SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ____________________________________________
Bin : ____________________________________________
Temp/Tgl/Lahir: ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________
_________________________
nama yang tersebut di atas adalah benar sebagai
_______________________________________ serta sebagai WALI NIKAH seorang
perempuan yang ber
Nama : ____________________________________________ B i n
: ____________________________________________
Temp/Tgl/Lahir: ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________
_________________________
Selanjutnya

saya

menyatakan

dengan

sebenarnya

bahwa

nama

seorang

perempuan tersebut telahsaya nikahkan / kawinkan kepada seorang laki-laki, yang ber
Nama : ____________________________________________
Bin : ____________________________________________
Temp/Tgl/Lahir: ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________
_________________________
Adapun

Pernikahan/Perkawinan

tersebut

pada
H a r i ___________________________
Tempat di ________________________________________

telah

di

laksanakan

dengan Mas kawin berupa _______________________ di bayar tunai/hutang.

Demikian suratpernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sehat wal afiat dan keinginan saya

sendiri tanpa tekanan dari siapapun dan pihak manapun, dan apabila timbul
masalah, maka sayasendiri bertanggung jawab sepenuhnya, tanpa melibatkan siapapun dan
pihak manapun, serta sayabersedia di tuntut menurut hukum yang berlaku.Cianjur,
___________________
Yang membuat pernyataan,
S

S
_

I
_

I
_

I
_