Protocol tratament AVC n Spitalul Jude ean Ilfov

n Unitatea Primiri Urgen e: asigurarea permeabilit ii cilor respiratorii: la nevoie aspira ie i intuba ie, monitorizarea func iei cardiace, EKG, TA, Satura ie n Oxigen, la nevoie, administrare O2 , glicemie pe glicotest, linie venoas, sond urinar, stabilirea momentului debutului: dac este sub 3 ore de considerat protocolul pentru fibrinoliza la pacien ii care nu au deficite foarte mari sau foarte mici, recoltare hemoleucograma, enzime cardiace, glicemie, creatinina, uree, INR, APTT, consult neurologic, anun are i programare de urgen la Computer Tomograf, dac sunt semne de hipertensiune intracranian(cefalee, somnolen , varsturi, fotofobie, etc), posturarea capului la 30 grade, Manitol 20% , 1g/Kg corp n pev rapid, Tensiunea arterial se va scdea cu Furosemid i Enalapril iv n urmtoarele situa ii: numai dac dep e te 220/120 mm Hg,atunci cnd nu se pune problema trombolizei, pentru tromboliz se va scdea mai agresiv TA sub 185/110 mm Hg, TA se va scdea de asemenea mai agresiv, la 185/110 mm Hg n caz de encefalopatie hipertensiv, insuficien cardiac congestiv sever, disec ie de aort, TA se va scdea de asemenea mai agresiv, la 180/100 mm Hg la pacien ii cu tablou clinic evident de hemoragie cerebral(cefalee, vrsturi, tulburare de con tien , redoare de ceaf), Se interzice utilizarea Nifedipinei sublingual pentru scderea TA, Hiperglicemia peste 180 mg/dl poate fi corectat cu insulin, se va corecta hipoglicemia sub 50 mg/dl cu solutie de glucoza 20%, in rest utilizarea solu iilor glucozate este interzis n AVC acut, Se vor administra solu ii saline pentru hidratare sau pentru cre terea TA n caz de hipotensiune arterial, n caz de febr: Eferalgan i.v., n caz de convulsii: Diazepam sau Medazepam iv, apoi Fenitoin i.v.

La Computer Tomograf 1. 2. 3. 4.

i imediat dup efectuarea CT cerebral:

5.

la CT pacientul grav merge insotit de neurolog si eventual de medicul urgentist, dup efectuarea CT cerebral, n func ie de rezultat se vor lua urmtoarele atitudini: debut sub trei ore, fr semne de ischemie cerebral precoce sau cu semne minore: de considerat tromboliza, debut peste trei ore, cu CT normal sau cu semne de ischemie pe CT , internare in sectia Neurologie sau in ATI pt pacien ii gravi, hemoragie cerebral profund: internare in Sectia Neurologie sau in ATI pt pacien ii gravi, hemoragie lobar, superficial, hemoragie cerebeloas cu hidrocefalie sau astuparea apeductului Silvius sau cu dimensiuni mari : consult Neurochirurgical la Sf Pantelimon sau Spit Floreasca dup prealabila anun are telefonic a medicului neurochirurg, hemoragie subarahnoidian : transfer la Neurochirurgie Spit Floreasca sau Bagdasar sau IBNN sau Spitalul Universitar unde exist angiograf i posibilitate de embolizare sau de clipare a anevrismului.

Dup internare: Managementul AVC ischemic Pacien ii cu AVC ischemic sunt interna i n Sec ia de Neurologie sau n cadrul Sec iei de Neurologie dar n ATI atunci cnd snt intuba i, comato i, instabili cardiac , hemodinamic, respirator sau metabolic, Administrare Aspirin, 325 mg doz de ncrcare n primele 24-48 h, n fibrila ie atrial , la 3-5 zile de la debut, heparina nefrac ionat, 25000-30000 u/24 h n infuzie continu pe injectomat, timp de 5-7 zile, sub control APTT, apoi trecere pe AVK(Sintrom), sub control INR, inta fiind INR 2-2,5, n hemiplegii, la bolnavi cu risc tromboflebitic (varice, etc) profilaxia trombembolismului pulmonar cu heparina frac ionat(Clexane, Fraxiparin) , Tratarea hiperglicemiei cu insulin, glicemia fiind inut sub 180 mg/dl, Tratarea edemului cerebral cu Manitol, 20%, 25-50 g la fiecare 3-6 ore, n primele 5 zile Solutii saline pentru hidratare (Ser fiziologic, ringer), si pentru cresterea TA la nevoie, evitindu-se solutiile glucozate in primele 7 zile, Paracetamol iv sau Algocalmin iv pentru combaterrea febrei, Terapie antibiotic cu spectru larg n caz de bronhopneumonii sau pneumonii de aspiratie (ex: Cefort, Cefort + Ciprofloxacin, etc), Terapie antibiotic dup antibiogram pentru infec iile urinare, Sus inerea func iei cardiace cu agen i inotrop pozitiv , diuretic, etc atunci cnd e cazul, Tratament antihipertensiv blnd cu diuretice, IEAC, blocanti de calciu , betablocanti, etc, Statine per os , Sond nazogastric n tulburri de degluti ie , O2 pe sond n tulburri respiratorii, Combaterea durerii si inflamatiei cu antialgice, combaterea durerii centrale cu Neurontin sau Lyrica sau Carbamazepin, La pacien ii cu infarct cerebral masiv care dezvolt edem pseudotumoral(infarct malign) n primele 24-48 h se va face ex CT cerebral urmat de transfer la Neurochirurgie(Floreasca, sau Sf Pantelimon) pentru decompresie.Aten ie mai ales la bolnavii tineri i cu infarct cerebral n teritoriul ACM drept, Pacien ii cu infarct cerebelos care se agraveaz n primele 2472h sau n urmtoarele cteva zile vor fi trimi i pt

decompresie chirurgical la Sf Pantelimon sau Floreasca dup ce s-a repetat ex CT cerebral Este de dorit ca bolnavii cu AVC care vor fi trimi i pt decompresie s aib i filmul ultimului examen CT cerebral care atest indica ia neurochirurgical Paraclinic: repet CT cerebral la 24 h si oricnd n caz de agravare, efectueaz EKG repetat la nevoie, examen Echo Doppler carotidian n primele 24 h, ecografie cardiac. Monitorizare EKG, respiratie, febr, diurez, Profilaxia escarelor, schimbarea pozi iei n pat la 3 ore, mobilizri pasive ale membrelor,tapotaj, etc, Cnd este cazul se ncepe kinetoterapie i mobilizare precoce, din primele zile, cu ajutorul Kinetoterapeutei din sectie, De considerat continuarea recuperarii neuromotorii pe sectia BFTR dup externare din Sectia Neurologie.

Managementul hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase Bolnavii gravi, instabili hemodinamic, cardiac, respirator sau metabolic, comatosi, intuba i vor fi ngriji i n cadrul sec iei ATI sub supravegherea neurologului, Pacien ii cu hemoragii lobare,la care n primele zile se produce agravare a strii de con tien cu 2 puncte pe scala Glasgow i mrirea dimensiunilor hematomului i a edemului, vor fi transfera i la Neurochirurgie Floreasca sau Sfntul Pantelimon, Deple ie cu Manitol, 20%, ini ial 1g kg corp apoi 25. 50g la fiecare 3-6 ore, n primele 5-6 zile, dar deple ia se poate administra pe durata persisten ei edemului cerebral i pe om perioad mai ndelungat, de 10-14 zile, Se vor evita corticosteroizii, Monitorizarea func iei cardiace i a traseelor EKG, Hidratare parenteral cu solu ii saline, monitorizarea diurezei, Tratamentul HTA care va fi sczut la 180/100 mm Hg, utiliznduse IEAC, diuretice, betablocante, blocante de canale de calciu i, n situa ii extreme Nitroglicerina i v ., Tratament antialgic cu Algocalmin, Piafen, Tratament antiemetic cu Metoclopramid, Pentru hemoragia dup anticoagulante orale se adminstreaz plasm proaspt i vitanina K,n hemoragia dup heparin se administreaz sulfat de protamin, n hemoragia dup tromboliz se administreaz 6-8 U trombocite i crioprecipitat care con ine factot VIII, n rest, vezi managementul AVC ischemic, inclusiv profilaxia cu heparina fractionata a trombembolismului pulmonar, incepind din ziua 3-4, dup stabilizarea hemoragiei, i mobilizarea pacien ilor ct mai precoce atunci cnd este posibil cu ni ierea recuperrii pe sec ie urmnd a fi continuatb n sec ia de Recuperare a Spitalului nostru, Hemoragiile cerebrale nonohipertensive, cu localizri particulare, sunt investigate n Spitalul nostru angio CT sau sunt trimise pentru angio RMN sau angiografie, i , dac se diagnosticheaz malforma ii arteriovenoase sau cavernoane sunt trimise la consult neurochirurgical, Tratamentul convulsiilor cu Diazepam, Medazepam iv, apoi terapie anticonvulsivant cu Carbamazepina sau acid valproic,

Managementul hemoragiei subarahnodiene in Spitalul Judetean Ilfov n caz de cefalee neobi nuit, vrsturi, fotofobie, redoare de ceaf, efectuare ex CT cerebral i la nevoie i punc ie lombar pentru diagnostic, linie venoas, administrare de solu ii saline, Nimotop per os, Manitol 20%, antialgice, antiemetice, transfer ct mai rapid n servicii de Neurochirurgie dotate cu angiograf i posibilitate de clipare sau embolizare a anevrismului(Floreasca, Universitar, Bagdasar) a pacien ilor care sunt transportabili, sau a pacien ilor gravi, dup stabilizare.

Protocol de fibrinoliza iv ( tromboliza) n accidentul vascular cerebral ischemic acut

Modalitatea practic propus de realizare a trombolizei n Spitalul Jude ean Ilfov Circuitul pacien ilor dup cum urmeaz: i protocolul trombolizei intravenoase se propun

1.Pacien ii sunt adu i de Salvare sau apar intori , sau se prezint la UPU. 2.La UPU medicul urgentist i medicul neurolog pun diagnosticul de stroke i ob in rapid date despre momentul debutului pe care l consemneaz, sau , dac momentul exact nu poate fi precizat se consemneaz ora la care pacientul a fost vzut ultima dat fr semne de AVC.Tot la UPU medicul neurolog evalueaz pacientului cu scala NIHSS colecteaz date anamnestice semnificative i decide dac bolnavul este candidat poten ial pentru fibrinoliz.n acela i timp, la UPU se efectueaz examen EKG, se msoar glicemia pe glicotest, se monitorizeaz tensiunea arterial. 3.Dac medicul neurolog decide c pacientul este candidat poten ial la fibrinoliz anun Laboratorul de Imagistic , ob ine efectuarea examenului CT cerebral de urgen i nso e te pacientul la Laboratorul de imagistic unde asist n direct la achizi ionarea imaginilor. Dup excluderea hemoragiei cerebrale i a semnelor severe de ischemie cerebral, dac se decide c pacientul este candidat la fibrinoliz, este transportat la ATI. 4.La ATI bolnavul este conectat la monitor ,se evalueaz greutatea corporal, se monteaz dou catetere intravenoase(unul pentru rtPA i cellalt pentru restul tratamentului), se recolteaz hemoleucograma cu numr trombocite i hematocrit, grup sanguin, glicemia, INR, aPTT .De asemenea , tot aici se monteaz , dac este necesar, sond vezical.n a teptarea rezultatelor de la laborator pacientul este reevaluat, efectundu-se din nou scorul NIHSS, trecndu-se n revist, cu ajutorul unui check -list ,criteriile de excludere de la fibrinoliz.De asemenea , n acest timp se ob ine consim mntul informat pentru procedur de la familie sau de la pacient. 5.Dup sosirea analizelor, dac acestea sunt n parametrii corespunztori, se ini iaz administrarea fibrinoliticului in bolus 2 minute apoi n perfuzie timp de o or. Pacientul este monitorizat n ATI conform ghidurilor .Nu se administreaz nimic per os n primele 24h, nu se fac injec ii intraarteriale sau intravenoase n locuri necompresibile(artera jugular), nu se monteaz sond nazogastric n primele 24 h, nu se monteaz sond urinar n prima or.n primele 24 h nu se folose te medica ie antiagregant sau anticoagulant. Pentru controlul valorilor tensionale conform ghidurilor s-au utilizat urmtoarele medicamente antihipertensive: per os Captopril, Clonidin, iar iv Enap, Furosemid, Betalok, Urapidil(Ebratil).

6.Bolnavul este urmrit imagistic cu CT-scan cerebral la 24h, sau la nevoie , n caz de agravare. Documentele medicale propuse a fi utilizate pentru evaluarea pacien ilor pentru tromboliz, i pentru realizarea conduitei de urmrire n ATI sunt prezentate mai jos.

_____________________________________________________________________ _______ SPITALUL JUD ILFOV Neurologie/ATI Pacient................................... FO................................. INDICA II SI CONTRAINDICA II PENTRU TRATAMENTUL TROMBOLITIC LA PACIENTUL CU STROKE ACUT ISCHEMIC. 1. Pacient cu stroke ischemic cu debut sub 3 ore. CT cerebral exclude alte leziuni. 2. Simptomele nu sugereaz hemoragie subarahnoidiana

3. Deficitul neurologic nu este minor (semne simptome izolate, parez usoara), deci scorul NIHSS este peste 6.(la scor 4 sau 5 decizie individuala) 4. Pacientul nu are o leziune mai mare de 1/3 emisfer / ACM, ASPECTS 7, nu este stuporos, comatos (scor NIHSS sub 20). 5. Simptomele / semnele nu se amelioreaz spontan (nu este AIT). 1. Debutul nu este in somn, (noaptea) sau neprecizat. 7. 8. Fara traumatisme craniene sau stroke ischemic n ultimile 3 luni Fara infarct miocardic n ultimele 3 luni.

9. Far hemoragii gastrointestinale sau de tract urinar n ultimele 21 zile. 10. Far chirurgie majora n ultimele 14 zile. 11. Far interventii neurochirurgicale n ultimele 3 luni. 12 Far punc ii arteriale n locuri necompresibile n ultimele 7 zile. 13. Far istoric de hemoragie cerebral

14. HTA sub 180/110mmHg (spontan sau prin terapie urgenta). 15. Far dovezi de sangerare n curs, sau traumatisme acute (fracturi), la examinare. 16. Fara tratament anticoagulant oral in curs, sau daca ia tratament anticoagulant INR este sub 1.7. 17. Daca a urmat terapie cu Heparina in ultimele 48 ore aPTT trebiue sa fie n limite normale.

18. Glicemia peste 50mg/dl si sub 400mg/dl. 19. Pacientul are Ht > 25%. 20. Far convulsii cu / far deficit post critic in ultimele 6 luni. 21. Sarcin, alaptare, nastere n ultimele 30 zile, suspiciune sarcin (absenta folosirii contraceptiei eficiente la femei in varsta fertila).

22. Fara diateze hemoragice cunoscute. 23. Pacientul sau familia intelege riscurile si beneficiile potentiale ale terapiei si a semnat formularul de consimtamnt. Analizele obligatorii efectuate: CT cerebral........................................................... Hemograma cu numar de trombocite.................... aPTT, INR/TQ........................................................ glicemia, uree, creatinina....................................... EKG........................................................................ Grup sanguin AB0 Rh........................................

Data........................................

Ora.........................................

Medic parafa/semnatura

_____________________________________________________________________

SPITAL JUD ILFOV Neurologie/ATI

PROCEDURA DE TROMBOLIZA IV. PENTRU PACIENTUL CU ATAC ISCHEMIC CEREBRAL CU DEBUT SUB 3 ORE NUME/PRENUMECNP.varstagreutatea (kg)FO nr

Data..

Ora internare

Ora debut cert AVC (ore/min)

Ora cnd a fost vazut ultima data far semne AVC (ore/min) (ore/min)

Ora efectuarii CT scan/ MRI cerebral (ore/min) TA la ambele brate stang. drept Temperatura.. alura ventriculara. EKG fara modificari de infarct recent sau aritmie ventriculara severa DA NU

. Indicatie de tromboliza DA NU Scor NIHSS Ora de administrare rt-PA(ore-min)

Doza totala rt-PA (mg) neurovasculare / garda

Medic unitate urgente

Procedura de administrare rt-PA (ACTILYSE) Flacoane 50mg pulvis si 50ml solvent pentru amestec 1mg + 1ml. Doza = 0.9mg/kg DAR fara a depasi 90mg total!! din care 10% se va administra in bolus iv in 1 min, restul se va administra in perfuzie continua (injectomat) in 1 ora Exemplu pacient 70kg 70 X 0.9 = 63mg doza totala 63 X 10% = 6,3mg, doza pentru bolus iv. 63 6,3 = 56,7mg, doza pentru perfuzie iv. La pacientii peste 60kg se va practica dilutia de 2mg/ml, deci injectomatul se va seta cu un debit de 56,7mg / 2 = 28.5ml / ora pentru a perfuza doza de 28.5 ml continnd 56.7mg in 1 ora. NIH STROKE SCALE NATIONAL INSTITUTE FOF HALTH STROKE SCALE Scor NIHSS inainte de tromboliza.. CT cerebral - far semne de hemoragie cerebrala sau subarahnoidiana - far efect de masa semnificativ - far hipodensitate ischemica neta - aspecte de ischemie precoce CT DA NU Ora administrare tPA (ore min)

Doza total mg. NU administati Heparina sau antiagregante in urmatoarele 24 ore!!! Asigurati 2 ci venoase separate!! (una Actilyse, cealalt tratamente). Sonda vezicala nainte de tromboliza !!!1 Observatii ...

N I H S S Vigilitate 1 a Intrebari (luna, varsta)

Scores:

Cam. garda

Pre Fib

Fib +1h

Fib +6h

+24h

1 b 1 c 2

Ordine (inchide ochii, strange pumnul) Oculomotricitate Orizontala Camp visual

3 Motricitate faciala 4 Motricitate Membre sup (brate la 45/90min 10 secunde

5 a & b

6 a & b

Motricitate Membre inf (gambe tinute la 30 min 5 secunde

Dismetrie a Membrelor Sensibilitate algica (ciupit) Limbaj

9 Articulare cuvinte 1 0 Inatentie si schema corporala Total

1 1

0 Vigil(a) 1 Se trezeste la stimuli minori (verbali) 2 Reactioneaza la stimuli durerosi sau repetati 3 Coma, doar reflexe motorii 0 Raspuns corect la ambele 1Un singur raspuns corect(sau pacient vigil intubat, traheostoma) 2 Nici un raspuns corect (sau afazie) 0 Doua ordine executate 1 Un ordin executat 2 Nici un ordin executat (la surzi pantomima) 0 Normala 1 Paralizie partiala 2 Paralizie completa, deviatie fortata laterala 0 Fara deficit 1 Quadranopsie; inatentie vizuala 2 Hemianopsie laterala homonima 3 Hemianopsie bilaterala, cecitate corticala 0 Normala 1 PF minora (s naso-genian, suras asimetric) 2 PF partiala (=centrala) 3 PF completa uni-bilat, periferica 0 Absenta cadere in > 10 secunde 1 Cadere lenta, dar dupa 10 secunde atinge patul 2 Miscare discreta contra gravitatiei 3 Fara miscare contra gravitatiei D=dreapta 4 Absenta miscarilor S=stanga *Amputatie, blocaj articular 0 Absenta cadere in>50secunde 1 Cadere lenta, dar dupa 5 secunde atinge patul 2 Miscare discreta contra gravitatiei 3 Fara miscare contra gravitatiei 4 Absenta miscarilor *Amputatie, blocaj articular 0 Absenta, neintelegere ordin, hemiplegie 1 Prezenta la un membru 2 Prezenta la doua membre 0 Normala sau neintelegere manevra 1 Hipoestezie 2 Anestezie, coma 0 Normal 1 Afazie discreta, alterare fluenta sau intelegere 2 Afazie severa, comunicare fragmentata 3 Mutism, afazie globala, coma 0 Normal 1 Dizartrie discreta, articuleaza greu unele cuvinte 2 Dizartrie severa, discurs ininteligibil (afazie) *Intubat si alte limite fizice 0 Normal 1 Neglijenta sau inatentie vizuala sau lactila 2 Sindr. Anton Babinski * nu se iau in seama la total

D S

D S

D S

D S

D S

D S

D S

D S

Aplicare protocol terapie HTA n primele 24 ore de la tromboliza Control TA:la fiecare 15 minute n primele 2 ore de la perfuzie,la fiecare 30 minute urmatoarele 6 ore, la fiecare 60 minute pana la 24 ore de la administrare t-PA Ora incepere monitorizare TA.. TA primele 2 ore la 15 min H+15m H+30 H+45 H+60 H+75 H+90 H+105 H+120

Ora .. TA pentru urmatoarele 6 ore la 30 min 30m 210m 60m 240m 90m 270m 120m 300m 150m 330m 180m 360m

Ora . TA pana la 24 ore de la injectare din 1h in 1h:

La tensiune sistolic 180/230 mm Hg sau diastolica 105-120mm Hg: -administreaz Labetalol 10 mg n 1-2 min. Poate fi repetat la 10-20 min pana la 150mg doza totala. La tensiune sistolica peste 230mmHg si / sau TA diastolica 120-140mmHg: - administreaz Labetalol 10mg in 1-2 min. Poate fi repetat 10mg iv la 10-20 min pana la 150-300mg doza totala, sau administrare in perfuzie 2-8mg/min. SAU Nicardipina 5mg/h perfuzie iv cu titrare prin crestere in functie de necesitati cu cate 2.5mg/h pana la max15mg/h. -monitorizare TA din 15-15 min,in caz de raspuns nefavorabil Nitroprusiat de Na ( Nipride 0.5g/kg/min)

- n cazul tensiunii arteriale diastolice peste 140mmHg: administrare Nitroprusiat de Na 0.5-10g/kg/min.,monitorizare TA la fiecare 15 min. Din 2009 protocol modificat dup cum urmeaz: La tensiune sistolic 180-230 mm Hg sau diastolic 105 -120 mm Hg: -administreaz Ebrantil, 10 mg n 1-2 min, se poate repeta doza de 10 mg direct, la fiecare 5-10 minute, pn la 50 mg total.TA int pentru primele 24 h va fi n jur de 160 mm Hg; dac pacientul are marcat tahicardie se poate ncepe cu Betaloc (Metoprolol )iv, 2,5 mg, repetat la nevoie, asociat cu 0,625-1,25 mg Enalaprilat iv. La tensiune sistolic peste 230 mm Hg i/sau TA diastolic 120-140 mm Hg: -administreaz Ebrantil, 10 mg n 1-2 min, se poate repeta doza de 10 mg iv direct , la fiecare 5-10 minute pn la 50 mg total.Se continu cu Ebrantil pe injectomat , n medie 9 mg/or , pn la doze maxime zilnice de 30-180 mg n func ie de valorile tensionale(care nu vor fi sczute n primele ore sub 160/180 mm Hg dac TA de pornire a fost peste 220 mm Hg). - monitorizare TA din 15 n 15 min,n caz de rspuns nefavorabil, Nitroprusiat de Sodiu(Nipride 0,5-10 micrograme/kg/min, sau, la pacien ii care asociaz infarct miocardic sau EPA ,Nitroglicerin pe injectomat, 10 micrograme/min, cu ajustarea dozei n func ie de valorile tensionale. n cazul tensiunii arteriale diastolice peste 140 mm Hg: -administrarea Nitroprusiat de Sodiu 0,5-10 micrograme/Kg/min,monitorizare TA din 15 n 15 minute.

ORA TA Medicament Doza ------- -------------- -------------------------------------------

Scor NIHSS la 1 ora de la tromboliza.. Scor NIHSS la 6 ore de la tromboliza.. Scor NIHSS la 24 ore de la tromboliza CT cerebral la 24 ore de la tromboliza / data ,ora CT cerebral la 72 ore de la tromboliza/data,ora.............................................................. Observatii :.. MEDIC semnatura, parafa