Conf.

dr, Dumitru Oltean

Metodologia probei clinice de concurs Ia

STOMATOLOGIE GENERAL{

trI
trJ

lli
n.f

4.1.
alta,ddposibilitatea"otiffioyadapregatiriimedicaIecompIexe, Fiind o o'oor o*,idwffiililen1ai de modur l" i1l: 'illilltll

lr:

llii rii
$,rl

incadrul','',,i"*iffi.clinic5,maimultdecAtoricare

fi

ii
tii

reu5egtei,,t'-u.',i*oiffi5rmaredemanewecliniceia care colaborarea infinal,.^''aia.ut.,t.ffiiciposeddunanumitvolumde cunoqtin[e profesiond-i8-..- lffiffiHi'H'blabora rapid ralionamente logice babile Ei posedd suficientd experi' ia conauca U Oiii
"ur" pentu a alege en[5
in plus, o expun

dar cu siguranti in
profesionali, nroUa
pentru acomodarea

*"$:!'lt:ff::|",11i,',ffiffi{itut"u
ctiflffiffiffifiiificild
sd constituie ungniA

jprofesional, clar, cu respect, qi o apreciere asuPra fbr-

.,,nostinleror si pe experienra care impune o pregdtire speciala

inprimulrindtreb-fi!ffiffi2erubricileuneifoideobserva!iecare dff-.ffiffiiiiterpretarea gi expunerea datelor in tunc1ie ae onieCii-ti$.ffiffiinhlifice, fiecare clinicd universltari ate u foaie de observa[ie pib$,f,'fl.m-#Pletbazd in etape succesive'

concursuri, am reaiizat gi perfer:tat in ultimii l5 a;i, iri( atAt timpului limitat, cAt 9i exigenlelor i o foaie de observatie concursului (anex-a t )1i1 De remarcat ci aCE'5$-1ffi"$ff1ffiffi$lewalie nu este adecvatd pentru probr*ltr ii' cnirurgie buco-rnaxilo"faciala (BMF) si clinice la specialitdlile':i pacieht.e*+e-**i!91?l' nici in cazul unui Rubricite acesiei toi li'6.Y "iffi,,ffigi inemorate inainte 9i in cr:rsul exercitiilf,'r is in cele 4 pagini ob[inute prin plierr:a pre de pregdtire i5i vor iumitaie a colii A4 bf+ii"{*ilq;ffi{t*#;ietarul de comisie. DgElsgry-il-s!}dilu}! ii anumit exarnen pe- coa-lalncS albd este neinsemnat, Precizarea, foarte importanta,'nu;u#ii1$1p.frtinuo inscriere ordonatd a dateicr, dar rnai ales punt u i".esut facil in ceteiAi$tape Ale probei. Pentru a ciSiiga tinrp Ll{rnlru observalie sau pentru g6ndire,este preferabil sd inserrrndm doar ce se alrale cic la normll qi cAt se poate'pe' scurt, eventual abreviai, dar in nrod sigur u11o:'de

de'scifrat.

Proba clinici se desfS5oard in'trei timpi succesivi cu durata de 20 fiecare: - examenul Pacientului; - timPul de gSndire; - exPunerea cazului'

minut*

i
:

in raport cu particularitS[ile cazului in fiecare din acegti timpi lrebrrle sa adopti.m,tacticideosebjJerEste-.dS retinut ci delimitarea este strictd cioar in,4p-311-- r
rentd. Astfel incd in timpul examenului pacientului prefigurSm li''eie sc'lulii te-

16

Metodologia probei clinice de concurs

sroMATolocle

ceNeRALA

117

rapeutice, oferindu-ne ocazia si ob[inem informa[ii mai precise prin reexaminlri pe care in timpul de gdndire le vom regreta cd nu le-am fdcut. La fel in timpul de gdndire nu numai ca vom alege modalitatea de prezentare dar eventual vom sublinia pe foaia de concurs datele asupra cerora vom face gi considera[ii teoretice.

4.2.1.4. Antecedentele personale fiziologice

manifestdrile care au inso[it instalarea ei).

Sunt importante Ia femei numdrul de nagteri gi menopauza (momentul

qi

4.2.1.5. Antecedentele personule pulologice generole

4.2. Exominureo pucientului

candidatul se recomandS, specifica faptul ci se afld in condi[iile unui concurs"irhportant Ei solicita pacientului colaborarea pentru realizarea probei in condigii optime. Este bine daca in timpul acestor explica[ii candidatul se spald pe mdini. Degi pare un gest inutil intrucdt in secventele urmdtoare se vor inregistra date de anamnezd, pentru pacient este un gest simbolic reflectand respectul
pe care

Pentru obginerea informa[iilor privind antecedentele personale patologice generale se pot utiliza dou5 modaliEli: - un pacient cu care se poate colabora este intrebat dacd piezintd gi care sunt afec[iunile generale de care a suferit sau suferd gi in prezenri - in alte cazuri este preferabil si. se enumere ripidintr-u., ii-ouj accesibil categoriile de boli pe aparate (tabelul I) insistand apoi pentru eventuaia precizare a afecfiunii concrete- Este de re[inut cd gi in timpul examenului clinic putem sd depistdm date de anamnezd care vor fi inscrise la aceasti rubricd.
Tabelul

il

acordd medicul.

I
Antecedente personale patologice generale

4.2.1. Anomnezo
4.2.1.1. Dotele civile
cuprind: numele gi prenumele (se pot inscrie numai ini(ialele), varsta, profesia (la pensionari gi profesia anterioard), concli[iile de viaga (dacd profesia gi aspectul pacientului impun precizdri).

1. Afecliuni ale sistemului nervos; newalgii, nevroze, psihoze, 2. Afec[iuni cardiovasculare: malformagii congenitale, hipertensiune "piGprGarteriard,

ij

cardiopatii, deficien[e in circula[ia perifericd

3. Afectriuni digestive: gastritd, utcer, hepatiti, colecistitd, colitd 4. Afec[iuni respiratorii: brongite, pneumonii, astm brongic, TBC 5. Afec[iuni ORL: rinite, sinuzite, jdenoidite, amigdalite 6. Afecliuni urogenitale: nefrite, cistite, dismenoree
7.

i$
iiiti
il. li
rill

ir'ri';#

ii

l, :i
l'Ji

4.2.1.2. Motivul prezentdrii

Motivul prezentarii la prima solicitare qi cand a fost aceasta, dacd este pacient in curs de tratarnent in cadrul clinicii respective. Rdspunsul trebuie sd fie scurt. in cazul paciengilor cu tendin[a de a divaga, medicul irebuie sd pund imediat intrebdri precise rugdnd pacientul sd se concentreze pentru a cdgtiga timp pentru etapele urmdtoare.
I
I

Afecliuni dermatologice: dermatite, r.,i.or" 9' Afecliuni endocrine (hiper/hipo): tiroida, paratiroide, pancreas, ovare, hipo8.

Afec[iuni osteoarticulare: osteoporozd, artropatii

fi25, suprarenale

,'Iil '',
,

l, j'i rilr
I

ii

10.

l. Reac[ii alergice: alimentare, nealimentare, medicamentoase

2.

Afecgiuni sanguine: anemie, hemofilie, leucemie, agranulocitozd

Tratamente medicamentoase actuale

4.2.1.6. Anleredentele personule locole

Antecedentele personale locale vor fi colectate pe tot parcursul ,. examenului clinic. Se vor inscrie acele date care au relevan[5 ln conturarea tabloului clinic i,f;ll"ill.il,formuiarea diagnosricurui gi susfinerea unei anumite sorugii terapeu'tice. Astfel la un pacienr cu anomalie dento-maxilarii gi p*"J""r"p"ri";;i,r_ , portant sd cunoagtem istoricul anomaliei, dacd a urmal un tratament ordodontic
_ce

4.2.1.3. Anlecedenlele eredocoloterole

r.i;

Tactic este preferabil sa culegem intai dglgle_ privind ante-c,9.4;"n!e-!g.p-.e. r".!o)referarlrl sd intAi datele nale urmAnd a intreba apoi pacientut ciada fiarin]ii iau"iuae dpiopiate'iri"p-ie- zentat afecfiuni asemdndtoare inscriind datele in spatiul lSsat liber pe foaia de
concurs.

'(consecvent sau nu), cdnd a constatat pri*"t" semne de afectare parodontald Ei tfatamente.a urmat, qene ,.. ?11 rdspunsurile pe care le primim deducem nivelul de culturd generali mel6-Ei stomatologici gi atitudinea pe care o are pacientul fagd de afectiunile

ll8
pe care le prezinti
discu[ia cazului.
Si

Metodologia probei clinice de concurs

STOMATOLOGIE GENERAI.A

ll9
j
t,

pe care le vom reline $i nota in spa[iul rezervat pentru

4.2.2.2. Exomenul odontol

dentare incepdnd de la Se realizeazi deosebit de atent ou ,oui" suprafe[ele pentru suprafegLle vestibulare ale molarilor O atenlionare l.g-St;far$i;a carii cer",r+.S. mai putin icc"esibite inspecliei qi care pot fi sediul unor vicale, er-oziune), prin inspecPentru fiecare teziune odontalS (carie, fracturi, atrilie, stabilit un diagnostic prepercugie, iet de aer etc', trebuie tie, putpu.u cu sonda, marginale, al in[ir.buir.tiile trebuie e;;luut. iin punct devedere al adaptdrii din[ilor. Absen[a a 6;.edi;i;imodelaiuluii",up".t cu morfotogia funclionali duc la un diagstiii, ""lu mai frecvente gregeli care aiiliioi ti"u"ie notath penatizat-Je"ciiiiie, se fac in cazul extrac[iilor timpurii ale molanostic eionat, molarului de 12 ani (rnai rilor de 6 ani, cdnd se produce o migrare corporeald a are morfologie pregnant diferitd)' ;io f. rn*il"t care nu

"2.2" Exomenul obiectiv

;fuil;fiG,

1. E>rarnenul clinic general. Pentru acest exam'en nu trebuie si ne rezervdm un timp special, ci datele privind dezvoltarea somaticd, starea psihicd, concordanfa intre vdrsta cronologici Ei cea biologicd se culeg in timpul anamnezei prin

observarea atente a pacientului.

2. tiramenul exfemite$i cefalice se face concomitent prin inspeclie Ei palpare la inceput din normd frontali gi apoi din normd laterald dreapta-stinga. Sunt observate din normd frontald: simetria faciald, proportia dintre etajele felei, relieful gan[urilor perinazolabiale. Din normd laterali se apreciazd profilul fe[ei: drept, concav sau convex, Formaliuni sau colora[ii deosebite observate pe tegment se descriu gi se lochlizeazd topografic. La palpare se examineazi punctele sinusale (frontale, maxilare), glandele parotide gi sublnaxilare, ganglionii submandibulari Ei laterocervicali (descriind: volumul, consistenla, durerea, mobilitatea sau aderen[e la planurile profunde).

Tabelul II

".f

'ili

(emplu de notare abrevlati a statusulul odontal

ocs

iri lll ;ii

,il

op
7

3'
G

7x54
1.8

rji

'li

3. Fxamenul endobucah in primul rdnd medicul se spald pe mAini, apoi

solicit5 pacientului sd deschidd larg gura observdnd amplitudinea migcirii (pe
foaia db concurs va nota ulterior doar dacd aceasta este redusd).

'r*l*
1.3 - indemn 1.2 - indemn

il
I

-in eruPlie . -, 1 n -. 1.7|a1.4-puntecumodelaiocluzalnefunc[ional,coroanal.Tneadaptata axial transuersal Ei axial, iar cea de la l'4 neadaptati
cu rota[ie distopalatinali simpli -ua*a, cu rotalie meziovestibulari i.f "-i" i.i -;;" simpta mezial Ei distal, cu rotalie meziovestibulari Z.Z - oUturagie, carie secundari cu rota[ie meziopalatinald 2.3 - indemn, in vestibulo-meziopozilie 2.4 - obturalie ocluzodistalS 2.5 - pulpiti, distopozitie 2.6 - absent
2.7 - carie ocluzali, mezioPozigie 2.8 -in erupfie 3.8 - indemn, ln suPraPozilie 3.7 - indemn, in mezioPozi[ie. 3.6 - gangrenS, in suPraPozi$e 3.5 - Indemn, in distopozi[ie cu tremd fagd de 3'4 3.4 - indemn

I
il

;,

'il
il

,I
;{

4"2"2,1" fixumnenul oncologic preventiv

Prin inspeclie ciircti qi cr"r ajutorul oglinzii, indepdrtAnd Ei cu degetele gi expun6nd privirii toatd suprafa[a mucoasei cavitilii bucale Ei palpind uni- sau bimanual structurile profunde se face un examen foarte atent pentru {epistarea oricSror modificdri patologice. Se incepe cu inspecfia gi palparea buzelor gi otrrajilor, se continud cu mucoasa fundurilor de sac vestibulare gi gingia aderentd maxilar Ei mandibular,.bolta palatinald, amigdalele, limba Ei planEeul bucal. Se pot constata modificdri de culoare, vezicule, ulcera[ii, proliferiri superficiale sau in profunzirnea lesuturilor moi. in cap. 4.?. sunt prezentate cele mai frecvente leziuni ale lesuturilor moi ale cavitdtii bucale, clasit'icate dupd aspectul lor clinic. Daci nu se deceleazd nirnic patologic, pe foaia de concurs vom scrie normal, <iar la e-xpunerea in fa[a comisiei vom specifica faptul cd la examenul rnucoas*:lor qi a pdr[ilor moi aie cavitdtii bucale nu s-au depistat forma[iuni patologice. Daci o astfel de formatiune este depistatd se descrie aspectul clinic, dimensiunile, localizarea, dacd este: dureroasd, sAngerAndd, mobil5 sau aderentd la planurile profunde. Dacd este evidentd, se specificd Ei etiologia (exemplu: irita$a cronice produse de resturi radiculare, muEcdri ate obrazului etc.).
.

jj !l

ii
,Li
,lr'j

ii
t'

--

_ - ulllyr

pozi[ie frontali mandibulari sunt indemni la carie ftiri modificSri de ain$i !rl

4.4 - indemn 4.5 - rest radicular

-:;"-

il
iir
$ft
E],

4.7,4.8 - indemn lnrnez

120

Metodologia probei clinice de concurs

STOMATOLOGIE GENEMLA

t2t

cursul cre5terii gi dezvoltdrii aparatului dentomaxilar sau secundar in urma extracliilor din[ilor adiacen[i sau antagonigti trebuie re[inute gi inscrise pe fcaia

Pozilii diferite ale din[ilor in arcadi consecin[a a unor modificari survenite in

de concurs. Toate aceste date se inscriu pe formula de status odontal, dar pentru a fi uEor de citit se noteazd abreviat pe paliere diferite (tabelul II). separat se fac aprecieri in legdturd cu lucrdrile protetice existente. La sfArgitul.examenului odontal candidatul poate formula un diagnostic pozitiv gi dacd este cazul unul diferenfial. Pentru a cagtiga timp diagnosticul pozitiv

privind leziunile odontale gi edenta[ia va fi, trecut direct pe pagina a patra la

diagnosticul general de sintezS. Diagnosticul diferen[ial (spre exemplu edenta[ie sau incluzie sau anodon[ie) se trece in spa[iul rezewat examenului odontal pentru a fi dezvoltat in timpul expunerii.

4.2.2.3. Exomenul porodontol

In timpul examenului odontal este bine dacd, trecdnd cu latul sondei pe suprafe[ele vestibulare ale din[ilor, se incearcd o aproximare a niuelutui pldcii bacteriene.ln general, in conditiile de examen nu existd posibilitatea testdrii prin colorare. Este suficient dacd apreciem nivelul scdzut sau ridicat al placii bacteriene gi, in aceasti ultimi situa[ie, localizarea topograficd. in acelaEi timp se observd prezenta gi topografia tartrului supragingiual. De5i indicele de tartru este mai ugor de realizat se va nota numai nivelul minim, mediu sau maxim de depunere pe suprafe[ele dentare. ceilal[i factori de qnicroirita(Le au fost decela[i, de asemenea, in timpul examenului odontal. in acest moment existd cateva date de observa[ie suficiente pentru a avea o orientare generalS privind gradul de afectare parodontald. in funclie de aceasta vorn alege modalitatea de examinare. Spre exemplu, la un t6.ndr cu factori de iritafie Ia un nivel minim se examineaza 1, 2 dinli aparent fdrd afectare parodontald comparativ cu din(ii la care sunt prezenti factori de microirita[ie cronicd. Dacd la acest exanlen semnele de afectare parodontala sunt mai importante decAt au fos.t apreciate inilial se extinde examenul la to[i dingii. Degi in foaia de observa[ie (F.o.) sunt trecute semnele de afectare parodontald in ordinea logicd a unui examen complex (factori de microirita[ie, inflama[ie, retractie, pungi, mobilitate, migrdri, implantarea restantd), realizarea unei parodontometrii complete in timpul probei clinice fiind imposibild, dupd ce se determind semnele de inflama[ie gi retracfiile gingivale se face mai int6i o evaluare rapidd a gradului de mobilitate a din[ilor Ei in func[ie de acesta se face determinarea pungilor. Astfel Ia din[ii cu o mobilitate normalS sau de gradul I se face o primd determinare pe suprafe[ele proximale care se extind pe celelalte suprafe[e dacd s-au depistat pungi de peste 3 mm. in cazul din[ilor cu mobilitate ____mai -mare, datele colectate prin examenul atent_al pungilor pe_toate suprafe[ele au nu numai valoare diagnosticd qi prognosticd, ci Ei orientare terapeutica. De

nele de debut ale parodontopatiei). Retracgiile gingiuare se mdsoari in milimetri de la nivelul coletului pana ra marginea liberi a gingiei. Desigur aceastd evaluare a retrac[iilor (gi a pungilor) este aproximativS. pentru cd nu avem ra dispozilie o sondi pa.oaontaia, ia, in timpul pregdtirii pentru examen este de preferat sd ne procurdm sau sd ne pre_ gdtim astfel de sonde pentru a ne obignui ochiul cu dimensiunile milimetrice. Pentru retrac[ii sau pungi mai mari este bine sd gtim cd o sondd nr. l0 are de la vArf la inceputul curburii cca. l2 mm. Deoarece nu existi timp pentru o parodontometrie completd, vom determi_ na gi inscrie valorire minime gi maxime specificdnd topogr.fiu gi ,"g*".,tut o" arcad6. Daci sunt afecta[i un numir redus de dingi se ditermind individual in ordine pe fe[ele: meziald, vestibulard, distald orali. 5i In cazul molarilor, afectarea furcaliei (bifurca[iei sau trifurca[iei) radiculare are^o importanld prognosticd deosebitd. In condi[iile de examen apeldm la o clasificare mai simpld: - gradul I: furcalia apare schifati, dar sonda nu pitrunde intre rdddcini;
-

intrebat, bolnavul poate rerata sangeieri ra periaj, eventuar precizdnd gi momentul primelor constatiri; (aceste date se vor inscrise in anamnezd Ia sem_

gravitatea celorlalte semne de afectare parodontald. in aceste cazuri suspicio_ ndm existen[a unui traumatism ocluzal. Inflama[ia parodontard se eviden[iazd ra inspec[ie prin eritem, cianozd (evaluate prin indicele PMA) si edem (pungi false), iar ti patpare cu sonda, prin sangerdri gingivale. Acestea din urmi pot sd apard gi sub presiunea jetului de aer.

gradul

gradul lll: sonda irece liber pdnd pe suprafaga opusf,. Pungile parodontale se misoard de la maiginei tiuera gingivald ra inser[ia epiteliale, cu sonda atasaE paralel pe suprafa[a radicurard. baia insergia epiteliald a rimas la coletul dintelui qi qanlul gingival este mai mare de r-2 mm, este o pungd falsd, datoratd edemului inflamator in gingivita cronicd, sau hipertrofieihiperplaziei in gingivita hipertrofi cd-hiperplazicii.
-

II:

sonda pdtrunde intre rdddcini, dar nu apare pe suprafa[a opusd;

Misurarea pungilor parodontale

primul_rdnd la dinlii cu o mobilitate mai mare gi semne evidente de inflamalie cronicd, pe toate suprafelere (in ordine: mezial, vestibular, distal, oral) gi apoiin scop explorator la alli din[i din toate segmentele arcadelor numai vestibulo-proximal (mezial Ei distal). Dacd aceste explordri sunt pozitive, examenul ,"b"1ila" pe toate suprafe[ele, chiar gi la din[ii adiacen[i. Dacd existd pungi, Ia cele mai profunde, exprimdm cu pulpa degetului con[i_ nutul care poate fi seros, hemoragic sau purulent. Depistim notiir eventuareEi Ie abcese sau fistule parodontale"

in condi[iile de examen

se va realiza in

4.2.2.4. Ixomenul orcodelor denlore

Forma arcadelor indici direcliire de dezvortare are oaseror maxilare qi modificdrile in pozilia. dinlitor. - - - . Normal arcada maxilard are o formd de semielipsd, iar cea mandiburard de parabold. Degi nu se pot faee mdsurdtori antropometrice se poui"1pr".iu

retinut insa ca nu intotdeauna existd o corela[ie pozitiva intre mobilitatea

gi

in

122

Metodologia probei clinice de concurs

STOMATOLOGIE GENEMI-A

r23

plan sagital: arcade normale, alungite sau scurtate (maxitar sau mandibular); in plan transversal arcade normale, largi sau ingustg. lngustarea poate sa

asimetricd sau simetricd predominantd in zona molarilor (U), a premolarilor (omega) sau a caninilor (V). Edenta[iile laterale prin resorblia gi atrofia crestelor
pot accentua ingustarea maxilar sau o pot compensa mandibular. Pentru crestele edentate se determind: inilgimea, ld[imea, direclia (orizontaId, concavd, ascendenti sau descendenti spre distal), aspectul (neted sau cu deniveldri, exostoze), rezilien[a mucoasei gi nivelul inserfiei mucoasei mobilizabile qi a bridelor. 'ln cazul edentaliilor terminale se examineazd zonele biostatice: - tuberculii piriformi: care pot fi bine reprezentati sau reduEi de volum, cu o direcfie orizontali sau oblica, cu ligamentul pterigomandibular inserat mai aproape sau la distan[d. La palpare mucoasa poate fi aderentd, nedeplasabild orizontal, sau din contri groasd, fird suport osos proeminent, deplasabil5 orizontald eventual sensibili sau dureroasd la palpare; - tuberozitd[ile maxilare: mdrime, retentivitate in plan sagital gi in plan
transversal.

t"r,

vers6 (prin abraziune).

pouiJilu".""t r"tal"l ""*su-lata

oaca

qi concavi mandibu- curba transversalS, de asemenea coDvexi maxilar (prin mlgrdri dentare), orizontald sau inarcade I or ei a morf o to
gi e

gura rdrg ut)Lrura' vrr( s#' #;?;ff;b]iia'

' -a'uit" "*u-u"!-*l:Ti:"Y!"^:;,:it?:.:i J; peste ordinea inscrierii Iobsim de oboseala musculare care apare ll fiecand, :,: ?n reta[ie centricri .^ -^t^t;^ -nntuirn diterminarea octuziei

il ;ffi;;:;;";;,1iui

i ari ilor

cluza,:.I":f

:,:l T:

ll#J,:l H f;.ffi]i ;;;ri;;*"nt gura sPontan' inchidd [O.n.C.l, inainte ca pacientul s6 t-'ii"iiL*irta au deierminare a O.R.C., in condiliile de conmai mutte-rnetoa"

adecvata este cea propusd de catre Ramfiord' "*s"iiu existi un conta-ct prlHatrir este posibil ca intercuspidarea maximd sd Dacd a rna'dibulei, modific6nd reperese realizeze prin ugoara de'iere anterolateiala le ocluziei statice' '" prematur, ;il;;;;identificat perechea de dinli care realizeazS contactul au sc6descoperi elemente care putand examindm mai atent dil;;;;arte conslcitge ale traumei ocluzale: fa[ete de abraziu-

*ui

ilil;;;;;f" ""t!rit*", X", i"titti cuneiforme, mobilitate

In continuare, examenul pentru zonele adiacente: bolta palatinS, plangeul bucal, limbi, este dit'erenliat in raport cu statusul odonto-parodontal $i respectiv indica[iile terapeutice. Daci nu prevedem restaurdri protetice mobilizabile, examenul acestor zone este mai limitat. Astfel la bolta palatind forma Ei addncimea (rnedie, addncd, platd) cu men[ionarea daci este cazul, a unui torus evident, sunt suficiente. La examenul preventiv oncologic s-au examinat plangeul qi limba. in cazul unor restauriri conjuncte au importan[d doar volumul Si pozitia limbii intinsd pe crestele edentate in spaliul protetic care impune o anumitS conformare a corpului de punte gi relalii de ocluzie protective. CAnd prevedem realizarea unor proteze mobilizabile se descriu: - bolta palatini, forma, addncimea, prezenla, forma gi pozilionarea torusului; relieful rugilor palatine; rezilienla mucoasei pe zone (ln special cele posterioare - Schroder). inse4ia vdlului palatin nu are relevanld decat in edenta[ia totald; - planEeul mandibular: inser[ia (inaltd, medie, joasd) este apreciati chiar in milimetri in zona anterioard in raport cu marginea gingiei libere Ei observdm daci Ia migcirile func[ionale hernieazS. peste crestele edentate. Inser[ia limbii este de asernenea relevante doar in edenta[ia totald. Pe foaia de concurs se insciiu numai datele particulare sau anormale gi c6t mai concis.

simetrice, in cele mai Dac6 O.R.C. se r.uri".uri-piir' .o.,tu.t. mr-rltipunctuale pind c'nd se realizeazi iaterali multe situalii manOiUuta avinseazi fird deviere contact intre arcai"t *"rpial.ua maxima, o pozilie stabild statico-dirramicd de in cel posterior, in

cresiutS' modificdri parodontale'

anterior cat 9i de care se anatizeazS ;";i;tai in segmenrul in.ccriu la examenul static' trei planuri uf" rputriutui,-iai datete"onlinute se ceie priilir"rurea a iloua [nii orizontale qi a. patrri verlicale Este foarte comod cele trei planuri in ,a ,"-rutl"a un tabel "'u !ui. se inscriu pe randuri orizontale dr" canini dr" in coloane reperele: - rnolari (sagital, transversal, veriical); iar incisivi,' canini stg., molari stg' (tabelul lll)'
Tabelul III

Raporturi

cle ocluzie

in cele 3 planuri

4.2"2"5. [xomenul ocluziei

in continuarea examenului arcadelor se face o apreciere asupra morfologiei
ariilor ocluzale urmdrind: - continuitatea, care poate fi intrerupti prin treme, leziuni odontale cu distruc[ii coronare sau edenta(ii; - curbele sagitale, care in mod normal sunt simetrice; convexe maxilar gi concave mandibular gi care patologic pot fi: asimetrice, neregulate, accentuate sau inversate;

-Acoperire

| I

-Normal

-Deschisi

-tntra

i clinice de concurs

STOMATOLOCIE CENEML.A

crisd la determinarea o.R.c., sa ghidam mandibula pentru ca miqcurea de propulsie sd se facd strict in plan sagital. Dacd determindm sau bdnuim o interfeien[a propulsivd activa (pe partea lucrdtoare) solicitdm repetarea migcarii in timp ce cu indexul stAng aplicat pe fala vestibulard a incisivilor maxilari depistam dintele Ei momentul cAnd rdmdne in suprasarcini Examinarea raporturilor din[ilor cuspida[i cand dinlii frontali sunt.in relaqie "cap la cap", se face cu ajutorul oglinzii, dupd ce am indepdrtat cu jet de aer filmul salivar interdentar. Pentru migcarile de lateropulsie, av6rnd mana st6rngd pe arcada mhxilard, coboram policele pe arcada mandibulard pe care o dirijdm spre stdnga gi cu indexul facem aceeaqi manewd pentru a ghida lateropulsia dreiptd. Urmdrim in timpul miEcdrilor contactele de pe partea activd gi apoi solicitdm pacientului sd rdmani in ultima pozi[ie (caninii cu contact cuipioian) gi cu alutorur ogrinzii examindm raporturile de pe partea activd (lucrdtoare) gi inictivd (nelucritoare), dacd este necesar, indepdrtdnd filmul salivar ointre ainiii ." pu, irr.ontact. Pentru a ca$figa timp, in acest moment se execuid gi Lxamenul inserliilor anterioare ale mugchilor pterigoidieni externi. Fiind mugchii cei mai implicitri in migcdrile de propulsie gi lateropulsie, de cele mai multe ori contactele ocluzale deflective produc contrac[ii spastice ale unuia dintre mugchii pterigoidieni, manifestate clinic prin durere la palparea inser[iilor celor dou6. fascicJe. in consecinld xamenul clinic va fi fdcut mai atent in cazul existen[ei unor factori ocluzali traumatogeni. Medicul solicita pacientului deschiderea medie a gurii gi cu pulpa indexului preseazd retromolar in vestibulul superior (pentru fascicolul inferior) gi apoi aluneca retrotuberozitar gi mai sus spre Ean[ul pterigomaxilar (pentru riscicbtur supe.rior). Se noteazd in rubrica examenului musculaturii aparilii durerii mai ales unilaterald (Ei mai ales dacd se coreleazi cu celelalte semne de trauma ocluzala).

intre din[i sd revind Ia pozifie de intercuspidare maximd. in acest fel imediat poate parcurge traseul qi invers. Este preferabil, pastrdnd pozilia mdinilor des_

absen[a unuia sau ambilor molari de 6 ani de aceeagi parte. putem trece in cdsuta respectivd un semn de intrebare (?). Dacd existd iniertitudini asupra unui reper prin migrdri ale din[ilor, putem sd trecem un Semn de exclamare (D. ln prezentdrile de caz destul de des se face confuzia intre depiEirea orizon_ tala (supraacoperire, overjet) gi inocluzia sagitala. Inocluzia, insemnAnd absenfa contactelor dento-dentare antagoniste, putem sd o discutdm cand marginile in_ cizale ale incisivilor mandibulari nu realizeazd contacte cu felele palatinale ale celor maxilari, indiferent de depdgirea orizontald a marginilor incisive.maxilare in raport cu fefele vestibulare mandibulare. Acest raport se examineazd in inter_ cuspidarea maximd pentru cd in cazul existen[ei long centric-ului este normal ca in O.R.C. sd nu existe contact intre incisivi. Dupd completarea datelor privind ocluzia staticd redetermindm o.R.c. 5i I.M., verificand cele constatate in secven(a anterioard gi solicitdm pacientului sd rea_ lizeze miqcdrile, test de propulsie, lateropulsie dreapta gi stAngaf cu contact dentar. Dacd pacientul nu este capabil sd realizeze imediat propulsia cu contact dentar ii solicitdm s5 mimeze sec[ionarea unui fir de a[a gi apoi pdstrand contactu]

in final, tabelul nu cuprinde decat abaterile de la normal. Este de precizat ca la pacientul adult, reperul molar cel mai adesea nu existd, prin
Desigur,

125

4.2.2.6. Exomenul orticuloliilor temporomundibulure (A.T.M.)

in multe foi de observa[ie clinicd este integrat examenurui extremitdtii cefalice' Ludnd in considera[ie rera[ia stransd (funilionala, patorogicd Ei terapeuticd) dintre determinanlii migcdrilor mandibulel credem cd este mai nimerit ca acest examen sd se rearizeze dupd ce s-au oblinut informagiire privind o.iuriu gi chiar prezentarea si se facd in corela[ie cu acestea. Inspectia regiuniror pretragiene se face comparativ, dacd sunt modificd,ri se completeazd prin parpare. Inspec[ia, paiparea qi uur.urtuiiu le ,earizeaza in timpul examenurui cinematicii manaibutaie ra deschiderea maxim6 a gurii. Avand in vedere condigiire. de examen, parparea se executd numai prin meto_ da de introducere a indexuriror in conductere auditive externe, iar joucere pre_
tragian.

momentul cand se produce. Dacd este cazul soricitdm a"ate anamnestice pe care
Ie inscriem la antecedente personale locale.

Migcdrile trebuie executate lent pentru a permite observarea formei, ampritu_ dinii, continuitdtii gi uniformitd[ii traseului pur.u6 de menton. sunt suficiente 2-3 mi$_cdri de deschidere gi inchidere a gurii. . Dacd se observd qi parpeazd modificdri in cinematica condiriror se acorda aten_ lie mai mare eventuareror zgomote (crepitalii sau cracmente) coraborand gi cu Pacientul care Ie percepe amplificat prin istuparea conductelor auditive externe. orice modificare (reducerea amplitudinii, intreruperea continuitigi, sart articular, devieri pe parcursul migcdrii, subluxagii etc.) _ ie inregistreazdlpecificAnd 'i

Dr
4.2.2.7 . Exomenul musculolurii

VASCA Vl[lGlL

chrrrg maxilo factd 233941

lil
jl
:

Dupd cum am expus anterior, parparea inser[iilor mugchilor pterigoidieni ex_ terni se realizeazd, ra sfarqitur examenurui ocruziei, fiind toi ,rr, Degi examenur muscuraturii este comprex qi pentru "*u*"i intrao.J un speciarisr deosebit de relevant pentru trauma ocruzard, in cadrui concursului, in continuarea examenu_ lui A.T.M., medicur va reariza palparea extraorard a mugchilor temforati, mase_ Pentru muEchii temporari - niv-elul foselor temporare, se aplicd degetele: index, mediu giinulu. biraterar la p" ..i" trei faicicore anterior, l6ngd arcada sprancen.oasd,.

egald, iar rezultatele se coreleazd. imediat cu celelalte semne de traumd ocluzald.

teri 5i sternocleidomastoidieni. Examinarea se executd bilateral cu presiune

unui contact pr"-a1.,r. mr"rt," *p"rlura s" put_ peazd cu indexul Si degg_lql mediu prin presiune sub apofiza mastoidd, iar pdnte. cele prin prindere intie iiidet gi:potice.

reciproce omolaterare in cazul

cu in"dexur, tiraterar. MuEchii sternocreido.m.astoidieni se parpeazd in cazur in care parparea inser_ [iei anterioare a mugchiurui pterigoidiar, a fost pozitivd datoriti contracliei

bruxism centric durerea la palparea fascicolutui posterior este bilaterald. Pentru muEchii maseteri, pacientur este invitat si strangd dintrii, reriefand masele m-usculare. Dupd reraxare, medicur face presiuni

posterior ldngd pavilionur urechii qi mediu intre cere d6ud. se soricitd pa_ cientul sd stranga din[ii.pentru a rocaliza prin contraclie mugchii gi, apoi, dupd relaxare, se fac presiuni alternative .r.t cer" trei degeie. i;;;l =unui

"*t"rn

STOMATOLOGIE GENERAI-A

127

Desigur aprofundarea noliunilor de ocluzologie este absolut necesard, atdt pentru dirijarea examenului clinic, cdt Ei pentru inlelegerea, corelarea datelor $i utilizarea inlormaliilor cliagnostic qi terapeutic.

4.3. Iimpul de g0ndire

asupra-particularitalilor te trebuie si formuteze diagnosticul, ia raca o apreciere terapeutice, sd stabileasci etapele caZului examinat, sd definiascd obiectivele solutia optim6 pe tuiapeutice trecand in-revistd diferitele posibilitati Ei sd aleagd care o va descrie amanuntit. pe foaia de concurs, Este bine ca la incepui sd se parcurgS insemnirile de completdnd sau corect6ndule' concurs 9i se Daci existd examene complementare, datele se trec pe foaia de clinice pentru elaborarea diagnosticului' utilizeazi. imediat la completarea datelor pot aiuta la perfectarea Astfel chiar la examenul odontal modelele de studiu sltnt pentru examedatelor inscrise la examenul clinic, dar de un ajutor deosebit nul arcadelor 5i a relaliilor statice de ocluzie' --ugor ca in pti*"1 rind, pe modele bine realizate vorn putea sd decelSm, mai distal modelele in relala examenul clinic faletele de uzurd. Apoi privind dinspre inacceprivind raporturile iL o" r"iurie se poiobline informaliide model este multdento-dentare cu mai mai amplu 5! Deqi studiui clinic. iibilu beirefice, in caOrut concursului cu pacient adult, trebuie s6 ne li*"i[ "*u*"nului la aceste mitim ""l""te c8teva informafii' conrRadiografiile dentare, mai rar panoramice sau fetroalveolare in suita plet5, mal frecvent realizate pentru cdteva zone ale arca-dei, trebuie interpretate lu atentie. Se pot decela .uili "" nu au fost accesibile examenului clinic, carii coronare' rarefacsecundare, tratamente endodontlce, profunzirnea distrucgiilor osoase, halistereza, resorb[ii osoase orizontale sau verlicale, $i sau condensSri etc. cea mai rnare parte a acestor iradul de implantare a dinlilor radiografiali parcurg insemndrile cle pe foaia de concurs cominfoima$i culese in timp ce se gi se inicriu la rubricile examenuli:i odontal, parodontal fi"t"ari datele clinice(pentru crestele edentate)' Dacd apar gi alte formaliuni ii .niu, al arcadelor (dinli incluqi, tumori) independente de evolulia afecliunilor odonto-parodontale se inscrie in spa[iul rezervat examenelor complemen[are' descrierea tor

Candidatulestecondusintr-oincdpereseparatSundeintirnpde20deminu.

4.2.2.8. [xomenul funcliilor opcrotului dentomoxilor

Nu este exclusiv un examen clinic, ci se coreleazd date ob[inute la celelalte exarnene cu relatdri ate pacientului Ei examindrii specifice. Func[ia masticatorie este apreciatd dupd numdrul unitililor restante, nivelul de placi bacieriand gi tartru pe un segment al arcadei (denun[dnd o autocurdlire deficitari prin hipofr-rnctie) corelate cu relatarea pacientului privind eficien[a masticatorie' Examenul degluti[iei esle relevant cAnd modificirile interarcadice ne fac sd bdnuim o deglutitie infaniild. se solicitd pacientului sd facd o degluti[ie in timp ce cu indexul gi mediu bilateral indepirtdm buzele pentru a obsena interpunerea limbii intre arcade. Acest exarnen se realizeazi, dacd este cazul, ta srarEitut examenului static al ocluziei. . Func[iile f:ryfu Ei ftzionomicd sunt apreciate pe parcursul diarogurui cu pa. cientul, dar disfunc[iile trebuie corelate cu af'ec[iunile locoregionale sau generale. Pentn: ci autocuri[irea suprafelelor dentare in cadrul /un cliei de automenli_ nere poate fi supleatd prin curd[irea artificiala, se apreciazi gradul de igiend a caoitd(ii bucale pe baza datelor culese la examenul odonto-parodontal gi cele ob[inute''la intrebdrile referitoare la momentele, ritmicitate, Ei tehnica periajului. in cazgl in care au fost decelate r^nodificdri care presupun existenta unor parafunc[ii (bruxism, mu$carea buzelor etc.), se soliciti co.rfi.*areu din partea pacientului.

4.2.3 " Exomene soffi plcmenlure

examinirii pacientului, candidatul solicitd secretarului comisiei: - examene de laborator sau diagnosticele de specialitate pentru preciza_ rea stdrii de s6ndtate generai;i in raport cu datele anamnestice. cum la majorita_ tea pacien[ilor 5e vor propune tratamente care necesitd anestezii sau intervenlii chirurgicale, in mod obiigatoriu se solicitd latorile tensiunii arteriale, timp de s6ngerare, timp de coagulare; - radiografii retroalveolare sau panoramice; - modele de studiu.
La sfirgitul

4.3.1. Diognoslicul de simtezfi

se elaPe mtrsura ce datele inscrise pe lbaia de concurs se c*nrpieieazS,

boreazdgidiagnosticeledeafec[iurriatatcelepoziiivecAtgi,acoloundeeste

Dacd exist5., acestea .5unt puse comenlale in timpul de gAndire.

la dispozi[ia candidatului pentru a

fi

pe pagin* a patra' cazul, ceie difJrenliale. Diagnosticele pozitive se inscriri direct clinic. iar cele diferentriale se inscriu la sf&rqitul liecdrei secvenle a ex4qp-g-r'^$ui depa5eascJqSinri$ioaia ae in finalul acesrei prime faze care nu trebuie si

concurs cuprinde lnscrise lizibil toate datele necesare expui*=?ff-diimenului dlagnosticul de sintezi inscris pe pagina a patra' Acest diagnostic "r,"i",i""Lriv o f&ie sepa-riitalentrlr a fi predati preSeclinteh"ri comisiei care va pe se copiaze
confrunta diagnosticul candidatului cu diagnosticul comisiei.
l

128
candidatul trebuie

o
Metodologia probei clinice de concuis

:5
LU

'G c

,(o

memoreze ordinea de prezentare a diferitelor diagnostice: insi la inscriere gi ulterior in timpul prezentdrii nu mai specificd categoria afec[iunii, care se subin[elege din diagnostic. De asemenea in diagnosticul complex: morfofunc[ional, etiologic Ei evolutiv se cuprind numai elementele esen[iale specifice pentru cazul clinic. Astfel diagnosticul etiologic in cazul cariilor den-

si

() J

c I

'rud
ja

'(s
.(lt

:-o :.o -c)c _oc 'a .!q g:g o -::

'=
(o

o-b
Go

Lo

s o

tare este superflu pentru majoritatea cazurilor, dar o structurd odontald pu[in rezistentd banuita din datele anamnestice qi validatd de intinderea gi evolu[ia leziunilor, este bine sd fie subliniatd in diagnosticul general. Elemente ale diagnosticului evolutiv vor fi cuprinse in prognostic care astfel este individualizat la
cazul clinic. in ceea ce privegte formularea diagnosticului se impun cdteva precizdri: - Diagnosticul afec[iunii de urgen[d trebuie sd fie concis. Elementele anam-

-q)

o o o c)(o c Nrd
cD tv

'(o E ,!q .(!

UJ

EE (!
+t

18 i -s
o 'T

-o

E's E dE (l-F !2 c '-@ t.E

+t

,r'g

r(g c 6 6o

>s

E G

(D

nestice Ei de observafie clinicd gi paraclinicd au fost expuse anterior in cursul prezentdrii. - Diagnosticul odontal poate fi inceput cu: "Leziuni odontale..." doar atunci cdnd sunt prezente mai multe tipuri: carii, fracturi, eroziuni, abraziune etc. Dacd sunt prezente numai carii se specificd de la inceput, "carii simple..." sau "Multiple carii..." etc. - Diagnosticul de edenta[ie se formuleazd dupd denumirea gcolii romdnegti trecAnd in parantezd clasa dupd clasificarea Kennedy. - Diagnosticul parodontal este destul de dificil de formulat mai ales cd in ultimele decenii concep[iile privind etiopatogenia gi respectiv clasificarea afec[iunilor cronice parodontale s-au modificat in raport cu vechea clasificare ARpA datdnd din 1955. Candidagii sunt consilia[i sd consulte surse bibliografice recente pentru aceastd problemd. ca un prim ajutor este prezentat un tabel sinoptic orientativ pentru formularea diagnosticului in afecliunile cronice ale parodon[iului marginal (taUetut tV). - Diagnosticul ocluzal cuprinde toate elementele care au condus la "ocluzie dezechilibratd", incepand cu diagnosticul de anomalie dentomaxilard (daca este cazul), continuand cu modificdrile planului de ocluzie gi apoi contactele premature gi interferen[e care se formuleazd la modul general fdrd a mai specifica dinlii implicagi. - Pentru afec[iunile mucoasei bucale gi chiar pentru patologia chirurgicald, diagnosticele sunt prezumtive avand in vedere mijloacele reduse de investigare. Este preferabil sd se incadreze in categoria generald, cu presupunerea unui anumit diagnostic. Spre exemplu: "Leziune discheratozicd localizatd", posibil "Leucoplazie verucoasd".

o o a o F
(,

dr'.9 O6
ON

EU d'E
6!

' @ (E
@

t{l

oe trq)
=

o o

(o .l 'G vo ^c N

-o

o a o tf

I -16

g3

IH
Or. oro o.E

*'g
66 o
E

+r

'dE *O or5 !o rELt

oti c!i

+t

'o.

'6s C,G
0)

,O e

o)

=> o- o(D CA

o o C
E q)

dE

U)

*e o-o
Oa ct .i:
ro G6 Ce

oiB
+ +

(1,

-_>
A
q)

t-:P
.(tr

-d !!

xlz oE

q U-'= Yro O 6) E.c

e--

rc tS ro ,<g.9 '=.o EN

'F5
cao

.:s (t
.=o

.9,c

o_

EE:g AE=

'su

^
r

.:+ E

FEo38E

X E O bo

,frlr

STOMATOLOGIE GENEMLA

lDl lJl

ift lll ilr

rli
"iit

4.1.2. Prognosticul
La majoritatea cazurilor se poate spune la modul general, cd progresiunea stdrii prezente va determina amplificarea modificdrilor morfologice 9i func[ionale cu repercusiuni biologice la nivelul structurilor restante gi cu efecte asupra sandtitii generale a pacientului. Dai pentru prezentare trebuie re[inut specificul cazului, cum ar fi: - Multiplele carli profunde se pot complica cu procese infec[ioase acute sau cronice cu rbpercusiuni la distan!6, in raport cu vArsta pacientului. Parodontopatia marginald cronicd va determina disfunc[ii importante posibile edentdri intinse, cu camp protetic nefavorabil- Edentalii multiple produc supra gi subsolicitarea din[ilor restan[i q.a.m.d.

jrl:

ft

lil
'lrr

;il
r1.'.

tl
i

,tl ':l
I

!i

i,

4.3.3. Disculiu cuzului

De foarte multe ori omisd, este extrem de necesari in timpul elabordrii tratamentului, iar in cadrul expunerii candidatul face dovada cd a in[eles particula-

,i

,1i

iri
iHi

ritd[ile cazului. elementele critice: stomatologice, medicale generale, biologice, socioprofesionale, care pot influen[a atitudinea 5i alegerea soluiiilor terapeutice. , Pentru exemplificare: 1.7 prezintd gangrendr simpld qi limiteaza o edentaiie laterald intinsd; pacientul are 60 ani, prezintd. ulcer duodenal qi este director economic al unei societdgi comerciale. in prima faz6 o astfel de imagine este doar schilatd urmAnd ca in cursul elabordrii tratamentului, candidatul sd revind cu noi argumente pe care le deceleazd la sus[inerea solu[iilor terapeutice.
Se eviden[iaze

,ili

fi{
riflf litrl

ifi[
ifrt

:li$
tii

$t

fli

4.3,4. Trutomentul
ale timpului de gdndire trebuie utilizate pentru concepecaE se inscrie pe o foaie de hArtie separatd. Ca o remarcd gerea'iiiiamGntului nerald, acesta trebuie sa ofere solutrii terapeutice pentru fiecare din afec[iunile cuprinse in diagnosticul de sintezd. La inceput se formuleazd obiectiuele tratamentulur, vizand in general indepdrtarea factorilor etiologici, indepirtarea sau corectarea efectelor lor 9i refacerea morfologiei arcadelor dentare in contextul unui nou echilibru func[ional 9i biologic. Acestea trebuie insd concretizate pentru cazul clinic studiai' Planu! de tratomenf cuprinde etapele tratamentului gi solugiile terapeutice optime. in tabelul V este prezentatd o posibilS succesiune a etapelor unui tratament complex. Pentru tazul clinic particular o parte din aceste etape pot fi cuprinse in planul de tratament gi altele noi pot fi adaugate (vezi cap. 4.5.).

fi
fi
r!
ii

\-Utqqe4lijn-A$

til

lt
,

llll

ill

q
titlril

l;ilfi

llfil

iffi
1fil

ifil

STOMATOLOCIE GENEMTA

Etapele positrile in cadrul unui plan de tratament

l. Tratamentul leziunilor acute - rispuns la motivul prezentdrii pacientului

2.

4.4. Expunereo cuzului in foln comisiei de exominore

candidatul este condus de cdtre secretar in fala comisiei, predi foaia pe care a scris diagnosticul gi are Ia dispozi[ie 20 minute pentru a expune cazul. Incadrarea strictd in cele 20 de minute este relativd.. Deqi la acordarea notei

Eliminarea contactelor premature evidente.

3. Igienizarea profesionald, educa[ia pentru autoigienizare, congtientizarea asupra afeciiunilor prezente qi acceptul pentru un tratament complex.

4. Eliminarea contactelor premature gi interferen[elor, stabilirea qVsau proiectarea rela[iilor interarcadice func!ionale
5. 6.

Terapia odontali in raport cu etapele ulterioare de tratament. Tratamente ortodontice proparodontale gi proprotetice. 7. Tratamente chirurgicale nespecifice, parodontale, proprotetice. 8. Protezare provizorie biofunc[ionald.

9. Tratament protetic pentru refacerea morfologiei func[ionale a arcadelor dentare in contextul unei ocluzii echilibrate, asigurdnd o corectd distribuire
a solicitdrilor Si protectia structurilor adiacente.

I0. Dispensarizarea pentru men[inerea echilibrului instabil oblinut la terminarea tratamentului.

Dacd in perioada de pregdtire, candidatul memoreazr sau rememoreazd etapele de tratament, pe foaia de concurs vor fi detaliate doar cele care prezinta elemente pa'rticulare ia cazul studiat. ca un exemplu simplu: igienizarea profesionald qi educatia pentru individualizarea tehnicii de periaj poate fi enun[atd pentru mulii pacienti adulti Ei tineri (inscriind doar cuvantul ,,igienizare"), dar pentru pacieniii cu "atrofie parodontald precoce" trebuie date detalii in legdtur6 cu alegerea periutei, tehnica de periaj etc. ii care se trec pe scurt pe foaia de concurs pentru a nu le omite in timpul expunerii.
Atregerea solu{iilor optime reprezintd un proces cornplex in care se demonstrea2S atat aria cunoaqterilor cdt gi capacitatea candidatului de a opera cu informaliile pe care le posedd. optim inseamnd, cel mai bun din ceea ce se poate realiza in situalia specificd data.

sd se argumenteze alegerea uneia dintre ele.

protetice, dar gi in cazul celorlalte eiape (odontale, chirurgicale, parodontale etc.) pot exista mai multe solulii gi este bine sd. se facd dovada cunoagterii lor Ei

candidatului qi cu condi$ile tehnice qi de dotare, iar dintre acestea trebuie aleasa solu[ia cea mai bund in raport cu situa[ia clinicd gi particularitd[ile economico-sociale ale pacientului. De obicei (uneori destul de sumar) acest proces este parcurs pentru soluliile

Pentru a aiunge la solulia optima trebuie trecute in revistd totalitatea solu[iilor posibile, selectarea celor realizabile in raport cu pregdtirea profesionali a

; i i

Pe foaia de concurs toate datele se inscriu succint, dar ordonat Ei clar, subliniindu-se cele importante, fdrd detalii, care insd vor fi prezentate direct prin exerciliitor de pregdrire penrru concurs. t]UltiTyl minutll rimpului de gandire candidatul trebuie-sa se hotdrasca asupiE-ideliEli-pe tire o va folosi la expunerea in fala comisiei; iqi ordoneazd foile cu insemnari pundnd-deasiipraToala cu-diagnosticul pe care o va preda comisiei.

ryltllsgelellg*a

diferen[ial de etap5, iar solu(iile de tratament vor fi detaliafe at6t sut urp".i ,-.clinic cdt gi tehnologic, La un caz complex se insistd pe modificdrile patologice esenfiale, se expune numai diagnosticul de sintezd rezervandu-se suficient timp pentru parcurgerea etapelor terapeutice, trecerea in revistd a soluliilor posibile gi detalierea doar a soluliei optime. Este de preferat ca expunerea cazului sd se incheie cu un prognostic al evolu[iei cazului dacd tratamentqlpropus este urJlat gi reugita lui eite deplind.

exacticitatea incheierii prezentdrii reprezintd un argument, o expunere mai scurtd cu cateva zeci de secunde nu se penalizeazd, dar dacd la expirarea timpului candidatul nu a reugit sd expund o parte din cele cunoscute qi pregdtite, comisia este obligatd de ritmicitatea examenului sd-l opreascd gi astflI la notare se vor lua in consideralie doar ce a fost prezentat. pentru aceasta candidatul igi va pune la vedere ceasul la care se va uita doar la.sfAr$itgl qlpggrJ*{ggLqs; jlcul-ui rj-$;iqq,iJ+"q9-ap"reser[q{Li*H-qla.Re[ului. Ex&ili-ire dfirudrire penrru concurs sunt extrem de utile pentru echilibrarea expunerii gi incadrarea in timp. Existd douS modalitd(i de prezentare a cazului: sinteticd qi analiticd. prezentarea sinteticd se pleacd. de la diagnostic care apoi este sustinut .in prin coroborarea datelor anamnestice, ale examenului obiectiv gi examenelor complementare. Aceasta presupune o foarte bund capacitate de sintezd, un exerciliu indelungat i chiar uqurinla de a expune liber un subiect dat, pentru cd degi datele sunt inscrise analitic in cea mai mare parte sunt stocate corelativ in memoria candidatului. Este o incercare temerare in cadrul unui concurs, dar reprezintd o incantare pentru comisia care asistd Ia o astfel de reugitd. Prezentarea analiticd reprezintd o expunere ordonatd, conform foii de observa[ie a datelor, realizarea de sinteze, diagnostice par[iale adunate apoi in diagnosticul general gi prognostic urmate de disculia cazului gi tratament. Este o modalitaie mai pu[in riscantd cu care se pot ob[ine calificative maxime dacd este bine condusi. in general se rezervd 1p.-12 minute pentru*e*{RgJl_ej_e_g*c_-?4gl*ui. diagnostic, ln rezervd ""if j pl.9"ql".9.llt_c-^*" 9-!9c-!+.Utuaiuuc_ula{ltrIllpr sale si 8 minure penrru tratefrb it-' _Pl3#,!lti9ir9-rseue-parffi aceiitiiniiiieirAru$fintS'tfiti'dii6iiiative. ."2{ifrIe cTifiiFii'sunt atat de diferire incat Tactic, la un caz aparent simplu se vor prezenta in detaliu datele examenului pentru fiecare categorie oe arecliuni se va expune diagnosticul pozitiv qi 1lt1l.,

t.l

hJtiT.m-:r""["{}ii""ft-;i:";d

ilr

$,jr

lii

probei clinice de concurs

ii:

STOMATOLOGIE GENEMLA

135

1ii lL
i

ii
il

t;

Anexa

. . ., dureroasfl? (spontan/ la palpare), sdngerdnda, sesild/ pediculata, aderentd/

Foaie de observa[ie
Prezentare de caz clinic
I. DATE CIVILE: Nume, prenume; varsta; profesia; condilii de via[d
II. ANAMNEZA
1.

neaderentahplanurileprofunde,cauzatdde.'.. B. Examenul odontal

8,7,6,5,4,3,2,1 1,2,3,4,5,6,7,8 8,7,6,5,4,3,2,1 1,2,3,4,5,6,7,8 Leziuni odontale: carii, eroziuni, fracturi (simple/ complicate, [ata-

Motiuul prezentdrii pacientului drinii. ru de apropiate)

:

2. A n t e ce de n t e e re d o c o I a t e r a t e (p - Afecliuni generale 3.

te/netratate, corecVincorect), abraziune (gradul) - Malpozi[ii dentare - Din[i absen{i: analiza restaurdrilor protetice, obtura[iilor Diagnostic Exemplu: Multiple carii simple qi complicate, parlial tratate; abraziune de gradul I
generalizatd.

Afec[iuni ale aparatului dento_maxilar Fiziologice (pentru diferite perioade de vArstd)

Antecedente personale generale

-

pa(ial

- Patologice
4^

Edentatie termino-, fronto-laterald (clasa lll2 Kennedy) maxilari, restauratd Si incorect. Edenta[ie terminolaterald (clasa IIll Kennedy) mandibulard nerestaurata.
- Retraclii (apreciate in mm), interesarea furca[iei (in grade) - Pungi false sau adevirate (apreciate in mm) - Mobilitate (apreciati in grade) - Migrdri (apreciate sPatial) - Implantare restantA (coroboratd cu Rx) - Factori de microiritalie: placS bacterianS, tartru, obtura[ii, lucrd:ri prote-

Antecedente personale locale

- Istoricul afec[iunii prezerite - Primele: leziuni odontale, extraclii, semne de parodontopatie - Tratamente (odontale, ortodontice, protetice,

C. Fxamenul parodontal - Inflama[ie: edem, hiperemie, sAngerare la palparea cu sonda

secvent sau sporadic

- Parafuncfii, obiceiuri vicioase

parodontare) urmate con-

III. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul clinic general - Aprecierea dezvorti.rii somatice (hipersorn, normosom, hiposom) - sistem nervos (tare-srab, echiribrat-neechilibrat), comportament, coraborare Concordan[d intre vArste: bio-, psiho-, cronologicd 2. Examenul clinic al extremitd(ii cefalke - Norma frontali: simetria, proporlia dintre etaje, gan{uri - Norma laterald: profil (drept, convex, concav) - Forma[iuni gi colora[ii deosebite (descriere, topografie) , - sistem gangrionar (rocarizare, volum, consisten[d, durere, mobiritate, aderen[d la planurile profunde) - Puncte de emergenlj vasculo_nervoase, puncte sinusale 3. Examenul endobucal - Deschiderea gurii (limite) ,d Examenul preventiv oncologic - Vestibul: mucoasa (coloralii, fistule, leziuni), bride, frenurj - Bolta palatinald: aspectul gi colora[ia mucoasei, leziuni - Plangeu (suplu, elastic sau cu forma[iuni care sL descriu) - Limba: aspeit, mirime, modificdri patologice Diagnostic Exemplu: _ La examenul preventiv oncologic a fost depistatd . . . , . (ulcera[ie cronicdL/ zoni de discheiatozd/ formaliune proliferativii), ra nivelur . . .
1.

tice, resturi radiculare.

Diagnostic Exemplu: Parodontitd marginali cronicd progresivi generalizatd consecutivd iritatiilor cronice gi suprasolicitarii D. Examenul arcadelor a) Maxilar - Forma arcadelor (semielipsd, U, V, omega), simetricd/asimetricd - Creste edentate: indl[ime, ldlime, direclie, aspect, rezilienid, insergia bridelor - Tuberozitd[i: mdrime, retentivitate (sagital5,, transversalS) - Bolta palatinalS: adancime (adAncd' medie' pland), torus (formd, marrime, localizare) b) Mandibular - Forma arcadelor (parabold, U, V, omega), simetricd/asimetricd - Creste edentate: indl[ime, ldtime, direc[ie, aspect, rezilien[d, inserlia bridelor - Tuberculi: aspect, rezilienld, mobilitate, sensibilitate la palpare, insertia ligamentului pterigo-mandibular - Plangeu: inser[ie (inalt5, medie, ioasd); dacd herniazd peste creste la miqcdrile functionale Lirribal marim, mobilitate, insergie (anterioard, medie, posterioard). E. Examenul ocluziei a) Examenul static

r36

Metodologia probei clinice de concurs

STOMATOLOCIE GENERAIA -

- Plan de ocluzie: normal-simetric; denivelat sau cu

sarea curbelor de compensagie

137

accentuarea,/inver-

- Ocluzia in relafie centricd: contacte simetrice/contact prematur, point centric/long centric - Intercuspidarea maximd
Molari Canini lncisivi Canini Molari

b) Examenul cinematic - Propulsie: conducere prin contact uniform 2/4 incisivi maxilari, interferen[e propulsive active/interferen[e propulsive inactive (se specificd dingii in
contact)

- Lateropulsie: conducere canin/conducere de grup lateral, interferen[d lateropulsiva activd, interferen[d lateropulsivd inactivi
Diagnostic

Exemplu: Ocluzie dezechilibratd prin endoalveolodentie bimaxilari cu ugoard proalveolodentie maxilard; plan de ocluzie denivelat prin migrdri dentare consecutive eidenta[iei; interferen[a propulsivd inactivr 27 cu 38 9i lateropulsivd.2T/38" F. Examenul articula{iilor temporomandibulare - Excursia mentonului: in arc, uniformii/sacadatd sau in baionetd - Zgomote articulare: cracmente, fremismente (momentul apari[iei) - Dureri articulare
G. Examenul
-

Diagnosticul afecliunilor parodonliului marginal - Diagnosticul afecliunilor mucoasei bucale - Diagnosticul de ocluzie - Diagnosticul afecgiunilor A.T.M. - Diagnosticul afec[iunilor chirurgicale B.M.F. - Diagnosticul de disfuncfie - Diagnosticul gfec[iunilor generale Exemplu: - 1.5 pulpitf, acutd seroasd par[iale - Multiple carii simple gi complicate, partial tratate, abraziune de gradul I generalizatd - Edenta[ie T,F-L (clasa IIl2 Kennedy) maxilard. restauratd. par(ial gi incorect; edentatie T-L (clasa IV1 Kennedy) mandibulard, nerestauratd - Parodontitd marginali cronicd progresiva generalizatd. consecutivd irita[iilor cronice gi suprasolicitarii - Fibrom de irita[ie pe mucoasa jugald stdngd prin mugcdri repetate - ocluzie dezechilibratd. prin endoalveolodentie bimaxilard cu ugoard proalveolodentie maxilard, plan de ocluzie denivelat, interferen[e propulsiva inactivd gi lateropulsivd inactivd - Disfunc[ie A.T.M. cu cracmenl ini[ial gi spasm al pterigoidianului extern dreapta - Chist radicular la 1.2 - Disfunctii masticatorie, fizionomicd qi de autointre[inere prin autocurd(ire deficitard - La un pacient de 48 de ani, cu ulcer duodenal operat qi nevrozd astenicd
VI. PROGNOSTIC

ri

,T

,:i

musculaturii (tonicitate, dureri la palpare)

periorofacialS

Musculatura Musculatura - Musculatura - Musculatura

lirnbii
mobilizatoare a mandibulei mobilizatoare a capului

H. Fxamenul func{iilor aparatuIui dentomaxilar - MaSticalia: unitd[i, migcdri, eficien[d - Degluti[ia: normald/infantilS - Fona[ia: afectatd sau nu - Fizionomia: afechta sau nu - Igiena cavitdlii bucale: autocuii[ire, curi[ire artificiald - Parafunclii
IV. EXAMENE COMPLEMENTARE
-

Exemplu: Netratarea stdrii prezente va determina amplificarea modificdrilor morfologice gi funcfionale cu repercusiuni asupra structurilor restante prin supra- subEi solicitare, extinderea edentaliilor cu efecte negative asupra stirii generale gi psihice ale pacientului. VII. DISCUTIA CAZULUI
Se eviden!iazd particularitd[ile - Socioprofesionale
:

- Biologice - Medicale - Psihologice

-

Stomatologice

- Pentru precizarea diagnosticului loco-regional: radiografii, modele de

studiu
V. DIAGNOSTIC_(m_orfgfung[ional eriologic, evolutiv)
-

Pentru precizarea diagnosticului general

VIII. TMTAMENT

a) Obiective

b) Etape c) Prognostic

Diagnosticul de urgen[d Diagnosticul afec[iunilor odontale.,- ---- Diagnosticul de edenta[ie

clinice de

lao

STOMATOLOGIE GENERAL-A

4.5. Etopizureq lrolumentului in roport cu porticuluritdlile cazului clinic

4.5.1. Secvenlele lrolumentului protetic
Pentru structurarea in cadrur pranurui de tratament a soru[iilor $i etaperor tra_ tamentului protetic trebuie sd se stabileascd cdteva criterii de uuri.u.[ J"i,'r, vor putea fi expuse in timpul prezentdrii in totalitate, ,ro. p"r_ite ,a facd dovada posibiritd[iror de abordare in amdnunt "u.,OiOutut.ri a cazurui .;;;;il, Este important sd ne reamintim ci ghidajur anterior a"[-*"riJp"zilia pranu_ lui ocluzie, addncimea. curberor detompensarie, inar[imea ^de Ei Jngutalia cuspizilor. Pentru aceasta inaintea oricdrei restiurdri conjuncte este necesar si ve_ rificdm qi dacd este cazul sd perfectdm sau sd refacem gr,iou;"r arrte.r*. Ghidajul in migcdrire raterale se poate asigura, fie prin funclie canind, fie prin func[ie de grup lateral. prin.funclie . Ghidajul Iaterarparodonliul canini va fi pesrat ori de cate ori er esre prezent clinic cu sdndtos. prin asigurar"u a"io.r*i"it,ltrro, la.ga,zul lalli dintiresraurarire larerale reduse pot fi reailzat" ., pr"luuJi;;;*" ."tor_ penrru evitarea interferenleror raterare. Dacisunt prezente pun[i raterale corect executate gi se impune numai protezarea unei rronLre cuprinzano ca din[i stdlpi gi caninii maxilari este preferabil sd "a"r,tu1ri prin realizdm modellrea caninitor un ghidaj lateral canin pentru a preveni interferen[ere pL punlile J";u Ghidajur prin funclie gryp raterar asigurdt oispersie'a f".i:L;i; niverur "*irt"r,r,". ru_ 9" turor din[ilor de la canin Ia ar doirea morar. Este mai dificir de rearizat prin faptul cd solicitd o conducere uniformd p,e toate suprafe{ere oe gnioai fana la reratia

te ocluzald pentru din[ii antagonigti naposterior retatrii foarie precise cu rraiecroriile dererminan[ilor ffi;il;;iciia (neuromuscular) qi oferd cele mai birne performanle clinice' 6iM);i;aiu deoarece Daci se propun restauriri protltice atit maxilar cat 5i mandibular, propune dintilor' se poate stabilirureairansversali este isiguratd prin contenlia la cuspizii vestibulari rnandibulari' realizarea unor contacte cuspid-iosd limitate uqor de maxilari qi maniibulari fiind in inocluzie. Este o relalie mai .r"fi
^ ^-l^-:^-

."rpirii

realizat tehnic, confortabild.Si eficientS'' pentru a facilita secvenliali 1ogicd a etapelor tratamentului protetic prezentate sub formd "*p,rr,"rJu propun o sintezd peniru principalele situatrii clinice posibile pe care le voi explica in continuare' ie iuU"fu .ur" poi fi uqor membrate 9i
TabelulVI

Secven(ele tratamentului protetic a premolarilor i.-r.i - R""t""*.."numai

.

sejectiva,/coronoplastia din[ilor laterali manOiou]11 !f "f"itua seriatS a din[ilor implica[i in restaurare gi protec[ia lor biofunci.i. irupururea
1.3. Verificarea/armonizarea ghidaiului anterior 1.4. Realizarea lucririlor protetice propuse

9i molarilor maxilari

gionald

L5. lndividualizarea lucrdrilor protetice 1.6. Cimentarea Provizorie 1.7. Cimentarea defi nitiva

2. Restaurarea tuturor

dinlilor maxilari

li forru'ita1'u a" migcare ale condirilor mandiburari. se imprlne atunci c6:nd pozilia, relaliile gi implantarea caniniror nu permit un ghidaj canin: ocluzii addnci in acoperig cu inoctuzie sagitard mare, ocruzii descliise frontar, unete octuili;;p'i;;"p, ocluzii inverse frontar sau canini cu imprantare redusd. In acest urtim caz sau dacd molarul secund nu este apt pentru ghidaj se poate realiza un ghidaj de grup ' lateral par[ial de la canin Ia molarul p.i-. Contactele dintre dinlii laterari pot fi rearizate, fie cuspid-pantd (contacte tripodice), fie vdrf de cuspid-fund de fosd (contacte cuspid_fbsdj. contactere tripodice se vor reariza numai in restaurdri reduse, pe o singurd arcadd, dacd existi un ghidaj canin sigur cu desocruzie ,"pia" Acest tip de contact este dificil de reilizat gi nu se recomandd "ii"rrarli din[i. in restaurdrile intinse gi cdnd existd ghidaj de grup lateral. . contactere cuspid-fosi sunt mai ugor de rearizat tehnic, mai ugor de adaptat la particularitetire cazurui, nu necesita neapdrat restaurdri bimaxiLre gi asigurd: stabilitate ocluzald, eficien[d masticatorie gi flexibilitate r" -rvov'vq variante]or --! de excursie laterald"i"g*"" Astfer in cazur restaurdrilor unimaxilare cu din[ii antagonigti naturari se pot realiza contacte cusRidLoli, ".r" lrat are cuspizilor vestiburari mandiburan, celor palatinari maxirari. Ghidajul rarerai esre asigurat "aiii a numai orard cuspidului vestibular maxirar, cuspidul oral mandiburar fiind moaetaf mai pugin

cuspid/cuspid si o

armonirr: qulfg!,a cu giiaalur anterilr

z.t.5tur.-,l'"useIectivd./coronoplastiadin[ilor.lateralimandibulari 2,.2.Preparareaseriatdadin[ilorlateralimaxilariqiprotec[ialorbiofunc[ionald frontali 2.3. Prepararea seriatd; aSigurarea rezisten[ei substructurilor din[ilor qi protecfia biofunc[ionala maxilari lor provizo2.5. Realizarea lucrdrilor protetice frontale, finisarea gi cimentarea rie sau definifiva gi cimenta2.6. Realizarea lucrdrilor protetice pe dinlii laterali, individualizarea provizorie rea lor 2.7. Cimentarea definitivd
3. Restaurarea tuturor din[itor laterali maxilari gi mandibulari 3.1. Determinarea planuluiocluzal optim pe modelul mandibular co3.2. $lefuiri selective, coronoplastii, corodne sau punti provizorii modelate rect, pe dinlii laterali maxilari 3.d.'erepararea seriatS a dinlilor laterali mandibulari 5i proteclia lor biofunctionald 3.4. Verifi careaL/armonizarea ghidajului anterior 3.5. Realizarea lucrdrilor protetice mandibulare 3.6. Cimentarea provizorie a lucrdrilor protetice mandibulare 3.7. Prepararea seriatd a din[ilor laterali maxilari qi proteclia lor biofunc(ionalS 3.8. Realizarea lucrarilor protetice maxilare 3.9. Individualizarea lucrdrilor protetice maxilare qi mandibulare
3.1

2.4. Determinarea ghidaiului anterior

il;;;i.

0. Cimentarea definitivS,

i clinice de concurs

STO MATOLOCIE

ENERAI..A

l4l

4.5"1.1. Restuurareo nunnoi 0 premolorilor si molorilor muxilori

Atunci cAncl se impune numai restaurarea premolarilor gi rnoluritoi *u*itu; prin coroane sau pun[i, unilateral sau bilateral pot fi parcurse etapele cuprinse in tabelul VI.
Reamintesc faptul ca ne aflam in cadrul tratamentului complex la etapa tratamentului protetic (8 gi 9) dupa ce au fost expuse tratamentele cuprinse in primele 7 etape (atd.t cat sunt necesare qi utile pentru cazul clinic expus).

lari pe pantele de ghidai ale celor maxilari. Pentru a completa informa[iile primite prin folosirea hArtiei de articula[ie aplicirn pulpa indexului mAinii stAngi pe suprafa[a vestibulard a celor 4 incisivi maxilari'cAnd se realizeaza propulsia cu contact dentomaxilar. Putem s5 sim[im fie o ugoard deplasare simultand (in limita rezilien[ei parodontale) a celor 4 incisivi fie deplasarea mai accentuata a
unuia singur.

4.5.1.I.t' Daci au existat, contactele premature qi interferenlele au fdcut obiectul unor interven[ii anterioare necesare chiar pentru eventualele refaceri odontale prin obturatii. Totugi, tratamentul protetic se incepe printr-o corectare atent5 a planului de ocluzie (anvelopei ocluzale) a din[ilor mandibulari. in cazul in care modificdrile sunt minore este suficientd o glefuire selectivd, dar de cele mai multe ori se impune o coronoplastie - qlefuirea suprafe[ei ocluzale in grosimea smaltului, remodelAnd cuspizii, crestele marginale gi modificAnd conturul gan[urilor gi fosetelor. Daca dinfii au migrat incdt se presupune cd se va aiunge cu glefuirea in dentina, se propune acoperirea cu coroane de invelig. Toate aceste interven[ii se proiecteazd pe modelele de studiu, fie numai printr-o analizd atenii, fie prin folosirea metodei lui Broderick.
4.5-1.1.2- organismul uman este un sistem biologic, dinamic, hipercomplex, capabil de autoreglare pentru pdstrarea stabilitdfii in fa[a factorilor perturbatori. Pentru organism in iotalitate qi pentru diferitele subsisteme ale sale existd constante de baza. in cazul aparatului dentomaxilar, dimensiunea uerticald de ocluzie (DVO) este o asemenea constanta. Cercetdri paraclinice gi clinice au ardtat ci atAta timp cat exista contacte bilaterale intre dingii antagoniqti cuspida[i, in cele mai multe situa[ii, DVO nu se modifica. Pentru aceasta este obligatoriu ca in decursul tratamentului protetic si facem efortul de a nu modifica DVo. Aceasta impuhe glefuiri seriate ale dinlilor cuspidali gi aplicarea coroanelor sau a pun[ilor provizorii pentru protec[ia biofunc[ional6.. Protec[ia biologicd se referd lh protejarea pldgii dentinare rezultate dupd glefuire de acfiunea agen[ilor fizici, chimici gi rnicrobieni (placa bacteriand). Protec[ia func[ionald reprezintd, atdt pdstrarea DVO, cAt gi asigurarea exercitdrii func[iilor aparatului dentomaxilar pdnd la aplicarea lucrarilor protetice. Coroanele 5i pungile provizorii pot oferi incd posibilitatea de a tatona modificiri propuse pentru distribuirea spaliului, modelajul ocluzal, pozi[ionarea sagitala qi transversala, indl[imea qi angulalia cuspizilor in raport de ghidajul anterior Ei uneori chiar culoarea elementului fizionomic al pun[ilor definitive.

in cazul unei interferen[e propulsive active vom face glefuiri la nivelul pantelor palatinale ale incisivilor maxilari. Deci, daci in diagnostic apare o interferenfd propulsivd activd, in cadrul unui tratament complex, o indepdrtam in etapa a 5-a, iar in acest moment avem condi(iile create sd o reverificdm gi sA perfectdm ghidajul anterior.
4.5.1.1.4- in cadrul prezentdrii se expune acum solu[ia optimd, specificdnd elementele de agregare, corpul de punte (felul, conforrnatie, raportul cu crestele edentate), materialele din care se realizeazd construclia proteticd. Pentru un caz foarte simplu, la care timpul permite, se poate intra in detalii tehnice particulare (justificate) privind amprenta, determinarea rela[iilor intermaxilare, realizarea machetei, a elementelor fizionomice"

4.5.1.1.5. lndividualizarea reliefului ocluzal al elementelor protetice este deosebit de preten[ioasd in cazul. refacerilor cu antagonigti dinli naturali in raport cu felul de contacte ocluzale ales (tripodic sau cuspid-fosd). Se urmdregte ob[inerea contactelor multipunctuale care sd asigure stabilitatea in plan transversal a tuturor din[ilor cuspida[i mandibulari gi absen{a interferen[elor.

4.5.I.I.6. Cimentarea. provizorie este necesara pentru testarea biofunc[ional5 a lucrS.rilor protetice gi este urmate de finisarea morlologiei generale (nu
numai ocluzale) a pieselor protetice qi lustruirea finald. 4.5.1.1.7. Cimentarea finald poate fi numai enun(ata sau in cazuri speciale pot fi date detalii privind tehnica Ei cimenturile speciale ce pot fi folosite.

4.5.l.2.Reslouroreo tuluror dinfilor muxilori (l0belul Vl)

Este impusd de existen[a edenta[iiior laterale qi frontale, combinarea unor
edentagii laterale intinse cu distruc[ii coronare ale din[ilor frontali care reclami

refacerea prin coroane de invelig, necesitatea construcliei tuturor din[ilor in

parodontopatii. Primele doud secven[e sunt asemdnatoare situa[iei precedente"

4.5.1.1.3. Pentru verificarea ghidajuJui anterior este esential ca ini[ial mandibula sd se plaseze in relalie centricS. in situalia in care bilateral din[ii maxilari au fost preparali pentru coroane de inveliE, prin indepdrtarea coroanelor sau punlilor provizorii dispar contactele ocluzale-laterale,-situalie favorabila ob[inerii unor contacte frontale nedeviate. Cu ajutorul hArtiei de articulalie se pot verifica atdlmultipunctualitatea contactelor, stopurilor ocluzale din grupul-l{-de-sprijiry-cAt 5i simultaneitatea 5i egalitatea presiunilor prin deplasarea dinlilor mandibu-

4.5.l.2.3.Prepararea din[ilor frontali qi chiar realizarea reconstituirilo, "orono-radiculare este bine si se faci seriat. Pentru ghidajul anterior este importantd nu numai morfologia fe[elor palatinale, ci gi inclinarea qi inalfimea coroanelor incisivilor:'Aceste elemente, atatea'cAte existd, trebuie conservate. Astfel este de preferat ca reconstituirile corono-radiculare sd se realizeze pe r6nd (preferabil prin machetare directa), avAnd'ea reper dintii lldiaeen[i pentru controlul rapoartelor statice qi chiar cinematice (propulsie).

Mel

i clinice de concurs

STOMATOLOGIE GENEML"A

143

- 4.5.1.2.4. Dupd indepdrtarea punlilor provizorii larerale, p;;;G;p-rir-i" se p.ot s.tabiri uniforme Pllll,:f:grd maximd) gi incontacrepropursiei, in retagia centrice (iC), in rM (intercuspidare timpur prin ELruiri g;"1;; dererminandu-se astfel ghidajul anterior in concordan[d cu contrac[iilu"urrto*utirut" ut" musculaturii mobilizatoare a mandibulei. pentru realizarea refacerilor independente sau in cadrur unei punli totare amprenta cu silicon solia i zonei anterioare a palatului, a feleror paratinare qi marginiror incizate ur" .orou.,.ro, *, o;;_ [ilor provizorii ne permite realizarea unei chei care asezata pe modelul de lucru asigurd transferur pe rucrdrile protetice definitive a deiariiror mo.rorojice are ghidajului anterior.
4-5.1.2,5. Atunci cand lucrdrile protetice frontale sunt independente ele se realizeazd, se adapteazd, se finiseazd qi se cimenteazd.pro,i,zoriu sau definitiv inaintea celor laterale..o punte tohla impune o atenfie sporiti pentru refacerea ghidajului anterior mai ales cd, in dorin[i de a asigura paraleliimul tuturor din-

3. Pozi[ionarea incisivilor mandibulari pe treptele supracingulare maxilare 4. Finisarea ghidajului anterior Situa[ia ll: Incisivii mandibulari sunt in contact cu mucoasa palatind Asigurarea stopurilor centrice prin: - tratament ortodontic - microproteze conjuncte - proteze scheletate - intercePtor ocluzal Situatia III: Uzura felelor palatinale consecutivd contactelor premature posteri-

oare

l. indepirtarea contactelor premature

2. Reducerea inellimii incisivilor mandibulari 3. Refacerea morfologiei func[ionale a fe[elor palatinale ale incisivilor maxilari

[ilor, cei frontali sunt pozifiona[i mai pbsterior determindnd o constrangere a migcdrii
de propulsie. 4-5.1-2.6- Daca ghidajur anterior este asigurat, sunt asigurate toate condi[iire pentru realizarea pun(ilor laterale.

B. Ocluzia adflnci in acoperig cu inocluzie sagitali I . Stabilizarea dinlilor frontali mandibulari 2. Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior 3. Asigurarea ghidajului lateral 4. Modificarea pozi(iei/formei din[ilor frontali maxilari in scop fizionomic
C. Ocluzia
1.

deschisi frontat

4.5.1.3. Restourqreo tuturor dinlilor loterall moxilori ;i nondibulqri {tobelul Vl)

4.5-l-3-l- Existen[a.edentaliiror gi distrucliiror coronare intinse gi profunde implicd modificdri spatiare importante ale poiigiei dinlilor astfel cd ,i i*pu.," o anauzd si proiectare pe model a viitoareror relalii interircadice.
4.5-1.3.2. Dacd modificdrire in pozi[ia dinlilor maxilari sunt minime sunt suserective sau coronoprastii menajdnd contactele care pdstreazd Ti:r." glefuirimigrdrilor importante, DVo. In cazul este prefe,ratil sr se facd prepardri prerimi_ nare ale din[ilor maxilari cu protec[ie biofunclionald prin puntri provizorii mode_ late pe cdt posibil corect. 4.5.1.3'3 - 3.5. Se rearizeazd in primul r6nd protezarea edenta[iilor mandibuIare, avdnd posibilirarea modeldrii suprafeleroi lor ocruzale i., ,;;;;i cu pranul de ocluzie, curbele de compensalie gi asigurdrii unei corect" porifo'rari sagitare gi transversale a cuspizilor vestibulari (primut grup de sprijin).
Tabelul Vll

Armonizarea relaliilor din zonele laterale 2. indepdrtarea obiceiului vicios 3. Armonizarea rela[iilor dintre dinlii frontali D. Ocluzia cap la cap 1. Asigurarea stabili6lii in ocluzia statice 2. Asigurarea libertatii in cinematica mandibulei 3. Prevenirea traumatizdrii pirlilor moi
E. Ocluzia inversi frontali 1. Stoparea supraerup[iei din[ilor frontali mandibulari
2. Modificarea relatiilor dintre dinlii frontali pentru imbunatalirea fizionomiei
.

4.5.1.3.6. Cimeniarea provizorie a pun[ilor mandibulare dd posibilitatea sd se gi pe puniile mandibulare pentru mici modificdri.

intervini pe model in timpul machetdrii pun[ilor maxilare, iar apoi

j'

4.5.1.3.9. Individualizarea este de asemenea facilitata prin faptul cd se pot face interven[ii pe ambele arcade, asigurdndu-se un lustru final de calitate. 4.5.1.3.10. Cimentarea definitivd se face intdi pentru pun[ile mandibulare apoi pentru cele.maxilare.
qi

i,l
i

:i

,l

Iri
rli

ll;i
il
ilti

i I

Farticulariti{ile tratamentului protetic Ia pacien[ii cu anomalii dentomaxilare

4.5.1.4. Reslourure numoi u dintilor loteroli mondibulori

in cazul in care se propune restaurarea numai a dinlilor laterali mandibulari seaventele teliipeutice sunt asemindtoare situa[iei anterioare (3), exceptAndpunctele
7 gi 8.

il

lil

A Ocluzia adinci acoperitd

situa(ia I: Incisivii mandiburari in contact cu parodon[iur marginar maxirar 1. Reducerea inallimii incisivilor mandibuliri 2. Realizarea treptelor supracingulare

ir{l iiiil
r[

l[

ilt!

ul

'fi

[i

,f;[i
;ilfr{

144

Metodologia probei clinice de concurs

STOMATOLOCIE GENEMI-A

145

4.5.2. Furticuluritillile re$t0urfrrilor protelice

In pucientii cu snomqlii dentomuxilare
4"5.2"1. Sduils
uddlrcd oeoperitfr (iobelul Vll)

1. Modificarea morfologiei din[ilor prin microproteze conjuncte maxilare sau/gi mandibulare este posibild tetretii, dar practic dificil de realizat dacd nu
sunt $i leziuni odontale sau edentatii frontale care sd impund coroane de invelig.
Se

pot realiza:.

- Coroane metaloceramice maxilare cu un cingulum mai exprimat spre palat cu care sd vind in contact incisivii mandibutari, dar se vor crea zone de
reten[ie nefavorabile pentru parodonliul'marginal. - Coroane metaloceramice pe incisivii mandibulari cu o pozilie anterioari pot asigura stopurile centrice. - Se pot combina coroane maxilare gi mandibulare. - Coroane metaloceramice solidarizate pe incisivii mandibulari pentru a preveni erup[ia acestora. 2. Proleze scheletate pot fi indicate in prezen[a unor edenta[ii terminale sau chiar latero-laterale suficient de intinse" O protezd. scheletatii mandibulard cu gherute incizale pe incisivi, dupd ce au fost $lefuili sd piardl contactul cu mucoasa palatinale, poate preveni erup[ia
acestora.

In cazul in care dinlii anteriori realizeazd contacte centrice qi nu existd contacte premature posterioare, restaurdrile protetice se realizeazd asemdndtor ca pentru arcadele cu rela(ii normale. Atunci cAncl dintii anteriori nu realizeazd rela[ii centrice, incisivii mandibulari erup progresiv pAnS cAnd ajung in contact cu parodon[iul marginal al incisivilor maxilari sau chiar realizeazd, contacte cu mucoasa palatinalS. in cazul existentei unor contacte premature posterioar'e, maidibula este obligata sa gliseze anterior in intercuspidare maximd, tendin[5 care determine uzura progresivd a fetelor palatinale ale incisivilor maxilari, acompaniata gi de o supraerup[ie a celor mandibulari.
Dinlii frontali nu realizeozd contacte centrice stabile, cei manclibulari au tendinla sa erupd spre, sau au ajuns deja in contact cu parodonliul marginal pe care-l traumatizeazd inaintea instituirii tratamentului protetic al edenta[iilor laterale se armonizeaza relaliile din[ilor frontali. i. Reducerea indl[imii din[ilor frontali mandibulari astfel incAt marginea lor
\z

4.5.2.l.l.Situa{ia

incizald

si

se proiecteze supracingular pe dinlii maxilari. Aceasta se realizeazd

intdi pe modelele de studiu (care pot fi privite qi dinspre distal)

apoi clinic. La toate cazurile cu edenta[ii latero-laterale suficient de intinse pentru a soiicita acoperirea tuturor dinlilor cuspidagi (maxilar gVsau mandibular) se poate

li

se transpun

miza pe o mdrire a DVO pAna la I mm gi se fac protezari provizorii in noua dimensiune, situa[ie in care incisivii mandibulari nu mai trebuie scurtati. 2. La nivelul proiec[iei marginilor incizale mandibulare se glefuiesc trepte orizontale supracingulare in smal[ul fe[elor palatinale ale incisivilor maxilari. 3. Pozi{ionarea anterioard a incisivilor mandibulari in dreptul treptelor supracingulare se poate ob[ine prin:
tdndr, cooperant, iar deplasarea necesard este de . placd palatinald cu plan inclinat;

La fel ac[ioneazd gi o proteza scheletatd maxilard cu conector principal pldcuta dentomucozald care se interpune intre mucoasa palatinald qi incisivii mandibulari scurta[i. 3. Interceptorul ocluzal (Bite plan) este constituit dintr-o placd palatinald acrilicd cu gutiere care acoperd to[i din(ii cuspida[i maxilari qi asigurd contacte centrice pentru toti dintii mandibulari inclusiv pentru incisivii mandibulari. Mdrirea DVO nu trebuie sd fie mai mare de 1 mm gi pentru aceasta gutierele laterale sunt realizate foarte sub[iri $i se reduce indllimea incisivilor mandibulari pentru a asigura grosimea placii palatine care se interpune intre ei Ei mucoasa. Interceptorul ocluzal se aplicd numai pe timpul nop[ii, contactele care se stabilesc intre arcade reprezent5nd un stimul suficient pentru a preveni erup[ia incisivilor mandibulari in timpul zilei. Este necesarA instmirea gi controale repetate pentru asigurarea igienei bucodentare pentru prevenirea leziunilor odontale gi parodontale. Poate fi indicat la pacien[i numai cu edenta[ii mandibulare ce se protezeazA conjunct Ei condi[ionat de vdrst6, starea generalS, cost sau timpul de tratament. 4.5.2.1.3. Situa(ia lllz Uzura fe[elor palatinale ale din[ilor frontali maxilari in rnod exceplional poate sd apard numai datoritd unui contact sagital foarte strins intre dinlii frontali. De cele mai multe ori se adaugi contacte premature gi interferen[e laterale care determini protruzia mandibulei provocdnd contacte traumatogene gi la nivelul dingilor frontali- Abraziunea (atrilia) care se produce
este Ia inceput pe fe[ele palatinale maxilar gi marginile incizale mandibular. Din momentul in care se ajunge la dentind pe fe[ele palatinale, incisivii mandibulari avdnd incizal mai mult smal[, uzura este acceleratd maxilar. in functrie de raporturile iniliale, uzura poate sd apari fie numai ca o treaptd in V supracingular, fie cbmbinati cu uzura intregii fe[e palatinale. Pentru armonizarea relaliilor din[ilor anteriori in cadrul tratamentului protetic trebuie i5 se parcurg5 suplimentar urmdtoarele etapei 1. Determinarea si indepirtarea contactelor nrematr rre

- tractiuni digitale combinate cu presiuni linguale, cdnd pacientul este mici amplitudine;

- aparat fix cu arc lingual. 4. Dupa asigurarea stopurilor ocluzale ale celui de-al doilea grup de sprijin se

finiseazd ghidajul anterior gi se realizeazi lucrdrile protetice propuse pentru zonele Iaterale. 4.5.2.1.2. Situa[ia

ll:

Incisioii mandibulari sunt in contact cu mucoasa pala-

tinald
Asigurarea stopurilor centrice este mai dificil de obtinutprin tratament orto. dontic. Totugi la pacien[i tineri, cooperanti se poate tenta un asemenea tratament qi dacd srob[in rezultate sunt parcurse etapele precedente. La maioiita--tea cazurilor se poate inteweni prin:

'

2.Reducereaind|[imiiincisivilormandibularipm

iclinice de concurs

STOMATOLOG IE GENERAI-A'

t47

morfologiei func[ionale a felelor palatinale a cetor maxilari. ln cazul in care se impune o grefuire redusd (r-2 mm) chiar dacd se descoperd dentina, aceasta se impregneazd cu soru[ii fluoruraie Ei dintrii mandibulari sunt pdstrafi fdrd alte interven[ii. Daci glefuirea impune depurparea incisivilor mandiburari este necesard protejarea aceitora cu coroane de invelig metalo-ceramice, c6nd s-a produs gi o supraarveolie este necesard, o gingivo-arveoloplastie pentru oblinerea unor coroane clinice care sd asigure reteilia coroanelor meta_ lo-ceramice. 3. Refacerea morforogiei func[ionale a feteior palatinale ale incisivilor maxi_ lari se poate realiza prin: - colaje . dacd exjstd smal[ suficient; - pinlenge-uri daci sunt camerele pulpare reduse; - coroane Mamrock - coroane par[iare cu agregare intraradicurard; - coroane cu substitufie

4.5.2.2..2.

Asi

guroreo celui msi bun ghidoi cnterior

Absen[a contactului dintre dintii incisivi nu permite acestora sd:-Ei exercite preluatd de func[ia de ghidaj anterior- Este pbsibil ca aceastd sarcind sI fie pe panta disto-palatinald a celor canini; cei iranOiUulari, distaliza[i, alunecdnd mai maxilari asigurdnd desocluzia tuiuror din[ilor laterali in propulsie. in cazuri
sau ca elemente de agregare a pun[ilor pentru a asigura ghidaiul anterior.

gr.rr" ."u"iqi sarcini poate fi preluate de primii premolari. In cadml tratairentului protetic se voi prevedea modificdri ale morfologiei caninilor singulari
4.5.2.2.3.Asiguroreo celui moi bun ghidoi loterol in func[ie de gradul de distalizare a mandibulei, caninii pot sau nu participa ghidajui lateril. in distalizari mici de pAni la l/2 de dinte, caninii mai pot la asilura iinguri o protec[ie funclionald, in restul cazurilor restaurdrile protelice voifi realizite in concordanld cu o proteclie de grup lateral total' 4.5.2,2,4. Modificoreo poziliei dinlilor moxilori
La pacien[i adul[i tineri foarte cooperanti poate fi preconizath cl-riar o ierapie ortodontici cu aparate mobile (placd patatinalfi cu plan-platou qi arc vestibular) sau mai bine cu aparate fixe. Uneori pentru asigurared spa[iului este necesard extraclia primilor premolari- Se adaugi gi miogimnastica pentru onbicularul buzei iuperioare, iar contenlia este asiguratd prin coroane solidarizate prin care se pot face qi mici modificdri de formd ale din[ilor frontali'

mixte metalo-acrilice gi metalo-ceramice sunt mai pulin indicate datoritd din"rensir-rnii reduse vestibulo-orale in cele doud treimi inlirate la din[ii din ocluzia ad6.ncii acoperitd.

corsane

4.5"2"3," 0duzis udfinrfi in ccoperig, eu inocluzie sngitold (tobelul Vlll)

In ocluzla addncd i' acoperig cu inocruzie sagitard dinlii frontari nu-Ei exercitd rolul in ghidajur anterior gi uneori chiar caninii n,, poiintu-eni ghidajul
lateral.

in

Lipsa stopurilor centrice ale din[ilor frontari pot determina in unele situa[ii erup[ia incisiviior mandibulari p6nd la contactul cu mucoasa palatinald. proalveolodentia lnaxilari qi retrogna[ia mandiburard pot produce modificdri grave fizionomice- Dacd nu s-a intewenit cu succes in-timpul cregterii Ji dezvortdrii prin tratament ortodontic, la pacientul adult tratamentul complex ioate preve_ dea urmdtoarele mdsuri suplimentare:

tratament ortodontic se pot realiza coroane construite in retrodentie qi dar:d relaliile interincisive permit, chiar cu cingulum mai exagerat pentru asigurarea stop-urilor ocluzale. Este de remarcat cd fa[a palatinald trebuie astfel modelal& incat sa asigure un "long centric" suficient de mare, necesar in cazirl ocluziilor addnci in acoperiS. intotdeauna cdnd se propun modificS,ri de pozi[ie prin microproteze, e$te necesari o modelare proiectivb, de testare a formei incisivilor maxilari care se va modifica singurd prin oralizarea marginilor incizale'

in cazul unor prodentii

reduse, la pacien[ii care nu au rdbdare Pentru un

4.5.2.2.1. Sfuhilizsrea dintilor fronrali mqndibulori

tia incisivilor mandiburari prin persisten{a unei degruti[ii infaniire. Daciparodon_
Degi existd inocluzie sagitara, la unere cazuri clinice nu se produce supraden-

4.5.2.3. 0cluzio desthisi f rontold

(iobel ul Vl I )

este acceptati, restauririle protetice se realizeazi ca gi intr-un male:

liul este si'dros. dacd ghidaiul anterior este preluat de al[i oinli

ti

- in cazul in care se intervine protetic ra niverur din[iror frontari maxirari, vom estima precis efectul obiceiurilor vicioase putem pievedea $i como"t.reu lor Ei terapie rniofuncfionala;

"u, "u

tizionomia rela[ii nor_

in octuzia deschisd frontald incisivii nu-gi mai pot indeplini rr:lrrl ln ghictaiul anterior, infrasolicitarea are efecte asupl'a troficitalii parodon{iului lor; in uneie cazuri fizionomia este grav afectati
gi dacd aceasta

- dacd incisivii marrdihulari ar_r tendinla sau au erupt in gonlqc! gU pa_ rodon[iul sau rnucoasa paraturui putem propune .eou""rii inarlililo, gi una dintre mdsurire de c'ntenlie sau prevenire a ieerup[iei descrise ra ocluzia addncd acoperiti.

Analiza cazului clinic trebuie sd scoatd in eviden[d etiologia ocluziei deschise reprezinti funclional qi psihic o problemd care trebuie rezolvatd in cadrul tratamentului cornplex. Astfel in cazul unei ocluzii <ieschise rninime, dacd ghidajul anterior este preluat de cdtre canini gi restaurdrile laterale pot fi realizate fdri interferen[e, iar paciellg! nu solicitd modificarea fizionomiei pUtem sd nu ne propunem si intervenim, tiatamentul fiind dificil, iar neexeculat corect urmat congtiincios poate aduce mai multe prejudicii decAt beneficii
Ei

biologice gi funcgionale.

148

Metodologia probei clinice de concurs

STOMATOLOGIE GENERALA

t49

- in ocluzia deschisd frontalq minimd (pAna Ia 1 mm) se armonizeazA rela[iile din zonele laterale, se inlSturi obiceiul vicios (interpunerea prin sugere a buzei; cel mai frecvent) gi este posibil ca in decurs de cAteva luni dingii sd intre in contact. Stimularea erup[iei se poate obline cu aparate ortodontice mobile (placd palatinald cu arc vestibular cu ac[iune pe l/3 cervical-vestibulard) sau fixe. Dacd sunt edentatii frontale sau distruc[ii coronare, coroanele pe cei 4 incisivi maxilari pot asigura stopuri centrice gi ghidaj anterior minim. - In ocluzia deschisd frontald medie (intre 1 gi 5 mm) provocatd de deglutitia infantilS (muqcarea buzei inferioare sau interpozi[ia de obiecte) dupd

4.5.2.5.0cluziile inverse frontole

(tobelul Vll)

La examenul pacientului trebuie sd culegem date pentru diagnosti-ul dife-

ren[ial intre ocluziile inverse adevdrate gi cele prin conducere fronta]d sau
pseudoprognatism. in acest din urmd caz cAnd mandibula este in rela[ie centrici, incisivii mandibulari realizeazd;contacte cu marginea incizald a maxilarilor qi apoi scapd anterior in relalie inversd in intercuspidarea maximd. In pseudoprognatism este posibild. depulparea gi acoperirea cu coroane metalo-ceramice a din[ilor mandibulari rnai scur[i gi oraliza[i penku obtinerea unor rela[ii cap la cap. Daci existi o retrogna[ie maxilard se pot realiza coroane pe dinfii frontali maxilari pozitionate mai anterior care vor imbun6td$ at6t rela[iile de ocluzie cdt gi fizionomia prin proiectarea buzei superioare gi estomparea treptei labiale inverse. In cazul unui prognatism adevirat, dacd disfunc[ia fizionomici este acceptatd, iar depdgirea verticald inversi nu este prea accentuatd qi este stabilizatd, putem si realizdm lucrdrile protetice ca la un caz normal, dar care nu are nevoie de ghidaj anterior, ghidajul lateral de grup fiind suficient. Daci supraerup[ia dingilor frontali este mai mare gi progresivd, la pacientul adult nu putem sd ne propunem dec6t depulparea dintilor frontali gi conten[ia lor fie cu coroane Marnlock fie cu coroane mixte.

eliminarea obiceiului vicios, se poate face tratament ortodontic, protetic sau combinat pentru armonizarea rela[iilor frontale. Dacd nu este reclamati disfunc[ia fizionomicd gi ghidajul anterior este preluat de canini, restaurdrile protetice laterale pot fi executate in prezen[a ocluziei deschise. - Ocluzia deschisd seuerd (peste 5 mm) Dacd este func[ionald poate beneficia, la fel ca celelalte, de terapie miofunc[ionald, tratament ortodontic (eventual cornbinat cu cel protetic) qi echilibrare ocluzald. In cadrul echilibrdrii ocluzale dacd se realizeazd, punfi bilateral se pot proiecta cu micEorarea DVO cu circa 1 mm la nivelul molarilor secunzi ceea ce poate determina o apropiere intre arcade in zona frontald de circa 3 mm. Dacd este anatomicd (produsd prin curbarea ramurii orizontale a mandibulei, consecinle a rahitismului) se poate propune un tratament chirurgical-ortodontic perfectat prin tratamentul protetic sau realizarea restaurdrilor protetice laterale in
prezenta ocluziei deschise frontale.

4.6. ltopele trqtumentului parodontol

La cazurile clinice la care imbolndvirea parodontald este dominantd, planul de tratament trebuie si detalieze in special etapele qi subetapele care vizeazd. ob[inerea unui nou echilibru intertisular (tabelul VIII).
Tabelul VIII

4.5.2.4.0cluziite cop l0 cop (tobelulVll)

in rela[iile cap Ia cap frontale nu se mai asiguri ghidajul anterior, iar in cele
laterale se pierde cel lateral. in ocluziile cap la cap frontale, dacd se impune protezarea laterali intinsd cu agregare pe canini, se pot modela punlile pentru a ob[ine un ghidaj anterior asigurat de canini. CAnd se impune qi protezarea frontald maxilard se poate obgine un ghidai an-

Etapele tratarnentului parodontal

terior chiar numai pe mica suprafalS incizalS modelatd oblic care se coreleazi cu un relief pu(in cuspidat in zonele laterale pentru a asigura libertatea de migcare in excursiile excentrice. in ocluziile cap la cap totale, restaurdrile protetice se modeleazd in raport cu minim de ghidaj anterior posibil (asigurat de canini). in restaurdrile unimaxilare se incearci ob[inerea unui contact cuspid-fosd prin proiectarea mai vestibular a pun[ilor maxilare qi mai spre oral a celor mandibulare. in restauriri bimaxilare se pot realiza, fie contacte intre cuspizii mandibulari gi o suprafa[d ocluzali aplatizatd maxilar, fie o "ocluzie lingualizat5" care presupune o proiectare mai vestibulari a pun[ii maxilare, contactele ocluzale stabilindu-se numai intre cuspizii palatini qi suprafala ocluzald aplatizati (dar inscrisd pe o curbd transversali) a din[ilor mandibulaii. in toate circumstanlele se urmdregte o,b-[!4eryqu1_ei- rqflc[e4le dqpa$iri oriionfale care sd scoata pir[ile moi in afara ariei ocluzale prevenind mulcarea
acestora.

l. Terapia inilialS
a) Tratamentul leziunilor acute b) Educatia pentru igiena bucodentari c) Detartraj supra- Ei subgingival d) indepdrtarea factorilor iatrogeni de microirita[ie e) Tratamentul leziunilor odontale fl Chiuretajul gingival g) Extrac[ii strategice h) Tratamentul ortodontic proparodontal i) Protezarea/contentia provizorie j) Reevaluarea situaliei clinice ?, Trgtqf_ne$ul chirurgical antiinfl amator corectiv t i/sau reconstitutiv 3. Controlul qi perfectarea ocluziei 4. ReabilitareryIglgtica S!!gu contenlia fi nalS pentru terapia de sustinere 5. Disoerisari

rffi

toare.

temporar, necesar pentru a decide modaritatire de acliune

l. Etapa de terapie nigiqt,i are ca scop indepdrtarea factorilor rea reactivitdlii psihice qi biologice generale locale obfinerea
Ei Ei

i clinice de concurs

ffi
iffi{ ,ffi

STOMATOLOGIE CENERAI-A

l5l
ateriale compozite sau chiar prin col

ciil[Ift
leziu_

.{

in

unui echilibru etapele urmd-

W
ffix
,$il

laie (punli Maryland). '-'-jiil'i;;;;

nilor specifice imborndvirii parodontale: a6ces parodontar, gingivita urcero-ne_ croticd, dinti foarte mobili, pulpita retrogradi.
b) Educagia pentru pigl.ri.bucodentird prevedeinstruirea, motivarea pacientului Ei controlur capacitigi rui de inferegeie, insugirea gi reaiira.ea cu eficienli a tehnicilor de indepdrtare a pldcii bacteriene dentare. Deosebit de importanti este adaptarea metodelor educa[ionale gi a tehnicilor de igienizare la nivelul cultural, abilitd[ile sale gi condi[iilor particulare ale biotoputui"cavitJlt bucale. c) Detartrajul manuar sau mecanic urmdreEte indepirtarea in totaritate a tartrului supragingivar gi in.cea mai rnare parte a tartrului subgingivar. Atunci cdnd sunt prezente pungi de adAncime miia (S_+ mm), detartrijui*Og;;;r;; poate fi completat cu o netezire riguroasd. a suprafa[ei radicu]are, prin care se indepdrteazii placa bacteriand, tartrul gi cementul necrotic. d) Factorii iatrogeni de microiritafie: obtura[iire in exces, coroanere rargi, protezele mobilizabire in contact cu parodon[iur marginal de inveliE pot fi indepirtate sau corectate prin reconturdri care sd le insciie in limitele morfologiceale dingilor sau s5 le indepdrteze de parodonliu. e) In raport de extinderea in ganlur gingivar gi de interven{iiie ulterioare asu_ pra parodon[iului, leziunile odontale din proximitatea acestuia se pot trata pro_ vizoriu, tratamentur definitiv rearizdndu-se dupd vindecarea parodontala. f) chiuretajul gingiuar sau chiuretajur in cdmp inchis se iecornunoa Ia toate cazurile la care pringire gingivare nu depdgesc d mm. se face compretarea de_ tartrajului subgingivar, netezirea suprafelei radicurare prin indepdriJr"u .".n"n_ tului necrotic gi chiurerajur {esuturui de granura[ie de pL pereterl li"giuar ar pun_ gii' Scopul este eliminarea infecliei qi vindecaiea prin constituitEuft"i inserfii epiteliale intinse. g) concomiteni cu chiuretajul gingival se practicd extrac[ia din(ilor irecupe_ rabrlr (odontal sau parodontal). ortodonEia proparodontald se indicd la cazurile ra care pierderea impran- ,h) ti.rii este minimd Ei are ca scop repozifionarea din[ilor cu modificdri de pozi[ie primare sau secundare pentru imbundidlirea condiliilor o" uuto.,rraiire sau rilire artificiald 9i pentru asigurarea preruati ro4etor in axur a" ,urli".r" cu_ puro, do.ntal5. se propun aparate mobilizabile sau fixe pentru: mici modificari de pozilie a unor din[i izola[i, retrudarea dinliror frontari cu spalii interdeniare, mooin_ carea pozi[iei morarir'r incrina[i propugi ca stirpi ae iunte, tratamentur incon_ gruentei dentoalveolare cu inghes'ire (combinat cu tratamentul chirurgical). i) contengia prouizorie previne trauma ocruzard sec[ndard qi, combinatd cu protezarea provizorie a erientaliilor, determind o imbundtdgre a iuncglilor rnasti_ catorie, fizionomicd, foneticd gi chiar de autocurigire, dlcd este inoicata gi executate corect gi atent adaptatd. In cazul tratamenteror ortodontice contenlia este obligatorie pentru mentinerea gi stabilizarea rezultatelor. Daca s" p.evud" o contenlie permanerita in cadrul reabilitarii protetice se va indica pentru contenlia provrzorie f.,.,liruu guti"_ re acrilice aplicate pe crinli prepara[i cu limita cervicard. contenlii frovizorii .

a) Faza tratamentului leziunilor acute poate sd cuprindd tratamentul

el

'f,'l

t,{

r.r1i

$l
$i
.ii1

,$l

.l

',,1{'

o parte i"tupi" iniliali, la cazul clinic particular'. sunt indicate interval de 2-6 dupi un sau totalitatea secvenlelor exPuse' In raport cu acestea' cornplet' odontoo r.euoluore- o iituagiei cliiice pnnv-un examen luni se face parodontal evalueazi reducerea purtO""t"f, ocluziil gi funcgionai. Examenul la palpare cu iu,, uUr"rri" semnelor inflamatorii: hiperemie, edem' sdngerarea o parodontometrie' r.tO". O"pa 6 luni Oe la cniuretaiul gingival se poate face Juttl pt"uait'te 9i in faza {9 terapie ini[iali' 2. DeEi tratamente tniiirit" sau interven[ii de ulrgenla pentru extraclia Yitig':l]l:::::erabili numai pri' chiureta! "1"!rur,rp,rn leziuni parooonlate moderate ce se pot trata "*,ri"ngul'or parodontopatiilor severe cu pungi gingivale sau.infraosoase de ;i;;;;;1. i" cazul t,,.,por,.nt", d"r.op*rirea furca[iiior, hiperplazii ;"ril ; il, ;j.,ifti ;,"giJur. ta incepur necesitatea unor interven[ii clirurgi,u ,tunir.sL de FF;"-;i;-, qVsau reconstitutive: iale corective -Chiuretajulinclmpdeschispermiteunaccesvizuallapungilede6mlrr
.

,4|i

f5r6 crearea unui lambou. ale dinfil,or frontiti prin incizii vestibulare gi orale

if,l
ril:: I
il., "ti.;r j

.irj

,li

pentru itldepdrtarea tartru' utilizat5, permite accesul la pungile de peste G mm neCrotic prin ietezirea suprafelelor radiculare,-indepdrtatea l,.ri, . ."*"rrtului gingivalS' Lamboul muepiteliului ulcerat din i"t"t,riti de granulalie gi a porfiunea de mucoasE nunga aderentd' lo-periostic ie timiteaza la lr'tnlboiilui mur.:cr- operalia cu lambou-widman presupune o reflectare a perrniter accesui la pr:ngi pr'' periostal am"oto de linia muco-gingivil6 peniru 1 chiar aplicafunde, infraosoase cu posibilitaiea unor osleotomii/osteoplastii 9i (os sau cartilaj) sau implante resorbabile (fosfat t'ic*lcic) .1"

-operaliaculamboupar$alreflectat.tehnicaRam{ord-ceamailrecvent

"..iitr"rplante ori neresorbabile (hidroxiapatita)' girrgivale' fibrontGingivectomia Ei gingivoplastia, indicate in hiperplazii conturului girrgival pentn a facilita lgienizarea sau atoza idiopitice; modifiaa;ei fioprotetic Pentru mirirea coroanei clinice' E- .-^..^-,
grefe pecliculate sau grefe coce, const&na ait, t"poZigi;narea coronard a gingiei' gingivale libere.

-Chirurgiamuco.gingivala,indicatdmaialesinatrofiaparodr:ntalipre.

-Regenerareatisulardghidatdcuajutorulmembranelclrneresorbabile (teflon:GdRETpg sau rurordubil" (colageni indic*ti mai ales in pungile infraosoase sau furcaliile de clasa a Il-a'

3. Controlul Ei perfectarea ocluziei poate constitui etapa finali a traiarnenreduse tului in cazul in care existi arcade integre sau cu edentalii terrninale

(care nu se propun a fi protezate) sau nu este necesara o contentie de amploaL. paca se propune si un tratament protetic, constituie o fazd obligatorie in derularea acestuia. a cazurilor' Ea se 4. Reabilitarea proteticd este necesarS la marea majoritate precu contentia finala in cadrul unor construc[ii protetice deosebit de combind a facilita autocuri[irea $i ten[ioase pentru a preveni microiritalia iatrogend, urtifi.ida a tuturor suprafelelor coronare, a asigufa o ocluzie echilibra",rrigir"u mai bqng condilii p"rrt* preluarea for[elor ocluzale. se vor prefera sotd 5i lele -onjuncte in raport cu cele adiuncte mobilizabile' De asembnea tutiite protetice protetice cu aglegare se va line cont ca o cuprindere a din[ilor in construclii

Metod

cu pacientur gi chiar cu o programare fermd a primeror controare (ta 3-o-t z runi). Obiectivele acestei etape sunt:
-

*!"tr"" .r"pra-troficitdgii parodon[iului lor. 5' Toti pacien[ii cu tratament comprex trebuie dispensarizari. in cazur pacientilor cu parodontopatii, dispensarizarea trebuie planificata de comun acord
-

multipld trebuie arenr anarizara penrru a echiribra avantajere contengeili?Jil vantajele constrangerii prin d,eprasare egard in spa[iur parodontar tu." p".,,* unii dinu poate constitui o subsolicitare cu inRuente

probei clinice de concurs

Jinerea sub control a pldcii bacteriene dentare; indepdrtarea periodici a micilor acumuldri de tartru supragingival; -_surprinderea gi tratarea precoce a inflama[iei paroooniate"gi -a . reziuniror odontale; synriloerea modificdrilor produse gi reoptimizarea restaurdriror protetice. . final, trebuie subliniat ; In cd succesur terapeutic depinde atdt de amproarea modificdrilor morforogice gi func[ionare Ia prezentarea pacienturui, de cunogtin{ele, experien(a, dexteritafea medicurui gi conditriile ,nit".iuru, dar in egard mdsurd de conEtientizarea qi motivarea palienturui pentru u ,"""ftu tratamentul integral, inclusiv tratamentur de menginere pentru o lungd perioadd de timp.

Tematici pentru concursul de intrare in reziden{iat ( sesiunea noiembrie 1 99 5 ) Si pentru examenul de medic specialist