[Borang ini untuk diisi oleh setiap penjamin]

..
(No. K/Pengenalan Penuntut)
BORANG PENGAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN
MAKLUMAT TAMBAHAN PELAJAR
Nama Penuh Penjamin ..
Nama Institusi Pengajian .

...........

..........

Alamat Tetap ................

Nama Program

..

..

Tahun Pengajian .

No. Telefon (R) ...............

No. Telefon (H/P) ..

Tuan,
Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi Penjamin kepada Penuntut
.....................
2.

Saya perturunkan di bawah ini kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya :
Pendapatan [Gaji dsbnya]

Harta
[a] Rumah
[b] Tanah
[c] Lain-lain

Jumlah / Ekar / K.P

Tanggungan Kewangan
(a) Pinjaman Perumahan (Baki sekarang)
(b) Sebagai Penjamin Siberhutang
(c) Lain-lain Penjamin / Tanggungan
3.

4.

RM . sebulan
Nilai Sekarang
RM
RM
RM

RM
RM
RM

Lain-lain butir diri saya adalah seperti berikut :

(a)

No Kad Pengenalan

............

(b)

Nama Pekerjaan

(c)

Nama / Alamat Majikan

(d)

Tarikh Lahir / Umur

(e)

Jumlah Anak

Saya adalah penjamin kepada penuntut-penuntut yang berikut :

(Sekiranya ada penjamin penuntut lain selain daripada penuntut di atas)
(a) ...........
(b) ...............

Saya mengaku bahawa keterangan saya di atas adalah betul dan benar.
Tarikh :

Tandatangan :
SILA KEMBALIKAN BORANG INI BERSAMA-SAMA DENGAN PENJANJIAN