Hemiplegiile si accidentele vasculare cerebrale

Oamenii sunt obinuii s priveasc boala drept o alterare a strii de sntate, care cu anumite mijloace terapeutice i n anumite cazuri poate fi nlturate. Un progres extrem de fructuos l constituie luarea n considerare a conceptului de profilaxie, potrivit cruia exist o serie de msuri, procedee, chiar medicamente, care folosite tiintific, pot preveni starea de boal. Medicina modern a formulat chiar aforismul: e mai uor i eficace s previi o boal dect s o tratezi". Pentru a preveni AVC-ul hemoragic, orice persoan trebuie s-i controleze periodic tensiunea arterial, tiut fiind faptul c o presiune prea mare n vasele sangvine poate provoca ruperea unuia dintre ele i deci apariia hemiplegiei.Un rol important n integrarea afectivitii pare s aparin lobului frontal, n special poriunii sale anterioare. Leziunea bilateral a lobilor frontali prin mecanism vascular, tumoral sau traumatic, determin modificri ale afectivitii nejustificate de cauze exterioare specifice. Cel mai adesea se constat modificarea dispoziiei, n sensul unei euforii total nejustificate. Alteori se nregistreaz labilitate sau indiferen psihico-afectiva. Accidentul vasular cerebral (in englez cerebrovascular accident)se produce n momentul n care o anumit parte a creierului nu mai primete cantitatea de snge necesar (implicit cantitatea de oxigen).Exist dou moduri prin care se produce: -prin blocarea unei artere de ctre un cheag de sange(accident vascular cerebral ischemic); -prin ruptura vasului de sange (accident vascular cerebral hemoragic). O parte din celulele nervoase din creier inceteaz s mai funcioneze datorit lipsei de oxigen i nutrieni.Dac intervenia medical nu este prompt,efectele pot fi fatale. Hemiplegia este frecvent cauzat de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cteodat declanarea este brusc, alteori este progresiv; disfuncia motorie sau senzorial este prezent la membrele de pe o singur parte i este adesea nsoit de deviaii ale ochilor i gurii, hipersalivatie i disfazie. Cauzele ce pot determina declanarea unei hemiplegii pot fi, dup cum am menionat i mai sus accidental vascular cerebral apoi se pot declana i datorit unei compresiuni cerebrale i nu n ultimul rnd, traumatismelor cranio-cerebrale.

Hemiplegiile datorate compresiunii cerebrale se datoreaz acelor formaiuni tumorale cu o evoluie n general lent. Evoluia pacientului deseori este n concordan cu tipul de tumoare (malign sau benign). Hemiplegii datorate traumatismelor cranio-cerebrale, i aici sunt incluse tipuri de traumatisme, cum ar fi: acidntele rutiere, cderi, agresiuni, accidente de sport, accidente domestice, plgi produse de urme de foc. Principalele aspecte clinice ntr-o hemiplegie sunt urmtoarele: Hemiplegia cu com: bolnavul este incontient, membrele ridicate pasiv i lsate s cad, cad inert i mai brusc pe partea hemiplegic. Hemifata paralizat este aton, aprnd semne de paralizie: comisura bucal de partea paralizat cobort, anul naso-labial ters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviaie conjugat a capului i ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificri de tonus muscular i reflexe osteo-tendinoare. Hemiplegia flasc se caracterizeaz prin: semne de paralizie facial, iar la nivelul membrelui inferior i superior de partea afectat, fora muscular este abolit, reflexe osteotendinoase abolite, semnul Babinski prezent. Hemiplegia spasmodic: apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin fora muscular, de obicei, diminuat mult, contractur i reflexe exagerate, semnul Babinski prezent. Simptomatologie Hemoragia cerebral este mai frecvent ntre 40-60 de ani. Debutul poate fi brutal, mai ales diurn, cu ocazia unui efort bolnavul intrnd direct n com. Uneori hemoragia cerebral debuteaz cu cefalee violent, ameeli, greuri i vrsturi urmate imediat de instalarea comei. AVC-ul se instaleaz brusc n plin sntate aparent. Este numit i ictus apoplectic(brusc,subit) apoplexie-lovitur, suprimarea brusc a funciilor unui organ. AVC-ul se caracterireaza prin pierderea motiliti unei pri din corp asociat sau nu cu tulburri de echilibru, senzitive,senzoriale i de limbaj.n hemoragia cerebral se pot distinge 2 perioade:

Perioada 1 - caracterizat prin debut brutal mai ales diurn avnd ca factori favorizani oboseala, excesele alimentare, eforturile fizice, expunerile la soare, schimbrile de presiune atmosferic, schimbrile brute de temperatur, bolnavul putnd intra direct n com; este mai frecvent intre 50-60 de ani. Hemoragia cerebral poate avea un debut cu cefalee violent, ameeli, vertij puternic, greuri sau vrsturi urmate de instalarea comei. Uneori anumite simptome prevestesc accidentul hemoragic: vertij intens, pareze tranzitorii, epistaxisuri repetate. Perioada 2-consta n agravarea brusc a strii generale a pacientului cu apariia hemiplegiei, tahicardiei sau bradicardiei (semn de HTIC) obnubilri ,insuficienta cardiorespriatorie acut. Evoluta este variabil,unii pacieni mor n ziua ictusului,alii n a treia sau a patra zi i alii se pot vindeca cu sechele. Riscul unei hemoragii n lunile sau anii care urmeaz este mare. n hemoragia cerebral se descriu trei faze evolutive: faza comatoas faza de hemiplegie flasc
faza de hemiplegie spastic

Faza comatoas: a)Forme clinice Aspectul general al bolnavului n com se caracterizeaz prin urmtoarele semne: facies congiestionat. n timpul expiraiei obrazul pe partea paralizat se umfl lund aspectul semnul pnzei de corabie. Aerul este eliminat n timpul expiraiei prin comisura bucal de partea opus pacientul fumeaz pipa. Com este caracterizat prin pierderea total a contiinei, sensibilitii i motilitii voluntare. n forme grave apar tulburri de ritm cardiac, respirator, febr mare (poate atinge 39-40 grade C), creterea TA.

Simptomele care pot nsoii coma sunt:

- hemiplegia - membrul inferior este rotat n exterior iar piciorul pe partea paralizat este n extensie, braul paralizat este n abducie. - capul i globii oculari sunt deviai spre partea hemiplegic dac focarul cerebral este iritativ, sau spre partea opus dac focarul cerebral este distructiv. - respiratia este zgomotoas, datorit hipotomiei valului palatin i mucozitilor din faringe i laringe uneori se constat respiraie de tip Cheyne-Stokes. b)Examenul neurologic -evideniaz com. Pe lng pierderea contiinei apar i urmtoarele semne: - sensibilitatea este alterat n comele profunde i bolnavul nu reacioneaz nici la excitani dureroi; - motilitatea i tonusul muscular sunt disprute; - reflexele n general sunt abolite; - abolirea fluxului de deglutiie; - in comele superficiale se pun uneori n eviden reflexele cutanate abdominale de partea sntoas, fiind abolite cele de pe partea hemiplegic; - semnul Babinski este prezent pe partea hemiplegic (la excitarea margini externe a tlpii cu un ac, apare ca rspuns ridicarea degetelor i rsfirarea lor). c) Alte semne clinice - frecvent s-a constatat incotinen de urin i constipaie, mai rar incotinen de fecale; - temperatura uneori crete progresiv ajungnd pn la 39 - 40 grade C; - TA poate fi mrit. d) Forme clinice -hemoragia cerebral de la nivelul nucleilor cenuii centrali; -hemoragia intraventricular completeaz tabloul clinic prin prezena contracturii musculare generalizate cu caracter continuu sau periodic. La aceeai bolnavi se constat o febr de tip central cu ascensiune rapid i tetraplegic cu semnul Babinski bilateral; -hemoragie n LCR se manifest prin semne meningeale (redoarea cefei, Babinski),febr, cefalee i alte semne care trateaz un simdrom de HTIC.

-hemoragia n trunchiul cerebral se caracterizeaz prin paralizie facial, pupile miotice, strabism divergent, micri nesistematizate ale globilor oculari, hemiplegia iniial trece n tetraplegie; -hemoragia cerebeloas se ntlnete relativ rar iar com este superficial. Bolnavul acuz ameeli cu senzaie giratorie, tulburri de coordonare i de echilibru precum i vrsturi. Faza de hemiplegie flasc Simptomatologia clinic descris mai sus este caracterizat pentru comele profunde din hemiplegia cerebral. Frecvent (70-80%) n cteva ore sau dup una-dou zile simptomatologia se agraveaz i bolnavul decedeaz. Mai rar, tabloul clinic se amelioraz treptat, bolnavul iese din com i rmne cu o hemiplegie flasc i cu urme piramidale patologice. Faza de hemiplegie spastic Dup una - dou luni de debut hemiplegia flasc se transforma n hemiplegie spastic cu contractur de tip piramidal i efece patologice. Din punct de vedere al modului de debut i al evoluiei ictusului hemoragic se descriu: -hemoragie cerebral supra-acut; -hemoragie cerebral acut; -hemoragie cerebral sub-acut. Hemoragia cerebral supra-acut Ictusul se declaneaz dramatic, survine de obicei n timpul zilei, n plin activitate, n urma unor stri tensionate negative sau dup ali factori favorizani adesea se declaneaz fr nici o cauz aparent. Brusc bolnavul are o cefalee intens, duce mna la cap, spune cuvinte neinteligibile, dup care cade i intr n com. Com este ntotdeauna profund, bolnavul fiind areactiv la stimuli verbali. Examinat bolnavul prezint un facies voluptos care alturi de obezitate formeaz faciesul apoplectic. La nivelul aparatului respirator bolnavul prezint: bronhoplegie, acumulare de mucoziti n cile respiratorii, o respiraie periodic de tip Cheyne-Stokes. Exist o hipertermie iniial central ce ulterior poate crete n raport cu gravitatea cazului i eventualele complicaii ce pot aprea ducnd la transpiraii profunde, de obicei n timpul ictusului; TA tinde s scad apoi meninndu-se ridicat ca apoi s oscileze ntre tahicardie i bradicardie.

Examenul neurologic evideniaz: asimitrie facial, semnul pnzei de corabie, semnul pipei i deficit motor de tipul hemiplegie flasc, ns exist i cazuri cnd se constat spasticitatea de la nceput n jumtatea paralizat. n com bolnavul mai poate prezenta: retenie sau incotinen de urin, albuminurie, glicozurie. Mai pot aprea procese i tulburri trofice de decubit n partea paralizat (edeme, escare). Examenul oftalmologic poate evidenia modificrile vasculare date de HTA, ateroscleroz, LCR sangvinolent n majoritatea cazurilor. Semne clinice de agravare: scade TA progresiv, bradicarie datorit creterii temperaturii , inversarea ritmului respirator, hipotimie muscular geralizat cu abolirea total a reflexelor cutanate i osteotendinoase. Hemoragia cerebral acut Debutul acut este forma cea mai frecvent i se carcterizeaz prin: -cefalee violent urmat de instalarea comei, -coma superficial (una-dou zile), -sindrom meningian: vrsturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kernig (flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse la ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie eznd), semnul Brudzinski (flectarea puternic la un membru inferior al gambei pe coaps i a coapsei pe bazin ceea ce determin n mod reflex o micare similar a membrului opus). Coma se poate agrava progresiv ducnd la accentuarea simptomatologiei vegetative i evolund spre exitus ntr-o perioad de cteva zile. Evoluia poate s tind i spre recptarea cunotinei dar cu sechele motorii (deficit hemiplegic). Hemoragia cerebral sub-acut Se instaleaz o stare de obnubilare asociat cu nelinite, precedat de semne premonitorii. ntr-o treime din cazuri starea comatoas lipsete. Examenul neurologic evideniaz un deficit senzitivo-motor pe un hemicorp. Evoluia este n general favorabil cu supravieuirea bolnavului, dar cu mari sechele neurologice. Uneori tulburrile se intensific la exitus, alteori evoluia trece printr-o serie de ameliorri i intensificri ale simptomatologiei.

Hemoragia cerebral dup localizarea sngerrii i manifestrilor clinice pe care le poate prezenta se mparte n: hemoragie capsule-striat,
hemoragie la nivel talamic,

hemoragie la nivel hipotalamic, hemoragie la nivelul unui lob, hemoragie intraventricular, hemoragie cerebeloas, hemoragie de trunchi cerebral. Odat hemiplegia instalat, pacientul va intra n sfera de activitate a echipei de recuperare, care este format din medici de diverse specialiti, kinetoterapeui, ergoterapeui, logopezi, ortopezi, asistente medicale i infirmiere. Este foarte important ca evaluarea i tratamentul s nceap ct mai precoce posibil.