um ambiente social que seja condutivo a relacionamentos no violentos. Muitos pases, tanto industrializados quanto emergentes, acharam til estabelecer um mecanismo formal para desenvolver e implementar planos nacionais de ao. Tais planos devem incluir objetivos claros, linhas de responsabilidade e cronogramas, recebendo os recursos necessrios. Contudo, a experincia mostra que os esforos nacionais, por si s, no so suficientes para transformar a paisagem da violncia ntima. Mesmo nos pases industrializados onde os movimentos nacionais contra a violncia de gnero j existem h mais de 25 anos, as opes disponveis para ajudar uma mulher que sofreu abuso, assim como as reaes que ela provavelmente ver em instituies como a polcia, ainda variam muito dependendo da localidade. Onde houve esforos na comunidade para evitar a violncia, e onde h grupos estabelecidos para realizar treinamentos e monitorar as atividades das instituies formais, as vtimas de abuso passam muito melhor do que nos locais onde tais esforos no ocorrem.
Princpios de boa prtica

Um volume crescente de conhecimento sobre a violncia de gnero, acumulado durante muitos anos por vrios provedores de servios, defensores e pesquisadores, sugere um conjunto de princpios para ajudar a orientar as "boas prticas" nesta rea. Dentre os princpios podemos citar: As aes para lidar com a violncia devem ocorrer tanto em nvel nacional quanto local. O envolvimento das mulheres, no desenvolvimento e na implantao dos projetos, e a segurana das mulheres devem ser o princpio norteador de todas as decises relativas s intervenes. Os esforos para reformar as respostas das instituies inclusive da polcia, dos funcionrios da rea de assistncia sade e do judicirio devem ir alm do treinamento para mudar as culturas institucionais. As intervenes devem cobrir uma srie de diferentes setores e serem coordenadas entre eles.
Envolvimento das mulheres

As intervenes devem ser elaboradas para trabalhar com as mulheres - que normalmente so as melhores juzas de sua situao - e para respeitar suas decises. Anlises recentes de diversos programas sobre violncia domstica realizados nos estados indianos de Gujarat, Karnataka, Madhya, Pradesh e Maharashtra, por exemplo, tm constantemente demonstrado que o sucesso ou o insucesso dos projetos foi, em grande parte, determinado pelas atitudes dos organizadores em relao violncia de gnero e suas prioridades para incluir os interesses das mulheres nas fases de planejamento e implementao das intervenes (205). A segurana das mulheres tambm deve ser cuidadosamente levada em considerao durante o
planejamento e a implementao das intervenes. As intervenes que podem priorizar a segurana e a autonomia das mulheres geralmente se mostraram mais bem sucedidas do que as que no do essa prioridade. Por exemplo, h uma certa preocupao em relao s leis que exigem que os funcionrios da rea de assistncia sade relatem para a polcia os casos de suspeita de abuso. Esses tipos de interveno retiram o controle das mos das mulheres e, no geral, mostraram-se contraproducentes. Eles bem podem colocar a segurana da mulher em risco e diminuir a possibilidade de ela ser encaminhada assistncia (206 - 208). Essas leis tambm transformam os funcionrios da rea de sade em braos do sistema judicirio e trabalham contra a proteo emocional que o ambiente da clnica deve oferecer (150).
Mudando as culturas institucionais

Normalmente, os esforos em curto prazo rendem poucas mudanas duradouras no sentido de sensibilizar os atores institucionais, a menos que tambm haja esforos reais para envolver toda a instituio. A natureza da liderana da organizao, a forma como o desempenho avaliado e recompensado, e os desvios e as crenas culturais embutidas so de primordial importncia nesse caso (209, 210). No caso de reformar a prtica da assistncia sade, dificilmente o treinamento por si s o bastante para mudar o comportamento institucional em relao s vtimas da violncia (211, 212). Embora o treinamento possa melhorar o conhecimento e a prtica em curto prazo, seu impacto normalmente se desfaz rapidamente, a menos que ele seja acompanhado de mudanas institucionais nas polticas e no desempenho (211, 213).
As evidncias disponveis mostram que a violncia contra as mulheres, praticada por parceiros ntimos, um problema srio e abrangente em todas as partes do mundo. H tambm cada vez mais documentos sobre o impacto danoso da violncia sobre a sade fsica e mental das mulheres, bem como sobre o bem estar delas de forma geral. As principais recomendaes para ao so as seguintes: Na prxima dcada, os governos e outros doadores devem ser incentivados a investir muito mais em pesquisa sobre a violncia praticada por parceiros ntimos. Os programas devem dar maior nfase capacitao das famlias, dos crculos de amigos e dos grupos comunitrios, inclusive das comunidades religiosas, para lidarem com o problema da violncia de gnero. Os programas sobre violncia de gnero devem ser integrados a outros programas, tais como os que lidam com violncia juvenil, gravidez na adolescncia, abuso de substncia e os de outras formas de violncia familiar. Os programas devem voltar-se mais para a preveno primria contra a violncia praticada por parceiro ntimo.
Pesquisas sobre a violncia praticada por parceiros ntimos

A falta de uma clara compreenso terica sobre as causas da violncia praticada por parceiros ntimos, e sua relao com outros tipos de violncia interpessoal, tem frustrado os esforos para construir uma resposta global eficiente. Os estudos para desenvolver o entendimento da violncia so necessrios para diversos frontes, inclusive: Estudos que analisem a predominncia, as conseqncias e os fatores de risco e de proteo relativos violncia praticada por parceiros ntimos em diferentes cenrios culturais, utilizando metodologias padronizadas. Pesquisa longitudinal acerca da trajetria do comportamento violento por parte dos parceiros ntimos no decorrer do tempo, examinando se ele difere do desenvolvimento de outros comportamentos violentos e como isso ocorre. Estudos que explorem o impacto da violncia durante a vida de uma pessoa, investigando o impacto relativo de diferentes tipos de violncia
Uma abordagem multissetorial

Diversos setores, tais como a polcia, os servios de sade, o judicirio e os servios de apoio social, devem trabalhar juntos para alinhavar o problema da violncia praticada por parceiro ntimo. Historicamente, a tendncia dos programas tem sido concentrar-se em um nico setor, o que a experincia tem mostrado que, geralmente, produz pouqussimos resultados (155).
Recomendaes
sobre a sade e o bem-estar, e se os efeitos so cumulativos. Estudos que analisem o histrico dos adultos que esto em relacionamentos saudveis, no violentos, a despeito das experincias que comprovadamente aumentam o risco de violncia de gnero. Alm disso, muito mais pesquisas ainda so necessrias sobre as intervenes, tanto para fazer lobby entre os responsveis pela tomada de decises visando a maiores investimentos, como para melhorar a elaborao e a implementao dos programas. Na prxima dcada, deve-se priorizar: A documentao sobre as diversas estratgias e intervenes para o combate violncia de gnero no mundo todo. Estudos que avaliem os custos econmicos da violncia praticada por parceiros ntimos. Avaliao dos efeitos em curto e longo prazo dos programas para evitar a violncia de gnero, bem como para responder a ela - inclusive programas de educao na escola, mudanas legais e polticas, servios para vtimas da violncia, programas que tenham como alvo o perpetrador da violncia e campanhas para mudar as atitudes e os comportamentos sociais.
Criando uma causa comum com outros programas sociais

H uma grande sobreposio entre os fatores que aumentam o risco de diversos comportamentos problemticos (216). Parece tambm que h uma significativa continuidade entre o comportamento agressivo na infncia e os diversos comportamentos problemticos na juventude e no incio da fase adulta (ver Captulo 2). As novas vises baseadas em pesquisas sobre esses tipos de violncia tambm se sobrepem. H necessidade evidente de uma interveno precoce nas famlias de alto risco, bem como de oferecer apoio e outros servios antes que padres de disfuno de comportamento sejam criados na famlia, preparando o estgio para o comportamento de abuso na adolescncia ou na fase adulta. Infelizmente, hoje em dia h pouca coordenao entre as agendas dos programas ou das pesquisas sobre violncia juvenil, abuso infantil, abuso de substncia e violncia de gnero, apesar do fato de todos esses problemas geralmente coexistirem nas famlias. Caso se deseje um verdadeiro progresso, deve-se dar ateno ao desenvolvimento de padres de comportamento agressivo, padres estes que em geral comeam na infncia. Respostas integradas de preveno que tratem dos vnculos entre os diferentes tipos de violncia tm potencial para reduzir algumas dessas formas de violncia.
Fortalecendo as fontes informais de apoio

Muitas mulheres no buscam assistncia em servios ou sistemas oficiais disponveis para elas. Portanto, crucial que se expandam as fontes informais de apoio atravs de redes de vizinhana e redes de amigos, de grupos religiosos e outros grupos comunitrios, bem como de redes em locais de trabalho (6, 61, 183, 214). A maneira como esses grupos informais e essas pessoas respondero determinar se uma vtima de violncia de gnero entrar em ao, ou em isolamento e ter vergonha de si mesma (214). H muito espao para programas que possam criar respostas construtivas por parte da famlia e dos amigos. Um programa inovador em Iztacalco, Mxico, por exemplo, usou eventos comunitrios, mdia de pequena escala (tal como cartazes, panfletos e fitas cassete) e oficinas de trabalho para ajudar as vtimas de violncia a discutirem o abuso que haviam sofrido e a mostrar aos amigos e a outros membros da famlia como lidar melhor com tais situaes (215).
Investindo na preveno primria

Em geral, importncia da preveno primria contra a violncia praticada por parceiros ntimos obscurecida pela importncia de diversos programas que, compreensivelmente, procuram lidar com as conseqncias imediatas e inmeras da violncia. Tanto os responsveis pela elaborao de polticas quanto os ativistas nesta rea devem dar maior prioridade tarefa reconhecidamente imensa de criar um ambiente social que permita e promova relacionamentos pessoais justos e no violentos. A base para esse ambiente deve ser a nova gerao das crianas que devem crescer com melhores capacidades do que tiveram seus pais, de forma geral, em lidar com os relacionamentos e resolver seus conflitos internos, com maiores oportunidades para seu futuro e com noes mais adequadas sobre como os homens e as mulheres podem se relacionar e compartilhar o poder.
Concluso
A violncia praticada por parceiros ntimos um importante problema de sade pblica. Para resolver esse problema necessrio o envolvimento de diversos setores trabalhando em conjunto nos nveis comunitrio, nacional e internacional. Em cada nvel, as respostas devem incluir dar poder s mulheres e s jovens, conseguir envolver os homens, dar assistncia s necessidades das vtimas e aumentar as sanes para quem pratica o abuso. crucial que as respostas envolvam crianas e jovens e tenham como foco a mudana das normas comunitrias e sociais. O progresso feito em cada uma dessas reas ser a chave para se conseguir redues mundiais na violncia contra parceiros ntimos.
Referncias
1. Crowell N, Burgess AW. U n d e r s t a n d i n g v i o l e n c e a g a i n s t w o m e n . Washington, DC, National Academy Press, 1996. 2. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence against women: the hidden health burden. Washington, DC, World Bank, 1994 (Discussion Paper No. 255). 3. Koss MP et al. No safe haven: male violence against women at home, at work, and in the community. Washington, DC, American Psychological Association, 1994. 4. Butchart A, Brown D. Non-fatal injuries due to interpersonal violence in Johannesburg-Soweto: incidence, determinants and consequences. Forensic Science International, 1991, 52:35-51. 5. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence, incidence, and consequences of violence against women: findings from the National Violence Against Women Survey. Washington, DC, National Institute of Justice, Office of Justice Programs, United States Department of Justice and Centers for Disease Control and Prevention, 2000 (NCJ 183781). 6. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Public Health, Center for Communications Programs, 1999 (Population Reports, Series L, No. 11). 7. Violence against women: a priority health issue. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/FRH/WHD/97.8).
8. Yoshihama M, Sorenson SB. Physical, sexual, and emotional abuse by male intimates: experiences of women in Japan. Violence and Victims, 1994, 9:63-77. 9. Ellsberg MC et al. Candies in hell: women's experience of violence in Nicaragua. S o c i a l Science and Medicine, 2000, 51:1595-1610. 10. Leibrich J, Paulin J, Ransom R. Hitting home: men speak about domestic abuse of women partners. Wellington, New Zealand Department of Justice and AGB McNair, 1995. 11. Granados Shiroma M. Salud reproductiva y violencia contra la mujer: un anlisis desde la perspectiva de gnero [Reproductive health and violence against women: a gender perspective]. Nuevo Len, Asociacin Mexicana de Poblacin, Consejo Estatal de Poblacin, 1996. 12. Ellsberg MC et al. Wife abuse among women of childbearing age in Nicaragua. American Journal of Public Health, 1999, 89:241-244. 13. Mooney J. The hidden figure: domestic violence in north London. London, Middlesex University, 1993. 14. Ellsberg M et al. Researching domestic violence against women: methodological and ethical considerations. Studies in Family Planning, 2001, 32:1-16. 15. Putting women first: ethical and safety recommendations for research on domestic violence against women. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/FCH/GWH/01.01). 16. Saltzman LE et al. I n t i m a t e p a r t n e r surveillance: uniform definitions and recommended data elements, Version 1.0. Atlanta, GA, National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention, 1999. 17. Ellsberg M, Heise L, Shrader E. Researching violence against women: a practical guide for researchers and advocates. Washington, DC, Center for Health and Gender Equity, 1999. 18. Smith PH, Smith JB, Earp JAL. Beyond the measurement trap: a reconstructed conceptualization and measurement of battering. Psychology of Women Quarterly, 1999, 23:177-193. 19. Rodgers K. Wife assault: the findings of a national survey. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-22. 20. Cabaraban M, Morales B. S o c i a l a n d economic consequences for family planning use i n s o u t h e r n P h i l i p p i n e s . Cagayan de Oro,
Research Institute for Mindanao Culture, Xavier University, 1998. 21. Cabrejos MEB et al. Los caminos de las mujeres que rompieron el silencio: un estudio cualitativo sobre la ruta crtica que siguen las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar [Paths of women who broke the silence: a qualitative study of help-seeking by women affected by family violence] . Lima, Proyecto Violencia Contra las Mujeres y las Nias and World Health Organization, 1998. 22. Mouzos J. Femicide: the killing of women in A u s t r a l i a 1989-1998. Canberra, Australian Institute of Criminology, 1999. 23. Juristat. H o m i c i d e i n C a n a d a . Ottawa, Statistics Canada, 1998. 24. Gilbert L. Urban violence and health: South Africa 1995. Social Science and Medicine, 1996, 43:873-886. 25. Bailey JE et al. Risk factors for violent death of women in the home. Archives of Internal Medicine, 1997, 157:777-782. 26. Fox JA, Zawitz MW. Homicide trends in the United States. Washington, DC, Bureau of Justice Statistics, United States Department of Justice, 1999. 27. Carcach C, James M. Homicide between i n t i m a t e p a r t n e r s i n A u s t r a l i a . Canberra, Australian Institute of Criminology, 1998. 28. When men murder women: an analysis of 1996 homicide data. Washington, DC, Violence Policy Center, 2000. 29. Karkal M. How the other half dies in Bombay. Economic and Political Weekly, 2 4 A u g u s t 1985:1424. 30. Mercy JA et al. Intentional injuries. In: Mashaly AY, Graitcer PL, Youssef ZM, eds. Injury in Egypt: an analysis of injuries as a health problem. Cairo, Rose El Youssef New Presses, 1993. 31. Johnson MP. Patriarchal terrorism and common couple violence: two forms of violence against women. Journal of Marriage and the Family, 1995, 57:283-294. 32. Johnson MP, Ferraro KJ. Research on domestic violence in the 1990s: making distinctions. Journal of Marriage and the Family, 2000, 62:948-963. 33. Kantor GK, Jasinski JL. Dynamics and risk factors in partner violence. In: Jasinski JL, Williams LM, eds. P a r t n e r v i o l e n c e : a comprehensive review of 20 years of research.
Thousand Oaks, CA, Sage, 1998. 34. Morse BJ. Beyond the conflict tactics scale: assessing gender differences in partner violence. Violence and Victims, 1995, 10:251-272. 35. Brush LD. Violent acts and injurious outcomes in married couples: methodological issues in the national survey of family and households. Gender and Society, 1990, 4:56-67. 36. Canadian Centre for Justice Statistics. Family violence in Canada: a statistical profile. Ottawa, Statistics Canada, 2000. 37. Saunders DG. When battered women use violence: husband-abuse or self-defense? Violence and Victims, 1986, 1:47-60. 38. DeKeseredy WS et al. The meanings and motives for women's use of violence in Canadian college dating relationships: results from a national survey. Sociological Spectrum, 1997, 17:199-222. 39. Schuler SR et al. Credit programs, patriarchy and men's violence against women in rural Bangladesh. Social Science and Medicine, 1996, 43:1729-1742. 40. Zimmerman K. Plates in a basket will rattle: domestic violence in Cambodia. A summary. Phnom Penh, Project Against Domestic Violence, 1995. 41. Michau L. Community-based research for social change in Mwanza, Tanzania. In: Third Annual Meeting of the International Research Network on Violence Against Women, Washington, DC, 911 January 1998. Takoma Park, MD, Center for Health and Gender Equity, 1998:4-9. 42. Armstrong A. Culture and choice: lessons from survivors of gender violence in Zimbabwe. Harare, Violence Against Women in Zimbabwe Research Project, 1998. 43. Gonzalez Montes S. Domestic violence in Cuetzalan, Mexico: some research questions and results. In: Third Annual Meeting of the International Research Network on Violence Against Women, Washington, DC, 9-11 January 1998. Takoma Park, MD, Center for Health and Gender Equity, 1998:36-41. 44. Osakue G, Hilber AM. Women's sexuality and fertility in Nigeria. In: Petchesky R, Judd K, eds. Negotiating reproductive rights. London, Zed Books, 1998:180-216. 45. Hassan Y. The haven becomes hell: a study of domestic violence in Pakistan. Lahore, Shirkat Gah Women's Resource Centre, 1995.
46. Bradley CS. Attitudes and practices relating to marital violence among the Tolai of East New Britain. In: Domestic violence in Papua New Guinea. Boroko, Papua New Guinea Law Reform Commission, 1985:32-71. 47. Jejeebhoy SJ. Wife-beating in rural India: a husband's right? Economic and Political Weekly, 1998, 33:855-862. 48. El-Zanaty F et al. Egypt demographic and health survey 1995. Calverton, MD, Macro International, 1996. 49. Rosales J et al. Encuesta Nicaraguense de demografa y salud, 1998 [1998 Nicaraguan demographic and health survey]. Managua, Instituto Nacional de Estadisticas y Censos, 1999. 50. David F, Chin F. Economic and psychosocial influences of family planning on the lives of women in Western Visayas. Iloilo City, Central Philippines University and Family Health International, 1998. 51. Bawah AA et al. Women's fears and men's anxieties: the impact of family planning on gender relations in northern Ghana. Studies in Family Planning, 1999, 30:54--66. 52. Wood K, Jewkes R. Violence, rape, and sexual coercion: everyday love in a South African township. Gender and Development, 1997, 5:41-46. 53. Khan ME et al. Sexual violence within marriage. Seminar (New Delhi), 1996:32-35. 54. Jenkins C (for the National Sex and Reproduction Research Team). National study of sexual and reproductive knowledge and behaviour in Papua New Guinea. Goroka, Papua New Guinea Institute of Medical Research, 1994. 55. Heise L. V i o l e n c e a g a i n s t w o m e n : a n integrated ecological framework. Violence Against Women 1998, 4:262-290. 56. Rao V. Wife-beating in rural South India: a qualitative and econometric analysis. Social Science and Medicine, 1997, 44:1169-1179. 57. Johnson H. Dangerous domains: violence against women in Canada. Ontario, International Thomson Publishing, 1996. 58. Romero M. Violencia sexual y domestica: informe de la fase cuantitativa realizada en el centro de atencin a adolescentes de San Miguel de Allende [Sexual and domestic violence: report from the qualitative phase from an adolescent center in San Miguel de Allende]. Mexico City, Population Council, 1994.
59. Campbell J et al. Voices of strength and resistance: a contextual and longitudinal analysis of women's responses to battering. Journal of Interpersonal Violence, 1999, 13:743-762. 60. Dutton MA. Battered women's strategic response to violence: the role of context. In: Edelson JL, Eisikovits ZC, eds. F u t u r e interventions with battered women and their families. London, Sage, 1996:105-124. 61. Sagot M. Ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en Amrica Latina: estudios de caso de diez pases [The critical path followed by women victims of domestic violence in Latin America: case studies from ten countries] Washington, DC, Pan American Health Organization, 2000. 62. O'Conner M. Making the links: towards an integrated strategy for the elimination of violence against women in intimate relationships with men. Dublin, Women's Aid, 1995. 63. Short L. Survivor's identification of protective factors and early warning signs in intimate partner violence. In: T h i r d A n n u a l M e e t i n g o f t h e International Research Network on Violence Against Women, Washington, DC, 9-11 January 1998. Takoma Park, MD, Center for Health and Gender Equity, 1998:27-31. 64. George A. Differential perspectives of men and women in Mumbai, India on sexual relations and negotiations within marriage. R e p r o d u c t i v e Health Matters, 1998, 6:87-95. 65. Ellsberg M et al. Women's strategic responses to violence in Nicaragua. J o u r n a l o f Epidemiology and Community Health, 2001, 55:547-555. 66. Bunge VP, Levett A. Family violence in Canada: a statistical profile. Ottawa, Statistics Canada, 1998. 67. Campbell JC, Soeken KL. Women's responses to battering: a test of the model. Research in Nursing and Health, 1999, 22:49-58. 68. Campbell JC. Abuse during pregnancy: progress, policy, and potential. American Journal of Public Health, 1998, 88:185-187. 69. Landenburger KM. The dynamics of leaving and recovering from an abusive relationship. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 1998, 27:700-706. 70. Jacobson NS et al. Psychological factors in the longitudinal course of battering: when do the
couples split up? When does the abuse decrease? Violence and Victims, 1996, 11:371-392. 71. Campbell J. A s s e s s i n g d a n g e r o u s n e s s : violence by sexual offenders, batterers, and child abusers. Thousand Oaks, CA, Sage, 1995. 72. Wilson M, Daly M. Spousal homicide. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-15. 73. Counts DA, Brown J, Campbell J. Sanctions and sanctuary: cultural perspectives on the beating of wives. Boulder, CO, Westview Press, 1992. 74. Levinson D. Family violence in cross-cultural perspective. Thousand Oaks, CA, Sage, 1989. 75. Dutton DG. The domestic assault of women: psychological and criminal justice perspectives. Vancouver, University of British Colombia Press, 1995. 76. Black DA et al. Partner, child abuse risk factors literature review. National Network of Family Resiliency, National Network for Health, 1999 (available on the Internet at http://www.nnh.org/risk ). 77. Moffitt TE, Caspi A. Findings about partner violence from the Dunedin multi-disciplinary health and development study, New Zealand. Washington, DC, National Institutes of Justice, 1999. 78. Larrain SH. Violencia puertas adentro: la mujer golpeada [Violence behind closed doors: t h e b a t t e r e d w o m e n ] . Santiago, Editorial Universitaria, 1994. 79. Nelson E, Zimmerman C. Household survey on domestic violence in Cambodia. Phnom Penh, Ministry of Women's Affairs and Project Against Domestic Violence, 1996. 80. Hakimi M et al. S i l e n c e f o r t h e s a k e o f harmony: domestic violence and women's health in Central Java, Indonesia. Yogyakarta, Gadjah Mada University, 2001. 81. Moreno Martn F. La violencia en la pareja [ I n t i m a t e p a r t n e r v i o l e n c e ] . Revista Panamericana de Salud Pblica, 1999, 5:245-258. 82. Caeser P. Exposure to violence in the families of origin among wife abusers and maritally nonviolent men. Violence and Victims, 1998, 3:49-63. 83. Parry C et al. Alcohol attributable fractions for trauma in South Africa. Curationis, 1996, 19:2-5. 84. Kyriacou DN et al. Emergency departmentbased study of risk factors for acute injury from domestic violence against women. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31:502-506. 85. McCauley J et al. The "battering syndrome": prevalence and clinical characteristics of domestic
violence in primary health care internal medicine practices. Annals of Internal Medicine , 1995, 123:737-746. 86. International Clinical Epidemiologists Network (INCLEN). D o m e s t i c v i o l e n c e i n I n d i a . Washington, DC, International Center for Research on Women and Centre for Development and Population Activities, 2000. 87. Jewkes R et al. The prevalence of physical, sexual and emotional violence against women in three South African provinces. South African Medical Journal, 2001, 91:421-428. 88. Flanzer JP. Alcohol and other drugs are key causal agents of violence. In: Gelles RJ, Loseke DR, eds. Current controversies on family violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:171-181. 89. Gelles R. Alcohol and other drugs are associated with violence - they are not its cause. In: Gelles RJ, Loseke DR, eds. C u r r e n t controversies on family violence . Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:182-196. 90. MacAndrew D, Edgerton RB. Drunken comportment: a social explanation. Chicago, IL, Aldine, 1969. 91. Abrahams N, Jewkes R, Laubsher R. I do not believe in democracy in the home: men's relationships with and abuse of women. Tyberberg, Centre for Epidemiological Research in South Africa, Medical Research Council, 1999. 92. Hoffman KL, Demo DH, Edwards JN. Physical wife abuse in a non-Western society: an integrated theoretical approach. Journal of Marriage and the Family, 1994, 56:131-146. 93. Martin SL et al. Domestic violence in northern India. American Journal of Epidemiology, 1999, 150:417-426. 94. Gonzales de Olarte E, Gavilano Llosa P. Does poverty cause domestic violence? Some answers from Lima. In: Morrison AR, Biehl ML, eds. Too close to home: domestic violence in the Americas. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1999:35-49. 95. Straus M et al. Societal change and change in family violence from 1975 to 1985 as revealed by two national surveys. Journal of Marriage and the Family, 1986, 48:465-479. 96. Byrne CA et al. The socioeconomic impact of interpersonal violence on women. Journal of Consulting and Clinical Psycholo gy, 1999,
67:362-366. 97. Golding JM. Sexual assault history and limitations in physical functioning in two general population samples. Research in Nursing and Health, 1996, 19:33-44. 98. Leserman J et al. Sexual and physical abuse history in gastroenterology practice: how types of abuse impact health status. Psychosomatic Medicine, 1996, 58:4-15. 99. Koss MP, Koss PG, Woodruff WJ. Deleterious effects of criminal victimization on women's health and medical utilization. Archives of Internal Medicine, 1991, 151:342-347. 100. Walker E et al. Adult health status of women HMO members with histories of childhood abuse and neglect. American Journal of Medicine, 1999, 107:332-339. 101. McCauley J et al. Clinical characteristics of women with a history of childhood abuse: unhealed wounds. Journal of the American Medical Association, 1997, 277:1362-1368. 102. Dickinson LM et al. Health-related quality of life and symptom profiles of female survivors of sexual abuse. Archives of Family Medicine, 1999, 8:35-43. 103. Felitti VJ et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:245-258. 104. Koss MP, Woodruff WJ, Koss PG. Criminal victimization among primary care medical patients: prevalence, incidence, and physician usage. Behavioral Science and Law, 1991, 9:85-96. 105. Follette V et al. Cumulative trauma: the impact of child sexual abuse, adult sexual assault, and spouse abuse. Journal of Traumatic Stress, 1996, 9:25-35. 106. Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual coercion and women's reproductive health: a focus on research. New York, NY, Population Council, 1995. 107. Najera TP, Gutierrez M, Bailey P. Bolivia: follow-up to the 1994 Demographic and Health Survey, and women's economic activities, fertility and contraceptive use. Research Triangle Park, NC, Family Health International, 1998. 108. Ballard TJ et al. Violence during pregnancy: measurement issues. American Journal of Public Health, 1998, 88:274-276.
109. Campbell JC. Addressing battering during pregnancy: reducing low birth weight and ongoing abuse. Seminars in Perinatology, 1995, 19:301-306. 110. Curry MA, Perrin N, Wall E. Effects of abuse on maternal complications and birth weight in adult and adolescent women. Obstetrics and Gynecology, 1998, 92:530-534. 111. Gazmararian JA et al. Prevalence of violence against pregnant women. Journal of the American Medical Association, 1996, 275:1915-1920. 112. Newberger EH et al. Abuse of pregnant women and adverse birth outcome: current knowledge and implications for practice. Journal of the American Medical Association, 1992, 267:2370-2372. 113. Bullock LF, McFarlane J. The birth-weight/ battering connection. American Journal of Nursing, 1989, 89:1153-1155. 114. Murphy C et al. Abuse: a risk factor for low birth weight? A systematic review and metaanalysis. Canadian Medical Association Journal, 2001, 164:1567-1572. 115. Parker B, McFarlane J, Soeken K. Abuse during pregnancy: effects on maternal complications and birth weight in adult and teenage women. Obstetrics and Gynecology, 1994, 84:323-328. 116. Valdez-Santiago R, Sanin-Aguirre LH. Domestic violence during pregnancy and its relationship with birth weight. Salud Publica Mexicana, 1996, 38:352-362. 117. Valladares E et al. Physical abuse during pregnancy: a risk factor for low birth weight [ D i s s e r t a t i o n ] . Ume, Department of Epidemiology and Public Health, Ume University, 1999. 118. Ganatra BR, Coyaji KJ, Rao VN. Too far, too little, too late: a community-based case-control study of maternal mortality in rural west Maharashtra, India. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76:591-598. 119. Fauveau V et al. Causes of maternal mortality in rural Bangladesh, 1976-85. Bulletin of the World Health Organization, 1988, 66:643-651. 120. Dannenberg AL et al. Homicide and other injuries as causes of maternal death in New York City, 1987 through 1991. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1995, 172:1557-1564.
121. Harper M, Parsons L. Maternal deaths due to homicide and other injuries in North Carolina: 1992-1994. Obstetrics and Gynecology, 1997, 90:920-923. 122. Brown D. In Africa, fear makes HIV an inheritance. Washington Post, 30 June 1998, Section A:28. 123. Quigley M et al. Case-control study of risk factors for incident HIV infection in rural Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2000, 5:418-425. 124. Romkens R. Prevalence of wife abuse in the Ne t he rl a nds : c ombining quantitative and qualitative methods in survey research. Journal of Interpersonal Violence, 1997, 12:99-125. 125. Walker EA et al. Psychosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: II. Sexual, physical, and emotional abuse and neglect. Psychosomatic Medicine, 1997, 59:572-577. 126. Walker EA et al. Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. American Journal of Psychiatry, 1993, 150:1502-1506. 127. Delvaux M, Denis P, Allemand H. Sexual abuse is more frequently reported by IBS patients than by patients with organic digestive diseases or controls: results of a multicentre inquiry. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 1997, 9:345-352. 128. Sutherland C, Bybee D, Sullivan C. The longterm effects of battering on women's health. Women's Health, 1998, 4:41-70. 129. Roberts GL et al. How does domestic violence affect women's mental health? Women's Health, 1998, 28:117-129. 130. Ellsberg M et al. Domestic violence and emotional distress among Nicaraguan women. American Psychologist, 1999, 54:30-36. 131. Fikree FF, Bhatti LI. Domestic violence and health of Pakistani women. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 1999, 65:195-201. 132. Danielson KK et al. Comorbidity between abuse of an adult and DSM-III-R mental disorders: evidence from an epidemiological study. American Journal of Psychiatry, 1998, 155:131-133. 133. Bergman B et al. Suicide attempts by battered wives. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1991, 83:380-384. 134. Kaslow NJ et al. Factors that mediate and
moderate the link between partner abuse and suicidal behavior in African-American women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1998, 66:533-540. 135. Abbott J et al. Domestic violence against women: incidence and prevalence in an emergency department population. Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1763-1767. 136. Amaro H et al. Violence during pregnancy and substance use. American Journal of Public Health, 1990, 80:575-579. 137. Felitti VJ. Long-term medical consequences of incest, rape, and molestation. S o u t h e r n Medical Journal, 1991, 84:328-331. 138. Koss M. The impact of crime victimization on women's medical use. Journal of Women's Health, 1993, 2:67-72. 139. Morrison AR, Orlando MB. Social and economic costs of domestic violence: Chile and Nicaragua. In: Morrison AR, Biehl ML, eds. Too close to home: domestic violence in the Americas. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1999:51-80. 140. Sansone RA, Wiederman MW, Sansone LA. Health care utilization and history of trauma among women in a primary care setting. Violence and Victims, 1997, 12:165-172. 141. IndiaSAFE Steering Committee. IndiaSAFE final report. Washington, DC, International Center for Research on Women, 1999. 142. Browne A, Salomon A, Bassuk SS. The impact of recent partner violence on poor women's capacity to maintain work. Violence Against Women, 1999, 5:393-426. 143. Lloyd S, Taluc N. The effects of male violence on female employment. Violence Against Women, 1999, 5:370-392. 144. McCloskey LA, Figueredo AJ, Koss MP. The effects of systemic family violence on children's mental health. Child Development, 1995, 66:1239-1261. 145. Edleson JL. Children's witnessing of adult domestic violence. Journal of Interpersonal Violence, 1999, 14:839-870. 146. Jouriles EN, Murphy CM, O'Leary KD. Interspousal aggression, marital discord, and child problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, 57:453-455. 147. Jaffe PG, Wolfe DA, Wilson SK. Children of battered women. Thousand Oaks, CA, Sage, 1990.
148. Jejeebhoy SJ. Associations between wifebeating and fetal and infant death: impressions from a survey in rural India. Studies in Family Planning, 1998, 29:300-308. 149. sling-Monemi K et al. Violence against women increases the risk of infant and child mortality: a case-referent study in Nicaragua. Bulletin of the World Health Organization, in press. 150. Chalk R, King PA. Violence in families: assessing prevention and treatment programs. Washington, DC, National Academy Press, 1998. 151. Spindel C, Levy E, Connor M. With an end in sight: strategies from the UNIFEM trust fund to eliminate violence against women. New York, NY, United Nations Development Fund for Women, 2000. 152. Plichta SB. Identifying characteristics of programs for battered women. In: Leinman JM et al., eds. Addressing domestic violence and its consequences: a policy report of the Commonwealth Fund Commission on Women's Health. New York, NY, The Commonwealth Fund, 1998:45. 153. Ramos-Jimenez P. Philippine strategies to combat domestic violence against women. Manila, Task Force on Social Science and Reproductive Health, Social Development Research Center, and De La Salle University, 1996. 154. Mehrotra A. Gender and legislation in Latin America and the Caribbean. New York, United Nations Development Programme Regional Bureau for Latin America and the Caribbean, 1998. 155. Mitra N. Best practices among response to domestic violence: a study of government and nongovernment response in Madhya Pradesh and Maharashtra [draft] . Washington, DC, International Center for Research on Women, 1998. 156. Sherman LW, Berk RA. The specific deterrent effects of arrest for domestic assault. American Sociological Review, 1984, 49:261-272. 157. Garner J, Fagan J, Maxwell C. Published findings from the spouse assault replication program: a critical review. Journal of Quantitative Criminology, 1995, 11:3-28. 158. Fagan J, Browne A. Violence between spouses and intimates: physical aggression between women and men in intimate relationships. In: Reiss AJ, Roth JA, eds. Understanding and preventing violence: panel on the understanding and control of violent behavior. Vol. 3. Social
influences. Washington, DC, National Academy Press, 1994:115-292. 159. Marciniak E. Community policing of domestic violence: neighborhood differences in the effect of arrest. College Park, MD, University of Maryland, 1994. 160. Sherman LW. The influence of criminology on criminal law: evaluating arrests for misdemeanor domestic violence. J o u r n a l o f Criminal Law and Criminology, 1992, 83:1-45. 161. National Institute of Justice and American Bar Association. Legal interventions in family violence: research findings and policy implications. Washington, DC, United States Department of Justice, 1998. 162. Grau J, Fagan J, Wexler S. Restraining orders for battered women: issues of access and efficacy. Women and Politics, 1984, 4:13-28. 163. Harrell A, Smith B. Effects of restraining orders on domestic violence victims. In: Buzawa ES, Buzawa CG, eds. Do arrests and restraining orders work? Thousand Oaks, CA, Sage, 1996. 164. Buzawa ES, Buzawa CG. Domestic violence: the criminal justice response. Thousand Oaks, CA, Sage, 1990. 165. Keilitz S et al. Civil protection orders: victims' views on effectiveness. Washington, DC, National Institute of Justice, 1998. 166. Littel K et al. Assessing the justice system response to violence against women: a tool for communities to develop coordinated responses. Pennsylvania, Pennsylvania Coalition Against Domestic Violence, 1998 (available on the Internet http://www.vaw.umn.edu/Promise/PP3.htm). 167. Larrain S. Curbing domestic violence: two decades of activism. In: Morrison AR, Biehl ML, eds. Too close to home: domestic violence in the Americas. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1999:105-130. 168. Poonacha V, Pandey D. Response to domestic violence in Karnataka and Gujurat. In: Duvvury N, ed. Domestic violence in India. Washington, DC, International Center for Research on Women, 1999:28-41. 169. Estremadoyro J. Violencia en la pareja: comisaras de mujeres en el Per [Violence in couples: police stations for women in Peru]. Lima, Ediciones Flora Tristan, 1993. 170. Hautzinger S. Machos and policewomen,
battered women and anti-victims: combating violence against women in Brazil. Baltimore, MD, Johns Hopkins University, 1998. 171. Mesquita da Rocha M. Dealing with crimes against women in Brazil. In: Morrison AR, Biehl L, eds. Too close to home: domestic violence in the Americas. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1999:151-154. 172. Thomas DQ. In search of solutions: women's police stations in Brazil. In: Davies M, ed. Women and violence: realities and responses worldwide. London, Zed Books, 1994:32-43. 173. Corsi J. Treatment for men who batter women in Latin America. American Psychologist, 1999, 54:64. 174. Cervantes Islas F. Helping men overcome violent behavior toward women. In: Morrison AR, Biehl ML, eds. Too close to home: domestic violence in the Americas. Washington, DC, InterAmerican Development Bank, 1999:143-147. 175. Axelson BL. Violence against women: a male issue. Choices, 1997, 26:9-14. 176. Edleson JL. Intervention for men who batter: a review of research. In: Stith SR, Staus MA, eds. Understanding partner violence: prevalence, causes, consequences and solutions. Minneapolis, MN, National Council on Family Relations, 1995:262-273. 177. Gondolf E. A 30-month follow-up of court mandated batterers in four cities. Indiana, PA, Mid-Atlantic Addiction Training Institute, Indiana University of Pennsylvania, 1999 (available on the Internet http://www.iup.edu/maati/ publications/30MonthFollowup.shtm). 178. Gondolf EW. Batterer programs: what we know and need to know. Journal of Interpersonal Violence, 1997, 12:83-98. 179. Mullender A, Burton S. Reducing domestic violence: what works? Perpetrator programmes. London, Policing and Crime Reduction Unit, Home Office, 2000. 180. Sugg NK et al. Domestic violence and primary care: attitudes, practices, and beliefs. Archives of Family Medicine, 1999, 8:301-306. 181. Caralis PV, Musialowski R. Women's experiences with domestic violence and their attitudes and expectations regarding medical care of abuse victims. Southern Medical Journal, 1997, 90:1075-1080. 182. Friedman LS et al. Inquiry about victimization
experiences: a survey of patient preferences and physician practices. Archives of Internal Medicine, 1992, 152:1186-1190. 183. Ruta crtica que siguen las mujeres vctimas de violencia intrafamiliar: anlisis y resultados de investigacin [Help-seeking by victims of family violence: analysis and research results]. Panama City, Pan American Health Organization, 1998. 184. Cohen S, De Vos E, Newberger E. Barriers to physician identification and treatment of family violence: lessons from five communities. Academic Medicine, 1997, 72 (1 Suppl.):S19-S25. 185. Fawcett G et al. Deteccin y manejo de mujeres vctimas de violencia domstica: desarrollo y evaluacin de un programa dirigido al personal de salud [Detecting and dealing with women victims of domestic violence: the development and evaluation of a programme for health workers]. Mexico City, Population Council, 1998. 186. Watts C, Ndlovu M. Addressing violence in Zimbabwe: strengthening the health sector response. In: Violence against women in Zimbabwe: strategies for action. Harare, Musasa Project, 1997:31-35. 187. d'Oliviera AFL, Schraiber L. Violence against women: a physician's concern? In: Fifteenth FIGO World Congress of Gynaecology and Obstetrics, Copenhagen, Denmark, 3-8 August 1997. London, International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 1997:157-163. 188. Leye E, Githaniga A, Temmerman M. Health care strategies for combating violence against w o m e n i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . Ghent, International Centre for Reproductive Health, 1999. 189. Como atender a las mujeres que viven situationes de violencia domstica? Orientaciones bsicas para el personal de salud [Care of women living with domestic violence: orientation for health care personnel]. Managua, Red de Mujeres Contra la Violencia, 1999. 190. Achievements of project "Toward a comprehensive model approach to domestic violence: expansion and consolidation of interventions coordinated by the state and civil society". Washington, DC, Pan American Health Organization, 1999. 191. Olson L et al. Increasing emergency physician recognition of domestic violence. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27:741-746.
192. Freund KM, Bak SM, Blackhall L. Identifying domestic violence in primary care practice. Journal of General Internal Medicine , 1996, 11:44-46. 193. Kim J. Health sector initiatives to address domestic violence against women in Africa. In: Health care strategies for combating violence against women in developing countries. Ghent, International Centre for Reproductive Health, 1999:101-107. 194. Davison L et al. Reducing domestic violence: what works? Health services. London, Policing and Crime Reduction Unit, Home Office, 2000. 195. Kelly L, Humphreys C. Reducing domestic violence: what works? Outreach and advocacy a p p r o a c h e s . London, Policing and Crime Reduction Unit, Home Office, 2000. 196. Gamache DJ, Edleson JS, Schock MD. Coordinated police, judicial, and social service response to woman battering: a multiple baseline evaluation across three communities. In: Hotaling GT et al., eds. Coping with family violence: research and policy perspectives. Thousand Oaks, CA, Sage, 1988:193-209. 197. Hague G. Reducing domestic violence: what works? Multi-agency fora. London, Policing and Crime Reduction Unit, Home Office, 2000. 198. Ellsberg M, Liljestrand J, Winkvist A. The Nicaraguan Network of Women Against Violence: using research and action for change. Reproductive Health Matters, 1997, 10:82-92. 199. Mehrotra A et al. A life free of violence: it's o u r r i g h t . New York, NY, United Nations Development Fund for Women, 2000. 200. Jaffe PG et al. An evaluation of a secondary school primary prevention program on violence in intimate relationships. Violence and Victims, 1992, 7:129-146. 201. Foshee VA et al. The Safe Dates program: one-year follow-up results. American Journal of Public Health, 2000, 90:1619-1622. 202. Krajewski SS et al. Results of a curriculum intervention with seventh graders regarding violence in relationships. Journal of Family Violence, 1996, 11:93-112. 203. Lavoie F et al. Evaluation of a prevention program for violence in teen dating relationships. Journal of Interpersonal Violence, 1995, 10:516-524. 204. Heise L. Violence against women: global
organizing for change. In: Edleson JL, Eisikovits ZC, eds. Future interventions with battered women and their families. Thousand Oaks, CA, Sage , 1996:7-33. 205. Domestic violence in India. Washington, DC, International Center for Research on Women, 1999. 206. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion: mandatory reporting of domestic violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1998, 62:93-95. 207. Hyman A, Schillinger D, Lo B. Laws mandating reporting of domestic violence: do they promote patient well-being? Journal of the American Medical Association, 1995, 273:1781-1787. 208. Jezierski MB, Eickholt T, McGee J. Disadvantages to mandatory reporting of domestic violence. Journal of Emergency Nursing , 1999, 25:79-80. 209. Bradley J et al. Whole-site training: a new approach to the organization of training. New York, NY, AVSC International, 1998. 210. Cole TB. Case management for domestic violence. J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l Association, 1999, 282:513-514. 211. McLeer SV et al. Education is not enough: a systems failure in protecting battered women. Annals of Emergency Medicine, 1989, 18:651-653. 212. Tilden VP, Shepherd P. Increasing the rate of identification of battered women in an emergency department: use of a nursing protocol. Research in Nursing Health, 1987, 10:209-215. 213. Harwell TS et al. Results of a domestic violence training program offered to the staff of urban community health centers. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 15:235-242. 214. Kelly L. Tensions and possibilities: enhancing informal responses to domestic violence. In: Edelson JL, Eisidovits ZC, eds. F u t u r e interventions with battered women and their families. Thousand Oaks, CA, Sage, 1996:67-86. 215. Fawcett GM et al. Changing community responses to wife abuse: a research and demonstration project in Iztacalco, Mexico. American Psychologist, 1999, 54:41-49. 216. Carter J. Domestic violence, child abuse, and youth violence: strategies for prevention and early intervention. San Francisco, CA, Family Violence Prevention Fund, 2000.
CAPTULO 5
Abuso de idosos
CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 125
Antecedentes
O abuso de idosos por membros da famlia remonta a tempos antigos. At o aparecimento de iniciativas para tratar do abuso infantil e da violncia domstica, nas ltimas duas dcadas e meia do sculo XX, este assunto permaneceu reservado e escondido do pblico. Inicialmente visto como uma questo social e, em seguida, como um problema de idade, o abuso de idosos, tal como outras formas de violncia em famlia, tornou-se um problema de sade pblica e de justia criminal. E, em grande medida, esses dois campos sade pblica e justia criminal - ditaram o modo como o abuso de idosos visto e analisado, e a maneira de lidar com ele. Este captulo focaliza o abuso de idosos por membros da famlia ou por outras pessoas conhecidas, seja em suas casas, asilos ou outras instituies. No abrange outros tipos de violncia que possam vitimar idosos, tais como violncia cometida por estranhos, crimes de rua, guerra de gangues ou conflitos militares. Maus-tratos cometidos contra idosos denominados "abuso de idosos" - foram descritos pela primeira vez em l975, em revistas cientficas britnicas, como "espancamento de avs" (1, 2). Como uma questo social e poltica, entretanto, foi o Congresso dos Estados Unidos que abordou o problema pela primeira vez, seguido mais tarde por pesquisadores e especialistas. Na dcada de l980, pesquisas cientficas e aes governamentais foram relatadas da Austrlia, Canad, China (Hong Kong SAR [Special Administrative Region - Regio Administrativa Especial]), Estados Unidos, Noruega e Sucia e, na dcada seguinte, da frica do Sul, Argentina, Brasil, Chile, ndia, Israel, Japo, Reino Unido e outros pases europeus. Embora o abuso de idosos tenha sido identificado primeiro em pases desenvolvidos, onde tem sido desenvolvida a maior parte da pesquisa existente, evidncias empricas e outros relatrios de alguns pases emergentes tm demonstrado que se trata de um fenmeno universal. O fato de que agora o abuso de idosos est sendo levado muito mais a srio reflete uma preocupao crescente, de abrangncia mundial, em relao aos direitos e igualdade de gneros e, tambm, em relao violncia domstica e ao envelhecimento da populao. O fato de ainda no se ter uma definio precisa de quando se comea a ser "idoso", torna difceis as comparaes entre estudos e pases. Nas sociedades ocidentais, o comeo da velhice geralmente coincide
com a idade da aposentadoria, aos 60 ou 65 anos de idade. Na maioria dos pases emergentes, contudo, tem pouco significado esse conceito socialmente construdo, com base na idade da aposentadoria. Nesses pases, so mais significativos os papis atribudos s pessoas durante sua vida. A velhice , ento, considerada como a fase da vida em que as pessoas, por causa do declnio fsico, no podem mais desempenhar suas funes na famlia ou no trabalho. As preocupaes com maus-tratos de idosos aumentaram com a conscientizao de que nas prximas dcadas, tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, haver um aumento dramtico na populao do segmento idoso - que em francs denominado de le troisime ge (a terceira idade). Est previsto que, por volta de 2025, a populao global de pessoas com 60 anos de idade e mais velhas ser mais que o dobro, passando de 542 milhes, em l995, para cerca de l,2 bilho (ver Figura 5.l). O total de idosos vivendo em pases emergentes tambm ser mais que o dobro por volta de 2025, atingindo 850 milhes (3) - l2% da populao total do mundo em desenvolvimento - embora se estime que em alguns pases, dentre os quais Colmbia, Indonsia, Qunia e Tailndia, o aumento seja quatro vezes maior ou mais. Em todo o mundo, um milho de pessoas atinge a idade de 60 anos por ms, dos quais 80% encontram-se nos pases emergentes. FIGURA 5.1 Crescimento projetado na populao global de pessoas com 60 anos de idade e mais velhas, 19952025
Fonte: Diviso de Populaes das Naes Unidas, 2002.
1 2 6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE
Em quase todos os pases do mundo, ricos e pobres, as mulheres sobrevivem aos homens (3). Entretanto, esta diferena entre os gneros consideravelmente menor nos pases emergentes, principalmente por causa dos altos ndices de mortalidade materna e, em anos recentes, tambm devido epidemia da AIDS. Nos pases emergentes, essas mudanas demogrficas esto acontecendo juntamente com a crescente mobilidade e mudana nas estruturas da famlia. A industrializao est corroendo os padres duradouros de interdependncia entre as geraes de uma famlia, o que geralmente resulta em privao material e emocional para os idosos. Em muitos pases emergentes, as redes de famlia e comunidade, que antes davam apoio s geraes mais velhas, foram enfraquecidas, e freqentemente destrudas, pelas rpidas mudanas sociais e econmicas. A epidemia da AIDS tambm est afetando consideravelmente a vida dos idosos. Em muitas partes da frica subsaariana, por exemplo, em grande nmero, crianas esto ficando rfs porque seus pais morrem da doena. Os idosos, que esperavam o apoio dos seus filhos na velhice, esto na situao de responsveis principais e sem uma famlia para ajudlos no futuro. Apenas 30% dos idosos do mundo tm cobertura de sistemas previdencirios. Na Europa Oriental e nos pases da antiga Unio Sovitica, por exemplo, como resultado das mudanas da economia planejada para a economia de mercado, muitos idosos ficaram sem a penso de aposentadoria e os servios de sade e previdncia social que eram garantidos pelos antigos regimes comunistas. Tanto na economia dos pases desenvolvidos como na dos pases emergentes, as desigualdades estruturais tm sido freqentemente a causa, entre a populao em geral, de baixos salrios, alta taxa de desemprego, servios de sade precrios, falta de oportunidades de educao e discriminao contra mulheres - o que tende a tornar os idosos mais pobres e mais vulnerveis. Nos pases emergentes, os idosos ainda enfrentam um risco significativo de doenas contagiosas. medida que aumenta a expectativa de vida nesses pases, os idosos ficaro sujeitos s mesmas doenas duradouras, possivelmente incurveis, e, em geral, quelas doenas associadas velhice que causam invalidez, predominantes nos pases desenvolvidos. E tambm enfrentaro perigos ambientais e a probabilidade de violncia em suas sociedades. No obstante, os avanos na medicina e
no bem-estar social garantiro que muitos idosos desfrutem de longos perodos de velhice sem invalidez. As doenas sero evitadas ou tero seu impacto reduzido mediante melhores estratgias de cuidados com a sade. O grande nmero de idosos resultante ser uma exploso para a sociedade, o que constituir uma grande reserva de experincia e conhecimento.
Como definido o abuso de idosos?

Geralmente, concorda-se que o abuso de idosos um ato de acometimento ou omisso (neste caso comumente descrito como "negligncia"), que pode ser tanto intencional como involuntrio. O abuso pode ser de natureza fsica ou psicolgica (envolvendo agresso emocional ou verbal), ou pode envolver maus-tratos de ordem financeira ou material. Qualquer que seja o tipo de abuso, certamente resultar em sofrimento desnecessrio, leso ou dor, perda ou violao de direitos humanos, e uma reduo da qualidade de vida para o idoso (4). Se o comportamento denominado abusivo, negligente ou explorador depender, provavelmente, da freqncia com que os maus-tratos ocorrem, sua durao, gravidade e conseqncias, e, sobretudo, do contexto cultural. Entre os Navajos, nos Estados Unidos, por exemplo, o que poderia parecer, para um pesquisador de fora, explorao econmica por membros da famlia era visto pelos mais velhos da tribo como sua obrigao cultural, e de fato privilgio, compartilhar os bens materiais com suas famlias (5). Outras tribos indgenas nos Estados Unidos viam o abuso de idosos como um problema da comunidade e no individual (6). A definio dada pela instituio Action on Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos] no Reino Unido (7) e adotada pela International Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Internacional para Preveno do Abuso de Idosos] estabelece que: "o abuso de idosos um ato simples ou repetido, ou ausncia de ao apropriada, que ocorre no contexto de qualquer relacionamento em que haja uma expectativa de confiana, que causa dano ou tenso a uma pessoa idosa". Tal abuso, em geral, se divide nas seguintes categorias: abuso fsico - inflico de dor ou leso, coao fsica, ou domnio induzido pela fora ou por drogas; abuso psicolgico ou emocional - inflico de angstia mental; abuso financeiro ou material - explorao ilegal
ou imprpria, ou uso de fundos ou recursos do idoso; abuso sexual - contato sexual no consensual, de qualquer tipo, com o idoso; negligncia - recusa ou falha em desempenhar a obrigao de cuidar do idoso. A negligncia pode ou no envolver uma tentativa consciente ou intencional de infligir sofrimento fsico ou emocional no idoso. Esta definio de abuso de idosos foi muito influenciada pelo trabalho desenvolvido no Canad, Estados Unidos e Reino Unido. Estudos desenvolvidos na frica do Sul, China (Hong Kong SAR), Finlndia, Grcia, ndia, Irlanda, Israel, Noruega e Polnia enfocaram o tema de maneiras distintas (8). Pesquisadores noruegueses, por exemplo, identificaram o abuso com um "tringulo de violncia" que inclui uma vtima, um perpetrador e outros que direta ou indiretamente - observam os atores principais. Em pases como a China, que enfatizam a harmonia e o respeito no contexto da sociedade, negligenciar nos cuidados de uma pessoa idosa considerado um ato de abuso de idoso. Se os membros da famlia falham no desempenho de suas obrigaes de parentesco de prover alimentao e moradia, isto tambm constitui negligncia.
Sociedade tradicionais
Muitas sociedades tradicionais do passado consideravam a harmonia da famlia um fator importante de orientao dos relacionamentos em famlia. Essa reverncia pela famlia era reforada pelas tradies filosficas e polticas pblicas. Na sociedade chinesa, a reverncia era incutida por um sistema de valores que ressaltava a "piedade filial". Maus-tratos de idosos eram desconhecidos e certamente no relatados. Essas tradies tm influncia at hoje. Estudos feitos nos Estados Unidos, de atitudes relativas ao abuso de idosos, revelam que cidados de origem coreana acreditavam que a supremacia da harmonia da famlia sobre o bemestar do indivduo era um padro para determinar se um comportamento peculiar era visto como abusivo ou no (9). Do mesmo modo, pessoas de origem japonesa consideravam o "grupo" superior, e que o bem-estar do indivduo deveria ser sacrificado pelo bem do grupo (10). Destituir idosos da funo de chefes de famlia e priv-los de sua autonomia em nome da afeio so normas culturais mesmo em pases onde a famlia a instituio principal e o senso de obrigao filial
forte (11). Tal infantilizao e superproteo podem deixar o idoso isolado, deprimido e desmoralizado, e podem ser consideradas formas de abuso. Em algumas sociedades tradicionais, vivas, idosas so abandonadas e suas propriedades so tomadas. Em algumas partes da frica e ndia, os ritos de passagem de luto para vivas incluem prticas que em outros lugares seriam consideradas cruis, tais como, por exemplo, violncia sexual, casamento forado por levirato (em que um homem obrigado, pelos costumes, a casar-se com a viva sem filhos de seu irmo) e expulso de seus lares (12). Em alguns lugares, acusaes de bruxaria, em geral relacionada com acontecimentos inexplicveis na comunidade local, tais como uma morte ou perda de colheita, so feitas a mulheres isoladas e idosas (13). Na frica subsaariana, acusaes de prtica de bruxaria tm levado muitas mulheres idosas a deixar suas casas e comunidades para viver na pobreza em reas urbanas. Na Repblica Unida da Tanznia, cerca de 500 mulheres idosas, acusadas de bruxaria, so assassinadas todos os anos (14). Esses atos de violncia tornaram-se costumes sociais arraigados e podem no ser considerados localmente como "abuso de idosos" (ver Quadro 5.l). Um seminrio sobre abuso de idosos, realizado na frica do Sul em l992, estabeleceu uma diferena entre "maus-tratos" (tais como abuso verbal, negligncia ativa e passiva, explorao financeira e excesso de medicao) e abuso (incluindo violncia fsica, psicolgica e sexual, e apropriao indbita) (8). Desde ento, grupos focais tm sido organizados na frica do Sul, com idosos recrutados de trs distritos historicamente "negros", para determinar o nvel de conhecimento e entendimento sobre abuso de idosos nessas comunidades. Alm do tpico esquema ocidental que abrange abuso fsico, verbal, financeiro e sexual, e negligncia, os participantes quiseram acrescentar definio o seguinte: perda de respeito por idosos, que foi equiparada negligncia; acusaes de bruxaria; abuso por parte dos sistemas (maus-tratos em clnicas e proveniente de rgos burocrticos). Os grupos produziram as seguintes definies (l5): abuso fsico - surra e brutalidade fsica; abuso emocional e verbal discriminao com base na idade, insultos, palavras injuriosas, difamao, intimidao, acusaes falsas, sofrimento psicolgico e crueldade
mental; abuso financeiro - extorso e controle do dinheiro da penso, apropriao de bens mveis e imveis, e explorao de idosos para for-los a tomar conta dos netos; abuso sexual - incesto, estupro e outras formas de coao sexual; negligncia - perda de respeito por idosos, recusa de afeto e falta de interesse pelo bem-estar dos idosos; acusaes de bruxaria - estigma e ostracismo;
abuso proveniente dos sistemas - o tratamento desumano a que os idosos esto sujeitos nas clnicas de sade e reparties encarregadas das penses, e marginalizao pelo governo. Essas definies, produzidas pelos participantes e classificadas pelos pesquisadores, foram o resultado de um esforo inicial feito na frica do Sul para obter informaes sobre abuso de idosos. Elas tambm so a primeira tentativa de classificar o abuso de idosos em um pas emergente, com base no modelo ocidental, mas trazendo fatores que so relevantes para a populao nativa.
QUADRO 5.1 Bruxaria: a ameaa da violncia na Repblica Unida da Tanznia

Na Repblica Unida da Tanznia, cerca de 500 mulheres idosas so assassinadas todos os anos por serem acusadas de bruxaria. O problema particularmente srio em Sukumaland, no norte do pas. Grande nmero de mulheres idosas so foradas a deixar suas casas e comunidades por medo de serem acusadas de bruxaria e acabam vivendo na pobreza em reas urbanas. A crena na bruxaria existe h sculos em Sukumaland, embora a violncia que a envolve tenha aumentado sensivelmente nos ltimos anos. Em parte, isso talvez seja devido pobreza crescente causada pelo fato de muitas pessoas tirarem seu sustento de uma terra pequena demais, como tambm a uma total falta de educao. medida que pessoas pobres e no educadas tentam explicar os infortnios que recaem sobre elas - doenas e morte, perdas de colheita e cacimbas que secam - elas procuram um bode expiatrio, e a bruxaria parece explicar acontecimentos que elas no podem entender ou controlar de outra maneira. Algumas vezes, os homens so acusados de bruxaria, embora o baixo status social das mulheres signifique que elas so, na maioria esmagadora, o alvo principal. Entre alguns dos modos peculiares pelos quais as mulheres so acusadas de bruxaria nessa regio esto os seguintes: disputas por terra so uma causa comum de violncia contra vivas. De acordo com as leis da herana, as vivas devem continuar a viver na terra de seus maridos, sem ser proprietrias. Quando elas morrem, a terra se torna propriedade dos filhos de seus maridos. Ento, acusaes de bruxaria so usadas para se livrarem de vivas que vivem na terra como inquilinas, bloqueando a herana de outros; curandeiros tradicionais so freqentemente instigados pelos membros da famlia ou vizinhos a fazerem acusaes de bruxaria contra mulheres. Um garoto matou a me depois de um curandeiro tradicional dizer a ele que ela era a causa dos seus problemas; mitos a respeito da aparncia fsica das bruxas que elas tm olhos vermelhos, por exemplo tambm provocam em geral as acusaes de bruxaria. Os olhos de muitas mulheres idosas so vermelhos em virtude de terem passado a vida cozinhando em foges enfumaados, ou de problemas de sade, tais como conjuntivite. Lderes comunitrios em Sukumaland esto pedindo ajuda ao Governo. Um deles teria dito: "trata-se de uma questo de educar o povo. Em outras regies do pas, onde as pessoas so mais educadas, no enfrentamos esse problema". At recentemente, o Governo estava relutante em reconhecer que a crena em bruxaria ainda existia. Agora o assunto est sendo amplamente discutido e oficialmente condenado. Em l999, o Governo da Tanznia escolheu a bruxaria como tema para o Dia Internacional da Mulher. Uma ONG local e a HelpAge International ["Ajuda Internacional a Idosos"] tambm esto adotando medidas para melhorar a segurana das mulheres idosas na Repblica Unida da Tanznia. Essas medidas tm como objetivo a mudana de atitudes e crenas que envolvem a bruxaria e orientar algumas das questes prticas, tais como a pobreza e habitao precria, que tm ajudado a manter vivas tais crenas.
A exteno do problema Cenrios domsticos

Como a maior parte das naes emergentes apenas recentemente est se tornando consciente do problema, as informaes sobre a freqncia do abuso de idosos basearam-se em cinco levantamentos realizados na dcada passada, em cinco pases desenvolvidos (l6 - 20). Se forem includos abusos fsicos, psicolgicos, financeiros e negligncia, os resultados mostram um ndice de abuso de 4 a 6% entre idosos. Uma das dificuldades em se fazer comparaes entre os estudos a variao entre seus tempos. Os estudos desenvolvidos no Canad, nos Pases Baixos e nos Estados Unidos referem-se ao "ano anterior". O estudo realizado na Finlndia investigou o abuso desde a "idade da aposentadoria", enquanto o estudo na Gr-Bretanha examinou casos dos "ltimos anos". O primeiro conjunto de estudos (do Canad, dos Estados Unidos e dos Pases Baixos) no encontrou diferena significativa nas taxas prevalecentes de abuso por idade ou sexo; o estudo na Finlndia revelou uma proporo mais alta de vtimas femininas (7%) do que vtimas masculinas (2,5%), enquanto no estudo britnico nenhuma referncia por idade ou sexo foi apresentada. Por causa das diferenas na metodologia utilizada nos cinco levantamentos e do nmero relativamente pequeno de vtimas, no se justifica uma anlise comparativa adicional. Um levantamento feito recentemente no Canad sobre violncia em famlia revelou que, nos ltimos cinco anos, 7% dos idosos sofreram alguma forma de abuso emocional, 1% de abuso financeiro e 1% de abuso fsico ou agresso sexual nas mos de crianas, de pessoas que cuidam de idosos ou de companheiros (21). Homens (9%) foram mais propensos do que mulheres (6%) a relatar que sofreram abuso emocional ou financeiro. Por causa de diferenas nas questes do levantamento e diferenas de tempo, essas constataes no podem ser comparadas com o estudo anterior realizado no Canad, que tinha encontrado uma proporo de abuso emocional muito menor (1,4%) e um ndice maior de abuso financeiro (2,5%) (17).
Cenrios institucionais
H um quarto de sculo atrs, a proporo de idosos vivendo em instituies nos pases desenvolvidos tinha atingido cerca de 9% (22). Desde aquela poca, houve uma mudana na nfase em relao assistncia na comunidade e ao uso de
cenrios residenciais menos restritivos. Os atuais ndices de utilizao de instituies asilares esto na faixa de 4 a 7% em pases como a frica do Sul (4,5%), o Canad (6,8%), os Estados Unidos (4%) e Israel (4,4%). Na maioria dos pases africanos, os idosos podem encontrar-se por longos perodos nas enfermarias de hospitais, asilos para indigentes e deficientes, e em alguns pases subsaarianos em campos de bruxas. Mudanas sociais, econmicas e culturais que esto acontecendo em algumas das sociedades em desenvolvimento esto tornando as famlias menos capazes de cuidar de seus parentes frgeis e, desse modo, prognosticam uma demanda crescente por assistncia institucional. Na China, a expectativa de assistncia institucional para idosos est se tornando a norma. Em Taiwan, China, a assistncia institucional rapidamente superou a ateno da famlia pelos idosos (AY Kwan, dados inditos, 2000). Na Amrica Latina, os ndices de institucionalizao de idosos variam de l a 4%. A assistncia institucional no mais considerada inaceitvel para um idoso, mas vista como uma alternativa para as famlias. Os asilos mantidos pelo governo, grandes instituies que lembravam as antigas casas de trabalho inglesas * , foram convertidos em instituies menores, com equipes profissionais multidisciplinares. Outras instituies asilares so administradas por comunidades religiosas de origem imigrante. No h dados disponveis referentes aos ndices de institucionalizao nos pases do antigo bloco europeu oriental, porque, poca, as autoridades no permitiam a publicao de tais informaes. Apesar de existir uma vasta literatura sobre a qualidade da assistncia em cenrios institucionais, e de que, em relatrios de enquetes governamentais, estudos etnogrficos e histricos pessoais, tm sido bem documentados casos de abuso de idosos, no h dados nacionais disponveis sobre a prevalncia ou incidncia de abuso, mas apenas dados locais provenientes de estudos de escala menor. Um levantamento sobre o pessoal de instituies asilares em um estado dos Estados Unidos revelou que 36% da equipe geral e de enfermeiros relatou ter testemunhado pelo menos um incidente de abuso fsico cometido por outros membros da equipe no ano anterior, enquanto 10% admitiram ter cometido, eles prprios, pelo menos um ato de abuso fsico. Da amostra no ano anterior, 8l% tinha observado pelo menos um incidente de abuso psicolgico contra um residente, e 40% admitiu tambm ter cometido atos dessa natureza (23). Essas descobertas sugerem que
o nmero de maus-tratos contra residentes idosos em instituies pode ser muito mais extenso do que geralmente se acredita. Os ndices de abuso de idosos, tanto na comunidade como nos cenrios institucionais, podem ser maiores do que indicariam as estatsticas sobre atos violentos coletadas por pases. Algumas das disparidades provm do fato de que o abuso de idosos permaneceu desconhecido at a dcada de l970. Mortes de idosos, tanto em cenrios institucionais como na comunidade, tm sido freqentemente atribudas a causas naturais, acidentais ou indeterminadas, quando na verdade foram conseqncia de comportamento abusivo ou negligente.
Quais os fatores de riscos para o abuso de idosos?

Dos primeiros estudos sobre o abuso de idosos, a maior parte era limitada a cenrios domsticos e realizados nos pases desenvolvidos. Ao buscarem explicaes para o abuso de idosos, os pesquisadores as encontraram na literatura, nas reas da psicologia, sociologia, gerontologia e no estudo da violncia em famlia. A fim de conciliar a complexidade do abuso de idosos com os muitos fatores a ele relacionados, os pesquisadores se voltaram para o modelo ecolgico, que foi aplicado primeiro ao estudo do abuso infantil e da negligncia (24 ), e mais recentemente ao abuso de idosos. O modelo ecolgico pode levar em considerao as interaes que ocorrem entre diversos sistemas. Conforme descrito no Captulo 1, o modelo consiste de uma hierarquia que se estabelece em quatro nveis do ambiente: indivduo, relacionamento, comunidade e sociedade.
Fatores individuais
Os primeiros pesquisadores nesse campo no deram importncia a distrbios de personalidade de indivduos como agentes causais da violncia em famlia em favor de fatores sociais e culturais (27). Mais recentemente, entretanto, pesquisas sobre violncia em famlia demonstraram que os agressores que so fisicamente agressivos so mais propensos a ter distrbios de personalidade e problemas relacionados com alcoolismo do que a populao em geral (28 ). Do mesmo modo, estudos restritos violncia contra idosos em cenrios domsticos revelaram que os agressores provavelmente tm mais problemas de sade mental e de abuso de substncias [drogas] do que os membros da famlia ou pessoas que cuidam dos idosos, que no so violentos nem
abusivos (29-31). Nos primeiros estudos, foram fortemente identificados como fatores de risco para o abuso haver debilidade cognitiva e fsica dos idosos vtimas de abuso. Entretanto, um estudo posterior de uma srie de casos realizado por uma agncia de servio social revelou que os idosos que tinham sido maltratados no estavam mais debilitados do que seus companheiros que no haviam sofrido abuso e talvez o estivessem at menos, particularmente nos casos de abuso fsico e verbal. Em outros estudos, uma comparao de amostras de pacientes com doena de Alzheimer demonstrou que o grau de debilidade no era um fator de risco para serem vtimas de abuso (33-34). Contudo, entre os casos de abuso relatados s autoridades, aqueles envolvendo os mais idosos e que esto mais debilitados geralmente constituem uma grande proporo. O gnero tem sido proposto por alguns como um fator caracterstico no que diz respeito a abuso de idosos sob a alegao de que mulheres idosas podem ter sido sujeitas opresso e desvantagens econmicas durante toda a vida (35). Entretanto, segundo estudos que tm por base a comunidade, parece que homens idosos correm o risco de abuso pelas esposas, jovens e outros parentes na mesma proporo que mulheres (l6, l7). Embora a renda dos idosos no constitusse um fator significativo num estudo sobre ocorrncia de abuso de idosos nos Estados Unidos, as dificuldades financeiras por parte do agressor apareceram de fato como um importante fator de risco. s vezes, o abuso de idosos estava relacionado a um problema de abuso de substncias por parte de jovens, levando-os a extorquir dinheiro, possivelmente um cheque de penso do idoso. O abuso dessa natureza tambm pode ser influenciado, em parte, por indignao de membros da famlia por terem de gastar dinheiro com cuidados da pessoa idosa.
Nos primeiros modelos tericos, o nvel de estresse das pessoas que cuidam dos idosos era visto como um fator de risco, que associava o abuso de idosos com os cuidados a um parente idoso (36,37). Enquanto a imagem popular de abuso retrata uma vtima dependente e uma pessoa superestressada que cuida de idosos, h evidncia crescente de que nenhum desses fatores conta propriamente para os casos de abuso. Embora o componente estresse no seja negado pelos pesquisadores, agora eles tendem
a v-lo num contexto mais amplo, em que a qualidade do relacionamento um fator causal (30, 34, 38). Alguns dos estudos que envolvem estresse de pessoas que cuidam dos idosos, a doena de Alzheimer e o abuso de idosos indicam que a natureza do relacionamento entre a pessoa que cuida do idoso e o prprio idoso, antes de o abuso comear, pode ser um importante indcio de abuso (34, 39, 40). Hoje, entretanto, acredita-se que o estresse pode ser um fator que contribui em casos de abuso, mas no contribui por si s para o fenmeno. Trabalhos com pacientes demenciados tm demonstrado que atos violentos praticados pelas pessoas que recebem cuidados podem funcionar como "gatilhos" para a violncia recproca por parte da pessoa que cuida do idoso. Pode ser que a violncia seja o resultado da interao de vrios fatores, incluindo o estresse, o relacionamento entre a pessoa que cuida do idoso e o prprio idoso, a existncia de comportamento violento e agressividade por parte da pessoa que recebe os cuidados, e a depresso da pessoa que cuida (42). Arranjos relacionados moradia, particularmente no que diz respeito a condies de superpopulao e falta de privacidade, tm sido associados a conflitos dentro da famlia. Embora o abuso possa ocorrer quando o agressor ou o idoso vtima do abuso vivem separados, o idoso pode correr mais risco se morar com a pessoa que cuida dele. As primeiras teorias sobre o assunto tambm procuraram associar a dependncia ao aumento de risco de abuso. A princpio, foi enfatizada a dependncia da vtima em relao pessoa que cuida dela ou o agressor, embora mais tarde trabalhos de caso tenham identificado agressores que eram dependentes do idoso - comumente, jovens que dependem de pais idosos para ter casa e assistncia financeira (32). Em alguns desses casos uma " teia da interdependncia" era evidente - uma forte ligao emocional entre a vtima do abuso e o agressor, que freqentemente impedia esforos de interveno.
Fatores comunitrios e sociais

Em quase todos os estudos de fatores de risco, o fator comunitrio de isolamento social aparece como um fator significativo nos maus-tratos de idosos (17, 29, 43, 44). Assim como ocorre com as mulheres que so constantemente maltratadas, o isolamento de idosos pode tanto ser uma causa como uma conseqncia de abuso. Muitos idosos so isolados por causa de enfermidade fsicas ou mentais. Alm
disso, a perda de amigos e membros da famlia reduz as oportunidades de interao social. Embora haja agora pouca evidncia emprica slida, fatores sociais so normalmente considerados importantes como fatores de risco para o abuso de idosos, tanto nos pases emergentes como nos industrializados; no passado, enfatizava-se, em geral, os atributos individuais ou interpessoais como fatores potenciais da causa do abuso de idosos. Hoje, reconhece-se que normas culturais e tradies - tais como discriminao etria, discriminao sexual e uma cultura de violncia - tambm desempenham um importante papel subjacente. Os idosos freqentemente so retratados como frgeis, fracos e dependentes, algo que os fez parecer menos dignos de receber recursos governamentais ou at mesmo cuidados da famlia do que outros grupos e os apresentou como alvos prontos para explorao. No que diz respeito frica subsaariana em particular, os fatores sociais e comunitrios incluem (12): os sistemas de herana e direitos sobre a terra, patrilineares e matrilineares, que afetam a distribuio do poder; o modo como as sociedades vem o papel da mulher; o desgaste dos laos estreitos entre as geraes de uma famlia, causado pela migrao rural-urbana e o crescimento da educao formal; a perda, devida ao processo de modernizao, dos papis domsticos, de rituais e de autoridade, tradicionais na famlia, desempenhados pelos idosos. De acordo com o grupo de estudo focal na frica do Sul anteriormente mencionado, a maioria dos abusos - e particularmente a violncia domstica ocorreram como resultado de desordem social exacerbada pelo crime, alcoolismo e drogas. Concluses semelhantes se originaram de um exerccio conduzido por sete lderes comunitrios masculinos do campo de posseiros de Tamago Katlehong, frica do Sul (15). Estabelecendo uma relao entre pobreza e violncia, eles descrevem como a vida desregrada das famlias, a falta de dinheiro para o essencial e a falta de educao e de oportunidades de trabalho contriburam para uma vida de crime, trfico de drogas e prostituio de jovens. Nessa sociedade, os idosos so vistos como alvo para abuso e explorao, sendo sua vulnerabilidade o resultado da pobreza que se distingue pela falta de suporte previdencirio e
oportunidades de trabalho, higiene precria, doenas e m-nutrio. As transformaes polticas na Europa Oriental ps-comunista tambm criaram condies para o aumento do risco de abuso de idosos. Os fatores l indicados como responsveis por afetar o bem-estar geral de sade e psicossocial, particularmente dos idosos, cuja vulnerabilidade aos maus-tratos aumentou, incluem: o crescente empobrecimento de partes significativas da sociedade; alto ndice de desemprego; falta de estabilidade e segurana social; expresso visvel de agressividade, especialmente entre os jovens. Nas sociedades chinesas, vrias razes foram apontadas (45) para os maus-tratos de pessoas idosas, incluindo: falta de respeito por parte das geraes mais jovens; tenso entre as estruturas de famlias, tradicionais e novas; reestruturao das redes bsicas de apoio para os idosos; migrao de casais jovens para novas cidades, deixando os pais idosos em reas residenciais que esto em deteriorao nos centros das cidades. Estudos sobre abuso de idosos tm se voltado principalmente para problemas interpessoais e de famlia. Entretanto, um modelo integrado - que abranja perspectivas individuais, interpessoais, comunitrias e sociais - mais adequado e reduz alguns dos desvios evidentes nos primeiros estudos. Tal modelo leva em considerao as dificuldades enfrentadas pelos idosos, especialmente mulheres idosas. Essas pessoas em geral vivem na pobreza, sem as necessidades bsicas da vida e sem apoio da famlia, fatores que aumentam o risco de abuso, negligncia e explorao.
e, nesses casos, tornam-se mais vulnerveis como alvo de esquemas fraudulentos.
Cenrios domsticos
Poucos estudos empricos tm sido desenvolvidos para determinar as conseqncias de maus-tratos, embora haja muitos relatrios clnicos e de estudos de caso sobre distrbio emocional grave sofrido por idosos maltratados. Nos estudos realizados em pases desenvolvidos, h algumas evidncias que demonstram que, mais do que seus pares que no sofreram abuso, um grande nmero de idosos vtimas de abuso sofre de depresso ou distrbio psicolgico (31, 46, 47). Visto que esses estudos tiveram um desenho transversal, no possvel dizer se essa condio existia antes ou foi uma conseqncia dos maus-tratos. Outros sintomas que tm sido propostos como sendo relacionados a casos de abuso incluem sentimentos de desamparo, alienao, culpa, vergonha, medo, ansiedade, negatividade e estresse ps-traumtico (48, 49). Efeitos emocionais tambm foram citados pelos participantes no estudo do grupo focal na frica do Sul, juntamente com problemas de sade e, nas palavras de um participante, "doena do corao". (15) Num estudo seminal desenvolvido em New Haven, CT, Estados Unidos, dados provenientes de um estudo anual abrangente sobre sade e bem-estar, de uma amostra representativa de 2.812 idosos, foram confrontados com o banco de dados anual da agncia local responsvel pela verificao de abusos de adultos em cada ano, durante um perodo de nove anos (50). Informaes para o levantamento sobre sade foram registradas por enfermeiros que cuidaram dos idosos num hospital durante o primeiro ano de coleta de dados, e a cada trs anos depois disso. Nos anos intermedirios, os dados foram atualizados pelo telefone. Pessoas que trabalham com os casos obtiveram as informaes sobre abuso e negligncia usando os protocolos existentes, aps investigar reclamaes de maus-tratos, comumente por uma visita domstica. O banco de dados incorporado possibilitou aos pesquisadores identificar aquelas pessoas da amostra que durante o levantamento de nove anos foram confirmadas como vtimas de abuso fsico ou negligncia. Os ndices de mortalidade foram ento calculados, comeando com o primeiro ano do levantamento, e por doze anos a partir de ento, tanto em relao queles que sofreram
As conseqncias do abuso de idosos

Para os idosos, as conseqncias do abuso podem ser particularmente srias. Os idosos so fisicamente mais fracos e mais vulnerveis do que os jovens, seus ossos so mais frgeis e a convalescena mais longa. Mesmo uma leso relativamente pequena pode causar danos srios e permanentes. Muitos idosos sobrevivem com rendas limitadas, o que faz com que a perda de uma pequena quantia de dinheiro tenha um impacto significativo. Eles podem ficar isolados, solitrios ou perturbados por doenas
abuso ou negligncia como tambm em relao ao grupo dos que no sofreram abuso. Quando os ndices de mortalidade em relao aos dois grupos foram comparados, treze anos depois que o estudo comeou, 40% do grupo que no sofreu abuso ou negligncia ainda estavam vivos, comparados com 9% daqueles que tinham sofrido abuso fsico ou negligncia. E, depois de controlar todos os fatores possveis que poderiam afetar a mortalidade (por exemplo, idade, sexo, renda, condies funcionais e cognitivas, diagnstico e grau de apoio social) e no encontrar relaes significativas nesses fatores adicionais, os pesquisadores concluram que maustratos causam estresse interpessoal extremo que pode representar um risco adicional de morte.
Instituies
Os maus-tratos em relao aos idosos tm sido identificados em instituies de cuidados continuados (tais como instituies asilares, residential care*, hospitais ou instituies-dia), em quase todos os pases onde tais instituies existem. Vrias pessoas podem ser responsveis pelo abuso: um membro remunerado da equipe, outro residente, um visitante voluntrio, parentes ou amigos. possvel que, uma vez que o idoso esteja sob cuidados institucionais, um relacionamento abusivo ou negligente entre o idoso e a pessoa que cuida dele em casa no termine necessariamente, pois o abuso pode continuar no novo cenrio. Deve ser feita uma distino entre atos individuais de abuso ou negligncia em cenrios institucionais e abuso institucionalizado - onde o regime prevalecente da prpria instituio abusivo ou negligente. Na prtica, entretanto, normalmente fica difcil dizer se as razes para abuso ou negligncia ocorridos num cenrio institucional foram decorrentes de atos individuais ou de falhas institucionais, uma vez que ambos freqentemente so encontrados juntos. O espectro do abuso e negligncia dentro das instituies tem uma amplitude considervel (51), e pode ser relacionado a qualquer dos seguintes aspectos: proviso de assistncia - por exemplo, resistncia mudana nos remdios geritricos, debilitao da individualidade na assistncia, alimentao inadequada e enfermagem deficiente (tal como falta de cuidado com escaras); problemas com pessoal - por exemplo, estresse relacionado com trabalho, estafa do pessoal, condies fsicas de trabalho precrias,
treinamento insuficiente e problemas psicolgicos entre o pessoal; dificuldades de interao entre o pessoal e os residentes - por exemplo, comunicao precria, agressividade por parte dos residentes e diferenas culturais; ambiente - por exemplo, falta de privacidade bsica, instituies dilapidadas, uso de represso, estmulo sensorial inadequado, propenso a acidentes dentro da instituio; polticas organizacionais - por exemplo, aquelas que operam em benefcio da instituio dando aos residentes poucas escolhas em relao vida diria; atitudes burocrticas ou antipticas em relao aos residentes; reduo ou alta rotatividade de pessoal; fraudes envolvendo bens ou dinheiro de residentes; e falta de um conselho de residentes ou conselho de famlias de residentes. Evidncias empricas provenientes da ndia indicam que o abuso institucional em geral perpetuado pelo pessoal mediante um sistema regimental inquestionvel - em nome da disciplina ou proteo imposta - e explorao da dependncia do idoso; e isso agravado pela falta de administrao treinada profissionalmente. Com o atual nvel de conhecimento, impossvel saber quo arraigadas so essas condies. De acordo com levantamento de quinze mil instituies de idosos (52), realizado pelo governo dos Estados Unidos em 1997, as dez deficincias principais, citadasem categorias mais abrangentes, eram: 1. preparao de alimentos (21,8%); 2.avaliao ampla - uma avaliao documentada de todas as necessidades, incluindo assistncia mdica, enfermagem e assistncia social (17,3%); 3. planos de assistncia amplos - em geral na forma de um documento especificando as necessidades dirias de assistncia de um indivduo e indicando quem o responsvel por elas, com comentrios sobre o progresso e mudanas requeridas (17,1%); 4. acidentes (16,6%); 5. escaras (16,1%); 6. qualidade da assistncia (14,4%); 7. dominao fsica (13,3%); 8. servios de manuteno (13,3%); 9. falta de dignidade (13,2%); 10. preveno de acidentes (11,9%). Abuso e negligncia podem ocorrer em muitos tipos de instituio, inclusive aquelas que parecem fornecer assistncia de alta qualidade para os
pacientes. Uma questo crucial identificada no exame de pesquisas sobre escndalos em asilos sugeriu que, com pouca mudana identificvel na situao aparente, um regime de assistncia aceitvel ou bom poderia ser transformado fcil e rapidamente num regime abusivo de assistncia (53).
O que pode ser feito para evitar o abuso de idosos?

O impacto que a violncia fsica e psicolgica tm na sade de um idoso exacerbado pelo processo de envelhecimento e pelas doenas da velhice. Em decorrncia da deteriorao fsica e cognitiva que geralmente acompanha a velhice, mais difcil para os idosos deixar um relacionamento abusivo ou tomar decises corretas. Em alguns lugares, obrigaes de parentesco e o uso da rede prolongada de famlia para resolver dificuldades podem tambm diminuir a capacidade do idoso, particularmente das mulheres, de escapar de situaes perigosas. Freqentemente, o agressor pode ser a nica companhia da pessoa que vtima de abuso. Por causa dessa e de outras consideraes, prevenir o abuso de idosos apresenta inmeros problemas para os especialistas. Na maioria dos casos, o maior dilema encontrar o equilbrio entre o direito do idoso autodeterminao e a necessidade de adotar medidas para acabar com o abuso.
Respostas em nvel nacional

No mundo, encontram-se em estgios variados de desenvolvimento os esforos para incentivar medidas sociais contra o abuso de idosos em nvel nacional e para elaborar legislao e outras iniciativas polticas. Alguns autores (54,55) tm usado o modelo de problemas sociais de Blumer (56) para descrever os estgios do processo: emergncia de um problema; legitimao do problema; mobilizao de aes; formulao de um plano oficial; implementao do plano. Os Estados Unidos so os mais avanados em termos de uma resposta em nvel nacional, com um sistema totalmente desenvolvido para relatar e tratar casos de abuso de idosos. Esse sistema opera em nvel estadual, sendo que o governo federal limita-se a apoiar o National Center on Elder Abuse [Centro Nacional de Abusos de Idosos] que d assistncia tcnica e uma pequena quantia de fundos aos
estados para seus servios de preveno de abuso de idosos. Um ponto focal em nvel nacional tambm disponibilizado pelo National Committee for the Prevention of Elder Abuse [Comit Nacional para a Preveno de Abuso de Idosos], uma organizao sem fins lucrativos criada em 1988, e a National Association of State Adult Protective Services Administrators [Associao Nacional de Administradores dos Servios Estaduais de Proteo a Adultos], instituda em 1989. Na Austrlia e no Canad, algumas provncias e estados estabeleceram sistemas para lidar com casos de abuso de idosos, mas nenhuma poltica oficial federal foi anunciada. A Nova Zelndia estabeleceu uma srie de projetos-piloto por todo o pas. Esses trs pases possuem grupos nacionais. O New Zealand National Elder Abuse and Neglect Advisory Council [Conselho Consultivo sobre Abuso e Negligncia de Idosos da Nova Zelndia] foi institudo no comeo da dcada de 1990, para criar um panorama nacional para a assistncia e proteo de idosos. A Australian Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Australiana para a Preveno de Abuso de Idosos], foi estabelecida em 1998 como um ponto de contato e troca de informaes para os que trabalham com idosos em situaes de abuso. Em 1999, a Canadian Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Canadense para a Preveno de Abuso de Idosos] foi criada com objetivos semelhantes encontrar meios de desenvolver polticas, programas e servios para eliminar o abuso de idosos. No Reino Unido, a Action on Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos], uma organizao nogovernamental nacional, ajudou a voltar a ateno do governo para o abuso de idosos, dando destaque a documentos das polticas do Departament of Health [Departamento de Sade] e da Social Services Inspection [Inspeo de Servios Sociais]. A Noruega lidera os pases escandinavos, tendo obtido aprovao do Parlamento para um projeto de servio em Oslo e um centro de recursos para informao e pesquisa sobre violncia, sendo este ltimo em grande parte o resultado da ao de campanhas contra o abuso de idosos. Outros pases europeus incluindo Alemanha, Frana, Itlia e Polnia encontram-se no estgio de "legitimizao" do modelo de Blumer. As atividades para a preveno de abuso de idosos so limitadas principalmente a pesquisadores individuais e alguns programas locais. O Latin American Committee for the Prevention
of Elder Abuse [Comit Latino-Americano para Preveno de Abuso de Idosos] fez uma forte campanha para chamar a ateno para o problema de abuso de idosos nos pases latino-americanos e caribenhos, e oferece treinamento por ocasio das reunies internacionais e nacionais. Para alguns pases - incluindo Cuba, Uruguai e Venezuela - a conscientizao do problema est ainda iniciando, e as atividades consistem principalmente de reunies de profissionais e estudos de pesquisa. Outros pases da regio, tais como Argentina, Brasil e Chile, se mobilizaram para a legitimizao e ao. Em Buenos Aires, Argentina, a organizao "Proteger", que lida exclusivamente com casos de abuso de idosos, foi estabelecida em 1998 como um dos programas do Departament for the Promotion of Social Welfare and Old Age [Departamento para a Promoo do BemEstar Social e da Terceira Idade]. Profissionais e outras pessoas que trabalham nesse programa recebem um treinamento de seis meses em gerontologia, voltado principalmente para a preveno da violncia e interveno em casos de abuso de idosos. A "Proteger" tambm dispem de um servio de ajuda por telefone. No Brasil, o apoio oficial ao treinamento para abuso de idosos foi disponibilizado pelo Ministrio da Justia, Sade e Bem-Estar*. No Chile, como resultado do trabalho da Interministerial Commission for the Prevention Intrafamiliar Violence [Comisso Interministerial para Preveno de Violncia em Famlia], foi aprovada em 1994 (57) uma lei contra a violncia em famlia. A lei abrangia todos os atos de violncia em famlia, inclusive aqueles dirigidos aos idosos. Na sia, estudos desenvolvidos por pesquisadores na China (Hong Kong SAR), ndia, Japo e Repblica da Coria chamaram a ateno para o problema do abuso de idosos, mas isso no foi seguido, at agora, de nenhuma ao oficial, em termos de polticas ou desenvolvimento de programas. Relatrios sobre abuso de idosos na frica do Sul surgiram pela primeira vez em l98l. Em l994, um programa preventivo sobre abuso institucional foi estabelecido conjuntamente pelo estado e o setor privado (58). Ativistas que trabalhavam para prevenir o abuso de idosos promoveram fortemente a idia de uma estratgia nacional sobre abuso de idosos, que o governo est considerando agora, e lutaram pela incluso do abuso de idosos na declarao final da Southern Africa Development Community Conference on the Prevention of Violence Against
Women [Conferncia da Comunidade de Desenvolvimento Sul Africana para a Preveno da Violncia contra as Mulheres], realizada em Maseru, Lesoto, em dezembro de 2000. A Nigerian Coalition on Prevention of Elder Abuse [Coalizo Nigeriana para a Preveno de Abusos contra Idosos] rene todas as agncias e grupos que trabalham com e para os idosos. Para muitas outras naes africanas, os esforos para lidar com abuso de idosos so ofuscados por outras preocupaes que aparentemente exercem maior presso - tais como conflitos, pobreza e dvida. Em 1997, com uma rpida expanso das atividades mundiais sobre o abuso de idosos, foi criada a INPEA (International Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Internacional para a Preveno de Abusos Contra Idosos]), com representao dos seis continentes. Os objetivos da INPEA so: aumentar a conscincia do pblico; promover educao e treinamento; fazer campanha em defesa do idoso vtima de abuso e negligncia; e promover pesquisas sobre causas, conseqncias, tratamentos e prevenes de abuso de idosos. Durante o primeiro estgio de desenvolvimento da INPEA, os seminrios foram o principal meio de treinamento e foram conduzidos em reunies de profissionais na Austrlia, Brasil, Canad, Cuba, Estados Unidos e Reino Unido. Foram criados um boletim informativo trimestral e um site na Internet. A INPEA tambm serviu de modelo para as redes australiana e canadense.
Respostas locais
A maioria dos programas estabelecidos para combater o problema do abuso de idosos encontrase nos pases ricos. Eles geralmente so conduzidos sob os auspcios dos servios sociais e de sade ou sistemas legais, ou em associao com programas para combater a violncia em famlia. Embora tenha sido provado que o abuso de idosos existe em vrios pases pobres ou emergentes, tm sido institudos poucos programas especficos. Nesses pases, casos de abuso de idosos so geralmente tratados pelas agncias de servio social, governamentais ou no governamentais, mesmo que o pessoal de tais agncias nem sempre seja instrudo sobre o assunto. A Costa Rica, que tem um forte programa local adequado, uma exceo (11). Em alguns pases no existem servios sociais ou sistemas de assistncia sade para lidar com o abuso de idosos.
Servios sociais
Em geral, pases que prestam servios a idosos vtimas de abuso, negligncia ou explorao, fazem isso por meio da rede existente de servios sociais de sade. Tais casos freqentemente envolvem questes mdicas, legais, ticas, psicolgicas, financeiras, policiais, e questes ambientais. Para ajudar pessoas que trabalham com casos de abuso, tm sido desenvolvidos protocolos e diretrizes e, em geral, h para elas treinamento especial disponvel. A assistncia normalmente planejada por equipes multidisciplinares de consultores. Normalmente, tais servios operam em estreita colaborao com forastarefa que geralmente representam rgos legais e organizaes privadas, voluntrias e de caridade, que oferecem servios de consultoria, treinamento, desenvolvem legislao modelo e identificam pontos fracos no sistema. Uma caracterstica freqente de tais sistemas so as linhas diretas disponveis para receber denncias de maus-tratos (59, 60) e atualmente elas esto operando no Reino Unido e em comunidades locais na Alemanha, Frana e Japo (ver Quadro 5.2). Apenas os Estados Unidos e algumas provncias canadenses criaram um sistema para lidar exclusivamente com denncias sobre maus-tratos de adultos. Nesses servios de proteo aos adultos, como so conhecidos, as pessoas que trabalham com casos vo investig-los e avali-los, desenvolvendo planos para assistncia adequada e monitorando os casos at que eles possam ser entregues s agncias existentes de servios sociais para idosos. H um interesse crescente em disponibilizar servios para vtimas de abuso de idosos na mesma linha daqueles desenvolvidos para mulheres espancadas. So relativamente novos os abrigos de emergncia e grupos de apoio especificamente para idosos vtimas de abuso. Eles propiciam um ambiente onde as vtimas de abuso podem compartilhar experincias, fortalecer-se psicologicamente para lidar com seus medos, insegurana, estresse e ansiedade, e levantar a auto-estima. Um exemplo de como o modelo de violncia domstica foi adaptado para o abuso de idosos o programa estabelecido pela Finnish Federation of Mother and Child Homes and Shelters [Federao Finlandesa de Casas e Abrigos para Mes e Filhos], em colaborao com uma instituio asilar local e o sistema finlands de assistncia de sade. Esse projeto disponibiliza camas de abrigo de emergncia na instituio asilar, uma linha direta de ajuda que oferece conselhos e uma oportunidade para os idosos falarem sobre seus
problemas; e promove uma reunio quinzenal de um grupo de apoio a vtimas. Existem outros abrigos de emergncia semelhantes na Alemanha, Canad, Estados Unidos e Japo. Nos pases de baixa renda, que carecem de infraestrutura de servio social para executar esse tipo de programa, projetos locais podem ser implementados no s para ajudar planos de programas para idosos e desenvolver seus prprios servios, mas tambm fazer campanhas em favor de mudanas. Essas atividades tambm propiciaro fora e auto-estima aos idosos. Na Guatemala, por exemplo, idosos cegos que foram expulsos de suas casas pelas famlias formaram seu prprio comit, criaram um abrigo seguro para eles e estabeleceram um artesanato local e outros projetos de gerao de renda para ajudar a manuteno do abrigo (61).
Servios de assistncia sade

Em alguns pases latino-americanos e europeus, como tambm na Austrlia, a profisso mdica desempenhou um papel de liderana no que se refere ao aumento do interesse pblico em relao ao abuso de idosos. Em outros pases, incluindo o Canad e os Estados Unidos, os clnicos ficaram muitos anos atrasados em relao ao trabalho social e de enfermagem. H poucos programas de interveno para idosos vtimas de abuso instalados em hospitais. Onde tais programas existem, normalmente so constitudos apenas de equipes de consulta que esto de planto na eventualidade de denncia de suspeita de caso de abuso. Os envolvidos na disponibilizao de servios de assistncia sade tm um papel importante a desempenhar nos programas que controlam e detectam abuso. Enquanto se pensa que mdicos esto em melhor posio para observar casos de abuso em parte devido confiana que a maioria dos idosos deposita neles muitos doutores no diagnosticam abuso porque esse assunto no faz parte do seu treinamento formal ou profissional e, por conseguinte, no consta de sua lista de diagnsticos diferenciais. Nas salas de emergncia, parece que, em geral, tambm no se d ateno suficiente s necessidades especiais dos idosos. Os profissionais da rea de assistncia sade em geral se sentem mais confortveis lidando com pessoas mais jovens do que com pessoas de idade avanada, e os interesses dos pacientes idosos so freqentemente ignorados. A maioria dos setores de emergncia no usam protocolos para detectar e lidar com o abuso de
QUADRO 5.2 Japan Elder Abuse Prevention Centre [Centro de Preveno de Abuso de Idosos do Japo]
Em l993, a Society for the Study of Elder Abuse - SSEA [Sociedade para o Estudo de Abusos de Idosos], no Japo, um grupo independente em sua maior parte formado por assistentes sociais e acadmicos, realizou um levantamento nacional de centros comunitrios de assistncia. O estudo confirmou a existncia de abuso de idosos no pas. Com base nos resultados, a SSEA decidiu que um servio telefnico de aconselhamento, semelhante ao mantido no Reino Unido pela Action on Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos], seria a melhor maneira de enfrentar o problema de abuso de idosos (60). Com o apoio financeiro de uma organizao no governamental nacional, foi criado em l996 o Japan Elder Abuse Prevention Centre, um rgo sem fins lucrativos, oferecendo servio telefnico de aconselhamento operado por voluntrios, conhecido simplesmente por Helpline [linha direta]. Um dos membros da SSEA, diretor de uma instituio asilar, disponibilizou uma sala para ser usada como escritrio e forneceu outros tipos de ajuda. O servio de aconselhamento foi divulgado nos jornais, centros de apoio e outras agncias. Atualmente, o Helpline oferece uma vasta gama de informaes, e tambm aconselhamento legal para qualquer pessoa com problema relacionado ao abuso de idoso - inclusive assistncia sade e profissionais da rea de bem-estar. No incio, os conselheiros do Helpline eram todos membros da SSEA, porm depois foram incorporados equipe trs voluntrios de fora. Qualquer que seja o dia, um ou dois conselheiros esto de planto. Treinamento extensivo dado aos novos conselheiros, e todos os conselheiros participam de reunies mensais na SSEA para trocar informaes sobre abuso de idosos e rever seus estudos de casos. Profissionais de fora podem ser chamados, se necessrio, para ajudar a lidar com casos especiais. O Helpline um servio exclusivamente telefnico. Se algum necessita pessoalmente de aconselhamento, o caso passado para um centro de apoio a servios domiciliares locais. Confiabilidade e privacidade e o anonimato dos que procuram esse servio esto entre as principais preocupaes do Helpline. idosos, e raramente atentam para tratar a sade mental e os sinais de comportamento decorrentes do abuso de idosos, tais como depresso, tentativa de suicdio, ou abuso de drogas ou lcool (62). Deveria haver uma investigao das condies de um paciente em decorrncia de possvel abuso (63, 64) se um mdico ou outro profissional de assistncia sade notar algum dos seguintes sinais: demora entre a ocorrncia de leses ou doenas e a busca de assistncia mdica; explicaes implausveis ou vagas para leses ou sade precria, provenientes seja do paciente ou da pessoa que cuida dele; casos cuja histria difere se o relato feito pelo paciente ou pela pessoa que cuida dele; visitas freqentes a setores de emergncia por causa de uma condio crnica que piorou, apesar de um plano de assistncia e de recursos para lidar coma situao na instituio; pacientes idosos funcionalmente deteriorados que chegam sem as principais pessoas responsveis pelos seus cuidados; resultados de laboratrio que so inconsistentes com o histrico fornecido. Ao conduzir um exame (65), o mdico ou o profissional de sade deveria: entrevistar o paciente sozinho, perguntando diretamente sobre uma possvel violncia fsica, represso ou negligncia; entrevistar o suspeito de abusar sozinho; prestar muita ateno ao relacionamento entre o paciente e a pessoa suspeita de abusar, e ao comportamento de ambos; fazer uma avaliao geritrica completa do paciente, incluindo fatores mdicos, funcionais, cognitivos e sociais;
documentar as redes sociais do paciente, tanto formais como informais. A Tabela 5.1 contm uma lista de indicadores que pode servir como um guia til se h suspeita de maustratos. Contudo, a presena de qualquer indicador nesse quadro no dever ser tomada como prova de que o abuso aconteceu de fato.
denncia obrigatria existente ainda no fornea uma resposta conclusiva, as indicaes so de que o fato de um caso ser, ou no, denunciado tem menos a ver com as exigncias legais do que com outros fatores organizacionais, ticos, culturais e profissionais (66).
Educao e campanhas de conscientizao pblica

Nos pases industrializados, a educao e as campanhas de conscientizao pblica tm sido vitais para informar as pessoas sobre o abuso de idosos. A educao envolve no apenas o ensino de novas informaes, mas tambm a mudana de atitudes e de comportamento, e , portanto, uma estratgia preventiva fundamental. Pode ser conduzida de vrios de modos - por exemplo, em sesses de treinamento, seminrios, programas de educao continuada, oficinas, reunies cientficas e conferncias. Aqueles escolhidos incluiro no apenas especialistas nas vrias disciplinas relevantes - desde medicina, sade mental, e enfermagem at trabalho social, justia criminal e religio - mas tambm pesquisadores, educadores, formuladores de poltica e pessoas responsveis pela tomada de decises. Um tpico plano bsico adequado para a maioria das disciplinas inclui uma introduo ao tema do abuso de idosos, a considerao dos sinais e sintomas de abuso, e detalhes de organizaes locais que possam dar assistncia. Cursos de treinamento mais especializados se concentraro em desenvolver prticas em entrevistas, avaliao de casos de abuso e planejamento de programas de assistncia. Para abranger matrias ticas e legais mesmo necessrio o ensino mais avanado, ministrado por especialistas na rea. Cursos sobre como trabalhar com outros profissionais e em equipes multidisciplinares tambm se tornaram parte do currculo de treinamento avanado sobre abuso de idosos. Educao pblica e aumento da conscincia so elementos igualmente importantes para prevenir abuso e negligncia. Assim como ocorre na educao pblica sobre abuso infantil e violncia perpetrada por parceiros ntimos, o objetivo informar o pblico em geral sobre os vrios tipos de abusos, como identificar os sinais e onde obter ajuda. Pessoas que tm contato freqente com os idosos so alvos especiais para esse tipo de educao. parte dos membros da famlia e amigos, tambm esto includos funcionrios dos correios, atendentes de bancos, e funcionrios encarregados da leitura de eletricidade e gs. Programas educacionais dirigidos aos prprios
Ao legal
Apesar do crescente interesse pelo problema, a maioria dos pases no dispe de legislao especfica sobre o abuso de idosos. Aspectos particulares de abuso so em geral amparados por lei criminal ou por leis que dispem sobre direitos civis, direito de propriedade, violncia em famlia ou sade mental. Legislao especfica e abrangente sobre o abuso de idosos implicaria em um compromisso muito maior para erradicar o problema. Entretanto, mesmo onde tais leis existem, os casos de abuso de idosos raramente foram processados. Isto se d principalmente porque os idosos em geral relutam, ou so incapazes de acusar os membros da famlia, por freqentemente serem vistos como testemunhas no confiveis, ou por causa da natureza inerentemente oculta do abuso de idosos. Enquanto o abuso de idosos visto apenas como um problema da pessoa que cuida do idoso, a ao legal provavelmente no uma medida eficaz. Somente as provncias atlnticas do Canad, alguns estados dos Estados Unidos e Israel possuem legislao para denncia obrigatria de abuso de idosos. A provncia canadense de Newfoundland aprovou a sua lei de proteo ao adulto j em 1973, seguida pela ltima das quatro provncias atlnticas, Prince Edward Island, em 1988. Nos Estados Unidos, 43 estados exigem que os profissionais e outras pessoas que trabalham com idosos denunciem possveis casos de abuso de idosos a uma agncia estatal designada para esse fim, se eles tm "razo para acreditar" que o abuso, negligncia ou explorao aconteceu. O primeiro desses estados aprovou sua legislao em 1976, e os mais recentes em 1999. A lei de Israel data de 1989. Como aconteceu com as leis de denncia de abuso infantil, todas essas leis sobre abuso de idosos foram introduzidas para impedir que a evidncia de abuso no passe desapercebida. A denncia obrigatria foi considerada uma ferramenta valiosa, particularmente em situaes em que as vtimas eram incapazes de denunciar e os profissionais estavam relutantes em relatar os casos. Embora a pesquisa do impacto da
idosos geralmente tm mais xito se a informao sobre abuso organizada em tpicos mais abrangentes, tais como envelhecimento com sucesso ou ateno sade. Organizao para os idosos, centros comunitrios, programas de assistncia diria, escolas (ver Quadro 5.3), e grupos de auto-ajuda e apoio podem auxiliar esse esforo educacional. A mdia uma ferramenta poderosa para aumentar a conscientizao pblica. Imagens mais positivas e maior destaque para os idosos na mdia podem ajudar na mudana de atitudes e reduzir os esteretipos que existem em relao aos idosos. Os participantes do grupo de estudo focal realizado na frica do Sul fortaleceram a importncia da mdia no aumento da conscientizao pblica (15) , sugerindo que a conscientizao do problema do abuso de idosos deveria ser promovida por meio de oficinas comunitrias com o envolvimento do governo. Em outros pases emergentes, com recursos limitados, associaes locais podem disponibilizar educao bsica juntamente com assistncia sade. At agora, poucos programas de interveno foram avaliados e, por conseguinte, no possvel dizer que os enfoques tiveram maior xito. Esforos para avaliar a eficcia de vrios projetos foram prejudicados pela falta de definies comuns, diversas explicaes tericas, baixo nvel de interesse por parte da comunidade cientfica e falta de recursos
para o desenvolvimento de estudos rigorosos. Uma reviso da literatura sobre estudos de intervenes em abusos de idosos concluiu que 117 desses estudos foram publicados, em ingls, entre 1989 e 1998 (G. Bolen, J. Ploeg & B. Hutchinson, dados inditos, l999). Nenhum deles, entretanto, incluiu um grupo de comparao ou atingiu critrios padro para um estudo de avaliao vlido. Com base nessas descobertas, os autores da reviso perceberam que no havia evidncia suficiente em favor de nenhuma interveno especfica. Seis dos estudos revistos foram apontados como os mais prximos dos critrios necessrios, porm eles tambm continham srias fragilidades metodolgicas. Entre esses seis estudos, a proporo de casos solucionados com xito, de acordo com uma interveno, variou de 22 % a 75%.
Recomendaes
Embora o abuso de idosos por membros da famlia, por pessoas que cuidam de idosos e outros seja melhor compreendido hoje do que h 25 anos, necessria uma base de conhecimentos mais slidas para o estabelecimento de polticas, planejamento e programas. Muitos aspectos do problema permanecem desconhecidos, incluindo suas causas e conseqncias, e mesmo a extenso em que ocorre.
Pesquisas sobre a eficcia de intervenes no produziram at o momento quase nenhum resultado til ou confivel. Talvez a forma mais insidiosa de abuso contra idosos resida nas atitudes negativas e esteretipos, em relao aos idosos e ao prprio processo de envelhecimento, atitudes essas que se refletem no freqente culto juventude. Enquanto os idosos forem desvalorizados e marginalizados pela sociedade, eles sofrero de perda de identidade e permanecero extremamente suscetveis discriminao e a todas as formas de abuso. Entre as prioridades necessrias para enfrentar e erradicar o problema do abuso de idosos esto: maior conhecimento do problema; leis e polticas mais slidas e efetivas; estratgias de preveno mais eficazes.
Maior conhecimento
Aprofundar o conhecimento sobre o abuso de idosos uma das principais prioridades mundiais.
Em l990, dando ampla abrangncia ao assunto, o Council of Europe [Conselho da Europa] promoveu uma conferncia que examinou conceitos, estatsticas, leis e polticas, preveno e tratamento, como tambm as fontes de informao disponveis sobre abuso de idosos (67). Um grupo de trabalho global sobre abuso de idosos deveria ser institudo para tratar de todas essas questes. Entre outras atribuies, tal rgo poderia consolidar e padronizar as estatsticas globais e produzir os requisitos necessrios para a elaborao de um relatrio comum de dados. Tambm deveria ser pesquisado e melhor explicado o papel preciso de diferentes culturas em relao ao abuso de idosos. imprescindvel o desenvolvimento de pesquisas visando a intervenes eficazes. Estudos deveriam ser realizados a fim de verificar como os idosos podem desempenhar um papel mais importante, planejando e participando de programas de interveno, a exemplo do que j vem sendo feito no Canad. Essa iniciativa poderia ser especialmente relevante nos
QUADRO 5.3 Currculo de uma escola canadense para preveno de abuso de idosos
Uma organizao no governamental, Health Canada, desenvolveu um projeto educacional de duas etapas sobre abuso de idosos para crianas e jovens. Esse projeto tem como objetivo conscientizar e sensibilizar crianas com relao velhice e o que ela acarreta, e criar oportunidades para os jovens estabeleceram relacionamentos atravs das geraes. Desse modo, espera-se que crianas e jovens desenvolvam maior respeito pelos idosos e se tornem muito menos propensos, agora e no futuro, a maltrat-los. A primeira etapa do projeto consiste de um kit interativo que conta histrias para crianas de 3 a 7 anos de idade, envolvendo jogos e fbulas. Mesmo que no aborde diretamente o assunto do abuso de idosos, o kit fornece imagens positivas da velhice. Esse material tambm provou ser efetivo com crianas mais velhas que tm conhecimento limitado de ingls. Um currculo escolar formal constitui a essncia da segunda etapa do projeto, desenvolvido depois de longas consultas com uma srie de pessoas - incluindo professores, pessoas que trabalham com jovens, lderes religiosos, provedores de assistncia sade, jovens, pessoas que trabalham com os idosos e os prprios idosos. O currculo, adequado principalmente para adolescentes, tem como objetivo mudar atitudes negativas, com relao a idosos e velhice, profundamente arraigadas na sociedade, e reduzir o nvel de abuso de idosos. Ainda no Canad, escolas em Ontrio incluram o tpico de resoluo de conflitos em seus currculos, e os professores acreditam que uma discusso sobre o abuso de idosos pode ser introduzida no contexto desse assunto.
pases emergentes, onde o envolvimento dos idosos na elaborao e implementao de programas pode ajudar a aumentar a conscincia sobre seus direitos, tratar dos problemas relacionados excluso social e ajudar a fortalec-los (3). So necessrios padres mais rigorosos para a pesquisa cientfica sobre abuso de idosos. Muitas pesquisas desenvolvidas no passado, que utilizaram uma metodologia frgil, incluram poucas amostras produzindo, s vezes, resultados conflitantes. Alguns estudos demonstraram que o estado mental do agressor e o abuso de substncias so fatores de risco, porm, ainda no foi investigado exatamente como esses fatores de risco - em alguns casos, mas no em outros - contribuem para o abuso ou a negligncia. Trabalhos adicionais tambm so necessrios para esclarecer os dados comumente contraditrios sobre deteriorao cognitiva e fsica nos idosos como fator de risco para abuso.
importantes fatores causais, necessitam ser examinadas, uma vez que no existem pesquisas para confirmar essas afirmaes. Outros fatores culturais e socioeconmicos, tais como pobreza, modernizao e sistemas de herana, podem ser causas indiretas de abuso. A utilizao do modelo ecolgico para explicar o abuso de idosos ainda nova e so necessrias mais pesquisas sobre os fatores que operam nos diferentes nveis desse modelo.
Impacto do abuso
O aspecto do abuso de idosos que talvez tenha recebido menos ateno o impacto no idoso. Estudos longitudinais, que rastreiam por um longo perodo de tempo tanto vtimas de abuso como pessoas que no sofreram abuso, deveriam, por conseguinte, fazer parte da agenda das pesquisas. Particularmente, poucos estudos examinaram o impacto psicolgico sobre uma pessoa vtima de abuso. Com exceo da depresso, pouco se conhece sobre os danos emocionais causado s vtimas.
Causas de abuso
Tambm so necessrias pesquisas adicionais sobre o papel do estresse entre as pessoas que cuidam de idosos, originalmente considerado a causa principal do abuso de idosos. Com a crescente evoluo mundial da doena de Alzheimer e o aumento do nvel de comportamento abusivo encontrado em famlias em que um dos membros sofre dessa doena, deveria ser dada mais ateno ao relacionamento entre esses idosos e as pessoas que cuidam deles. Embora parea bvio que o isolamento social ou a falta de apoio podem contribuir para o abuso ou a negligncia, os idosos que so vtimas de abuso, em geral no querem participar de programas que estimulam a interao social, tais como centros para idosos ou atividades dirias dirigidas. Pesquisas sobre quem so essas vtimas e sobre suas situaes poderiam resultar em solues mais adequadas. A pecha de velharia - o papel da discriminao e estigmatizao das pessoas mais velhas - como uma possvel causa do abuso de idosos ainda tem de ser investigada adequadamente, embora alguns especialistas na rea tenham sugerido que a marginalizao do idoso um fator contribuinte. Estudos comparados de culturas provavelmente seriam teis para compreender esse efeito. Evidentemente h certos fatores sociais e culturais em alguns pases emergentes que esto diretamente ligados ao abuso, tais como a crena em bruxaria e o abandono de vivas. Outras prticas, que tambm so freqentemente citadas como
Avaliao de intervenes
Diversas intervenes tm sido desenvolvidas, inclusive intervenes relacionadas a denncia obrigatria, unidades de servios de proteo, protocolos de servio social, abrigos de emergncia, grupos de apoio e auto-ajuda e equipes de consulta. Entretanto, muito poucas tm sido avaliadas e utilizando um projeto de pesquisa experimental ou quase experimental, e, portanto, so imprescindveis pesquisas de avaliao de alto padro. Lamentavelmente, o tema abuso de idosos no tem atrado a ateno de muitos pesquisadores renomados, cuja experincia essencial. Maiores investimentos de recursos em estudos sobre abuso de idosos estimulariam tais pesquisas.
Leis mais efetivas Direitos bsicos

Os direitos humanos dos idosos devem ser garantidos mundialmente. Para atingir este fim, necessrio que: as leis existentes sobre violncia domstica ou intrafamiliar sejam ampliadas para incluir os idosos como um grupo; leis criminais e civis relevantes existentes abranjam explicitamente o abuso, a negligncia e a explorao de idosos;
os governos introduzam novas leis especificamente para proteger idosos.
Tradies abusivas
Muitas tradies existentes so abusivas com relao a mulheres idosas, incluindo crena em bruxaria e prtica de abandono de vivas. Para acabar com esses costumes, ser necessrio um alto grau de colaborao entre muitos grupos, provavelmente por um longo perodo de tempo. Para auxiliar este processo necessrio que: grupos de defesa, constitudos de idosos e de pessoas mais jovens, sejam formados em nvel local, estadual e nacional para fazer campanhas por mudanas; programas governamentais de sade e bemestar busquem ativamente mitigar o impacto negativo que muitos processos de modernizao e conseqentes mudanas na estrutura de famlia tm provocado nos idosos; governos nacionais estabeleam um sistema de penso adequado em todos os pases onde no exista tal mecanismo.
criao de grupos de apoio para idosos vtimas de abuso; estabelecimento de programas comunitrios para estimular a interao e participao social entre os idosos; constituio de redes sociais de idosos em localidades, vizinhanas ou unidades residenciais; trabalho com idosos para instituir programas de "auto-ajuda", a fim de habilit-los a ser produtivos. A preveno do abuso de idosos por meio da ajuda a agressores, especialmente jovens, para resolver seus prprios problemas, uma tarefa difcil. Medidas que podem ser teis incluem: desenvolvimento e implementao de planos de assistncia amplos; treinamento de pessoal; polticas e programas para tratar estresse, de pessoal, relacionado a trabalho; desenvolvimento de polticas e programas para melhorar o ambiente fsico e social das instituies.
Estratgias de preveno mais eficazes

No nvel mais bsico, deve se dar maior importncia principalmente preveno. Isto requer a construo de uma sociedade em que os idosos possam viver com dignidade, tendo as necessidades bsicas de vida adequadamente providas, e com oportunidades genunas para auto-satisfao. Para aquelas sociedades dominadas pela pobreza, o desafio enorme. A preveno comea com a conscientizao. Um importante caminho para aumentar o nvel de conscientizao - tanto entre o pblico como entre profissionais envolvidos - por meio da educao e do treinamento. Aqueles provedores de ateno sade e servios sociais em todos os nveis, tanto na comunidade como nos cenrios institucionais, deveriam receber treinamento bsico sobre a constatao de abusos de idosos. A mdia uma segunda ferramenta poderosa para aumentar a conscientizao do problema entre o pblico em geral e as autoridades e buscar possveis solues. Programas para a preveno de abuso de idosos em seus lares, nos quais os prprios idosos desempenham um papel de liderana, incluem: recrutamento e treinamento de idosos para servirem como visitadores ou acompanhantes de outros idosos que esto isolados;
Concluso
O problema do abuso de idosos no pode ser solucionado adequadamente se as necessidades essenciais dos idosos - de alimentao, abrigo, segurana e acesso assistncia sade - no forem atendidas. As naes do mundo devem criar um ambiente em que envelhecer seja aceito como uma parte natural do ciclo da vida, em que atitudes antienvelhecimento sejam desencorajadas, em que os idosos tenham o direto de viver com dignidade, livres de abusos e explorao, e seja dada a eles a oportunidade de participar plenamente das atividades educacionais, culturais, espirituais e econmicas (3).
Referncias
1. Baker AA. Granny-battering. Modern Geriatrics, 1975, 5:20-24. 2. Burston GR. "Granny battering". British Medical Journal, 1975, 3:592. 3. Randal J, German T. The ageing and development report: poverty, independence, and the world's people. London, HelpAge International, 1999. 4. Hudson MF. Elder mistreatment: a taxonomy with definitions by Delphi. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1991, 3:1-20. 5. Brown AS. A survey on elder abuse in one Native American tribe. Journal of Elder Abuse and Neglect,
1989, 1:17-37. 6. Maxwell EK, Maxwell RJ. Insults to the body civil: mistreatment of elderly in two Plains Indian tribes. Journal of Cross-Cultural Gerontology, 1992, 7:322. 7. What is elder abuse? Action on Elder Abuse Bulletin, 1995, 11 (May-June). 8. Kosberg JI, Garcia JL. Common and unique themes on elder abuse from a worldwide perspective. In: Kosberg JI, Garcia JL, eds. Elder abuse: international and cross-cultural perspectives. Binghamton, NY, Haworth Press, 1995:183-198. 9. Moon A, Williams O. Perceptions of elder abuse and help-seeking patterns among African-American, Caucasian American, and Korean-American elderly women. The Gerontologist, 1993, 33:386-395. 10. Tomita SK. Exploration of elder mistreatment among the Japanese. In: Tatara T, ed. Understanding elder abuse in minority populations. Philadelphia, PA, Francis & Taylor, 1999:119-139. 11. Gilliland N, Picado LE. Elder abuse in Costa Rica. Journal of Elder Abuse and Neglect, 2000, 12:73-87. 12. Owen M. A world of widows. London, Zed Books, 1996. 13. Gorman M, Petersen T. Violence against older people and its health consequences: experience from Africa and Asia. London, Help Age International, 1999. 14. Witchcraft: a violent threat. Ageing and Development, 2000, 6:9. 15. Keikelame J, Ferreira M. Mpathekombi, ya bantu abadala: elder abuse in black townships on the Cape 16. Pillemer K, Finkelhor D. Prevalence of elder abuse: a random sample survey. The Gerontologist, 1988, 28:51-57. 17. Podnieks E. National survey on abuse of the elderly in Canada. Journal of Elder Abuse and Neglect,1992,4:5-58. 18. Kivel SL et al. Abuse in old age: epidemiological data from Finland. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1992, 4:1-18. 19. Ogg J, Bennett GCJ. Elder abuse in Britain. British Medical Journal, 1992, 305:998-999. 20. Comijs HC et al. Elder abuse in the community: prevalence and consequences. Journal of the American Geriatrics Society, 1998, 46:885-888. 21. Canadian Centre for Justice Statistics. Family violence in Canada: a statistical profile 2000. Ottawa, Health Canada, 2000. 22. Kane RL, Kane RA. Long-term care in six countries: implications for the United States. Washington, DC, United States Department of
Health, Education and Welfare, 1976. 23. Pillemer KA, Moore D. Highlights from a study of abuse of patients in nursing homes. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1990, 2:5-30. 24. Garbarino J, Crouter A. Defining the community context for parent-child relations: the correlates of child maltreatment. Child Development, 1978, 49:604-616. 25. Schiamberg LB, Gans D. An ecological framework for contextual risk factors in elder abuse by adult children. Journal of Elder Abuse and Neglect,1999, 11:79-103. 26. Carp RM. Elder abuse in the family: an interdisciplinary model for research. New York, NY, Springer, 2000. 27. Gelles RJ. Through a sociological lens: social structure and family violence. In: Gelles RJ, Loeske DR, eds.Current controversies on family violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:31-46. 28. O'Leary KD. Through a psychological lens: personality traits, personality disorders, and levels of violence. In: Gelles RJ, Loeske DR, eds. Current controversies on family violence. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993:7-30. 29. Wolf RS, Pillemer KA. Helping elderly victims: the reality of elder abuse.New York, NY, Columbia University Press, 1989. 30. Homer AC, Gilleard C. Abuse of elderly people by their carers. British Medical Journal, 1990, 301:1359-1362. 31. Bristowe E, Collins JB. Family mediated abuse of noninstitutionalised elder men and women living in British Columbia. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1989, 1:4554. 32. Pillemer KA. Risk factors in elder abuse: results from a case-control study. In: Pillemer KA, Wolf RS, eds. Elder abuse: conflict in the family. Dover, MA, Auburn House, 1989:239-264. 33. Paveza GJ et al. Severe family violence and Alzheimer's disease: prevalence and risk factors. The Gerontologist, 1992, 32:493-497. 34. Cooney C, Mortimer A. Elder abuse and dementia: a pilot study. International Journal of Social Psychiatry , 1995, 41:276-283. 35. Aitken L, Griffin G. Gender issues in elder abuse. London, Sage, 1996. 36. Steinmetz SK. Duty bound: elder abuse and family care . Thousand Oaks, CA, Sage, 1988. 37. E a s t m a n M . O l d a g e a b u s e : a n e w perspective, 2nd ed. San Diego, CA, Singular Publishing Group, Inc., 1994. 38. Reis M, Nahamish D. Validation of the indicators of abuse (IOA) screen. The Gerontologist , 1998, 38:471-480. 39. Hamel M et al. Predictors and consequences of aggressive behavior by community-based dementia patients. The Gerontologist, 1990,
30:206-211. 40. Nolan MR, Grant G, Keady J. Understanding family care : a multidimensional model of caring a n d c o p i n g . Buckingham, Open University Press, 1996. 41. Pillemer KA, Suitor JJ. Violence and violent feelings: what causes them among family caregivers? J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 1992, 47:S165-S172. 42. O'Loughlin A, Duggan J. Abuse, neglect and mistreatment of older people: an exploratory study. Dublin, National Council on Ageing and Older People, 1998 (Report No. 52). 43. Phillips LR. Theoretical explanations of elder abuse. In: Pillemer KA, Wolf RS, eds. Elder abuse: conflict in the family. Dover, MA, Auburn House, 1989:197-217. 44. Grafstrom M, Nordberg A, Winblad B. Abuse is in the eye of the beholder. Scandinavian Journal of Social Medicine, 1994, 21:247-255. 45. Kwan AY. Elder abuse in Hong Kong: a new family problem for the east? In: Kosberg JI, Garcia JL, eds. Elder abuse: international and cross-cultural perspectives. Binghamton, NY, Haworth Press, 1995:65-80. 46. Phillips LR. Abuse and neglect of the frail elderly at home: an exploration of theoretical relationships. Advanced Nursing, 1983, 8:379382.Flats. Cape Town, Human Sciences Research Council and University of Cape Town Centre for Gerontology, 2000. 47. Pillemer KA, Prescott D. Psychological effects of elder abuse: a research note.Journal of Elder Abuse and Neglect, 1989, 1:65-74. 48. Booth BK, Bruno AA, Marin R. Psychological therapy with abused and neglected patients. In: Baumhover LA, Beall SC, eds. Abuse, neglect, and exploitation of older persons: strategies for assessment and intervention. Baltimore, MD, Health Professions Press, 1996:185-206. 49. Goldstein M. Elder mistreatment and PTSD. In: Ruskin PE, Talbott JA, eds. Aging and post-traumatic stress disorder. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1996:126-135. 50. Lachs MS et al. The mortality of elder mistreatment. Journal of the American Medical Association, 1998, 20:428-432. 51. Bennett G Kingston P, Penhale B. The dimensions of , elder abuse: perspectives for practitioners. London, Macmillan, 1997. 52. Harrington CH et al. Nursing facilities, staffing, residents, and facility deficiencies, 1991-1997. San
Francisco, CA, Department of Social and Behavioral Sciences, University of California, 2000. 53. Clough R. Scandalous care: interpreting public inquiry reports of scandals in residential care. In: Glendenning F, Kingston P, eds. Elder abuse and neglect in residential settings: different national backgrounds and similar responses. Binghamton, NY, Haworth Press, 1999:13-28. 54. Leroux TG, Petrunik M. The construction of elder abuse as a social problem: a Canadian perspective.International Journal of Health Services, 1990, 20:651-663. 55. Bennett G Kingston P.Elder abuse: concepts, theories , and interventions. London, Chapman & Hall, 1993. 56. Blumer H. Social problems as collective behaviour. Social Problems, 1971, 18:298-306. 57. Mehrotra A. Situation of gender-based violence against women in Latin America and the Caribbean: national report for Chile. New York, United Nations Development Programme, 1999. 58. Eckley SCA, Vilakas PAC. Elder abuse in South Africa. In: Kosberg JI, Garcia JL, eds. Elder abuse: international and cross-cultural perspectives. Binghamton, NY, Haworth Press, 1995:171-182. 59. Hearing the despair: the reality of elder abuse. London, Action on Elder Abuse, 1997. 60. Yamada Y. A telephone counseling program for elder abuse in Japan. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1999, 11:105-112. 61. Checkoway B. Empowering the elderly: gerontological health promotion in Latin America. Ageing and Society, 1994, 14:75-95. 62. Sanders AB. Care of the elderly in emergency departments: conclusions and recommendations. Annals of Emergency Medicine, 1992, 21:79 -83. 63. Lachs MS, Pillemer KA. Abuse and neglect of elderly persons. New England Journal of Medicine, 1995, 332:437-443. 64. Jones JS. Geriatric abuse and neglect. In: Bosker G et al., eds. Geriatric emergency medicine. St Louis, MO, CV Mosby, 1990:533-542. 65. Elder mistreatment guidelines: detection, assessment and intervention. New York, NY Mount Sinai/Victim , Services Agency Elder Abuse Project, 1988. 66. Wolf RS. Elder abuse: mandatory reporting revisited. In: Cebik LE, Graber GC, Marsh FH, eds. Violence, neglect, and the elderly. Greenwich, CT, JAI Press, 1996:155 -170. 67. Violence against elderly people. Strasbourg, Council of Europe, Steering Committee on Social Policy, 1991.
CAPTULO 6
Violncia sexual
Antecedentes
A violncia sexual ocorre no mundo todo. Apesar de na maioria dos pases haver pouca pesquisa sobre a questo, os dados disponveis sugerem que, em alguns pases, quase uma em quatro mulheres pode vivenciar a violncia perpetrada por um parceiro ntimo (1 - 3) e quase um tero das adolescentes relatam que sua primeira experincia sexual foi forada (4-6). A violncia sexual tem um impacto profundo sobre a sade fsica e mental. Alm de causar leses fsicas, ela est associada a um maior risco de diversos problemas de sade sexual e reprodutiva, com conseqncias imediatas e conseqncias em longo prazo (4, 7 - 16). Seu impacto sobre a sade mental pode ser to srio quanto seu impacto fsico, podendo ser tambm de longa durao (17 - 24). As mortes subseqentes violncia sexual podem se manifestar sob a forma de suicdio, infeco por HIV (25) ou assassinato - que pode ocorrer durante uma agresso sexual ou posteriormente, como um assassinato "pela honra" (26). A violncia sexual tambm pode afetar profundamente o bem-estar social das vtimas; em conseqncia dessa violncia, as pessoas podem ser estigmatizadas e jogadas ao ostracismo por suas famlias e outras pessoas (27, 28). Por parte do perpetrador, o sexo forado pode resultar em gratificao sexual, apesar de seu propsito subjacente ser freqentemente a expresso de poder e dominao sobre a pessoa agredida. Geralmente, os homens que foram uma esposa a um ato sexual acreditam que suas aes so legtimas porque eles so casados com a mulher. O estupro de mulheres e homens comumente utilizado como uma arma de guerra, como uma forma de ataque ao inimigo, tipificando a conquista e a degradao de suas mulheres ou de seus combatentes capturados (29). O estupro tambm pode ser utilizado para punir as mulheres por transgredirem cdigos sociais ou morais como, por exemplo, aqueles que probem o adultrio ou a embriaguez em pblico. As mulheres e os homens tambm podem ser estuprados quando esto sob custdia da polcia ou na priso. Embora a violncia sexual possa ser dirigida tanto aos homens quanto s mulheres, o foco principal deste captulo ser nas vrias formas de violncia sexual contra as mulheres, bem como nos tipos de violncia sexual dirigidos a meninas e perpetrados por outras pessoas que no as responsveis por cuidar delas.
Como a violncia sexual definida?

A violncia sexual definida como: qualquer ato sexual, tentativa de obter um ato sexual, comentrios ou investidas sexuais indesejados, ou atos direcionados ao trfico sexual ou, de alguma forma, voltados contra a sexualidade de uma pessoa usando a coao, praticados por qualquer pessoa independentemente de sua relao com a vtima, em qualquer cenrio, inclusive em casa e no trabalho, mas no limitado a eles. A coao pode abranger diversos graus de fora. Alm da fora fsica, ela pode envolver intimidao psicolgica, chantagem ou outras ameaas - por exemplo, a ameaa de dano fsico, de ser demitida de um emprego ou de no obter um emprego. A coao tambm pode ocorrer quando a pessoa agredida incapaz de dar seu consentimento, por exemplo, enquanto est embriagada, drogada, adormecida, ou mentalmente incapaz de entender a situao. A violncia sexual inclui o estupro, definido como a penetrao forada - fisicamente ou por meio de alguma outra coao, mesmo que sutil - da vulva ou do nus, utilizando o pnis, outras partes do corpo ou um objeto. A tentativa de faz-lo conhecida por estupro tentado. O estupro de uma pessoa cometido por dois ou mais perpetradores conhecido como estupro cometido por gangue. A violncia sexual pode incluir outras formas de agresso, envolvendo um rgo sexual, inclusive o contato forado entre a boca e o pnis, a vulva ou o nus.
Formas e contextos da violncia sexual

Diversos atos sexualmente violentos podem ocorrer em diferentes circunstncias e cenrios. Dentre eles, podemos citar: estupro dentro do casamento ou namoro; estupro cometido por estranhos; estupro sistemtico durante conflito armado; investidas sexuais indesejadas ou assdio sexual, inclusive exigncia de sexo como pagamento de favores; abuso sexual de pessoas mental ou fisicamente incapazes; abuso sexual de crianas; casamento ou coabitao forados, inclusive casamento de crianas; negao ao direito de usar anticoncepcionais ou adotar outras medidas de proteo contra doenas sexualmente transmitidas; aborto forado;
atos violentos contra a integridade sexual das mulheres, inclusive mutilao genital feminina e exames obrigatrios de virgindade; prostituio forada e trfico de pessoas com fins de explorao sexual. No h uma definio universalmente aceita de trfico para explorao sexual. O termo abrange o movimento organizado de pessoas, geralmente mulheres, entre pases e dentro dos pases para trabalho sexual. O trfico tambm inclui forar um migrante a um ato sexual como condio para permitir ou fazer os acertos necessrios para a migrao. O trfico sexual utiliza-se da coao fsica, da fraude e da escravido resultantes de dvidas foradas. Mulheres e crianas traficadas, por exemplo, comumente recebem promessas de trabalho domstico ou na indstria, mas, ao invs disso, quase sempre so levadas a bordis onde seus passaportes e outros documentos de identificao so confiscados. Elas podem apanhar ou ser trancafiadas e terem sua liberdade condicionada a pagarem, por meio da prostituio, o seu preo de compra, assim como os custos de viagem e visto (30 - 33).
A extenso do problema Fontes dos dados

Os dados sobre violncia sexual geralmente so fornecidos pela polcia, por clnicas, por organizaes no governamentais e por pesquisas. A relao entre essas fontes e a magnitude global do problema da violncia sexual pode ser vista como equivalente a um iceberg flutuando na gua (34) (ver Figura 6.1). A pequena ponta visvel representa os casos denunciados polcia. Uma parte maior pode ser esclarecida atravs de pesquisa e do trabalho das FIGURA 6.1 Magnitude do problema da violncia sexual
organizaes no governamentais. Contudo, abaixo da superfcie est um componente substancial, ainda que no quantificado, do problema. De forma geral, as pesquisas tm negligenciado a violncia sexual. Os dados disponveis so insuficientes e fragmentados. Os dados fornecidos pela polcia, por exemplo, geralmente so incompletos e limitados. Muitas mulheres no denunciam a violncia sexual para a polcia por vergonha ou porque tm medo de serem humilhadas, de no acreditarem nelas ou de serem maltratadas de alguma forma. Os dados fornecidos pelos institutos mdicolegais, por outro lado, podem apresentar desvios em relao aos incidentes mais violentos de abuso sexual. A quantidade de mulheres que procuram os servios mdicos por causa de problemas imediatos relacionados violncia sexual tambm relativamente pequena. Apesar de durante a ltima dcada, em decorrncia das pesquisas, ter havido avanos considerveis no tocante mensurao do fenmeno, as definies utilizadas variam consideravelmente de estudo para estudo. H tambm significativas diferenas entre as culturas no que se refere vontade de revelar a violncia sexual para os pesquisadores. Portanto, necessrio ter cautela ao fazer comparaes globais acerca da ocorrncia da violncia sexual.
Estimativas de violncia sexual

Os levantamentos realizados a respeito de vtimas de crime, em vrias cidades e em vrios pases, tm utilizado uma metodologia comum, para ajudar a comparabilidade e incluir, de forma geral, as perguntas sobre violncia sexual. A tabela 6.1 resume os dados de alguns desses levantamentos relativos
anos, realizada em trs provncias da frica do Sul, verificou que no ano anterior 1,3% das mulheres havia sido forada, fisicamente ou por ameaas verbais, a ter sexo no consensual (34). Em uma pesquisa com uma amostra representativa da populao geral com mais de 15 anos de idade, realizada na Repblica Checa ( 3 8 ) , 11,6% das mulheres relataram j ter sofrido contato sexual forado durante sua vida, sendo que 3,4% relataram que o fato ocorreu mais de uma vez. A forma mais comum de contato foi o coito vaginal forado.
Violncia sexual praticada por parceiros ntimos

Em muitos pases, uma grande parcela das mulheres que vivenciam a violncia sexual tambm vivencia o abuso sexual. No Mxico e nos Estados Unidos, os estudos estimam que de 40 a 52% das mulheres que vivenciam violncia fsica praticada por um parceiro ntimo tambm esto sujeitas a coao sexual por parte desse parceiro (39,40). s vezes, a violncia sexual ocorre sem a violncia fsica (1). No Estado de Uttar Pradesh, na ndia, em uma amostra representativa de mais de 6 mil homens, 7% relataram ter praticado abuso sexual e fsico contra suas esposas, 22% relataram utilizar a violncia sexual sem violncia fsica e 17% relataram que haviam utilizado somente a violncia fsica (41). A Tabela 6.2 resume alguns dos dados disponveis sobre a ocorrncia de coao sexual praticada por parceiros ntimos (1 - 3, 37, 42 - 57). Os resultados desses estudos mostram que a agresso sexual praticada por um parceiro ntimo no rara, nem especfica de qualquer regio do mundo. Por exemplo, 23% das mulheres em North London, Inglaterra, relataram ter sido vtimas de estupro - tentado ou consumado - praticado por um parceiro. Nmeros semelhantes foram relatados em Guadalajara no Mxico (23,0%), em Len na Nicargua (21,7%), em Lima no Peru (22,5%) e na Provncia Midlands no Zimbbue (25,0%). A ocorrncia de mulheres sexualmente agredidas por um parceiro ntimo durante sua vida (inclusive tentativas de agresso) tambm foi estimada em algumas poucas pesquisas nacionais (por exemplo, Canad 8,0%, Esccia, Gales e Inglaterra (juntos) 14,2%, Estados
ocorrncia de agresso sexual nos ltimos cinco anos (35, 36). Conforme esses estudos, o percentual de mulheres que relataram ter sido vtimas de ataque sexual varia de menos de 2% em locais como La Paz, na Bolvia (1,4%), Gaborone em Botsuana (0,8%), Beijing na China (1,6%) e Manila nas Filipinas (0,3%) a 5% ou mais em Tirana na Albnia (6,0%), Buenos Aires na Argentina (5,8%), Rio de Janeiro no Brasil (8,0%), e Bogot na Colmbia (5,0%). importante observar que esses nmeros no fazem qualquer distino entre estupro cometido por estranhos ou por parceiros ntimos. As pesquisas que no fazem essa distino, ou as que analisam apenas o estupro cometido por estranhos geralmente subestimam bastante a ocorrncia da violncia sexual (34). Alm dos levantamentos acerca de crimes, houve alguns poucos com amostragens representativas que perguntaram s mulheres sobre violncia sexual. Por exemplo, em uma pesquisa nacional realizada nos Estados Unidos, 14,8% das mulheres com mais de 17 anos de idade relataram j ter sido estupradas (mais 2,8% passaram por uma tentativa de estupro) e 0,3% da amostra relatou ter sido estuprada no ano anterior ( 3 7 ) . Uma pesquisa com uma amostragem representativa de mulheres na faixa etria de 18 a 49
Unidos 7,7%, Finlndia 5,9% e Sua 11,6%).
A iniciao sexual forada e a coao durante a adolescncia foram relatadas em diversos estudos sobre jovens de ambos os sexos (ver Tabela 6.3 e Iniciao sexual forada Um nmero crescente de estudos, especialmente Quadro 6.1). Nos casos em que os estudos incluram na frica subsaariana, indica que a primeira na amostra tanto homens quanto mulheres, a experincia sexual das meninas comumente ocorrncia de estupro ou de coao sexual relatados indesejada e forada. Por exemplo, em um estudo com foi maior entre as mulheres do que entre os homens controle de casos - realizado entre 191 meninas (5, 6, 54 - 60). Por exemplo, em um estudo realizado adolescentes (com mdia de idade de 16,3 anos) que em diversos pases do Caribe, cerca de metade das eram atendidas em uma clnica pr-natal na Cidade adolescentes sexualmente ativas relataram que sua do Cabo, frica do Sul, e 353 adolescentes que no primeira relao sexual foi forada, em comparao a estavam grvidas, agrupadas por idade e vizinhana um tero dos adolescentes (60). Em Lima, no Peru, o ou escola - 31,9% dos casos do estudo e 18,1% dos percentual de mulheres jovens que relataram uma controles relatavam que houve o uso da fora na sua iniciao sexual forada foi aproximadamente quatro iniciao sexual. Quando inquiridas sobre as vezes maior do que o percentual relatado pelos conseqncias de negar sexo, 77,9% dos casos do homens jovens (40% contra 11% respectivamente) estudo e 72,1% dos controles disseram que temiam (56). apanhar se recusassem a fazer sexo (4).
Estupro cometido por gangues

H muitos relatos em vrias partes do mundo sobre a ocorrncia de estupro envolvendo dois ou mais perpetradores. Contudo, as informaes sistemticas sobre a extenso do problema so limitadas. Em Joanesburgo, na frica do Sul, estudos de vigilncia sobre mulheres que so atendidas em clnicas mdico-legais aps um estupro revelaram que um tero dos casos era de estupro cometido por gangue (61). Dados nacionais sobre estupro e agresso sexual nos Estados Unidos indicam que cerca de uma em cada dez agresses sexuais envolve diversos perpetradores. A maior parte dessas agresses praticada por pessoas desconhecidas das vtimas (62). Esse padro, portanto, difere do padro observado na frica do Sul, onde os namorados esto envolvidos nos estupros cometidos por gangues.
Trfico sexual
A cada ano, centenas de milhares de mulheres e jovens no mundo todo so compradas e vendidas para prostituio ou escravido sexual (30 - 32, 63, 64). Uma pesquisa realizada no Quirguisto estimou que, em 1999, cerca de 4 mil pessoas foram traficadas do pas e que o destino principal dessas pessoas era a Alemanha, o Cazaquisto, a China, os Emirados rabes Unidos, a Federao Russa e a Turquia. Das pessoas traficadas, 62% relataram ter sido foradas a trabalhar sem pagamento, enquanto mais de 50%
relataram ter sofrido abuso fsico ou tortura por parte de seus empregadores ( 3 1 ) . Um relatrio da Organizao Mundial contra Tortura (OMCT) indica que mais de 200 mil mulheres de Bangladesh foram traficadas de 1990 a 1997 (65). Cerca de 5 mil a 7 mil mulheres e meninas nepalesas so ilegalmente comercializadas para a ndia a cada ano, e tambm foi relatado o trfico de mulheres tailandesas para o Japo (32). O trfico de mulheres ocorre, ainda, dentro de alguns pases, geralmente das reas rurais para as cidades. A Amrica do Norte tambm um importante destino para o trfico internacional. Um estudo vendidas fora no estrangeiro (30). Na Itlia, um estudo realizado entre 19 mil a 25 mil prostitutas estrangeiras estimou que 2 mil delas haviam sido traficadas (66). A maioria dessas mulheres tinham menos de 25 anos de idade, muitas delas estando na faixa etria de 15 a 18 anos (30, 66). Elas vinham principalmente da Europa central e oriental, particularmente da Albnia, bem como da Colmbia, da Nigria e do Peru (66).
Violncia sexual contra trabalhadores do sexo

Quer sejam traficados ou no, os trabalhadores do sexo correm maior risco tanto de violncia fsica quanto sexual, especialmente onde o trabalho sexual ilegal (67). Uma pesquisa entre as trabalhadoras sexuais em Leeds, na Inglaterra, e Glasgow e Edimburgo, na Esccia, revelou que 30% delas haviam sido esbofeteadas, socadas ou chutadas por um
QUADRO 6.1 A violncia sexual contra homens e meninos

A violncia sexual contra homens e meninos um problema de grande importncia. Exceto pelo abuso sexual durante a infncia, a violncia sexual contra homens e meninos muito negligenciada nas pesquisas. O estupro e outras formas de coao sexual contra homens e meninos acontecem em diversos cenrios, inclusive em casa, no local de trabalho, nas escolas, nas ruas, no servio militar, durante a guerra, bem como em prises e delegacias. Nas prises, o sexo forado pode acontecer entre os colegas de cela para estabelecer hierarquias de respeito e disciplina. A violncia sexual praticada por agentes penitencirios, policiais e soldados tambm relatada com bastante freqncia em muitos pases. Essa violncia pode se apresentar sob a forma de prisioneiros forados a fazer sexo uns com os outros como uma forma de "diverso", ou oferecer sexo aos soldados ou oficiais no comando. Em outros lugares, homens que fazem sexo com outros homens podem ser "punidos", por meio de estupro, por seu comportamento ser tido como uma transgresso das normas sociais.
Estudos realizados principalmente em pases desenvolvidos indicam que de 5 a 10% dos homens relatam uma histria de abuso sexual na infncia. Em uns poucos estudos de populao realizados com adolescentes em pases emergentes, o percentual de homens que relatam ter sido vtima alguma vez de uma agresso sexual varia de 3,6% na Nambia e 13,4% na Repblica Unida da Tanznia a 20% no Peru. Estudos realizados tanto em pases industrializados quanto em emergentes tambm revelam que no raro a primeira relao sexual ser forada. Infelizmente, existem poucas estatsticas confiveis sobre a quantidade de meninos e homens estuprados em locais como escolas, prises e campos de refugiados. A maioria dos especialistas acredita que as estatsticas oficiais subestimam muito o nmero de vtimas masculinas de estupro. A evidncia disponvel sugere que a probabilidade de as vtimas masculinas denunciarem a agresso s autoridades muito menor do que a probabilidade de as vtimas femininas o fazerem. H diversos motivos pelos quais o estupro masculino no denunciado, inclusive por vergonha, culpa e medo de no acreditarem ou de ser denunciado pelo que ocorreu. Os mitos e os fortes preconceitos sobre a sexualidade masculina tambm fazem com que os homens evitem seguir adiante.
Conseqncias da violncia sexual

Assim como acontece com as mulheres vtimas de agresso sexual, as pesquisas indicam que as vtimas masculinas tambm esto sujeitas a sofrer diversas conseqncias psicolgicas, tanto no perodo imediatamente aps a agresso quanto em longo prazo. Dentre essas conseqncias, esto culpa, raiva, ansiedade, depresso, distrbios de estresse ps-traumtico, disfuno sexual, problemas somticos, distrbios do sono, fuga dos relacionamentos e tentativa de suicdio. Alm dessas reaes, os estudos realizados entre adolescentes revelaram ainda uma associao entre ser estuprado e abuso de substncias [drogas], comportamento violento, roubo e absentesmo da escola.
Respostas polticas e de preveno

As respostas polticas e de preveno em relao violncia sexual contra os homens precisam ter como base uma compreenso do problema, suas causas e as circunstncias em que ocorre. Em muitos pases, o fenmeno no tratado de forma adequada na legislao. Alm disso, o estupro masculino freqentemente no tratado como um crime equivalente ao estupro feminino. Muitas das consideraes relativas ao apoio a mulheres que foram estupradas - inclusive um entendimento sobre o processo de recuperao, as necessidades mais urgentes logo aps uma agresso e a efetividade dos servios de apoio - tambm so relevantes para os homens. Alguns pases j obtiveram progressos em suas respostas agresso sexual a homens, oferecendo linhas diretas especiais,
(continuao) aconselhamento, grupos de apoio e outros servios para vtimas masculinas. Em muitos lugares, contudo, esses servios no esto disponveis ou so muito limitados, por exemplo, voltando-se principalmente para as mulheres, com poucos conselheiros (se houver) que tenham experincia em discutir os problemas com as vtimas masculinas. Na maioria dos pases, ainda h muito a ser feito antes de a questo da violncia sexual contra os homens e meninos poder ser devidamente reconhecida e tratada sem negao ou vergonha. Um avano to necessrio, portanto, possibilitar que sejam implementadas medidas preventivas mais abrangentes e um melhor apoio s vtimas. cliente enquanto estavam trabalhando, 13% haviam apanhado, 11% haviam sido estupradas, 22% haviam vivenciado uma tentativa de estupro (68). Apenas 34% das que sofreram violncia nas mos de um cliente fizeram denncia na polcia. Uma pesquisa com trabalhadores do sexo em Bangladesh revelou que 49% das mulheres haviam sido estupradas e 59% haviam apanhado da polcia no ano anterior; os homens relataram nveis muito mais baixos de violncia ( 6 9 ) . Na Etipia, um estudo sobre trabalhadores do sexo tambm revelou altos ndices de violncia fsica e sexual cometida pelos clientes, especialmente contra crianas trabalhadoras sexuais (70). pelo Africa Rights [Direitos da frica] (28) revelou casos - ocorridos na frica do Sul, em Gana, na Nigria, na Repblica Democrtica do Congo, na Somlia, no Sudo, na Zmbia e no Zimbbue - de professores tentando obter sexo em troca de boas notas ou para no reprovarem os alunos. Uma pesquisa nacional recente, realizada na frica do Sul, que inclua perguntas sobre experincia com estupro antes dos 15 anos de idade, chegou concluso de que os professores das escolas eram responsveis por 32% dos estupros infantis revelados (34). No Zimbbue, um estudo retrospectivo de denncias de casos de abuso sexual infantil que cobria um perodo de oito anos (1990 a 1997) revelou altos ndices de abuso sexual cometido por professores em escolas primrias rurais. Muitas das vtimas eram meninas na faixa etria de 11 a 13 anos e o tipo de abuso sexual predominante era sexo com penetrao (73).
Violncia sexual em escolas, estabelecimentos de assistncia sade, conflitos armados e locais de refugiados Escolas
Para muitas jovens, o lugar onde a coao e o assdio sexual acontecem com maior freqncia na escola. Em um caso extremo de violncia em 1991, 71 adolescentes foram estupradas por seus colegas de classe e 19 outras foram assassinadas em uma escola em Meru, no Qunia (71). Visto que grande parte da pesquisa neste campo provm da frica, no fica claro se ela reflete uma ocorrncia particularmente alta do problema naquele lugar ou se simplesmente reflete o fato de que o problema tem se tornado mais aparente l do que em outras partes do mundo. O assdio dos meninos s meninas parece ser um problema global. No Canad, por exemplo, 23% das meninas passaram pela experincia do assdio sexual quando freqentavam a escola (72). A pesquisa realizada na frica, contudo, tem dado destaque ao papel que os professores desempenham ao facilitar ou perpetrar a coao sexual. Um relatrio preparado
Estabelecimentos de assistncia sade

H, em muitos lugares, relatos de violncia sexual contra pacientes em estabelecimentos de sade (74 79). Por exemplo, um estudo realizado nos Estados Unidos sobre mdicos que foram submetidos a medidas disciplinares por causa de crimes sexuais revelou que o nmero de casos havia aumentado de 42 em 1989 para 147 em 1997, com a proporo de toda ao disciplinar relacionada a sexo aumentando de 2,1% para 4,4% no mesmo perodo (76). Contudo, o aumento poderia refletir uma maior boa vontade para instaurar processos. Outras formas documentadas de violncia contra pacientes do sexo feminino incluem o envolvimento de funcionrios mdicos na prtica de clitoridectomia no Egito (80), exames ginecolgicos forados e ameaa de abortos forados na China ( 8 1 ) , e inspees de virgindade na Turquia ( 8 2 ) . A violncia sexual parte de um problema maior de violncia contra pacientes do sexo feminino perpetrada pelos funcionrios da rea de sade que
tem sido relatado em muitos pases e, at recentemente, foi muito negligenciado (83 - 87). Tambm h relatos de assdio sexual praticado por mdicos contra enfermeiras (88, 89).
descobriu-se que o estupro um grande problema (95, 96).
Conflitos armados e locais de refugiados

O estupro tem sido utilizado como uma estratgia em muitos conflitos, inclusive na Coria durante a Segunda Guerra Mundial e em Bangladesh durante a guerra da independncia. Tambm foi utilizado em diversos conflitos armados, como os da Arglia (90), da ndia (Cachemira) (91), da Indonsia (92), da Libria (29), de Ruanda e de Uganda (93). Em alguns conflitos armados - por exemplo, os de Ruanda e dos Estados da antiga Iugoslvia - o estupro tem sido utilizado como uma estratgia deliberada para arruinar os laos comunitrios e, conseqentemente, o inimigo, alm de ser usado como um instrumento de "dominao tnica". No Timor Leste, houve relatos de violncia sexual extensiva contra as mulheres, cometida pelos militares indonsios (94). Um estudo realizado em Monrvia, na Libria, revelou que, durante o conflito, as mulheres na faixa etria abaixo de 25 anos tinham maior probabilidade de terem passado por uma tentativa de estupro ou coao sexual do que as mulheres na faixa etria acima de 25 anos (18% contra 4%) (29). As mulheres que foram foradas a cozinhar para uma faco guerrilheira estavam sob risco significativamente maior. Outra conseqncia inevitvel dos conflitos armados a quebra econmica e social que pode forar um grande nmero de pessoas prostituio (94), uma observao que pode ser igualmente aplicada situao dos refugiados, estejam eles fugindo de conflitos armados ou de desastres naturais tais como enchentes, terremotos ou fortes tempestades. Os refugiados que esto fugindo de conflitos ou de outras condies ameaadoras geralmente ficam sob risco de estupro em seu novo ambiente. Dados do Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados, por exemplo, indicam que entre as "pessoas de barco" que fugiram do Vietn no final da dcada de 1970 e no incio da dcada de 1980, 39% das mulheres foram raptadas ou estupradas por piratas enquanto estavam no mar - um nmero que parece estar subestimado (27). Da mesma forma, em muitos campos de refugiados, inclusive os do Qunia e da Repblica Unida da Tanznia,
Formas "costumeiras" de violncia sexual Casamento infantil

O casamento geralmente utilizado para legitimar diversas formas de violncia sexual contra as mulheres. O costume de casar crianas pequenas, especialmente as meninas, observado em muitas partes do mundo. Essa prtica, legal em muitos pases, uma forma de violncia sexual, j que as crianas envolvidas no so capazes de dar ou negar seu consentimento. A maioria delas pouco ou nada sabe sobre sexo antes de se casarem. Assim sendo, freqentemente temem o sexo (97) e seus primeiros encontros sexuais geralmente so forados (98). O casamento precoce mais comum na frica e no sul da sia, apesar de tambm ocorrer no Oriente Mdio e em partes da Amrica Latina e da Europa Oriental (99, 100). Na Etipia e em partes da frica Ocidental, por exemplo, o casamento na idade de 7 ou 8 anos no raro. Na Nigria, a mdia de idade no primeiro casamento de 17 anos, mas no Estado de Kebbi no norte da Nigria, a mdia de idade no primeiro casamento de 11 anos (100). Tambm foram observados altos ndices de casamento infantil na Repblica Democrtica do Congo, em Mali, em Niger e em Uganda (99, 100). No sul da sia, o casamento infantil comum especialmente em reas rurais, mas ocorre tambm em reas urbanas (100 - 102). No Nepal, a mdia de idade no primeiro casamento de 19 anos. Sete por cento das meninas, contudo, se casam antes dos 10 anos de idade, e 40% por volta dos 15 anos (100). Na ndia, a mdia de idade para as mulheres no primeiro casamento de 16,4 anos. Uma pesquisa realizada entre 5 mil mulheres no Estado de Rajasthan, na ndia, revelou que 56% das mulheres haviam se casado antes dos 15 anos e, dessas, 17% se casaram antes dos 10 anos de idade. Outra pesquisa, realizada no Estado de Madhya Pradesh, revelou que 14% das meninas se casaram na idade de 10 a 14 anos (100). Em outros lugares como na Amrica Latina, por exemplo, verificou-se que o primeiro casamento ocorre em idade tenra em Cuba, na Guatemala, em Honduras, no Mxico e no Paraguai (99, 100). Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, menos de 5% dos casamentos envolve meninas com idade abaixo de 19 anos (por exemplo, 1% no Canad, na Sua e no Reino Unido, 2% na Alemanha e na
Blgica, 3% na Espanha e 4% nos Estados Unidos) (103).
Outros costumes que levam violncia

Em muitos lugares, h costumes diferentes do casamento infantil que resultam em violncia sexual em relao s mulheres. No Zimbbue, por exemplo, h o costume do ngozi, segundo o qual uma menina pode ser dada a uma famlia como compensao pela morte de um homem que tenha sido causada por um membro da famlia da menina. Ao atingir a puberdade, espera-se que a menina tenha relao sexual com o irmo ou com o pai da pessoa morta, para gerar um filho para substituir o que morreu. H ainda outro costume, o chimutsa mapfiwa - herana da mulher - conforme o qual, quando uma mulher casada morre, sua irm obrigada a substitu-la no lar matrimonial.
j ter sido estuprada ou ter sofrido abuso sexual, ter muitos parceiros sexuais, envolvimento em trabalho sexual, vir a ter maior educao e poder econmico, pelo menos quando a violncia sexual perpetrada por parceiro ntimo est envolvida e pobreza.
Idade
Normalmente as mulheres jovens esto sob maior risco de estupro do que as mulheres mais velhas (24, 62, 104). Conforme dados dos sistemas judicirios e dos centros de crise para estupro no Chile, nos Estados Unidos, na Malsia, no Mxico, em Papua Nova Guin e no Peru, de um tero a dois teros das vtimas de agresso sexual tm 15 anos ou menos (62, 104). Determinadas formas de violncia sexual, por exemplo, esto fortemente associadas juventude, especialmente a violncia que acontece nas escolas e nas faculdades, bem como o trfico de mulheres para explorao sexual.
Quais os fatores de risco para a violncia sexual?

Devido s mltiplas formas que adquire e aos contextos onde ocorre, complicado explicar a violncia sexual contra as mulheres. H uma grande justaposio entre as formas de violncia sexual e a violncia praticada por parceiro ntimo; muitas das causas so semelhantes s discutidas no Captulo 4. H fatores que aumentam o risco de algum ser forado ao sexo, fatores que aumentam o risco de um homem forar o sexo com outra pessoa e fatores dentro do ambiente social, inclusive colegas e famlia, que influenciam a probabilidade de estupro e a reao a ele. Pesquisas indicam que os diversos fatores se agregam, de modo que quanto mais fatores houver, maior ser a probabilidade de violncia sexual. Alm disso, um determinado fator pode variar em importncia dependendo do estgio da vida.
Consumo de lcool e drogas

Tambm h uma forte relao entre o aumento de vulnerabilidade violncia sexual e o uso de lcool e outras drogas. O consumo de lcool ou drogas faz com que seja mais difcil as mulheres se protegerem, interpretando os indcios e efetivamente agindo diante deles. A ingesto de lcool tambm pode colocar a mulher em locais onde suas chances de encontrar um potencial agressor so maiores (105).
J ter sido estuprada anteriormente ou ter sofrido abuso sexual

H evidncias que vinculam a experincia de abuso sexual na infncia ou adolescncia aos padres de vitimizao na fase adulta (24, 37, 105 108). Um estudo nacional sobre violncia contra as mulheres, realizado nos Estados Unidos, concluiu que as mulheres que foram vtimas de estupro antes dos 18 anos de idade tinham o dobro da probabilidade de serem estupradas quando adultas, comparadas s mulheres que no haviam sido estupradas quando crianas ou adolescentes (18,3% e 8,7%, respectivamente) (37). Os efeitos do abuso sexual em idade tenra tambm podem estender-se a outras formas de vitimizao e a problemas durante a fase adulta. Por exemplo, um estudo de controle
Fatores que aumentam a vulnerabilidade das mulheres

Uma das formas mais comuns de violncia sexual no mundo todo a perpetrada por um parceiro ntimo, levando concluso que, em termos de sua vulnerabilidade agresso sexual, um dos principais fatores de risco para as mulheres ser casada ou viver junto com um parceiro. Outros fatores que influenciam o risco de violncia sexual incluem: ser jovem, consumir lcool ou drogas,
de caso realizado na Austrlia sobre o impacto, em longo prazo, do abuso mostrou que o abuso sexual infantil e a experincia de estupro tm associaes significativas com problemas de sade sexual e mental, problemas de violncia domstica e outros problemas em relaes ntimas - mesmo depois de levar em considerao vrias outras caractersticas do histrico familiar ( 1 0 8 ) . A s p e s s o a s q u e passaram por experincias de abuso envolvendo relao sexual tiveram resultados mais negativos do que as que sofreram outro tipo de coao.
comea a se tornar uma proteo (105, 112). Contudo, no se sabe se essa situao tambm vlida para a violncia sexual.
Pobreza
As mulheres e as meninas pobres correm mais risco de estupro enquanto desempenham suas tarefas dirias do que as que desfrutam de uma situao melhor. Um exemplo desse risco quando elas voltam do trabalho para casa sozinhas, tarde da noite, ou quando trabalham nos campos ou quando recolhem madeira sozinhas. Os filhos de mulheres pobres podem ter menos superviso dos pais, uma vez que suas mes podem estar no trabalho e no terem condies de pagar uma creche. Na verdade, as prprias crianas podem estar trabalhando e, portanto, ficarem vulnerveis explorao sexual. A pobreza fora muitas mulheres e muitas meninas a ocupaes que trazem um risco relativamente alto de violncia sexual (113), especialmente o trabalho sexual (114). Ela tambm cria enormes presses para que as mulheres e meninas encontrem ou mantenham trabalhos, busquem atividades comerciais e, se estiverem estudando, para que obtenham boas notas - tudo isso as deixa mais vulnerveis coao sexual por parte dos que podem prometer algo (28). A s mulheres mais pobres tambm esto sob maior risco de violncia cometida por parceiro ntimo, da qual a violncia sexual geralmente uma manifestao (41, 115).
Ter muitos parceiros sexuais

As jovens que tm muitos parceiros sexuais esto sob maior risco de violncia sexual (105, 107, 109). Contudo, no est claro se ter mais parceiros sexuais uma causa ou uma conseqncia do abuso, inclusive do abuso sexual na infncia. Por exemplo, os resultados de uma amostra representativa de homens e mulheres em Len, Nicargua, revelaram que mulheres que haviam vivenciado o estupro, tentado ou consumado, durante a infncia ou a adolescncia tinham maior probabilidade de ter um nmero maior de parceiros sexuais na fase adulta, em comparao a mulheres que no haviam sofrido abuso ou que sofreram abuso moderado (110). Estudos longitudinais sobre mulheres jovens realizados na Nova Zelndia e na Noruega apresentaram resultados semelhantes (107, 109).
Nvel de educao
Quando aumentam seu nvel de educao e, conseqentemente, adquirem maior poder, as mulheres ficam sob maior risco de violncia sexual, assim como de violncia fsica cometida por parceiro ntimo. As mulheres que no tm educao, segundo uma pesquisa realizada na frica do Sul, tm uma probabilidade muito menor de vivenciar a violncia sexual do que as mulheres com nveis mais elevados de educao (34). No Zimbbue, a probabilidade de uma mulher que estivesse trabalhando relatar episdios de sexo forado por um cnjuge era muito maior do que as mulheres que no trabalhavam (42). Uma explicao possvel que um aumento no poder traz consigo mais resistncia por parte das mulheres em relao s normas patriarcais (111), de tal forma que os homens podem recorrer violncia em uma tentativa de retomar o controle. A relao entre aumento de poder e a violncia fsica assume forma de U invertido - onde o maior poder corresponde a um maior risco at um certo nvel, depois do qual
Fatores que aumentam o risco de homens cometerem estupro

Os dados sobre homens sexualmente violentos so limitados e apresentam muitos desvios em relao aos possveis estupradores, exceto nos Estados Unidos, onde tambm foram feitas pesquisas entre estudantes do sexo masculino. Apesar da quantidade limitada de informaes sobre homens sexualmente violentos, parece que a violncia sexual pode ser encontrada em quase todos os pases (embora com diferenas na prevalncia), em todas as classes socioeconmicas e em todas as faixas etrias a partir da infncia. Os dados sobre homens sexualmente violentos tambm mostram que a maioria deles age contra mulheres que eles j conhecem (116, 117). Entre os fatores que aumentam o risco de um homem cometer estupro, h os relacionados a atitudes e crenas, bem como o comportamento que surge a partir de situaes e condies sociais que oferecem
oportunidades e apoio para o abuso (ver Tabela 6.4).
Consumo de lcool e drogas

Em certos tipos de agresso sexual, o lcool tem mostrado desempenhar um papel desinibidor (118), assim como as drogas, especialmente a cocana (119). O lcool produz efeito psicofarmacolgico de reduzir as inibies, anuviando os julgamentos e impedindo a capacidade de interpretar os indcios (120). Os vnculos biolgicos entre a violncia e o lcool, contudo, so complexos (118). Pesquisas sobre a antropologia social do consumo de lcool sugerem que as ligaes entre violncia, consumo de lcool e embriaguez so socialmente aprendidas, em vez de serem universais (121). Alguns pesquisadores observaram que o lcool pode atuar como um "intervalo" cultural, oferecendo a oportunidade para um comportamento anti-social. Assim, mais provvel que os homens ajam com violncia quando esto embriagados, porque acham que no sero responsabilizados por seu comportamento. Algumas formas da violncia sexual em grupo tambm esto associadas ao consumo de lcool. Nesses ambientes, o consumo de lcool um ato de unio do grupo, onde as inibies so coletivamente reduzidas e o julgamento individual desconsiderado em favor do julgamento do grupo.
interpretar mal os indcios dados pelas mulheres em situaes sociais e podem no ter as inibies que atuam para suprimir as associaes entre sexo e agresso (122, 123). Eles tm fantasias sexuais vexatrias (122, 123), geralmente estimuladas pelo acesso pornografia (124) e, de forma geral, so mais hostis s mulheres do que os homens que no so sexualmente violentos (106, 125, 126). Alm desses fatores, acredita-se que os homens sexualmente violentos sejam diferentes dos outros homens em termos de impulsividade e tendncias anti-sociais (105). E tambm tendem a ter um senso de masculinidade exagerado. A violncia sexual tambm est associada a uma preferncia por relaes sexuais impessoais em oposio aos laos emocionais, a ter muitos parceiros sexuais e uma inclinao a satisfazer os desejos pessoais s custas dos outros (125, 127). Uma outra associao com atitudes adversas sobre gnero, que afirmam que as mulheres so oponentes a serem desafiadas e conquistadas (128).
Fatores relacionados aos amigos e famlia Estupro cometido por gangue

Algumas formas de violncia sexual, tal como o estupro cometido por gangue, so predominantemente cometidas por homens jovens (129). Em geral, a agresso sexual uma caracterstica que define a masculinidade em um grupo e est bastante ligada ao desejo de ser tido em alta considerao (130). O comportamento sexualmente agressivo dos jovens tem sido vinculado participao em gangues e ao fato de ter colegas delinqentes (126, 131). As pesquisas tambm sugerem que os homens que tm colegas
Fatores psicolgicos
Nos ltimos tempos, muito tem sido feito em termos de pesquisa a respeito do papel das variveis cognitivas entre o conjunto de fatores que podem conduzir ao estupro. Os homens sexualmente violentos tm mostrado uma maior probabilidade de considerar as vtimas responsveis pelo estupro e tm menos conhecimento do impacto do estupro sobre as vtimas (122). Esses homens podem
sexualmente agressivos tm muito mais probabilidade de revelar relaes coagidas ou foradas fora do contexto da gangue, do que os homens que no tm colegas sexualmente agressivos (132). De forma geral, os homens envolvidos no estupro cometido por gangue e s vezes outras pessoas tambm - encaram o estupro como legtimo, uma vez que o vem como uma forma de desencorajar ou punir comportamentos "imorais" entre as mulheres, como usar saias curtas ou freqentar bares. Por este motivo, os perpetradores no encaram o estupro como um crime. Em diversas reas de Nova Papua Guin, as mulheres podem ser punidas com estupro coletivo, geralmente sancionado pelos mais velhos (133).
Ambientes da primeira infncia

H evidncias que indicam que, para alguns homens, a violncia sexual tambm um comportamento aprendido, especialmente no que diz respeito ao abuso sexual. Estudos sobre meninos que sofreram abuso sexual mostraram que um em cada cinco continua a molestar crianas quando mais velhos (134). Essas experincias podem levar a um padro de comportamento onde o homem geralmente justifica sua violncia, nega que esteja fazendo algo errado e tem noes falsas e doentias sobre sexualidade. Ambientes da infncia fisicamente violentos, sem apoio emocional e caracterizados pela competio por escassos recursos tm sido associados violncia sexual (105, 126, 131, 135). O comportamento sexualmente agressivo do jovem, por exemplo, tem sido vinculado ao testemunho de violncia familiar e ao fato de ter pais emocionalmente afastados e que no cuidam dos filhos (126, 131). Os homens criados em famlias com fortes estruturas patriarcais, tambm esto mais propensos a se tornarem violentos, cometerem estupro e utilizarem a coao sexual contra as mulheres, bem como abusarem de suas parcerias ntimas, do que os homens criados em lares que so mais igualitrios (105).
onde o estupro pode acontecer impunemente. Enquanto as famlias normalmente tentaro proteger suas mulheres contra o estupro, at mesmo oferecendo contraceptivos a suas filhas para, caso o estupro venha a ocorrer, evitar sinais visveis (136), dificilmente h muita presso social para controlar os homens jovens ou convenc-los de que forar o sexo errado. Em muitos pases acontece exatamente o contrrio, onde freqentemente h apoio para os membros da famlia fazerem o que for necessrio inclusive cometer assassinato para aliviar a "vergonha" associada ao estupro ou a outra transgresso sexual. Em uma anlise sobre todos os crimes de honra acontecidos na Jordnia em 1995 (137), os pesquisadores descobriram que em mais de 60% dos casos, a vtima morreu de mltiplos ferimentos a bala, principalmente nas mos de um irmo. Em casos onde a vtima era uma mulher solteira grvida, o criminoso era absolvido de assassinato ou recebia uma sentena reduzida. Apesar de geralmente a pobreza ser a fora motriz subjacente ao casamento infantil, fatores tais como manter a pureza sexual de uma menina e proteg-la do sexo antes do casamento, de infeco por HIV e de investidas sexuais tambm so razes geralmente apresentadas pelas famlias para justificar tais casamentos (100).
Fatores comunitrios Pobreza

A pobreza est ligada tanto perpetrao de violncia sexual quanto ao risco de ser vtima dela. Diversos autores argumentam que a relao entre pobreza e a perpetrao de violncia sexual aparece em formas de crise de identidade masculina (95, 112, 138 - 140). Bourgois, quando escreve sobre a vida no Harlem, Nova Iorque, Estados Unidos (138), descreve como os homens jovens se sentiam pressionados pela estrutura familiar e pelos modelos de masculinidade "bem sucedida" herdados das geraes de seus pais e avs, junto com os ideais atuais de masculinidade que tambm enfatizam o consumo material. Entrincheirados em suas favelas, com pouca ou nenhuma oportunidade de emprego, pouco provvel que eles cheguem a realizar algum desses modelos ou das expectativas de " sucesso" masculino. Nessas circunstncias, os ideais de masculinidade so reformulados para enfatizar a misoginia, o abuso de substncias e a participao em crimes (138) e geralmente tambm a xenofobia e o racismo. O estupro cometido por gangue e a conquista sexual so
Honra da famlia e pureza sexual

Outro fator que envolve os relacionamentos sociais uma resposta da famlia violncia sexual que culpa as mulheres sem punir os homens, concentrando-se em restaurar a honra da famlia que foi "perdida". Esse tipo de resposta cria um ambiente
regularizados, uma vez que, ao no conseguirem mais exercer o controle patriarcal ou dar apoio econmico, os homens voltam sua agresso contra as mulheres.
Ambiente fsico e social

Embora o medo de estupro seja normalmente associado ao fato de estar fora de casa (141, 142), a grande maioria da violncia sexual na verdade acontece na casa da vtima ou do perpetrador do abuso. Contudo, o seqestro cometido por um estranho geralmente o preldio de um estupro e as oportunidades para se cometer tal seqestro so influenciadas pelo ambiente fsico. Entretanto, o ambiente social dentro de uma comunidade , em geral, mais importante do que a vizinhana fsica. Quanto mais enraizadas forem as crenas de uma comunidade na superioridade masculina e no direito masculino ao sexo, maior ser a influncia sobre a possibilidade de a violncia sexual ocorrer, e de haver tolerncia geral na comunidade em relao agresso sexual e isso influenciar o peso das sanes, caso haja alguma, contra os perpetradores (116, 143). Por exemplo, em alguns lugares o estupro pode acontecer at mesmo em pblico e os transeuntes se recusam a intervir (133). As queixas de estupro tambm podem ser tratadas com descaso pela polcia, especialmente se a agresso for cometida durante um encontro ou pelo marido da vtima. Quando as investigaes policiais e os casos no tribunal realmente tm prosseguimento, os procedimentos tambm podem ser extremamente indulgentes ou corruptos - por exemplo, "perdendo" a documentao legal em troca de suborno.
que inclui estupro marital, e com pesadas penalidades para os condenados e uma forte resposta de apoio s vtimas. O compromisso com a preveno ou o controle da violncia sexual tambm se reflete em nfase no treinamento policial e alocao apropriada no s dos recursos da polcia para o problema priorizando a investigao de casos de agresso sexual, mas tambm dos recursos disponibilizados para apoio s vtimas e proviso de servios mdicolegais. Na outra ponta da escala, h os pases com abordagens muito fracas em relao ao assunto - onde no permitida a condenao de um perpetrador acusado com base somente na evidncia fornecida pelas mulheres, onde certas formas ou determinados cenrios de violncia sexual so especificamente excludos da definio legal, e onde as vtimas de estupro so bastante desencorajadas a levar o assunto aos tribunais, por medo de serem punidas por abrirem um processo de estupro "sem provas".
Normas sociais
A violncia sexual cometida pelos homens , em grande parte, enraizada em ideologias do direito sexual masculino. Esses sistemas de crenas garantem s mulheres pouqussimas opes legitimadas de negar as investidas sexuais (139, 144, 145). Assim, muitos homens simplesmente excluem a possibilidade de poderem ser rejeitadas suas investidas sexuais contra uma mulher ou de uma mulher ter o direito a tomar uma deciso autnoma sobre sua participao no sexo. Em muitas culturas, as mulheres, assim como os homens, consideram que o casamento confere mulher a obrigao de estar sexualmente disponvel praticamente sem limites (34, 146), apesar de o sexo poder ser culturalmente proibido em determinados perodos, tais como aps o nascimento de um filho ou durante a menstruao (147). As normas sociais sobre o uso da violncia como uma forma de atingir os objetivos tm sido extremamente associadas ocorrncia de estupro. Em sociedades onde a ideologia da superioridade masculina forte enfatizando o domnio, a fora fsica e a honra masculina - o estupro mais comum (148). Os pases com uma cultura de violncia, ou onde esto acontecendo conflitos violentos, vivenciam um aumento em quase todas as formas de violncia, inclusive a violncia sexual (148 - 151).
Fatores sociais
Os fatores que atuam em nvel social e que influenciam a violncia sexual incluem leis e polticas nacionais relativas igualdade de gneros em geral e, mais especificamente, violncia sexual, bem como as normas que tratam do uso da violncia. Enquanto os diversos fatores atuam bastante em nvel local, dentro das famlias, das escolas, dos locais de trabalho e das comunidades, h tambm influncias das leis e das normas que atuam em nvel nacional e at mesmo internacional. Leis e politicos Entre os pases, h variaes considerveis no tocante s abordagens da violncia sexual. Alguns pases tm uma legislao e procedimentos legais de longo alcance, com uma ampla definio de estupro,
Tendncias mundiais e fatores econmicos

Muitos dos fatores que operam em nvel nacional
tm uma dimenso internacional. As tendncias mundiais em relao ao livre comrcio, por exemplo, tm sido acompanhadas por um aumento no movimento de mulheres e meninas para o trabalho, inclusive para o trabalho sexual (152), no mundo todo. Os programas de ajuste econmico, preparados por agncias internacionais, tm acentuado a pobreza e o desemprego em diversos pases, aumentando assim a probabilidade do trfico sexual e da violncia sexual (153) um fato particularmente observado na Amrica Central, no Caribe (114) e em partes da frica (113).
As conseqncias da violncia sexual

Nem sempre a fora fsica necessariamente utilizada no estupro e as leses fsicas nem sempre so uma conseqncia. Sabe-se que acontecem mortes associadas a estupro, apesar de no mundo todo a ocorrncia de fatalidades variar consideravelmente. Entre as conseqncias mais comuns da violncia sexual, h aquelas relacionadas sade reprodutiva, mental e ao bem-estar social.
gravidez na adolescncia realizado na Cidade do Cabo, frica do Sul, constatou que a iniciao sexual forada era o terceiro fator mais relacionado gravidez, depois da freqncia de relaes sexuais e do uso de contraceptivos modernos (4). O sexo forado tambm pode resultar em uma gravidez indesejada entre as mulheres adultas. Na ndia, um estudo sobre homens casados revelou que os homens que admitem forarem o sexo com suas esposas tinham 2,6 mais possibilidade de terem causado uma gravidez indesejada do que os que no admitiam tal comportamento (41). Geralmente, so observadas complicaes ginecolgicas relacionadas ao sexo forado. Dentre essas complicaes, h o sangramento ou a infeco vaginal, tumores fibrides, diminuio do apetite sexual, irritao genital, dor durante a relao sexual, dor plvica crnica e infeces do trato urinrio (8 15). As mulheres que passam por abuso fsico e sexual perpetrado por parceiros ntimos esto, de forma geral, sob maior risco de problemas de sade do que as que passam somente pela violncia fsica (8, 14).
Gravidez e complicaes ginecolgicas

Um estupro pode resultar em gravidez, apesar de o ndice variar conforme os cenrios e depender especialmente de at que ponto estarem sendo usados contraceptivos que no so de barreira. Um estudo sobre adolescentes na Etipia revelou que, dentre as adolescentes que relataram ter sido estupradas, 17% ficaram grvidas depois do estupro (154), um nmero semelhante aos 15 - 18% relatados pelos centros de crises de estupro no Mxico (155, 156). Um estudo longitudinal realizado nos Estados Unidos com mais de 4 mil mulheres acompanhadas por trs anos consecutivos revelou que o ndice nacional de gravidez relacionada a estupro era de 5,0% por estupro entre as vtimas na faixa etria de 12 a 45 anos, resultando, a cada ano, em mais de 32 mil gravidezes decorrentes de estupro no pas (7). Em muitos pases, as mulheres que foram estupradas so foradas a criar a criana ou colocar suas vidas em risco devido a abortos clandestinos. A experincia de sexo forado em idade tenra reduz a capacidade de uma mulher de encarar sua sexualidade como algo que ela controla. Conseqentemente, menos provvel que uma adolescente que tenha sido forada ao sexo venha a usar preservativos ou outras formas de contracepo, aumentando a probabilidade de ficar grvida (4, 16, 157, 158). Um estudo sobre os fatores associados
Doenas sexualmente transmitidas

As infeces por HIV e outras doenas sexualmente transmitidas so conseqncias reconhecidas do estupro (159). Pesquisas sobre mulheres em abrigos mostraram que as mulheres que passam pelo abuso sexual e fsico cometido por seus parceiros ntimos esto muito mais propensas a terem tido doenas sexualmente transmitidas (160). No caso das mulheres que foram traficadas para o trabalho sexual, os riscos de HIV e de outras doenas sexualmente transmitidas so particularmente elevados. Os vnculos entre HIV e violncia sexual, e as relevantes estratgias de preveno, so discutidos no Quadro 6.2.
Sade mental
A violncia sexual tem sido associada a diversos problemas de sade mental e de comportamento na adolescncia e na fase adulta (17-20, 22, 23, 161). Em um estudo populacional, a ocorrncia de sintomas ou sinais indicativos de um problema psiquitrico foi de 33% em mulheres com um histrico de abuso sexual quando adultas, 15% em mulheres com umhistrico de violncia fsica perpetrada por um parceiro ntimo e 6% entre mulheres que no sofreram abusos (162). A violncia sexual praticada por um parceiro ntimo agrava os efeitos da violncia fsica sobre a sade mental.
As mulheres que sofreram abuso e que relatam experincias de sexo forado esto sob um risco muito maior de depresso e estresse ps-traumtico do que as mulheres que no sofreram abuso (14, 18, 22, 23). Os problemas de estresse pstraumtico depois de um estupro so mais provveis se houver leso durante o estupro, ou um histrico de depresso ou abuso de lcool (24). Um estudo voltado para adolescentes realizado na Frana tambm constatou uma relao entre ter sido estuprada e dificuldades presentes de dormir, sintomas de depresso, queixas somticas, fumo e problemas de comportamento, tais como comportamento agressivo, roubo e vadiagem (163). Na ausncia de aconselhamento para o trauma, percebeu-se que os efeitos psicolgicos negativos persistiram por, pelo menos, um ano aps o estupro, enquanto os problemas e os sintomas de problemas de sade fsica tendem a diminuir nesse perodo (164). Mesmo com aconselhamento, at 50% das mulheres mantm os sintomas de estresse (165 167).
Comportamento suicida
As mulheres que passaram por agresso fsica na infncia ou na fase adulta esto mais propensas a tentar suicdio, ou a comet-lo, do que as outras mulheres (21, 168 - 173). A associao permanece, mesmo depois do controle de sexo, idade, educao, sintomas de problemas de estresse ps-traumtico e a presena de problemas psiquitricos (168, 174). A experincia de ser estuprada ou agredida sexualmente pode levar ao comportamento suicida logo no incio da adolescncia. Na Etipia, 6% das estudantes estupradas relataram ter tentado suicdio (154). Um estudo sobre adolescentes realizado no Brasil revelou que a ocorrncia de abuso sexual um dos principais fatores indicativos de diversos comportamentos de risco sade, inclusive pensamentos suicidas e tentativas de suicdio (161). As experincias de diversos assdios sexuais tambm podem resultar em distrbios emocionais e comportamento suicida. Um estudo com mulheres adolescentes no Canad revelou que 15% das que vivenciam contato sexual indesejado e freqente mostraram um comportamento suicida nos seis meses anteriores, em comparao a 2% das que nunca haviam sofrido tal assdio (72).
homens no conseguem controlar suas necessidades sexuais e que as mulheres so responsveis por provocar o desejo sexual nos homens (144). A maneira como as famlias e as comunidades reagem aos atos de estupro em tais cenrios determinada pelas idias predominantes sobre sexualidade e condio da mulher. Em algumas sociedades, a "soluo" cultural para o estupro que a mulher deve se casar com o estuprador, preservando assim a integridade da mulher e de sua famlia ao legalizar a unio (175). Essa "soluo" encontra-se refletida nas leis de alguns pases, que permitem que um homem que tenha cometido o estupro seja desculpado de seu crime se ele se casar com a vtima (100). Independentemente do casamento, as famlias podem pressionar a mulher a no denunciar ou dar continuidade ao caso, ou a concentrar-se em obter a indenizao por "danos", a ser paga pela famlia do estuprador (42, 176). Os homens rejeitam suas mulheres caso tenham sido estupradas ( 2 7 ) e, em alguns pases, como mencionado anteriormente, a recuperao da honra requer que a mulher seja posta para fora ou, em casos extremos, assassinada (26).
O que pode ser feito para evitar a violncia sexual?

O nmero de iniciativas voltadas para a violncia sexual limitado e poucas foram avaliadas. A maioria das intervenes foi desenvolvida e implementada em pases industrializados. Ainda no se sabe bem a relevncia das mesmas em outros cenrios. As intervenes desenvolvidas at o momento podem ser classificadas como segue.
Abordagens individuais Assistncia e apoio psicolgicos

O aconselhamento, a terapia e as iniciativas de grupos de apoio tm-se mostrado de grande auxlio logo aps as agresses sexuais, especialmente onde puder haver fatores complicadores relativos violncia propriamente dita ou ao processo de recuperao. H algumas evidncias de que um programa cognitivo-comportamental breve, administrado logo aps a agresso, pode acelerar o ndice de melhora do dano psicolgico resultante do trauma (177, 178). Como mencionado anteriormente, as vtimas de violncia sexual s vezes se culpam pelo incidente, e o fato de lidarem com essa questo na terapia psicolgica tambm se tem mostrado
Ostracismo social
Em muitos cenrios culturais, sustenta-se que os
Quadro 6.2 Violncia sexual e HIV/AIDS

O sexo violento ou forado pode aumentar o risco de transmisso de HIV. Na penetrao vaginal forada, comumente ocorrem abrases e cortes, facilitando assim a entrada do vrus quando presente - atravs da mucosa vaginal. As adolescentes so especialmente suscetveis infeco por HIV por meio do sexo forado, e mesmo pelo sexo no forado, porque o muco de sua membrana vaginal ainda no adquiriu a densidade celular que prov uma barreira eficaz, que s desenvolvida nos ltimos anos da adolescncia. As pessoas que sofrem estupro anal - homens e meninos, bem como mulheres e meninas - tambm so bem mais suscetveis ao HIV do que o seriam se o sexo no fosse forado, uma vez que os tecidos anais so facilmente danificados, novamente oferecendo ao vrus uma entrada mais fcil para o corpo. O fato de ser uma vtima de violncia sexual e o de ser suscetvel ao HIV compartilham de diversos comportamentos de risco. O sexo forado na infncia ou na adolescncia, por exemplo, aumenta a probabilidade de participar de sexo sem proteo, ter diversos parceiros, participar de trabalho sexual e abuso de substncias. As pessoas que passam pelo sexo forado em relacionamentos ntimos geralmente tm dificuldade em negociar o uso de preservativos - ou porque usar um preservativo poderia ser interpretado como duvidar de seu parceiro ou admitir a promiscuidade, ou por causa do medo de experimentar a violncia de seu parceiro. A coao sexual entre adolescentes e adultos tambm est associada baixa auto-estima e depresso, fatores que so associados a muitos dos comportamentos de risco para infeco por HIV . Estar infectado com HIV ou ter um membro da famlia soropositivo tambm pode aumentar o risco de sofrer violncia sexual, especialmente para as mulheres. Devido ao estigma associado ao HIV e AIDS em muitos pases, uma mulher infectada pode ser expulsa de sua casa. Alm disso, uma doena ou morte relacionada AIDS pode resultar em uma situao econmica desesperadora em um lar pobre. As mulheres podem ser foradas ao trabalho sexual e, conseqentemente, estarem sob maior risco tanto de HIV/AIDS quanto de violncia sexual. As crianas que ficam rfs por causa da AIDS, empobrecidas e sem ningum para cuidar delas, podem ser foradas a viver nas ruas, sob um considervel risco de abuso sexual. Dentre as vrias formas de reduzir a incidncia tanto da violncia sexual quanto da infeco por HIV, a educao talvez seja a mais importante. Para as pessoas jovens principalmente deve haver intervenes abrangentes em escolas e em outros estabelecimentos de educao, em grupos jovens e nos locais de trabalho. Os currculos escolares deveriam cobrir aspectos relevantes de sade sexual e reprodutiva, relacionamentos e violncia. Deveriam tambm ensinar habilidades para a vida, inclusive como evitar situaes de risco ou ameaadoras relacionadas, por exemplo, a sexo, violncia ou drogas, e como negociar um comportamento sexual seguro. Para a populao adulta em geral deveria haver informaes completas e acessveis sobre sade sexual e as conseqncias de determinadas prticas sexuais, bem como intervenes para mudar os padres prejudiciais de comportamento e as normas sociais que impedem a comunicao em assuntos relacionados a sexo. importante que os trabalhadores da rea de sade e outros provedores de servio recebam treinamento integrado sobre gnero e sade reprodutiva, inclusive violncia de gnero e doenas sexualmente transmitidas, como infeco por HIV. Para as vtimas de estupro, deveria haver uma seleo e um encaminhamento para servios voltados para infeco por HIV. Alm disso, pode-se considerar o uso de profilaxia ps-exposio ao HIV administrada logo aps a agresso, juntamente com aconselhamento. Da mesma forma, necessrio que haja uma investigao minuciosa em relao s mulheres portadoras de HIV, a fim de se avaliar um possvel histrico de violncia sexual. Os programas voluntrios de aconselhamento para HIV devem analisar a possibilidade de incorporar estratgias de preveno contra a violncia.
importante para a recuperao ( 1 7 9 ) . O aconselhamento em curto prazo e os programas de tratamento aps atos de violncia sexual, contudo, requerem muito mais avaliao. O apoio psicolgico formal para quem passou por violncia sexual tem sido oferecido em grande parte pelo setor no governamental, especialmente por centros de crise de estupro e diversas organizaes de mulheres. Inevitavelmente, o nmero de vtimas de violncia sexual que tm acesso a esses servios pequeno. Uma soluo para expandir o acesso criar servios de linha direta, preferencialmente gratuitos. Uma linha direta chamada Stop Woman Abuse [Pare o Abuso contra as Mulheres] na frica do Sul, por exemplo, atendeu 150 mil chamadas nos primeiros 5 meses de funcionamento (180).
Programas para perpetradores

Os poucos programas direcionados aos perpetradores de violncia sexual so, de forma geral, voltados para homens condenados por agresso. Esses programas so encontrados principalmente em pases industrializados e apenas recentemente comearam a ser avaliados (ver Captulo 4 para obter mais informaes sobre os programas). Uma resposta comum dos homens que cometem a violncia sexual negar que so responsveis e que aquilo que eles esto fazendo seja violento (146, 181). A fim de serem eficazes, os programas que trabalham com perpetradores precisam fazer com que esses homens admitam sua responsabilidade e que sejam considerados publicamente como responsveis por suas aes (182). Uma forma de se conseguir isso atravs de programas cujo objetivo seja que homens perpetradores de violncia sexual colaborem com os servios de apoio s vtimas, bem como com as campanhas contra violncia sexual.
Esses programas foram elaborados para serem usados em grupos semelhantes de homens e mulheres e so apresentados em diversas sesses sob forma de oficinas de trabalho, utilizando abordagens de aprendizagem participativa. Sua abordagem abrangente ajuda os homens, que de outra forma relutariam em participar de um programa que se concentrasse somente na violncia contra as mulheres, a participarem e discutirem diversos assuntos relativos violncia. Alm disso, mesmo que os homens sejam perpetradores de violncia sexual, os programas tm muito cuidado em evitar rotul-los como tal. Uma anlise sobre o efeito do programa Stepping Stones na frica e sia, revelou que as oficinas ajudaram os homens participantes a assumir maior responsabilidade por suas aes, se relacionarem melhor com os outros, terem maior respeito pelas mulheres e se comunicarem mais efetivamente. Como resultado do programa, foram relatadas redues na violncia contra as mulheres no Camboja, em Gmbia, na frica do Sul, em Uganda e na Repblica Unida da Tanznia. Contudo, as avaliaes realizadas at o momento utilizaram, de forma geral, mtodos qualitativos e ainda so necessrias mais pesquisas para testar adequadamente a eficcia do programa (185).
Abordagens de desenvolvimento
Para evitar a violncia sexual, as pesquisas tm realado a importncia de criar os filhos com incentivos e desempenhar o papel de pais de um modo melhor e mais equilibrado (124, 125). Ao mesmo tempo, Schwartz (186) desenvolveu um mtodo de preveno que adota uma abordagem de desenvolvimento com intervenes antes do nascimento, durante a infncia, na adolescncia e no incio da fase adulta. Nesse modelo, o elemento prnatal incluiria discusses sobre habilidades de ser pai e me, esteretipo dos papis dos gneros, estresse, conflito e violncia. Nos primeiros anos da infncia, os provedores de sade buscariam essas questes e introduziriam o abuso sexual infantil e a exposio violncia na mdia para formar a lista de tpicos de discusso, bem como promoveriam o uso de materiais educacionais no sexistas. No final da infncia, a promoo de sade incluiria elementos para modelar comportamentos e atitudes a fim de evitar os esteretipos, estimulando as crianas a diferenciarem entre o toque "bom" e o "mau", e melhorando sua capacidade e sua confiana para
Habilidades para a vida e outros programas educacionais

Nos ltimos anos, diversos programas voltados para promoo de sade sexual e reprodutiva, especialmente os que promovem a preveno contra HIV, comearam a introduzir a questo de gnero e a lidar com o problema da violncia fsica e sexual contra as mulheres. Dois exemplos notveis desenvolvidos para a frica, mas utilizados em diversas partes do mundo em desenvolvimento - so o "Stepping Stones" [Passo das Pedras] e o "Men As Partners" [Homens como Parceiros] (183, 184).
tomarem o controle sobre seus prprios corpos. Essa interveno daria espao para conversas sobre a agresso sexual. Durante a adolescncia e o incio da fase adulta, as discusses cobririam mitos sobre estupro, maneira de se estabelecer limites para a atividade sexual e quebras de vnculos entre sexo, violncia e coao. Mesmo que o modelo de Schwartz tenha sido desenvolvido para ser usado em pases industrializados, alguns dos princpios envolvidos poderiam ser aplicados a pases emergentes.
Respostas da assistncia sade Servios mdico-legais

Em muitos pases, onde se observa a existncia de violncia sexual, o setor de sade tem a tarefa de coletar evidncias mdicas e legais para corroborar o depoimento das vtimas ou para ajudar a identificar o perpetrador. Uma pesquisa realizada no Canad indica que a documentao mdico-legal pode aumentar a chance de um perpetrador ser preso, processado ou condenado (187, 188). Por exemplo, um estudo concluiu que a leso fsica documentada, especialmente do tipo moderado a grave, estava associada a processos sendo impetrados independente do nvel de renda do paciente ou se o paciente conhecia o agressor, tanto como mero conhecido quanto como parceiro ntimo (188). Contudo, um estudo realizado em Nairbi, no Qunia, sobre mulheres que procuravam um hospital logo aps um estupro, destacou o fato de que em muitos pases as vtimas de estupro no so examinadas por um ginecologista ou um perito da polcia, bem como no h protocolos ou diretrizes padres sobre essa questo (189). O uso de protocolos e diretrizes padres pode aumentar significativamente a qualidade do tratamento e o apoio psicolgico s vtimas, assim como as evidncias que so coletadas (190). Os protocolos e as diretrizes abrangentes para mulheres vtimas de agresso deveriam conter: registro de uma descrio detalhada do incidente, listando todas as evidncias coletadas; listagem do histrico ginecolgico e contraceptivo da vtima; documentao padronizada dos resultados de um exame fsico completo; avaliao do risco de gravidez; teste e tratamento de doenas sexualmente transmitidas inclusive, quando necessrio, teste para HIV; fornecimento de contraceptivo de emergncia
e, quando legal, aconselhamento sobre aborto; fornecimento de apoio psicolgico e encaminhamento. Em alguns pases, o protocolo parte do procedimento de um "conjunto de evidncias de agresso sexual" que inclui instrues e recipientes para coletar evidncias, formulrios e documentos legais adequados para registrar as histrias (191). Os exames em vtimas de estupro so, por natureza, extremamente estressantes. O uso de um vdeo para explicar o procedimento antes de um exame tem se mostrado de grande valor para reduzir o estresse envolvido (192).
Treinamento para profissionais de assistncia sade

As questes que envolvem violncia sexual precisam ser tratadas no treinamento de todo o pessoal de servios de sade, inclusive psiquiatras e conselheiros, tanto em programas de treinamento bsico quanto em cursos de ps-graduao especializados. Em primeiro lugar, tal treinamento daria aos trabalhadores da rea de assistncia sade um maior conhecimento e uma melhor conscincia sobre a violncia sexual, tornando-os mais capazes de detectar e lidar com casos de abuso, de uma forma sensvel mas eficaz. Isso tambm ajudaria a reduzir os exemplos de abuso sexual no setor de sade, algo que pode ser um problema significativo, apesar de geralmente no reconhecido. Nas Filipinas, a Task Force on Social Science and Reproductive Health [Fora-Tarefa em Cincia Social e Sade Reprodutiva], um rgo que inclui mdicos, enfermeiros e cientistas sociais e que tem o apoio do Departamento de Sade produziu mdulos de treinamento sobre violncia de gnero para estudantes de enfermagem e de medicina. Os objetivos do programa so (193): compreender as razes da violncia no contexto de cultura, gnero e outros aspectos sociais. identificar situaes, nas famlias ou nos lares sob alto risco de violncia, onde seja necessrio realizar: intervenes primrias, especialmente em colaborao com outros profissionais; intervenes secundrias, inclusive Identificar vtimas de violncia, compreender os procedimentos bsicos legais e a maneira como apresentar as evidncias, encaminhar e acompanhar os pacientes e ajudar as vtimas a se reintegrarem sociedade.
Esses mdulos de treinamento so embutidos nos currculos para alunos de enfermagem e medicina. Para o currculo de enfermagem, os onze mdulos so distribudos no decorrer dos quatro anos de instruo formal e, para os alunos de medicina, os mdulos so apresentados nos trs ltimos anos de treinamento prtico.
Profilaxia para infeco com HIV

A possibilidade de transmisso de HIV durante o estupro um grande motivo de preocupao, especialmente em pases com uma elevada ocorrncia de infeco por HIV (194). Sabe-se que em determinados contextos eficiente o uso de drogas anti-retrovrus em seguida exposio ao HIV. Por exemplo, a administrao do AZT a trabalhadores da rea de sade aps uma exposio ocupacional a agulhas (perfurando a pele com uma agulha contaminada) tem provado reduzir em 81% o risco subseqente de desenvolver a infeco por HIV (195). O risco mdio de infeco por HIV em um nico ato de sexo vaginal sem proteo com um parceiro infectado relativamente baixo (aproximadamente 12 para cada 1 mil, de homem para mulher, e cerca de 0,5 - 1 para cada 1 mil de mulher para homem). O risco, na verdade, de uma ordem semelhante a de uma leso com agulha (cerca de 3 para cada 1 mil), onde a profilaxia ps-exposio agora um tratamento de rotina (196). Contudo, o risco mdio de infeco por HIV resultante de sexo anal sem proteo consideravelmente mais alto, cerca de 5 - 30 para cada 1 mil. No entanto, durante o estupro, devido fora utilizada, muito provvel que haja rupturas macro ou microscpicas na mucosa vaginal, o que aumentaria em muito a probabilidade de transmisso de HIV (194). No h informaes sobre a viabilidade ou a relao custo/efetividade da oferta rotineira de profilaxia de HIV para vtimas de estupro em cenrios de recursos escassos. O teste de infeco por HIV aps o estupro difcil de qualquer forma. Imediatamente aps um incidente, muitas mulheres no esto em condies de entender totalmente a complicada informao sobre o teste e os riscos de HIV. Tambm difcil garantir um acompanhamento adequado, visto vez que muitas vtimas no comparecem s outras visitas marcadas, por motivos que provavelmente esto relacionados ao seu estado psicolgico depois da agresso. Os efeitos colaterais do tratamento anti-retrovrus tambm podem ser significativos, fazendo com que as pessoas larguem
o tratamento (195, 197), embora as pessoas que se percebem em risco sejam mais propensas a prosseguir com o tratamento (197). Apesar da falta de conhecimento sobre a eficcia da profilaxia de HIV aps o estupro, muitas organizaes tm recomendado sua utilizao. Por exemplo, os programas de assistncia mdica em pases de alta renda esto incluindo essa profilaxia cada vez mais em seus pacotes de assistncia. necessrio que se faa, urgentemente, pesquisas em pases de renda mdia e baixa sobre a eficcia do tratamento anti-retrovrus aps o estupro e como ele poderia ser includo nos servios de assistncia ao paciente.
Centros que oferecem ampla assistncia s vtimas de agresso sexual

Devido falta de mdicos em muitos pases, enfermeiros com treinamento especial tm sido utilizados em alguns lugares para auxiliar as vtimas de agresso sexual (187). No Canad, enfermeiros conhecidos como "enfermeiros examinadores de agresso sexual" so treinados para oferecer uma ampla assistncia s vtimas de violncia sexual. Esses enfermeiros encaminham os clientes para um mdico quando necessria uma interveno mdica. Na provncia de Ontrio, Canad, o primeiro centro de assistncia agresso sexual foi aberto em 1984 e, desde ento, foram criados outros 26 centros. Esses centros oferecem e coordenam uma ampla gama de servios, inclusive assistncia mdica de emergncia e acompanhamento mdico, aconselhamento, coleta de evidncias forenses de agresso, apoio legal e consulta e educao comunitrias (198). Esto sendo criados em muitos pases centros que oferecem diversos servios para as vtimas de agresso sexual, geralmente localizados em lugares como hospitais e delegacias de polcia, (ver Quadro 6.3). Centros especializados desse tipo tm a vantagem de contar com um quadro de pessoal devidamente treinado e com experincia. Em alguns lugares, por outro lado, existem centros integrados que prestam servios s vtimas de diferentes formas de violncia.
Esforos comunitrios Campanhas de preveno

As tentativas de mudar as atitudes pblicas em relao violncia sexual utilizando a mdia incluem publicidade em outdoors e em transportes pblicos,
bem como em rdio e televiso. A televiso tem sido eficientemente utilizada na frica do Sul e no Zimbbue. A srie de televiso indita da frica do Sul, Soul City, est descrita no Quadro 9.1 do Captulo 9. No Zimbbue, a organizao no governamental Musasa tem produzido iniciativas de conscientizao utilizando o teatro, reunies pblicas e debates, bem como uma srie de televiso onde os sobreviventes da violncia descrevem suas experincias (199). Outras iniciativas, alm das campanhas da mdia, tm sido utilizadas em muitos pases. O Sisterhood Is Global Institute (Instituto Irmandade Global), em Montreal no Canad, por exemplo, desenvolveu um manual adaptado para as comunidades muulmanas visando a conscientizar e estimular o debate acerca de questes relacionadas igualdade de gneros e violncia contra as mulheres e meninas (200). O manual foi testado inicialmente no Egito, na Jordnia e no Lbano e, em uma adaptao para cenrios no muulmanos, usado no Zimbbue. Uma iniciativa interrgos das Naes Unidas para combater a violncia de gnero est sendo realizada em 16 pases da Amrica Latina e do Caribe
(201). A campanha elaborada para: aumentar a conscincia acerca dos custos humanos, sociais e econmicos da violncia contra mulheres e meninas; promover a capacitao em nvel governamental para desenvolver e implementar legislao contra a violncia de gnero; fortalecer as redes de organizaes pblicas e privadas e realizar programas para evitar a violncia contra mulheres e meninas.
Ativismo comunitrio por parte dos homens

Um elemento importante para prevenir violncia sexual e fsica contra as mulheres so as iniciativas coletivas partindo dos homens. Existem grupos de homens contra a violncia domstica e o estupro na Austrlia, na frica, na Amrica Latina e no Caribe, bem como na sia, em muitas partes da Amrica do Norte e na Europa. O ponto de partida fundamental
QUADRO 6.3 Servios integrados para vtimas de estupro nos hospitais da Malsia
Em 1993, o primeiro "One-Stop Crisis Centre" [Centro nico para Crise] para mulheres espancadas foi criado no departamento de acidentes e emergncias do Hospital de Kuala Lumpur na Malsia. Seu objetivo era oferecer uma resposta violncia contra as mulheres, coordenada interrgos, de forma a possibilitar que as vtimas de agresso pudessem cuidar de seus problemas mdicos, legais, psicolgicos e sociais em um nico lugar. Inicialmente, o centro lidava exclusivamente com violncia domstica, mas expandiu seu alcance para abranger estupro, com procedimentos especficos para vtimas de estupro. No Hospital de Kuala Lumpur, uma equipe de interveno em crises lida com cerca de 300 casos de estupro e 70 casos de violncia domstica por ms. Essa equipe traz expertise do prprio hospital e de diversos grupos de mulheres, da polcia, do departamento de assistentes sociais mdicos, do escritrio de assistncia legal e do Escritrio Religioso Islmico. Em 1996, o Ministro de Sade da Malsia resolveu expandir essa estratgia inovadora de assistncia sade e criar centros semelhantes em todos os hospitais pblicos do pas. Em trs anos, 34 centros desse tipo foram criados. Nesses centros, psiquiatras, conselheiros e assistentes sociais mdicos realizam aconselhamento sobre estupro e alguns dos clientes se tornam pacientes no internos do departamento de psiquiatria do hospital. Os assistentes sociais treinados precisam ficar disposio 24 horas por dia. medida que foi se desenvolvendo o programa "One-Stop Crisis Center", vrios problemas vieram tona. Um desses problemas foi a necessidade de um melhor treinamento para o pessoal do hospital conseguir lidar de forma sensvel com questes de violncia sexual. Alguns funcionrios do hospital culpavam as prprias vtimas de estupro pela violncia que haviam sofrido, enquanto outros as consideravam com uma curiosidade de voyeur, em vez de se concentrarem em oferecer apoio. Havia tambm falta de mdicos forenses e de abrigos suficientes para as vtimas de estupro. A identificao desses problemas foi o primeiro passo importante para melhorar o programa e oferecer um servio de melhor qualidade para as vtimas de estupro.
para esse tipo de iniciativa que os homens, como indivduos, devem adotar medidas para reduzir o uso de violncia por parte deles (202). As atividades tpicas incluem discusses em grupo, campanhas e reunies educativas, trabalho com homens violentos e oficinas em escolas, prises e locais de trabalho. As aes normalmente so realizadas em cooperao com organizaes de mulheres envolvidas na preveno contra a violncia e na prestao de servios para mulheres vtimas de abuso. S nos Estados Unidos, h mais de 100 grupos de homens desse tipo, muitos dos quais com foco especificamente sobre a violncia sexual. O grupo "Men Can Stop Rape" [Homens Podem Parar o Estupro] em Washington, DC, por exemplo, busca promover formas alternativas de masculinidade que fomentem a no violncia e a igualdade de gneros. Suas atividades recentes incluem apresentaes em escolas secundrias, elaborao de cartazes, produo de um manual para professores e publicao de uma revista para jovens (202).
H vezes em que a m vontade dos peritos mdicos em comparecer ao tribunal acarreta problemas. O motivo para isso que freqentemente os horrios dos tribunais so imprevisveis e, geralmente, casos so adiados em cima da hora e h longas esperas por testemunhas que vo dar pequenos testemunhos. Na frica do Sul, para contornar esse problema, o Corpo de Diretores dos Promotores Pblicos tem treinado magistrados para, em processos de casos de violncia sexual, fazer uma interrupo quando o perito mdico chega, de forma que o testemunho pode ser tomado e a testemunha ser examinada sem demora.
Reforma legal
As intervenes legais adotadas em muitos lugares incluem: estender o conceito de estupro; reformar as regras sobre sentenas e admissibilidade de evidncia; eliminar requisitos de corroborao dos relatos das vtimas. Em 1983, as leis canadenses sobre estupro foram reformadas, eliminando especialmente o requisito de que os relatos de estupro sejam corroborados. Contudo, uma avaliao concluiu que os promotores tendem a ignorar esse relaxamento da necessidade de corroborao e que poucos casos chegam ao tribunal sem evidncia forense (203). Diversos pases na sia, inclusive as Filipinas, promulgaram recentemente legislaes que redefinem radicalmente estupro e obrigam a assistncia do Estado s vtimas. O resultado tem sido um aumento significativo no nmero de casos denunciados. Tambm deve haver campanhas para informar o pblico em geral sobre seus direitos legais, caso se deseje que a legislao reformada seja totalmente eficaz. Para assegurar que informaes irrelevantes no sejam admitidas nos tribunais, o International Criminal Tribunal for the Former Yugoslavia [Tribunal Criminal Internacional para a Antiga Iugoslvia] criou algumas regras que podem servir como um modelo til para leis e procedimentos eficazes em outros lugares. A Lei 96 do Tribunal especifica que, em casos de agresso sexual, no h necessidade de corroborao do testemunho da vtima e que o histrico sexual anterior da vtima no deve ser apresentado como evidncia. A lei tambm trata da possvel alegao do acusado de ter havido consentimento para o ato, dizendo que o consentimento como defesa no deve
Programas nas escolas

A ao nas escolas vital para reduzir a violncia sexual e outras formas de violncia. Em muitos pases, uma relao sexual entre um professor e um aluno no um crime disciplinar srio e as polticas sobre assdio sexual nas escolas ou no existem, ou no so implementadas. Nos ltimos anos, contudo, alguns pases introduziram leis que probem relaes sexuais entre professores e alunos. Tais medidas so importantes para ajudar a erradicar o assdio sexual nas escolas. Ao mesmo tempo, tambm necessria uma maior variedade de aes, inclusive mudanas no treinamento e recrutamento de professores e reformas de currculos, de forma a transformar as relaes de gneros nas escolas.
Respostas legais e polticas Denunciar e lidar com casos de violncia sexual

Muitos pases tm algum sistema para encorajar as pessoas a denunciarem incidentes de violncia sexual para a polcia e para melhorar a rapidez e sensibilidade do processamento dos casos nos tribunais. Os mecanismos especficos incluem unidades dedicadas violncia domstica, unidades de crime sexual, treinamento em gnero para a polcia e funcionrios do tribunal, delegacias de mulher e tribunais para crimes de estupro. Alguns desses mecanismos so discutidos no Captulo 4.
ser permitido se a vtima houver sido sujeita ou ameaada por violncia fsica ou psicolgica, deteno, ou se tiver motivos para temer tal violncia ou deteno. Alm disso, o consentimento no deve ser permitido sob a regra de que se a vtima tiver bons motivos para acreditar que, se ele ou ela no se sujeitarem, outra pessoa poderia ser sujeitada, ameaada ou colocada sob medo. Mesmo onde a alegao de consentimento permitida, o acusado deve convencer o tribunal de que a evidncia para tal alegao relevante e crvel, antes da evidncia poder ser apresentada. Em muitos pases, os juzes proferem sentenas particularmente curtas para violncia sexual (204, 205). Uma forma de superar esse problema tem sido introduzir uma pena mnima para condenaes por estupro, exceto mediante circunstncias atenuantes.
Conveno de Genebra de 1949, bem como outras formas de violncia sexual que so comparveis em gravidade aos crimes contra a humanidade. A incluso de crimes de gnero nas definies do estatuto um importante avano histrico no direito internacional (206).
Aes para evitar outras formas de violncia sexual Trfico sexual
De forma geral, as iniciativas para evitar o trfico de pessoas para fins sexuais visam a: criar programas econmicos, em determinados pases, para mulheres sob risco de serem traficadas; oferecer informaes e conscientizar as mulheres sob risco potencial, de forma que elas saibam sobre o perigo do trfico. Tratados internacionais Alm disso, diversos programas de organizaes Os tratados internacionais so importantes governamentais e no governamentais esto porque eles estabelecem padres para a legislao nacional e proporcionam uma alavanca para que os desenvolvendo servios para as vtimas do trfico grupos locais faam campanha pelas reformas legais. (102). Em Chipre, o Departamento de Estrangeiros e Entre os tratados relevantes que tratam de violncia Imigrao aborda mulheres que esto entrando no pas para trabalhar nos setores de entretenimento ou sexual e sua preveno, podemos citar: a Conveno sobre Eliminao de Todas as de servios domsticos. O Departamento avisa as Formas de Discriminao contra as mulheres sobre seus direitos e suas obrigaes, bem como sobre as diversas formas disponveis de Mulheres (1979); a Conveno sobre os Direitos da Criana proteo contra abuso, explorao e prostituio. Na (1989) e seu Protocolo Opcional sobre a Unio Europia e nos Estados Unidos, as vtimas de Venda de Crianas, Prostituio Infantil e trfico que desejarem cooperar com o sistema jurdico para processar os traficantes podem receber licenas Pornografia Infantil (2000); a Conveno contra o Crime Organizado temporrias de residentes. Na Blgica e Itlia, foram Transnacional (2000) e seu Protocolo construdos abrigos para as vtimas de trfico. Em Complementar para Prevenir, Eliminar e Mumbai, na ndia, foi criado um centro contra trfico Punir o Trfico de Pessoas, Especialmente para facilitar a priso e a condenao dos criminosos, e para oferecer assistncia e informao para as Mulheres e Crianas (2000); a Conveno contra Tortura e Outros mulheres traficadas. Tratamentos ou Punies Cruis, Desumanos ou Degradantes (1984). Mutilao genital feminina Diversos outros acordos internacionais Para lidar com prticas culturais sexualmente estabelecem normas e limites de comportamento, violentas, necessria uma compreenso de seu inclusive comportamento durante conflitos, que contexto social, cultural e econmico. Khafagi (208) precisa de provises na legislao nacional. O argumentou que tais prticas, que incluem a mutilao Estatuto de Roma sobre o Tribunal Criminal genital feminina, devem ser entendidas sob o ponto Internacional (1998), por exemplo, cobre um amplo de vista dos que as praticam e que esse conhecimento espectro de crimes de gnero, inclusive estupro, pode ser utilizado para elaborar intervenes escravido sexual, prostituio forada, gravidez culturalmente adequadas para evitar tais prticas. No forada e esterilizao forada. Ele tambm inclui distrito de Kapchorwa em Uganda, o programa determinadas formas de violncia sexual que REACH tem tido sucesso na reduo dos ndices de constituem uma quebra ou uma sria violao da mutilao genital feminina. O programa, liderado pela
Sabiny Elder's Association, tentou angariar o apoio dos mais velhos da comunidade para retirar a prtica de mutilao genital feminina dos valores culturais aos quais ela parece servir. Em seu lugar, foram colocadas atividades substitutivas alternativas para a tradio cultural original (209). O Quadro 6.4 descreve outro programa, no Egito, de preveno contra a mutilao genital feminina.
Casamento infantil
O casamento infantil tem uma base cultural e geralmente legal, o que dificulta a tarefa de se conseguir mudanas. Para evitar essa prtica no ser suficiente simplesmente tornar o casamento infantil ilegal. Em muitos pases, o processo de registro de nascimentos to irregular que a idade no primeiro casamento pode ser desconhecida (100). Abordagens que lidam com a pobreza - um importante fator subjacente a muitos desses casamentos - e as que enfatizam metas educacionais, as conseqncias de sade resultantes de dar luz muito nova e os direitos das crianas tm maior probabilidade de obter xito.
denunciarem e responderem violncia. Com base em um trabalho realizado na Guin (212) e na Repblica Unida da Tanznia (96), o Comit Internacional de Resgate desenvolveu um programa para combater a violncia sexual em comunidades refugiadas. Esse programa inclui o uso de mtodos participativos para avaliar a ocorrncia de violncia sexual e de gnero em populaes refugiadas, o treinamento e o emprego de trabalhadores comunitrios para identificar casos e criar sistemas adequados de preveno, e medidas para os lderes comunitrios e outros oficiais levarem os perpetradores a julgamento. O programa tem sido usado em muitos lugares contra a violncia sexual e de gnero, inclusive na Bsnia-Herzegvina, no Qunia, na Repblica da Macednia da antiga Iugoslvia, na Repblica Democrtica do Congo, em Serra Leoa e no Timor Leste.
Recomendaes
Geralmente, a violncia sexual tem sido uma rea de pesquisa negligenciada em quase todas as partes do mundo, mesmo que as evidncias indiquem tratarse de um problema de sade pblica de grandes propores. Ainda necessrio fazer muito mais para compreender o fenmeno e evit-lo.
Estupro durante conflitos armados

A questo da violncia sexual em conflitos armados foi recentemente trazida tona por organizaes como a Association of the Widows of the Genocide (AVEGA) [Associao das Vivas do Genocdio] e o Forum for African Women Educationalists [Frum para Mulheres Educadoras Africanas]. A primeira tem dado apoio s vivas das guerras e s vtimas de estupro em Ruanda, e a ltima tem oferecido assistncia mdica e aconselhamento para as vtimas em Serra Leoa (210). Em 1995, o Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados lanou diretrizes sobre a preveno e a resposta violncia sexual entre as populaes refugiadas (211). Essas diretrizes incluem provises para: projeto e planejamento de acampamentos, para reduzir a suscetibilidade violncia; documentao de casos; educao e treinamento para os funcionrios identificarem, responderem e evitarem a violncia sexual; assistncia mdia e outros servios de apoio, inclusive procedimentos para evitar mais traumas para as vtimas. As diretrizes tambm cobrem as campanhas de conscientizao pblica, atividades educacionais e o estabelecimento de grupos de mulheres para
Mais pesquisa
O que contribui para a falta de visibilidade do problema nas agendas no s das pessoas que elaboram as polticas mas tambm dos doadores a ausncia de um consenso sobre a definio de violncia sexual e a escassez de dados que descrevam a natureza e a extenso do problema no mundo todo. H necessidade de pesquisas significativas a respeito de quase todos os aspectos da violncia sexual, inclusive: a incidncia e a ocorrncia da violncia sexual em diversos cenrios, utilizando-se um instrumento padro de pesquisa para mensurar a coao sexual, os fatores de risco para ser uma vtima ou um perpetrador da violncia sexual, as conseqncias sociais e de sade das diferentes formas de violncia sexual, os fatores que influenciam a recuperao da sade logo aps uma agresso sexual, e os contextos sociais das diferentes formas de violncia sexual, inclusive o trfico sexual e as relaes entre a violncia sexual e outras formas de violncia.
QUADRO 6.4 Dando um fim mutilao genital feminina: o caso do Egito

A mutilao genital feminina extremamente comum entre as mulheres casadas no Egito. O Censo Demogrfico e de Sade de 1995 revelou que a faixa etria onde a prtica era utilizada com mais freqncia era de 9 a 13 anos. Quase metade dos que executores de circunciso feminina eram mdicos e 32% eram parteiras ou pessoas da rea de enfermagem. Uma pesquisa sociolgica concluiu que as principais razes alegadas para praticar a circunciso feminina eram para manter a tradio, para controlar os desejos sexuais das mulheres, para tornar as mulheres "limpas e puras" e, o mais importante, para tornlas elegveis ao casamento. Em grande parte devido conscientizao pblica resultante da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, foi criado um movimento contra a mutilao genital feminina, atingindo diversos setores. Em termos de resposta dos funcionrios e profissionais de sade, uma declarao conjunta datada de 1998 da Sociedade Egpcia de Ginecologia e Obstetrcia e da Sociedade Egpcia de Assistncia Fertilidade declarou que a mutilao genital feminina era tanto intil quanto danosa, e se constitua em uma prtica no tica de um mdico. O Ministro Egpcio de Sade e Populao tambm emitiu um decreto proibindo qualquer pessoa de executar a mutilao genital feminina. Os lderes religiosos no mundo muulmano tambm expressaram sua oposio prtica. O Grande Mufti fez uma declarao ressaltando que no havia meno circunciso feminina no Alcoro e que ditos (hadith) atribudos ao Profeta Maom sobre o assunto no foram definitivamente confirmados por evidncias. Alm disso, em 1998 a Conferncia sobre Populao e Sade Reprodutiva no Mundo Muulmano adotou uma recomendao que convoca os pases islmicos a abolirem todas as formas de violncia contra as mulheres, com um lembrete que sob a lei islmica (sharia) no h obrigao de circuncidar as meninas. Organizaes no governamentais egpcias se mobilizaram ao redor da questo, disseminando informaes sobre a mutilao genital feminina e incluindo esse tema em programas de desenvolvimento comunitrio, conscientizao de sade e outros. Uma fora-tarefa composta por cerca de 60 organizaes no governamentais foi criada para combater essa prtica. Diversas organizaes no governamentais geralmente que trabalham com homens lderes comunitrios esto agora envolvendo ativamente os homens, instruindo-os sobre os perigos da mutilao genital feminina. Nesse processo, os jovens esto sendo incentivados a declarar que se casaro com mulheres que no foram circuncidadas. No Alto Egito h um programa voltado para vrios grupos sociais - inclusive lderes comunitrios, lderes religiosos e profissionais com o intuito de trein-los para fazerem campanha contra a mutilao genital feminina. Tambm oferecido aconselhamento s famlias que optam por no fazer circunciso em suas filhas e so realizadas discusses com funcionrios da rea de sade para dissuadi-los de executar essa prtica. trabalhar com os perpetradores de violncia sexual. Determinar as respostas do setor de sade mais adequadas em relao violncia sexual, inclusive o papel da terapia profiltica anti-retrovrus aps o estupro, para preveno contra o HIV - com diferentes pacotes bsicos de servios sendo recomendados para diferentes cenrios, dependendo do nvel de recursos.
Determinando respostas eficazes

As intervenes tambm devem ser estudadas para produzir um melhor entendimento sobre o que, em diferentes cenrios, eficaz para evitar a violncia sexual e para tratar das vtimas e apoi-las. As seguintes reas precisam ser priorizadas: Documentar e avaliar os servios e as intervenes de apoio aos sobreviventes ou
Determinar qual o apoio psicolgico adequado para diferentes cenrios e circunstncias. Avaliar os programas voltados para a preveno contra a violncia sexual, inclusive intervenes comunitrias especialmente as que tm como foco os homens - e programas nas escolas. Estudar o impacto das reformas legais e sanes criminais.
Maior ateno preveno primria

A preveno primria contra a violncia sexual normalmente marginalizada em favor da prestao de servios aos sobreviventes. Os responsveis pela elaborao de polticas, os pesquisadores, os doadores e as organizaes no governamentais devem, portanto, dar muito mais ateno a essa rea importante. Os seguintes pontos devem ser priorizados: preveno primria contra todas as formas de vi olncia sexual, a ser realizada por meio de programas em comunidades, escolas e locais de refugiados; apoio para abordagens participativas e que levem em considerao a cultura, para assim mudar as atitudes e os comportamentos; apoio a programas que lidam com a preveno contra a violncia sexual no contexto mais amplo de promoo da igualdade de gneros; programas que lidam com algumas das causas socioeconmicas subjacentes violncia, inclusive pobreza e falta de educao, oferecendo, por exemplo, oportunidadesde emprego para os jovens; programas para melhorar a criao dos filhos, reduzir a vulnerabilidade das mulheres e promover noes de masculinidade que tenham maior equilbrio de gneros.
relevantes para a profisso mdica, nos currculos para treinamento bsico e de ps-graduao de mdicos, enfermeiros e outros funcionrios da rea de sade; buscar ativamente formas de identificar e investigar possveis casos de abuso de pacientes dentro dos estabelecimentos de sade; -utilizar organismos internacionais das profisses mdicas e de enfermagem, bem como organizaes no governamentais (inclusive organizaes de mulheres) para monitorar e compilar evidncias de abuso e fazer campanhas para a ao por parte do governo e dos servios de sade; estabelecer cdigos adequados de prticas e procedimentos para denncias, bem como procedimentos disciplinares especficos para funcionrios da rea de sade que pratiquem abuso contra os pacientes dentro dos estabelecimentos de assistncia sade.
Concluso
A violncia sexual um problema de sade pblica comum e srio que afeta milhes de pessoas a cada ano no mundo todo. Ela motivada por diversos fatores que agem em vrios contextos sociais, culturais e econmicos. No cerne da violncia sexual direcionada s mulheres est a desigualdade dos gneros. Em muitos pases, faltam dados sobre a maioria dos aspectos da violncia sexual e h uma grande necessidade, em todos os lugares, de pesquisas sobre todos os aspectos da violncia sexual. Igualmente importantes so as intervenes. H vrios tipos de interveno, mas as essenciais dizem respeito preveno primria contra a violncia sexual, voltada tanto para homens quanto mulheres, intervenes de apoio s vtimas de agresso sexual, medidas para aumentar a possibilidade dos perpetradores de estupro serem pegos e punidos, bem como estratgias para mudar as normas sociais e melhorar a condio das mulheres. essencial que se desenvolvam intervenes para cenrios carentes de recursos e que se faa uma avaliao rigorosa dos programas, tanto em pases industrializados quanto pases emergentes. Os profissionais da rea de sade tm um importante papel a desempenhar no tocante ao apoio s vtimas de agresso sexual em termos mdicos e psicolgicos e na coleta de evidncias para auxiliar nos julgamentos. O setor de sade muito mais eficaz
Lidando com o abuso sexual dentro do setor de sade

A violncia sexual que ocorre contra os pacientes dentro do setor de sade existe em muitos lugares, mas geralmente no reconhecida como um problema. necessria a adoo de vrias medidas para superar essa negao e enfrentar o problema, inclusive (83, 85): incorporar tpicos pertinentes violncia de gnero e sexual, inclusive consideraes ticas
em pases onde h protocolos e diretrizes para administrar os casos e coletar as evidncias, onde os funcionrios so bem treinados e onde h uma boa cooperao com o sistema judicirio. Por fim, para colocar um fim violncia sexual, sero necessrios um forte comprometimento e envolvimento dos governos e da sociedade civil, junto com uma resposta coordenada entre diversos setores.
Referncias
1. Hakimi M et al. Silence for the sake of harmony: domestic violence and women's health in central Java. Yogyakarta, Gadjah Mada University, 2001. 2. Ellsberg MC. Candies in hell: domestic violence against women in Nicaragua. Ume, Ume University, 1997. 3. Mooney J. The hidden figure: domestic violence in north London. London, Middlesex University, 1993. 4. Jewkes R et al. Relationship dynamics and adolescent pregnancy in South Africa. Social Science and Medicine, 2001, 5:733-744. 5. Matasha E et al. Sexual and reproductive health among primary and secondary school pupils in Mwanza, Tanzania: need for intervention. AIDS Care, 1998, 10:571-582. 6. Buga GA, Amoko DH, Ncayiyana DJ. Sexual behaviour, contraceptive practice and reproductive health among school adolescents in rural Transkei. South African Medical Journal, 1996, 86:523-527. 7. Holmes MM et al. Rape-related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 175:320-324. 8. Eby K et al. Health effects of experiences of sexual violence for women with abusive partners. Health Care for Women International, 1995, 16:563-576. 9. Leserman J et al. Selected symptoms associated with sexual and physical abuse among female patients with gastrointestinal disorders: the impact on subsequent health care visits. Psychological Medicine, 1998, 28:417-425. 10. McCauley J et al. The "battering syndrome": prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Annals of Internal Medicine, 1995, 123:737-746. 11. Coker AL et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Archives of Family Medicine, 2000, 9:451-457. 12. Letourneau EJ, Holmes M, Chasendunn-Roark J. Gynecologic health consequences to victims of
interpersonal violence. Women's Health Issues, 1999, 9:115-120. 13. Plichta SB, Abraham C. Violence and gynecologic health in women less than 50 years old. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 174:903907. 14. Campbell JC, Soeken K. Forced sex and intimate partner violence: effects on women's health. Violence Against Women, 1999, 5:1017-1035. 15. Collett BJ et al. A comparative study of women with chronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no history of pain attending general practitioners. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1998, 105:87-92. 16. Boyer D, Fine D. Sexual abuse as a factor in adolescent pregnancy. Family Planning Perspectives, 1992, 24:4-11. 17. Briggs L, Joyce PR. What determines posttraumatic stress disorder symptomatology for survivors of childhood sexual abuse? Child Abuse & Neglect, 1997, 21:575-582. 18. Creamer M, Burgess P, McFarlane AC. Posttraumatic stress disorder: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Psychological Medicine, 2001, 31:1237-1247. 19. Cheasty M, Clare AW, Collins C. Relation between sexual abuse in childhood and adult depression: casecontrol study. British Medical Journal, 1998, 316:198201. 20. Darves-Bornoz JM. Rape-related psychotraumatic syndromes. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 1997, 71:5965. 21. Felitti VJ et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:245-258. 22. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, 35:1365-1374. 23. Levitan RD et al. Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse: relationship of neurovegetative features, mania, and gender. American Journal of Psychiatry, 1998, 155:1746-1752. 24. Acierno R et al. Risk factors for rape, physical assault, and post-traumatic stress disorder in women: examination of differential multivariate relationships.
Journal of Anxiety Disorders, 1999, 13:541-563. 25. Miller M. A model to explain the relationship between sexual abuse and HIV risk among women. AIDS Care, 1999, 11:3-20. 26. Mercy JA et al. Intentional injuries. In: Mashaly AY, Graitcer PH, Youssef ZM, eds. Injury in Egypt: an analysis of injuries as a health problem. Cairo, Rose El Youssef New Presses, 1993:65-84. 27. Mollica RF, Son L. Cultural dimensions in the evaluation and treatment of sexual trauma: an overview. Psychiatric Clinics of North America, 1989, 12:363-379. 28. Omaar R, de Waal A. Crimes without punishment: sexual harassment and violence against female students in schools and universities in Africa. African Rights, July 1994 (Discussion Paper No. 4). 29. Swiss S et al. Violence against women during the Liberian civil conflict. Journal of the American Medical Association, 1998, 279:625-629. 30. Migration Information Programme. Trafficking and prostitution: the growing exploitation of migrant women from central and eastern Europe. Geneva, International Organization for Migration, 1995. 31. Chauzy JP. Kyrgyz Republic: trafficking. Geneva, International Organization for Migration, 20 January 2001 (Press briefing notes). 32. Dinan K. Owed justice: Thai women trafficked into debt bondage in Japan. New York, NY, Human Rights Watch, 2000. 33. The economics of sex. Geneva, International Labour Organization, 1998 (World of Work, No. 26). 34. Jewkes R, Abrahams N. The epidemiology of rape and sexual coercion in South Africa: an overview. Social Science and Medicine (in press). 35. The international crime victim survey in countries in transition: national reports. Rome, United Nations Interregional Crime and Justice Research Institute, 1998. 36. Victims of crime in the developing world. Rome, United Nations Interregional Crime and Justice Research Institute, 1998. 37. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence, incidence and consequences of violence against women: findings from the National Violence Against Women Survey. Washington, DC, National Institute of Justice, Office of Justice Programs, United States Department of Justice and Centers for Disease Control and Prevention, 2000 (NCJ 183781). 38. Weiss P, Zverina J. Experiences with sexual aggression within the general population in the Czech
Republic. Archives of Sexual Behavior, 1999, 28:265269. 39. Campbell JC, Soeken KL. Forced sex and intimate partner violence: effects on women's risk and women's health. Violence Against Women, 1999, 5:1017-1035. 40. Granados Shiroma M. Salud reproductiva y violencia contra la mujer: un anlisis desde la perspectiva de gnero [Reproductive health and violence against women: an analysis from the gender perspective]. Nuevo Len, Asociacin Mexicana de Poblacin, Colegio de Mxico, 1996. 41. Martin SL et al. Sexual behaviour and reproductive health outcomes: associations with wife abuse in India. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:1967-1972. 42. Watts C et al. Withholding sex and forced sex: dimensions of violence against Zimbabwean women. Reproductive Health Matters, 1998, 6:57-65. 43. Gillioz L, DePuy J, Ducret V. Domination et violences envers la femme dans le couple [Domination and violence against women in the couple]. Lausanne, Payot-Editions, 1997. 44. Rodgers K. Wife assault: the findings of a national survey. Juristat Service Bulletin, 1994, 14:1-22. 45. Randall M et al. Sexual violence in women's lives: findings from the women's safety project, a community-based survey. Violence Against Women, 1995, 1:6-31. 46. Morrison A et al. The socio-economic impact of domestic violence against women in Chile and Nicaragua. Washington, DC, Inter-American Development Bank, 1997. 47. Painter K, Farrington DP. Marital violence in Great Britain and its relationship to marital and nonmarital rape. International Review of Victimology, 1998, 5:257-276. 48. Puerto Rico: encuesto de salud reproductiva 1995-1996 [Puerto Rico: reproductive health survey 1995- 1996]. San Juan, University of Puerto Rico and Centers for Disease Control and Prevention, 1998. 49. Risberg G, Lundgren E, Westman G. Prevalence of sexualized violence among women: a population based study in a primary healthcare district. Scandinavian Journal of Public Health, 1999, 27:247253. 50. Heiskanen M, Piispa M. Faith, hope and battering: a survey of men's violence against women in Finland. Helsinki, Statistics Finland, 1998. 51. Haj Yahia MM. The incidence of wife abuse and battering and some demographic correlates
revealed in two national surveys in Palestinian society. Ramallah, Besir Centre for Research and Development, 1998. 52. Ilkkaracan P et al. Exploring the context of women's sexuality in Eastern Turkey. Reproductive Health Matters, 1998, 6:66-75. 53. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Public Health, Center for Communications Programs, 1999 (Population Reports, Series L, No.11). 54. Rwenge M. Sexual risk behaviours among young people in Bamenda, Cameroon. International Family Planning Perspectives, 2000, 26:118-123. 55. Estudo CAP nas escolas: conhecimento, atitudes, practicas e comportamento em saude sexual e reproductiva em uma era de SIDA. [A KAP study in schools: knowledge, attitudes, practices and behaviour regarding sexual and reproductive health during an AIDS era]. Maputo, Gerao Biz and Ministry of Youth and Sport, 1999. 56. Caceres CF, Vanoss M, Sid Hudes E. Sexual coercion among youth and young adolescents in Lima, Peru. Journal of Adolescent Health, 2000, 27:361-367. 57. Abma J, Driscoll A, Moore K. Young women's degree of control over first intercourse: an exploratory analysis. Family Planning Perspectives, 1998, 30:1218. 58. Dickson N et al. First sexual intercourse: age, coercion, and later regrets reported by a birth cohort. British Medical Journal, 1998, 316:29-33. 59. Adolescents. (Programme brief on the findings from the Operations research and technical assistance, Africa Project II.) Nairobi, The Population Council, 1998. 60. Halcn L, Beuhring T, Blum R. A portrait of adolescent health in the Caribbean, 2000. Minneapolis, MN, University of Minnesota and Pan American Health Organization, 2000. 61. Swart L et al. Rape surveillance through district surgeons' offices in Johannesburg, 1996-1998: findings, evaluation and prevention implications. South African Journal of Psychology, 2000, 30:1-10. 62. Greenfeld LA. Sex offenses and offenders: an analysis of data on rape and sexual assault. Washington, DC, United States Department of Justice, Office of Justice Programs, Bureau of Justice Statistics (NCJ 163392). 63. Richard AO. International trafficking in women to the United States: a contemporary manifestation of slavery and organized crime. Washington, DC,
Center for the Study of Intelligence, 1999. 64. Brown L. Sex slaves: the trafficking of women in Asia. London, Virago Press, 2001. 65. Benninger-Budel C et al. Violence against women: a report. Geneva, World Organization Against Torture, 1999. 66. Migration Information Programme. Trafficking in women to Italy for sexual exploitation. Geneva, International Organization for Migration, 1996. 67. Barnard M. Violence and vulnerability: conditions of work for streetworking prostitutes. Sociology of Health and Illness, 1993, 15:683-705. 68. Church S et al. Violence by clients towards female prostitutes in different work settings: questionnaire survey. British Medical Journal, 2001, 322:524-525. 69. Jenkins C. Street sex workers in Dhaka: their clients and enemies. In: The Proceedings of the International Conference on Violence Against Women and Children, Dhaka, Bangladesh, June 1998. Dhaka, 1998. 70. Ayalew T, Berhane Y. Child prostitution: magnitude and related problems. Ethiopian Medical Journal, 2000, 38:153-163. 71. Perlez J. For the oppressed sex: brave words to live by. New York Times, 6 June 1990. 72. Bagley C, Bolitho F, Bertrand L. Sexual assault in school, mental health and suicidal behaviors in adolescent women in Canada. Adolescence, 1997, 32:361-366. 73. Nhundu TJ, Shumba A. The nature and frequency of reported cases of teacher perpetrated child sexual abuse in rural primary schools in Zimbabwe. Child Abuse & Neglect, 2001, 25:1517-1534. 74. Silencio y complicidad: violencia contra las mujeres en los servicios pblicos en el Per [Silence and complicity: violence against women in public services in Peru]. Lima, Committee of Latin America and the Caribbean for the Defense of the Rights of the Woman, and Center for Reproductive Law and Policy, 1998. 75. McPhedran M. Sexual abuse in the health professions: who's counting? World Health Statistics Quarterly, 1996, 49:154-157. 76. Dehlendorf CE, Wolfe SM. Physicians disciplined for sex-related offenses. Journal of the American Medical Association, 1998, 279:1883-1888. 77. Thomasson GO. Educating physicians to prevent sex-related contact with patients. Journal of the American Medical Association, 1999, 281:419-420. 78. Lamont JA, Woodward C. Patient-physician sexual involvement: a Canadian survey of obstetrician gynecologists. Canadian Medical Association Journal, 1994, 150:1433-1439.
79. Fary T, Fisher N. Sexual contact between doctors and patients: almost always harmful. British Medical Journal, 1992, 304:1519-1520. 80. Fayad M. Female genital mutilation (female circumcision). Cairo, Star Press, 2000. 81. Human rights are women's rights. London, Amnesty International, 1999. 82. Frank MW et al. Virginity examinations in Turkey: role for forensic physicians in controlling female sexuality. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:485-490. 83. 'Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. Lancet, 2002, 359:1681-1685. 84. Sargent C, Rawlins J. Transformations in maternity services in Jamaica. Social Science and Medicine, 1992, 35:1225-1232. 85. Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Social Science and Medicine, 1998, 47:1781-1795. 86. Gilson L, Alilio M, Heggenhougen K. Community satisfaction with primary health care services: an evaluation undertaken in the Morogoro region of Tanzania. Social Science and Medicine, 1994, 39:767780. 87. Jaffre Y, Prual AM. Midwives in Niger: an uncomfortable position between social behaviours and health care constraints. Social Science and Medicine, 1994, 38:1069-1073. 88. Shaikh MA. Sexual harassment in medical profession: perspectives from Pakistan. Journal of the Pakistan Medical Association, 2000, 50:130-131. 89. Kisa A, Dziegielewski SF. Sexual harassment of female nurses in a hospital in Turkey. Health Services Management Research, 1996, 9:243-253. 90. Chelala C. Algerian abortion controversy highlights rape of war victims. Lancet, 1998, 351:1413. 91. Asia Watch. Rape in Kashmir: a crime of war. New York, NY, Human Rights Watch, 1993. 92. Xiau W. Silent consent: Indonesian abuse of women. Harvard International Review, 1999, 21:1617. 93. Swiss S, Giller JE. Rape as a crime of war: a medical perspective. Journal of the American Medical Association, 1993, 270:612-615. 94. Pacific Women Against Violence. Violence against East Timor women. Pacific Women's Network Against Violence Against Women, 2000, 5:1-3. 95. Morrell R, ed. Changing men in Southern Africa. Pietermaritzburg, University of Natal Press, 2001. 96. Nduna S, Goodyear L. Pain too deep for tears:
assessing the prevalence of sexual and gender violence among Burundian refugees in Tanzania. Kibondo, International Rescue Committee, 1997. 97. George A. Sexual behavior and sexual negotiation among poor women and men in Mumbai: an exploratory study. Baroda, Sahaj Society for Health Alternatives, 1997. 98. Sharma V, Sujay R, Sharma A. Can married women say no to sex? Repercussions of the denial of the sexual act. Journal of Family Welfare, 1998, 44:1-8. 99. Early marriage: whose right to choose? London, Forum on Marriage and the Rights of Women and Girls, 2000. 100. UNICEF Innocenti Research Center. Early marriage: child spouses. Innocenti Digest, 2001, No. 7. 101. Kumari R, Singh R, Dubey A. Growing up in rural India: problems and needs of adolescent girls. New Delhi, Radiant Publishers, 1990. 102. Ahmed EM. Violence against women: the legal system and institutional responses. Lahore, AGHS Legal Aid Cell, 1998. 103. Indicators on marriage and marital status. In: 1997 Demographic yearbook, 49th ed. New York, NY, United Nations Statistics Division, 1999. 104. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence against women: the hidden health burden. Washington, DC, World Bank, 1994 (Discussion Paper No. 255). 105. Crowell NA, Burgess AW, eds. Understanding violence against women. Washington, DC, National Academy Press, 1996. 106. Koss M, Dinero TE. Discriminant analysis of risk factors for sexual victimisation among a national sample of college women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, 57:242-250. 107. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse, adolescent sexual behaviours and sexual revictimization. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:789-803. 108. Fleming J et al. The long-term impact of childhood sexual abuse in Australian women. Child Abuse & Neglect, 1999, 23:145-159. 109. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexual victimization: a longitudinal study of Norwegian girls. Addiction, 1996, 91:565-581. 110. Olsson A et al. Sexual abuse during childhood and adolescence among Nicaraguan men and women: a population-based survey. Child Abuse & Neglect, 2000, 24:1579-1589. 111. Jewkes R, Penn-Kekana L, Levin J. Risk factors for domestic violence: findings from a South African cross-sectional study. Social Science and Medicine (in press).
112. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention. Lancet,2002, 359:1423-1429. 113. Omorodion FI, Olusanya O. The social context of reported rape in Benin City, Nigeria. African Journal of Reproductive Health, 1998, 2:37-43. 114. Faune MA. Centroamrica: los costos de la guerra y la paz [Central America: the costs of war and of peace] Perspectivas, 1997, 8:14-15. 115. International Clinical Epidemiologists Network. Domestic violence in India: a summary report of a multi-site household survey. Washington, DC, International Center for Research on Women, 2000. 116. Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual coercion and women's reproductive health: a focus on research. New York, NY, Population Council, 1995. 117. Violence against women: a priority health issue. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/FRH/WHD/97.8). 118. Miczek KA et al. Alcohol, drugs of abuse, aggression and violence. In: Reiss AJ, Roth JA, eds. Understanding and preventing violence. Vol. 3. Social influences. Washington, DC, National Academy Press, 1993:377-570. 119. Grisso JA et al. Violent injuries among women in an urban area. New England Journal of Medicine, 1999, 341:1899-1905. 120. Abby A, Ross LT, McDuffie D. Alcohol's role in sexual assault. In: Watson RR, ed. Drug and alcohol reviews. Vol. 5. Addictive behaviors in women. Totowa, NJ, Humana Press, 1995. 121. McDonald M, ed. Gender, drink and drugs. Oxford, Berg Publishers, 1994. 122. Drieschner K, Lange A. A review of cognitive factors in the aetiology of rape: theories, empirical studies and implications. Clinical Psychology Review, 1999, 19:57-77. 123. Dean KE, Malamuth NM. Characteristics of men who aggress sexually and of men who imagine aggressing: risk and moderating variables. Journal of Personality and Social Psychology, 1997, 72:449-455. 124. Malamuth NM, Addison T, Koss MP. Pornography and sexual aggression: are there reliable effects and how can we understand them? Annual Review of Sex Research, 2000, 11:26-91. 125. Malamuth NM. A multidimensional approach to sexual aggression: combining measures of past behavior and present likelihood. Annals of the New York Academy of Science, 1998, 528:113-146. 126. Ouimette PC, Riggs D. Testing a mediational model of sexually aggressive behavior in nonincarcerated perpetrators. Violence and Victims, 1998, 13:117- 130.
127. Malamuth NM et al. The characteristics of aggressors against women: testing a model using a national sample of college students. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59:670681. 128. Lisak D, Roth S. Motives and psychodynamics of self-reported, unincarcerated rapists. Journal of Personality and Social Psychology, 1990, 55:584-589. 129. Bourgois P. In search of respect: selling crack in El Barrio. Cambridge, Cambridge University Press, 1996. 130. Petty GM, Dawson B. Sexual aggression in normal men: incidence, beliefs and personality characteristics. Personality and Individual Differences, 1989, 10:355-362. 131. Borowsky IW, Hogan M, Ireland M. Adolescent sexual aggression: risk and protective factors. Pediatrics, 1997, 100:E7. 132. Gwartney-Gibbs PA, Stockard J, Bohmer S. Learning courtship aggression: the influence of parents, peers and personal experiences. Family Relations, 1983, 35:276-282. 133. Jenkins C. Sexual behaviour in Papua New Guinea. In: Report of the Third Annual Meeting of the International Network on Violence Against Women, January 1998. Washington, DC, International Network on Violence Against Women, 1998. 134. Watkins B, Bentovim A. The sexual abuse of male children and adolescents: a review of current research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1992, 33:197-248. 135. Dobash E, Dobash R. Women, violence and social change. London, Routledge, 1992. 136. Wood K, Maepa J, Jewkes R. Adolescent sex and contraceptive experiences: perspectives of teenagers and clinic nurses in the Northern Province. Pretoria, Medical Research Council, 1997 (Technical Report). 137. Hadidi M, Kulwicki A, Jahshan H. A review of 16 cases of honour killings in Jordan in 1995. International Journal of Legal Medicine, 2001, 114:357-359. 138. Bourgois P. In search of masculinity: violence, respect and sexuality among Puerto Rican crack dealers in East Harlem. British Journal of Criminology, 1996, 36:412-427. 139. Wood K, Jewkes R. "Dangerous" love: reflections on violence among Xhosa township youth. In: Morrell R, ed. Changing men in Southern Africa. Pietermaritzburg, University of Natal Press, 2001. 140. Silberschmidt M. Disempowerment of men in rural
and urban East Africa: implications for male identity and sexual behavior. World Development, 2001, 29:657-671. 141. Madge C. Public parks and the geography of fear. Tijdschrift voor Economische en Sociale Geografie, 1997, 88:237-250. 142. Pain RH. Social geographies of women's fear of crime. Transactions of the Institute of British Geographers, 1997, 22:231- 244. 143. Rozee PD. Forbidden or forgiven? Rape in crosscultural perspective. Psychology of Women Quarterly, 1993, 17:499-514. 144. Ariffin RE. Shame, secrecy and silence: study of rape in Penang. Penang, Women's Crisis Centre, 1997. 145. Bennett L, Manderson L, Astbury J. Mapping a global pandemic: review of current literature on rape, sexual assault and sexual harassment of women. Melbourne, University of Melbourne, 2000. 146. Sen P. Ending the presumption of consent: nonconsensual sex in marriage. London, Centre for Health and Gender Equity, 1999. 147. Buckley T, Gottlieb A. Blood magic: the anthropology of menstruation. Berkeley, CA, University of California, 1998. 148. Sanday P. The socio-cultural context of rape: a cross-cultural study. Journal of Social Issues, 1981, 37:5-27. 149. Gartner R. The victims of homicide: a temporal and cross-national comparison. American Sociological Review, 1990, 55:92-106. 150. Briggs CM, Cutright P. Structural and cultural determinants of child homicide: a cross-national analysis. Violence and Victims, 1994, 9:3-16. 151. Smutt M, Miranda JLE. El Salvador: socializacin y violencia juvenil [El Salvador: socialization and juvenile violence]. In: Ramos CG, ed. America Central en los noventa: problemas de juventud [Central America in the 90s: youth problems] San Salvador, Latin American Faculty of Social Sciences, 1998:151187. 152. Watts C, Zimmerman C. Violence against women: global scope and magnitude. Lancet, 2002, 359:12321237. 153. Antrobus P. Reversing the impact of structural adjustment on women's health. In: Antrobus P et al., eds. We speak for ourselves: population and development. Washington, DC, Panos Institute, 1994:6-8. 154. Mulugeta E, Kassaye M, Berhane Y. Prevalence and outcomes of sexual violence among high school students. Ethiopian Medical Journal, 1998, 36:167-174. 155. Evaluacin de proyecto para educacin,
capacitacin y atencin a mujeres y menores de edad en materia de violencia sexual, enero a diciembre 1990 [An evaluation of a project to provide education, training and care for women and minors affected by sexual violence, January-December 1990]. Mexico City, Asociacin Mexicana contra la Violencia a las Mujeres, 1990. 156. Carpeta de informacin bsica para la atencin solidaria y feminista a mujeres violadas [Basic information file for mutually supportive feminist care for women rape victims]. Mexico City, Centro do Apoyo a Mujeres Violadas, 1985. 157. Roosa MW et al. The relationship of childhood sexual abuse to teenage pregnancy. Journal of Marriage and the Family, 1997, 59:119-130. 158. Stock JL et al. Adolescent pregnancy and sexual risktaking among sexually abused girls. Family Planning Perspectives, 1997, 29:200-227. 159. Jenny C et al. Sexually transmitted diseases in victims of rape. New England Journal of Medicine, 1990, 322:713-716. 160. Wingood G, DiClemente R, Raj A. Adverse consequences of intimate partner abuse among women in non-urban domestic violence shelters. American Journal of Preventive Medicine, 2000, 19:270-275. 161. Anteghini M et al. Health risk behaviors and associated risk and protective factors among Brazilian adolescents in Santos, Brazil. Journal of Adolescent Health, 2001, 28:295-302. 162. Mullen PE et al. Impact of sexual and physical abuse on women's mental health. Lancet, 1988, i:841-845. 163. ChoquetM et al. Self-reported health and behavioral problems among adolescent victims of rape in France: results of a cross-sectional survey. Child Abuse & Neglect, 1997, 21:823-832. 164. Kimerling R, Calhoun KS. Somatic symptoms, social support and treatment seeking among sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1994, 62:333-340. 165. Foa EB et al. A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing post-traumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999, 67:194-200. 166. Tarrier N et al. Cognitive therapy or imaginal exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder: twelve-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 1999, 175:571-575. 167. Kilpatrick DG, Edmonds CN, Seymour AK. Rape in America: a report to the nation. Arlington, VA, National Victim Center, 1992. 168. Davidson JR et al. The association of sexual assault
and attempted suicide within the community. Archives of General Psychiatry, 1996, 53:550-555. 169. Luster T, Small SA. Sexual abuse history and problems in adolescence: exploring the effects of moderating variables. Journal of Marriage and the Family, 1997, 59:131-142. 170. McCauley J et al. Clinical characteristics of women with a history of childhood abuse: unhealed wounds. Journal of the American Medical Association, 1997, 277:1362-1368. 171. Nagy S, Adcock AG, Nagy MC. A comparison of risky health behaviors of sexually active, sexually abused, and abstaining adolescents. Pediatrics, 1994, 93:570-575. 172. Romans SE et al. Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. American Journal of Psychiatry, 1995, 152:1336-1342. 173. Wiederman MW, Sansone RA, Sansone LA. History of trauma and attempted suicide among women in a primary care setting. Violence and Victims, 1998, 13:3-9. 174. Statham DJ et al. Suicidal behaviour: an epidemiological and genetic study. Psychological Medicine, 1998, 28:839-855. 175. Heise L. Violence against women: the missing agenda. In: Koblinsky M, Timyan J, Gay J, eds. The health of women: a global perspective. Boulder, CO, Westview Press, 1993. 176. Ahmad K. Public protests after rape in Pakistani hospital. Lancet, 1999, 354:659. 177. Foa EB, Hearst-Ikeda D, Perry KJ. Evaluation of a brief cognitive-behavioural program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1995, 63:948-955. 178. Foa EB, Street GP. Women and traumatic events. Journal of Clinical Psychiatry, 2001, 62 (Suppl. 17):29-34. 179. Meyer CB, Taylor SE. Adjustment to rape. Journal of Personality and Social Psychology, 1986, 50:1226-1234. 180. Christofides N. Evaluation of Soul City in partnership with the National Network on Violence Against Women (NNVAW): some initial findings. Johannesburg, Women's Health Project, University of the Witwatersrand, 2000. 181. Kelly L, Radford J. Sexual violence against women and girls: an approach to an international overview. In: Dobash E, Dobash R, eds. Rethinking violence against women. London, Sage, 1998. 182. Kaufman M. Building a movement of men working to end violence against women. Development, 2001, 44:9-14.
183. Welbourn A. Stepping Stones. Oxford, Strategies for Hope, 1995. 184. Men as partners. New York, NY, AVSC International, 1998. 185. Gordon G, Welbourn A. Stepping Stones and men. Washington, DC, Inter-Agency Gender Working Group, 2001. 186. Schwartz IL. Sexual violence against women: prevalence, consequences, societal factors and prevention. American Journal of Preventive Medicine, 1991, 7:363-373. 187. Du Mont J, Parnis D. Sexual assault and legal resolution: querying the medical collection of forensic evidence. Medicine and Law, 2000,19:779-792. 188. McGregor MJ et al. Examination for sexual assault: is the documentation of physical injury associated with the laying of charges? Journal of the Canadian Medical Association, 1999, 160:1565-1569. 189. Chaudhry S et al. Retrospective study of alleged sexual assault at the Aga Khan Hospital, Nairobi. East African Medical Journal, 1995, 72:200-202. 190. Harrison JM, Murphy SM. A care package for managing female sexual assault in genitourinary medicine. International Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, 1999, 10:283-289. 191. Parnis D, Du Mont J. An exploratory study of postsexual assault professional practices: examining the standardised application of rape kits. Health Care for Women International (in press). 192. Resnick H et al. Prevention of post-rape psychopathology: preliminary findings of a controlled acute rape treatment study. Journal of Anxiety Disorders, 1999, 13:359-370. 193. Ramos-Jimenez P. Philippine strategies to combat domestic violence against women. Manila, Social Development Research Center and De La Salle University, 1996. 194. Violence against women and HIV/AIDS: setting the research agenda. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/FCH/GWH/ 01.08). 195. Case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood: France, United Kingdom, and United States, January 1988 to August 1994. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1995, 44:929-933. 196. Ippolito G et al. The risk of occupational HIV in health care workers. Archives of Internal Medicine, 1993, 153:1451-1458. 197. Wiebe ER et al. Offering HIV prophylaxis to
people who have been sexually assaulted: 16 months' experience in a sexual assault service. Canadian Medical Association Journal, 2000, 162:641-645. 198. Du Mont J, MacDonald S, Badgley R. An overview of the sexual assault care and treatment centres of Ontario. Toronto, The Ontario Network of Sexual Assault Care and Treatment Centres, 1997. 199. Njovana E, Watts C. Gender violence in Zimbabwe: a need for collaborative action. Reproductive Health Matters, 1996, 7:46-54. 200. Safe and secure: eliminating violence against women and girls in Muslim societies. Montreal, Sisterhood Is Global Institute, 1998. 201. Mehrotra A et al. A life free of violence: it's our right. New York, NY, United Nations Development Fund for Women, 2000. 202. Flood M. Men's collective anti-violence activism and the struggle for gender justice. Development, 2001, 44:42-47. 203. Du Mont J, Myhr TL. So few convictions: the role of client-related characteristics in the legal processing of sexual assaults. Violence Against Women, 2000, 6:1109-1136. 204. Further actions and initiatives to implement the Beijing Declaration and Platform for Action. New York, NY, Women, Peace and Development, United Nations, 2000 (Outcome Document, United Nations General Assembly Special Session, Women 2000: Beijing Plus Five). 205. Reproductive rights 2000: moving forward. New
York, NY, Center for Reproductive Law and Policy, 2000. 206. Bedont B, Martinez KH. Ending impunity for gender crimes under the International Criminal Court. The Brown Journal of World Affairs, 1999, 6:65-85. 207. Coomaraswamy R. Integration of the human rights of women and the gender perspective. Violence against women. New York, NY, United Nations Economic and Social Council, Commission on Human Rights, 2000 (Report of the Special Rapporteur on violence against women). 208. Khafagi F. Breaking cultural and social taboos: the fight against female genital mutilation in Egypt. Development, 2001, 44:74-78. 209. Reproductive health effects of gender-based violence. New York, NY, United Nations Population Fund, 1998 (available on the Internet at http:// www.unfpa.org/about/report/report98/ ppgenderbased.htm.) (Annual Report 1998: programme priorities). 210. Sierra Leone: rape and other forms of sexual violence against girls and women. London, Amnesty International, 2000. 211. Sexual violence against refugees: guidelines on prevention and response. Geneva, Office of the United Nations High Commissioner for Refugees, 1995. 212. Sexual and gender-based violence programme in Guinea. Geneva, Office of the United Nations High Commissioner for Refugees, 2001.
CAPTULO 7
VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA
CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 183
Antecedentes
No ano de 2000, no mundo todo, estima-se que se suicidaram cerca de 815 mil pessoas, o que representa uma taxa de mortalidade de aproximadamente 14,5 em cada 100 mil pessoas uma morte a cada 40 segundos. O suicdio a dcima terceira maior causa de mortes no mundo. (ver anexo Estatsticas). Entre pessoas com idade de 15 a 44 anos, os ferimentos auto-inflingidos so a quarta maior causa de morte e a sexta maior origem de problemas de sade e incapacitao fsica (1). As mortes por suicdio so apenas uma parte desse srio problema. Alm dos que morrem, muitos sobrevivem aos atentados contra a prpria vida e s tentativas de ferir-se, o que srio o bastante para exigir cuidados mdicos (2). Alm disso, toda pessoa que se suicida deixa para trs muitos outros familiares e amigos cujas vidas so profundamente afetadas emocional, social e economicamente. Estima-se que os custos relativos morte auto-infligida sejam de bilhes de dlares todos os anos (3).
Como definido suicdio?

O comportamento suicida vai desde simplesmente pensar em acabar com a vida at o desenvolvimento de um plano para cometer o suicdio e conseguir os meios de realiz-lo, ou seja, tentando se matar at finalmente realizar o ato ("suicdio completado"). O termo "suicdio" em si traz uma referncia direta violncia e agressividade. Aparentemente, Sir Thomas Browne foi quem desenvolveu a palavra "suicdio" em seu livro Religio Medici (1642). Mdico e filsofo, Browne baseou-se na palavra latina sui (si prprio) e caedere (matar). O novo termo refletia o desejo de distinguir entre o homicdio contra si prprio e o contra uma outra pessoa (4). Uma definio muito conhecida de suicdio a que aparece na edio de 1973 da Enciclopdia Britnica, citada por Shneidman: "o ato humano de infligir a si prprio o fim da vida"(5). Certamente, em qualquer definio de suicdio, a inteno de morrer o elemento chave. Todavia, extremamente difcil reconstruir os pensamentos das pessoas que cometem suicdio, a no ser que elas faam declaraes claras sobre suas intenes antes de sua morte, ou deixem um bilhete de suicida. Nem todos os que sobrevivem a um ato suicida pretendem viver, e nem todas as mortes suicidas so planejadas.
Desta forma, estabelecer uma correlao entre a inteno e a realizao pode ser difcil. Em muitos sistemas legais, se as circunstncias forem consistentes com o suicdio e a possibilidade de assassinato, morte acidental ou morte por causas naturais eliminada, a morte confirmada como suicdio. Existe muita discrepncia a respeito da terminologia mais apropriada a ser adotada para descrever o comportamento suicida. Recentemente, foi proposto um termo, fundamentado no resultado, de "comportamento suicida fatal" para atos suicidas que resultam em morte e, similarmente, "comportamento suicida no fatal" para atos suicidas que no resultam em morte (6). Essas aes tambm so chamadas de "tentativas de suicdio" (um termo comum nos Estados Unidos), "parassuicdio" e "autoleso deliberada" (termos que so comuns na Europa). O termo "idias suicidas" em geral utilizado na literatura tcnica e refere-se ao pensamento de matar-se, em vrios graus de intensidade e elaborao. Na literatura, o termo tambm se refere sensao de estar cansado da vida, uma crena de que a vida no vale a pena, assim como o desejo de no acordar do sono (7, 8). Embora esses diferentes sentimentos ou ideaes expressem diferentes graus de gravidade, no existe necessariamente um continuum entre eles. Adicionalmente, a inteno de morrer no necessariamente um critrio para o comportamento suicida no-fatal. Uma outra forma comum de violncia autoinfligida a automutilao. Trata-se da destruio direta e deliberada de partes do corpo sem a inteno suicida consciente. Favazza (9) props trs categorias principais: Automutilao grave inclusive cegar-se e auto-amputar-se dedos, mos, braos, membros, ps ou genitlia. Automutilao estereotipada tal como bater a cabea, morder-se, bater no prprio brao, cortar os olhos ou a garganta, ou arrancar o cabelo. Automutilao superficial a moderada como cortar-se, arranhar-se ou queimar a pele, enfiar agulhas na pele ou arrancar os cabelos compulsivamente. A automutilao envolve fatores muito diferentes oriundos de comportamento suicida e no ser discutida aqui. Para uma reviso extensa a respeito da automutilao, consultar Favazza (9).
Extenso do problema Comportamento suicida fatal

Os ndices nacionais de suicdio variam consideravelmente (ver Tabela 7.1). Entre os pases que relatam seus ndices Organizao Mundial de Sade, os ndices mais elevados encontram-se nos pases do leste Europeu (por exemplo, Belarus 41,5 para cada 100 mil pessoas, Estnia 37,9 para cada 100 mil, a Federao Rssia 43,1 para cada 100 mil e a Litunia 51,6 para cada 100 mil). ndices elevados de suicdio tambm so reportados no Sri Lanka (37 para cada 100 mil em 1996), com base em dados do Escritrio Regional da OMS para o sudeste da sia (10). ndices inferiores so encontrados, sobretudo, na Amrica Latina (notadamente a Colmbia 4,5 para cada 100 mil e o Paraguai 4,2 para cada 100 mil) e em alguns pases da sia (por exemplo, as Filipinas 2,1 para cada 100 mil e a Tailndia 5,6 para cada 100 mil). Pases de outras partes da Europa, Amrica do Norte e partes da sia e a regio do Pacfico tendem a se encaixar em algum ponto desses extremos (por exemplo, Alemanha 14,3 para cada 100 mil, Austrlia 17,9 para cada 100 mil, Blgica 24,0 para cada 100 mil, Canad 15,0 para cada 100 mil, Finlndia 28,4 para cada 100 mil, Estados Unidos 13,9 para cada 100 mil, Frana 20,0 para cada 100 mil, Japo 19,5 para cada 100 mil e Sua 22,5 para cada 100 mil). Infelizmente, h poucas informaes disponveis sobre os ndices de suicdio em pases africanos. (11). Dois pases, Finlndia e Sucia, tm dados sobre os ndices de suicdio desde o sculo XVIII e ambos mostram um ndice crescente de suicdio(12). Durante o sculo XX, a Esccia, a Espanha, a Finlndia, a Irlanda, a Noruega, os Pases Baixos e a Sucia apresentaram um aumento significativo dos ndices de suicdio, enquanto que a Inglaterra e Pas de Gales (dados combinados), Itlia, Nova Zelndia e Sua apresentaram uma reduo importante. No houve mudanas significativas na Austrlia (12). Durante o perodo de 1960 -1990, pelo menos 28 pases ou territrios apresentaram nmeros crescentes nos ndices de suicdio, inclusive a Bulgria, China (Provncia de Taiwan), Cingapura, Costa Rica e Maurcio enquanto oito pases apresentaram ndices decrescentes, inclusive Austrlia, Inglaterra e Pas de Gales (dados combinados) (12). Os ndices de suicdio no esto distribudos igualmente em toda a populao. Um marcador demogrfico importante para o risco de suicdio a idade. No mundo todo, os ndices de suicdio tendem
a aumentar com a idade, embora alguns pases, como o Canad, tenham recentemente apresentado um pico secundrio entre pessoas jovens, com idade entre 15 e 24 anos. A Figura 7.1 mostra os ndices globais registrados por idade e sexo em 1995. Os ndices variaram de 0,9 para cada 100 mil no grupo etrio entre 5 a 14 anos a 66,9 para cada 100 mil entre pessoas com idade de 75 anos ou mais. No geral, os ndices de suicdio entre pessoas com 75 anos ou mais so aproximadamente trs vezes mais elevados do que entre pessoas mais jovens, com idade entre 15 e 24 anos. Essa tendncia encontrada para ambos os sexos, mas mais evidente entre os homens. Para as mulheres, os ndices de suicdio apresentam padres diferentes. Em alguns casos, os ndices de suicdio entre as mulheres aumentam consistentemente com a idade, em outros, o ndice apresenta seu pico com a idade mediana e, ainda, em outros, sobretudo em pases emergentes e em grupos minoritrios, os ndices de suicdio em mulheres tm seu pico entre as adultas jovens (13). Embora os ndices de suicdio sejam geralmente mais elevados em pessoas mais velhas, devido a distribuies demogrficas o nmero absoluto de casos registrados ainda mais alto entre aqueles com menos de 45 anos, (ver Tabela 7.2). Esta uma mudana notvel em relao h 50 anos, quando o nmero absoluto de casos de suicdio aumentava pouco com a idade. Isto no se explica em termos do envelhecimento geral da populao global e, na verdade, ocorre o contrrio em relao a essa tendncia demogrfica. Atualmente, os ndices de suicdio so mais elevados entre pessoas abaixo de 45 anos de idade, em comparao com as acima de 45 anos em aproximadamente um tero de todos os pases, e este um fenmeno que parece estar presente em todos os continentes, sem se correlacionar com nveis de industrializao ou riqueza. Exemplos de pases e reas em que os ndices de suicdio (assim como em nmeros absolutos de casos) so mais elevados entre pessoas abaixo de 45 anos do que entre as acima dessa idade so Austrlia, Barein, Canad, Colmbia, Equador, Guiana, Kuwait, Maurcio, Nova Zelndia, Sri Lanka e Reino Unido. Os ndices de suicdio entre jovens so elevados em vrias Ilhas do Pacfico, como Fiji (entre os de etnia Indiana) e Samoa, tanto entre homens como mulheres (14). Sexo, cultura, raa e etnia tambm so fatores importantes na epidemiologia do suicdio. Os ndices de suicdio so mais elevados entre homens do que entre mulheres. A proporo de suicdios entre homens em relao s mulheres varia de 1,0:1 a 10,4:1
FIGURA 7.1 ndices globais de suicdio por idade e sexo, 1995
Idade (anos) (ver Tabela 7.1). Tal proporo parece ser influenciada, em parte, pelo contexto cultural. Ela relativamente baixa em partes da sia (por exemplo, 1,0:1 na China, 1,5:1 em Cingapura, 1,6:1 nas Filipinas), elevada em vrios pases da antiga Unio Sovitica (6,7:1 em Belarus, 6,2:1 na Litunia) e muito elevada no Chile (8,1:1) e Porto Rico (10,4:1). Em geral, parece ocorrerem cerca de trs suicdios masculinos para cada suicdio feminino, sendo que isso mais ou menos consistente em diferentes grupos etrios, com exceo de pessoas em idade avanada, quando os homens tendem a apresentar ndices ainda mais elevados. De uma forma geral, a diferena entre os sexos, em termos de ndices de suicdio, menor em pases asiticos (15) do que no resto do mundo. As diferenas, normalmente grandes entre pases e por sexo, mostram como importante para cada pas monitorar suas tendncias epidemiolgicas de forma a determinar os grupos populacionais com o maior risco de suicdio. Dentro de um mesmo pas, a ocorrncia de suicdios entre os caucasianos duas vezes maior do que entre outras raas, embora os ndices entre afro-americanos tenham aumentado nos Estados Unidos recentemente (2). Este padro elevado entre os caucasianos tambm foi observado na frica do Sul e no Zimbbue (16). Excees a esse ndice elevado entre os caucasianos so encontradas nas antigas repblicas Soviticas da Armnia, Azerbaidjo e Gergia (17). Pessoas que pertencem a um mesmo grupo tnico parecem apresentar ndices de suicdio similares, como no interessante exemplo de Estnia, Finlndia e Hungria, que apresentam ndices muito elevados, embora a Hungria esteja geograficamente muito distante da Estnia e Finlndia. Por outro lado, grupos tnicos diferentes - mesmo quando vivendo no mesmo local - podem ter ndices de suicdio muito diferentes. Em Cingapura, por exemplo, as pessoas de etnia chinesa e os de etnia indiana apresentam ndices de suicdio muito mais elevados do que os de etnia malaia (18). Normalmente, os ndices de suicdio so mais elevados em grupos indgenas, por exemplo, em grupos indgenas da Amrica do Norte (21), Austrlia (19) e China (Provncia de Taiwan) (20) (ver Quadro 7.1).
Cuidados no uso de dados sobre o suicdio

Varia muito entre os pases a forma como todos os tipos de mortes so registrados e, assim, comparar ndices de suicdio entre diferentes pases torna-se algo extremamente difcil. Mesmo naqueles pases que desenvolveram critrios padro de registro, como a Austrlia, a maneira como esses critrios so aplicados pode variar consideravelmente (24). s vezes podem ocorrer estimativas incorretas de suicdio devido a circunstncias simples, como data
de encerramento imposta pelo governo para as estatsticas oficiais ou atrasos devido s exigncias do mdico legista. Em Hong Kong SAR, China, por exemplo, considera-se que as estimativas de suicdios esto abaixo dos valores reais em aproximadamente 5% a 18% unicamente por motivos dessa natureza (25). Em um determinado pas, os ndices de suicdio registrados tambm podem variar de acordo com a fonte dos dados. Por exemplo, na China, a estimativa vai de 18,3 para cada 100 mil (dados da Organizao Mundial de Sade), passando por 22 para cada 100 mil (dados do Ministrio da Sade), e chegando a 30 para cada 100 mil (estatstica da Academia Chinesa de Medicina Preventiva) (26). Os dados relacionados mortalidade por suicdio geralmente subestimam a verdadeira ocorrncia do suicdio em uma populao. Esses dados so o produto final da cadeia de informaes que inclui as pessoas (geralmente familiares) que encontram o corpo, mdicos, policiais, mdicos legistas e estatsticos. Essas pessoas, por uma srie de motivos, podem relutar em chamar de suicdio uma morte. Isto ocorre em locais onde comportamentos religiosos e culturais condenam o suicdio. Contudo, Cooper e Milroy (27) revelaram um ndice de 40% de suicdios encobertos em registros oficiais em determinadas regies da Inglaterra. O suicdio pode ser mascarado para evitar o estigma pessoa que tirou sua prpria vida e s pessoas da famlia, por motivos de convenincia social, razes polticas, para as pessoas poderem se beneficiar de aplices de seguro, ou porque o suicdio foi deliberadamente mascarado como um acidente pela pessoa que o cometeu, por exemplo, como um acidente rodovirio. O suicdio tambm pode ser mal classificado como causa indeterminada de morte, ou como causa natural, por exemplo, quando pessoas - particularmente os idosos - deixam de tomar os medicamentos que mantm sua vida. O suicdio pode no ser reconhecido oficialmente quando usurios de drogas tomam uma overdose, quando pessoas deixam deliberadamente de alimentar-se (o que denominado de "caquexia suicida" (28)), ou quando as pessoas morrem algum tempo depois da tentativa de suicdio. Nesses casos, e tambm nos casos de eutansia ou suicdio assistido, oficialmente a causa clnica da morte, em geral, aquela registrada. Os casos no reportados tambm podem relacionar-se idade, com o fenmeno sendo mais freqente em pessoas idosas. Apesar de todas essas limitaes, tem-se
argumentado que as classificaes dos ndices nacionais de suicdio so razoavelmente precisas.
Comportamento suicida no fatal e idias suicidas

Relativamente poucos pases possuem dados confiveis sobre o comportamento suicida no-fatal, sendo que o principal motivo a dificuldade para se coletarem informaes a esse respeito. Somente uma minoria dos que tentam o suicdio vo s clnicas ou hospitais buscando cuidados mdicos. Alm disso, em muitos pases desenvolvidos, as tentativas de suicdio so uma ofensa sujeita punio e, desta forma, os hospitais deixam de registrar as ocorrncias. Adicionalmente, em muitos locais, os ferimentos no precisam ser relatados e as informaes referentes aos mesmos no so coletadas em nenhum nvel. Outros fatores tambm podem influenciar os registros, como idade, mtodo utilizado para tentativa de suicdio, cultura e acesso a servios de sade. Em resumo, na maioria dos pases, os ndices de tentativas de suicdio no so claramente conhecidos. Existem evidncias sugerindo que, em mdia, apenas cerca de 25% dos que tentam um ato suicida entram em contato com hospitais pblicos (possivelmente um dos melhores lugares para a coleta de dados) (29, 30) e esses casos no so necessariamente os mais graves. Os casos registrados so, desta forma, apenas a ponta do iceberg, e a grande maioria de suicidas permanece no anonimato. (31). Vrias instituies, inclusive centros nacionais de controle e preveno de ferimentos, departamentos de estatstica e, em vrios pases, o departamento de justia, mantm registros de acontecimentos no-fatais registrados nos servios de sade. Estes registros fornecem dados teis para a finalidade de pesquisa e preveno, pois os que tentam o suicdio correm o risco subseqente de novo comportamento suicida, tanto fatal como no-fatal. Representantes oficiais da sade pblica tambm dependem dos dados de registros hospitalares, pesquisas populacionais e outros estudos, fontes que geralmente no detm informaes sobre os sistemas de dados de mortalidade. Os nmeros disponveis demonstram - tanto em relao ao tamanho da populao como em nmeros absolutos - que o comportamento suicida no fatal mais freqente entre jovens do que entre pessoas
QUADRO 7.1 Suicdio entre povos indgenas: casos da Austrlia e Canad

Nos ltimos 20 ou 30 anos, os ndices de suicdio aumentaram significativamente entre as populaes indgenas da Austrlia e do Canad. Na Austrlia, o suicdio entre os aborgines e a populao das ilhas do estreito de Torres era algo considerado muito incomum. Um pouco mais de um quarto dessas pessoas vive no estado de Queensland. O ndice geral de suicdio em Queensland, no perodo de 1990 a 1995, foi de 14,5 para cada 100 mil pessoas, enquanto que a taxa entre os aborgines e os habitantes das ilhas do estreito de Torres foi de 23,6 para cada 100 mil. Os suicdios entre os indgenas australianos esto concentrados, sobretudo, entre homens jovens. Em Queensland, 84% de todos os suicdios de indgenas ocorreram entre homens jovens com idade entre 15 e 34 anos, e o ndice de homens indgenas entre 15 e 24 anos foi de 112,5 para cada 100 mil (22). O mtodo mais comum de suicdio entre homens jovens indgenas o enforcamento. No norte rtico do Canad, o ndice de suicdios entre os Inuit, relatado em vrios estudos, ficou entre 59,5 e 74,3 para cada 100 mil, contra cerca de 15,0 para cada 100 mil considerando-se a populao geral. Entre os Inuit, os homens jovens constituem o maior risco de suicdio, e esse ndice vem aumentando. ndices de 195 para cada 100 mil foram registrados entre os jovens com idade entre 15 e 25 anos (23). Vrias explicaes foram apresentadas para as elevados ndices de suicdio e comportamento suicida entre as populaes indgenas. Entre as causas propostas esto a enorme perturbao social e cultural criada pelas polticas do colonialismo e as dificuldades desde ento encontradas pelos povos indgenas para se ajustar e integrar s sociedades modernas. Na Austrlia, at a dcada de 1960 os grupos aborgines foram sujeitos a leis rgidas e discriminao. Quando essas leis, inclusive as restries venda de bebidas alcolicas foram suspensas por um curto perodo na dcada de 1970, as rpidas mudanas sociais que oprimiam as pessoas indgenas levaram instabilidade na vida comunitria e familiar. Essa instabilidade continua desde ento, com elevados ndices de criminalidade, delinqncia e encarceramento, violncia e acidentes, dependncia alcolica e uso de substncias e uma taxa de homicdios que dez vezes maior do que a encontrada na populao em geral. No rtico canadense, no incio do sculo XIX, medida que os primeiros estrangeiros - baleeiros e comerciantes de pele - chegaram, as epidemias assolaram a regio tirando dezenas de milhares de vidas e, at 1900, reduzindo em dois teros o tamanho da populao. No final de 1930, o comrcio de peles tinha sido extinto e o Canad introduziu um sistema de bem-estar no rtico. Nas dcadas de 1940 e 1950 vieram os missionrios e houve uma tentativa de incorporar os Inuits. Uma exploso febril por petrleo teve incio em 1959, o que aumentou ainda mais a desintegrao social. Pesquisas realizadas acerca do suicdio entre os Inuits canadenses identificaram vrios fatores como causas indiretas do suicdio: pobreza; separao e perdas na infncia; acesso s armas de fogo;- uso de bebida alcolica e dependncia; histrico de problemas de sade pessoal ou familiar; histrico de abuso sexual ou fsico. Tanto na Austrlia como no Canad esto sendo empenhados esforos no intuito de se dar mais ateno ao comportamento suicida entre as populaes indgenas. Na Austrlia, uma estratgia nacional busca evitar o suicdio entre pessoas jovens atravs de vrios programas voltados para os jovens indgenas. Esses programas visam a administrar as necessidades especficas dos jovens indgenas e so conduzidos em parceria com organizaes que representam o interesse da populao indgena, como o Conselho de Coordenao Aborgine. Medidas construtivas para se evitar a ocorrncia de suicdio no rtico canadense incluem melhores respostas s crises, amplo e novo desenvolvimento comunitrio e progresso em direo autogovernncia das reas indgenas. O novo e vasto territrio de Nunavut foi criado em 1o de abril de 1999, dando populao Inuit local a autodeterminao e devolvendo a eles alguns de seus direitos e herana.
mais velhas. A proporo de comportamento suicida no fatal entre os que tm mais de 65 anos geralmente estimada em cerca de 1:2-3, enquanto que, em pessoas jovens abaixo de 25 anos, essa proporo pode atingir 1:100-200 (32, 33). Embora o comportamento suicida seja menos freqente entre os mais velhos, a probabilidade de um suicdio fatal mais elevada entre eles (28, 34). Em mdia, as tentativas de suicdio em pessoas de idade so, em termos psicolgicos e mdicos, mais graves, sendo que uma "falha" em uma tentativa de suicdio geralmente resultado do acaso. Alm disso, normalmente, os ndices de comportamento suicida no fatal tendem a ser 2 a 3 vezes mais elevados em mulheres do que em homens. A Finlndia uma exceo a este padro (35). Dados extrados de um estudo contnuo do comportamento suicida fatal em 13 pases mostram que no perodo de 1989 a 1992 a mdia mais elevada, padronizada por idade, de tentativas de suicdio em homens foi encontrada em Helsinque, Finlndia (314 para cada 100 mil), e a taxa mais baixa (45 para cada 100 mil) foi encontrada em Guipzcoa, Espanha uma diferena sete vezes menor (35). A mdia mais elevada padronizada por idade para mulheres foi encontrada em Cergy-Pontoise, Frana (462 para cada 100 mil) e a taxa mais baixa (69 para cada 100 mil) foi novamente encontrada em Guipzcoa. Com apenas uma exceo, a de Helsinque, os ndices de tentativas de suicdio foram maiores entre mulheres do que entre homens. Na maioria dos centros, as maiores taxas de suicdio foram encontradas entre grupos de jovens, enquanto que os ndices entre pessoas com 55 anos ou mais foram, em geral, os menores. O mtodo mais comum utilizado foi o envenenamento, seguido de corte. Mais da metade dos que tentaram o suicdio fizeram mais de uma tentativa, sendo que aproximadamente 20% das segundas tentativas foram feitos num perodo de 12 meses aps a primeira. Dados de uma amostragem longitudinal, representativa de aproximadamente 10 mil adolescentes com idade entre 12 e 20 anos, na Noruega, mostraram que 8% tinham tentado uma vez o suicdio e 2,7% tinham feito essa tentativa durante os dois anos de durao do estudo. Anlises de regresso logstica dos dados mostraram que havia uma maior probabilidade de tentativa de suicdio se a pessoa tivesse feito uma tentativa anteriormente, se ela fosse do sexo feminino, estivesse na puberdade, tivesse idias suicidas, consumisse lcool, no vivesse com ambos os pais
ou tivesse um nvel de auto-estima baixo. (36). As idias suicidas so mais comuns do que a tentativa de suicdio e o suicdio realizado (8). Todavia, sua extenso ainda no clara. Uma reviso dos estudos publicados aps 1985 sobre populaes de adolescentes (sobretudo entre estudantes do ensino mdio) sugeriu que 3,5% a 52,1% dos adolescentes relatam ter pensamentos suicidas (31). possvel que essa ampla diferena de porcentagem possa ser explicada pelo uso de diferentes definies para idias suicidas e por diferentes perodos de tempo a que os estudos se referiam. Existem evidncias de que as mulheres, inclusive na idade avanada, so mais suscetveis do que os homens de terem pensamentos suicidas (37). No geral, a ocorrncia de ideao de suicdio entre adultos mais velhos de ambos os sexos foi estimada entre 2,3% (para os que tiveram pensamentos suicidas nas duas ltimas semanas) e 17% (para os que sempre tm pensamentos suicidas) (38). Todavia, comparada a outras formas de comportamento suicida, as idias suicidas podem no ser um indicador muito bom de quais adolescentes ou adultos necessitam mais de servios preventivos.
Quais os fatores de risco para o comportamento suicida?

O comportamento suicida tem um grande nmero de causas subjacentes. Os fatores que colocam os indivduos em risco de suicdio so complexos e interagem entre si. Identificar esses fatores e compreender seu papel tanto no suicdio fatal como no no-fatal fundamental para evitarmos os suicdios. Epidemiologistas e especialistas em suicdio descreveram vrias caractersticas especficas que esto intimamente associadas a um maior risco de comportamento suicida. Temos, alm de fatores demogrficos, como idade e sexo, ambos j mencionados anteriormente, entre outros, os psiquitricos, biolgicos, sociais e ambientais, e tambm os fatores relacionados ao histrico de vida da pessoa.
Fatores psiquitricos
A maior parte do que se conhece sobre risco suicida provm de estudos em que os pesquisadores entrevistaram um dos pais que sobreviveram ao ato, ou outro parente prximo, ou amigo para identificar acontecimentos especficos da vida e sintomas psiquitricos que uma vtima de suicdio tenha tido
nas semanas ou meses antes de morrer. Este tipo de trabalho conhecido como "autpsia psicolgica". Por meio dessa abordagem, as pesquisas descobriram que muitos adultos que cometeram suicdio exibiam evidncias, sinais ou sintomas anteriores que sugeriam uma condio psiquitrica, meses ou at anos antes da morte. (39, 40). Alguns dos principais fatores psiquitricos ou psicolgicos associados ao suicdio so (41-48): depresso profunda; outros transtornos relacionados ao estado de humor (afetivos), como transtorno afetivo bipolar (uma condio caracterizada por perodos de depresso que se alternam com perodos de euforia, ou mania, e na qual os estados alterados podem durar dias ou, at mesmo, meses); esquizofrenia; ansiedade e transtornos de conduta e personalidade; impulsividade; um sentimento de falta de esperana.
A depresso desempenha um papel fundamental no suicdio e considera-se que est envolvida em aproximadamente 65 a 90% de todos os casos de suicdio com patologias psiquitricas (42). Entre pacientes com depresso, o risco parece ser mais alto quando esses pacientes no fazem o tratamento corretamente por se considerarem no tratveis, ou assim serem considerados pelos prprios especialistas (43) (ver Quadro 7.2). O risco de suicdio durante toda a vida nos que so afetados por grandes depresses com caracterstica bipolares foi estimado em cerca de 12 a 15% (44, 45), embora um novo e recente exame dessa evidncia tenha sugerido um nvel de risco muito menor (46). A esquizofrenia uma outra condio psiquitrica de elevada associao com o suicdio. O risco de suicdio durante a vida em pessoas com esquizofrenia estimado em aproximadamente 10 a 12% (47). O risco particularmente mais elevado em pacientes jovens do sexo masculino; pacientes em estgios iniciais da doena, especialmente os que tinham bom
QUADRO 7.2 Depresso e suicdio

QUADRO 7.2Depresso e suicdioA depresso uma doena mental normalmente associada ao suicdio. A ansiedade, uma fora motriz poderosa no processo de suicdio, est intimamente ligada depresso e os dois tipos de transtorno so, s vezes, indistintos. Os estudos revelaram que at 80% das pessoas que cometeram suicdio tiveram sintomas depressivos. Pessoas de todas as idades podem sentir depresso. Todavia, ela mais difcil de ser detectada em homens que, em geral, buscam ajuda mdica mais raramente do que as mulheres. A depresso em homens , s vezes, associada ao histrico de abuso ou violncia, tanto dentro como fora da famlia. O tratamento da depresso em homens muito importante, pois em muitas culturas o suicdio , em larga escala, um fenmeno masculino. Entre crianas e adolescentes, a natureza da depresso geralmente difere da que encontrada em adultos. Pessoas jovens deprimidas tendem a "mostrar sinais" - faltas s aulas, baixas notas, mau comportamento, violncia e abuso do lcool e drogas - e tambm tendem a dormir e comer mais. Ao mesmo tempo, a recusa em comer e o comportamento anorxico so freqentemente encontrados na depresso em jovens, especialmente entre as meninas, mas tambm entre os meninos. Estes transtornos graves de apetite so, por si prprios, um maior risco de suicdio. A depresso tem outras manifestaes fsicas, sobretudo em pessoas mais velhas, como doenas do estmago, tonturas, palpitaes e dores em vrias partes do corpo. A depresso em pessoas mais velhas pode ser acompanhada de outras doenas ou transtornos, tais como derrame, enfarto do miocrdio, cncer, reumatismo e mal de Parkinson ou de Alzheimer. Essa tendncia para o suicdio pode ser reduzida se a depresso e a ansiedade forem tratadas. Muitos estudos confirmaram os efeitos benficos dos antidepressivos e de vrias formas de psicoterapia, sobretudo a terapia comportamental cognitiva. Fornecer um bom apoio psicossocial para as pessoas mais velhas, inclusive o uso do telefone para contato com profissionais da rea de sade e outros, tambm tem demonstrado ser uma boa maneira de se obter uma reduo significativa da depresso e do no nmero de mortes por suicdio entre as pessoas mais velhas.
desempenho mental e social antes da manifestao da doena; pacientes com recadas crnicas e pacientes com medo da "desintegrao mental" (48). Outros fatores, como a sensao de falta de esperana e a falta de esperana propriamente dita, tambm aumentam o risco de uma pessoa cometer suicdio. Em um estudo longitudinal de 10 anos realizado nos Estados Unidos, por exemplo, Beck et al. (49) demonstraram a importncia do sentimento de falta de esperana como um dos grandes indicadores do comportamento suicida. Esse estudo sobre a falta de expectativas futuras identificou corretamente 91% dos pacientes que mais tarde cometeram suicdio. O uso de lcool e drogas tambm desempenha um papel importante em relao ao suicdio. Nos Estados Unidos, pelo menos um quarto de todos os suicdios envolvem o uso do lcool (50). O risco de uma pessoa cometer o suicdio durante a vida entre os que so dependentes do lcool no muito menor do que o que ocorre entre pessoas com transtornos depressivos (50). Existem, todavia, muitas ligaes entre o uso do lcool e a depresso, e, em geral, difcil determinar qual dos dois est provocando a condio. Por exemplo: O uso do lcool pode levar direta ou indiretamente depresso, por meio da sensao de declnio e falha, sentida pela maioria das pessoas que so dependentes do lcool. O abuso do lcool pode ser uma forma de automedicao para aliviar a depresso. Tanto a depresso como o abuso do lcool podem ser o resultado de estresses especficos da vida de uma pessoa. Entretanto, embora o suicdio entre os que sofrem de transtornos depressivos acontea no incio do histrico da doena, principalmente no grupo etrio entre 30 e 40 anos, o suicdio entre os que sofrem de dependncia alcolica geralmente ocorre mais tarde. Alm disso, quando esse problema ocorre, ele traz consigo outros fatores, como ruptura dos relacionamentos, marginalizao social, pobreza e o incio de uma deteriorao fsica oriunda do abuso crnico do lcool. Considera-se que o lcool e o uso de drogas desempenham um papel de menor relevncia em casos de suicdio em partes da sia, sendo que o mesmo no ocorre em outros locais. Em um estudo sobre o suicdio entre adolescentes em Hong Kong SAR, China, somente cerca de 5% dos que cometeram suicdio tinham um histrico de lcool e uso de drogas (51). Essa descoberta poderia explicar
a taxa relativamente baixa de suicdios entre adolescentes na sia, exceto na China. Um histrico de tentativa anterior de suicdio um dos mais importantes indicadores de comportamento suicida fatal subseqente (2). O risco maior no primeiro ano, e especialmente nos primeiros 6 meses, aps a tentativa. Quase 1% das pessoas que tentam suicdio morre dentro de um ano (52) e cerca de 10% eventualmente se suicidam. As estimativas de aumento de risco resultante de histrico de tentativas anteriores variam de um estudo para outro. Gunnell e Frankel, por exemplo, relatam um aumento de 20 a 30 vezes no risco de suicdio em comparao com a populao em geral, o que consistente com outros estudos (53). Embora a existncia de uma tentativa anterior de suicdio aumente o risco de que a pessoa venha a cometer suicdio, a maioria dos que realmente o cometem no fez uma tentativa anterior (24).
Indicadores biolgicos e mdicos

Um histrico familiar um indicador importante para o aumento de risco de suicdio. Para alguns pesquisadores, esse histrico sugere que pode haver um trao gentico que predisponha algumas pessoas a um comportamento suicida. Na verdade, dados obtidos a partir de estudos sobre gmeos e crianas adotivas confirmam a possibilidade de que fatores biolgicos tenham um papel fundamental no comportamento suicida. Estudos realizados com gmeos demonstraram que gmeos monozigticos, que compartilham 100% de seus genes, apresentam maior concordncia em tentativas de suicdio e o suicdio em si do que gmeos dizigticos, que compartilham 50% de seus genes (54). Todavia, no houve ainda estudos sobre gmeos monozigticos criados separadamente - um pr-requisito para um estudo com uma metodologia slida - e nenhum estudo sobre gmeos controlou cuidadosamente os transtornos psiquitricos. Pode ser que o comportamento suicida seja um transtorno psiquitrico herdado, em vez de haver uma predisposio gentica para o comportamento suicida, e que esse transtorno faa com que seja mais provvel o comportamento suicida em indivduos relacionados. As descobertas feitas a partir de um estudo de controle de casos entre crianas adotadas mostraram que os que cometeram suicdio tendiam a ter parenres
que cometeram suicdio (55). Esses suicidas eram amplamente independentes da presena de um transtorno psiquitrico, sugerindo que existe uma predisposio gentica para o suicdio independente de - ou possivelmente somada a graves transtornos psiquitricos associados ao suicdio. Outros fatores sociais e ambientais provavelmente tambm interagem com o histrico da famlia para aumentar o risco de suicdio. Evidncias adicionais que sugerem uma base biolgica para o suicdio se originam de estudos de processos neurobiolgicos que esto sujeitos a condies psiquitricas, inclusive as que predispem os indivduos ao suicdio. Alguns estudos, por exemplo, revelaram nveis alterados de metablitos de serotonina no fludo cerebrospinhal de pacientes psiquitricos adultos que cometeram suicdio (56, 57). A serotonina um neurormnio importante que controla o humor e a agresso. Foi demonstrado que nveis baixos de serotonina e resposta inadequada a esses testes, que interferem no metabolismo da pessoa, persistem durante algum tempo depois de surtos da doena (58, 59). Um funcionamento alterado desses neurnios que contm a serotonina no crtex pr-frontal do crebro pode ser a causa subjacente da incapacidade de uma pessoa de resistir a impulsos e agir sob pensamentos suicidas (60, 61). O suicdio tambm pode ser o resultado de uma doena grave envolvendo muita dor, especialmente uma que cause incapaciades. A ocorrncia de doena nos que cometem suicdio estimada em pelo menos 25%, embora ela possa chegar a 80% entre pessoas mais velhas que cometem suicdio (62). Em mais de 40% dos casos, a doena fsica considerada um fator contribuinte importante para o comportamento e a ideao suicida, especialmente se houver tambm transtornos de humor e sintomas depressivos (63). compreensvel que a idia de um sofrimento insuportvel e a humilhao da dependncia possam levar pessoas a considerarem pr um fim a sua vida. Todavia, vrias investigaes tm demonstrado que, na ausncia de sintomas psiquitricos, as pessoas que sofrem de uma doena fsica raramente cometem suicdio (42).
Acontecimentos da vida agindo como fatores desencadeantes

Determinados acontecimentos da vida podem servir como fatores desencadeantes do suicdio. Acontecimentos especficos que um pequeno
nmero de estudos tentou relacionar ao suicdio so: perdas pessoais, conflitos interpessoais, um relacionamento rompido ou perturbado, problemas legais ou relativos ao trabalho (64-67). A perda de uma pessoa amada, quer seja atravs do divrcio, separao ou morte, pode provocar sentimentos profundos de depresso, especialmente se a pessoa que morreu era um parceiro ou extremamente ntima. Conflitos nos relacionamentos interpessoais ocorridos no lar, locais de estudo ou trabalho tambm podem liberar sentimentos de falta de esperana e de depresso. Em um estudo feito com mais de 16 mil adolescentes na Finlndia, por exemplo, os pesquisadores descobriram uma ocorrncia muito grande de depresso e grave ideao suicida entre os que eram maltratados na escola e entre os que eram os perpetradores dos maus tratos (68). Um estudo retrospectivo realizado no sudoeste da Esccia controlando idade, sexo e transtornos mentais revelou que conflito interpessoal adverso pode estar associado ao suicdio (69). Em um estudo englobando todos os suicdios durante um perodo de 2 anos em Ballarat, Austrlia, os pesquisadores descobriram que dificuldades sociais e pessoais estavam associadas ao suicdio em mais de um tero dos casos (70). A pesquisa tambm indicou uma maior probabilidade de depresso e tentativa de suicdio entre vtimas de violncia entre parceiros ntimos (71-74). Um histrico de abuso fsico e sexual na infncia aumenta o risco de suicdio na adolescncia e fase adulta (75-77). Humilhao e vergonha so freqentemente sentidas pelas vtimas de abuso sexual (2). As pessoas que foram vtimas de abusos durante a infncia e adolescncia geralmente no sentem confiana nos relacionamentos interpessoais e tm dificuldade para manter esses relacionamentos. Essas pessoas apresentam dificuldades sexuais persistentes e sensaes intensas de inadequao e inferioridade. Pesquisadores na Holanda examinaram, em 1490 estudantes adolescentes, a relao existente entre abuso sexual e comportamento suicida, e descobriram que os que tinham sofrido abuso apresentavam comportamento suicida e outros problemas emocionais e comportamentais mais significativos do que os adolescentes que no tinham sido vtimas de abuso (78) . Um estudo longitudinal de 17 anos, realizado entre 375 pessoas nos Estados Unidos, descobriu que 11% relataram ter sido vtimas de abuso fsico ou sexual antes de 18 anos de idade. Pessoas com idade entre 15 e 21
anos que tinham sofrido abuso apresentavam comportamento suicida, depresso, ansiedade, desordens psiquitricas e outros problemas emocionais e comportamentais mais do que os que no tinham sofrido abuso. (79). A orientao sexual tambm pode estar relacionada a um maior risco de suicdio em adolescentes e jovens adultos (80, 81). Estima-se que a ocorrncia de suicdio entre gays e lsbicas jovens, por exemplo, varie de 2,5% a 3,0% (82, 83). Os fatores que podem contribuir para o suicdio e tentativas de suicdio incluem a discriminao, estresse nos relacionamentos interpessoais, drogas e lcool, ansiedade em relao a HIV/AIDS e recursos de apoio limitados (84, 85). O fato de se ter em um relacionamento matrimonial estvel, por outro lado, parece, em geral, ser um fator "de proteo" contra o suicdio. As responsabilidades pela educao das crianas tambm so um elemento adicional de proteo (86). Estudos sobre a relao entre estado civil e suicdio revelam ndices elevados de suicdio entre solteiros e pessoas que nunca se casaram nas culturas ocidentais, ndices ainda maiores entre as pessoas vivas e alguns dos ndices mais altos j encontrados entre pessoas que eram separadas ou divorciadas (87, 88). Esse ltimo fenmeno particularmente evidente entre os homens, especialmente nos primeiros meses aps a perda ou separao (89). De acordo com alguns estudos (90, 91), uma exceo ao efeito normalmente protetor do casamento o fato de que os que se casam cedo (antes de 20 anos de idade) apresentam ndices mais elevados de comportamento suicida do que seus correspondentes no casados. Alm disso, o casamento no protetor em todas as culturas. ndices mais elevados de comportamento suicida fatal e no fatal foram relatados entre mulheres casadas no Paquisto em relao a homens casados e mulheres solteiras (92, 93). Isto pode ocorrer porque a discriminao social e legal cria uma carga psicolgica que predispe as mulheres ao comportamento suicida (92). ndices mais elevados de suicdio tambm foram registrados entre mulheres casadas acima de 60 anos de idade em Hong Kong SAR, China, em relao a mulheres vivas e divorciadas no mesmo grupo etrio (90). Se de um lado os problemas de relacionamentos interpessoais aumentam o risco de comportamento suicida, o isolamento social tambm pode ser um fator desencadeante do comportamento suicida. O isolamento social provocaria, de acordo com os conceitos de Durkheim, o suicdio "egosta" ou
"anmico" (94), ambos relacionados idia de interao social inadequada. Uma grande parte da literatura sugere que indivduos que experimentam o isolamento em suas vidas so mais vulnerveis ao suicdio do que os que tm fortes elos sociais com outras pessoas (95-98). Depois da morte da pessoa amada, por exemplo, uma pessoa pode tentar o suicdio se, durante o perodo de luto, houver apoio insuficiente por parte das pessoas que so ntimas da pessoa enlutada. Em um estudo comparativo sobre o comportamento social entre grupos de pessoas que tentaram o suicdio, pessoas que cometeram o suicdio e pessoas que morreram de causa natural, Maris (99) descobriu que os que cometeram o suicdio participavam menos da organizao social, geralmente no tinham amigos e tinham demonstrado um declnio progressivo nos relacionamentos interpessoais, levando a um estado de total isolamento social. Estudos de autpsias psicolgicas mostram que o isolamento social freqentemente precede o ato suicida (99). Isto tambm foi mostrado em um estudo feito por Negron et al. (100) que descobriram que as pessoas que tentavam o suicdio tinham mais tendncia a se isolarem durante uma fase aguda suicida do que aquelas com ideao suicida. Wenz (101) identificou a anomia - o sentimento de alienao da sociedade causado pela sensao de ausncia de uma estrutura social de apoio - como um fator de comportamento suicida em vivas, juntamente com um isolamento social real e esperado. Com freqncia, o isolamento social tem sido identificado como um fator contribuinte para idias suicidas entre os idosos (102, 103). Um estudo sobre tentativas de suicdio entre adolescentes abaixo de 16 anos de idade que tinham sido encaminhados a um hospital geral mostrou que os problemas mais freqentes em um comportamento suicida eram dificuldades de relacionamento com os pais, problemas com os amigos e isolamento social (104).
Fatores sociais e ambientais

A pesquisa identificou uma srie de importantes fatores sociais e ambientais relativos ao comportamento suicida. Entre eles, encontramos fatores muito diversos, como a disponibilidade de meios para o suicdio, local de residncia de uma pessoa, status de residncia ou imigrao, afiliao religiosa e condies econmicas.
Mtodo escolhido
O mtodo escolhido um fator importante para determinar se o comportamento suicida ser fatal ou no. Nos Estados Unidos, revlveres so usados em aproximadamente dois teros de todos os suicdios (105). Em outras partes do mundo, o enforcamento o mais comum, seguido do uso de revlver, pular de alturas e afogamento. Na China, a intoxicao por pesticida o mtodo mais comum (106, 107). Nas duas ltimas dcadas, em alguns pases como a Austrlia, houve um aumento significativo de enforcamentos como um meio de suicdio, especialmente entre pessoas mais jovens, seguido de uma diminuio correspondente do uso de armas de fogo (108). No geral, pessoas mais velhas tendem a adotar mtodos que envolvam menos fora fsica, como afogamento e pular de alturas. Isto foi observado, sobretudo, em Hong Kong SAR, China, e Cingapura (18). Em quase todos os lugares, as mulheres tendem a adotar mtodos mais "suaves", como por exemplo, doses muito altas de medicamentos, tanto em tentativas de suicdio fatais como no fatais (35). Uma notvel exceo a isto a prtica de auto-imolao encontrada na ndia. Sem levar em conta idade e sexo, a escolha do mtodo de suicdio pode ser influenciada por outros fatores. No Japo, por exemplo, continua a ocorrer a prtica tradicional de imolao com uma espada, tambm conhecida como hara-kiri. Sabe-se que, especialmente entre os jovens, ocorre a imitao do mtodo de suicdio relacionado morte de uma celebridade (109-111). Em geral, a letalidade do mtodo escolhido est relacionada ao quo determinada pessoa est a se matar. Pessoas mais velhas, por exemplo, normalmente expressam uma determinao maior a morrer do que outras pessoas e tendem a escolher mtodos mais violentos, como dar um tiro em si prpria, pular de alturas ou enforcar-se, que deixam menos possibilidades de a pessoa ser salva do ato (112).
superior ao ndice registrado no estado de Nova York (24,5 para cada 100 mil - o ndice mais elevado dos Estados Unidos - contra 7,6 para cada 100 mil) (113). Diferenas semelhantes entre reas rurais e urbanas tambm foram registradas na Austrlia (114), e em pases europeus como a Inglaterra e Pas de Gales (dados combinados) e na Esccia, onde os ndices elevados de suicdio aparecem entre os fazendeiros (115). Os ndices de suicdio entre mulheres em reas rurais da China tambm so mais elevados do que os de reas urbanas (26). Os motivos para ndices mais elevados em muitas reas rurais so o isolamento social e a maior dificuldade em detectar os sinais de aviso relacionados ao suicdio, o acesso limitado a mdicos e s instituies de sade, e nveis de educao mais baixos. Os mtodos de suicdio utilizados nas reas rurais tambm so diferentes dos utilizados em reas urbanas. Nas comunidades rurais da Europa Oriental e partes do sudeste da sia, a disponibilidade de herbicidas e pesticidas os torna escolhas populares para a finalidade do suicdio. O mesmo ocorre em Samoa, onde o controle da venda do herbicida paraquat* levou a uma diminuio no nmero de suicdios (116). Em comunidades rurais da Austrlia, onde comum a posse de armas, um dos mtodos de suicdio normalmente registrado atirar em si prprio (114).
Imigrao
O impacto da imigrao sobre os ndices de suicdio foi estudado em pases como a Austrlia, Canad e Estados Unidos, todos eles apresentando uma grande mistura de grupos tnicos. Nesses pases, o ndice de comportamento suicida em um dado grupo imigrante foi relatado como sendo semelhante ao encontrado no pas de origem desses imigrantes. Na Austrlia, por exemplo, imigrantes da Grcia, Itlia e Paquisto apresentam menores ndices de suicdio do que os de imigrantes de outros pases da Europa Oriental ou da Irlanda e Esccia, pases que tradicionalmente possuem ndices elevados de suicdio (117) (ver tambm Tabela 7.3). Isto sugere que no comportamento suicida existe um forte componente relacionado a fatores culturais.
Diferenas entre reas urbanas e rurais

Normalmente, existem grandes disparidades nos ndices de suicdio entre as reas urbanas e rurais. Em 1997, nos Estados Unidos, por exemplo, o distrito de Manhattan em Nova York registrou 1372 suicdios, um nmero trs vezes maior do que o de grandes reas rurais do estado de Nevada (411), mas no estado de Nevada, o ndice foi mais de trs vezes
Emprego e outros fatores econmicos

Vrios estudos mostraram ndices mais elevados de suicdio durante perodos de recesso econmica e desemprego elevado (119-123) e o contrrio tambm
do comportamento suicida, especialmente quando o emprego foi perdido repentinamente. As pesquisas nesta rea, todavia, apresentam algumas limitaes. Elas, por exemplo, nem sempre levam em considerao a durao do desemprego. As pessoas que esperam pelo primeiro emprego so, s vezes, agrupadas com outros que perderam seus empregos. Alm disso, as condies psiquitricas e os transtornos de personalidade tm sido ignorados. (127, 128).
foi demonstrado. Em um estudo que examinou o impacto de fatores econmicos no suicdio na Alemanha, Weyerer e Wiedenmann ( 1 2 2 ) investigaram o efeito de quatro variveis econmicas e sua relao com os ndices de suicdio no perodo de 1881 a 1989. A correlao mais forte foi encontrada durante pocas de desintegrao social, quando havia nveis elevados de desemprego, baixos nveis de bem-estar social ou proteo e elevados riscos de falncia. Uma investigao preliminar dos ndices de suicdio acima da mdia encontrados na bacia do Kutznetsk, Federao Russa, entre 1980 e 1995, citou a instabilidade econmica, a desintegrao da antiga Unio Sovitica e outros fatores histricos especficos como possveis fatores contribuintes (123). Ao relatar suas visitas Bsnia-Herzegvina, Berk (124) descreveu um ndice maior do que o esperado, e tambm dependncia alcolica entre crianas. Embora elas tivessem sobrevivido s ameaas mais imediatas do conflito armado durante o perodo de 1992 a 1995, essas crianas tinham sucumbido ao estresse em longo prazo. No Sri Lanka, a comunidade tmil, que tem uma longa histria de violncia e instabilidade poltica e econmica, apresenta elevados ndices de suicdio. J a comunidade cingalesa, que h 20 anos apresentava baixos ndices de suicdio, agora registra ndices elevados. Isto demonstra claramente uma associao ntima entre suicdio, violncia social e colapso social. No nvel industrial, o comportamento suicida mais freqente entre desempregados do que entre empregados (119, 125, 126). Pobreza e baixo nvel social, ambos resultantes do desemprego, geralmente parecem estar associados ao aumento
Religio
A religio h muito tempo considerada um fator importante no comportamento suicida. Uma pesquisa apresentou uma classificao aproximada de pases por afiliao religiosa, em ordem descendente de ndices de suicdio, como segue: Pases em que as prticas religiosas so proibidas ou fortemente desencorajadas (como no caso de pases comunistas da Europa Oriental e da antiga Unio Sovitica). Pases em que predominam o budismo, o hinduismo ou outras religies asiticas. Pases em que muitas pessoas so protestantes. Pases que so predominantemente catlicos romanos. Pases que so predominantemente muulmanos. A Litunia uma notvel exceo a esse padro. O pas sempre foi extremamente catlico, mesmo quando fazia parte da Unio Sovitica, com muita atividade religiosa e uma forte influncia da igreja. Todavia, seus ndices de suicdio eram e continuam sendo extremamente elevados. A classificao aproximada fornecida acima obviamente no leva em conta dados referentes ao fato de as pessoas realmente acreditarem e seguirem sua religio (129). A classificao tambm no inclui o animismo, sobretudo na frica, pois geralmente so desconhecidos os ndices de suicdio entre os que seguem os credos animistas. Durkheim acreditava que o suicdio se originava de uma falta de identificao com um grupo unitrio e postulava que os ndices de suicdio deveriam ser menores onde houvesse um alto nvel de integrao
religiosa. Desta forma, ele argumentou que as prticas e crenas religiosas compartilhadas, como as associadas ao catolicismo, so fatores de proteo contra o suicdio (94). Alguns estudos que testaram a hiptese de Durkheim tendem a apoi-lo (130, 131). Outros estudos, todavia, no encontraram uma associao entre a proporo de catlicos romanos em uma populao e os ndices de suicdio (132, 133). Um estudo desenvolvido por Simpson e Conlin (134) sobre a importncia da religio mostrou que a crena no islamismo reduz os ndices de suicdio mais do que a crena no cristianismo. Alguns estudos tentaram usar a freqncia igreja e a extenso das redes religiosas como uma medida da f religiosa, e procuraram, ento, associlas aos ndices de suicdio. Suas descobertas sugerem que a freqncia igreja exerce uma influncia preventiva forte ( 1 3 5 ) , com o grau de comprometimento em relao a uma religio em particular sendo um inibidor de suicdios (136). Da mesma forma, um estudo feito por Kok ( 1 3 7 ) examinou os ndices de suicdio entre trs grupos tnicos de Cingapura. A concluso foi que apresentavam os menores ndices de suicdio aqueles de etnia malaia, seguidores sobretudo do islamismo, que se ope radicalmente ao suicdio. Ao mesmo tempo, os de etnia indiana apresentavam o maior ndice de suicdio na ilha. As pessoas de etnia indiana de Cingapura geralmente seguem o hinduismo, uma f que acredita na reencarnao e no probe radicalmente o suicdio. Um outro estudo que examinou as diferenas entre afro-americanos e populaes caucasianas nos Estados Unidos revelou que o ndice menor de suicdios entre os afroamericanos podia ser atribudo a uma maior devoo pessoal religio (138).
est engatinhando. Para que haja um progresso real nas pesquisas relacionadas ao suicdio e sua preveno, preciso haver um conhecimento muito maior sobre os fatores de proteo a fim de se estabelecer relaes entre os progressos feitos nas dcadas recentes sobre a compreenso e a predisposio e os fatores desencadeantes do suicdio. Alm das observaes de Durkheim sobre casamento e religio, vrias outras investigaes fornecem dados sobre as funes de proteo relativas a parentesco (139) , apoio social e relacionamento familiar (36, 140-142), auto-estima (143) e represso do ego (144). Outros estudos estabelecem relaes diretas entre os riscos e os fatores de proteo, na tentativa de prever o comportamento suicida. Em um desses estudos, uma pesquisa sobre ndios americanos e jovens nativos do Alaska, Borowsky et al. (145) revelaram que enfocar fatores de proteo, como bem-estar emocional e ligaes familiares e de amizade, era to eficaz ou mais eficaz do que tentar reduzir os fatores de risco na preveno do suicdio. O estudo de fatores de proteo parece ser um campo promissor para pesquisas futuras.
O que pode ser feito para evitar o suicdio?

Com o aumento geral de comportamentos suicidas entre pessoas jovens, existe uma grande necessidade de intervenes efetivas. Como j foi visto, existe um grande nmero de fatores de risco possveis para comportamentos suicidas e as intervenes, em geral, baseiam-se no conhecimento desses fatores. Embora muitas intervenes j existam h um tempo considervel, poucas demonstraram um efeito significativo na reduo do comportamento suicida ou tm produzido resultados sustentveis no longo prazo (146).
Sumrio
Os fatores de risco para o comportamento suicida so numerosos e interagem entre si. O fato de saber que os indivduos tm uma predisposio para o suicdio e poder confrontar a combinao de fatores de risco so elementos que podem ajudar a localizar os que mais precisam de esforos de preveno. A existncia de fatores de proteo fortes o suficiente, mesmo na presena de vrios fatores de risco, como uma grande depresso, esquizofrenia, uso do lcool ou perda de uma pessoa amada, pode evitar que se desenvolvam condies para idias suicidas ou o comportamento suicida no indivduo. O estudo relacionado aos fatores de proteo ainda
Abordagens de tratamento Tratamento de transtornos mentais

Pelo fato de muitos dos materiais publicados e a experincia clnica terem demonstrado que vrios transtornos mentais esto bastante associados ao suicdio, uma estratgia importante para se evitar o suicdio a identificao precoce e o tratamento adequado desses transtornos. Particularmente relevantes aqui so os transtornos relacionados aos estados emocionais (humor), dependncia e ao
abuso do lcool e outras drogas, esquizofrenia e certos tipos de transtorno da personalidade. H evidncias de que instruir os profissionais responsveis por cuidados mdicos para diagnosticarem e tratarem pessoas com transtornos emocionais pode ser uma maneira eficiente de reduzirem-se os ndices de suicdio entre as pessoas de risco. Alm disso, uma nova gerao de medicamentos para o tratamento de transtornos emocionais e transtornos esquizofrnicos, que apresentam poucos efeitos colaterais e perfis teraputicos mais especficos do que os utilizados anteriormente, parece melhorar a continuidade dos tratamentos por parte dos pacientes e levar a melhores resultados, reduzindo assim a probabilidade de comportamentos suicidas nesses pacientes.
Abordagens comportamentais
Embora muitos tratamentos focalizem principalmente o transtorno mental e assumam que uma melhoria nos transtornos levar a reduo do comportamento suicida, outras abordagens visam diretamente ao comportamento (148). De acordo com essa abordagem, muitas intervenes foram desenvolvidas, algumas das quais so discutidas abaixo.
Terapia comportamental
Nas intervenes comportamentais, um profissional da rea de sade mental conduz sesses de terapia com o paciente, discutindo o comportamento suicida anterior, o atual e tambm os pensamentos suicidas. Por meio de perguntas de sondagem, procura-se estabelecer conexes com os possveis fatores subjacentes (148). Resultados preliminares sobre a eficcia deste tipo de tratamento so promissores, embora no existam ainda respostas conclusivas. Um estudo realizado em Oxford, Inglaterra, examinou pacientes de alto risco com mltiplas tentativas de suicdio, em idades de 16 a 65 anos, que tinham sido encaminhados a uma unidade de emergncia aps tomarem uma overdose de antidepressivos (149). Os pacientes receberam o tratamento padro para tentativas de suicdio ou o tratamento padro juntamente com uma interveno rpida "voltada para o problema", uma forma de psicoterapia em curto prazo que enfocava o problema que o paciente identificava como o mais problemtico. Seis meses aps o tratamento, o estudo constatou um benefcio importante para o grupo experimental (os que recebiam a interveno juntamente com o tratamento padro) em termos de reduo dos ndices de repetio de tentativas de suicdio. Infelizmente, essa diferena deixou de ser importante quando os pacientes foram reavaliados aps dezoito meses. Um estudo realizado nos Estados Unidos (150) examinou a eficcia de uma terapia comportamental dialtica em pacientes que apresentavam transtornos de personalidade borderline, disfunes comportamentais mltiplas, transtornos mentais significativos e um histrico de tentativas de suicdio. A terapia comportamental dialtica um tratamento destinado a pacientes crnicos de suicdio. Ela utiliza a anlise comportamental e uma estratgia de soluo de problemas. Durante o primeiro ano de tratamento, os pacientes que tinham recebido a terapia apresentaram menos tentativas de suicdio do que
Farmacoterapia
A farmacoterapia foi examinada pela sua eficcia nos processos neurobiolgicos que so associados a determinadas condies psiquitricas, inclusive as que se relacionam ao comportamento suicida. Verkes et al. (147), por exemplo, mostraram que a substncia paroxetina pode ser eficiente na reduo do comportamento suicida. O motivo para a escolha da paroxetina foi que o comportamento suicida tem sido associado a uma reduo da funo da serotonina. A paroxetina conhecida como um inibidor seletivo da reabsoro de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor -SSRI) e desta forma aumenta a disponibilidade de serotonina para a transmisso neural de sinais. Em um estudo experimental, realizado no perodo de um ano, no qual os pesquisadores e os pacientes no sabiam que os pacientes estavam recebendo o medicamento ativo, foram comparados a paroxetina e um placebo em pacientes que tinham histrico de tentativas de suicdio e tinham tentado o suicdio recentemente. Esses pacientes no haviam sofrido uma grande depresso, mas a maioria apresentava um "transtorno de personalidade grupo B" (que abrange transtornos de personalidade antisocial, narcisista, borderline e histrinica). Os resultados demonstraram que, ao melhorar a funo da serotonina atravs do SSRI, neste caso a paroxetina, em pacientes com um histrico de tentativas de suicdio - mas no nos que sofriam de uma grande depresso - pde-se reduzir o comportamento suicida.
os que tinham recebido o tratamento padro. Um outro estudo realizado nos Estados Unidos (151) , que adotou uma abordagem de terapia comportamental, estudou pacientes com um histrico de tentativa de suicdio. A meta era ver se eles apresentavam um "dficit em pensar num futuro positivo", ou seja, se eles no tinham esperanas e expectativas para o futuro. Nesse caso, o estudo procurava verificar se esse dficit podia ser alterado por intermdio de uma interveno psicolgica breve conhecida como "terapia comportamental cognitiva assistida por manual" (manual-assisted cognitive behaviour therapy -MACT). Neste tipo de interveno, o problema trabalhado atravs da orientao de um manual, de forma a padronizar o tratamento. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente para receberem o MACT ou o tratamento padro contra tentativas de suicdio e foram ento reavaliados aps seis meses. O estudo constatou que os pacientes com um histrico de tentativas de suicdio demonstravam menos esperana e tinham poucas expectativas positivas em relao ao futuro comparados ao grupo correspondente de controles da comunidade. Aps a interveno do MACT, as expectativas melhoraram consideravelmente, enquanto que os que receberam o tratamento padro apresentaram melhoras pouco significativas.
primeira vez (embora estatisticamente no significativo), mas no surtiu qualquer efeito nos que tinham feito tentativas anteriores de suicdio. Pode ser que, no estudo, sozinho, o apoio telefnico oferecido pelo carto verde no tenha sido suficiente e que o carto devesse fornecer acesso fcil a outros servios de apoio para momentos de crise. Uma outra interveno, que opera na Itlia, baseada no princpio da conectividade, fcil acesso e disponibilidade de ajuda, o servio Tele-Help/ Tele-Check para pessoas idosas (155). O Tele-Help um sistema de alarme que o cliente pode ativar para solicitar ajuda. O servio Tele-Check entra em contato com os clientes duas vezes por semana para verificar suas necessidades e oferecer apoio emocional. Em um estudo, 12.135 pessoas com idade de 65 anos ou mais receberam o servio Tele-Help/Tele-Check durante quatro anos (155). Durante esse perodo, houve apenas um suicdio no grupo, comparado a uma estatstica esperada de sete (156).
Abordagens de relacionamento
Sabe-se que a suscetibilidade ao suicdio est relacionada aos relacionamentos sociais que uma pessoa tem: quanto maior o nmero de relacionamentos sociais, em geral, menor a suscetibilidade ao suicdio (156). Vrias intervenes buscam melhorar os relacionamentos sociais para reduzir o comportamento de tentativas repetidas de suicdio. A abordagem geral visa a explorar o problema em diferentes reas da vida social do paciente e ajudar o terapeuta a acompanhar esses problemas. Embora a meta principal seja prevenir a recorrncia do comportamento suicida, a melhoria dos relacionamentos sociais , por si s, tambm considerada importante. Pesquisas sobre a eficcia das abordagens de relacionamento no demonstraram um benefcio positivo em termos de reduzir o comportamento suicida. Todavia, a abordagem tem demonstrado melhorar os relacionamentos sociais.
Cartes verdes
O carto verde [green card] uma interveno relativamente simples. O cliente recebe um carto que lhe d acesso direto e imediato a uma srie de opes, como ligao para um psiquiatra ou hospitalizao. Embora no tenha provado ser uma interveno eficiente, o carto verde parece ter algum efeito benfico para os que consideram o suicdio pela primeira vez (152, 153). Um estudo recente utilizou o carto verde com pacientes que tinham tentado o suicdio pela primeira vez e em pacientes com um histrico de tentativas de suicdio (154). Os participantes do estudo foram aleatoriamente encaminhados aos grupos de controle que receberam apenas o tratamento padro para tentativas de suicdio e para grupos experimentais que receberam o tratamento padro e o carto verde. O carto verde oferecia, para momentos de crise, consulta telefnica 24 horas com um psiquiatra. O efeito do carto verde foi diferente nos dois tipos de grupos experimentais. Ele apresentou um efeito de proteo nos que tinham tentado suicdio pela
Intervenes psicossociais
Litman e Wold (156) investigaram um mtodo particular conhecido como "manuteno contnua dos relacionamentos" (continuing relationship maintenance - CRM). Nesse mtodo, o conselheiro se aproxima ativamente da pessoa suicida e tenta manter um relacionamento constante com ela. Um total de 400 pessoas que apresentam um alto risco de suicdio passou pelo programa, em mdia por 18
meses, sendo encaminhadas para o grupo experimental (CRM) ou para um grupo de controle. No grupo de controle, os pacientes receberam um aconselhamento contnuo e tiveram de entrar por si prprios em contato com o seu conselheiro. A interveno no conseguiu reduzir a ideao de suicdio, as tentativas de suicdio ou os suicdios realizados. Todavia, uma srie de metas intermedirias foi alcanada, com o grupo CRM mostrando melhorias significativas em relao ao grupo de controle. Essas melhorias incluam menos solido, relacionamentos ntimos mais satisfatrios, menos depresso e maior confiana na utilizao de servios comunitrios. Em pacientes que tinham feito uma tentativa de suicdio anterior, Gibbons et al. (157) compararam a eficcia do "estudo de caso centralizado em tarefa" ("task-centered casework") - um mtodo de soluo de problemas que enfatiza a colaborao entre um paciente e uma assistente social em torno de assuntos relacionados vida diria -, com o tratamento padro. No houve diferenas no ndice de tentativas repetidas de suicdio entre os dois grupos, mas, comparado ao grupo de controle, o grupo do estudo de caso centralizado em tarefas conseguiu lidar melhor com os problemas sociais. Em um estudo desenvolvido por Hawton et al. (158), 80 pacientes que haviam tomado uma overdose receberam aconselhamento ou foram encaminhados de volta ao seu clnico geral com recomendaes de cuidados adicionais. Novamente, no houve diferena estatstica nos ndices de tentativas repetidas de suicdio, mas parece ter havido um certo grau de benefcio para o grupo de pacientes externos quando avaliados quatro meses mais tarde. Uma proporo maior do grupo de pacientes externos, em relao ao segundo grupo, apresentou melhorias de ajuste social, ajuste matrimonial e relacionamentos com suas famlias. O aconselhamento pareceu benfico, sobretudo, para mulheres e pacientes com problemas que envolviam o relacionamento um-a-um, como marido-mulher, pai-filho ou supervisorfuncionrio.
mas existem tambm programas de aconselhamento face-a-face e um tipo de trabalho que vai at o paciente. Dew et al. (159) realizaram uma reviso literria quantitativa da eficcia dos centros de preveno do suicdio e no encontraram um efeito geral, quer positivo ou negativo, em relao aos ndices de suicdio. As limitaes metodolgicas do estudo em questo, todavia, tornam difcil chegar-se a uma concluso definitiva. Os autores no acharam que a proporo de suicdios entre clientes que participavam de centros de preveno era maior do que a proporo de suicdios na populao em geral e que os indivduos que levaram a cabo o suicdio tinham mais chance de terem sido clientes desses centros. Essas descobertas sugerem que os centros de preveno de suicdio pelo menos esto atraindo uma populao de alto risco que eles supostamente deveriam estar ajudando. Lester (160) revisou 14 estudos que examinaram a eficcia dos centros de preveno de suicdio em relao aos ndices de suicdio. Sete desses estudos forneceram evidncias de um efeito preventivo. Um estudo sobre os centros de preveno de suicdio em 25 cidades da Alemanha, na verdade, encontrou um aumento nos ndices de suicdio em trs das cidades (161).
Intervenes baseadas na escola

Foram desenvolvidos programas para montar e treinar pessoal de escolas, membros da comunidade e funcionrios da rea de sade para identificar pessoas que apresentam riscos de suicdio e encaminh-las aos servios de sade mental. A extenso do treinamento varia de um programa a outro, mas em todos os casos essencial haver um elo forte com os servios locais de sade mental. Uma observao importante, contudo, foi a de Lester (162), ao sugerir que, medida que as equipes escolares se tornam mais capacitadas, elas deixam de encaminhar os alunos para os profissionais da rea de sade mental, o que pode, em si, resultar em mais suicdios. Embora a educao das equipes escolares, parentes e outras pessoas envolvidas com os programas escolares seja muito importante, essas pessoas no conseguem substituir os profissionais da rea de sade mental. Por outro lado, as instalaes mdicas sozinhas no conseguem atender a todas as necessidades dos jovens, e as escolas devem ser capazes de agir como um mediador para a preveno do suicdio.
Esforos baseados na comunidade Centros de preveno contra o suicdio

Alm das intervenes antes descritas, para pessoas que apresentam um comportamento suicida, h servios comunitrios voltados para a sade mental. Um centro de preveno do suicdio destinase a servir como um centro de atendimento a crises, oferecendo ajuda imediata, geralmente por telefone,
Abordagens sociais Restrio de acesso aos meios

Restringir o acesso aos meios do suicdio particularmente relevante quando esse acesso pode ser facilmente controlado. Isto foi demonstrado pela primeira vez em 1972, na Austrlia, por Oliver e Hetzel, (163) que descobriram haver uma reduo nos ndices de suicdio quando o acesso a sedativos sobretudo barbitricos, que so letais em doses muito elevadas - foi reduzido. Alm desse estudo sobre o uso de sedativos, tambm houve evidncias de reduo nos ndices de suicdio ao serem controladas outras substncias txicas, por exemplo, pesticidas, que so muito conhecidos nas reas rurais de vrios pases emergentes. Talvez o melhor exemplo estudado tenha sido o observado em Samoa (116) onde, at 1972, quando o paraquat foi introduzido no pas, o nmero de suicdios ficava abaixo de 10. Esse nmero comeou a crescer vertiginosamente em meados da dcada de 1970 e chegou a quase 50 em 1981, quando tiveram incio os esforos para controlar a disponibilidade do paraquat. Durante esse perodo, os ndices de suicdio aumentaram em 367%, indo de 6,7 para cada 100 mil em 1972 a 31,3 para cada 100 mil em 1981. No prazo de trs anos, a taxa de suicdio caiu de novo para 9,4 para cada 100 mil. Apesar do controle posterior do paraquat, mais de 90% de todos os suicdios ocorridos em 1988 foram efetuados por meios da utilizao desse produto (ver Figura 7.2). A desintoxicao do gases, ou seja, a remoo
do monxido de carbono do gs de cosinha e dos escapamentos dos carros provou ser eficaz na reduo dos ndices de suicdio. Na Inglaterra, os suicdios por envenenamento com gas de cosinha comearam a declinar logo aps o monxido de carbono ser removido do gs (164) (ver figura 7.3). Reduo semelhante nos ndices de suicdio por gas de cozinha tambm foram observados na Escrcia, nos Estados Unidos, no japo, nos pases Baixos e na sua (165). Outros estudos tambm mostraram uma reduo nos ndices de suicdios aps a introduo de catalizadores que, removem o monxido de carbono dos escapamentos dos veculos (165,166). A associao entre a posse de armas no lar e o suicdio tambm tem sido observada (167-169). H vrias abordagens no sentido de reduzir os ferimentos causados por armas, sejam acidentais ou intencionais. Em geral, essas abordagens baseiam-se na legislao que regula a venda e posse de armas, e tambm a segurana em relao ao uso das mesmas. A segurana no uso de armas abrange educao e treinamento, vrias prticas para armazenagem das armas, tal como, guardar a arma e a munio separadamente e manter as armas descarregadas e em locais trancados, e dispositivos de trava do gatilho. Em alguns pases, inclusive Austrlia, Canad e Estados Unidos, as restries relacionadas posse de armas foram associadas a uma reduo do uso das mesmas para o suicdio. (165, 169).
FIGURA 7.2 Nmero de suicdios ocorridos em Samoa em relao chegada de pesticidas contendo paraquat e ao controle das vendas de paraquat.
Ano Fonte: referncia 116.
FIGURA 7.2 Nmero de suicdios ocorridos em Samoa em relao chegada de pesticidas contendo paraquat e ao controle das vendas de paraquat.
Ano Fonte: referncia 164. governamentais tm proposto diretrizes para o relato do comportamento suicida, inclusive o Befrienders International no Reino Unido, os Centers for Disease Control and Prevention (Centros de Controle e Preveno de Doenas) nos Estados Unidos, a Organizao Mundial de Sade e os governos da Austrlia e Nova Zelndia (171).
Informaes divulgadas pelos meios de comunicao

O impacto em potencial dos meios de comunicao sobre os ndices de suicdio j conhecido h muito tempo. H mais de dois sculos, um romance muito lido inspirou uma srie de suicdios. Die Leiden des jungen Werther (Os Sofrimentos do Jovem Werther), de Johann Wolfgang Goethe, escrito em 1774 e baseado no caso de um amigo do autor, descrevia o sofrimento interior de Werther, medida que ele se angustiava devido ao seu amor no correspondido por Lotte. "O efeito sobre os primeiros leitores foi esmagador. O romance inspirou no apenas a emoo, mas tambm a emulao, em uma onda de suicdios similarmente caracterizados com os trajes [que Werther usava] casaco azul, colete amarelo." (170). Evidncias atuais sugerem que o efeito dos meios de comunicao encorajando suicdios imitados depende muito da maneira como o suicdio relatado, ou seja, o tom e a linguagem utilizados, a maneira como os relatos so destacados e o fato de materiais grficos ou outros tipos de materiais serem utilizados ou no. A preocupao que a vulgarizao extrema dos relatos de suicdios possa criar uma cultura suicida, em que o suicdio seja visto como uma forma normal e aceitvel de se abandonar um mundo difcil. absolutamente necessrio o relato responsvel de suicdio pelos meios de comunicao, e todas as maneiras de se obter esse tipo de relato so bemvindas. Vrias organizaes e instituies
Interveno aps o suicdio

A perda de uma pessoa por suicdio pode provocar, em parentes e amigos ntimos daqueles que cometeram o suicdio, sentimentos de pesar diferentes dos que ocorrem quando a morte natural. Em geral, ainda existe um tabu relativo s discusses sobre o suicdio e aqueles que so separados pelo suicdio podem ter menos oportunidades de compartilhar seu pesar com outras pessoas. Comunicar os sentimentos decorrentes de tal violncia uma parte importante do processo de cicatrizao. Por este motivo, grupos de apoio desempenham um papel importante. Em 1970, comearam a surgir na Amrica do Norte os primeiros grupos de apoio e auto-ajuda para parentes e amigos de pessoas que tinham cometido suicdio (172). Grupos semelhantes foram estabelecidos posteriormente em vrios pases no mundo todo. Os grupos de apoio e auto-ajuda so administrados por seus membros, mas com acesso ajuda e recursos externos. Esses grupos de auto-ajuda parecem trazer benefcios s pessoas que perderam algum devido ao suicdio. A experincia comum da perda pelo suicdio une as pessoas e as encoraja a compartilhar
seus sentimentos (172).
Respostas polticas
Em 1996, o Departamento das Naes Unidas para Coordenao de Polticas e Desenvolvimento Sustentado (United Nations Department for Policy Coordination and Sustainable Development) apresentou um documento destacando a importncia de uma poltica de orientao sobre a preveno do suicdio (173). Posteriormente, a Organizao Mundial de Sade publicou uma srie de documentos sobre a preveno do suicdio (171, 172, 174-177), e duas outras publicaes sobre transtornos mentais, neurolgicos e psicossociais (41, 178). Outros relatrios e diretrizes sobre a preveno do suicdio tambm foram desenvolvidos (179). Em 1999, a Organizao Mundial de Sade lanou uma iniciativa global para a preveno do suicdio com os seguintes objetivos: Obter uma reduo duradoura na freqncia dos comportamentos suicidas com nfase em pases emergentes e em pases em transio social e econmica. Identificar, avaliar e eliminar no estgio inicial,o mximo possvel, fatores que possam levar jovens a cometer o suicdio. Aumentar a conscientizao geral sobre o suicdio e fornecer apoio psicossocial s pessoas com pensamentos suicidas ou que j tentaram o suicdio, bem como, aos amigos e parentes dos que tentaram ou realizaram o suicdio. A principal estratgia para a implementao dessa iniciativa global segue dois direcionamentos bsicos associados s linhas de ao da estratgia cuidados bsicos com a sade da Organizao Mundial de Sade: Organizao de atividades multissetoriais regionais, nacionais e globais para aumentar a conscientizao sobre o comportamento suicida e como efetivamente evit-lo. Fortalecimento dos recursos dos pases para desenvolver e avaliar polticas e programas nacionais para a preveno do suicdio, que podem incluir: apoio e tratamento das populaes em risco, como pessoas com depresso, idosos e jovens; reduo da disponibilidade de meios para se cometer o suicdio, como, por exemplo, as substncias txicas, e do acesso a eles; apoio e reforo s entidades dedicadas aos sobreviventes do suicdio;
treinamento de profissionais da rea de assistncia bsica sade e de outros setores relevantes. Atualmente, a iniciativa foi complementada por um estudo que busca identificar fatores especficos de risco e intervenes especficas que podem ser eficazes na reduo do comportamento suicida.
Recomendaes
Vrias recomendaes importantes para reduzir o comportamento suicida fatal e no fatal podem ser extradas deste captulo.
Melhores dados
Nacional e internacionalmente, existe uma necessidade urgente de mais informaes sobre as causas do suicdio, sobretudo entre grupos minoritrios. Deveriam ser encorajados estudos interculturais, pois podem levar a uma melhor compreenso das causas do suicdio e dos fatores de proteo a ele relacionados, e, conseqentemente, podem ajudar a melhorar os esforos de preveno. A seguir esto algumas recomendaes especficas que visam a fornecer melhores informaes sobre o suicdio. Os governos deveriam ser encorajados a coleta de dados sobre o comportamento suicida fatal e no fatal e disponibilizar esses dados Organizao Mundial de Sade. Hospitais e outros servios mdicos e sociais deveriam ser bastante encorajados a manter registros de comportamentos suicidas no-fatais. Os dados sobre suicdio e tentativas de suicdio deveriam estar sempre corretos e atualizados. Deveria haver um conjunto de critrios e definies uniformes que, uma vez estabelecidos, deveriam ser aplicados de maneira consistente e revisados continuamente. A coleta de dados deveria ser organizada de forma a evitar duplicao de registros estatsticos e, ao mesmo tempo, as informaes deveriam estar facilmente acessveis a pesquisadores que realizam pesquisas analticas e epidemiolgicas. Deveriam ser empenhados esforos com o intuito de melhorar os dados de uma srie de rgos, inclusive hospitais, instituies psiquitricas e outras instituies mdicas, os legistas e os departamentos de polcia. Todos os profissionais da rea de sade e diretores de importantes agncias ligadas ao problema deveriam ser treinados para detectar e
encaminhar pessoas com risco de comportamento suicida, e codificar esses casos corretamente nos sistemas de coleta de dados. H necessidade de se obter informaes sobre os indicadores sociais, tais como indicadores de qualidade de vida, taxas de divrcio e mudanas sociais e demogrficas, em sincronia com os dados relacionados ao comportamento suicida, a fim de melhorar a atual compreenso do problema.
Pesquisas adicionais
Deveriam ser conduzidas mais pesquisas para examinar a contribuio relativa de fatores psicossociais e biolgicos no comportamento suicida. Uma ligao maior entre esses dois tipos de fatores em programas de pesquisa permitiria grandes avanos no atual conhecimento acerca do suicdio. Uma rea particularmente promissora e que est crescendo rapidamente a pesquisa gentica molecular que, entre outras coisas, apresenta um maior conhecimento relacionado ao controle do metabolismo da serotonina. Mais pesquisas clnicas deveriam ser feitas em relao ao papel de condies comrbidas,como, por exemplo, a interaa entre a depresso e o abuso de lcool. Uma nfase maior tambm deveria ser dada ao subgrupos da populao baseados na idade ( visto que o suicdio entre os idosos apresenta caractersticas diferentes do suicdio entre pessoas jovens ), na personalidade e no temperamento. Uma outra rea que requer mais esforo de pesquisa a das imagens diagnsticas cerebrais. Finlmente,deveria haver mais pesquisas sobre o papel da hostilidade,agressao e impulsividade no
aconselhamento para pessoas suicidas. Sobretudo, deveria haver tcnicas mais especficas para as pessoas cujos transtornos de personalidade estejam intimamente associados ao comportamento suicida. Muito mais pessoas precisam estar cientes dos sinais e sintomas do comportamento suicida e dos locais onde, se necessrio, a ajuda pode ser obtida - quer de familiares ou amigos, mdicos, assistentes sociais, lderes religiosos, empresas ou professores e equipes escolares. Os mdicos e outros profissionais da rea de sade, em particular, deveriam ser educados e treinados para reconhecer, encaminhar e tratar pessoas com transtornos psiquitricos, especialmente os transtornos afetivos. Uma prioridade urgente para os governos e seus departamentos de planejamento de assistncia sade a identificao precoce e o tratamento de pessoas que sofrem no apenas de transtornos mentais, mas tambm do abuso e dependncia de drogas e lcool. O programa desenvolvido em Gotland, Sucia, por Rutz (181) pode fornecer um modelo til a ser seguido por outros pases.
Mudanas ambientais
Uma srie de mudanas ambientais foi sugerida para restringir o acesso a mtodos de suicdio, como: Cercar pontes elevadas. Limitar o acesso a telhados e parte externa de prdios altos. Obrigar os fabricantes de carro a mudar o formato dos canos de escapamento e introduzir um mecanismo pelo qual o motor automaticamente se desliga aps funcionar com o carro parado, durante um perodo especfico de tempo. O acesso a pesticidas e fertilizantes ser restrito a pessoas que sejam produtores rurais. Para medicamentos que so potencialmente letais: exigir um monitoramento rigoroso das receitas mdicas e farmacuticas; reduzir a quantidade mxima das receitas; embalar os medicamentos em blisters plsticos; quando possvel, prescrever medicamentos na forma de supositrios. Reduzir o acesso a armas entre os grupos de risco de suicdio.
Melhores tratamentos psiquitricos

Em relao ao comportamento suicida, a contribuio considervel trazida pelos fatores psiquitricos sugere que melhorar o tratamento dos que apresentam transtornos psiquitricos importante para prevenir o suicdio. A este respeito, as medidas a seguir deveriam ser adotadas. Deveria ser solicitado s empresas farmacuticas que desenvolvessem mais medicamentos eficazes contra os transtornos psiquitricos. O advento de inibidores seletivos da reabsoro da serotonina, por exemplo, pode ter provocado uma reduo dos ndices de suicdio na Escandinvia (180). Patrocnio pesquisa visando a descobrir tcnicas mais eficazes de psicoterapia e
Fortalecendo os esforos comunitrios

As comunidades locais so cenrios importantes para as atividades de preveno do suicdio, embora muito mais possa ser feito para fortalecer os esforos comunitrios. A este respeito, deve ser dada maior ateno a: Desenvolvimento e avaliao dos programas comunitrios. Melhoria da qualidade dos servios desenvolvidos nos programas existentes. Maior patrocnio governamental e mais apoio profissional por parte do governo a atividades como: centros de preveno do suicdio; grupos de apoio a pessoas que j conviveram com o suicdio de algum muito ntimo (como uma criana, um parceiro ou um parente) e que possam desta forma, elas prprias, estar sob o risco elevado de suicdio; reduo do isolamento social, promovendo programas comunitrios, tais como centros para jovens e centros para pessoas idosas; Estabelecimento de parcerias e melhoras na colaborao entre os rgos apropriados. Desenvolvimento de programas educacionais para evitar o comportamento suicida, no apenas em escolas, como ocorre atualmente, mas tambm em locais de trabalho e outros locais das comunidades.
o entendimento de porque o suicdio ocorre e o que pode ser feito para evit-lo, estudos de pesquisa longitudinal so necessrios para a total compreenso do papel dos fatores biolgicos, psicossociais e ambientais em relao ao suicdio. Existe tambm uma grande necessidade de avaliaes rigorosas e de longo prazo das intervenes. At hoje, a maioria dos projetos foi de curta durao, com pouca avaliao, quando houve. Finalmente, os esforos de preveno do suicdio sero ineficazes se no forem estabelecidos dentro de uma estrutura que englobe planejamento em larga escala desenvolvido por equipes multidisciplinares que envolvam representantes governamentais, planejadores e profissionais da rea de sade pblica, e pesquisadores e profissionais de diferentes disciplinas e setores. Grandes investimentos em planejamento, recursos e colaborao entre esses grupos precisam ser empreendidos a fim de se minimizar este importante problema de sade pblica.
Referncias
1. Injury: a leading cause of the global burden of disease. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/HSC/PVI/99.11). 2. Moscicki EK. Epidemiology of suicidal behavior. In: Silverman MM, Maris RW, eds. Suicide prevention: toward the year 2000. New York, NY, Guilford, 1985:22-35. 3. Stoudemire A et al. The economic burden of depression. General Hospital Psychiatry, 1986, 8:387394. 4. Minois G. History of suicide: voluntary death in Western culture. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1999. 5. Shneidman E. Definition of suicide. New York, NY, John Wiley & Sons, 1985. 6. Canetto SS, Lester D. Women and suicidal behavior. New York, NY, Springer, 1995. 7. Paykel ES et al. Suicidal feelings in the general population: a prevalence study. British Journal of Psychiatry, 1974, 124:460-469. 8. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 1999, 56:617-626. 9. Favazza A. Self-mutilation. In: Jacobs DG, ed. The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention. San Francisco, CA, Jossey-Bass Publishers, 1999:125-145.
Concluso
O suicdio uma das principais causas de morte no mundo todo e um problema importante de sade pblica. O suicdio e a tentativa de suicdio so fenmenos complexos que ocorrem, de forma muito individualista, a partir da inter-relao de fatores biolgicos, psicossociais, psiquitricos e sociais. A complexidade das causas requer necessariamente uma abordagem multifacetada de preveno que deve levar em conta o contexto cultural. Os fatores culturais desempenham um papel fundamental no comportamento suicida (182), acarretando grandes diferenas nas caractersticas deste problema no mundo todo (183). Devido a essas diferenas, o que tem um efeito positivo para prevenir o suicdio em um local pode ser ineficaz ou, at mesmo, contraproducente em outros ambientes culturais. So necessrios maiores investimentos, tanto em pesquisa como nos esforos de preveno. Embora os esforos de curto prazo contribuam para
10. Gururaj G et al. Suicide prevention: emerging from darkness. New Delhi, WHO Regional Office for South-East Asia, 2001. 11. Lester D. Patterns of suicide and homicide in the world. Commack, NY, Nova Science, 1996. 12. Lester D, Yang B. Suicide and homicide in the 20th century. Commack, NY, Nova Science, 1998. 13. Girard C. Age, gender and suicide. American Sociological Review, 1993, 58:553-574. 14. Booth H. Pacific Island suicide in comparative perspective. Journal of Biosocial Science, 1999, 31:433-448. 15. Yip PSF. Suicides in Hong Kong, Taiwan and Beijing. British Journal of Psychiatry, 1996, 169:495500. 16. Lester D. Suicide in African Americans. Commack, NY, Nova Science, 1998. 17. Wasserman D, Varnik A, Dankowicz M. Regional differences in the distribution of suicide in the former Soviet Union during perestroika, 1984-1990. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum. 1998, 394:5-12. 18. Yip PSF, Tan RC. Suicides in Hong Kong and Singapore: a tale of two cities. International Journal of Social Psychiatry, 1998, 44:267-279. 19. Hunter EM. An examination of recent suicides in remote Australia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1991, 25:197-202. 20. Cheng TA, Hsu MA. A community study of mental disorders among four aboriginal groups in Taiwan. Psychological Medicine, 1992, 22:255-263. 21. Lester D. Suicide in American Indians. Commack, NY, Nova Science, 1997. 22. Baume PJM, Cantor CH, McTaggart PG. Suicides in Queensland: a comprehensive study, 1990-1995. Brisbane, Australian Institute for Suicide Research and Prevention, 1997. 23. Kermayer L, Fletcher C, Boothroyd L. Suicide among the Inuit of Canada. In: Leenaars A et al., eds. Suicide in Canada. Toronto, University of Toronto Press, 1998:189-211. 24. Graham A et al. Suicide: an Australian Psychological Society discussion paper. Australian Psychologist, 2000, 35:1-28. 25. Yip PSF, Yam CH, Chau PH. A re-visit on seasonal variations in the Hong Kong Special Administrative Region (HKSAR). Acta Psychiatrica Scandinavica, 2001, 103:315-316. 26. Ji JL, Kleinman A, Becker AE. Suicide in contemporary China: a review of China's distinctive suicide demographics in their socio-cultural context. Harvard Review of Psychiatry, 2001, 9:1-12.
27. Cooper PN, Milroy CM. The coroner's system and underreporting of suicide. Medicine, Science and the Law, 1995, 35:319-326. 28. De Leo D, Diekstra RFW. Depression and suicide in late life. Toronto and Bern, Hogrefe/Huber, 1990. 29. Sayer G, Stewart G, Chipps J. Suicide attempts in NSW: associated mortality and morbidity. Public Health Bulletin, 1996, 7:55-63. 30. Kjoller M, Helveg-Larsen M. Suicidal ideation and suicide attempts among adult Danes. Scandinavian Journal of Public Health, 2000, 28:54-61. 31. Diekstra RF, Garnefski N. On the nature, magnitude, and causality of suicidal behaviors: an international perspective. Suicide and LifeThreatening Behavior, 1995, 25:36-57. 32. McIntire MS, Angle CR. The taxonomy of suicide and self-poisoning: a pediatric perspective. In: Wells CF, Stuart IR, eds. Self-destructive behavior in children and adolescents. New York, NY, Van Nostrand Reinhold, 1981:224-249. 33. McIntosh JL et al. Elder suicide: research, theory and treatment. Washington, DC, American Psychological Association, 1994. 34. De Leo D et al. Attempted and completed suicide in older subjects: results from the WHO/EURO Multicentre Study of Suicidal Behaviour. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2001, 16:1-11. 35. Schmidtke A et al. Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989-1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1996, 93:327-338. 36. Wichstrom L. Predictors of adolescent suicide attempts: a nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2000, 39:603-610. 37. Linden M, Barnow S. The wish to die in very old persons near the end of life: a psychiatric problem? Results from the Berlin Ageing Study (BASE). International Psychogeriatrics, 1997, 9:291-307. 38. Scocco P et al. Death ideation and its correlates: survey of an over-65-year-old population. Journal of Mental and Nervous Disease, 2001, 189:209-218. 39. Isometsa ET, Lonnqvist JK. Suicide in mood disorders. In: Botsis AL, Soldatos CR, Stefanis CN, eds. Suicide: biopsychosocial approaches. Amsterdam, Elsevier, 1997:33-46. 40. WaernM et al. Suicidal feelings in the last year of life in elderly people who commit suicide. Lancet,
1999, 354:917-918. 41. Primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders. Geneva, World Health Organization, 1998. 42. Blumenthal SJ. Suicide: a guide to risk factors, assessment, and treatment of suicidal patients. Medical Clinics of North America, 1988, 72:937-971. 43. Beck AT et al. The relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 1990, 147:190-195. 44. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective disorders. British Journal of Psychiatry, 1970, 117:437438. 45. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. British Journal of Psychiatry, 1997, 170:447-452. 46. Botswick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a re-examination. American Journal of Psychiatry, 2000, 157:1925-1932. 47. Roy A. Suicide in schizophrenia. In: Roy A, ed. Suicide. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1986:97112. 48. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide. Schizophrenia Bulletin, 1990, 16:571-589. 49. Beck AT et al. Hopelessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. American Journal of Psychiatry, 1985, 142:559-563. 50. Murphy GE, Wetzel RD. The life-time risk of suicide in alcoholism. Archives of General Psychiatry, 1990, 47:383-392. 51. Yip PSF et al. Teenage suicide in Hong Kong. Hong Kong SAR, China, Befrienders International, 1998. 52. Hawton K, Catalan J. Attempted suicide: a practical guide to its nature and management, 2nd ed. Oxford, Oxford University Press, 1987. 53. Gunnell D, Frankel S. Prevention of suicide: aspiration and evidence. British Medical Journal, 1994, 308:1227-1233. 54. Roy A. Genetics, biology and suicide in the family. In: Maris RW et al., eds. Assessment and prediction of suicide. New York, NY, Guilford, 1992:574-588. 55. Schulsinger F et al. A family study of suicide. In: Schou M, Stromgren E, eds. Origin, prevention and treatment of affective disorders. London, Academic Press, 1979:227-287. 56. Asberg M, Traskman L, Thoren P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid. A biochemical suicide
predictor? Archives of General Psychiatry, 1976, 33:1193-1197. 57. Lester D. The concentration of neurotransmitter metabolites in the cerebrospinal fluid of suicidal individuals: a meta-analysis. Pharmacopsychiatry, 1995, 28:45-50. 58. Coccaro EF et al. Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders. Archives of General Psychiatry, 1989, 46:587-599. 59. Mann JJ et al. Relationship between central and peripheral serotonin indexes in depressed and suicidal psychiatric inpatients. Archives of General Psychiatry, 1992, 49:442-446. 60. Mann JJ. The neurobiology of suicide. Nature Medicine, 1998, 4:25-30. 61. Van Praag H. Suicide and aggression. In: Lester D, ed. Suicide prevention. Philadelphia, BrunnerRoutledge, 2000:45-64. 62. Chi I, Yip PSF, Yu KK. Elderly suicide in Hong K o n g . Hong Kong SAR, China, Befrienders International, 1998. 63. De Leo D et al. Physical illness and parasuicide: evidence from the European Parasuicide Study Interview (EPSIS/WHO-EURO). International Journal of Psychiatry in Medicine, 1999, 29:149163. 64. Appleby L et al. Psychological autopsy study of suicides by people aged under 35. British Journal of Psychiatry, 1999, 175:168-174. 65. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Precipitating factors and life events in serious suicide attempts among youths aged 13 through 24 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, 36:1543-1551. 66. Foster T et al. Risk factors for suicide independent of DSM-III-R Axis I disorder. Casecontrol psychological autopsy study in Northern Ireland. British Journal of Psychiatry, 1999, 175:175179. 67. Heikkinen ME et al. Age-related variation in recent life events preceding suicide. Journal of Nervous and Mental Disease, 1995, 183:325-331. 68. Kaltiala-Heino R et al. Bullying, depression and suicidal ideation in Finnish adolescents: school survey. British Medical Journal, 1999, 319:348-351. 69. Cavanagh JT, Owens DG, Johnstone EC. Life events in suicide and undetermined death in southeast Scotland: a case-control study using the method of psychological autopsy. S o c i a l Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1999, 34:645-650. 70. Thacore VR, Varma SL. A study of suicides in
Ballarat, Victoria, Australia. Crisis, 2000, 21:26-30. 71. Kernic MA, Wolf ME, Holt VL. Rates and relative risk of hospital admission among women in violent intimate partner relationships. American Journal of Public Health, 2000, 90:1416-1420. 72. Olson L et al. Guns, alcohol and intimate partner violence: the epidemiology of female suicide in New Mexico. Crisis, 1999, 20:121-126. 73. Thompson MP et al. Partner abuse and posttraumatic stress disorder as risk factors for suicide attempts in a sample of low-income, innercity women. Journal of Trauma and Stress, 1999, 12:59-72. 74. Fischbach RL, Herbert B. Domestic violence and mental health: correlates and conundrums within and across cultures. Social Science in Medicine, 1997, 45:1161-1176. 75. Brown J et al. Childhood abuse and neglect: specificity of effects on adolescent and young adult depression and suicidality. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999, 38:1490-1496. 76. Dinwiddie S et al. Early sexual abuse and lifetime psychopathology: a co-twin control study. Psychological Medicine, 2000, 30:41-52. 77. Santa Mina EE, Gallop RM. Childhood sexual and physical abuse and adult self-harm and suicidal behaviour: a literature review. Canadian Journal of Psychiatry, 1998, 43:793-800. 78. Garnefski N, Arends E. Sexual abuse and adolescent maladjustment: differences between male and female victims. Journal of Adolescence, 1998, 21:99-107. 79. Silverman AB, Reinherz HZ, Giaconia RM. The long-term sequelae of child and adolescent abuse: a longitudinal community study. Child Abuse & Neglect, 1996, 20:709-723. 80. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL. Is sexual orientation related to mental health problems and suicidality in young people? Archives of General Psychiatry, 1999, 56:876-880. 81. Herrell R et al. Sexual orientation and suicidality: a co-twin control study in adult men. Archives of General Psychiatry, 1999, 56:867-874. 82. Gibson P. Gay male and lesbian youth suicide. In: Feinleib MR, ed. Report of the Secretary's Task Force on Youth Suicide. Volume 3. Prevention and interventions in youth suicide. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services, 1989 (DHHS publication ADM 891623):110-137. 83. Shaffer D et al. Sexual orientation in adolescents
who commit suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior, 1995, 25(Suppl.):64-71. 84. Millard J. Suicide and suicide attempts in the lesbian and gay community. Australian and New Zealand Mental Health Nursing, 1995, 4:181-189. 85. Stronski Huwiler SM, Remafedi G. Adolescent homosexuality. Advances in Pediatrics, 1998, 45:107-144. 86. Clark DC, Fawcett J. Review of empirical risk factors for evaluation of the suicidal patient. In: Bongar B, ed. Suicide: guidelines for assessment, management and treatment. New York, NY, Oxford University Press, 1992:16-48. 87. Kposowa AJ. Marital status and suicide in the National Longitudinal Mortality Study. Journal of Epidemiology and Community Health, 2000, 54:254261. 88. Smith JC, Mercy JA, Conn JM. Marital status and the risk of suicide. American Journal of Public Health, 1998, 78:78-80. 89. Cantor CH, Slater PJ. Marital breakdown, parenthood and suicide. Journal of Family Studies, 1995, 1:91-102. 90. Yip PSF. Age, sex, marital status and suicide: an empirical study of east and west. Psychological Reports, 1998, 82:311-322. 91. Thompson N, Bhugra D. Rates of deliberate selfharm in Asians: findings and models. International Review of Psychiatry, 2000, 12:37-43. 92. Khan MM, Reza H. Gender differences in nonfatal suicidal behaviour in Pakistan: significance of sociocultural factors. Suicide and LifeThreatening Behavior, 1998, 28:62-68. 93. Khan MM, Reza H. The pattern of suicide in Pakistan. Crisis, 2000, 21:31-35. 94. Durkheim E. Le Suicide [Suicide]. Paris, Alcain, 1897. 95. Heikkinen HM, Aro H, Lonnqvist J. Recent life events, social support and suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993, 377(Suppl.):6572. 96. Heikkinen HM, Aro H, Lonnqvist J. Life events and social support in suicide. Suicide and LifeThreatening Behavior, 1994, 23:343-358. 97. Kreitman N. Parasuicide. Chichester, John Wiley & Sons, 1977. 98. Magne-Ingvar U, Ojehagen A, Traskman-Bendz L. The social network of people who attempt suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992, 86:153-158. 99. Maris RW. Pathways to suicide: a survey of selfdestructive behaviors. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1981.
100. Negron R et al. Microanalysis of adolescent suicide attempters and ideators during the acute suicidal episode. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, 36:15121519. 101. Wenz F. Marital status, anomie and forms of social isolation: a case of high suicide rate among the widowed in urban sub-area. Diseases of the Nervous System, 1977, 38:891-895. 102. Draper B. Attempted suicide in old age. International Journal of Geriatric Psychiatry, 1996, 11:577-587. 103. Dennis MS, Lindsay J. Suicide in the elderly: the United Kingdom perspective. International Psychogeriatrics, 1995, 7:263-274. 104. Hawton K, Fagg J, Simkin S. Deliberate selfpoisoning and self-injury in children and adolescents under 16 years of age in Oxford 197693. British Journal of Psychiatry, 1996, 169:202-208. 105. National injury mortality reports, 1987-1998. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 2000. 106. Zhang J. Suicide in Beijing, China, 1992-1993. Suicide and Life-Threatening Behavior, 1996, 26:175-180. 107. Yip PSF. An epidemiological profile of suicide in Beijing, China. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2001, 31:62-70. 108. De Leo D et al. Hanging as a means to suicide in young Australians: a report to the Commonwealth Ministry of Health and Family Services. Brisbane, Australian Institute for Suicide Research and Prevention, 1999. 109. Schmidtke A, Hafner H. The Werther effect after television films: new evidence for an old hypothesis. Psychological Medicine, 1998, 18:665-676. 110. Wasserman I. Imitation and suicide: a reexamination of the Werther effect. American Sociological Review, 1984, 49:427-436. 111. Mazurk PM et al. Increase of suicide by asphyxiation in New York City after the publication of "Final Exit". New England Journal of Medicine, 1993, 329:1508-1510. 112. De Leo D, Ormskerk S. Suicide in the elderly: general characteristics. Crisis, 1991, 12:3-17. 113. Rates of suicide throughout the country: fact sheet. Washington, DC, American Association of Suicidology, 1999. 114. Dudley MJ et al. Suicide among young Australians, 1964-1993: an interstate comparison of metropolitan and rural trends. Medical Journal of Australia, 1998, 169:77-80.
115. Hawton K et al. Suicide and stress in farmers. London, The Stationery Office, 1998. 116. Bowles JR. Suicide in Western Samoa: an example of a suicide prevention program in a developing country. In: Diekstra RFW et al., eds. Preventive strategies on suicide. Leiden, Brill, 1995:173-206. 117. Cantor CH et al. The epidemiology of suicide and attempted suicide among young Australians: a report to the NH-MRC. Brisbane, Australian Institute for Suicide Research and Prevention, 1998. 118. Baume P, Cantor CH, McTaggart P. Suicide in Queensland, 1990-1995. Queensland, Australian Institute for Suicide Research and Prevention, 1998. 119. Platt S. Unemployment and suicidal behaviour: a review of the literature. Social Science and Medicine, 1984, 19:93-115. 120. Varnik A, Wasserman D, Eklund G. Suicides in the Baltic countries. Scandinavian Journal of Social Medicine, 1994, 22:166-169. 121. Kalediene R. Time trends in mortality in Lithuania. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1999, 99:419-422. 122. Weyerer S, Wiedenmann A. Economic factors and the rate of suicide in Germany between 1881 and 1989. Psychological Report, 1995, 76:1331-1341. 123. Lopatin AA, Kokorina NP. The widespread nature of suicide in Kuzbass (Russia). Archives of Suicide Research, 1998, 3:225-234. 124. Berk JH. Trauma and resilience during war: a look at the children and humanitarian aid workers in Bosnia. Psychoanalytical Review, 1998, 85:648-658. 125. Yip PSF. Suicides in Hong Kong. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1997, 32:243-250. 126. Morrell S et al. Suicide and unemployment in Australia 1907-1990. Social Science and Medicine, 1993, 36:749-756. 127. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. The effects of unemployment on psychiatric illness during young adulthood. Psychological Medicine, 1997, 27:371-381. 128. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Unemployment and serious suicide attempts. Psychological Medicine, 1998, 28:209-218. 129. Lester D. Religion, suicide and homicide. Social Psychiatry, 1987, 22:99-101. 130. Faupel CE, Kowalski GS, Starr PD. Sociology's one law: religion and suicide in the urban context. Journal for the Scientific Study of Religion, 1987, 26:523-534. 131. Burr JA, McCall PL, Powell-Griner E. Catholic
religion and suicide: the mediating effect of divorce. Social Science Quarterly, 1994, 75:300-318. 132. Bankston WB, Allen HD, Cunningham DS. Religion and suicide: a research note on "Sociology's One Law". Social Forces, 1983, 62:521528. 133. Pope W, Danigelis N. Sociology's "one law". Social Forces, 1981, 60:495-516. 134. Simpson ME, Conlin GH. Socioeconomic development, suicide and religion: a test of Durkheim's theory of religion and suicide. Social Forces, 1989, 67:945-964. 135. Stack S, Wasserman I. The effect of religion on suicide ideology: an analysis of the networks perspective. Journal for the Scientific Study of Religion, 1992, 31:457-466. 136. Stack S. The effect of religious commitment of suicide: a cross-national analysis. Journal of Health and Social Behaviour, 1983, 24:362-374. 137. Kok LP. Race, religion and female suicide attempters in Singapore. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1998, 40:236-239. 138. Neeleman J, Wessely S, Lewis G. Suicide acceptability in African and white Americans: the role of religion. Journal of Nervous and Mental Disease, 1998, 186:12-16. 139. Marzuk PM et al. Lower risk of suicide during pregnancy. American Journal of Psychiatry, 1997, 154:122-123. 140. Nisbet PA. Protective factors for suicidal black females. Suicide and Life-Threatening Behavior, 1996, 26:325-340. 141. Resnick MD et al. Protecting adolescents from harm: findings from the National Longitudinal Study on Adolescent Health. Journal of the American Medical Association, 1997, 278:823-832. 142. McKeown RE et al. Incidence and predictors of suicidal behaviors in a longitudinal sample of young adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998, 37:612619. 143. Botsis AJ. Suicidal behaviour: risk and protective factors. In: Botsis AJ, Soldatos CR, Stefanis CN, eds. Suicide: biopsychosocial approaches. Amsterdam, Elsevier Science, 1997:129-146. 144. Pfeffer CR, Hurt SW, Peskin JR. Suicidal children grow up: ego functions associated with suicide attempts. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1995, 34:1318-1325. 145. Borowsky IW et al. Suicide attempts among American Indian and Alaska Native youth: risk and protective factors. Archives of Pediatrics and
Adolescent Medicine, 1999, 153:573-580. 146. Goldney RD. Prediction of suicide and attempted suicide. In: Hawton K, van Heeringen K, eds. The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester, John Wiley & Sons, 2000:585595. 147. Verkes RJ et al. Reduction by paroxetine of suicidal behaviour in patients with repeated suicide attempts but not with major depression. American Journal of Psychiatry, 1998, 155:543-547. 148. Linehan MM. Behavioral treatments of suicidal behaviors: definitional obfuscation and treatment outcomes. In: Stoff DM, Mann JJ, eds. The neurobiology of suicide: from the bench to the clinic. New York, NY, New York Academy of Sciences, 1997:302-328. 149. Salkovskis PM, Atha C, Storer D. Cognitive behavioural problem-solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: a controlled trial. British Journal of Psychiatry, 1990, 157:871-876. 150. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 1993, 50:971-974. 151. MacLeod AK et al. Recovery of positive future thinking within a high-risk parasuicide group: results from a pilot randomised controlled trial. British Journal of Clinical Psychology, 1998, 37:371-379. 152. Morgan HG, Jones EM, Owen JH. Secondary prevention of non-fatal deliberate self-harm. The Green Card Study. British Journal of Psychiatry, 1993, 163:111-112. 153. Cotgrove A et al. Secondary prevention of attempted suicide in adolescence. Journal of Adolescence, 1995, 18:569-577. 154. Evans MO et al. Crisis telephone consultation for deliberate self-harm patients: effects on repetition. British Journal of Psychiatry, 1999, 175:23-27. 155. De Leo D, Carollo G, Dello Buono M. Lower suicide rates associated with a tele-help/tele-check service for the elderly at home. American Journal of Psychiatry, 1995, 152:632-634. 156. Litman RE, Wold CI. Beyond crisis intervention. In: Schneidman ES, ed. Suicidology, contemporary developments. New York, NY, Grune & Stratton, 1976:528-546. 157. Gibbons JS et al. Evaluation of a social work service for self-poisoning patients. British Journal of Psychiatry, 1978, 133:111-118. 158. Hawton K et al. Evaluation of outpatient
counseling compared with general practitioner care following overdoses. Psychological Medicine, 1987, 17:7 51-761. 159.Dew MA et al. A quantitative literature review of t he effectiveness of suicide prevention centers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1987, 55:239-244. 160. Lester D. The effectiveness of suicide prevention centres: a review. Suicide and LifeThreatening Behavior, 1997, 27:304-310. 161. Riehl T, Marchner E, Moller HJ. Influence of crisis intervention telephone services ("crisis hotlines") on the suicide rate in 25 German cities. In: Moller HJ, Schmidtke A, Welz R, eds. Current issues of suicidology. New York, NY, Springer Verlag, 1988:431-436. 162. Lester D. State initiatives in addressing youth suicide: evidence for their effectiveness. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1992, 27:75-77. 163. Oliver RG, Hetzel BS. Rise and fall of suicide rates in Australia: relation to sedative availability. Medical Journal of Australia, 1972, 2:919-923. 164. Kreitman N. The coal gas history: United Kingdom suicide rates, 1960-1971. British Journal of Preventive and Social Medicine, 1972, 30:86-93. 165. Lester D. Preventing suicide by restricting access to methods for suicide. Archives of Suicide Research, 1998, 4:7-24. 166. Clarke RV, Lester D. Toxicity of car exhausts and opportunity for suicide. Journal of Epidemiology and Community Health, 1987, 41:114120. 167. Lester D, Murrell ME. The influence of gun control laws on suicidal behaviour. American Journal of Psychiatry, 1980, 80:151-154. 168. Kellerman AL et al. Suicide in the home in relation to gun ownership. New England Journal of Medicine, 1992, 327:467-472. 169. Carrington PJ, Moyer MA. Gun control and suicide in Ontario. American Journal of Psychiatry, 1994, 151:606-608. 170. Reed TJ. Goethe. Oxford, Oxford University Press, 1984 (Past Masters Series).
171. Preventing suicide: a resource for media professionals. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/00.2). 172. Preventing suicide: how to start a survivors group. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/00.6). 173. Prevention of suicide: guidelines for the formulation and implementation of national strategies. New York, NY, United Nations, 1996 (document ST/SEA/245). 174. Preventing suicide: a resource for general physicians. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/00.1). 175. Preventing suicide: a resource for teachers and other school staff. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/ 00.3). 176. Preventing suicide: a resource for primary health care workers. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/ 00.4). 177. Preventing suicide: a resource for prison officers. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/MNH/MBD/00.5). 178. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001. 179. United States Public Health Service. The Surgeon General's call to action to prevent suicide. Washington, DC, United States Department of Health and Human Services, 1999. 180. Isacsson G. Suicide prevention: a medical breakthrough? Acta Psychiatrica Scandinavica, 2000, 102:113-117. 181. Rutz W. The role of family physicians in preventing suicide. In: Lester D, ed. Suicide prevention: resources for the millennium. Philadelphia, PA, Brunner-Routledge, 2001:173-187. 182. De Leo D. Cultural issues in suicide and old age. Crisis, 1999, 20:53-55. 183. Schmidtke A et al. Suicide rates in the world: an update. Archives of Suicide Research, 1999, 5:8189.
CAPTULO 8
VIOLNCIA COLETIVA
CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 213
Antecedentes
A violncia coletiva, em suas mltiplas formas, recebe um alto grau de ateno pblica. Conflitos violentos entre naes e grupos, terrorismo de Estado e de grupos, estupro como arma de guerra, movimentos de grandes grupos de pessoas desalojadas de seus lares, guerra entre gangues e vandalismo de massas - tudo isso ocorre diariamente em muitas partes do mundo. Em termos de morte, doenas fsicas, invalidez e angstia mental, os efeitos na sade desses diferentes tipos de acontecimentos so muito grandes. H muito tempo que a medicina est envolvida com os efeitos da violncia coletiva, tanto na condio de cincia, como na prtica - desde a cirurgia militar at o trabalho do Comit Internacional da Cruz Vermelha. A sade pblica, no entanto, comeou a tratar do fenmeno s nos anos 1970, aps a crise humanitria em Biafra, Nigria. As lies l aprendidas, principalmente por organizaes no governamentais, foram a base para o que se tornou um organismo em crescimento no que tange ao conhecimento e s intervenes mdicas no campo de cuidados preventivos com a sade. O mundo ainda est aprendendo como melhor reagir s vrias formas de violncia coletiva, mas agora est claro que a sade pblica tem um papel importante a desempenhar. Conforme a Assemblia Mundial da Sade declarou em 1981 (1), o papel dos profissionais da sade na promoo e conservao da paz um fator significativo para se conseguir sade para todos. Este captulo dedica-se principalmente aos conflitos violentos, com nfase especial nas emergncias complexas relacionadas a conflitos. Embora crises dessa natureza sejam em geral amplamente denunciadas, muitos de seus aspectos, incluindo-se o impacto no fatal nas vtimas e as causas e reaes s crises, muitas das vezes permanecem ocultos, s vezes deliberadamente. Formas de violncia coletiva sem objetivos polticos, como a violncia de gangues, o vandalismo de massas e a violncia criminal associada ao banditismo, no so tratadas neste captulo.
ou um conjunto de indivduos com o intuito de alcanar objetivos polticos, econmicos ou sociais.
Formas de violncia coletiva

Vrias formas de violncia coletiva foram reconhecidas, incluindo: Guerras, terrorismo e outros conflitos polticos violentos que ocorrem dentro dos Estados ou entre eles. Violncia perpetrada pelos Estados, tais como genocdio, represso, desaparecimentos, tortura e outros abusos aos direitos humanos. Crime organizado violento, como banditismo e guerra de gangues.
Emergncias Complexas
Conforme a definio do Inter-Agency Standing Committee [Comit Permanente Interagencial] (2) instrumento bsico das Naes Unidas para a coordenao de assistncia humanitria diante de emergncias complexas e de grande porte - uma emergncia complexa : "uma crise humanitria em um pas, regio ou sociedade onde haja ruptura total ou considervel de autoridade, resultante de conflito interno ou externo, que necessite de uma resposta internacional que ultrapasse o mandato ou a capacidade de qualquer organismo especfico e/ou o programa em andamento das Naes Unidas para o pas". Apesar de ser usado ocasionalmente para descrever outras formas de desastres, naturais ou causados pelo homem, que tenham um impacto significativo, a expresso usada aqui para descrever as emergncias fortemente associadas a conflitos violentos, muitas vezes com implicaes polticas importantes. Leaning ( 3 ) identifica quatro resultados caractersticos de emergncias complexas, todos com conseqncias profundas para a sade pblica: deslocamento de populaes, destruio de redes sociais e de ecossistemas, insegurana afetando civis e outros no envolvidos na luta e desrespeito aos direitos humanos.
Como se define violncia coletiva?

A violncia coletiva pode ser definida como: O uso instrumental da violncia por pessoas que se identificam como membros de um grupo independente de esse grupo ser transitrio ou possuir uma identidade mais permanente - contra outro grupo
Alguns analistas (4) utilizam a expresso "emergncias polticas complexas" para enfatizar a natureza poltica de crises especficas. As emergncias polticas complexas tipicamente: ocorrem atravs de fronteiras nacionais, tm razes relacionadas disputa por poder e recursos, so de longa durao, ocorrem internamente e refletem estruturas e divises sociais, polticas, econmicas e culturais existentes, e so freqentemente caracterizadas por dominao social "predatria".
Genocdio
O genocdio uma forma particularmente hedionda de violncia coletiva, especialmente porque os perpetradores do genocdio se voltam para um grupo especfico de populao, com o intuito de destru-lo. Assim, o genocdio tem, por definio, uma dimenso coletiva. O conceito de genocdio, no entanto, recente. Apesar de ter sido aplicado retrospectivamente, por historiadores e outros, a eventos ocorridos antes de 1939 (e, no sentido histrico, aplicado em exemplos citados mais adiante neste captulo), a expresso recebeu uma definio jurdica somente depois da Segunda Guerra Mundial. Os horrores do holocausto nazista provocaram o debate internacional que levou codificao da expresso, em 1948, na Conveno para a Preveno e Punio do Crime de Genocdio (Convention on the Prevention and Punishment of the Crime of Genocide). Essa Conveno entrou em vigor em 12 de Janeiro de 1951. O Artigo 2 da conveno define genocdio como "qualquer dos atos a seguir, cometidos com a inteno de destruir, no todo ou em parte, um grupo nacional, tnico, racial ou religioso e, para isso: assassinando membros do grupo; causando graves danos fsicos ou mentais a membros do grupo; infligindo deliberadamente ao grupo condies de vida calculadas para resultar em sua destruio fsica, no todo ou em parte; impondo medidas destinadas a evitar nascimentos dentro do grupo; transferindo, pela fora, crianas do grupo a outro grupo". Consoante Conveno, o crime de genocdio passvel de punio, bem como a cumplicidade em genocdio, conspirao, incitao direta e pblica ao genocdio e a tentativa de cometer genocdio. Aps o conflito de 1994 em Ruanda, o Conselho de Segurana das Naes Unidas expressou, em vrias resolues, suas srias preocupaes sobre denncias de genocdio e decidiu estabelecer um Tribunal Criminal Internacional ad hoc para Ruanda. O Tribunal j ditou, e confirmou na apelao, vrias condenaes por genocdio. Em agosto de 2001, a Corte de Justia do Tribunal Criminal Internacional (Trial Chamber of the International Criminal Tribunal) para a antiga Iugoslvia ditou sua primeira condenao por genocdio no contexto do conflito
Conflito armado
Embora "guerra" seja um termo amplamente utilizado para descrever conflito - e geralmente compreendido em seu sentido histrico como violncia entre naes - sua definio jurdica controversa. A controvrsia gira em torno de questes como quantificao (por exemplo, quantas mortes a luta deve causar para ser qualificada como guerra e com que durao de tempo), se as hostilidades foram ou no claramente declaradas e suas limitaes geogrficas (por exemplo, se a guerra necessariamente entre naes ou interna a um pas). Para evitar essas controvrsias e, particularmente para evitar falhas na aplicao das leis humanitrias, muitos instrumentos internacionais (como as Convenes de Genebra de 1949) usam a expresso "conflito armado". No entanto, a grande variedade de conflitos armados e os combatentes envolvidos foraram os observadores a buscar novas expresses para descrev-los. Dentre os exemplos se incluem a expresso "novas guerras", para descrever conflitos em que se tornaram indistintas as fronteiras entre os conceitos tradicionais de guerra, de crime organizado e de violaes dos direitos humanos em grande escala (5), e a expresso "luta armada assimtrica". Essa ltima expresso, intimamente associada ao fenmeno do terrorismo moderno (6), usada para descrever uma forma de conflito em que um grupo organizado, desprovido de fora militar convencional e de poder econmico, procura atacar os pontos fracos das sociedades relativamente prsperas e abertas. Os ataques so realizados com armas e tticas no convencionais e sem levar em conta cdigos de comportamento militares ou polticos.
na Bsnia-Herzegvina, relativa ao massacre de muulmanos bsnios ocorrido em Srebrenica, em julho de 1995.
Dados sobre violncia coletiva Fontes de dados

Uma srie de institutos de pesquisa recolhem e analisam dados sobre vtimas de conflitos internacionais e de conflitos dentro de um nico pas. Dentre eles, encontra-se o Stockholm International Peace Research Institute [Instituto Internacional de Estocolmo para Pesquisa da Paz] (SIPRI), que elaborou um formato padro detalhado para seus relatrios anuais sobre o impacto dos conflitos e o projeto Correlates of War [Correlaes de Guerra], na Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, uma fonte amplamente citada sobre a magnitude e causas de conflitos desde o sculo XIX at os dias de hoje. Dados especificamente relacionados tortura e aos direitos humanos so colhidos por diversas agncias nacionais de direitos humanos, bem como por um nmero crescente de organizaes no governamentais internacionais, inclusive African Rights [Direitos Africanos], Amnesty International [Anistia Internacional] e Human Rights Watch [Vigilncia dos Direitos Humanos]. Na Holanda, o Interdisciplinary Research Programme on Root Causes of Human Rights Violation [Programa Interdisciplinar de Pesquisa sobre as Causas Principais das Violaes dos Direitos Humanos] faz o monitoramento de mortes e outras conseqncias de abusos dos direitos em todo o mundo.
Problemas com a coleta de dados

A maioria dos pases pobres carente de sistemas de registros confiveis de sade, tornando particularmente difcil determinar as propores de mortes, doenas e deficincias fsicas relacionadas a conflitos. Alm disso, as emergncias complexas invariavelmente destroem os sistemas de observao e informao existentes (7). Algumas tcnicas inovadoras, no entanto, foram desenvolvidas para sobrepujar essas dificuldades. Na Guatemala, trs conjuntos de dados separados, juntamente com dados obtidos de testemunhas e vtimas, foram combinados para se obter uma estimativa do total de mortes resultantes da guerra civil. Esse mtodo indicou que cerca de 132 mil pessoas haviam perdido suas vidas. O nmero oficial registrado era muito
menor, omitindo cerca de 100 mil mortes (8). As baixas nas foras armadas so normalmente registradas de acordo com procedimentos militares estabelecidos e, em geral, so razoavelmente precisas. claro que os nmeros relativos aos genocdios esto sujeitos a maior manipulao e so, portanto, mais difceis de confirmar. As estimativas de morte em massa de civis podem variar at um fator de 10. No genocdio ocorrido em Ruanda em 1994, as mortes estimadas variaram de 500 mil a 1 milho. No Timor Leste, dezenas de milhares de pessoas foram dadas como desaparecidas logo aps o conflito ocorrido em 1999 e, vrios meses depois, ainda no estava claro se as estimativas iniciais estavam ou no corretas. Pouco se soube com segurana acerca do nmero de vtimas no conflito da Repblica Democrtica do Congo entre 1998 e 2001, embora estimativas recentes tenham indicado que mais de 2,5 milhes de pessoas podem ter perdido suas vidas (9). H muitas dificuldades para a coleta de dados. Tais dificuldades incluem os problemas de avaliar a sade e a mortalidade em populaes que passam por mudanas rpidas, a falta de acesso aos servios a partir dos quais os dados podem ser coletados e uma srie de preconceitos. As partes em um conflito geralmente tentam manipular os dados sobre vtimas e recursos. Portanto, provvel haver desvios nas informaes e na forma como se calcula o nmero de vtimas. Por esse motivo, organizaes da sociedade civil tm um papel importante na documentao de instncias de violncia coletiva. Dados sobre abusos dos direitos humanos, em geral, so tambm difceis de se comprovar, j que os perpetradores fazem o que podem - por meio de seqestros, desaparecimentos e assassinatos polticos - para ocultar as provas de tais abusos. Vrias organizaes, incluindo Amnesty International [Anistia Internacional], Human Rights Watch [Vigilncia dos Direitos Humanos] e Physicians for Human Rights [Mdicos para os Direitos Humanos], desenvolveram tcnicas abrangentes para recolher, avaliar e verificar dados sobre abusos aos direitos humanos.
A Organizao Mundial da Sade estima que cerca de 310 mil pessoas morreram por leses relacionadas guerra em 2000 (ver anexo Estatsticas). Essas mortes so categorizadas de acordo com os cdigos da Classificao Internacional de Doenas - CID
(International Classification Code - ICD) para ferimentos resultantes de operaes de guerra (ICD9 E990 -E999 ou ICD-10 Y36). Os ndices de mortalidade relacionados guerra variaram menos de 1 para cada 100 mil habitantes em pases desenvolvidos at 6,2 para 100 mil em pases subdesenvolvidos e emergentes. Em termos mundiais, os maiores ndices de mortalidade relacionados guerra foram encontrados na Regio Africana da OMS (32,0 para cada 100 mil), seguidos por pases subdesenvolvidos e emergentes na Regio da OMS do Mediterrneo Oriental (8,2 para cada 100 mil) e na Regio Europia da OMS (7,6 para cada 100 mil) respectivamente.
Tortura e estupro
A tortura uma prtica comum em muitos conflitos (ver Quadro 8.1). difcil estimar sua extenso, devido ao fato de as vtimas terem tendncia a esconder o trauma que sofreram e de haver presses polticas para ocultar o uso da tortura. Em numerosos conflitos tambm foi documentado o uso do estupro como arma de guerra. Embora as mulheres formem a maioria das vitimadas, nos conflitos tambm ocorrem estupros masculinos. As estimativas do nmero de mulheres estupradas na Bsnia-Herzegvina durante o conflito ocorrido entre 1992 e 1995 variam de 10 mil a 60 mil (22). Denncias de estupros durante conflitos violentos em dcadas recentes tambm foram documentados em Bangladesh, Libria, Ruanda e Uganda, entre outros (ver Captulo 6). Com freqncia utiliza-se o estupro para aterrorizar e abater as comunidades, para forar as pessoas a fugir e para quebrar as estruturas da comunidade. Os efeitos fsicos e psicolgicos nas vtimas tm longo alcance (23,24).
Vtimas de conflitos
Os totais estimados de mortes relacionadas a conflitos foram, entre os sculos XVI e XX, respectivamente, por sculo: 1,6 milhes; 6,1 milhes; 7,0 milhes; 19,4 milhes; e 109,7 milhes (12,13). Tais cifras naturalmente escondem as circunstncias em que as pessoas morreram. Estima-se que seis milhes de pessoas, por exemplo, perderam a vida na captura e trfico de escravos ao longo de quatro sculos e 10 milhes de nativos das Amricas morreram nas mos dos colonizadores europeus. De acordo com uma estimativa (14), cerca de 191 milhes de pessoas perderam suas vidas direta ou indiretamente nas 25 maiores ocorrncias de violncia coletiva no sculo XX. 60% dessas mortes ocorreram entre pessoas no envolvidas na luta. Alm da Primeira Guerra Mundial e da Segunda Guerra Mundial, dois dos eventos mais catastrficos em termos de vidas perdidas foram o perodo do terror estalinista e os milhes de pessoas que pereceram na China durante a Grande Marcha (1958 -1960). Ambos os eventos ainda esto cercados de incertezas na balana das perdas humanas. As mortes relacionadas com conflitos nos 25 maiores eventos incluram cerca de 39 milhes de soldados e 33 milhes de civis. A fome relacionada a conflitos ou a genocdio no sculo XX dizimou outros 40 milhes de pessoas. Um desdobramento relativamente novo em conflitos armados um nmero crescente de mortes violentas, nas reas de conflito, de funcionrios civis das Naes Unidas e de organizaes no governamentais. No perodo de 1985 a 1998, ocorreram mais de 380 mortes entre trabalhadores humanitrios (15), houve mais mortes entre o pessoal civil das Naes Unidas do que entre as tropas de paz das Naes Unidas.
A natureza dos conflitos

Desde a Segunda Guerra Mundial, ocorreu um total de 190 conflitos armados, dos quais apenas um quarto foi entre naes. Na realidade, os conflitos dos tempos modernos so cada vez mais internos e no entre naes. A durao da maioria dos conflitos armados desde a Segunda Guerra Mundial foi inferior a seis meses. Os que duraram mais tempo em geral se estenderam ao longo de muitos anos. Por exemplo, no Vietn, o conflito violento se prolongou por mais de duas dcadas. Outros exemplos incluem os conflitos no Afeganisto e em Angola. O nmero total de conflitos armados em progresso era de menos de 20 nos anos 50, comparado a 30 nos anos 60 e 70, e cresceu para mais de 50 durante o final dos anos 80. Apesar de haver menos conflitos armados em andamento depois de 1992, os que ocorreram foram, em mdia, de maior durao. Embora os conflitos dentro das naes sejam mais comuns, continuam ocorrendo conflitos entre naes. Estima-se que a guerra entre o Iraque e a Repblica Islmica do Ir resultou, no perodo de 1980 a 1988, em 450 mil soldados e 50 mil civis mortos (13). O conflito entre a Eritria e a Etipia no final do sculo XX teve sua luta desenvolvida principalmente entre dois exrcitos convencionais, utilizando armas pesadas e tcnicas de guerra de trincheira, e dizimou milhares de vidas. Tambm ocorreram coalises de
QUADRO 8.1 Tortura

Uma srie de tratados internacionais definiram a tortura. A Conveno das Naes Unidas contra Tortura e Outros Tratamentos ou Punies Cruis, Desumanos ou Degradantes de 1984 refere-se a um "ato mediante o qual se inflige intencionalmente dor severa ou sofrimento, seja fsico ou mental, a uma pessoa", com finalidade de se obter informaes ou uma confisso, punio, intimidao ou coero, "ou por qualquer motivo baseado em discriminao de qualquer espcie"; A Conveno est preocupada com a tortura perpetrada por autoridades pblicas ou outros indivduos agindo em capacidade oficial. Ao preparar seu relatrio de 2000 sobre tortura (16), a organizao de defesa dos direitos humanos, Amnesty International (Anistia Internacional), encontrou denncias de tortura ou maus tratos perpetrados por autoridades em mais de 150 pases. Em mais de 70 pases, a prtica era aparentemente generalizada e em mais de 80 pases relatou-se a morte de pessoas como resultado de tortura. A maioria das vtimas parecia compor-se de pessoas suspeitas de ou condenadas por prtica de crimes, enquanto que a maioria dos torturadores compunha-se de policiais. A prevalncia da tortura contra suspeitos criminosos provavelmente tem seus registros reduzidos, j que as vtimas em geral tm menos possibilidades de formalizar suas queixas. Em alguns pases, uma longa prtica de tortura a criminosos comuns atrai a ateno somente quando declina a represso poltica mais escancarada. Na ausncia de treinamento adequado e de mecanismos de investigao, a polcia pode recorrer tortura ou aos maus tratos para extrair confisses rapidamente e assim obter condenaes. Em algumas instncias de tortura, a finalidade extrair informaes, obter uma confisso (seja ela verdadeira ou falsa), forar a cooperao ou "quebrar" a vtima para servir de exemplo para outros. Em outros casos, a punio e humilhao so o objetivo bsico. s vezes, a tortura tambm utilizada como meio de extorso. Uma vez estabelecido um regime de tortura, ele pode eternizar-se. A tortura tem srias implicaes para a sade pblica, j que afeta a sade fsica e mental das populaes. A vtima pode permanecer em seu prprio pas, adaptando-se da melhor forma possvel, com ou sem cuidados mdicos ou psicossociais. Se suas necessidades no forem atendidas adequadamente, h o risco de vir a tornar-se membro cada vez mais alienado ou desajustado da sociedade. O mesmo ocorre se forem para o exlio. Dados existentes sobre pessoas que buscam asilo, algumas das quais sofreram torturas em seu pas de origem, sugerem que elas tm carncias significativas no campo da sade (17,18). A ausncia de controle do uso da tortura encoraja prticas ineficientes da polcia e das foras de segurana e aumento da tolerncia a abusos aos direitos humanos e violncia. Vrias organizaes de profissionais da sade adotaram uma posio firme contra a tortura, encarando sua preveno como algo intimamente ligado a sua vocao para a medicina e para o bem da sade pblica (19). Organizaes no governamentais tambm promovem a preveno (20). Um mecanismo de controle em especial - o sistema de inspeo do Conselho da Europa - foi recomendado para uso em nvel global. Uma minuta de "Protocolo Opcional" para a Conveno sobre Tortura das Naes Unidas proporcionaria um sistema de inspeo semelhante em locais de deteno. At o momento, o progresso na elaborao de um Protocolo Opcional vem sendo lento. As iniciativas para se investigar e documentar a tortura cresceram nos ltimos anos. As diretrizes das Naes Unidas sobre a avaliao e registro de evidncias mdicas de tortura, conhecidas como o "Protocolo de Istambul" foram criadas em 1999 por cientistas forenses, mdicos, monitores de direitos humanos e advogados de 15 pases e foram publicadas dois anos depois (21)
foras multinacionais, envolvidas em ataques areos macios - a exemplo da Guerra do Golfo contra o Iraque em 1991 e na campanha da Organizao do Tratado do Atlntico Norte (OTAN) contra a Repblica Federal da Iugoslvia em 1999. Muitos dos conflitos desde o final da Segunda Guerra Mundial ocorreram em pases emergentes. Aps o colapso dos regimes comunistas no leste da Europa e da antiga Unio Sovitica no final dos anos 80 e incio dos anos 90, houve durante um perodo um aumento significativo nos conflitos armados ocorridos na Europa. O tamanho da rea do conflito mudou radicalmente nos ltimos dois sculos. At o comeo do sculo XIX, a guerra entre naes ocorria em um "campo de batalha". A mobilizao de cidados-soldados durante as guerras napolenicas criou campos de batalha maiores, mas semelhantes em sua essncia. Com o desenvolvimento de estradas de ferro no sculo XIX e a mecanizao do transporte de massas tornou-se possvel a guerra em movimento, com mudanas de posio rpidas em grandes reas geogrficas. Posteriormente, o desenvolvimento de tanques, submarinos, avies de combate/ bombardeiros e msseis guiados por laser, prepararam as fundaes de campos de batalha sem limites geogrficos. Conflitos recentes, como o empreendido em 1999 pela OTAN contra a Repblica Federal da Iugoslvia, tm sido chamados de "guerras virtuais" (25) devido forma como esses conflitos se desenvolvem, com msseis controlados distncia, sem o envolvimento de tropas no teatro de operaes.
conflito interno (ver Tabela 8.1). Combinados, esses fatores interagem entre si, criando condies de conflito violento. Individualmente, nenhum deles suficiente para levar violncia ou desintegrao de uma nao. Os fatores de risco de conflitos violentos incluem: Fatores polticos: ausncia de processos democrticos; desigualdade no acesso ao poder. Fatores econmicos: distribuio excessivamente desigual de recursos; acesso desigual a recursos; controle dos recursos naturais mais importantes; controle de produo ou trfico de drogas. Fatores sociais e da comunidade: desigualdade entre grupos; o acirramento do fanatismo de grupo nos aspectos tnicos, nacionais ou religiosos; a disponibilidade fcil de armas e outros armamentos de pequeno porte; Fatores demogrficos: rpida mudana demogrfica. Muito desses fatores de risco podem ser identificados antes da ocorrncia de violncia
Quais os fatores de risco de violncia coletiva?

A boa prtica da sade pblica requer a identificao de fatores de risco e determinantes de violncia coletiva, bem como o desenvolvimento de abordagens para a soluo de problemas sem recorrer violncia. Foi identificada uma srie de fatores de risco para conflitos polticos importantes. Especificamente, a C a r n e g i e Commission on Preventing Deadly Conflict [Comisso Carnegie para a Preveno de Conflito Mortal] (26) relacionou indicadores de naes em risco de colapso e de
coletiva flagrante.
Fatores polticos e econmicos

A excessiva desigualdade de distribuio de recursos, particularmente servios de sade e educao, e do acesso a esses recursos e ao poder poltico - seja por rea geogrfica, classe social, religio, raa ou etnia - so fatores importantes que podem contribuir para conflitos entre grupos. A liderana no democrtica, especialmente se for repressiva e se o poder advm da identidade tnica ou religiosa, um elemento de forte contribuio para o conflito. Uma reduo nos servios pblicos, geralmente afetando os setores mais pobres da sociedade com maior gravidade, pode ser um sinal de alerta de uma situao em fase de deteriorao. O conflito menos provvel em situaes de crescimento econmico do que em economias em retrao, onde se intensifica a competio pelos recursos.
podem estar relacionados globalizao so financeiros (as freqentes e rpidas movimentaes de capital ao redor do mundo) e culturais (aspiraes individuais e coletivas motivadas pelos meios de comunicao globais que no tm condies reais de ser atingidas). Ainda se desconhece se as tendncias atuais da globalizao podem levar a mais conflitos e maior violncia dentro ou entre naes. A Figura 8.1 mostra ligaes em potencial entre as tendncias da globalizao e a ocorrncia de conflitos (27).
Recursos naturais
Com freqncia, as lutas pelo acesso aos recursos naturais mais importantes exercem influncia no acirramento e prolongamento de conflitos. So exemplos de conflitos deste tipo ocorridos nas ltimas duas dcadas os relacionados a diamantes em Angola, na Repblica Democrtica do Congo e em Serra Leoa; petrleo em Angola e no sul do Sudo; e madeira e pedras preciosas no Camboja. Em outros lugares, incluindo-se o Afeganisto, Colmbia e Myanmar, o desejo de controlar a produo e distribuio de drogas contribuiu para conflitos violentos.
Globalizao
As tendncias na economia global aceleraram o ritmo da integrao global e o crescimento econmico para alguns pases e para alguns grupos dentro dos pases, contribuindo ao mesmo tempo para a fragmentao e marginalizao econmica de outros. Outros possveis fatores de risco de conflito que FIGURA 8.1
Fatores sociais e da comunidade

Um fator de risco particularmente importante associado ocorrncia de conflito a existncia de desigualdades dentro dos prprios grupos, especialmente se estiverem se expandindo (28) e
Possveis ligaes entre globalizao, desigualdades e conflitos
forem sentidas como reflexo da desigualdade de alocao de recursos na sociedade. Tal fator muitas vezes observado em pases onde o governo est dominado por uma comunidade que exerce o poder poltico, militar e econmico sobre comunidades bastante diferentes. A fcil disponibilidade de armas de pequeno porte ou outros armamentos na populao em geral tambm pode aumentar o risco de conflito, o que particularmente problemtico em locais onde j houve conflitos e onde os programas de desmobilizao, descomissionamento de armas e criao de empregos para ex-combatentes inadequado ou onde no se estabeleceram tais medidas.
mais rapidamente e com maior alcance e preciso. No entanto, mesmo armas bsicas, como o machete, podem contribuir para a ocorrncia de destruio humana macia, como se observou no genocdio em Ruanda em 1994 (29). Nos atos de terrorismo nos Estados Unidos, em 11 de setembro e 2001, quando avies de passageiro sequestrados foram deliberadamente atirados contra as torres do World Trade Center e o Pentgono, matando vrios milhares de pessoas, as armas convencionais no foram uma ferramenta importante nos incidentes.
Fatores demogrficos
Mudanas demogrficas rpidas - incluindo aumento na densidade populacional e uma proporo maior de jovens, combinadas com a incapacidade de um pas de acompanhar o crescimento populacional com um maior nmero de empregos e de escolas, podem contribuir para um conflito violento, particularmente onde houver ainda outros fatores de risco. Nessas condies, grandes movimentos populacionais podem ocorrer, na medida em que pessoas desesperadas procuram uma vida mais sustentvel em outro lugar e isso, por sua vez, pode aumentar o risco de violncia nas reas para as quais as pessoas se mudam.
As conseqncias da violncia coletiva Impacto na sade

O impacto que os conflitos exercem sobre a sade pode ser muito grande em termos de mortalidade, morbidade e deficincias fsicas (ver Tabela 8.2).
Mortalidade infantil
Em pocas de conflito, a mortalidade infantil
Fatores tecnolgicos
O nvel da tecnologia de armas no afeta necessariamente o risco de conflito, mas determina a escala de qualquer conflito e a quantidade de destruio que ocorrer. Muitos sculos atrs, a evoluo da flecha para a balestra aumentou o alcance e a fora de destruio de armas de projteis. Muito depois, armas de fogo simples foram desenvolvidas, seguidas por rifles, metralhadoras e submetralhadoras. O poder de destruio potencial dessas armas aumentou muito com a capacidade de atirar um maior nmero de balas
geralmente aumenta. Doenas evitveis como o sarampo, o ttano e a difteria podem se tornar epidmicas. Em meados dos anos 80, a mortalidade infantil em Uganda subiu para mais de 600 por mil em algumas reas afetadas por conflitos (30). Segundo o Fundo das Naes Unidas para as Crianas foram registradas redues de mortalidade infantil em todos os pases do sul da frica no perodo entre 1960 e 1986, com exceo de Angola e Moambique, dois pases que estiveram expostos a conflitos contnuos (31). Os esforos para a erradicao de doenas infecciosas, como a poliomielite, so negativamente afetados por resduos da doena em reas afetadas por conflitos. Em Zepa, na Bsnia-Herzegvina - uma "rea segura" controlada pelas Naes Unidas e posteriormente invadida por foras srvias da Bsnia - as taxas de mortalidade perinatal e infantil dobraram aps apenas um ano de conflito. Em Sarajevo, partos de bebs prematuros haviam dobrado e o peso mdio dos recm-nascidos havia cado em 20% em 1993.
Doenas contagiosas
O aumento no risco de ocorrncia de doenas contagiosas durante conflitos em geral se deve a: reduo da cobertura de imunizao; xodo da populao e superlotao de campos de refugiados; maior exposio a vetores e riscos ambientais, como gua poluda; reduo de campanhas de sade pblica e de atividades de extenso de seu alcance; falta de acesso a servios de cuidados com a sade. Durante a luta na Bsnia-Herzegvina em 1994, menos de 35% das crianas estavam imunizadas em comparao a 95% antes do incio das hostilidades (32, 33). No Iraque, houve fortes quedas na cobertura de imunizao depois da Guerra do Golfo em 1991 e da subseqente imposio de sanes econmicas e polticas. Entretanto, evidncias recentes de El Salvador indicam que possvel, com intervenes seletivas de cuidados com a sade e fornecimento de recursos adequados, melhorar certos problemas de sade durante conflitos em andamento (34). Na Nicargua, entre 1985 e 1986, uma epidemia de sarampo foi atribuda em grande parte reduo na capacidade do servio de sade de imunizar as pessoas em risco nas reas afetadas pelo conflito (35). Uma deteriorao das atividades de controle da malria foi relacionada a epidemias de malria na
Etipia (36) e em Moambique (37), destacando-se a vulnerabilidade dos programas de controle de doenas durante os perodos de conflito. Acreditase que o surto de febre hemorrgica causada pelo vrus Ebola em Gulu, Uganda, no ano 2000 estava relacionado ao retorno de tropas das lutas na Repblica Democrtica do Congo. Na Etipia, no final dos anos 80, acreditava-se que epidemias de febre tifide e febre reincidente doenas infecciosas transmitidas por carrapatos, piolhos ou pulgas infectados - eram originrias de campos de prisioneiros superlotados e campos de refugiados, bem como da venda de cobertores e roupas infectados feita por soldados em retirada s comunidades locais (36). No xodo de Ruanda em 1994, epidemias de doenas relacionadas gua, como o clera e a disenteria causada por Shigella spp, levaram morte no prazo de um ms de 6 a 10% da populao de refugiados que chegavam ao Zaire (atualmente, Repblica Democrtica do Congo) (38). O ndice bruto de mortes - de 20 a 35 por 10 mil habitantes, por dia - era 2 a 3 vezes mais alto do que o anteriormente registrado em populaes refugiadas. No incio de conflitos violentos e durante eles h, em geral, um aumento muito grande no risco de transmisso de infeco por HIV e de outras doenas sexualmente transmissveis (39). Em muitas foras armadas a prevalncia de infeco por HIV j atingiu altos ndices (40). Em pocas de conflito, as foras militares (incluindo-se, s vezes, as foras de paz) assumem o poder de exigir servios sexuais da populao local, seja fora, ou mediante pagamento (41). A transmisso do HIV e de outras doenas sexualmente transmissveis incrementa-se ainda mais pelo fato de que as tropas tm um alto grau de mobilidade e, no final, retornam a diferentes regies depois da desmobilizao (36, 42, 43). No total, os refugiados de conflitos e populaes internamente deslocadas sofrem um aumento no risco de infeco por HIV (44) porque: Em geral, esto mais vulnerveis a abusos sexuais e violncia. Esto mais propensos a se entregar prostituio - tendo sido privados de suas fontes de renda habituais para sobrevivncia. Crianas desalojadas, com muito pouco para ocup-las e possivelmente sem ningum para cuidar delas, podem tornar-se sexualmente ativas mais cedo do que ocorreria em outras condies. O sangue usado em transfuses nas emergncias pode no ter sido testado quanto
presena de HIV.
Deficincias fsicas
Os dados sobre incapacitaes fsicas relacionadas a conflito so escassos. No Zimbbue, uma pesquisa em nvel nacional, realizada em 1982, determinou que 13% de todas as incapacitaes fsicas eram resultado direto do conflito armado anterior. Mais de 30 anos de conflito armado na Etipia acarretaram cerca de 1 milho de mortes, das quais cerca da metade foram de civis(36). Aproximadamente um tero dos 300 mil soldados voltando das linhas de frente depois do final do conflito haviam sofrido leses ou tinham incapacitaes fsicas e, pelo menos 40 mil pessoas haviam perdido um ou mais membros no conflito. As minas terrestres so uma das principais contribuies para as incapacitaes fsicas. No Camboja, 36 mil pessoas perderam pelo menos um membro depois de detonar uma mina terrestre acidentalmente - um em cada 236 membros da populao (45). Um total de 6 mil pessoas ficou incapacitada desta forma, somente em 1990. Mais de 30 milhes de minas foram colocadas no Afeganisto na dcada de 1980. Em alguns conflitos, a mutilao na forma de corte das orelhas ou lbios, como praticado em Moambique durante a guerra civil (46), ou de membros, como ocorreu mais recentemente em Serra Leoa (47), tem sido sistematicamente praticada com o intuito de desmoralizar as foras inimigas.
Sade mental
O impacto dos conflitos na sade mental influenciado por uma srie de fatores. Dentre estes se incluem (48): a sade psicolgica dos afetados, antes do evento; a natureza do conflito; a forma de trauma (se resultado de viver a experincia e assistir a atos de violncia ou se diretamente infligido, como no caso de tortura e de outros tipos de violncia repressiva); a resposta ao trauma por indivduos e comunidades; o contexto cultural em que ocorre a violncia. Os estresses psicolgicos relacionados a conflitos esto associados a, ou resultam de (49): desalojamento, seja forado ou voluntrio, perda e desgosto, isolamento social,
perda de status, perda da comunidade e, em alguns cenrios, aculturao a novos ambientes. As manifestaes desses estresses podem incluir: depresso e ansiedade, doenas psicossomticas, comportamento suicida, conflitos intrafamiliares, abuso de lcool (alcoolismo) e comportamento anti-social. Especialmente refugiados solteiros e isolados, bem como mulheres responsveis pela famlia (head of household), podem correr riscos de sofrer estresse psicolgico. Alguns especialistas (48,50) alertaram quanto suposio de que as pessoas no tm capacidade e resistncia de reagir a condies adversas originrias de conflito violento. Outros advertiram quanto ao perigo (51) de que os programas de ajuda humanitria possam se transformar em substituto para o dilogo poltico com as partes envolvidas no conflito possivelmente aquelas que so sua fora propulsora principal. Estudos realizados na frica do Sul (52) indicaram que nem todos os que estiveram sujeitos a trauma durante o apartheid se tornaram "vtimas". Ao invs disso, pelo menos em alguns casos, os indivduos tiveram a capacidade de reagir com vigor, porque se viam lutando por causas legtimas que valiam a pena. O modelo mdico que atribui a "sndrome ps-estresse" a indivduos pode estar deixando de levar em conta a variedade e complexidade das reaes humanas a eventos estressantes (48). Est ficando mais claro agora que a recuperao de trauma psicolgico resultante de conflito violento est associada reconstruo das redes sociais e econmicas e das instituies culturais (50). ndices elevados de depresso, uso de drogas e suicdio, freqentemente so o resultado de conflitos violentos. O Sri Lanka tinha um ndice de suicdio total muito menor do que tem agora (53). Constataes semelhantes foram denunciadas em El Salvador (34). Em ambos esses casos, o forte aumento de suicdios foi, pelo menos em parte, conseqncia da violncia poltica. Do ponto de vista da sade mental, as populaes afetadas por conflitos violentos podem ser divididas em trs grupos (54): os que apresentam doenas psiquitricas incapacitantes;
os que apresentam graves reaes psicolgicas a traumas; os que compem a maioria e que, uma vez restabelecidas a paz e a ordem, so capazes de se adaptar. Os dois primeiros grupos so passveis de se beneficiar consideravelmente de cuidados de sade mental que levem em considerao fatores culturais e socioeconmicos.
Impacto em populaes especficas

O efeito direto dos conflitos na sade das foras armadas normalmente registrado com um certo grau de preciso; no entanto, em geral difcil de se determinar o efeito dos conflitos em grupos especficos. O tamanho da populao e a densidade podem variar muito em curtos perodos de tempo medida que as pessoas se mudam para reas seguras e para locais onde h mais recursos disponveis. Este fato complica as medies do impacto do conflito na sade.
ndices de mortalidade (55,56). Exames de sade de refugiados e de populaes desalojadas revelaram ndices de mortalidade extremamente elevados - nos piores casos at 60 vezes acima dos ndices esperados durante a fase aguda do desalojamento (55, 57, 58). Na Monrvia, capital da Libria, o ndice de mortalidade entre civis desalojados durante o conflito de 1990 foi sete vezes maior do que o ndice anterior ao conflito (57). As mortes decorrentes de subnutrio, diarria e doenas infecciosas ocorrem principalmente entre as crianas, enquanto os adultos so afetados principalmente por outras doenas infecciosas, como malria, tuberculose e HIV, bem como uma srie de doenas no contagiosas, leses e violncia. O estado de sade anterior da populao, seu acesso aos principais determinantes para a sade (alimentos, abrigo, gua, saneamento e servios de sade), a amplitude de sua exposio a novas doenas e a disponibilidade de recursos so fatores que exercem importante influncia na sade de refugiados, durante e aps os conflitos.
Civis
Segundo a Conveno de Genebra de 1949, as foras armadas devem aplicar os princpios da proporcionalidade e da distino em sua escolha de alvos. A proporcionalidade envolve a tentativa de minimizar as vtimas civis ao buscar alvos militares e relacionados. A distino significa evitar alvos civis sempre que possvel (52). Apesar dessas tentativas de regular seu impacto, os conflitos armados ocasionam muitas mortes entre os civis. Enquanto as mortes de civis podem ser o resultado direto de operaes militares, o aumento dos ndices de mortalidade entre civis em tempos de conflito so em geral um reflexo dos efeitos combinados de: menor acesso a alimentos, ocasionando subnutrio; aumento do risco de doenas contagiosas; acesso reduzido a servios de sade; reduo dos programas de sade pblica; condies ambientais inadequadas; angstia psicossocial.
Impacto demogrfico
Uma conseqncia da mudana nos mtodos modernos de guerra, onde comunidades inteiras so cada vez mais encaradas como alvo, tem sido o grande nmero de pessoas desalojadas. O nmero total de refugiados fugindo atravs de fronteiras nacionais cresceu de cerca de 2,5 milhes em 1979 e 11 milhes em 1983, para 23 milhes em 1997 (59, 60). No incio dos anos 90, adicionalmente, um total estimado de 30 milhes de pessoas foram desalojadas internamente em um determinado momento (60), a maioria delas tendo fugido de zonas de conflito. Os desalojados dentro dos pases, provavelmente tm menos acesso a recursos e ajuda internacional do que os refugiados que fogem atravs das fronteiras e tambm esto mais propensos a sofrer risco continuado de violncia (61). A Tabela 8.3 mostra os movimentos de refugiados e de populaes internamente desalojadas durante os anos 90 (62). Na frica, nas Amricas e na Europa durante esse perodo havia muito mais pessoas desalojadas internamente do que refugiados, enquanto na sia e no Meio Oriente ocorria o contrrio. A redistribuio forada de populaes, praticada por vrios governos, por razes alegadas de segurana, ideologia, ou desenvolvimento, tambm pode ter um forte impacto na sade. Entre 1985 e 1988, cerca de 5,7 milhes de pessoas, 15% da
Refugiados e populao internamente desalojada

caracterstico que, especialmente no perodo imediatamente aps sua migrao, refugiados e pessoas internamente desalojadas apresentem altos
populao rural total, foram transferidos das provncias do norte e do leste para povoados no sudoeste em conseqncia de um programa obrigatrio do governo na Etipia (63). Durante o regime de Pol Pot no Camboja (1975 -1979), centenas de milhares de habitantes da regio urbana foram desalojados fora e transferidos para reas rurais.
Impacto socioeconmico
O impacto econmico dos conflitos pode ser profundo (64, 65). Tendem a ser drasticamente reduzidos os gastos pblicos em setores que incluem sade e educao, na medida em que o Estado enfrenta dificuldades na coleta de impostos e na obteno de outras fontes de receita - por exemplo, o turismo - ao mesmo tempo em que aumentam os gastos militares. Na Etipia, os gastos militares aumentaram de 11,2% do oramento do governo em 1973-1974 para 36,5% em 1990-1991, enquanto simultaneamente a fatia do oramento destinada sade caiu de maneira drstica de 6,1% para 3,2% (36). Os conflitos tambm afetam significativamente os recursos humanos e a produtividade. No nvel
domstico, as fontes de recursos disponveis tambm so passveis de ser fortemente reduzidas. Problemas adicionais para a subsistncia das pessoas podem ser ocasionados pela manipulao de preos ou o fornecimento de artigos essenciais, e por outras formas de especulao. Houve algumas tentativas de medir os custos de oportunidade de desenvolvimento que no ocorrera, como resultado de conflitos. Os pases em conflito sistematicamente tm obtido menor progresso na ampliao da expectativa de vida e na reduo de mortalidade infantil e nos ndices brutos de mortalidade, quando comparados a outros pases na mesma regio e com situao scio-econmica semelhante (66). Anlises como essas podem ser confundidas pela influncia simultnea da pandemia de AIDS, que por si s pode ser consideravelmente exacerbada por conflitos e instabilidade (42, 43).
Alimentos e agricultura
Em perodos de conflito, a produo e a distribuio de alimentos freqentemente so visadas de forma especifica (67). No conflito ocorrido na Etipia entre foras do governo e foras separatistas da Eritria e da provncia de Tigre no perodo de 1974
a 1991, os agricultores foram impedidos fora de plantar e colher suas colheitas e soldados saquearam sementes e gado. Na provncia de Tigre e na Eritria os combatentes recrutaram agricultores, minaram as terras, confiscaram alimentos e abateram o gado (36). A perda dos animais de criao priva os agricultores de um bem necessrio para fazer a terra produzir, acarretando, portanto um efeito adverso imediato e a longo prazo.
Infra-estrutura
Importantes infra-estruturas podem ser danificadas durante perodos de conflito. No caso da infra-estrutura de gua e saneamento, os danos causados podem ter efeito direto e grave na sade. No incio e em meados da dcada de 1980, nos conflitos ocorridos no sul do Sudo e em Uganda, as bombas manuais dos vilarejos foram deliberadamente destrudas por tropas do governo que operavam em reas controladas por foras rebeldes, e por guerrilhas nas reas sob controle do governo (30). Durante as operaes militares contra o Iraque em 1991, os suprimentos de gua, estaes de esgoto e outros servios de saneamento foram afetados drasticamente pelo intenso bombardeio (68).
abastecimento de gua, eletricidade e esgotos reduziram ainda mais a capacidade de operao dos servios de sade remanescentes (68). No violento conflito ocorrido no Timor Leste em 1999, aps o plebiscito pela independncia, as foras milicianas destruram virtualmente todos os servios de assistncia sade. Somente o hospital principal da cidade mais importante, Dili, foi deixado em p.muito maior. Geralmente no incio e ao longo dos conflitos, o fornecimento de medicamentos fica prejudicado, causando aumento de condies que poderiam ter sido evitadas por medicao, incluindo males
Servios de assistncia sade

O impacto de conflitos nos servios de assistncia sade de efeito extremamente abrangente (ver Tabela 8.4). Antes da Guerra do Golfo, em 1991, os servios de sade no Iraque atendiam 90% da populao e as crianas com menos de cinco anos eram rotineiramente vacinadas em sua grande maioria. Durante o conflito, muitos hospitais e clnicas foram seriamente danificados e tiveram de ser fechados, enquanto os que ainda estavam em operao tiveram de atender reas de abrangncia muito maior.Extensos danos s estaes de
potencialmente fatais, como asma, diabettes e uma srie de doenas infecciosas. Alm dos medicamentos, tambm podem faltar pessoal da rea mdica, equipamentos para diagnstico, eletricidade e gua, afetando a qualidade dos servios de sade disponveis. Em geral, os recursos humanos nos servios de assistncia sade tambm so gravemente afetados por conflitos violentos. Em alguns casos, como em Moambique e Nicargua, o pessoal mdico transformou-se em alvo especfico. O pessoal qualificado freqentemente se retira para reas urbanas mais seguras, podendo tambm abandonar definitivamente a profisso. Em Uganda, entre 1972 e 1985, a metade dos mdicos e 80% dos farmacuticos deixaram o pas para preservar sua segurana. Em Moambique, apenas 15% dos 550 mdicos existentes durante os ltimos anos do domnio portugus ainda permaneciam l no final da guerra da independncia em 1975 (69).
O que pode ser feito para evitar a violncia coletiva? Reduzir o potencial de conflitos violentos
No mundo, esto entre as polticas necessrias para reduzir o potencial de conflitos violentos de qualquer tipo (70): Reduzir a pobreza, tanto em termos absolutos como relativos, e garantir que o auxlio ao desenvolvimento seja objetivado de forma a exercer o maior impacto possvel contra a pobreza. Tornar mais confivel a tomada de decises. Reduzir a desigualdade entre grupos da sociedade. Reduzir o acesso a armas biolgicas, qumicas, nucleares e de outros tipos.
nvel mais detalhado, isso engloba a adeso a instrumentos legais internacionais, inclusive a conveno de Genebra de 1949 e seus Protocolos de 1977. Leis relativas a direitos humanos, especialmente as que resultam da Conveno Internacional sobre Direitos Civis e Polticos, estabelecem limites forma como os governos exercem sua autoridade sobre pessoas sob sua jurisdio e incondicionalmente probe, entre outros atos, a tortura e o genocdio. O estabelecimento da Corte Criminal Internacional assegurar um mecanismo permanente para tratar de crimes de guerra e crimes contra a humanidade. Tambm poder proporcionar desestmulo contra violncia dirigida a populaes civis. Os esforos para criar tratados e acordos que contemplem a violncia coletiva, com desestmulos e sanes por abusos, tendem a ser mais eficazes no que tange violncia entre Estados, tendo geralmente muito menos poder dentro de fronteiras nacionais, que a rea onde vem ocorrendo cada vez mais conflitos.
Os benefcios potenciais da globalizao

A globalizao est produzindo novas formas para aumentar a conscincia pblica e os conhecimentos sobre conflitos violentos, suas causas e conseqncias. As novas tecnologias que tm surgido proporcionam novos meios, no apenas para o intercmbio de idias, mas tambm para pressionar os responsveis pela tomada de decises a aumentarem a responsabilidade e a transparncia da direo dos governos e para reduzir desigualdades sociais e injustias. Um nmero crescente de organizaes internacionais - incluindo-se Amnesty International [Anistia Internacional], Human Rights Watch (Vigilncia de Direitos Humanos), International Campaign to Ban Landmines [Campanha Internacional para o Banimento de Minas Terrestres] e Physicians for Human Rights [Mdicos para Direitos Humanos] - esto monitorando conflitos e pressionando por aes corretivas ou preventivas. Indivduos e grupos afetados por conflitos podem agora, por meio dessas organizaes e de outras formas, fazer uso das novas tecnologias para relatar suas experincias e preocupaes a grandes pblicos.
Promover o cumprimento de acordos internacionais

Um elemento importante na preveno de conflitos violentos e outras formas de violncia coletiva assegurar a promoo e aplicao de tratados firmados internacionalmente inclusive os relativos a direitos humanos. Os governos nacionais podem ajudar a evitar conflitos defendendo o esprito da Carta das Naes Unidas, que solicita a preveno de agresses e a promoo da paz e segurana internacional. Em um
O papel do setor da sade

Investir no desenvolvimento da sade tambm contribui para a preveno de conflitos violentos. Uma grande nfase em servios sociais pode ajudar a manter a coeso social e a estabilidade. Manifestaes precoces de situaes que podem levar a conflitos podem ser detectadas com freqncia no setor da sade. Os profissionais da rea de sade tm um importante papel a desempenhar, chamando a ateno para esses sinais e solicitando intervenes sociais e de sade apropriadas para reduzir os riscos de conflito (ver Quadro 8.2). Em termos da reduo de desigualdades entre grupos sociais e acesso desigual a recursos - ambos importantes fatores de risco para violncia - o setor da sade est bem posicionado para detectar desigualdades no estado de sade e no acesso assistncia mdica. So importantes aes preventivas contra conflitos potenciais a identificao precoce dessas desigualdades e a promoo de medidas corretivas, especialmente quando o distanciamento entre os grupos sociais est crescendo. Monitorar a distribuio e as tendncias no s das doenas associadas pobreza, que estejam em condies passveis de preveno ou tratamento por parte dos servios mdicos, mas tambm das desigualdades em possibilidades de sobrevivncia, so essenciais para detectar disparidades na sociedade, em grande parte no reconhecidas, porm importantes. O setor da sade tambm pode prestar um importante servio ao publicar os impactos socioeconmicos dos conflitos violentos e seus efeitos sobre a sade.
Reaes a conflitos violentos Prestao de servios durante os conflitos

Os problemas comuns enfrentados pelas operaes humanitrias durante perodos de conflito incluem (71): a melhor maneira de aperfeioar os servios de assistncia mdica para a populao hospedeira paralelamente prestao de servios para refugiados; uma maneira de proporcionar servios de boa qualidade, de maneira humana e eficiente; uma maneira de envolver as comunidades na determinao de prioridades e a forma pela qual
os servios so prestados; uma maneira de criar mecanismos sustentveis a travs dos quais a experincia obtida em campo utilizada na formulao de polticas. Os refugiados que fogem de seu pas atravessando fronteiras perdem suas fontes habituais de assistncia mdica, passando a depender do que estiver disponvel no pas hospedeiro, ou do que puder ser proporcionado em servios adicionais por rgos internacionais e organizaes no governamentais. Os servios do governo hospedeiro podem ficar sobrecarregados se grandes contingentes de refugiados repentinamente se mudarem para uma rea e tentarem usar os servios de sade locais. Isto pode ser uma fonte de antagonismo entre os refugiados e a populao do pas hospedeiro, que pode resultar em nova violncia. Tal antagonismo pode ser agravado se os refugiados receberem servios, incluindo os servios de sade, mais facilmente ou mais baratos do que os disponveis para a populao local, ou se o pas hospedeiro no receber recursos externos para fazer frente a esse encargo muito aumentado. Durante o conflito ocorrido em 1999, quando etnias albanesas de Kosovo fugiram para a Albnia e para a Repblica da Macednia da antiga Iugoslvia, a Organizao Mundial da Sade e outras agncias tentaram ajudar os sistemas de sade e previdncia existentes desses pases hospedeiros a enfrentarem a carga adicional, ao invs de simplesmente permitir que um sistema paralelo fosse importado atravs dos organismos de ajuda. Ao planejar reaes durante crises, os governos e agncias precisam: efetivamente sendo implementados. avaliar, em um estgio muito inicial, quem est particularmente vulnervel e quais so suas necessidades; coordenar estritamente as atividades entre os vrios envolvidos; trabalhar no sentido de aumentar as capacidades globais, nacionais e locais para poder fornecer servios de sade eficientes durante os vrios estgios da emergncia. A Organizao Mundial da Sade tem desenvolvido mecanismos de observao para ajudar a identificar e reagir o mais prontamente possvel a conflitos. Sua Health Intelligence Network for Advanced Contingency Planning [Rede de Inteligncia de Sade para Planejamento Avanado de Contingncias] proporciona rpido acesso a Infor-
QUADRO 8.2 A sade como uma ponte para a paz

O conceito - que a sade pode contribuir para a conciliao e colaborao regionais - foi consagrado em 1902 nos princpios da fundao da Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS (Pan American Health Organization - PAHO), a mais antiga organizao internacional de sade do mundo. Nas ltimas duas dcadas a Organizao Pan-Americana de Sade/Escritrio Regional da OMS para as Amricas tem atuado como um instrumento til para a aplicao deste conceito. Em 1984, a OPAS/OMS, em cooperao com ministros nacionais de sade e outras instituies, lanou uma iniciativa estratgica em reas destrudas pela guerra na Amrica Central. O objetivo era melhorar a sade dos povos da Amrica Central, ao mesmo tempo em que se desenvolvia a cooperao entre e dentro de pases da regio. Sob o tema geral de "Sade como uma ponte para paz, solidariedade e entendimento", o plano consistia de uma srie de programas.Na primeira fase, at 1990, havia sete prioridades para colaborao: fortalecer os servios de sade, desenvolver recursos humanos, medicamentos essenciais, alimentos e nutrio, principais doenas tropicais, sobrevivncia infantil, e abastecimento de gua e saneamento. Em alguns anos, mais de 250 projetos nessas reas de prioridade haviam sido desenvolvidos, estimulando a colaborao entre naes e grupos na Amrica Central at ento envolvidos em disputas entre si. Em El Salvador, por exemplo, apesar da dificuldade de se trabalhar em meio violncia poltica, negociaram-se "dias de tranqilidade" e suspenderam-se as lutas para permitir a imunizao das crianas. Esse acordo durou de 1985 at o final do conflito em 1992, permitindo que cerca de 300 mil crianas fossem vacinadas anualmente. A incidncia de sarampo, ttano e poliomielite caiu drasticamente, com a poliomielite chegando a zero. A colaborao tambm ocorreu no controle da malria, distribuio de medicamentos e vacinas atravs de fronteiras, e treinamentos. Estabeleceram-se redes de informao de sade regionais e sub-regionais e organizou-se um sistema de resposta rpida a desastres naturais. Esses esforos criaram um precedente para um dilogo mais amplo dentro da regio, at os eventuais pactos de paz. Durante a segunda fase da iniciativa, de 1990 a 1995, os setores de sade da Amrica Central apoiaram os esforos para o desenvolvimento e a democracia. Aps os acordos de paz, a OPAS/ OMS ajudou na desmobilizao, reabilitao e reintegrao social daqueles mais afetados pelo conflito, inclusive as populaes indgenas e fronteirias. A sade continuou a ser um fator de avano para a consolidao democrtica na terceira fase, entre 1995 e 2000. Entre 1991 e 1997, programas semelhantes foram organizados em Angola, Bsnia-Herzegvina, Crocia e Moambique. Em cada programa, representantes dos escritrios regionais da OMS trabalharam em cooperao com o governo, organizaes no governamentais locais e outras agncias das Naes Unidas. Todos esses programas foram teis para a reconstruo do setor de sade aps o final dos conflitos. Em Angola e Moambique, a Organizao Mundial da Sade participou do processo de desmobilizao, promoveu a reintegrao ao sistema nacional de servios de sade, anteriormente fora do controle do governo central e treinou novamente os profissionais da sade dessas regies. Na Bsnia-Herzegvina e Crocia, a Organizao Mundial da Sade possibilitou intercmbios entre grupos tnicos e propiciou contatos regulares e colaborao entre profissionais da sade de todas as comunidades. Todas as experincias desse perodo foram consolidadas pela Organizao Mundial da Sade em 1997, em um programa global, "Sade como uma Ponte para a Paz". Desde ento, novos programas foram estabelecidos na Regio do Cucaso, Bsnia-Herzegvina, Indonsia, Sri Lanka e Repblica da Macednia da antiga Iugoslvia. Na Indonsia, por exemplo, a Organizao Mundial
continuao
da Sade organizou equipes de profissionais de sade para operar em reas de conflito real ou potencial. Um desses grupos, formado por profissionais muulmanos e cristos, est trabalhando nas ilhas Molucas, uma rea de fortes conflitos religiosos em anos recentes. Atravs do programa "Sade Como Uma Ponte Para a Paz", os profissionais da sade ao redor do mundo esto sendo organizados para contribuir para a paz, trazer estabilidade e reconstruo medida que os conflitos terminam e ajudar na conciliao de comunidades divididas e destrudas pelas lutas.
maes atualizadas sobre pases especficos e seus ndices de sade, bem como orientao sobre as melhores prticas e dados sobre vigilncia sanitria. Nas emergncias, as organizaes humanitrias tentam em um primeiro momento evitar a perda de vidas e, em seguida, restabelecer um ambiente onde seja possvel a promoo da sade. Muitas organizaes de ajuda vem como sua funo primeira a de salvar vidas que foram colocadas em risco como resultado de acontecimentos atpicos, sem necessariamente estarem preocupadas se suas atividades podem ser repetidas ou sustentadas a longo prazo. As agncias que adotam uma perspectiva especificamente relacionada ao desenvolvimento, por outro lado, tentam desde o incio levar em considerao questes como eficincia, sustentabilidade, igualdade e envolvimento local - todos eles fatores que produziro maiores benefcios em longo prazo. Essa abordagem enfatiza a criao de capacidade local e manuteno de custos baixos. No entanto, difcil estender as respostas de curto prazo para tentar estabelecer sistemas de prazo mais longo. Se pretendem maximizar o uso de seus recursos, manter o mnimo de duplicao de atividades e melhorar a eficincia das operaes, as organizaes precisam trabalhar em colaborao muito estreita. O Cdigo de Conduta para Organizaes Humanitrias, da forma como foi criado pela Federao Internacional das Sociedades Cruz Vermelha e Crescente Vermelho (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies) (62), estabelece uma srie de princpios bsicos que muitas organizaes humanitrias encaram como a formao de uma base para seu trabalho. Esse cdigo , no entanto, voluntrio e no h medidas efetivas para a imposio de seus princpios ou para avaliar se esses esto efetivamente sendo implementados.
Consideraes ticas da prestao de ajuda

H problemas ticos referentes a intervenes em situaes de emergncia e especialmente na forma de distribuir a ajuda. Em alguns casos, como na crise da Somlia, no incio dos anos 90, agncias de assistncia contrataram guardas armados para conseguir levar adiante suas operaes, uma atitude que vista como eticamente questionvel. No que tange distribuio de ajuda, muitas vezes h a expectativa de que uma parte ser desviada para as regies em guerra. Em geral, as agncias de ajuda adotam o ponto de vista de que aceitvel algum grau de "fuga" de recursos, desde que a maior parte ainda chegue ao destino pretendido. Em alguns lugares, entretanto, a proporo de alimentos e de outras ajudas desviadas tem sido to alta que as agncias decidiram retirar seus servios. Outras preocupaes ticas se concentram no fato de que trabalhar com faces em guerra confere indiretamente certo grau de legitimidade a elas e a suas atividades. Surgem indagaes quanto convenincia das agncias se calarem sobre os abusos observados ou falar deles, e se elas deveriam continuar a prestar servios luz de abusos continuados. Anderson (72), entre outros, discute as questes mais amplas de como a ajuda emergencial pode auxiliar a promover a paz ou, por outro lado, prolongar os conflitos.
Envolvimento da comunidade
Durante perodos de conflito, as estruturas e atividades da comunidade local podem ficar seriamente prejudicadas. As pessoas podem ter medo de debater ativamente questes como poltica social ou a luta a favor de grupos marginalizados ou vulnerveis. Isto pode ser ainda mais evidente sob regimes polticos antidemocrticos e em lugares onde a violncia do Estado uma ameaa contra os
oponentes identificados do regime. Em alguns casos, no entanto, pode haver um resultado positivo em termos de resposta da comunidade, quando o desenvolvimento de estruturas sociais, inclusive servios de sade, na verdade facilitado. Esse tipo de resposta parece ser mais comum em conflitos causados por ideologias, como os que ocorreram na ltima parte do sculo XX em Moambique, Nicargua e Vietn. No conflito ocorrido na Etipia entre 1974 e 1991, movimentos polticos baseados em comunidades, na Eritria e na provncia de Tigre, envolveram-se fortemente na criao de estruturas participativas locais para tomada de decises e no desenvolvimento de estratgias de promoo da sade (73).
estabelecimento de estruturas polticas efetivas.
Documentao, pesquisa e disseminao de informaes

A vigilncia e a documentao so reas centrais para as atividades de sade pblica referentes a conflitos. Embora seja verdade, como mencionado acima, que os dados sobre violncia coletiva muitas vezes so insatisfatrios e imprecisos, geralmente nesse campo no se justifica uma preocupao demasiado rgida quanto preciso dos dados. essencial, no entanto, que os dados sejam vlidos. Fornecer dados vlidos aos responsveis pela elaborao de polticas um componente igualmente importante da ao de sade pblica. As Naes Unidas, os organismos internacionais, organizaes no governamentais e os profissionais da sade, todos desempenham papis importantes nessa rea. O Comit Internacional da Cruz Vermelha - CICV (International Committee of the Red Cross - ICRC), por exemplo, atravs de pesquisa extensiva e trabalho de promoo, teve um papel importante na promoo do processo de Ottawa, que levou adoo do Tratado para o Banimento de Minas contra pessoas, que entrou em vigor em 1o de maro de 1999. Um membro da diretoria do Comit Internacional da Cruz Vermelha envolvido nesse esforo fez a seguinte declarao: "A observao e documentao dos efeitos das armas no produz mudanas nas crenas, no comportamento ou na lei, a no ser que sejam comunicados forosamente aos responsveis pela elaborao de polticas e ao pblico" (77). Algumas organizaes no governamentais como a Anistia Internacional (Amnesty International) tm mandatos explcitos para denunciar abusos aos direitos humanos. Assim tambm alguns organismos das Naes Unidas como o Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos (Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights). Alguns rgos, no entanto, relutam em se pronunciar contra os envolvidos em conflitos por recear que sua capacidade de prestar servios essenciais possa ficar comprometida. Nesses casos, os rgos podem optar por transmitir informaes de maneira indireta, atravs de terceiros ou dos meios de comunicao. Para que a disseminao de informaes seja eficaz, necessrio contar com dados de qualidade e que a experincia obtida a partir das intervenes seja analisada adequadamente. A pesquisa
Restabelecimento de servios aps os conflitos

Quando os pases saem de perodos de conflitos srios, tem havido considerveis discusses sobre como melhor restabelecer os servios (74 -76). Quando reas inacessveis se abrem depois de emergncias complexas, liberam uma enxurrada de necessidades de sade pblica que antes j no eram atendidas, tipicamente sinalizadas por epidemias de sarampo. Alm disso, os acordos de cessar-fogo, mesmo quando precrios, precisam incluir apoio especial sade para soldados em desmobilizao, planos para retirada de minas e acertos para o retorno de refugiados e de pessoas internamente desalojadas. Todas essas demandas provavelmente ocorrem num momento em que a infra-estrutura do sistema de sade local est gravemente debilitada e outros recursos econmicos esto esgotados. Necessita-se de informaes mais precisas sobre intervenes em vrios locais, as condies em que ocorrem e seus efeitos e limitaes. Um problema na coleta de dados referentes aos conflitos a definio de um ponto final das noes. Em geral, a fronteira entre o final de um conflito e o incio de um perodo ps-conflito est longe de ser ntida, j que elevados nveis de insegurana e instabilidade geralmente persistem por um tempo considervel. A Tabela 8.5 descreve algumas das abordagens tpicas para a reconstruo dos sistemas de assistncia sade no perodo posterior aos conflitos. No passado, dava-se considervel ateno reconstruo fsica e a programas de controle de doenas, mas relativamente pouca considerao coordenao de reaes de doadores ou ao
fundamental para avaliar o impacto de conflitos na sade e nos sistemas de assistncia mdica, bem
como para estabelecer quais intervenes so eficazes.
Recomendaes
Vrias medidas devem ser tomadas para evitar a ocorrncia de conflitos e, quando ocorrerem, para reduzir seu impacto. Essas medidas se encaixam nas seguintes categorias amplas: obter informaes mais completas e uma melhor compreenso dos conflitos; empreender aes polticas para prever e evitar conflitos e reagir a eles; atividades de manuteno da paz; reaes do setor de sade aos conflitos; respostas humanitrias.
Informaes e compreenso Dados e observaes

Algumas importantes medidas que devem ser tomadas com o intuito de gerar informaes mais vlidas e precisas sobre os conflitos e sobre como reagir a eles incluem: Identificao de indicadores relativos sade pblica e ao desempenho dos servios de sade em conjunto com formas eficazes de medir esses indicadores, de forma a poder detectar desvios das normas de sade em grupos especficos, que podem ser sinais precoces de tenses entre grupos. Aprimoramento de tcnicas recentes de coleta e observao de dados que tratem das condies de sade em populaes afetadas por conflitos a fim de melhorar a compreenso do impacto de conflitos em outras populaes - inclusive pessoas desalojadas internamente, refugiados que se integraram s comunidades onde se abrigaram e grupos especificamente vulnerveis como as crianas-soldados (ver Quadro 8.3). Aperfeioamento dos mtodos de anlise do impacto de conflitos sobre os sistemas de sade e o modo como esses sistemas respondem.
de violncia. Dois aspectos em particular da documentao e anlise que necessitam receber ateno so: O desenvolvimento de maneiras eficazes de registrar as experincias das populaes afetadas por conflitos. A realizao de anlises objetivas psconflito, descrevendo o crescimento da violncia, seu impacto e suas reaes a ela. Realizaram-se algumas anlises dentro desses parmetros, especialmente aps o genocdio em Ruanda em 1994 (74). Uma pergunta especfica, e que requer ateno, o motivo pelo qual alguns pases que apresentam uma srie de sinais de risco de conflito violento so capazes de evit-lo, enquanto outros evoluem para conflitos ou, at mesmo, para o colapso virtual do Estado. Angola, Libria, Serra Leoa, Somlia e a antiga Iugoslvia so alguns exemplos desta ltima categoria. Um caminho de pesquisa til seria determinar um conjunto de indicadores premergenciais que poderiam ajudar a prever se uma crise pode degenerar em emergncia complexa e de grande porte.
Evitando conflitos violentos

A preveno total de conflitos deve ser uma prioridade do ponto de vista da sade pblica. As principais medidas para os governos neste terreno incluem: O respeito aos direitos humanos, com adeso total ao esprito da Carta das Naes Unidas e a promoo da adoo total das leis que protegem os direitos humanos e leis humanitrias internacionais. Promoo da adoo de tratados e outras medidas que restringem a produo, a distribuio e o uso de minas terrestres contra pessoas. Promoo de esforos para reduzir a produo e disponibilidade de armas biolgicas, qumicas, nucleares e outros tipos de armamento. Especificamente, novas iniciativas relativas a armamento leve, incluindo o cdigo europeu de conduta sobre a transferncia de armas leves, devem ser bastante estimuladas. Ampliao das medidas recentes para integrar a monitorao do movimento de pequenas armas com outros sistemas de
Pesquisas adicionais
Est claro que h uma grande necessidade de mais pesquisa, documentao e anlise para evitar futuros conflitos, reduzir a vulnerabilidade de grupos especficos e prestar os servios mais adequados da maneira mais eficaz possvel durante e aps as crises
QUADRO 8.3 Crianas-soldados: problemas para os profissionais da sade

O nmero de crianas-soldados em atividade no mundo todo, em qualquer tempo, foi considerado como prximo de 300 mil, embora esse nmero esteja sendo certamente subestimado. A menos que as crianas sejam recrutadas rotineiramente para as foras armadas, elas normalmente se envolvem apenas depois que o conflito j est se desenvolvendo h algum tempo. Entretanto, uma vez que as crianas comecem a ser recrutadas, o nmero de crianas envolvidas nesta situao, em geral, cresce rapidamente e a idade mdia das crianas diminui.
Conseqncias para a sade

Evidentemente, o envolvimento de crianas como combatentes em conflitos armados as expe a riscos de morte e leses causadas pelo combate. Outros srios efeitos na sade so menos divulgados, como os aspectos de sade mental e sade pblica. Pesquisas (78) demonstram que as leses relacionadas ao combate encontradas com mais freqncia crianas-soldados so: - perda de audio, - perda da viso e - perda de membros. Essas leses refletem em parte a maior vulnerabilidade dos corpos infantis e as formas pelas quais elas provavelmente so envolvidas nos conflitos, como na colocao e deteco de minas terrestres. Os recrutas infantis tambm esto sujeitos a riscos de sade no diretamente relacionados ao combate, inclusive leses causadas pelo porte de armas e outras cargas pesadas, subnutrio, infeces dermatolgicas e respiratrias, bem como doenas infecciosas como a malria. Meninas-recrutas e, em menor escala, jovens do sexo masculino, freqentemente so obrigados, alm de lutar, a prestar servios sexuais. Tal situao os coloca em risco de contrair doenas sexualmente transmissveis, inclusive o HIV, bem como ficarem expostos, no caso das meninas, aos perigos associados ao aborto ou ao parto. Alm disso, os recrutas infantis geralmente recebem drogas ou lcool para encoraj-los a lutar, criando problemas de dependncia dessas substncias, alm dos demais riscos associados sade. Adolescentes recrutados pelos exrcitos oficiais regulares, em geral, esto sujeitos mesma disciplina militar dos recrutas adultos, incluindo ritos de iniciao, exerccios pesados, punies e humilhaes destinados a anular sua vontade. O impacto de tal disciplina nos adolescentes pode ser extremamente danoso no que diz respeito ao aspecto mental, emocional e fsico.
Aspectos do setor de sade

Os profissionais da rea mdica devem compreender a necessidade de se realizar exames completos, mas sensatos, em toda as ex-crianas-soldados na primeira oportunidade possvel, o que poderia ser feito por ocasio da desmobilizao formal, mas tambm pode ocorrer quando os so capturados, fogem ou, de algum outro modo, deixam o servio. Pode haver necessidade de se fazer esses exames por etapas, cuidando primeiro dos problemas mais vitais e prosseguindo depois com os problemas mais delicados, como o abuso sexual. Dev-e dar ateno especial sade mental e psicolgica das crianas-soldados, bem como a sua saude fsica. Os problemas que podem afetar ex-crianas-soldados incluem: pesadelos, flashbacks e alucinaes, falta de concentrao e memria, ansiedade crnica, regresso no comportamento, aumento do abuso de substncias prejudiciais como mecanismo de ajuda, sentimento de culpa e recusa em aceitar o passado, baixo controle da agressividade,
Continuao
pensamentos obsessivos de vingana e sentimento de afastamento dos demais. Adicionalmente, o "comportamento militarizado" infantil pode levar a um baixo nvel de aceitao das normas da sociedade civil. Como destacou a Organizao Mundial da Sade em sua contribuio para o estudo das Naes Unidas sobre crianas-soldados (78): "Crianas que passam pelos estgios de desenvolvimento de socializao e aquisio de julgamento moral em um ambiente [militar] esto mal preparadas para sua reintegrao em uma sociedade no violenta. Elas adquirem uma auto-suficincia prematura, so privadas dos conhecimentos e habilidades para fazer julgamentos morais e distinguir comportamentos de risco inadequados - estejam eles refletidos na violncia, abuso de drogas ou agresso sexual. Sua reabilitao se constitui em um dos maiores desafios sociais e de sade pblica no perodo aps o conflito armado". Os profissionais da rea de sade tambm podem exercer um valioso papel educativo ajudando a evitar que as crianas sejam recrutadas por exrcitos (inclusive como voluntrios), aumentando a conscientizao entre as crianas e adolescentes que esto em situao de risco, bem como entre suas famlias e comunidades e destacando os perigos associados, inclusive os danos graves sade psicolgica e mental.
alerta precoce de conflitos (79). Desde 1992, por exemplo, as Naes Unidas mantm um Registro de Armas Convencionais, que inclui dados sobre transferncias internacionais de armas, bem como informaes fornecidas pelos Estados Membros sobre seus ativos militares, aquisio atravs de produo domstica e polticas relevantes. Monitoramento dos efeitos adversos da globalizao e promoo de formas mais justas de desenvolvimento e de assistncia mais eficiente ao desenvolvimento. Trabalho em prol de formas de governo responsveis em todo o mundo. Boutros Boutros-Ghali, o antigo Secretrio Geral das Naes Unidas, declarou que a integrao social deve ser encarada como uma prioridade de desenvolvimento: "As manifestaes de falta de integrao social so bem conhecidas: discriminao, fanatismo, intolerncia, perseguio. As conseqncias tambm so conhecidas: deslealdade social, separatismo, micronacionalismo e conflitos" (80).
tem demonstrado ser questionvel. Dentre os motivos destacam-se: incerteza sobre os mandatos para tais intervenes, linhas de controle deficientes entre as vrias foras que colaboram para os esforos de paz e recursos inadequados para a tarefa. Em resposta a esses problemas, o Secretrio Geral das Naes Unidas criou um Painel sobre as Operaes de Paz das Naes Unidas para avaliar as deficincias do sistema existente e para fazer recomendaes especficas de mudanas. O Painel, composto de especialistas em vrios aspectos da preveno de conflitos, manuteno e promoo da paz, fez recomendaes de melhorias, que abrangeram reas operacionais e organizacionais bem como polticas e estratgias. Essas recomendaes foram resumidas em um relatrio que mais comumente conhecido como o "relatrio Brahimi" (81).
Respostas do setor da sade

O potencial, e as limitaes, do setor de assistncia mdica para auxiliar a evitar conflitos e reagir a eles deve ser pesquisado e documentado em maior profundidade. preciso haver mais documentao sobre prticas eficientes, particularmente aquelas referentes prestao de servios eficazes ps-conflitos, rea em que esto
Manuteno da paz
A despeito do aumento macio das atividades de manuteno da paz empreendidas pelas Naes Unidas, a eficcia de tais operaes muitas vezes
comeando a surgir novas lies. Em um esforo global para criar polticas mais eficazes de preveno e resposta aos conflitos, os governos devem apoiar organizaes como a Organizao Mundial da Sade e outras agncias das Naes Unidas.
Repostas humanitrias
preciso elevar tanto os padres quanto o nvel de responsabilidade das organizaes em resposta a crises violentas. O Projeto Esfera, com base em Genebra na Sua, est buscando obter consenso sobre padres mnimos para assistncia humanitria e para agir dentro deles. Da mesma forma, o Projeto de Responsabilidade Humanitria, uma rede tambm sediada em Genebra, que recebe o apoio de rgos de doaes e organizaes no governamentais, est trabalhando para elevar os nveis de responsabilidade, especialmente entre beneficirios em potencial das atividades humanitrias. Governos e organismos humanitrios so instados a dar suporte a esses dois esforos.das Naes Unidas.
sistemas financeiros modernos criados pela ordem de um mundo globalizado. O armamento desses grupos tambm novo, j que tentam explorar formas tais como armas biolgicas, qumicas e possivelmente nucleares, alm de meios mais convencionais, como explosivos e msseis. Seus objetivos so no apenas fsicos mas tambm psicolgicos, envolvendo a destruio em massa e criao do medo generalizado. O mundo precisar aprender depressa como combater a nova ameaa de terrorismo global em todas as suas formas, demonstrando, ao mesmo tempo, um alto nvel de determinao para evitar e minorar o impacto das formas convencionais de violncia coletiva que continuam causando uma esmagadora quantidade de mortes, doenas, leses e destruio. necessria uma determinao forte, aliada a uma generosa alocao de recursos, no s para se chegar a uma compreenso muito mais profunda dos problemas do conflito violento, mas tambm para encontrar solues.
Referncias
1. WHA34.38. In: Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board, Volume II, 1973-1984. Geneva, Wrld Health Organization, 1985:397-398. 2. Handbook for emergencies. Geneva, Office of the United Nations High Commissioner for Refugees, 2001. 3. Leaning J. Introduction. In: Leaning J et al., eds. Humanitarian crises: the medical and public health response. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1999:1-11. 4. Goodhand J, Hulme D. From wars to complex political emergencies: understanding conflict and peace-building in the new world disorder. Third World Quarterly, 1999, 20:13-26. 5. Kaldor M. New and old wars: organized violence in a global era. Cambridge, Polity Press, 1999. 6. Cornish P. Terrorism, insecurity and underdevelopment. Conflict - Security Development, 2001, 1:147-151. 7. Zwi A, Ugalde A, Richards P. The effects of war and political violence on health services. In: Kurtz L, ed. Encyclopedia of violence, peace and conflict. San Diego, CA, Academic Press, 1999:679-690. 8. Ball P, Kobrak P, Spirer H. State violence in Guatemala, 1960-1996: a quantitative reflection. Washington, DC, American Academy for the
Concluso
Este captulo concentrou-se no impacto causado por conflitos violentos sobre a sade pblica e os sistemas de assistncia mdica e tentou descrever uma gama de respostas possveis a tais crises. Existe claramente uma necessidade de se colocar maior nfase na preveno bsica, que busca, antes de tudo, evitar a ocorrncia de conflitos. Em relao preveno da violncia coletiva e ao tratamento de suas causas latentes, existe muito ainda que precisa ser aprendido - e sobre o que preciso agir. Em primeiro lugar, isso se aplica s formas de violncia coletiva que se tornaram comuns nos ltimos cem anos ou mais - conflitos entre Estados ou envolvendo grupos organizados dentro de uma rea geogrfica especfica (como regies em rebelio contra o Estado central), guerras civis e as vrias formas de violncia patrocinadas pelo Estado contra indivduos ou grupos. No entanto, o formato da violncia coletiva est mudando. No incio do sculo XXI, esto surgindo novas formas de violncia coletiva, envolvendo organizaes e redes de organizaes estruturadas, mas altamente dispersas - grupos sem "endereo permanente", cujos objetivos, estratgias e psicologia diferem radicalmente dos anteriores. Esses grupos fazem pleno uso de altas tecnologias e
Advancement of Science, 1999. 9. Roberts L et al. Mortality in eastern Democratic Republic of Congo: results from eleven mortality surveys. New York, NY, International Rescue Committee, 2001. 10. International classification of diseases, ninth revision. Geneva, World Health Organization, 1978. 11. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision. Volume 1: Tabular list; Volume 2: Instruction manual; Volume 3: Index. Geneva, World Health Organization, 1992-1994 [Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso, Volumes 1 e 2: Lista de Tabelas Classificatrias e Manual de Instrues; Volume 3: ndice Alfabtico. So Paulo, Edusp, 2001]. 12. Sivard RL. World military and social expenditures, 14th ed. Washington, DC, World Priorities, 1991. 13. Sivard RL. World military and social expenditures, 16th ed. Washington, DC, World Priorities, 1996. 14. Rummel RJ. Death by government: genocide and mass murder since 1900. New Brunswick, NJ, and London, Transaction Publications, 1994. 15. Sheil M et al. Deaths among humanitarian workers. British Medical Journal, 2000, 321:166-168. 16. Take a step to stamp out torture. London, Amnesty International, 2000. 17. Burnett A, Peel M. Asylum-seekers and refugees in Britain: health needs of asylum-seekers and refugees. British Medical Journal, 2001, 322:544-547. 18. Harris MF, Telfer BL. The health needs of asylumseekers living in the community. Medical Journal of Australia, 2001, 175:589-592. 19. British Medical Association. The medical profession and human rights: handbook for a changing agenda. London, Zed Books, 2001. 20. 12-point program for the prevention of torture by agents of the state . London, Amnesty International, 2000. 21. Istanbul Protocol: manual on the effective investigation and documentation of torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. New York, NY, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 2001 (available on the Internet at http://www.unhchr.ch/ pdf/8istprot.pdf). 22. Ashford MW, Huet-Vaughn Y. The impact of war on women. In: Levy BS, Sidel VW, eds. War and public health. Oxford, Oxford University Press, 1997:186-196.
23. Turshen M, Twagiramariya C, eds. What women do in wartime: gender and conflict in Africa. London, Zed Books, 1998. 24. Stiglmayer A, ed. Mass rape: the war against women in Bosnia-Herzegovina. Lincoln, NE, University of Nebraska Press, 1994. 25. Ignatieff M. Virtual war: Kosovo and beyond. London, Chatto & Windus, 2000. 26. Carnegie Commission on Preventing Deadly Conflict. Preventing deadly conflict: final report. New York, NY, Carnegie Corporation, 1997. 27. Zwi AB, Fustukian S, Sethi D. Globalisation, conflict and the humanitarian response. In: Lee K, Buse K, Fustukian S, eds. Health policy in a globalising world. Cambridge, Cambridge University Press, 2002. 28. Stewart F. The root causes of humanitarian emergencies. In: Nafziger EW, Stewart F, Vyrynen R, eds. War, hunger and displacement: the origin of humanitarian emergencies. Oxford, Oxford University Press, 2000. 29. Prunier G. The Rwanda crisis 1959-1994: history of a genocide. London, Hurst, 1995. 30. Dodge CP. Health implications of war in Uganda and Sudan. Social Science and Medicine, 1990, 31:691-698. 31. Children on the front line: the impact of apartheid, destabilization and warfare on children in southern and South Africa, 3rd ed. New York, NY, United Nations Children's Fund, 1989. 32. Mann J et al. Bosnia: the war against public health. Medicine and Global Survival, 1994, 1:130-146. 33. Horton R. On the brink of humanitarian disaster. Lancet, 1994, 343:1053. 34. Ugalde A et al. The health costs of war: can they be measured? Lessons from El Salvador. British Medical Journal, 2000, 321:169-172. 35. Garfield RM, Frieden T, Vermund SH. Healthrelated outcomes of war in Nicaragua. American Journal of Public Health, 1987, 77:615-618. 36. Kloos H. Health impacts of war in Ethiopia. Disasters, 1992, 16:347-354. 37. Cliff J, Noormahomed AR. Health as a target: South Africa's destabilization of Mozambique. Social Science and Medicine, 1988, 27:717-722. 38. Goma Epidemiology Group. Public health impact of Rwandan refugee crisis: what happened in Goma, Zaire, in July 1994? Lancet, 1995, 345:339-344. 39. Zwi AB, Cabral AJ. High-risk situations for AIDS prevention. British Medical Journal, 1991,303:1527-1529. 40. AIDS and the military: UNAIDS point of view. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/
AIDS, 1998 (UNAIDS Best Practice Collection). 41. Mann JM, Tarantola DJM, Netter TW, eds. AIDS in the world. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1992. 42. Khaw AJ et al. HIV risk and prevention in emergency-affected populations: a review. Disasters, 2000, 24:181-197. 43. Smallman-Raynor M, Cliff A. Civil war and the spread of AIDS in central Africa. Epidemiology of Infectious Diseases, 1991, 107:69-80. 44. Refugees and AIDS: UNAIDS point of view. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS, 1997 (UNAIDS Best Practice Collection). 45. Stover E et al. The medical and social consequences of land mines in Cambodia. Journal of the American Medical Association, 1994, 272:331-336. 46. The causes of conflict in Africa. London, Department for International Development, 2001. 47. Getting away with murder, mutilation, rape: new testimony from Sierra Leone. New York, NY, Human Rights Watch, 1999 (Vol. 11, No. 3(A)). 48. Summerfield D. The psychosocial effects of conflict in the Third World. Development in Practice, 1991, 1:159-173. 49. Quirk GJ, Casco L. Stress disorders of families of the disappeared: a controlled study in Honduras. Social Science and Medicine, 1994, 39:1675-1679. 50. Bracken PJ, Giller JE, Summerfield D. Psychological responses to war and atrocity: the limitations of current concepts. Social Science and Medicine, 1995, 40:1073-1082. 51. Pupavac V. Therapeutic governance: psychosocial intervention and trauma risk. Disasters, 2001, 25:14491462. 52. Robertson G. Crimes against humanity: the struggle for global justice. Harmondsworth, Penguin, 1999. 238 . WORLD REPORT ON VIOLENCE AND HEALTH 53. Gururaj G et al. Suicide prevention: emerging from darkness. New Delhi, WHO Regional Office for SouthEast Asia, 2001. 54. Silove D, Ekblad S, Mollica R. The rights of the severely mentally ill in post-conflict societies. Lancet, 2000, 355:1548-1549. 55. Toole MJ, Waldman RJ. Prevention of excess mortality in refugee and displaced populations in developing countries. Journal of the American Medical Association, 1990, 263:3296-3302. 56. Toole MJ, Waldman RJ, Zwi AB. Complex humanitarian emergencies. In: Black R, Merson M, Mills A. Textbook of international health.
Gaithersburg, MD, Aspen, 2000. 57. Centers for Disease Control and Prevention. Famine-affected, refugee, and displaced populations: recommendations for public health issues. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1992, 41(No. RR-13). 58. Toole MJ, Waldman RJ. Refugees and displaced persons: war, hunger and public health. Journal of the American Medical Association, 1993, 270:600-605. 59. Deacon B. Global social policy, international organizations and the future of welfare. London, Sage, 1997. 60. Reed H, Haaga J, Keely C, eds. The demography of forced migration: summary of a workshop . Washington, DC, National Academy Press, 1998. 61. Hampton J, ed. Internally displaced people: a global survey. London, Earthscan, Norwegian Refugee Council and Global IDP Survey, 1998. 62. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. World disasters report 1999. Dordrecht, Martinus Nijhoff, 1999. 63. Hodes RM, Kloos H. Health and medical care in Ethiopia. New England Journal of Medicine, 1988, 319:918-924. 64. Brauer J, Gissy WG, eds. Economics of conflict and peace. Aldershot, Avebury, 1997. 65. Cranna M, ed. The true cost of conflict. London, Earthscan and Saferworld, 1994. 66. Kumaranayake L, Zwi A, Ugalde A. Costing the direct health burden of political violence in developing countries. In: Brauer J, Gissy W, eds. Economics of conflict and peace . Aldershot, Avebury, 1997:292-301. 67. Macrae J, Zwi A. Famine, complex emergencies and international policy in Africa: an overview. In: Macrae J, Zwi A, eds. War and hunger: rethinking international responses to complex emergencies. London, Zed Books, 1994:6-36. 68. Lee I, Haines A. Health costs of the Gulf War. British Medical Journal, 1991, 303:303-306. 69. Walt G, Cliff J. The dynamics of health policies in Mozambique 1975-85. Health Policy and Planning, 1986, 1:148-157. 70. Addison T. Aid and conflict. In: Tarp F, ed. Foreign aid and development: lessons learnt and directions for the future. London, Routledge, 200:392-408. 71. Banatvala N, Zwi A. Public health and humanitarian interventions: improving the evidence base. British Medical Journal, 2000, 321:101-105. 72. Anderson MB. Do no harm. How aid can support peace - or war. Boulder, CO, and London, Lynne Rienner, 1999.
73. Barnabas GA, Zwi AB. Health policy development in wartime: establishing the Baito health system in Tigray, Ethiopia. Health Policy and Planning, 1997, 12:38-49. 74. Kumar K, ed. Rebuilding societies after civil war. Boulder, CO, and London, Lynne Rienner, 1997. 75. Kumar K et al. The international response to conflict and genocide: lessons from the Rwanda experience. Study 4: rebuilding post-war Rwanda. Copenhagen, Steering Committee of the Joint Evaluation of Emergency Assistance to Rwanda, 1996. 76. Post-conflict reconstruction: the role of the World Bank. Washington, DC, World Bank, 1998. 77. Coupland RM. The effects of weapons and the Solferino cycle. British Medical Journal, 1999,
319:864-865. 78. Machel G. Impact of armed conflict on children: report of the Expert Group of the Secretary-General. New York, NY, United Nations, 1996 (document A/ 51/306). 79. Laurence EJ. Arms watching: integrating small arms and light weapons into the early warning of violent conflict. London, Saferworld, 2000. 80. Boutros-Ghali B. An agenda for development. New York, NY, United Nations, 1995. 81. Report of the Panel on United Nations Peace Operations. New York, NY, United Nations General Assembly Security Council, 2000 (document A/55/ 305, S/2000/809).
CAPTULO 9
O CAMINHO A SEGUIR: RECOMENDAES PARA A AO
CAPTULO 9. O CAMINHO A SEGUIR : RECOMENDAES PARA A AO 241
Antecedentes
A violncia no deixa inclume nenhum continente, nenhum pas, e apenas algumas poucas comunidades conseguem escapar a ela. Mas, mesmo estando presente em todos os lugares, a violncia no parte inevitvel da condio humana, tampouco um problema intratvel da "vida moderna", que no possa ser superado pela determinao e a engenhosidade humanas. Os captulos anteriores deste relatrio forneceram muitos detalhes sobre os tipos especficos de violncia, bem como sobre as intervenes de sade pblica que podem ser aplicadas, na tentativa de se reduzir tanto a ocorrncia quanto as conseqncias da violncia. Este captulo final destaca diversos padres e tpicos globais que so inerentes aos vrios tipos de violncia. Ele reitera ser o caso de uma abordagem de sade pblica e apresenta um conjunto de recomendaes para os responsveis pela tomada de decises e profissionais em todos os nveis.
decises, de que h necessidade de ao. Paralelamente, medida que a pesquisa voltada sade pblica se desenvolve, a variedade de instrumentos para a ao est aumentando. Em cada categoria de violncia estudada neste relatrio, foram citados exemplos de intervenes promissoras para a reduo da violncia e de suas conseqncias. As intervenes que conseguiram reduzir a violncia variam de esforos individuais e comunitrios em pequena escala at mudanas polticas em nvel de pas. Ainda que a maioria dessas intervenes tenha sido documentada e formalmente avaliada nas partes mais ricas do mundo, tambm existem muitas intervenes inovadoras em pases emergentes.
Investimento antes, resultados depois

As autoridades mundiais tendem a agir somente depois de ocorrem casos altamente visveis de violncia e, s ento tendem a investir recursos em programas de curto prazo para grupos populacionais pequenos e facilmente identificveis. So exemplos clssicos disso as "batidas" peridicas da polcia em reas com altos nveis de violncia, geralmente posteriores a algum incidente que tenha sido muito divulgado. Por outro lado, a sade pblica enfatiza a preveno, especialmente esforos de preveno primria, que funcionam "antes" dos problemas esforos para tentar, primeiramente, dar um fim aos incidentes violentos ou evitar que as situaes violentas resultem em leses graves. A base da abordagem de preveno primria que, mesmo os pequenos investimentos podem gerar benefcios amplos e duradouros.
Respondendo violncia: o que se sabe at agora? Principais lies at hoje

Embora existam importantes lacunas nas bases de informaes e ainda serem necessrias muitas pesquisas, lies importantes foram aprendidas acerca da preveno e a reduo das conseqncias da violncia.
Previsvel e evitvel
A violncia, muitas vezes, previsvel e evitvel. Como mostra este relatrio, mesmo que s vezes, em dadas populaes, seja difcil estabelecer uma relao direta de causalidade, alguns fatores parecem ser fortes sinalizadores de violncia. Tais fatores vo desde os individuais e familiares - tais como: impulsividade, depresso, pouca ateno e superviso das crianas, papis de gnero rgidos e conflito marital - at aqueles em nvel macro, como rpidas mudanas nas estruturas sociais e profunda recesso econmica, trazendo altos ndices de desemprego e deteriorando os servios pblicos. H tambm os fatores locais, especficos para um determinado lugar e tempo, assim como a crescente presena de armas ou a mudana nos padres do trfico de drogas em um bairro em particular. A identificao e a mensurao desses fatores pode avisar a tempo os responsveis pela tomada de
Compreendendo o contexto da violncia

Todas as sociedades vivenciam a violncia, mas seu contexto - as circunstncias em que ela ocorre, sua natureza e sua aceitabilidade social - varia bastante de um cenrio para o outro. Onde quer que os programas de preveno sejam planejados, o contexto da violncia deve ser entendido para modelar a interveno para a populao almejada. Os Captulos 4 ("Violncia perpetrada por parceiros ntimos") e 6 ("Violncia sexual") fornecem ricos exemplos em que o contexto cultural exacerba as conseqncias da violncia, criando enormes problemas para a preveno. Um exemplo a crena, presente em muitas sociedades, de que os homens tm direito a disciplinar suas esposas - inclusive usando a fora fsica - por motivos diversos, at
mesmo por elas se recusarem a fazer sexo. O comportamento resultante de tal crena coloca essas mulheres em risco no somente de violncia fsica e psicolgica imediata, mas tambm de gravidez indesejada e de doenas sexualmente transmitidas. Outro exemplo a aprovao da severa punio fsica na criao das crianas, que est altamente enraizada em algumas sociedades. As intervenes no sero bem sucedidas a menos que levem em considerao a fora dessas crenas e atitudes, bem como a forma como elas se relacionam com outros aspectos da cultura local. Ao mesmo tempo, as tradies culturais tambm podem ser protetoras; os pesquisadores e os elaboradores de programas devem estar preparados para identific-las e utiliz-las nas intervenes. Por exemplo, o Captulo 7 ("Violncia auto-dirigida") descreve a contribuio que a afiliao religiosa parece trazer para a reduo do risco de suicdio, e discute os motivos para acontecer isso, tais como identificao com uma religio e proibies religiosas especficas em relao ao suicdio
das mulheres e grupos de direitos humanos, profissionais da rea mdica e pesquisadores, trabalhando em cada rea especfica. A parceria pode ser vantajosa em vrios aspectos, inclusive: melhorando a efetividade das intervenes; evitando a duplicao de trabalhos; aumentando os recursos disponveis mediante uma unio de fundos e de pessoal em aes conjuntas; permitindo que a pesquisa e as atividades de preveno sejam conduzidas de maneira mais coletiva e coordenada. Infelizmente, em geral a pesquisa e os esforos de preveno para os vrios tipos de violncia tm sido desenvolvidos isoladamente uns dos outros. Se essa fragmentao puder ser superada, h muito espao para intervenes futuras mais abrangentes e efetivas.
Visando aos grupos mais vulnerveis

A violncia, como muitos problemas de sade, no neutra. Mesmo que todas as classes sociais vivenciem a violncia, a pesquisa constantemente aponta que as pessoas com a situao socioeconmica mais baixa esto sob maior risco. Habitualmente, so os fatores relacionados pobreza, mais do que a pobreza propriamente dita, que aumentam o risco de violncia. O Captulo 2, por exemplo, discute os papis, na violncia juvenil, da habitao precria, da falta de ensino, do desemprego e de outras situaes relacionadas pobreza - e tambm como esses fatores colocam alguns jovens em risco ainda maior de serem influenciados por jovens delinqentes e para participar em atividades criminosas. Tambm so importantes os ndices em que as pessoas caem na pobreza - perdendo recursos que tinham antes - e a forma diferencial como elas vivenciam a pobreza (ou seja, sua relativa privao em um dado cenrio, mais do que seu nvel absoluto de pobreza). O Captulo 6 ("Violncia sexual") descreve como a pobreza exacerba a vulnerabilidade das mulheres e das jovens. Ao desempenhar tarefas dirias, tais como trabalhar nos campos, pegar gua sozinha ou voltar para casa tarde da noite, em reas rurais ou economicamente deprimidas, as mulheres e as jovens pobres geralmente correm risco de estupro. As condies de pobreza as tornam vulnerveis explorao sexual em situaes diversas, como ao buscar emprego, entrar no comrcio ou obter educao. A pobreza tambm um dos principais
Explorando os vnculos
Diferentes tipos de violncia esto vinculados de muitas formas importantes, em geral, compartilhando os fatores de risco semelhantes. Pode-se observar um exemplo no Captulo 3 ("Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis"), onde uma lista de fatores comuns de risco apresenta ampla sobreposio lista para outros tipos de violncia. Alguns desses fatores incluem: Pobreza - vinculada a todas as formas de violncia. Histrico familiar ou pessoal marcado por divrcio ou separao - um fator associado tambm violncia juvenil, violncia de gnero, violncia sexual e ao suicdio. Abuso de lcool e substncias - associado a todas as formas interpessoais de violncia, assim como ao suicdio. Um histrico de violncia em famlia. Vinculado violncia juvenil, violncia de gnero, violncia sexual e ao suicdio. A sobreposio entre o conjunto de fatores de risco para diferentes tipos de violncia sugere um grande potencial para parcerias entre grupos com um interesse principal na preveno primria e secundria. Parcerias essas entre o governo local, agentes comunitrios, organizadores de abrigos sociais, polcia, assistentes sociais, grupos de direitos
fatores que leva as mulheres prostituio e fora as famlias a venderem as crianas para traficantes sexuais. O Captulo 8 ("Violncia coletiva") expande ainda mais a discusso, mostrando que a pobreza e a desigualdade esto entre as foras motrizes em conflitos violentos e que longos perodos de conflito podem aumentar a pobreza e, por sua vez, criar as condies que do origem a outras formas de violncia. Negligenciar pessoas pobres no uma novidade. Na maioria das sociedades, as pessoas mais pobres geralmente so as que so menos atendidas pelos diversos servios de proteo e assistncia do Estado. Contudo, o fato de a violncia estar ligada pobreza pode ser mais um motivo pelo qual os elaboradores de polticas e as autoridades governamentais negligenciaram, ao tratar da violncia, as abordagens de sade pblica abordagens que poderiam significar uma maior parcela de servios e recursos direcionados a famlias e comunidades pobres - em prol do policiamento e das prises. Tal negligncia deve ser corrigida se quisermos evitar a violncia.
prolongada exposio das crianas e dos adolescentes ao conflito armado. Ser difcil atingir significativas redues tanto na violncia interpessoal quanto na coletiva, a menos que seja extinta a complacncia que cerca tais questes. Obtendo o comprometimento dos responsveis pela tomada de decises Enquanto as organizaes estabelecidas pelo povo, pelas pessoas e pelas instituies podem conseguir muito, muito desse sucesso dos esforos de sade pblica depende, no final das contas, do compromisso poltico. O apoio de lderes polticos no s necessrio para garantir o financiamento adequado e uma legislao efetiva, mas tambm para prover os esforos de preveno com legitimidade e um perfil mais ativo na conscincia pblica. O compromisso to importante no nvel nacional onde so tomadas as decises polticas e legislativas - quanto nos nveis provinciais, distritais e municipais, onde controlado o funcionamento dirio de muitas intervenes. Freqentemente, a obteno do compromisso resistente, necessrio para lidar com a violncia, resultado de esforos sustentados por diversos setores da sociedade. Nesse processo, os profissionais da rea de sade pblica e os pesquisadores tm uma importante contribuio a dar, fornecendo aos responsveis pela tomada de decises informaes slidas sobre a predominncia, as conseqncias e os impactos da violncia, bem como documentando cuidadosamente as prticas que sejam comprovadas ou promissoras, que podem levar preveno ou administrao da violncia.
Combatendo a complacncia
Uma coisa que estimula muito a violncia - e um enorme obstculo para se responder a ela - a complacncia. Esse fato especialmente verdadeiro para a atitude em relao violncia - do mesmo modo como o problema da desigualdade de gneros, to relacionado a ela -, como algo que sempre esteve presente na sociedade humana e, conseqentemente, sempre ser assim. Geralmente, essa complacncia bastante reforada pelo interesse prprio. A aceitao social, por exemplo, do direito dos homens de "corrigir" suas esposas beneficia claramente mais aos homens do que s mulheres. Em sua situao ilegal, na qual a violncia uma forma aceitvel para os envolvidos resolverem suas disputas ou aumentarem sua parcela no mercado, o comrcio de drogas prospera. Ao descrever alguns dos elementos que criam uma cultura de violncia, diversos captulos deste relatrio enfatizam que essa cultura costuma ser apoiada tanto pelas leis quanto pelas atitudes. Ambas podem estar influindo em fatores como a glorificao da violncia pela mdia, a tolerncia da agresso sexual ou da violncia contra parceiros ntimos, a dura disciplina fsica das crianas por parte dos pais em casa, o assdio moral nas escolas e nos parques, o uso de nveis inaceitveis de fora pela polcia e a
Por que o setor de sade deve se envolver?

Na maioria das sociedades modernas, at bem pouco tempo a responsabilidade de remediar ou conter a violncia recaa sobre o sistema judicial, a polcia e os servios correcionais e, em alguns casos, sobre as foras armadas. O setor de sade, tanto pblico quanto privado, foi relegado ao papel de dar assistncia depois do evento, quando as vtimas de violncia procuravam por tratamento.
Benefcios e vantagens comparativas

Hoje em dia, o setor de sade um aliado ativo e valioso na resposta global violncia e traz diversas vantagens e benefcios para esse trabalho. Um desses
benefcios a proximidade e, conseqentemente, a familiaridade com o problema. Os funcionrios dos hospitais e das clnicas, bem como outros provedores de assistncia sade, dedicam bastante tempo s vtimas da violncia. Para facilitar o trabalho de pesquisa e de preveno, outro benefcio muito importante a informao que o setor de sade tem sua disposio. A posse de dados significa que o setor est em uma posio nica para chamar a ateno para a carga imposta pela violncia sobre a sade. Quando associada significativamente s histrias humanas que o setor de sade testemunha todos os dias, essa informao pode oferecer um instrumento potente tanto para defesa quanto para ao.
prioridades
Dada a natureza plurifacetada da violncia e suas complexas razes, os governos e as organizaes relevantes devem se engajar na sua preveno em todos os nveis da tomada de deciso - local, nacional e internacional. Aes multisetoriais complementares e coordenadas fortalecero a efetividade das atividades de preveno contra a violncia. Alm de trabalhar em seu prprio mbito de governo ou autoridade, os responsveis pela tomada de decises e os profissionais de diversas reas devem trabalhar juntos, nos diversos nveis, para obter um significativo progresso. Os diferentes componentes da sociedade civil - como a mdia, as organizaes comunitrias, as associaes profissionais, as organizaes trabalhistas, as instituies religiosas e as estruturas tradicionais podem ser possuidores de um grande volume de conhecimento e experincias relevantes. Cada pas tem sua prpria estrutura governante, desde um Estado unitrio altamente centralizado at um sistema federal que divida o poder em governos locais, regionais e nacional. Contudo, independentemente do tipo de estrutura, os processos de planejamento estratgico - geralmente liderados por governos nacionais, mas que incluem outros nveis e setores - podem ser teis para criar consenso, estabelecer objetivos e cronogramas e definir as responsabilidades de todos os que tenham algo para dar em contribuio.Em planejamento estratgico para questes de sade pblica em pases emergentes, algumas organizaes das Naes Unidas e algumas agncias bilaterais de desenvolvimento tm expertise o bastante para poder dar lucrativas contribuies para a preveno contra a violncia.
Uma responsabilidade especial

O papel do setor de sade na preveno contra a violncia resulta de sua responsabilidade com o pblico - as pessoas que, no final das contas, pagam pelos servios e pelas estruturas governamentais que os organizam. Com essa responsabilidade e seus vrios benefcios e vantagens, o setor de sade tem o potencial para adotar um papel muito mais proativo na preveno contra a violncia - preferencialmente, em cooperao com outros setores - do que teve no passado. Diariamente, os mdicos, as enfermeiras e outros funcionrios da rea de assistncia sade esto no lugar certo para identificar os casos de abuso e para encaminhar as vtimas para outros servios, para acompanhamento ou proteo. Usando seus recursos e infra-estruturas para atividades de preveno, os hospitais e outros estabelecimentos de assistncia sade podem ser cenrios teis para as intervenes em nvel de programa. Tambm muito importante que a elaborao e a implementao das intervenes possam ser fortalecidas pela estreita cooperao entre os profissionais e as instituies da rea de sade e outras instituies ou setores que lidam com violncia, inclusive organizaes no governamentais e rgos de pesquisa. Essas funes do setor de sade j esto sendo realizadas em vrias partes do mundo, apesar de, s vezes, ainda de forma experimental ou fragmentria. Agora chegou a hora de uma ao mais decisiva e coordenada, bem como de uma expanso dos esforos para lugares onde, apesar de muito necessrios, tais esforos ainda inexistem. Qualquer coisa a menos do que isso ser uma falha do setor de sade.
Recomendaes
As recomendaes a seguir visam a mobilizar a ao em resposta violncia. Todas as recomendaes precisam ser tratadas por diversos setores e interessados, se quisermos que elas atinjam seus objetivos. Essas recomendaes devem ser aplicadas com flexibilidade e com o devido entendimento a respeito das condies e capacidades locais. Os pases que atualmente vivenciam a violncia coletiva, ou que tm escassos recursos financeiros e humanos, vo achar difcil ou impossvel aplicar sozinhos algumas das recomendaes nacionais e locais. Sob tais circunstncias, eles podem trabalhar com organismos
Estabelecendo responsabilidades e
internacionais ou organizaes no governamentais que operem dentro de seu pas e que possam apoiar ou implementar algumas das recomendaes.
No nvel local, pode-se criar ou utilizar os conselhos, as foras-tarefa e as redes comunitrias para ajudar a construir e implementar o plano.
Recomendao 1. Criar, implementar e monitorar um plano nacional de ao para preveno contra a violncia.
O desenvolvimento de um plano nacional de ao multissetorial um dos principais elementos para os esforos sustentados de preveno contra a violncia. s vezes, devido s compreensveis demandas pblicas de aes imediatas para lidar com os efeitos mais visveis da violncia, isso pode ser difcil de ser alcanado. Assim sendo, os lderes nacionais devem entender que os benefcios de uma abordagem sustentada de sade pblica sero mais slidos e duradouros do que polticas reativas, de curto prazo. Um plano de ao desse tipo exigir comprometimento poltico visvel e investimento de autoridade moral. Um plano de ao nacional para evitar a violncia deve incluir os objetivos, as prioridades, as estratgias e as responsabilidades estabelecidas, assim como um cronograma e um instrumento de avaliao. Ele deve se basear em um consenso, desenvolvido por um vasto conjunto de atores governamentais e no governamentais, inclusive as organizaes interessadas pertinentes. O plano deve levar em considerao os recursos financeiros e humanos disponveis e a serem disponibilizados para sua implementao. Deve incluir ainda elementos tais como reviso e reforma de legislao e de polticas existentes, construo da coleta de dados e da capacidade de pesquisa, o aprimoramento dos servios para as vtimas, e o desenvolvimento e a avaliao de respostas de preveno. Para assegurar que o plano no fique s nas palavras, mas se traduza em aes, essencial que seja designada uma organizao especfica para, periodicamente, monitorar e fazer relatrios sobre o progresso alcanado nesses e em outros elementos do plano. Vai ser necessrio ferramental de coordenao, em nvel local, nacional e internacional, para possibilitar uma profcua colaborao entre setores como justia criminal, educao, trabalho, sade, bemestar social e outros potencialmente envolvidos no desenvolvimento e na implementao do plano. Mecanismos como foras-tarefa nacionais, comits interministeriais e grupos de trabalho das Naes Unidas tambm podem facilitar essa coordenao.
Recomendao 2. Aprimoramento da capacidade de coleta de dados sobre a violncia.

O plano de ao nacional para preveno contra a violncia deve incluir a criao ou o aprimoramento da capacidade nacional de coleta e anlise de dados, que cubram o alcance, as causas e as conseqncias da violncia. Esses dados so necessrios para estabelecer as prioridades, orientar a elaborao do programa e monitorar o desenvolvimento do plano de ao. Conforme descrito no presente relatrio, todos os pases tm pelo menos algum trabalho de coleta de dados, mas a qualidade e o compartilhamento dos dados precisam ser fortalecidos. Em alguns pases, pode ser mais eficiente para o governo nacional designar uma instituio, uma agncia ou uma unidade do governo para ser responsvel pela reunio e comparao das informaes provenientes das reas de sade, de aplicao da lei e de outras autoridades que mantenham contato regular com vtimas e perpetradores de violncia. Essa instituio poderia ser um "centro de excelncia", com a responsabilidade de documentar a extenso da violncia no pas, promovendo ou realizando pesquisas e treinando pessoas para essas funes. Ela deve estar ligada a outras instituies e agncias similares, a fim de trocar dados, instrumentos e mtodos de pesquisa. Nos pases com recursos limitados, ela tambm pode assumir a funo de monitoramento, conforme descrito na Recomendao 1. A coleta de dados importante em todos os nveis, mas no nvel local que sero determinadas a qualidade e a exatido dos dados. Devem ser elaborados sistemas que sejam simples e cuja implementao tenha uma boa relao custo/ efetividade, adequados para o nvel de capacidade dos funcionrios que os utilizam, e que estejam em conformidade com os padres nacionais e internacionais. Alm disso, deve haver procedimentos para compartilhar os dados entre as autoridades relevantes (como as responsveis pela sade, justia criminal e poltica social) e as partes interessadas, bem como a capacidade de realizar anlises comparativas.
O mundo, atualmente, no nvel internacional, no possui padres internacionalmente aceitos para coleta de dados sobre violncia, que aprimorem a comparao de dados entre naes e culturas. Isso srio, no s porque as defasagens existentes na informao dificultam a quantificao da magnitude da violncia no mundo todo mas, tambm, por prejudicar a realizao de pesquisas em nvel mundial ou o desenvolvimento de intervenes. Mesmo que muitos desses descompassos sejam resultantes simplesmente da falta de dados, outros resultam de diferenas na forma como os dados so classificados pelos diferentes pases (e s vezes por diferentes agncias dentro dos pases). Essa situao pode, e deve, ser remediada pelo desenvolvimento e pela disseminao de padres internacionalmente aceitos para coleta de dados. So passos nesse sentido a International classification for external causes of injuries [Classificao internacional de causas externas de leses] (1) e as Injury surveillance guidelines [Diretrizes para vigilncia de leses], desenvolvidas pela Organizao Mundial da Sade e pelos United States Centres for Disease Control and Prevention [Centros Norte-Americanos de Controle e Preveno de Doenas] (2).
Recomendao 3. Definir prioridades para as causas, as conseqncias, os custos e a preveno contra a violncia, e dar apoio a pesquisas nessas reas.
Apesar de no relatrio ter sido mostrado que houve progressos em relao compreenso da violncia entre diferentes grupos populacionais e nos diversos cenrios, ainda h urgncia por mais pesquisas. H muitos motivos para se realizar essas pesquisas, mas uma das maiores prioridades obter um melhor entendimento do problema em diferentes contextos culturais, de modo a possibilitar o desenvolvimento e a avaliao de respostas adequadas. No nvel nacional, e como parte do plano de ao, a poltica governamental pode preparar uma agenda de pesquisa, mediante o envolvimento direto das instituies governamentais (muitos ministrios de servio social ou do interior, assim como agncias de justia criminal, tm programas de pesquisa internos) e financiamento de instituies acadmicas e pesquisadores independentes. A pesquisa pode e deve ser realizada no nvel
local. A pesquisa local no s a primeira e a mais valiosa para uso nas atividades locais de preveno contra a violncia, mas tambm um importante componente no esforo mais amplo de pesquisa que necessrio para atacar a violncia em uma escala global. Para ter o mximo de benefcios, as autoridades locais devem envolver todos os parceiros que tenham expertise suficiente, inclusive cursos universitrios (tais como medicina, cincias sociais, criminologia e epidemiologia), estabelecimentos de pesquisa e organizaes no governamentais. Apesar de haver necessidade que grande parte da pesquisa para evitar a violncia seja realizada em nvel local, em resposta s condies e necessidades locais, algumas questes prioritrias, de importncia mundial, necessitam de pesquisa em nvel internacional, entre os pases. Essas questes incluem: a relao entre a violncia e os diversos aspectos da globalizao, inclusive impactos econmicos, ambientais e culturais; fatores de risco e de proteo comuns s diferentes culturas e sociedades; e abordagens promissoras de preveno aplicveis em diversos contextos. Alguns aspectos da globalizao so impactantes em diferentes tipos de violncia em cenrios distintos, mas pouco se sabe sobre precisamente quais fatores causam a violncia ou como eles podem ser mitigados. Ainda no foram feitas pesquisas suficientes sobre os fatores de risco que so compartilhados por diferentes cenrios e menos ainda foi feito em relao rea potencialmente recompensadora dos fatores de proteo. Alm disso, apesar de haver uma quantidade considervel de informaes acerca de intervenes individuais em diversos pases (algumas das promissoras so descritas neste relatrio), poucas foram avaliadas.
Recomendao 4. Promover respostas de preveno primria.

Uma constante em todo este relatrio o tema da importncia da preveno primria. A pesquisa sugere que a preveno primria mais eficiente quando realizada logo no estgio inicial - e entre pessoas e grupos conhecidos por estarem sob maior risco do que a populao no geral -, apesar de esforos dirigidos populao em geral poderem ter efeitos benficos. Como os vrios captulos deste relatrio mostraram, em qualquer nvel, no tem sido dada suficiente nfase preveno primria. Essa situao
precisa ser revista. Algumas das intervenes importantes de preveno primria para reduzir a violncia incluem: -assistncia de sade pr-natal e perinatal para as mes, bem como programas de melhoria da pr-escola e de desenvolvimento social para crianas e adolescentes; -treinamento para boas prticas parentais e melhor funcionamento familiar; -melhorias na infra-estrutura urbana (tanto fsica quanto socioeconmica) -medidas para reduzir as leses por armas de fogo e melhorar a segurana em relao a elas; -campanhas de mdia para mudar atitudes, comportamentos e normas sociais. As duas primeiras intervenes so importantes para reduzir o abuso infantil e a negligncia, bem como a violncia perpetrada durante a adolescncia e a fase adulta. A partir de melhorias nas infra-estruturas (tanto fsicas quanto socioeconmicas), tambm possvel haver importantes contribuies. Especificamente, isso quer dizer lidar com fatores ambientais nas comunidades: identificar locais onde a violncia ocorre com freqncia, analisar os fatores que tornam perigoso um determinado lugar (por exemplo, m iluminao, isolamento ou estar prximo de um estabelecimento onde haja consumo de lcool), e modificar ou remover esses fatores. necessria, ainda, uma melhoria na infra-estrutura socioeconmica das comunidades locais atravs de maiores investimentos e melhores oportunidades educacionais e econmicas. Tanto para as intervenes nacionais quanto locais, outra questo a preveno contra ferimentos por armas de fogo e a melhoria das medidas de segurana a elas relacionadas. As armas de fogo so um importante fator de risco em muitos tipos de violncia, incluindo violncia juvenil, coletiva e suicdio. As intervenes para reduzir as leses causadas por armas - sejam acidentais ou intencionais - incluem, por exemplo, legislao sobre venda e propriedade de armas, programas para coletar e depor armas ilegais em reas onde a violncia causada por armas freqente, programas para desmobilizar milcias e soldados depois de conflitos, e medidas para melhorar a armazenagem segura de armas. Ainda necessrio que se faam mais pesquisas para determinar a efetividade desses e de outros tipos de interveno. Essa uma rea primordial em que importante a cooperao multisetorial entre autoridades legislativas, policiais e de sade pblica
para atingir o sucesso geral. Na preveno contra a violncia, a mdia tem um potencial considervel, tanto como fora positiva quanto negativa. Mesmo que ainda no haja resultados de pesquisa conclusivos disponveis a respeito de como a exposio violncia atravs da mdia pode afetar muitos tipos de violncia, h evidncias de uma relao entre notcias de suicdio e suicdios posteriores. Mostrando ou disseminando informaes contra a violncia, ou incorporando mensagens anti-violncia em formatos de entretenimento, como novelas, a mdia pode ser utilizada para mudar atitudes e comportamentos relacionados violncia, bem como normas sociais (ver Quadro 9.1). Em locais especficos, dependendo das condies, a maioria dessas intervenes primrias tambm pode ter importantes efeitos de reforo mtuo.
Recomendao 5. Fortalecer as respostas para as vtimas da violncia.

Em todos os pases, devem ser fortalecidos os servios de sade, sociais e legais que so oferecidos s vtimas da violncia. Para tanto, necessria uma reviso dos servios atualmente prestados, treinando melhor os funcionrios, e uma melhor integrao entre os apoios de sade, social e legal. Para oferecer assistncia de alta qualidade para as vtimas de todos os tipos de violncia, bem como servios de reabilitao e apoio necessrios para se evitar complicaes futuras, a meta nacional do sistema de sade como um todo deve ser o fortalecimento da capacidade e do financiamento. As prioridades incluem: - melhorias nos sistemas de resposta de emergncia, e na capacidade do setor de assistncia sade em tratar das vtimas e reabilit-las; - reconhecimento dos sinais de incidentes violentos ou de situaes violentas que estejam ocorrendo, e encaminhamento das vtimas para as agncias pertinentes para acompanhamento e apoio; - assegurar que os servios jurdicos, sociais, de sade e de policiamento evitem uma nova vitimizao das vtimas e que esses servios efetivamente impeam os perpetradores de cometerem o crime novamente;
QUADRO 9.1
Mdia, promoo de sade e preveno contra a violncia: a campanha Soul City

Na frica do Sul, o Institute for Health and Development Communication - IHDC [Instituto para Comunicao de Sade e Desenvolvimento) tem sido aclamado pela forma inovadora com que se utiliza do poder da mdia de massa para promover a sade e o desenvolvimento. O projeto da organizao no governamental inclui questes sociais e de sade nas programaes de rdio e televiso, atingindo audincia de milhes no pas inteiro. Ao envolver seus espectadores e ouvintes no nvel emocional, o formato dos programas pretende mudar atitudes e normas sociais bsicas e, por fim, mudar o comportamento. Uma srie chamada Soul City tem como alvo o pblico geral, enquanto uma outra srie, Soul Buddyz, voltada para crianas na faixa etria de 8 a 12 anos. O Soul City um dos programas mais populares da televiso na frica do Sul, atingindo cerca de 80% de seu pblico-alvo de aproximadamente 16 milhes de pessoas, e o Soul Buddyz assistido por dois teros das crianas na frica do Sul. Para acompanhar os programas, o IHDC produziu livretos que do maiores informaes sobre os tpicos discutidos, com ilustraes de personagens populares dos dramas da televiso. O projeto tambm produziu fitas de vdeo e de udio para serem utilizadas em diversos cenrios educacionais, formais ou informais. Na frica do Sul, a violncia uma prioridade de sade pblica, e a maioria dos programas transmitidos trata desse assunto. Entre os tpicos especficos cobertos pela programao, podemos citar a violncia interpessoal geral, o assdio moral, a violncia de gangue, a violncia domstica, o estupro e o assdio sexual. O projeto pretende evitar a violncia, atravs das seguintes medidas -conscientizar o pblico sobre a extenso da violncia em sua sociedade, bem como as conseqncias disso; -convencer as pessoas que elas esto em condies de fazer algo em relao violncia, tanto como pessoas quanto como membros da comunidade; -estimular uma melhor criao dos filhos, atravs da utilizao de modelos de papis e melhor comunicao e relacionamento entre os pais e os filhos .O projeto IHDC tambm tem uma linha direta para o pblico dos programas, fornecendo aconselhamento para crises e encaminhando as pessoas, quando necessrio, para servios comunitrios de apoio. Ele tambm desenvolve materiais de treinamento sobre violncia contra as mulheres, dirigidos a conselheiros e trabalhadores da rea de sade, polcia e aos agentes legais. Atualmente, est sendo realizada uma avaliao da primeira srie do Soul Buddyz. As avaliaes da srie para adultos Soul City revelaram a existncia de um maior conhecimento e uma maior conscincia, bem como mudanas nas atitudes e nas normas sociais que dizem respeito violncia domstica e s relaes de gnero. Alm disso, tem havido um significativo aumento na vontade de mudar o comportamento e encetar aes contra a violncia, tanto em reas urbanas quanto rurais, bem como entre homens e mulheres. - apoio social, programas de preveno e outros servios para proteger as famlias sob risco de violncia e reduzir o estresse dos que cuidam das crianas; - incorporao de mdulos sobre preveno contra a violncia nos currculos de estudantes de medicina e enfermagem. Cada uma dessas respostas pode ajudar a minimizar o impacto da violncia nas pessoas e o custo para os sistemas sociais e de sade. Os sistemas de resposta de emergncia e assistncia prhospitalar podem reduzir significativamente o risco de morte e invalidez resultante de trauma fsico. Menos tangvel, mas igualmente importante, so medidas tais como mudar as atitudes da polcia e de outros agentes pblicos, educ-los em relao violncia de gnero e violncia sexual, e trein-los para reconhecerem os casos de violncia e responderem a eles.
Nos lugares em que os ministrios oferecem diretrizes para os currculos das escolas de medicina e enfermagem, a poltica nacional deve assegurar que todo o pessoal de sade receba, ainda enquanto estudantes, treinamento sobre a violncia, suas conseqncias e sua preveno. Ao se graduar, o pessoal de sade deve ser capaz no s de reconhecer os sinais de violncia, como tambm de querer atuar nesse sentido. Essas medidas podem ser especialmente teis para as pessoas que no conseguem relatar o que houve com elas, como crianas pequenas ou idosos incapacitados, ou que tm medo de faz-lo, por exemplo, vtimas de violncia domstica, trabalhadores sexuais ou migrantes sem documentao. A aplicao prtica dessas polticas deve ser cuidadosamente implementada e avaliada para evitar que se crie uma nova vitimizao das vtimas de violncia. Por exemplo, se os funcionrios afirmam que um paciente sofreu violncia, os procedimentos para se obter provas relacionadas ao fato no devem colocar o paciente em risco de mais violncia por parte do perpetrador, de censura por parte de sua famlia ou comunidade, ou outras conseqncias negativas.
diversos fatores, incluindo os impactos da globalizao, da dvida e de polticas de ajuste estrutural, da transformao de economias planejadas em economias de mercado, e o impacto de conflitos armados. Muitos pases esto vivenciando quedas reais nos salrios, deteriorao da infra-estrutura bsica, especialmente em reas urbanas, e constantes redues na qualidade e na quantidade de servios de sade, educao e social. Devido aos vnculos criados entre essas condies e a violncia, os governos devem fazer o seu melhor para manter em funcionamento os servios sociais de proteo, reordenando, se necessrio, as prioridades em seus oramentos nacionais.
Recomendao 7. Maior colaborao e troca de informaes relacionadas preveno contra a violncia.

Com o intuito de melhor se chegar a conhecimentos compartilhados, a um consenso sobre as metas de preveno e a uma melhor coordenao da ao, devem ser avaliadas as relaes de trabalho e comunicao entre as agncias internacionais, as agncias governamentais, os pesquisadores, as redes e as organizaes no governamentais engajadas na preveno contra a violncia. Todos tm importantes papis a desempenhar na preveno contra a violncia (ver Quadro 9.2). Diversas agncias internacionais, instituies regionais e organismos das Naes Unidas ou esto trabalhando na preveno contra a violncia ou tm mandatos ou atividades altamente relevantes para a reduo da violncia, inclusive no que diz respeito a questes econmicas, direitos humanos, direito internacional e desenvolvimento sustentvel. At hoje, a coordenao entre todas essas agncias insuficiente. Esse fato deve ser remediado para evitar muita duplicao desnecessria e para beneficiar-se da economia resultante da combinao de expertise, redes, financiamentos e instalaes domsticas. Devem ser explorados os mecanismos para melhorar a cooperao, possivelmente se iniciando em pequena escala e envolvendo um pequeno nmero de organizaes com mandato e experincia prtica em preveno contra a violncia (ver Quadro 9.3). A tecnologia de comunicaes, que teve inmeros avanos nos ltimos anos, um aspecto positivo da globalizao, pois permitiu a criao de milhares de
Recomendao 6. Integrar a preveno contra a violncia s polticas sociais e educacionais e, assim, promover a igualdade de gneros e social.
Muito da violncia est ligado s desigualdades sociais e de gnero que ocorrem em grandes parcelas da populao sob maior risco. Em pases que melhoraram a condio das mulheres e reduziram a discriminao social, a experincia indica que vai ser necessria uma srie de intervenes. No nvel nacional, tais intervenes incluiro reformas legislativas e legais, campanhas de comunicao direcionadas conscientizao do pblico sobre o problema, treinamento e monitoramento dos agentes de polcia e pblicos e incentivos educacionais ou econmicos para grupos em desvantagem. Ser necessria ainda uma pesquisa cultural e social para desenvolver essas intervenes, de forma a tornlas viveis e efetivas. Ao mesmo tempo, precisam ser fortalecidos os programas sociais e as polticas de proteo, tanto para a populao em geral quanto para os grupos em desvantagem. Em algumas partes do mundo, essas medidas esto em andamento como resultado de
QUADRO 9.2 Respondendo ameaa da violncia: a Aliana Interamericana para a Preveno contra a Violncia
Em pases do continente americano, assim como no mundo todo, a segurana pblica uma questo urgente que preocupa os governos. Sob ponto de vista da economia nacional, a violncia afeta o investimento externo e domstico, impedindo o crescimento e o desenvolvimento em longo prazo. A violncia tambm faz com que os cidados se sintam inseguros e percam a f nos sistemas polticos e de justia criminal. Como resposta a essa preocupao, cinco organizaes internacionais e regionais, e uma organizao nacional uniram foras em junho de 2000 para criar a iniciativa denominada Aliana Interamericana para a Preveno contra a Violncia (Inter-American Coalition for the Prevention of Violence). As organizaes participantes foram - o Banco Interamericano de Desenvolvimento; - a Organizao dos Estados Americanos; - a Organizao Pan-Americana da Sade; - a Organizao das Naes Unidas para Educao, Cincia e Cultura; - os Centros Norte-Americanos para Controle e Preveno de Doenas; - o Banco Mundial. .A Aliana acredita que pode dar um apoio efetivo s iniciativas nacionais - sejam elas provenientes dos governos, da sociedade civil ou do setor privado - na preveno contra a violncia, especialmente mobilizando novos parceiros e recursos. Mesmo que a base de suas atividades seja o princpio da cooperao, ela respeita a liberdade dos pases para tomarem suas prprias decises acerca da preveno contra a violncia .As principais aes planejadas pela Aliana incluem: -patrocinar campanhas para aumentar a conscientizao pblica sobre a importncia da preveno contra a violncia; -apoiar os esforos para reunir e publicar dados confiveis sobre violncia e crime, em nveis local e nacional; -criar um website sobre preveno contra a violncia, com uma base de dados contendo as melhores prticas; -fornecer informaes sobre a preveno contra a violncia para os responsveis pela elaborao de polticas e tomadas de decises em todas as regies; -organizar seminrios e oficinas de trabalho regionais sobre preveno contra a violncia, bem como viagens e iniciativas de estudo entre cidades que tenham caractersticas semelhantes; trabalhar com a mdia; -trabalhar com ministrios governamentais, prefeituras municipais e outros agentes nacionais e locais; -trabalhar com o setor privado, organizaes no governamentais e comunidades tnicas e religiosas; -oferecer apoio tcnico na elaborao, implementao e avaliao dos programas nacionais de preveno contra a violncia. .No continente americano, este o primeiro esforo desse tipo de preveno contra a violncia e pode vir a fornecer um modelo para iniciativas regionais semelhantes em outras partes do mundo. redes em vrios campos. Na preveno contra a violncia e em campos correlatos, ao propor diversos modelos de preveno, discutir metodologias e examinar criticamente os resultados da pesquisa, as redes de pesquisadores e profissionais tm fortalecido bastante a base mundial de conhecimentos. A troca de informaes e idias crucial para o progresso futuro, alm do trabalho de autoridades governamentais, provedores de servios e grupos de defesa.
QUADRO 9.3 Esforos das Naes Unidas para evitar a violncia interpessoal
Atualmente, as agncias das Naes Unidas tm trabalhado muito para evitar a violncia interpessoal, especialmente atravs de iniciativas direcionadas para tipos especficos de violncia em determinados cenrios. Contudo, at recentemente, uma grande parte desse trabalho estava sendo realizada isoladamente. Em novembro de 2001, representantes de dez agncias das Naes Unidas se reuniram em Genebra, Sua, para discutir seus trabalhos sobre violncia interpessoal e para descobrir formas de coordenar esforos futuros nessa rea. Apesar de as agncias das Naes Unidas terem anteriormente contribudo de maneira satisfatria em trabalhos sobre a violncia relacionada a conflitos, pouco se tem feito em relao ao trabalho interagencial para evitar atos dirios de violncia e crimes - incidentes que afetam pessoas, famlias, comunidades e instituies como escolas e locais de trabalho. Se nesse problema complexo houvesse maior cooperao no interior das agncias das Naes Unidas - e especialmente entre elas -, poderiam ser obtidos benefcios considerveis. A reunio foi o primeiro passo nessa direo. Em uma mensagem para os representantes, o Secretrio Geral das Naes Unidas, Sr. Kofi Annan, declarou: "Os homens e as mulheres em todos os lugares tm o direito a viver suas vidas e a criar seus filhos livres do medo da violncia. Devemos ajud-los a desfrutar de tal direito fazendo com que fique claro que a violncia pode ser evitada, e trabalhando juntos para identificar suas causas subjacentes e lidar com elas". Os participantes elaboraram uma srie de aes de colaborao com as quais se comprometeriam. Em curto prazo, elas incluem a preparao de um guia para os recursos e as atividades das Naes Unidas para a preveno contra a violncia interpessoal, enfatizando as principais competncias de cada agncia na preveno contra a violncia interpessoal e na identificao de reas que atualmente no so tratadas pelas organizaes das Naes Unidas. Com base nesse guia, ser desenvolvido umwebsite para ajudar as agncias participantes a trocarem informaes e para servir como um recurso para outras agncias das Naes Unidas, governos, organizaes no governamentais, pesquisadores e doadores. Em mdio e longo prazo, os esforos de colaborao incluiro trabalho de defesa, coleta e anlise de dados, iniciativas de pesquisa e preveno. Os grupos de defesa tambm so parceiros importantes na sade pblica. Os grupos de defesa preocupados com a violncia contra as mulheres e com os abusos dos direitos humanos (especialmente a tortura e os crimes de guerra) so timos exemplos. Esses grupos mostraram sua capacidade de mobilizar recursos, reunir e repassar informaes sobre problemas importantes e montar campanhas que tm provocado um impacto nos responsveis pela tomada de decises. Nos ltimos anos, tambm tm se tornado mais evidentes os grupos que tm como foco outras questes, especificamente o abuso de idosos e o suicdio. O valor dos grupos de defesa deve ser reconhecido. Pode-se conseguir isso por meio de medidas prticas, como conferir a esses grupos a condio de grupos oficiais nas principais conferncias internacionais e inclu-los em grupos de trabalho oficiais. evitar muita duplicao desnecessria e para beneficiar-se da economia resultante da combinao de expertise, redes, financiamentos e instalaes domsticas. Devem ser explorados os mecanismos para melhorar a cooperao, possivelmente se iniciando em pequena escala e envolvendo um pequeno nmero de organizaes com mandato e experincia prtica em preveno contra a violncia (ver Quadro 9.3). A tecnologia de comunicaes, que teve inmeros avanos nos ltimos anos, um aspecto positivo da globalizao, pois permitiu a criao de milhares de redes em vrios campos. Na preveno contra a violncia e em campos correlatos, ao propor diversos modelos de preveno, discutir metodologias e examinar criticamente os resultados da pesquisa, as redes de pesquisadores e profissionais tm fortalecido bastante a base mundial de conhecimentos. A troca de informaes e idias crucial para o progresso futuro, alm do
trabalho de autoridades governamentais, provedores de servios e grupos de defesa. Os grupos de defesa tambm so parceiros importantes na sade pblica. Os grupos de defesa preocupados com a violncia contra as mulheres e com os abusos dos direitos humanos (especialmente a tortura e os crimes de guerra) so timos exemplos. Esses grupos mostraram sua capacidade de mobilizar recursos, reunir e repassar informaes sobre problemas importantes e montar campanhas que tm provocado um impacto nos responsveis pela tomada de decises. Nos ltimos anos, tambm tm se tornado mais evidentes os grupos que tm como foco outras questes, especificamente o abuso de idosos e o suicdio. O valor dos grupos de defesa deve ser reconhecido. Pode-se conseguir isso por meio de medidas prticas, como conferir a esses grupos a condio de grupos oficiais nas principais conferncias internacionais e inclu-los em grupos de trabalho oficiais. Uma outra rea importante em que poderamos obter progressos no compartilhamento de informaes entre os especialistas que trabalham com diferentes tipos de violncia. Os especialistas que trabalham com questes como abuso infantil, violncia juvenil, violncia contra parceiros ntimos, abuso de idosos ou preveno contra o suicdio, em geral, tm estreita colaborao com especialistas que trabalham com o mesmo tipo de violncia, mas tm muito menos sucesso com aqueles que trabalham com outros tipos de violncia. Conforme demonstrado pelo presente relatrio, os diferentes tipos de violncia compartilham fatores de risco e estratgias de preveno comuns a eles. Portanto, pode-se ganhar muito ao desenvolver plataformas que facilitem a troca de informaes, bem como a pesquisa conjunta e o trabalho de defesa.
Recomendao 8. Promover e monitorar a adeso aos tratados, s leis e a outros mecanismos internacionais para proteo aos direitos humanos
Na ltima metade do sculo passado, os governos nacionais assinaram diversos acordos legais internacionais que tm relevncia direta para a violncia e sua preveno. Esses acordos determinam padres de legislao nacional e
estabelecem normas e limites de comportamento. No contexto deste relatrio, alguns dos mais importantes so: A Conveno para a Preveno e a Punio de Crimes de Genocdio (1948). A Conveno para Supresso do Trfico de Pessoas e da Explorao da Prostituio de Outros (1949). A Conveno para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial (1965). A Conveno Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1966). A Conveno Internacional de Direitos Civis e Polticos (1966). A Conveno para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres (1979). A Conveno contra Tortura e Outros Tratamentos ou Punies Cruis, Desumanas ou Degradantes (1984). A Conveno sobre os Direitos da Criana (1989) e seus dois Protocolos Opcionais sobre o Envolvimento das Crianas em Conflitos Armados (2000) e sobre a Venda de Crianas, Prostituio Infantil e Pornografia Infantil (2000). O Estatuto de Roma sobre a Corte Criminal Internacional (1998). Tambm h outros acordos importantes que so altamente pertinentes para diversos aspectos da violncia, tais como a Carta Africana sobre Direitos Humanos e dos Povos (1981) e a Conveno Interamericana para a Preveno, Punio e Erradicao da Violncia contra as Mulheres (1994). Enquanto muitos governos nacionais tm obtido avanos em harmonizar a legislao com suas obrigaes e seus comprometimentos, outros ainda no conseguiram tal avano. Alguns no tm recursos ou expertise para colocar em prtica as provises desses instrumentos internacionais. Onde o obstculo a escassez de recursos ou informaes, a comunidade internacional deve fazer mais para dar assistncia. Em outros casos, sero necessrias campanhas para trazer tona as mudanas na legislao e na prtica.
Recomendao 9. Buscar respostas prticas, de consenso internacional, para o comrcio mundial
de drogas e o comrcio mundial de armas.

Tanto nos pases emergentes quanto nos industrializados, o comrcio mundial de drogas e o comrcio mundial de armas so parte da violncia e existem em nvel nacional e internacional. A partir das evidncias fornecidas em vrias partes deste relatrio, avanos mesmo modestos em qualquer fronte vo contribuir para reduzir a quantidade e o nvel de violncia que milhes de pessoas sofrem. At hoje, contudo - e a despeito do perfil atuante na arena mundial - no parece haver solues em vista para esses problemas. As estratgias de sade pblica podem ajudar a reduzir os impactos sobre a sade em diversos cenrios e nos nveis local e nacional e, portanto, devem ter um papel muito maior nas respostas de nvel global.
pela violncia podem ser salvaguardadas e as causas razes da violncia podem ser atacadas com o intuito de se produzir uma sociedade mais saudvel para todos. O mundo ainda no mediu totalmente a dimenso de tal tarefa e ainda no tem todas as ferramentas necessrias para realiz-la. Contudo, a base do conhecimento global est crescendo e j se obteve muita experincia til. Este relatrio tenta contribuir com a base de conhecimento. Espera-se que o relatrio inspire e facilite, no mundo todo, maior cooperao, inovao e compromisso para evitar a violncia.
Referncias
1. WHO Collaborating Centre on Injury Surveillance. International classification for external causes of injuries. Amsterdam, Consumer Safety Institute, 2001. 2. Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines. Geneva, World Health Organization (published in collaboration with the United States Centers for Disease Control and Prevention), 2001 (document WHO/NMH/VIP/01.02).
Concluso
A violncia no inevitvel. Ns podemos fazer muito para lidar com ela e evit-la. As pessoas, famlias e comunidades cujas vidas a cada ano so dilaceradas
Anexo Estatsticas
ANEXO ESTATSTICAS 257
Antecedentes
Todo ano, mais de 100 pases enviam Organizao Mundial da Sade - OMS informaes detalhadas a respeito do nmero de bitos resultantes de vrias doenas, afeces ou leses. Os dados provenientes dos Estados Membros da OMS so compilados a partir dos sistemas de registro de estatsticas vitais, utilizando-se os cdigos da Classificao Internacional de Doenas - CID (1,2). Os sistemas nacionais de registro de estatsticas vitais captam cerca de 17 milhes dos bitos que ocorrem em todo mundo a cada ano. Os dados provenientes desses sistemas de registro, assim como aqueles provenientes de levantamentos, censos e estudos epidemiolgicos so analisados pela Organizao Mundial da Sade para determinar padres de causas de mortalidade segundo pases, regies e para o mundo como um todo. A OMS tambm utiliza esses dados, juntamente com outras informaes, para avaliar o impacto da carga global de doena [global burden of disease]. Essas estimativas, publicadas pela primeira vez em 1996, representam o estudo mais abrangente de mortalidade e morbidade global j realizado (3). Est em andamento uma nova avaliao da carga global de doena para o ano 2000 (4). Aqui so apresentadas as estimativas da carga global de leses [global burden of injury] para o ano 2000. A seguir, encontram-se descries das tabelas includas nos anexos e dos dados utilizados para calcular as estimativas para 2000 de mortes relacionadas a causas violentas.
estimativas de mortalidade para todas as leses intencionais, por gnero, faixa etria, regio da OMS e nvel de renda. As estimativas para homicdio, suicdio e guerra, por gnero, faixa etria, regio da OMS e nvel de renda, so apresentadas separadamente nas Tabelas A.3 a A.5.
Causas de mortalidade e classificaes DALY

A Tabela A.6 apresenta as dez principais causas de mortalidade e DALYs para o ano 2000, assim como a classificao das mortes violentas e DALYs. Essas classificaes abrangem todos os Estados Membros da OMS em conjunto, e cada regio em separado.
Taxas de mortalidade por pas

As Tabelas A.7-A.9, respectivamente, apresentam os nmeros e taxas de mortalidade por leso intencional, homicdio e suicdio, enquanto a Tabela A.10 fornece os nmeros correspondentes a mortes por arma de fogo, classificados por tipo de morte. Nessas tabelas, os nmeros absolutos e taxas por 100 mil indivduos so apresentados por gnero e faixa etria para os pases que enviam dados OMS.
Mtodos Categorias
Mortes e leses no fatais so atribudas a uma causa bsica, utilizando-se as regras e convenes da Classificao Internacional de Doenas (1,2). A lista de causas para o projeto Carga Global de Doena para 2000 (project Global Burden of Disease - GBD 2000) apresenta quatro nveis de desagregao e inclui 135 doenas e leses especficas (5). A s categorias de leso no intencional e intencional so definidas em termos dos cdigos de causas externas. Os cdigos para leses intencionais, por exemplo so os seguintes : Homicdio - CID-9 E960-E969 ou CID-10 X85Y09. Suicdio - CID-9 E950-E959 ou CID-10 X60-X84. Leses relacionadas a guerra - CID-9 E990-E999 ou CID-10 Y36. Interveno Legal - CID-9 E970-E978 ou CID-10 Y35. Leses intencionais - CID-9 E950-E978, E990E999 ou CID-10 X60-Y09, Y35, Y36. Os nmeros absolutos e taxas por 100 mil so apresentados por gnero e regio da OMS para seis faixas etrias: 0-4 anos, 5-14 anos, 15-29 anos, 30-44
Tipos de tabelas
O anexo de dados estatsticos contm trs tipos de tabelas: estimativas globais e regionais de mortalidade; as dez principais causas de mortalidade e anos de vida ajustados por incapacidade (Disability Adjusted Life Years - DALYs) para todos os Estados Membros da OMS em conjunto, e para cada uma das regies da OMS; coeficientes de mortalidade por pas.
Estimativas de mortalidade regionais e global

A Tabela A.1 fornece uma viso geral das contagens de populao usadas para estimar os coeficientes global e regional de mortalidade. As Tabelas A.2 a A.5 contm estimativas de morte violenta para o ano 2000. A Tabela A.2 apresenta
anos, 45-59 anos e 60 anos e mais.
Regies da OMS
Os Estados Membros da OMS esto agrupados em seis regies: Regio Africana, Regio das Amricas, Regio do Sudeste Asitico, Regio Europia, Regio do Mediterrneo Oriental e Regio do Pacfico Ocidental. Os pases que compem cada regio esto indicados na Tabela A.1. Os pases que formam as seis regies da OMS nas Tabelas A.1-A.5 foram ainda divididos por nvel de renda com base em estimativas de 1996 do produto nacional bruto (PNB) per capita (atualmente denominado renda nacional bruta), compiladas pelo Banco Mundial e utilizadas no World health report 1999 [Relatrio Mundial de Sade 1999] (6). Com base no PNB per capita, as economias so classificadas em renda baixa (US$785 ou menos), mdia (US$786-9 635) ou alta (acima de US$9 636).
Estimativas Globais de mortalidade

O projeto GBD 2000 utiliza-se das estimativas mais recentes de populao para os Estados Membros da OMS, preparadas pela Diviso de Populao das Naes Unidas (7). Novas tabelas de anos de vida para o ano 2000 foram construdas para todos os 191 Estados Membros da OMS (8,9). Os resultados para leses, aqui relatados, da Verso 1 do projeto GBD 2000, baseiam-se em ampla anlise dos dados de mortalidade para todas as regies do mundo, juntamente com revises sistemticas de estudos epidemiolgicos e dados de servios de sade (4). Dados completos ou incompletos de estatsticas vitais, juntamente com sistemas de registro por amostragem, cobrem 72% da mortalidade global. Dados de levantamentos e tcnicas demogrficas indiretas fornecem informaes sobre os ndices de mortalidade infantil e de adultos para os 28% restantes de mortalidade global estimada. Dados referentes causa de morte foram analisados para suprir a cobertura incompleta dos registros de dados de estatsticas vitais de alguns pases e as provveis diferenas nos padres de causa de mortalidade esperadas para subpopulaes no cobertas [uncovered] e freqentemente mais pobres (4). Os padres de causas de mortalidade na China e ndia, por exemplo, basearam-se nos sistemas existentes de registro de mortalidade. Na China, foram usados o sistema de pontos de vigilncia de doenas [disease surveillance points systems] e o sistema de registro de dados de estatstica vital do Ministrio da Sade. Na ndia, os dados de mortalidade dos
registros de causa de bito foram usados para reas urbanas e o levantamento anual de causas de bito foi utilizado para as reas rurais. Para todos os outros pases em que faltam registros de dados de estatsticas vitais, os modelos de causa de morte foram utilizados para uma estimativa inicial da maior probabilidade de distribuio de bitos pelas categorias mais amplas de doenas infecciosas e no infecciosas e leses, com base em estimativas de coeficientes de mortalidade total e renda. Um modelo regional de causas especficas de mortalidade foi ento construdo com base no registro local de dados de estatstica vital e dados de necrpsia transmitidos verbalmente e a distribuio proporcional foi ento aplicada, dentro de cada grupo mais amplo de causas. Finalmente, as estimativas resultantes foram ajustadas com base em evidncias epidemiolgicas de estudos sobre doenas e leses especficas. Foi dada especial ateno aos problemas de erros de preenchimento ou codificao das causas de morte. A categoria "Leso indeterminada, infligida acidentalmente ou intencionalmente" (E980-E989 nos cdigos CID-9 de 3 dgitos, ou Y10-Y34 no CID-10) pode freqentemente abranger uma proporo significativa de mortes por leso. Exceto no caso de informaes mais detalhadas disponveis em nvel local, essas mortes foram alocadas de forma proporcional a outras leses que levam a bito.
Classificao global e regional dos DALYs

O DALY utilizado para quantificar a carga de doena (3,10). O DALY uma medida de um hiato na sade [health-gap], que combina informao sobre o nmero de anos de vida perdidos devido morte prematura com informao acerca da perda de sade por incapacidade. Os anos vividos com incapacidade (YLDs) so o componente de incapacidade dos DALYs.O YLD mede o equivalente aos anos de vida saudvel perdidos como resultado de uma seqela incapacitante de alguma doena ou leso. Requerem a estimativa de incidncia, durao mdia de incapacidade, e pesos da incapacidade (entre os limites de 0-1). Muitas fontes de informao foram utilizadas para estimar os YLDs por doenas e leses no projeto GBD 2000. Este incluiu dados de vigilncia e registros de doenas internacionais e nacionais, dados de levantamentos de sade, dados de uso de hospitais e servios mdicos e estudos epidemiolgicos internacionais e especficos de alguns pases (4).
A anlise da carga de leso no projeto GBD 2000 foi feita a partir de mtodos desenvolvidos para as projees de 1990. Esses mtodos definem como leso tudo o que for grave o suficiente para precisar de ateno mdica ou que leve a bito. A estimativa de YLDs resultantes de leses se baseou na anlise de bancos de dados de servios de sade que registraram cdigos tanto para o tipo quanto para a natureza da leso. Bancos de dados nacionais da Austrlia, Chile, Maurcio, Sucia e Estados Unidos foram utilizados para desenvolver propores mortalidade/incidncia. Essas propores foram ento aplicadas para extrapolar os YLDs por mortes por leso para todas as regies do mundo. As propores mortalidade/incidncia foram bastante consistentes para pases desenvolvidos e em desenvolvimento. A proporo de casos novos que em longo prazo resultaram em seqelas incapacitantes foi estimada para cada categoria de natureza da leso a partir de uma reviso de estudos epidemiolgicos de longo prazo de resultados de leso. Para produzir a classificao da Tabela A.6, mortes e incapacidades foram primeiramente divididas em trs grupos amplos: doenas infecciosas, causas maternas e condies advindas do perodo perinatal e deficincias nutricionais; doenas no infecciosas; leses. A seguir, mortes e incapacidades foram agrupadas em categorias. Leses, por exemplo, foram divididas em no intencionais e intencionais. Seguindo esse nvel de desagregao, mortes e incapacidades foram ainda divididas em subcategorias. Leses no intencionais, por exemplo, foram subdivididas em leses por acidente de trnsito, envenenamentos, quedas, incndios, afogamento e outras leses no intencionais, enquanto as leses intencionais foram subdivididas em leses auto-infligidas, violncia interpessoal e leses resultantes de guerra. As classificaes foram produzidas atravs do ordenamento das subcategorias. As dez principais causas de morte e DALYs encontram-se na Tabela A.6, que se refere a todos os Estados Membros da OMS em conjunto e a cada uma das seis regies da OMS. Nas regies onde as mortes por violncia e DALYs figuram abaixo das dez principais causas, fornecida uma classificao especfica. O DALY relatado na Tabela A.6 usa as taxas padro de desconto de tempo (3%) e pesos padro para idade (3).
Coeficientes de mortalidade por pas

Os nmeros e coeficientes de mortalidade por violncia relatados nas Tabelas A.7-A.10 se referem ao ano mais recente entre 1990 e 2000 notificado OMS pelos pases com populao acima de 1 milho de habitantes. Para pases com populaes abaixo de 1 milho, apresentado um coeficiente mdio baseado nos ltimos 3 anos em que dados foram enviados a OMS, entre 1990 e 2000. Os coeficientes no foram calculadas quando o nmero de bitos em uma determinada categoria era menor do que 20, embora conste o nmero de bitos. Os coeficientes apresentados esto padronizados por faixa etria e por idade. Os coeficientes padronizados por idade so calculados aplicando-se os coeficientes por faixa etria Populao Padro Mundial (11) e permitem a comparao de coeficientes de populaes com diferentes estruturas etrias. Os dados de populao utilizados para estimar os coeficientes de mortalidade para cada pas nas Tabelas A.7 -A.10 podem ser consultados no site da Organizao Mundial da Sade no endereo http:// www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.
Referncias
1. International classification of diseases, ninth revision. Geneva, World Health Organization, 1978. 2. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision. Volume 1: Tabular list; Volume 2: Instruction manual; Volume 3: Index. Geneva, World Health Organization, 1992-1994 [Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso, V olumes 1 e 2: Lista de Tabelas Classificatrias e Manual de Instrues; Volume 3: ndice Alfabtico. So Paulo, Edusp, 2001]. 3. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health, 1996 (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I). 4. Murray CJL et al. The Global Burden of Disease 2000 project: aims, methods and data sources. Geneva, World Health Organization, 2001 (GPE Discussion Paper, No. 36). 5. Murray CJL, Lopez AD. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: response to Williams. Health Economics, 2000, 9:6982. 6. World health report 1999 - making a difference.
Geneva, World Health Organization, 1999. 7. World population prospects: the 2000 revision. New York, NY, United Nations, 2001. 8. Lopez AD et al. Life tables for 191 countries for 2000: data, methods, results. Geneva, World Health Organization, 2001 (GPE Discussion Paper, No. 40). 9. World health report 2000 - health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.
10. Murray CJ, Lopez AD. Global health statistics. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health, 1996 (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II). 11. Ahmad OA et al. Age standardization of rates: a new WHO standard. Geneva, World Health Organization, 2000 (GPE Discussion Paper, No. 31). internacionais ou organizaes no governamentais que operem dentro de seu pas e que possam apoiar ou implementar algumas das recomendaes.
Recursos
A seguir encontra-se uma lista de recursos sobre tpicos relacionados violncia, principalmente endereos na Internet, de organizaes que realizam pesquisa, preveno e defesa de direitos relacionados violncia. A inteno na preparao desta lista foi oferecer uma amostra ilustrativa mais do que uma lista abrangente de recursos. Empenhamos esforos no sentido de garantir que os web sites includos na lista fossem seguros, atuais e ricos em contedo. A Seo I contm uma lista de metasites, a Seo II uma lista de web sites categorizados por tipo de violncia, e a Seo III uma lista geral de web sites que podem ser de interesse para aqueles envolvidos na pesquisa, preveno e defesa de direitos relacionados violncia.
Seo I. Metasites relacionados violncia

Abaixo se encontram cinco metasites que, tomados em conjunto, oferecem acesso a centenas de web sites de organizaes relacionadas violncia no mundo todo. De cada um deles fornecida uma breve descrio.
Departamento de Preveno de Leses e Violncia da OMS: links externos

http://www.who.int/violence_injury_prevention/externalinks.htm O Departamento de Preveno de Leses e Violncia da OMS oferece uma extensa lista de links externos de organizaes no mundo todo que realizam pesquisa, preveno e defesa de direitos relacionados violncia. Os web sites dessas agncias esto listados por regio geogrfica e pas e por tipo de violncia e outros tpicos.
Economia de Guerras Civis, Crime e Violncia: links relacionados

http://www.worldbank.org/research/conflict Este link, hospedado no web site do Banco Mundial, oferece acesso a web sites dedicados ao estudo de conflitos. A lista inclui dados sobre variveis polticas e econmicas de pases que passaram por conflitos internos violentos, informaes sobre organizaes e institutos que esto trabalhando na rea de soluo de conflito, e sites que fornecem histricos e anlises de casos especficos de conflito interno.
Rede de Informaes para o Controle de Leses

http://www.injurycontrol.com/icrin A Rede de Informaes para o Controle de Leses oferece uma lista dinmica dos principais recursos relacionados pesquisa e controle de leses e violncia que podem ser acessados atravs da Internet. Os sites esto listados por categorias, incluindo dados e estatsticas, pesquisas recentes, educao e treinamento. Em contraste com a maioria dos sites de agncias federais e estaduais dos Estados Unidos, aqui h vrios sites de outros pases.
Rede de Preveno de Leses

http://www.injuryprevention.org A Rede de Preveno de Leses contm mais de 1.400 links com web sites de preveno de leses e violncia no mundo todo. Os sites esto listados em ordem alfabtica e por categorias, como preveno de violncia e suicdio, guerra e conflito. O site tambm oferece atualizaes semanais sobre artigos de revistas especializadas, relatrios de agncias, crticas de livros e listas de oportunidades de trabalho recentes na rea de pesquisa e preveno de leses e violncia.
Centro contra Violncia e Maus-Tratos de Minnesota: cmara de compensao eletrnica

http://www.mincava.umn.edu A cmara de compensao eletrnica do Centro contra Violncia e Maus-Tratos de Minnesota fornece artigos, registros de fatos e outros recursos de informao, assim como links para web sites sobre uma ampla variedade de tpicos relacionados violncia, incluindo maus-tratos em crianas, violncia de gangues e maus-tratos em idosos. O site tambm possui bancos de dados para pesquisa com mais de 700 manuais de treinamento, vdeos e outros recursos educacionais.
Seo II. Web sites relacionados violncia

A Tabela 1 contm uma lista de web sites, principalmente home pages de organizaes envolvidas com violncia, categorizadas segundo o tipo de violncia. Os web sites listados fornecem informaes no apenas
RECURSOS 3 2 7
sobre as prprias organizaes, como tambm acerca de tpicos relacionados violncia em geral.
Seo III. Outros web sites

A Tabela 2 apresenta uma lista de outros web que podem interessar os envolvidos com pesquisa, preveno e defesa de direitos associados violncia. Esto principalmente relacionados a questes contextuais amplas tais como desenvolvimento econmico e social, direitos humanos e crime, porm tambm contm algumas ferramentas relevantes para melhorar a compreenso de leses relacionadas violncia.
RECURSOS 3 2 9
Para os leitores sem acesso Internet, o Departamento de Preveno de Leses e Violncia da OMS tem a satisfao de fornecer o endereo postal completo das organizaes listadas. Por gentileza, entrem em contato com o Departamento no seguinte endereo: Department of Injuries and Violence Prevention World Health Organization 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Tel.: +41 22 791 3480 Fax: +41 22 791 4332 Email:vip@who.int
ndice Remissivo
Obs.: os nmeros de pgina em negrito referem-se a entradas e definies principais.
NDICE REMISSIVO 327
NDICE REMISSIVO 329
NDICE REMISSIVO 331
NDICE REMISSIVO 333
NDICE REMISSIVO 335
NDICE REMISSIVO 337
NDICE REMISSIVO 339
NDICE REMISSIVO 341
NDICE REMISSIVO 343
NDICE REMISSIVO 345
NDICE REMISSIVO 347
NDICE REMISSIVO 349
NDICE REMISSIVO 3 5 1
Realizao

Relatorio Oms de Violencia

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Relatorio Oms de Violencia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Relatrio mundial sobre violncia e sade

Organizao Mundial da Sade Genebra 2002

iv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

vi RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

viii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Direo editorial Comit editorial

Consultores Regionais OMS - Regio Africana

OMS - Regio das Amricas

OMS - Regio Sudeste da sia

OMS - Regio Europia

xiv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

OMS - Regio do Mediterrneo Oriental

OMS - Regio do Pacfico Ocidental

Autores e revisores Captulo 1. Violncia - um problema global de sade pblica

Captulo 2. Violncia juvenil

Captulo 4. Violncia perpetrada por parceiros ntimos

Captulo 5. Abuso de idosos

Captulo 6. Violncia sexual

Captulo 7. Violncia auto-infligida

Captulo 8. Violncia coletiva

Captulo 9. O caminho a seguir: recomendaes para a ao

xx RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Prevenindo a violncia: uma prioridade da sade pblica (Resoluo WHA49.25)

xxii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Como o relatrio foi desenvolvido

Caminhos para o futuro

Violncia - um problema mundial de sade pblica

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 3

Como uma abordagem de sade pblica pode contribuir?

Um problema que pode ser evitado

4 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 1.1 A abordagem da sade pblica em ao: DESEPAZ na Colmbia

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 5

6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

A natureza dos atos violentos

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 7

FIGURA 1.1 Uma tipologia da violncia

Dados relacionado mortalidade

Medindo a violncia e o seu impacto Tipos de dados

Outros Tipos de dados

8 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Problemas na coleta de dados

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 9

Qualidade dos dados

Um panorama geral sobre o conhecimento atual

10 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Mortalidade segundo gnrero e idade

Mortalidade segundo o nvel de renda do pas e regio

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 11

FIGURA 1.2 ndices de homicdio e suicdio por regio da OMS, 2000

Estimativa de violncia no fatal

12 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Analisando as razes da violncia: um modelo ecolgico

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 13

FIGURA 1.3 Modelo ecolgico para compreender a violncia

14 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Globalizao: as implicaes para a preveno cintra a violncia

A necessidade de respostas globais

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 15

Como a violncia pode ser evitada?

16 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Equilibrando a ao da sade pblica

Lidando com as normas culturais

Documentando respostas efetivas