CURS 1 DE INGRIJIRI PALIATIVE INGRIJIRI PALIATIVE Definitii Definitii Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor

r care sunt confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei. Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative. .P. sunt ngrijiri care amelioreaz QOL a pacienilor i a familiilor lor, care

trebuie s fac fa problemelor pe care le ridic o boal evolutiv. Aceast abordare se refer la prevenirea i alinarea suferinelor, graie unei identificri precoce, unei evaluri riguroase i unui tratament eficace al durerii i al oricrei alte probleme, fizice, psihosociale i spirituale. spirituale. ngrijirea Paliativ Studiul i managementul pacienilor cu boal activ, progresiv, foarte

avansat, n care prognosticul este limitat i focalizarea se face pe calitatea vieii. specialitate medical relativ nou, recunoscut formal n Romnia arie distinct de practic derivat din ngrijirea spitaliceasc Hospice concept originar n Evul Mediu conceptul modern (asistena pacienilor cu stare terminal) fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christophers Hospice) hospice-urile i ngrijirile paliative s-au dezvoltat mpreun, ntr-o micare hospice-urile mondial cu obiective comune (ex. terapia durerii n cancer). Beneficiarii Beneficiarii Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort, limiteaza activitatea zilnica i au un prognostic rezervat.

Populatia de pacienti vizata include: Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea ingrijire activitatii cotidiene. Copii sau adulti cu boala terminala Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe, leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa. Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara periferica, insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice). Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata, rezultate in urma unor viata, accidente sau traumatisme severe. Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele: 1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este acordata de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative - medici de familie, spital, as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa.

2.Servicii specializate de ingrijiri paliative Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa pacientilor eligibili. Sectii cu paturi de ingrijiri paliative Ingrijire paliativa la domiciliu Centre de zi

 Ambulatorii de ingrijire paliativa Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului Echipa interdisciplinara Ingrijirea paliativa este o munca de echipa, n conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative. Componenta minima: Medic As.medicali Asistent social Preot/Pastor Psiholog Kinetoterapeut Terapeut prin joc Logoped Dietetician Serviciile de ingrijiri paliative erviciile Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii paliative care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul MSP,MMSSF si a organismelor nationale din domeniul ingrijirilor paliative. Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau alte unitati private cu obiect de activitate medical. Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa: paliativa: Case de Asigurari Programul national de ingrijiri paliative Autoritati locale Donatii, sponsorizari Autofinantare in conditiile legii.

Principiile ngrijirii de Hospice Promoveaz viaa i se concentreaz pe ameliorarea calitatii vietii Nu i propune s grbeasc, dar nici s amne moartea, ce este privit ca un proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical. Trateaz durerea i alte simptome. Ofer asisten i susinere pacientului, n manier constructiv integrend aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului Ofer un sistem de susinere pentru a ajuta oamenii n suferin s rmn ct mai Ofer un sistem de susinere a familiilor i prietenilor n cursul suferinei, i activi i creativi posibil, pn n momentul morii. ulterior, al doliului. ulterior, Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului si familiei Se aplic precoce n evoluia bolii, n conjuncie cu alte tratamente care privesc prelungirea vieii, ca de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluznd explorrile necesare pentru a nelege mai bine i pentru a aborda mai adaptat complicaiile

Obiectivele ngrijirii de Hospice Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinei, ameliorarea calitii vieii, att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta presupunnd aciuni n 4 direcii: fizic, emoional, spiritual i social. Starea terminal poate fi definit dup urmtoarele criterii: pierdere ponderal > 8 kg n ultimele 3 luni valorile proteinelor totale < 35 g/l nivelul LDH > 700 UI/l Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de via:

 Durere Dispnee Respiraie zgomotoas Grea i vrsturi Confuzie Agitaie Micri necontrolate Incontinen Retenie urinar Transpiraie Anorexie Direcii de asisten n Hospice

51% 22% 56% 14% 9% 42% 12% 32% 21% 14% 80%

ngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe controlul medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale fiind: necesitatea combaterii optime a durerii combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin aplicarea ngrijirilor de ctre medici i personal sanitar antrenat care manifest o atitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ respectul pentru dorinele pacientului relaia de ncredere i comunicare deschis ntre medicpacientfamilie, ce permite depirea anxietii i pregtete familia i pacientul pentru deces Caracteristicile serviciilor de ngrijire paliativ domiciliar Ofer cunotine i expertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor avansate de cancer i recunoaterea faptului c acestea (ex.: durerea) prezint, pe lng componenta fizic, i una social, psihologic i spiritual. Recunoaterea unui rol educaional i de cercetare.

ngrijirea este centrat pe asistena pacientului la domiciliu, dar include i servicii Asistena este administrat n sistem multidisciplinar, incluznd medici specializai

de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de doliu/suferin. doliu/suferin. n ngrijiri paliative, asistente (nurse), asisteni sociali, terapeui ocupaionali, asisteni (nurse), spirituali i psihoterapeui. Probleme frecvente n cancerul avansat Durerea (75% dintre pacieni) Greurile i vrsturile Constipaia Astenia fizic Dispneea Ascita / pleurezia malign ngrijirea plgilor Limfedemul Inhibiia mduvei osoase (anemie, limfopenie) Tulburrile de nutriie (sindromul de anorexie-caexie) Anxietatea i depresia Confuzia Reabilitarea i efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor Rolul Asistentei Medicale La Domiciliu Cunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i tratamentului Potenialul de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i tratamentului limitarea riscului de infecii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive i a infecii: presiunii excesive / constriciei la braul homolateral facilitarea circulatiei venoase: exerciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este venoase: posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor medicale

 anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul asigurarea c pacienta i-a nsuit msurile de precauie, regulile de monitorizare i faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat, tumefacie, durere la nivelul braului). Durerea datorat evoluiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT) eliminarea sau controlul durerii Perturbri importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitii de recidiv ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului se vor iniia testri psihologice i msuri educative se va proceda la reinseria profesional i familial a pacientei Posibilitatea apariiei unor perturbri ale comportamentului sexual sau intimitii, prin modificrile psihologice determinate de boal sau de tratament evaluarea funciei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimitii i funciei sexuale educarea pacientei despre posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existente Asistena strii terminale Chiar i la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacienii diagnosticai cu cancer vor deceda datorit bolii n decurs de civa ani. Datele statistice nu explic n totalitate aspectele reale ale bolii i consecinele pentru individul care triete cu cancer, familia i prietenii si. Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii. n aceast perioad stresant i dificil, terapeuii trebuie s-i continue eforturile pentru a trata suferina pacientului i a combate simptomele principale. Msuri Paliative n starea terminal Tratarea simptomelor trebuie s rmn o prioritate n evoluia final a cancerelor. 7

 Pe msur ce starea general a pacientului devine mai grav, cauzele simptomelor finale devin tot mai complexe i limiteaz capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari. Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorial sau neclar i/sau cauzele nu pot fi corectate prin tratament. Durerea Durerea continu s rmn simptomul dominant, cauzator de team i de multe ori subtratat la pacienii cu cancer n stadii finale, la care prezint numeroase dimensiuni i este adesea descris ca durere total. Tratarea durerii n stadiile terminale presupune: Evaluarea permanent a medicaiei i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la obinerea dispariiei ei necondiionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic. Morfina este cel mai puternic opioid de elecie, i trebuie administrat pn la calmarea total a durerii. Doza optim este considerat aceea care contribuie la calmarea complet a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare. Urmrirea Altor Simptome Alte simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd cont n permanen c principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu ameliorarea supravieuirii / vindecarea. Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime fiind cele care prezint un impact minim asupra calitii vieii. Se vor evita acele msuri care nu sunt neaprat necesare, scad confortul pacientului i pot contribui fie la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea evoluiei nefavorabile. Se contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de laborator i explorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor vitale. Hidratarea i Nutriia 8

 Refuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu firesc al strii terminale. Foamea rareori este o surs de disconfort! La cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare I.V. sau s instaleze o sond de nutriie enteral nu este necesar (nu prelungete supravieuirea, nu amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu face pacientul s se simt mai puternic; de asemenea, au ca efect creterea distanei emoionale fa de familie) Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i minimalizeaz posibilitatea apariiei vomismentelor. Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai cnd pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea. Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral total (NPT), i administrarea parenteral a medicaiei; se va prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare nutriional (hipodermocliza), care combate deshidratarea. Se va promova pe ct posibil nutriia oral, ns pacientul nu va fi forat s mnnce; alimentarea forat poate accentua senzaia de grea sau crete riscul de aspiraie. Se indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg). Igiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, diminu senzaia de sete i senzaiile neplcute locale. Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat; nici o medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia. Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare Modificarea Statusului Mintal 9

 n preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune, manifestat prin modificarea de scurt durat i tranzitorie a strii de contien, ce precede coma final. Aceast stare se poate manifesta prin mhnire, suferin profund, agitaie fizic (pn la punctul n care pacientul dorete s coboare din pat); dac agitaia se prelungete, pacientul manifest dispnee i trebuie sedat n mod adecvat. n acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este un eveniment final, probabil datorat hipoxiei profunde ce necesit sedare, i nu un semn de suferin fizic sau emoional, sau de refuz a morii Importana Comunicrii Un subiect important n ngrijirea terminal este realizarea unei comunicri consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacieni i familia acestora. Cele 6 subiecte de importan n comunicarea cu pacientul cu cancer n stare terminal sunt urmtoarele: a vorbi cu sinceritate i onestitate a fi capabil s vorbeti despre moarte a da vetile proaste ntr-o manier sensibil a asculta pacienii a ncuraja ntrebrile pacienilor a fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregtit s vorbeasc despre moarte Asistena Psihologic Familial naintea Morii Familia necesit un contact strns i comunicare cu medicul i personalul de ngrijire atunci cnd sfritul pacientului este aproape. Terapeuii trebuie s ndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei l parcurg, cu empatie i nelepciunea experienei. component a bolii

10

 Fiecare experien de moarte este unic, individualizat, i poate afecta comportamentul personalului medical de ngrijire. Cea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea morii este: Ct timp mai are de trit pacientul? Cel mai bun rspuns este explicarea n termeni simpli a semnificaiei fiecrui semn care apare (modificrile respiratorii, modificarea culorii pielii, slbirea pulsului, starea de somnolen etc.), care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas-bun. Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic.

Concluzii Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste i devotament. Nu va fi forat s mnnce i nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutriie parenteral pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de soluii izotone pe ven periferic sau hipodermocliz. Decizia terapeutic va ine cont n primul rnd de confortul pacientului, n condiiile n care ncercrile de suplimentare caloric a pacienilor cu cancer n faz terminal nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravieuirii i a calitii vieii. Se va insista predominant asupra ameliorrii simptomelor dominante (dureri, dispnee, somnolen, vrsturi, hipersecreii, respiraie zgomotoas, insuficien sfincterian), lsnd aportul alimentar n plan secundar. Explicarea situaiei i implicarea, pe ct posibil, a pacientului i familiei n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic.

11