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Historia clínica VL 1

Historia clínica VL 1

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HISTORIA CLÍNICANombre:
A. F. M. P.
Ocupación:
Estudiante.
Nº de historia:
467592
Instrucción:
Cursando la secundaria
Edad:
13 años
Etnia:
Shuar
Sexo:
Masculino
Fuente y fiabilidad:
padre, adecuada.
Procedencia:
Méndez
Fecha de ingreso:
28/05/2012.
Residencia:
Méndez
Motivo de Consulta:
Dolor abdominal generalizado, náusea y sensación de alza térmica.
Enfermedad Actual:
Padre del paciente refiere que desde hace 6 meses su hijo presenta, astenia, hiporexia ypérdida de peso. Aproximadamente dos meses atrás, el cuadro se exacerba presentándosehepatomegalia, por lo cual acuden a una clínica particular en Méndez, se confirma lahepatomegalia, le prescriben medicación que no recuerda, el paciente no presenta mejoría,hace un mes al cuadro se le suma mareo, nausea, diarrea de color amarillento y dolor intensode tipo cólico en hipogastrio, por lo cual deciden llevarlo al hospital de Méndez, donde se lerealizan varios exámenes dándose un diagnostico presuntivo de leucemia, tras lo cual decidensu traslado al hospital Vicente Corral Moscoso , permanece hospitalizado en esta entidaddurante 7 días con un diagnostico de pancitopenia y es tratado a base de ceftriaxona yamikacina, tiempo después del cual el padre pide el alta voluntaria por notar leve mejoría ensu hijo. El paciente permanece asintomático aproximadamente una semana en su hogar, luegode este tiempo vuelve a presentar dolor abdominal difuso de tipo cólico de gran intensidad, elmismo que se acompañó de sensación de alza térmica y diarrea en varias ocasiones, su padredecide llevarlo nuevamente al hospital de Méndez, donde a su vez deciden trasladarlo porsegunda ocasión al hospital Vicente Corral Moscoso, donde luego de valoración en el serviciode emergencia se decide su ingreso.
Revisión de Sistemas:
No refiere
Historia anterior:
Presencia de úlcera de aproximadamente 2 x 2 cm en región interparietal posterior, el padredel paciente refiere que la misma tiene una evolución de aproximadamente 12 años, y que hasido tratada en varias ocasiones con diferentes esquemas antibióticos, entre los que recuerdala tetraciclina sin especificar dosis. El padre dice pensar que la lesión se debe a la picadura de
un mosco que ellos conocen como “cereme”, también refiere que su hijo presentaba lesiones
similares en los pabellones auriculares, las mismas que remitieron tras llevarlo donde unshaman, dejando como secuela deformidad del hélix en ambos pabellones.
 
Historia familiar:
No refiere antecedentes de importancia
Antecedentes prenatales:
Madre de 35 años. Gestas 6, Partos 5, Abortos 1, Hijos vivos 5. Durante el embarazo no tomahierro, ni vitaminas, no se realiza controles, no refiere infecciones del tracto urinario nisangrados, no requirió hospitalizaciones, ni presenta exposición a tóxicos ni radiaciones.
Antecedentes natales:
Nace en domicilio, el parto es atendido por el padre de familia, niño llora inmediatamente alnacer, se alimenta de leche materna.
Antecedentes posnatales:
Recibe todas sus vacunas.
Historia social:Hábitos:Alimentación y ejercicios:Condición socio-económica:Examen físico:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, sin diestres cardio respiratorio
Signos vitales:Pulso Tensión arterial Temperatura Frecuenciarespiratoria
122 por min. 38.2 ºC 26
Peso en Kg:Talla en metros:IMC:Apariencia general:
mala
Estado Nutricional:
caquéctico
Piel:
pálida fría hipo elástica, con poca cantidad de panículo adiposo, con tinte negruzco.
Ojos:
isocoricos, normoreactivos, conjuntivas pálidas
 
Cabeza:
zona de alopecia en región interparietal posterior además de presentar lesiónulcerada de 2x2, de bordes irregulares y elevación en la misma región
Oídos:
pabellones auriculares bilaterales con el hélix deformado.
Boca:
mucosas orales semihúmedas
Tórax:
elasticidad y expansibilidad disminuida, murmullo vesicular conservado. Claropulmonar, R1 y R2 conservados en tono e intensidad, taquicárdicos, sincrónicos con el pulso
Abdomen:
blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de tipo difuso, ruidoshidroaéreos ++/++
Extremidades:
enflaquecidas
Examen neurológico:
paciente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular3/5. Sensibilidad conservada. No presenta signos meníngeos.
BASE DE DATOS28/05/2012Reporte ecografía abdominal
Hígado de bordes regulares, impresiona aumentado de tamaño a expensas de lóbuloizquierdo, forma y ecoestructura normal, sin dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas.Vesícula biliar distendida de pared fina sin litos ni pólipos en su interior.Colédoco de calibre normal.Páncreas y bazo de características ecográficas normales.Riñones: con relación corticomedular conservada, sin ectasias ni litos.Vejiga sin repleción, no valorada.Llama la atención presencia de múltiples ganglios mesentéricos de tipo reactivo, el mayor delos cuales mide 15mm x 5mm, además se observan asas intestinales con marcada disminuciónde su peristaltismo, edema de pared y líquido interasa.Adicionalmente se visualiza importante cantidad de líquido en correderas paracólicas y fondode saco vesicorectal.Conclusión:-
 
A considerar adenitis mesentérica.-
 
Enterocolitis

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