CLINICAL PATHWAY

BATU URETER DENGAN HEMATURIA

DISUSUN O L E H
TUHO KONSULTASI MENDROFA 207210035

Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA 2011

DOKUMEN BATU URETER DENGAN HEMATURIA

Dokumen Kasus Batu Ureter dengan Hematuria RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH Pematang Siantar

1.STANDARD PELAYANAN MEDIK

I.Kriteria Diagnose.
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF 1. Riwayat batu saluran kemih Foto/USG 2. Kolik Renal 3. Hematuria 4. Dysuria 5. Tapping pain (+) 6. USG/Foto : Batu Keterangan : 1. Riwayat batu USG/Foto secara tegas dinyatakan pasien ada batu atau membawa evidence USG dan atau Foto. 2. Kolik renal adalah rasa sakit intermitten didaerah lumbal kanan atau kiri 3. Hematuria adalah bila secara tegas pasien mengatakan kencing darah atau pemeriksa melihat sendiri 4. Dysuria yang dinyatakan oleh pasien kesulitan dan sakit berkemih. 5. Tapping pain (+), bila khas rasa sakit ketok pada costovertebral angle kanan atau kiri 6. Bukti USG dan Foto : Kesimpulan dari pemeriksa dinyatakan tertulir adanya batu. 7. Renal insufisiensi bila sebelumnya membawa data dengan Kreatinin > 2 mg % 8. Pyouria bila didapati leukosit urine > 20/LP PROBABLE 1. Kolik Renal 2. Hematuria,dysuria 3. Tapping pain (+) POSSIBLE 1. Kolik Renal 2. Demam 3. Menggigil

II.Difrensial Diagnosa
1 2 3
Batu Ureter Appendisitis bila kolik dikanan Gastritis bila kolik dikiri

4 5

Kholesistitis bila sakit dikanan atas Liver abses,Hepatoma bila sakit diperut kanan atas

III. Pemeriksaan Penunjang.

No 1 2 JENIS Darah rutin, Urine Rutin USG menentukan adanya batu di saluran kemih dan menyingkirkan kemungkinan Kholelithiasis, Liver Abses, dan Hepatoma, dan KET/Salfingitis 3 4 5 6 7 8 9 10 Endoskopi Ureum,Kreatinin Asam Urat BNO/IVP LFT Kultur Urine/ ST EKG KGD kalau sakit sebelah kiri dan pada USG tidak ditemukan adanya tanda batu menilai fungsi ginjal Kalau fungsi ginjal diperkirakan terganggu kalau Ureum Kreatinin < 80/2 mg% untuk tindakan selanjutnya (operasi) kalau rasa sakit dominan pada perut kanan atas atau lumbal kanan Kalau dinilai ada infeksi persisten kalau ada kemungkinan dilakukan intervensi bedah Kalau mau dilakukan operasi, atau resiko arterosklerosis signifikan KEGUNAAN Melihat leukositosis, Hematuria, Pyoria, Proteinuria WAJIB

IV.Indikasi Perawatan.(DRG)
No 1 2 3 4 5 Kolik yang berat. Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil. Kolik disertai dengan hematuruia dan dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi Diagnosa Kompetensi 3A 3A 3A 3A 3A

VII.Lengt Of Stay (LOS).

No 1 2 3 4 5 Kolik yang berat Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil Kolik disertai dengan hematuria dan dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah2 DRG LOS 3 hari 5 hari 3 hari 2 hari 5 hari

VIII. Luaran
1 2 3 4 5 Kolik yang berat dengan hydronefrosis Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil Kolik disertai dengan hematuria dan dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah2 Penyebab kolik terdiagnose, rasa sakit hilang Kolik hilang, penyebab tegak, bebas demam 2 hari Kolik hilang, penyebab diketahui, hematuria dan disuria hilang Persiapan operasi siap Status fungsi ginjal diktehui, masuk pathway GGK

IX. Alur Pulang

1 2 3 4 5 Kolik yang berat. Kolik disertai dengan demam tinggi dan menggigil. Kolik disertai dengan hematuruia dan dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi, muntah2 Rujuk ke bedah Konservatif atau HD Konservatif atau durujuk ke Urologi Konservatif atau dirujuk ke Urologi Konservatis atau dirujuk ke Urologi

2. CLINICAL PATHWAY
ANAMNESE PRIBADI
Nama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar
: Frengky Ginting

Umur Jenis Kelamin Dokter LOS

: 40 tahun : Laki-laki
: dr.Namso Saragih Sp.PD

: Jl. Asahan no. 43 Pematang Siantar : 3 November 2011 : 6 November 2011

: 3 Hari

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama Telaah Urin Berwarna Merah dan Kolik Urin berwarna merah dialami OS sejak 3 hari yang lalu setiap BAK. Dengan volume urin 600 ml setiap BAK, dengan warna merah segar. Nyeri yang sangat tidak tertahankan pada daerah pinggang kanan sudah dialami os sejak 2 hari. Nyeri tersebut menjalar sampai keselangkangan dan terasa panas. Awalnya os sudah sering merasakan nyeri namun masih dapat ditahankan. Namun 2 hari belakangan semakin tidak tertahankan sehingga os datang ke RSUD Djasamen Saragih. Keluhan Tambahan RPT RPO Os juga mengeluhkan mual sejak 1 hari yang lalu. Riwayat batu ginjal 1 tahun yang lalu Asam Mefenamat Jamu-jamuan

PEMERIKSAAN KLINIS
Status presens Compos Mentis TD 150/90mmHg, RR 20x/i, HR 80x/i, T 37,5C Pancaran Wajah : lemas, Refleks Fisiologis (+) normal, Refleks Patologis (-) normal, TB 178 cm, BB 80 kg, KU/KP/KG : Sedang/buruk/sedang. Kepala Anemis (-), Ikterus (-), Dyspnoe (-), Oedem (-), Sianosis(-), Pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+) kanan=kiri. Telinga, Hidung, Mulut tidak ada kelainan. Leher Dada TVJ R-2 cmHO, Trakea medial, Pembesaran Kelenjar Thyroid (-) dan Pembesaran kelenjar getah bening (-). Inspeksi : Simetris Fusiformis Palpasi Perkusi : Stem Fremitus Kanan=Kiri : Sonor pada kedua lapangan paru Suara Tambahan Perut Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel, Hepar/ Lien tidak teraba. Nyeri tekan pada daerah lumbal kanan Ren tidak teraba Perkusi : D.B.N. (Tympani) Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meningkat Pemeriksaan Tambahan : Tapping Pain (+) kanan Kelamin Ekstremitas RT/ Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal Tidak dilakukan pemeriksaan : (-)

Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikuler

DIFFERENTIAL DIAGNOSA
1. Batu Ureter 2. Appendisitis bila kolik dikanan 3. Kholesistitis bila sakit dikanan atas 4. Liver abses, Hepatoma bila sakit diperut kanan atas 5. Gastritis bila kolik dikiri

ICD : Batu Ureter dengan Hematururia dan Dysuria

Nama Alamat Pekerjaan Indikasi Opname Luaran Expected LOS Prinsip Perawatan yang mau dicapai Alur pulang ke Keterangan Frengky Ginting Jl. Asahan no. 43 Pematang Siantar Pedagang Kolik dan BAK berwarna merah Kolik berkurang, hematuria berkurang, mual berkurang 3 hari 1. Mencegah/ mengobati urin berwarna merah 2. Mencegah/ menghilangkan kolik 3. Mencegah/ mengobati mual Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali Tidak ada

Triage / Poli Internist Riwayat Batu Ureter dengan hematuria dan dysuria
Nutrition DG 2000 Kal Kalau Kreatinin > 2 mg % maka mulai diberikan Diet Giovanni sama halnya seperti penanganan gagal Ginjal

Activity Rencana Penjajagan Hasil Penjajagan Terapi Penunjang Terapi Utama

Bed Rest Darah rutin, Urine rutin, KGD ad Mungkin diperlukan pemeriksaan lebih Random, USG, Foto BNO, RFT kalau dinilai perlu oleh internist
KGD ad R : 180 mg%

Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer Cefotaxim 1 g/12 jam Buscopan 1/8 jam kp Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp
TD, HR, RR, T

Pengukuran Assesment

Symptom Control

Consult Discharge Planning Intermediate Outcomes

Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah Sesuai kebijakan RS Djasamen Saragih Pemeriksaan Pemeriksaan harus selesai pada waktunya

Transport ke Ruangan
No. 1 2 Perihal Model Transportasi Serah terima Bed Perawat UGD ke perawat ruangan Keterangan

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Vital Sign Hari II Compos Mentis TD : 140/90 mmHg HR : 76x/i RR : 20x/i T : 37 C Diet DG 2000 kal, 20 g protein Bed Rest Hb : 10 gr% LED : 15 mm/jam AL : 9.900 /mm AT : 365.000 /ul HT : 40,9 % Ureum : 29 mg% Creatinin : 0,9 mg% As. Urat : 8,1 mg% PH Urine : 10 Eritrosit : tidak terhingga Leukosit : 20 /lbp Kristal : ++ (Oksalat) Foto BNO : stone pada ureter 1/3 ureter proximal dekstra Ukuran : 5 mm USG : Cortex/ medula baik Pelebaran PVC (+) Pelebaran uretra proximal (+) Ren dekstra membesar (13,5x9 cm) Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer Cefotaxim 1 g/12 jam Buscopan 1/8 jam kp Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah GGK : HD Renal Insufisiensi : Konservatif Kreatinin cleareace : 0,9 mg% HARI III Compos Mentis TD : 140/80 mmHg HR : 72x/i RR : 20x/i T : 36,8 C DG 2000 kal,20 gr protein Bed Rest -

Nutrition Activity Rencana Penjajagan Penjajagan

Terapi Penunjang Terapi Utama

Assesment

Symptom Control Consult Discharge Planning Intermediate Outcomes

Amoxicillin 3 x 500mg Buscopan kp (kalau mual) Batugin 3 x 30 ml Voltaren kp Paracetamol kp Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah

Discharge Planning
DISCHARGE PLANNING (PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN) DAFTAR ISIAN PERAWAT NO 1 2 Hal Obat Diet Penjelasan Jangan sembarangan makan Obat-obatan / jamu-jamuan sachet Obat yang dibawa pulang dari rumah sakit dimakan sampai habis Jangan makan jengkol Jangan minum-minuman bersoda / beralkohol Banyak minum air putih Obat NSAID Jangan terlalu capek RSUD Bagian Bedah Jejaring Puskesmas Terdekat Supaya keluarga mengingatkan penderita akan segala sesuatunya Laporan ke dinas kesehatan tidak diperlukan

3 4 5 6 7 8

Avoidance Aktivitas Kontrol Peranan Keluarga Laporan ke Dinas Lain-lain

Transport Pemulangan
No. 1. Perihal Model transportasi Keterangan Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri didalam RS Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga. Serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil penjajagan dan obat diserahkan kepada keluarga.

2. 3.

Serah terima Lain-lainnya