RPUBLIQUE FRANAISE

N 12669

* 01

DEMANDE DINSCRIPTION SUR LES LISTES LECTORALES LUSAGE DES CITOYENS FRANAIS (code lectoral, articles L. 2 L. 40)

Numro denregistrement

{{{{{{

Formulaire valable uniquement sil est accompagn des pices justificatives (voir notice explicative au dos)
1. TAT CIVIL

MAVOU TCHONANG NOM : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{

Indiquer le nom de jeune fille pour les femmes maries

NOM MARITAL (facultatif): {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ Josette PRNOM(S) : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ SEXE : M

N(E) LE :

{{ / {{ / {{{{ 04/01/1969

Saint-Lubin-des-Joncherets (commune) : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{

Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer aussi larrondissement

28 DPARTEMENT : {{ ou OUTRE-MER* : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{

France PAYS : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ Demande son inscription sur la liste lectorale de la commune de : ST LUBIN DES JONCHERETS {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ 28 DPARTEMENT : {{ ou OUTRE-MER* : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{
2. SITUATION DU DEMANDEUR

Cocher la case correspondant votre situation : Situation 1 : premire inscription sur les listes lectorales dune commune franaise Situation 2 : demande dinscription en cas de dmnagement lintrieur dune mme commune franaise ou dun mme arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille Situation 3 : demande dinscription en cas de changement de commune dinscription ou en cas de changement darrondissement pour Paris, Lyon et Marseille Dans ce cas, indiquer imprativement le prcdent lieu dinscription : COMMUNE : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{
Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer larrondissement

DPARTEMENT : {{ ou OUTRE-MER* : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ Pour les personnes galement inscrites ltranger sur une liste lectorale consulaire et qui souhaitent que linscription sur la liste lectorale de la nouvelle commune entrane la radiation de cette liste lectorale consulaire, prciser : Ambassade ou poste consulaire : Pays :

{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{

3. COORDONNES PERSONNELLES DU DEMANDEUR (o le courrier peut tre expdi)

Adresse :

Courriel (fortement recommand) : tnjanja@free.fr ............................................................................................................................................... @ ....................................................................................................................................................

*OUTRE-MER : Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Runion, Saint-Pierre-et-Miquelon, Mayotte, Wallis-et-Futuna, Polynsie franaise, Nouvelle-Caldonie.

2010 Date : 8 aot /

Cachet de la mairie

{{ {{ / {{{{

Signature du demandeur :

Rubrique rserve la mairie (ne rien inscrire) Inscription volontaire Inscription par dcision judiciaire Inscription doffice

Date de rception de la demande en mairie :

{{ / {{ / {{{{

Date de prise en compte de la demande :

{{ / {{ / {{{{

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires du formulaire.

IMPRIMERIE NATIONALE - 6 001920 1 - Modle A

{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ {{{{{ Commune : Saint-Lubin-des-Joncherets {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ Code postal : 28350 {{{{{{{{{{{{{{ Tlphone : 0232311560

residence La Fontaine 13 {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{

RPUBLIQUE FRANAISE

N 51114 # 01

INSCRIPTION SUR LES LISTES LECTORALES DES CITOYENS FRANAIS

Recommandations gnrales

1 Pour que votre inscription sur les listes lectorales soit effective au 1er mars de lanne prochaine, votre formulaire de demande dinscription et les pices justificatives (voir la rubrique documents fournir ci-dessous) doivent imprativement tre parvenus en mairie avant le 31 dcembre de cette anne. Il est donc fortement conseill denvoyer votre demande votre mairie avant le 15 dcembre. 2 Veillez remplir le formulaire en lettres majuscules de faon lisible. 3 Notez imprativement vos coordonnes la fin du formulaire afin que la mairie puisse vous contacter au cas o votre demande serait incomplte. La communication dune adresse de courrier lectronique est fortement recommande afin quun accus de rception sous format informatique puisse vous tre adress. 4 En labsence daccus de rception de la part de votre mairie, par courrier ou par courriel, assurez-vous avant la fin de lanne en cours que votre demande a bien t reue par les services comptents.

Documents fournir
Afin que votre inscription soit prise en compte, vous devez imprativement faire parvenir au service des lections de votre mairie les trois types de documents suivants : 1 Le formulaire dinscription dment renseign Veillez tre le plus clair et lisible possible, et bien remplir toutes les rubriques du formulaire qui vous concernent. 2 Une photocopie dun titre didentit et de nationalit en cours de validit Vous adresserez votre commune une photocopie lisible de votre pice didentit en cours de validit : carte nationale didentit (photocopie recto verso) ; ou passeport (photocopie de la double page o figure votre photo) ; ou permis de conduire (valable uniquement sil est accompagn dun justificatif de nationalit). 3 Un justificatif de domicile Seront acceptes : les pices prouvant que vous tes domicili dans la commune o vous souhaitez tre inscrit(e) (facture dlectricit, de gaz ou de tlphone fixe). Veillez ce que les factures soient tablies votre nom et prnom et quelles ne datent pas de plus de 3 mois ; ou les pices permettant de prouver que vous tes inscrit(e), pour la cinquime fois et sans interruption, au rle dune des contributions directes communales ou que votre conjoint rpond ces conditions.
Cas particuliers : Les personnes domicilies chez un parent ou un tiers sont invites prendre contact avec leur mairie pour connatre les justificatifs fournir. Pour les personnes rsidant ltranger, seront acceptes : les pices prouvant que vous tes inscrit(e) au rle des contributions directes de la commune sur la liste lectorale de laquelle vous souhaitez tre inscrit(e) ; ou un certificat dinscription au registre des Franais tablis hors de France et les pices prouvant que la commune sur la liste de laquelle vous souhaitez tre inscrit(e) est soit : votre commune de naissance ; la commune de votre dernier domicile en France ; la commune de votre dernire rsidence en France, condition que cette rsidence ait t de six mois au moins ; la commune sur la liste lectorale de laquelle est n, est inscrit ou a t inscrit un de vos ascendants ; la commune sur la liste lectorale de laquelle est inscrit un de vos parents au quatrime degr. NB : la mention inscrit(e) au registre des Franais tablis hors de France suivie du cachet de lambassade ou du poste consulaire comptent et de la date appose la ligne du cachet de la mairie vaut certificat dinscription.

Pour toute difficult ou en cas de situation individuelle particulire, nhsitez pas contacter : le service des lections de votre mairie, pour une inscription en France ; lambassade ou le poste consulaire dont vous dpendez, si vous rsidez ltranger.