Identitas responden Usia: Alamat: TINGKAT PENGETAHUAN TBC 1. Apakah anda tahu tentang flek paru? a. Ya b. Tidak 2.

Apakah anda mengetahui gejala gejala flek paru? a. Ya b. Tidak 3. Apakah flek paru itu berbahaya? a. Ya b. Tidak 4. Apakah flek paru dapat disembuhkan? a. Ya b. Tidak 5. Apakah flek paru menular? a. Ya b. Tidak 6. Bagaimana cara penularannya? a. Lewat makanan b. Lewat kontak kulit c. Lewat kotoran atau air seni

d. Melalui dahak, udara 7. Apakah anda mengetahui cara mencegah tertular flek paru? a. Ya b. Tidak

8. Apakah anda tahu berapa lama pengobatan flek paru? a. 2 bulan b. 4 bulan c. 6 bulan 9. Apakah anda tahu obat flek paru gratis dari pemerintah? a. Ya b. Tidak PERILAKU
1. Jika anda sakit kemanakah anda biasa berobat? a. Bidan b. Mantri c. Dokter d. Dukun 2. Jika batuk lebih dari 2 minggu apa yang anda lakukan? a. Biarkan saja

b. Beli obat di warung c. Ke bidan desa d. Ke puskesmas e. Ke dokter praktek swasta

3. Jika batuk lebih dari 2 minggu apa yang dilakukan a. Didiamkan saja nanti sembuh sendiri b. Beli obat di warung c. Ke bidan desa d. Ke puskesmas e. Ke dokter praktek swasta 4. Jika ada tetangga/ teman/ saudara/ orang di rumah yang batuk lebih dari 2 minggu apa yang dilakukan a. Menjauhi karena takut menular b. Melaporkan ke kader c. Menyuruh berobat ke bidan desa atau ke puskesmas d. Diam saja 5. Apakah anda biasa makan dengan gizi seimbang? a. Ya

b. Tidak

SOSIAL EKONOMI 1. jumlah penghasilan per bulan a) kurang dari 500.000 b) 500.000 1.000.000
c) lebih dari 1.000.000

2. Pekerjaan :

TENAGA KESEHATAN
1. Sewaktu anda sakit, apakah anda memeriksakan kesehatan anda ketenaga kesehatan?

a) Ya b) Tidak 2. Apakah tenaga kesehatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan tbc? a) Ya b) Tidak 3. Apakah didaerah anda sering diadakan penyuluhan mengenai tbc? a) Ya b) Tidak

4. Apabila anda sakit batuk-batuk > 2 minggu, Apakah tenaga kesehatan menyarankan pemeriksaan dahak? a) Ya b) Tidak 5. Bila dilakukan pemeriksaan dahak, Apakah petugas kesehatan menjelaskan cara pengambilan dahak kedalam wadah/botol? a) Ya b) Tidak

LINGKUNGAN 1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit? a) Ya b) Tidak

2. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan yang cukup?

a) Ya b) Tidak 3. Apakah jenis lantai dirumah anda?

a) Tanah,Tidak kedap air. b) Seluruh Lantai kedap air.

4. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur? a) Tidak ada b) Ada 5. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi? a) Ya b) Tidak
6. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.

a) Ya b) Tidak

7. Bagaimana kebersihan lingkungan sekitar anda? a) Bersih b) Tidak bersih 8. Apakah ada orang disekeliling anda yang batuk-batuk lama? a) Ya b) Tidak