LIQUIDO PLEURAL

LIQUIDO ASCITICO

Anatoma de la pleura
PLEURA Es una membrana serosa constituida por dos hojas: HOJA PARIETAL HOJA VICERAL Ambas estan separadas por una fina capa de liquido seroso, el LIQUIDO PLEURAL

LIQUIDO PLEURAL: FORMACION

Es formado por un proceso de filtracin del plasma a travs del endotelio capilar pleural a una velocidad controlada por: Presion hidrostatica capilar Presion oncotica del plasma Permeabilidad capilar Reabsorcion linfatica

LIQUIDO PLEURAL: FUNCION

Acta como lubricante permitiendo el deslizamiento de ambas hojas pleurales durante la respiracin. La velocidad de formacion del liquido es de 300 a 1200 mL/ dia en adultos y el sistema linfatico se adapta a aumenta a la velocidad de formacin

DERRAME PLEURAL

Es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad pleural. Se produce cuando hay un desbalance entre la produccin y la reabsorcin del LIQUIDO PLEURAL En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera patolgico un volumen de lquido pleural que pueda ser detectado radiolgicamente. En estas condiciones es indispensable un anlisis de laboratorio

DERRAME CON LIQ CLARO= HIDROTORAX DERRAME CON LIQ. PURULENTO= EMPIEMA (INF BACTERIANA DERRAME CON LIQ, ROJO= HEMOTORAX DERRAME CON LIQ LECHOSO= QUILOTORAX

DERRAME PLEURAL CLASIFICACION

TRASUDADOS Los trasudados son consecuencia de aumento de la presin hidrosttica capilar disminucin de la presin onctica de la sangre Caractersticas: las protenas son menores de 3 g/dl. la glucosa no est disminuida-N la LDH no est aumentada-N recuento cel <1000/mm3 CAUSAS

EXUDADOS Los exudados son consecuencia de aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamacin o alteracin de diversa causa. disminucin de reabsorcin linftica Caractersticas: las protenas < a 3 g/dl. la glucosa est disminuida la LDH est aumentada Recuento cel > 1000/mm3 CAUSAS

ICC Hipoproteinemia (desnut, nefrop) Cirrosis Heptica ascitis

Infecciones (neumona, TBC, micosis, HIV) Tumorales Enferm. Sistmicas (LES, AR, vasculitis) Digestivas (pancreatitis)

EXUDADO O TRASUDADO
Criterios de Light: Para ser exudado debe cumplir al menos 1 de los siguientes:
Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0.5
LDH del lquido pleural/LDH srica >0.6 LDH del lquido pleural mayor de dos tercios del

lmite superior normal para el suero.

TOMA DE MUESTRA TORACENTESIS

La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por TORACENTESIS con aspiracin del lquido mediante una jeringa heparinizada y separacin inmediata en diferentes tubos para: Analisis fisico, quimico y microscopico Analisis microbiologico Conservar refrigerado

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL

EXAMEN

FISICO Glucosa Protenas EXAMEN QUIMICO PH LDH Celular EXAMEN MICROSPICO Rto. diferencial Rto. EXAMEN MICROBIOLOGICO

Color Aspecto Coagulo

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN FISICO

COLOR Amarillo plido NORMAL Amarillo verdoso EMPIEMA Blanco QUILOMIC,COLESTEROL O EMPIEMA Rosado-Rojo HEMOTORAX O PT

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN FISICO

ASPECTO Limpido Turbio

Purulento Lechoso Coagulo No presenta

NORMAL DE LA CONCENTRACION CELULAR O LIPIDICA EMPIEMA QUILO,COLEST

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN MICROSCOPICO

Recuento total de clulas: <1000 cel/ul

se realiza en cmara

Si es >1000/ul Recuento diferencial: Predominio de mononucleares (65%)

de la concentracin celular se colorea con azul de metileno

EXAMEN MICROSCOPICO
PREDOMINIO DE PMN: Inflamacin aguda Neumona bacteriana Infarto pulmonar Pancreatitis PREDOMINIO DE MN: TBC Tumores Inf bacteriana crnica

PREDOMINIO DE EOSINOFILOS: Asbestosis (amianto) Reacciones a frmacos, Enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN QUIMICO

GLUCOSA PROTEINAS

LDH
pH RIVALTA

sobrenadante

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN QUIMICO

GLUCOSA 0.6 g/L

Es determinante en el diagnstico diferencial de los derrames pleurales exudativos. Los valores menores a 0.6 g/L se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. Se encuentra disminuida en: EMPIEMA TBC

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN QUIMICO

PROTEINAS

1 A 3 g/dL

til para diferenciar exudados de trasudados: Exudados: prot mayor a 3 g/dL Trasudados: prot menor a 3 g/dL

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN QUIMICO

LDH Indica el grado de inflamacin de la pleura. Aumenta en los exudados OTROS: AMILASA Aumenta en los exudados por enfermedad pancretica En la ruptura esofgica la amilasa es salivar

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN QUIMICO

pH

7.4 a 7.6

Ruptura esofgica: pH = 6.00 Empiema: pH <7,2 Pleuresas malignas, tuberculosas y lpicas: pH = (7.00 7.29) En trasudados el pH es >7,4

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL EXAMEN QUIMICO

ADA Aumenta en todos los procesos en los que inmunidad celular este estimulada Se ha confirmado su utilidad en pleuresias tuberculosas Utilizando valores de corte de 60U/L.

PATOLOGIAS

CARACT. MACROSC.
AMARILLO PALIDO

Rto cel y dif.

< 1000 CEL/ul

Protenas

Glucosa

LDH

PH

OTROS

TRASUDADOS ICC, CIRROSIS Y NEFROPATIAS EXUDADOS EMPIEMA(PUS Y GERM EN CAV PLEURAL) TUBERCULOSIS

< 3 g/dl

-- 0,6 g/l

< 200 u/l

> 7,4

TURBIO CON COAGULO

5000-80000 PMN

>3 g/dl

< 0,6 g/l

>200

<7,2

cultivo

SANGUINOLENTO

< A 5000 CEL/UL MONO Y PMN 1000-50000 PMN

>3 g/dl

< 0,6 g/l

200-600

<7,2

Cultivo ADA

PANCREATITIS

SANGUINOLENTO

>3 g/dl

= suero

= suero

>7,3

AMILASA

LUPUS

TURBIO AMARILLENETO

10000 20000 MONO 1000 10000 MONO AT.

>3 g/dl

= suero

= suero

>7,35

CELULAS LE ANA DNA CEA ADA

NEOPLASIAS

SANGUINOLENTO

>3 g/dl

< 0,6 g/l

>1000

7,12-7,35

El liquido peritoneal es un liquido claro, de escaso volumen aprox. 100 mL que se encuentra en la cavidad abdominal, la cual, en condiciones normales es virtual El liquido peritoneal es un ultrafiltrado del plasma cuya formacion depende de: Presion hidrostatica capilar Presion oncotica del plasma Permeabilidad capilar Reabsorcion linfatica

Es la acumulacion del liquido en la cavidad peritoneal Constituye un signo clinico que puede tener multiples causas La fisiopatologia de la ascitis varia segn la etiologia

Aumenta la permeabilidad capilar Aumenta la presin hidrosttica Disminuye la presin coloidosmtica Se obstruye el drenaje linftico

El concepto EXUDADO-TRASUDADOse ha utilizado para clasificar las ascitis EXUDADO: Lquidos inflamatorios (aumento de la permeabilidad capilar) PT> 3 g/dl TRASUDADO: Lquido no inflamatorio que se origina por factores sistmicos que afectan a la formacin o reabsorcin del lquido ( Ph o Pc) PT< 3 g/dl

GRADIENTE DE ALBUMINA

GRADIENTE DE ALBUMINA
Cuando la hipertension portal es la causa de la ascitis, el gradiente osmtico entre suero y L. A. est incrementado para compesar la gran Ph que est impulsando lquido a la cavidad peritoneal Gradiente osmotico G.A.S.A = [ALB] s [ALB]L. a.

CON HIPERTENSION PORTAL

SIN HIPERTENSION PORTAL

GASA mayor a 1.1g/dL

GASA menor a 1.1 g/dL

Alto gradiente de albumina

Bajo gradiente de albumina

ASCITIS NO ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL Con Hipertension portal

Cirrosis Congestion hepatica - ICC - Obstruccion de la vena cava inferior Trombosis de la vena porta

ASCITIS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL PERITONEO Infecciones

Peritonitis tuberculosa Peritonitis bacteriana espontanea Peritonitis micoticas Peritonitis parasitaria

Neoplasias Mesotelioma 1 Carcinomatosis 2

Hipoalbuminemia Sindrome nefrotico Enteropatia perdedora de proteinas Malnutricion

Hipertensin portal

Vasodilatacin arterial esplnica (xido ntrico)

activacin sistema renina-angitensina-aldosterona sistema nervioso simptico hormona antidiurtica (ADH) endotelinas

Disminucin Volumen Arterial efectivo

Disminucin de excresion de sodio

Disminucin de excresin de agua libre

Aumento de resistencias vasculares perifricas Vasoconstriccin renal

TOMA DE MUESTRA

PARACENTESIS ABDOMINAL

INDICADO A:
Ascitis debut Paciente hospitalizado con ascitis Sospecha de PBE Deterioro de la funcion renal

EXAMEN FISICO Color: amarillo Aspecto: limpido Coagulo: no presenta pH: EXAMEN QUIMICO Glucosa: similar al plasma Proteinas: menor a 3g/dL LDH:1/2 del valor del suero Albumina GASA

EXAMEN MICROSCOPICO Rec. Celular: hasta 200 cel /uL Rec. Absoluto de PMN menor a 250/Ul

CULTIVO Y TINCION DE GRAM

COLOR Y ASPECTO Amarrilo y claro: normal o cirrosis Lig. Turbio o Turbio: aumento de cel. O proteinas Verde o amarronado: contaminacion biliar Lechoso: ascitis quilosa Aspecto purulento: alta celularidad PBN Hemorragico: puncion traumatica o ruptura de bazo o higado

PROTEINAS TOTALES PT mayor a 3 g/ dL PT menor a 3 g/dL

EXUDADOS TRASUDADOS

ALBUMINA Rol fundamental en la clasificacion de la ascitis GASA = [ALB] s [ALB]L. a.

Depende de la presion portal se mantiene estable en pacientes con enfermedad hepatica NO es afectado por la diuresis Utilidad terapeutica: GASA mayor a 1.1 g/dL responde a restricion de Na y diureticos GASA menor a 1.1 g/dL ascitis refractaria

[ALB] serica menor a 1.1g/ dL GASA falsamente disminuido Ascitis quilosa, aumento de lipidos interfiere en la determinacion de Alb Pacientes con hiperglobulinemia o hipoglobulinemia

GLUCOSA Su valor es similar a la del plasma. Su medida tiene baja sensibilidad y especificidad Util para diferenciar entre PBE donde la encontramos normal y PBS donde alcanza valores inferiores a 50 mg/dL

LDH Ascitis no complicada la relacin LDH ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.
AMILASA El relacion ascitis/plasma es de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancretica y perforacin.

LIPIDOS
TRIGLICRIDOS: > 110mg /dl Ascitis quilosa Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas (TGs bajos) COLESTEROL: > 45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl Ascitis maligna (S= 90% y

Es el test ms importante. Debe realizarse siempre para descartar infeccin del lquido asctico.

Recuento de PMN > 250/mm indica infeccin. Iniciar tratamiento antibitico lo ms precoz posible, sin esperar al resultado del cultivo.
Las causas ms importantes de aumento de leucocitos son: Peritonitis bacteriana espontnea con predominio de PMN. Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN. Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos. Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos. Lquido asctico hemtico. Aumento de leucocitos por paso de stos del plasma al peritoneo.

1. 2. 3. 4. 5.

LIQUIDO SINOVIAL

ARTICULACIONES
Son las conexiones existentes entre los componentes rgidos del esqueleto Se pueden clasificar: Segn la movilidad Segn su estructura

ARTICULACIONES
SEGN SU MOVIMIENTO No movimiento: SINARTROSIS Ejemplo: sutura del crneo Semimovimiento: ANFIARTROSIS Ejemplo: snfisis del pubis Muchos movimientos: DIARTROSIS Ejemplo: cadera y sinoviales (rodilla)

ARTICULACIONES
SEGN SU ESTRUCTURA FIBROSAS: huesos limitados por tejido fibroso o cartilaginoso que los mantiene unidos. No permite casi ningn movimiento CARTILAGINOSAS: los huesos se unen por medio del cartlago hialino o fibroso SINOVIALES: Conforman la mayora de las articulaciones del cuerpo, son las ms mviles

COMPONENTES DE LA ARTICULACION SINOVIAL

Cartlago articular hialino Cpsula articular fibrosa Membrana sinovial Lquido sinovial

LIQUIDO SINOVIAL

Es un ultrafiltrado del plasma, a travs de la membrana sinovial, la cual no sintetiza el lquido pero si aporta un mucopolisacarido no sulfatado: ACIDO HIALURONICO

LIQUIDO SINOVIAL
FUNCIONES Llena la cavidad articular y acta como lubricante, manteniendo al mnimo la friccin entre los huesos durante el movimiento o mientras se soportan pesos Suministra un medio nutricional para el cartlago

ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIAL

Se solicita estudio L. S. en procesos inflamatorios de las articulaciones (artritis) que pueden ser causados por: Agente fsico o mecnico (traumatismos, gota) Agentes qumicos (hemofilia) Artritis spticas Artritis por cuasas inmunolgicas o autoinmunes: Artritis reumatoide y fiebre reumtica

TOMA DE MUESTRA ARTROCENTESIS

No existen contraindicaciones para la aspiracin articular La incidencia de complicaciones spticas es muy baja

TOMA DE MUESTRA
El lquido debe dividirse en 3 muestras: 1. tubo estril para el examen microbiolgico 2. tubo con anticoagulante (heparina) para examen microscpico 3. tubo claro (sin anticoagulante) y se permite la coagulacin (el lquido normal no coagula)

ANALISIS DEL LIQUIDO SINOVIAL

EXAMEN

FISICO EXAMEN QUIMICO EXAMEN MICROSCOPICO CULTIVO

EXAMEN FISICO
COLOR y ASPECTO En condiciones normales es siempre un lquido claro que puede poseer tono amarillento Coloracin clara y aspecto turbio: se asocia a aumento de clulas Turbio y purulento: asociado a artritis spticas bacterianas Turbio y aspecto lechoso: asociado a artritis gotosas

EXAMEN FISICO
COLOR Color rojizo: puede estar asociado a Puncion traumatica Hemartrosis. Caracteristica de los hemoflicos

EXAMEN FISICO
VISCOSIDAD Se puede realizar una medida de la viscosidad en momento de la aspiracin, se coloca un dedo en la punta de la jeringa y se hace fluir el lquido: los lquidos no inflamatorios fluyen ms de 4 cm. Tambin se puede dejar gotear el lquido desde la jeringa: si fluye fluye es no inflamatorio, si gotea es inflamatorio

La despolimerizacin del cido hialurnico por la hialuronidasa neutrofila la viscosidad en la enfermedad inflamatoria

EXAMEN FISICO
COAGULO El L. S. normal no posee fIbringeno por lo tanto en condiciones normales no presenta coagulo.

La sinovitis inflamatoria permite el paso de proteinas de alto peso molecular, con lo que el fibringeno puede presentarse y la coagulacin ocurrir espontneamente

EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA Su valor es semejante a la glucemia Est disminuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide La interpretacin de su concentracin en lquido sinovial requiere el conocimiento simultneo de la glucosa srica del paciente Se calcula la diferencia entre la glucosa serica y la del L.S

EXAMEN QUIMICO

PROTEINAS La concentracin de protenas totales no se usa para diferenciar lquidos no inflamatorios de inflamatorios Intervalo de referencia: 1,5-3,0 g/dL Aumento en la concentracin de protenas: procesos en los que se encuentra alterada la membrana sinovial Artritis reumatoide Gota Artritis sptica Artritis tuberculosa

COMPLEMENTO
En relacin con el suero, las proteinas del C del Lquido Sinovial presentan valores bajos. Se comparan los niveles de C del suero y del Lq. Sinovial: se consideran disminuidos los niveles en el lquido si son menores al 30% de los del suero.

EXAMEN MICROSCOPICO
RECUENTO CELULAR El recuento celular es un valor orientativo Leucocitos: HASTA 200/uL De ellos el 70% son mononucleares Independientemente del nmero de leucocitos, si la proporcin de polimorfonucleares es superior al 90% debe sospecharse de artritis sptica o microcristalina

EXAMEN MICROSCOPICO
ESTUDIO DE CRISTALES Tratar de visualizar microcristales en la cavidad sinovial Es necesario un microscopio de luz polarizada y un compensador Luz polarizada no compensada 400X Urato monosdico: gota Pirofosfato clcico: pseudogota,condrocalcinosis Hidroxiapatita: artritis (algunas) Colesterol: artritis reumatoide

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LAS DIFERENTES PATOLOGIAS

LIQUIDO SINOVIAL
ASPECTO VISCOSIDAD COAGULO DE FIBRINA

NORMAL

NO INFLAMAT ORIO( I )
Amarillo claro alta Ausente gralmente

INFLAMAT ORIO ( II )
Am claro turbio Baja Positivo

SEPTICO O PURULENTO ( III )

Turbio purulento Baja Positivo

HEMORRA GICO ( IV )
Hematico Variable Ausente generalme nte

Am claro incoloro alta Ausente

COAGULO DE MUCINA
RTO CELULAR PMN GLUCOSA(DI FERENCIA) CULTIVO

Bueno
0a 200/uL 0 a 25 % 0 a 10 mg/dL Neg

Bueno
200 a 2000/uL 0 25% 0 10 mg/dL neg

Reg a malo
2000 a 50000/uL 25 90% 0 40 mg/dL neg

Malo
Mayor a 50000/uL 90 a 100 % 20 100 mg/dL positivo

Variable
200 a 10000/ul Menor a 50% Menor de 25 mg/dL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LAS DIFERENTES PATOLOGIAS

L.S. NO INFLAMATORIO Artritis traumaticas, enfermedad articular degeneativa, FR, LES L.S. INFALMATORIO Enfermedad reumatica, Artritis gotosa aguda, LES, osteoartropatia hipertrofica L.S. SEPTICO O PURULENTO Artritis infecciosa L.S HEMORRAGICO Diatesis hemorragica, artrirtis traumatica, nueroartropatia, neoplasias

LIQUIDO PERICARDICO

PERICARDIO

El Pericardio es un saco que envuelve el corazn, con una capa adherida al epicardio ,pericardio visceral, y otra fibrosa que lo separa de los rganos del mediastino anterior ,pericardio parietal, ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequea cantidad de lquido seroso.

LIQUIDO PERICARDICO

El lquido pericrdico es un ultrafiltrado del plasma, proveniente de los vasos de las serosas.
Su formacin est influida por la presin oncotica (retiene lquido gracias a las protenas), por la presin hidrosttica (saca lquido de los capilares) y la permeabilidad capilar.

FUNCIONES DEL PERICRDIO

Limita la dilatacin brusca de las cavidades cardacas que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas agudas. Trasmite al corazn las variaciones de la presin intratorcica, facilitando el llene auricular. Fija el corazn en el mediastino y lo asla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazn durante sus contracciones.

DERRAME PERICARDICO
Acmulo de lquido debido a un fallo en los mecanismos de formacin o reabsorcin

CLASIFICACION

EXUDADO: lquido inflamatorio cuya formacin se produce por un aumento en la permeabilidad capilar, por lesin de estructuras de la superficie de la cavidad
TRASUDADO: lquido no inflamatorio que se origina por alteracin de los factores sistmicos que afectan a la regulacin de la reabsorcin o formacin de los lquidos serosos ( presin hidrosttica u onctica )

CLASIFACACION

DERRAME PERICADICO CAUSAS

Pericarditis Aguda Es una inflamacin de las membranas del espacio pericrdico que puede presentarse de forma aguda o crnica, y que generalmente conlleva a un acmulo de lquido en la cavidad

DERRAME PERICADICO CAUSAS

Taponamiento cardaco Se produce como consecuencia de la acumulacin de lquido a tensin, que anula el efecto de la presin negativa intratorcica sobre el llenado cardaco y ofrece una resistencia a la expansin ventricular durante el llenado diastlico.

Pericarditis: Etiologia

Infecciones vricas: echovirus, virus de la gripe, coxackievirus, HIV. Bacterianas:Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Mycobacterium, Legionella. Traumticas: traumatismos externos, penetrantes, invasivo( postquirrgica) Metastsica: mesotelioma, cncer de pulmn, cncer de mama, linfoma, melanoma. Secundaria: vasculares (diseccin artica rotura de otra arteria, secundaria a un infarto de miocardio),enfermedades autoinmunes (lupus sistmico, esclerodermia, dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis sistmicas)

Toma de muestra PERICARDIOCENTESIS

Recoger dos tubos: uno de ellos con anticoagulante para analisis fisico quimico y microscopico otro que se mantendr estril para posibles cultivos

ANALISIS DE LIQUIDO PERICARDICO

EX.FISICO Color: amarillo palido rojizo blanquecino Aspecto: limpido turbio hemorragico quiloso Coagulo: no presenta

ANALISIS DEL LIQUIDO PERICARDICO

EXAMEN QUIMICO GLUCOSA: La cantidad de glucosa es igual que la del plasma. Est disminuida en los lquidos inflamatorios. PROTEINAS: Los derrames serosos se clasifican segn su contenido proteico en trasudados cuando las protenas son menores a 20 g / L y exudados cuando son mayores de 20 g / L

ANALISIS DE LIQUIDO PERICARDICO

EXAMEN QUIMICO LDH: marcador de inflamacin.

pH: acido en derrames purulentos

Lipidos: COL Y TG son utiles para diferenciar un derrame quiloso de un pseudoquiloso

ANALISIS DE LIQUIDO PERICARDICO

HEMATOCRITO De utilidad para diferenciar derrame hemorragico de puncion traumatica. Un derrame hemorragico presenta un Hto menor al venoso.

ANALISIS DEL LIQUIDO PERICARDICO

RECUENTO CELULAR En cmara convencional o en contador hematolgico, y la caracterizacin de las clulas se hace mediante tincin El numero de clulas es variable pero recuentos de mas de 10000 cel/uL sugieren pericarditis bacteriana o neoplasia

MUCHAS GRACIAS!