(KEW.

PPDPU)
PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING UTAMA
KELULUSAN UNTUK MENAIKI KAPAL TERBANG

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1.1

Nama Penuh

:_______________________________________________

1.2

Jawatan / Gred

:_______________________________________________

1.3

Sekolah

:_______________________________________________

2. KETERANGAN MENGENAI TUGAS

2.1

Tempat / Lokasi

:_______________________________________________

2.2

Tempoh Tugas

:_______________________________________________

2.3

Jenis Tugas / Tujuan :_______________________________________________

3. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN MENEMPAH TIKET KAPAL TERBANG:

3.1

Perjalanan pergi:

Tarikh _________________Masa ____________________

Dari

3.2

Perjalanan balik:

_________________ ke _____________________

Tarikh _________________Masa ____________________

Dari

_________________ ke _____________________

4. SOKONGAN

DISOKONG
Tarikh :

_____________

TIDAK DISOKONG
_______________________________
(Tandatangan Pengetua / Guru Besar)
Nama

Jawatan

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

DILULUSKAN

TIDAK DILULUSKAN

Ulasan (sekiranya ada) ___________________________________________________________

Tarikh : _____________________

____________________________________
(Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah)
Nama

Jawatan