ASUHAN KEBIDANAN NY F AKSEPTOR AKDR DENGAN EROSI PORTIO DI POLI KB RUMKITAL Dr.

RAMELAN SURABAYA

Hari pengkajian Jam Ruang Oleh

: 02 Mei 2012 : 09.30 WIB : Poli KB RUMKITAL Dr. RAMELAN Surabaya : Liyan Indah P

I. PENGKAJIAN A. Data Subyektif 1. Identitas Nama Ibu Umur : Ny. F : 30 tahun Nama Suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah : Tn. M : 33 tahun : Jawa/Bangsa : Islam : SMA : TNI - AL : Pondok Marinir

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMA : IRT

Alamat rumah : Pondok Marinir 2. Status perkawinan Kawin ke Lama kawin : 1 : 6 th

Umur kawin : 24 th 3. Keluhan utama/alasan kunjungan Klien ingin kontrol IUD, klien mengatakan keluar flek sejak tanggal 29 April 2012 dan keluar keputihan agak banyak, tidak berbau, tidak gatal, warna putih jernih. 4. Riwayat kebidanan 1). Riwayat haid Menarche : 12 th Siklus : Teratur/ 28 hari : Hari I 2 3 kotek/hari, hari II-IV 2 kotek/hari 1 Lamanya : 5 7 hari Banyak

Warna Bau

: Merah tua : Anyir

2). Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Usia Perkawinan Kehamilan Jenis Persalinan Tempat Persalinan Komplikasi Ibu Bayi Penolong PB/BB Jenis I 9 bulan Spontan RSAL Dr 50/3400 I 9 bulan Spontan RSAL Bidan 51/3650 1,5 bln Baik 1,5 bln 5 th Baik 2 th Bayi Keadaan Nifas Keadaan Lactasi

5. Riwayat KB Klien mengatakan setelah melahirkan anaknya yang pertama memakai IUD Coper T selama 4 th, setelah anak kedua lahir klien memakai KB IUD selama 1 minggu, saat ini ibu mengeluh keputihan, warna putih jernih, tidak gatal dan tidak bau, dan keluar flek-flek sejak tgl 29 April 2012. 6. Riwayat ginekologi Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit radang panggul dan vagina, tidak pernah operasi dan tidak pernah menderita tumor pada payudara dan kandungan. 7. Riwayat kesehatan yang lalu Klien tidak pernah menderita penyakit menular seperti thypoid, hepatitis, TBC, menahun seperti DM, jantung dan penyakit menular seperti asma. 8. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti typoid, hepatitis, TBC, menahunseperti DM, jantung dan penyakit menular seperti ashma. 9. Riwayat psikososial dan spiritual a. Hubungan keluarga dengan suami dan anggota keluarga yang lain baik b. Terbukti saat periksa ke poli diantar suami. 10. Latar belakang sosial budaya Klien dan suami berasal dari jawa dan tidak ada pantangan makanan, tidak pernah minum jamu-jamuan selain obat yang diberikan oleh dokter/ petugas kesehatan, dalam keluarga tidak ada binatang peliharaan seperi kucing/burung.

11. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola nutrisi Makan 3 x/hr porsi sedang dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, buah minum air putih 7-8 gls/hr, dan 1 gls teh hangat pagi hari. b. Pola eliminasi BAB 1 x/hr dengan konssten lembek, tidak ada keluhan. BAK 5 6 x/hr lancar, warna kuning jernih, tidak ada keluhan. c. Pola istirahat Klien tidur malam 6- jam/hr, siang 1-2 jam/hr. d. Pola aktifitas Klien tidak bekerja, klien sebagai ibu rumah tangga dengan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri. e. Pola persdonal hygiene Klien mandi 2 x/hr, gosok gigi setiap mandi, cuci rambut 3 x/mgg, ganti baju 2 x/hr. f. Pola seksual Setelah melahirkan dan setelah pemasangan IUD klien belum melakukan hubungan seksual. B.Data Obyektif 1. Pemeriksaan Fisik Umum a. Keadaan Umum Kesadaran : Composmentis Cara berjalan : tidak pincang Ekspresi wajah : biasa

Postur tubuh : Tegak TB/BB : 155 cm/52 kg S = 365 C

b. Tanda-tanda Vital T = 120/80 mmHg, N = 80x/mnt RR = 20x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik Khusus a. Inspeksi Kepala Muka Mata : Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, tidak rontok. : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma. : Simetris, palpebra tidak oedem, sklera tidak ikterus, conjunctiva tidak anemis.

Hidung

: Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.

Telinga

: Simetris, bersih, tidak ada serumen , daun telinga tidak ada kelainan.

Mulut

: Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan Vena Jugularis.

Dada Perut Genetalia

: Simetris, tidak ada retraksi interkosta. : Tidak ada bekas luka operasi. : Tidak oedem, tidak ada varices, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholmi.

Anus Ekstremitas

: Bersih, tidak ada haemorroid. : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.

b. Palpasi. Kepala Leher : Tidak ada benjolan. : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan V. jugularis Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Mammae : Konsistensi lunak, tidak teraba benjolan/massa. Perut : Tidak pembesaran hepar, tidak teraba benjolan/massa.

c. Auskultasi Tidak ada ronchi atau wheezing. d. Perkusi. Reflek Patella : +/+ 3. Pemeriksaan Dalam (VT) Teraba benang IUD Tidak nyeri goyang pada adneksa, tidak ada tumor. Tidak ada tanda-tanda kehamilan.

4. Pemeriksaan dengan Inspeculo Terlihat benang IUD 3 cm didepan portio.

Tampak kemerahan disekitar porsio dengan batas tidak jelas, terlihat lendir putih jernih.

5. Kesimpulan Akseptor IUD (CuT 380A) 1 minggu degan erosi porsio, k/u baik.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH Tanggal Diagnosis Ds : : : 2 Mei 2012 NY F Akseptor IUD dengan erosi portio Klien mengatakan memakai KB spiral selama 1 minggu, dan keluar flek-flek darah mulai tanggal 29 April 2012, dan keluar keputihan warna putih encer, tidak berbau dan tidak gatal. Do : Kesadaran Composmentis
k

/u ibu baik. RR = 20x/mnt Tidak ada nyeri tekan, TFU tidak teraba. Teraba benang IUD, tidak ada nyeri goyang pada adneksa, tidak teraba tumor, tidak ada tanda-tanda kehamilan.

T = 120/80 mmHg, S = 365 C N = 80x/mnt Palpasi abdomend : VT :

Inspeculo

: fluor albus ada jernih, tampak benang IUD 3 cm didepan portio, daerah portio tampak kemerahan dengan batas tidak jelas.

Masalah

Tidak ada Penyuluhan tentang : Konseling ibu tentang efek samping IUD Vulva higyene Membatasi hubungan suani isteri selama pengobatan

Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Potensial terjadinya infeksi. DS : DO : Klien mengatakan keluar flek-flek darah mulai tanggal 29 April 2012. Inspeculo : daerah portio tampak kemerahan dengan batas tidak jelas

Antisipasi masalah : Membatasi hubungan suami istri selama pengobatan Vulva higyene

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter

V. LANGKAH V (INTERVENSI) Tanggal2 Mei 2012 Diagnosis : Tujuan : Jam : 10.00 WIB Ny Fakseptor IUD dengan erosi portio Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan diharapkan erosi portio sembuh / teratasi. Kriteria : Tidak ada kemerahan pada daerah portio (tidak ada tanda-tanda erosi portio) dan tidak ada keputihan. Intervensi : 1. Lakukan pendekatan pada klien dan suami.
R

/ Hubungan yang kooperatif antara petugas kesehatan dan klien dapat

mempermudah Asuhan Kabidanan yang akan dilakukan. 2. Jelaskan pada klien tentang keadaannya saat ini.
R

/ Klien mengerti keadaannya saat ini.

3. Jelaskan pada klien tentang efek samping IUD dan penyebab terjadinya erosi portio.
R

/ Alih informasi dan pengetahuan.

4. Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah kemaluan.

R/

Pada erosi portio kebersihan vagina perlu dijaga karena erosi dimana

menyebabkan naiknya ph vagina menjadi rentan terhadap serangan patogen. 5. Anjurkan mengkonsumsi gizi yang seimbangan.
R/

Gizi seimbangan meningkatkan daya tahan tubuh.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi.

R/

Fungsi independent bidan.

7. Jelaskan pada klien untuk tidak berhubungan suami istri selama pengobatan.
R

/ Mempercepat penyembuhan dan menghindari kontak blooding.

VI. IMPLEMENTASI Tanggal : 2 Mei 2012 Jam : 10.15 WIB

Diagnosis : Akseptor IUD dengan erosi portio. 1. Melakukan pendekatan pada klien dan menyatakan kesiapan untuk membantu klien. 2. Menjelaskan pada klien tentang keadaannya saat ini yaitu pada daerah mulut rahim klien ada kemerahan atau yang disebut dengan erosi portio. 3. Memberitahukan kepada klien bahwa efek samping dari KB IUD adalah erosi, infeksi, keputihan dan lain-lain. 4. Menjelaskan cara vulva higyene yang benar yaitu : Cebok dari arah depan kebelakang menggunakan air bersih. Ganti celana dalam tiga kali sehari atau lebih bila basah. 5. Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu nasi, laukpauk, sayur, buah dan susu kalau ada. 6. Memberikan therpi sesuai dengan advis dokter yaitu : mengoleskan albhotyl 10 ml (36%) pada daerah sekitar portio. Tx dokter : vitramol 1 x 1 tab 7. Menjelaskan pada klien untuk tidak berhubungan suami istri selama pengobatan.

VII.EVALUASI Tanggal : 2 Mei 2012 Jam : 10.30 WIB

Diagnosis : Akseptor IUD dengan erosi portio. S : Klien mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas. O : Klien dapat mengulang atau menjelaskan kembali penjelasan yang diberikan oleh petugas. A P : Akseptor IUD dengan erosi portio K/U ibu baik. : Anjurkan untuk minum obat secara teratu. Anjurkan untuk control 1 bulan lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan.