MORDEDURAS DE OFIDIO EN PANAM

ELABORADO POR EDILDA CABALLERO

DAMARIS TEJADA

INTRODUCCIN
Las serpientes (Clase: Reptilia, Suborden: Ophidia), se caracterizan por presentar un cuerpo alargado y cilndrico; son podos, es decir no tienen extremidades, y tienen un esqueleto seo muy flexible. Otros animales incluidos dentro de este grupo son las tortugas, los cocodrilos y las iguanas. La herpetofauna mundial es sumamente abundante, existiendo alrededor de 2400 especies de ofidios. De stas en Panam existen ms de 130 especies, de las cuales slo 21 representan un peligro importante para los seres humanos debido a su potente veneno. Las serpientes venenosas de Panam se agrupan en dos familias: Elapidae (serpientes de coral y serpiente marina) y Viperidae (vboras).

El mayor nmero de casos se presentan desde Junio hasta Octubre. Las provincias ms afectadas las de Veraguas, Chiriqu, Cocl y Panam Oeste, siguiendo Darin, Panam Este y Los Santos.

 En Panam ocurren ms de dos mil casos de mordeduras al ao de los cuales el 2 al 3 % resultan en fatalidades. Siendo la especie ms peligrosa por su potente veneno y agresividad, la vbora de terciopelo o X (Bothrops asper), la cual es responsable del 95% de los casos de mordeduras de serpientes en nuestro pas. La provincia de Veraguas es la zona identificada como la de mayor incidencia de mordeduras de vboras con aproximadamente 400 y 500 casos anuales. Esto se debe principalmente a la expansin de actividades como la ganadera, la agricultura, la tala y la quema dentro de reas boscosas.

PRINCIPALES ESPECIES DE SERPIENTES VENENOSAS

Familia Elapidae: Serpientes de coral:

Se subdividen en dos grupos: las de tres anillos y las de dos.

Se caracterizan por presentar un veneno neurotxico que provoca parlisis y paro respiratorio , que de no ser tratado puede acarrear la muerte. El veneno se inocula por medio de dos pequeos colmillos fijos que presentan en la parte anterior de la mandbula superior. Este tipo de serpiente es pequea, altamente tmida y escurridiza, habita principalmente debajo de troncos y piedras. Su principal medio de defensa es la huda, por lo cual existen pocos casos de mordeduras por estas especies.

A continuacin presentamos a dos de las especies de corales ms comunes de nuestro pas: Coral de tres anillos (Micrurus nigrocinctus):

Coral de dos anillos o gargantilla (Micrurus mipartitus)

Diferencias entre las falsas corales y las corales venenosas.

En nuestro pas existen serpientes completamente inofensivas para los seres humanos (Familia Colubridae) conocidas como falsas corales que debido a que presentan anillos del mismo color que las corales verdaderas suelen ser asesinadas. La diferencia entre estas especies radica en la disposicin de los anillos.

Falsa coral (Lampropeltis triangulum): anillos en el siguiente orden: rojo, negro y blanco (R.N.B.)

Coral verdadera (Micrurus alleni): anillos en el siguiente orden: rojo, amarillo y negro (R.A.N.A.).

Diferencias anatmicas entre una falsa coral y una coral venenosa

Una coral se identifica por las siguientes caractersticas: La cabeza NO se diferencia del cuerpo (observe imagen inferior). Sus ojos son pequeos y de color oscuro (observe imagen inferior). Los anillos rodean el cuerpo por completo: dorsalmente (arriba) y ventralmente (abajo). El anillo de color blanco (o anillo amarillo) rodea siempre al anillo negro y al anillo rojo. El tamao de las corales no es superior a 60 cm. Nunca se observan escamas superpuestas de un color sobre otro en la regin de la cabeza (observe imagen superior). Sus anillos son de color uniforme (observe imagen inferior).

FAMILIA VIPERIDAE
Vboras venenosas

En esta familia se agrupan las serpientes responsables de la mayora de los casos de mordeduras que se reportan en nuestro pas anualmente. La mayora son activas en horas crepusculares y nocturnas, aunque tambin se les ha encontrado en actividad durante horas diurnas. Se alimentan tanto de ranas y sapos, reptiles, aves, mamferos pequeos y medianos, principalmente roedores. Todas son agresivas an habiendo comido, y cuando estn en proceso de muda. Al encuentro con el humano no huyen, se preparan para atacar y lo hacen cuando se sienten en peligro o estn nerviosas.

FAMILIA VIPERIDAE
Caractersticas Anatmicas: Cabeza Triangular: todas las vboras tienen la cabeza triangular y se distingue claramente del cuerpo. Fosetas Termoreceptoras o loreales: se ubican justo entre los orificios nasales y el ojo de la serpiente, a la altura de la escama loreal y son bastante visibles.

Forma de las pupilas: tienen las pupilas verticalmente elptica, lo que denota sus hbitos preferentemente nocturnos, pues en el da la pupila est muy cerrada y en la noche se dilata.
Dentadura: poseen un par de colmillos retrctiles solenoglifos (perforados internamente por un canal para la conduccin del veneno). Forma de las escamas: tienen escamas carenadas, es decir: el borde de la punta de una escama no coincide exactamente con la base de la siguiente, sino que se superponen (una abre otra) dando la imagen de las tejas de una casa.

Caractersticas anatmicas de una vbora

a. Foseta loreal b. Pupila verticalmente elptica

Cabeza Triangular

Caractersticas anatmicas de una vbora

Escamas carenadas (el borde de la punta de una escama no coincide exactamente con la base de la siguiente, sino que se superponen (una abre otra) dando la imagen de las tejas de una casa).

Bothrops asper: Terciopelo o equis

Bothrops asper: Terciopelo o equis

Se caracteriza porque presenta un patrn dorsal de manchas en forma de diamante bordeadas por lneas de escamas blancas y un centro ms claro. Los pices de los diamantes apuntan hacia la lnea media del cuerpo y sus bases hacia el vientre dando un patrn en forma de X o de zigzag. La barbilla, el vientre y la cola son blanco amarillentos.

Bothrops asper: Terciopelo o equis

Tipo de veneno: Hemoltico (la desintegracin de los glbulos rojos) y necrosante (muerte del tejido). Mordedura/Sntomas: dolor severo, inflamacin, sangrado local, equimosis (sangrado de los capilares de la piel), necrosis (muerte del tejido adyacente), nuseas, vmito, hipotensin (presin sangunea mucho ms baja de lo normal), sudoracin, fiebre, oliguria (disminucin en la produccin de orina). Comportamiento defensivo: tienden a morder cuando se sienten amenazadas o al ser pisadas. Hbitat: habita en los Bosquea hmedoa, Bosque muy hmedo tropical y en orillas de fuentes de agua. Comnmente se adaptan a asentamientos humanos. Dieta: se alimenta de ranas, lagartijas, ratones y aves. Tamao: puede alcanzar los 2,5 m de largo.

Comparacin entre la equis y la falsa equis

Xenodon rabdocephalus: Falsa Terciopelo o equis Bothrops asper: Terciopelo o equis

Comparacin entre la equis y la falsa equis

La Falsa equis pertenece a la familia Colubridae en donde se encuentran las serpientes no venenosas y que son inofensivas al hombre. Esta se diferencia de la verdadera por las siguientes caractersticas: Posee ojos grandes con la pupila redonda. NO posee foseta loreal. El patrn de coloracin dorsal es uniforme, presenta manchas oscuras irregulares que asemejan una X. NO posee colmillos. Es opistoglifa, es decir: que posee una saliva con propiedades txicas y su mordedura puede ocasionar serias infecciones si no se trata higinicamente, pero NO es mortal.

Bothriechis schlegelii: Vbora de pestaas o Bocarac

Bothriechis schlegelii: Vbora de pestaas o Bocarac

Se distingue por sus escamas supraoculares en forma de flecos semejndose a pestaas. Frente a cada ojo hay una foseta termoreceptora . Puede ser de color verde olivo, amarillo intenso, verdosa manchada, caf manchada y gris verdoso.

Bothriechis schlegelii : Vbora de pestaas o Bocarac

Bothriechis schlegelii: Vbora de pestaas o Bocarac

Tipo de veneno: Hemoltico (la desintegracin de los glbulos rojos) y necrosante (muerte del tejido). Mordedura/Sntomas: dolor severo, inflamacin, sangrado local, equimosis (sangrado de los capilares de la piel), necrosis (muerte del tejido adyacente), nuseas, vmito, hipotensin (presin sangunea mucho ms baja de lo normal), sudoracin, fiebre, oliguria (disminucin en la produccin de orina). Comportamiento defensivo: nerviosa, ataca cuando se le toca. Hbitat: desde el nivel del mar hasta en Bosques tropicales muy hmedos y Bosques hmedos. Es arbrea. Dieta: se alimenta de ranas, lagartijas, aves, murcilagos y roedores. Tamao: puede alcanzar los 0,7 m (70 cm) de largo.

Lachesis stenophrys: Verrugosa o cascabel muda

Lachesis stenophrys: Verrugosa o cascabel muda

La cabeza es amplia y muy distinta del estrecho cuello. El hocico es ampliamente redondeado. El cuerpo es cilndrico y cnico, con filas de escamas dorsales que son muy bulbosa semejantes a verrugas. El patrn de color del cuerpo se compone de un color amarillento, rojizo o gris marrn, superpuesta con una serie de color marrn oscuro o negro, con manchas que forman tringulos invertidos laterales del mismo color. El patrn lateral puede ser precisamente definido o normalmente plido en el centro.

Lachesis stenophrys: Verrugosa o cascabel muda

Tipo de veneno: Hemoltico (la desintegracin de los glbulos rojos) y necrosante (muerte del tejido). Mordedura/Sntomas: dolor severo, inflamacin, sangrado local, equimosis (sangrado de los capilares de la piel), necrosis (muerte del tejido adyacente), nuseas, vmito, hipotensin (presin sangunea mucho ms baja de lo normal), sudoracin, fiebre, oliguria (disminucin en la produccin de orina). Comportamiento defensivo: es sigilosa y ataca a sus presas durante la noche. En seal de advertencia al encontrarse con un animal de mayor tamao, agita la cola como si esta fuera un cascabel (pero no estn provistas de l), sin embargo al agitar su cola, consiguen emitir un sonido parecido, al rozar su cola contra la hojarasca. Hbitat: se encuentra en los bosques tropicales hmedos de las zonas montaosas a las tierras bajas costeras. Dieta: se alimenta de ranas, lagartijas, mamferos pequeos y aves. Tamao: puede llegar a medir hasta 3.6 m de largo.

Porthidium nasutum: Patoca

Porthidium nasutum: Patoca

Se reconoce por su hocico chato con apariencia de pinta dirigida hacia arriba. Dorso caf amarillento, caf plido, o gris con 13 a 20 bloques oscuros delineados con blanco o anaranjado.

Porthidium nasutum: Patoca

Tipo de veneno: Hemoltico (la desintegracin de los glbulos rojos) y necrosante (muerte del tejido). Mordedura/Sntomas: dolor severo, inflamacin, sangrado local, equimosis (sangrado de los capilares de la piel), necrosis (muerte del tejido adyacente), nuseas, vmito, hipotensin (presin sangunea mucho ms baja de lo normal), sudoracin, fiebre, oliguria (disminucin en la produccin de orina). Comportamiento defensivo: ataca cuando se ignoran sus seales de advertencia. Hbitat: se encuentra en los bosques hmedos tropicales. Dieta: se alimenta de ranas, lagartijas, roedores y otras serpientes. Tamao: puede llegar a medir hasta 0,6 m (60 cm) de largo.

SINDROME COMPARTAMENTAL
El sndrome compartimental es una afeccin seria que implica aumento de la presin en un compartimento muscular. Puede llevar a dao en nervios y msculos, al igual que problemas con el flujo sanguneo. El sndrome compartimental es ms comn en la parte inferior de la pierna y el antebrazo, aunque tambin puede presentarse en la mano, el pie, el muslo y en la parte superior del brazo.

SINDROME COMPARTAMENTAL FASCIOTOMIA

 Se trata de paciente masculino de 44 aos de edad que acude con historia de ocho horas de evolucin de mordedura por ofidio (Bothrops asper) en cara dorsal de mano derecha. Ingresa en buen estado general, presentando edema de mano, antebrazo y brazo derecho y dolor moderado en reposo y a la movilizacin de mano derecha . Se le aplicaron 15 viales de suero antiofdico polivalente y antibioticoterapia. A las seis horas de ingreso present dolor severo en antebrazo derecho con edema tenso y palidez de mano derecha asociada a disminucin de pulsos perifricos en miembro superior derecho. Se hace el diagnstico de Sndrome Compartimental y se lleva al saln de operaciones donde se realiza fasciotoma lateral de antebrazo derecho (ver foto). El Sndrome Compartimental implica la compresin de los nervios y vasos sanguneos en un espacio cerrado, lo cual lleva a que se presente deterioro del flujo sanguneo y dao a nervios y msculos. Es ms comn en la parte inferior de la pierna y del antebrazo, aunque tambin puede presentarse en las manos, en los pies, en los muslos y en la parte superior del brazo. El tratamiento definitivo es la fasciotoma.

Serpientes de mar (Pelamis platurus). Habita nicamente en el ocano Pacfico. Se le encuentra a 1-3 km de la costa, pero por efecto de las mareas, se sabe que est algunas veces en el borde de la costa. Su veneno es neurotxico. Es la nica para la que NO hay suero especfico. Los accidentes con este tipo de serpientes raramente ocurren.

Pelamis Platurus

Realizar una clasificacin de la severidad del evento Evaluar las manifestaciones sistmicas que permitan un abordaje teraputico temprano
No olvidar que un accidente inicialmente clasificado como leve puede progresar a severo en un lapso de horas

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Historia clnica que incluya: Tiempo trascurrido desde la mordedura Tamao de la serpiente Tiempo de evolucin de los sntomas Medidas tomadas hasta el momento

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Examen fsico completo, enfocado hacia los parmetros definitorios de severidad: Magnitud del edema Compromiso del tronco, cara o cuello Necrosis, hemorragia local o a distancia Compromiso sistmico

Inmovilizacin funcional del miembro afectado a la altura de la camilla. Remover: anillos, relojes, pulseras y vestimenta ajustada en el miembro afectado. Mantener la va area y ventilacin efectiva Administracin de oxgeno Canalizacin de vena en miembro no afectado

Oxgeno a 3 L/min si es grave, por compromiso hemodinmico (mantener SO2 >90%) Mantener la extremidad a nivel del cuerpo Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno LEV: cristaloides 20-30 cc/Kg./hr (vigilar diuresis, tensin arterial, frecuencia, signos de cardiaca, edema pulmonar) Ranitidina 50mg IV cada 8 horas (1mg/kg en nios)

Hemograma BUN Creatinina CPK total Cito qumico de orina PCR TP - TPT - Fibringeno - DmeroD Electrolitos con calcio

Prueba de Lee-White: Se toman 3 a 5 cc de sangre en un tubo seco o Dejar en posicin vertical por 20 minutos o Se observa si hay formacin o no de cogulo adherente a las paredes del tubo, movindolo en varias posiciones.
o

Envenenamiento por Bothrops

Gravedad
Casos leves Casos graves Casos graves

Ampollas 2a3

4a6
7 a 10

Antiveneno Polivalente Instituto Clodomiro Picado

Las ampollas se disuelven en 50 a 100cc de SSN 0,9% en nios . Iniciar a una velocidad de 10 gts/min Observar signos de reaccin adversa (alrgica-anafilctica) como: taquicardia (aparece precozmente), hipotensin, broncoespasmo, prurito, rash, etc. Si en 10 minutos no ha aparecido ninguno de estos signos, puede pasarse la infusin a goteo rpido.

Envenenamiento ofdico. David F. Castrilln-Estrada Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (1): 96-111

Si presenta algn tipo de reaccin (no contraindica la administracin del antiveneno, se debe realizar lo siguiente:

Quince minutos luego de la mejora clnica del paciente se reanuda la infusin

Suspender infusin temporalmente Antihistamnico IV: Difenhidramina 1 amp IV en 100cc SSN 0.9% (nios 0.01 mg/kg). Pasar lento por riesgo de hipotensin. Corticoide IV: Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o hidrocortisona 5mg/kg/dosis cada 6 hrs por 24 horas. Si la reaccin es severa o no se cuenta con antihistamnicos: Adrenalina 0.3-0.5mg SC o IV (nios 0.01mg/kg). Cada 5 min hasta estabilizar hemodinmicamente.

Qu NO hacer en caso de mordedura?

NO aplicar torniquetes, ya que algunos envenenamientos pueden afectarse por el sangrado y el edema. El torniquete dificulta la irrigacin sangunea y por consiguiente causa dao del tejido muscular. NO realizar incisiones, cortadas, cauterizacin o succin, ya que el riesgo de infeccin y el sangrado se ven favorecidos. NO aplicar hielo localmente, porque empeorara las lesiones locales ocasionadas por el veneno. NO aplicar suero alrededor de la herida. NO administrar bebidas alcohlicas ni ningn medicamento a la vctima. NO administre ninguna sustancia qumica ni extractos de plantas o animales por ninguna va al paciente, porque hasta el momento no se ha demostrado cientficamente su eficacia en el tratamiento.

ESTADISTICAS DE PACIENTES MORDIDOS DE OFIDIO EN EL H.J.D.D.O AO 2011

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

11

11

15

13

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE NOVIEMB RE

DICIEM BRE

12

11

11