LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh : Rizka Arifani 072011101050

Dosen Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK-UNEJ RSD dr. Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2012

SMF PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Tgl Pemeriksaan : Tn. A.W. : 25 tahun : Laki-laki : Desa Mlokorejo, Kecamatan Kasiyan, Jember : Islam : Jawa : belum menikah : SMA : Wiraswasta (kuli bangunan) : 2 Juli 2012

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juli 2012 di rumah paman pasien (Desa Mlokorejo, Kasiyan, Jember). Heteroanamnesis dilakukan tanggal 2 dan 3 Juli 2012 di rumah paman pasien dan rumah Ketua RW (Perumahan Mastrip, Jalan Mastrip No.27).

KELUHAN UTAMA Tiba-tiba marah-marah dan mengamuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG AUTOANAMNESIS Pasien datang pertama kali di UGD RSD dr.Soebandi pada tanggal 19 Juni 2012 sekitar pukul 20.00 diantar oleh ketua RW perumahan mastrip. Pasien terlihat sesuai dengan umurnya, cara berpakaian tidak rapi karena habis mengamuk. Pasien tidak dapat ditanyakan apapun karena terus mengamuk. Saat pemeriksan bertanya nama pasien, apa yang dilakukan, dan apa yang dikerjakan, pasien mengacuhkan pemeriksa dan terus mengamuk.

Home visite dilakukan tanggal 2 juli 2012 sekitar pukul 16.00 WIB. Saat bertemu dengan pemeriksa, pasien menyambut kedatangan pemeriksa dengan baik dan terlihat segar. Pasien tampak sesuai dengan usianya. Penampilannya rapi dan bersih. Pasien dapat menjawab lengkap siapa namanya, pasien mengatakan tidak pernah merasa marah ataupun sedih lagi dan merasa lebih ringan, tidak seperti minggu lalu. Pasien menceritakan pasien minggu lalu mengamuk karena disuruh kakek. Pasien lalu bercerita bahwa saat ini ada seorang kakek yang berada di dekatnya dan selalu bersamanya. Kakek tersebut ikut bersamanya sejak sekitar 1 atau 2 bulan yang lalu. Awalnya, pasien hanya dapat mendengar suara bisikannya. Suara dan bisikan kakek mengajaknya mengobrol, dan terkadang menyuruhnya melakukan berbagai hal seperti ngaji, sholat, atau berdzikir. Suara dan bisikan kadang hilang kadang terdengar. 1 bulan yang lalu pasien ke Bali selama 2 minggu, di Bali untuk bekerja di konstruksi bangunan, lalu pasien minum arak bersama teman-temanya beberapa malam sekali. Selama di Bali, kakek tidak ikut dan tetap di jember. Pasien mengatakan pasien minumminum karena pusing, namun saat ditanya mengapa pasien pusing pasien terdiam sejenak, lalu lanjut bercerita tanpa menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien langsung bercerita sesampainya di Jember, pasien kembali mendengar dan bahkan melihat kakek tersebut. Kakek marah-marah ke pasien karena pasien minum-minum di bali. Sejak saat itu, kakek selalu marah jika pasien tidak menurutinya. Pasien sempat merasa takut karena disuruhsuruh, namun lama kelamaan pasien merasa semua suruhan kakek benar dan baik untuknya dan pasien berjanji pada kakek akan menuruti perkataan kakek. Saat ditanya apa yang dilakukannya sebelum dibawa ke rumah sakit minggu lalu, pasien bercerita pada selasa (19 juni 2012), pasien merasa bosan di rumah karena pasien sendirian. Dan kakek terus menyuruhnya untuk keluar rumah dan menyuruhnya untuk memukul 4 orang. Kakek terus menerus menyuruhnya memukul 4 orang, tapi tidak menjelaskan alasannya kenapa, akhirnya pasien pun memukul 4 orang yang ditemuinya waktu berjalan di mastrip. Pasien tidak mengingat wajah orang yang dipukulnya. Menurut pasien, badannya saat itu seperti dikendalikan sepenuhnya oleh kakek. Namun pasien ingat saat berada di rumah sakit, pasien ingat di rawat oleh 2 dokter. Pasien menyebutkan bahwa keluarganya datang berkunjung (paman, ponakan dan tantenya). Saat ditanya mengenai ayah dan ibu pasien menjawab ayah dan ibu sudah meninggal, tetapi kakek datang. Kakek tidak pernah menyuruhnya memukul orang lagi. Kakek juga menjadi jarang mengunjunginya dan mengajaknya ngobrol. Kakek hilang setiap pasien selesai minum obat. Sehingga pasien merasa kangen dengan kakek. Suara 3

kakek hanya terdengar pelan saat tengah malam saat pasien sendirian. Lalu tiba-tiba pasien terdiam, memejamkan mata dan tangan pasien bergerak-gerak seperti mengajak bahasa isyarat, lalu pasien mengatakan kakek datang lagi bersama 2 orang lainnya, dan 1 orang pemuda dari bali. Pasien merasa senang kakek datang berkunjung. Sejak pasien mengatakan bahwa kakek datang, saat dilakukan anamnesis selanjutnya, pasien beberapa kali tiba-tiba berhenti bicara, lalu tiba-tiba mengucapkan Astagfirulloh atau Allahuakbar sambil tangan pasien seperti melarang seseorang untuk mendekat ke arahnya, lalu pasien berdzikir selama beberapa menit, kemudian tiba-tiba kembali melanjutkan pembicaraannya. Ketika ditanya kenapa pasien tiba-tiba berhenti berbicara, pasien hanya diam. Saat berdzikir pasien mengacuhkan semua pertanyaan pemeriksa. Disela-sela berdzikir pasien terlihat seperti berbicara bahasa isyarat menggunakan tangan. Dan saat melanjutkan pembicaraan setelah berdzikir pasien selalu mengawali dengan cerita tentang kakek. Saat dilakukannya anamnesis, setiap kali ada anggota keluarga yang lewat, pasien selalu menyapa, menegurnya, lalu mengajaknya mengobrol. Namun percakapan itu hanya berlangsung sekitar 5 menit, karena tiba-tiba dia terdiam lalu berdzikir lagi. Begitu seterusnya.

HETEROANAMNESIS Heteroanamnesa pertama kali datang dilakukan pada Tn.W (ketua RW tempat tinggal pasien) di UGD RSD dr.Soebandi.. Saat home visite dilakukan pada Tn K (paman pasien), Sdr. Y (sepupu pasien) dan Tn W (ketua RW tempat tinggal pasien). Heteroanamnesis dilakukan terpisah dari pasien pada tanggal 2 dan 3 Juli 2012. Heteroanamnesis saat pertamakali masuk tidak dapat diperoleh dengan jelas, karena data rekam medis dibuang oleh pasien ke tempat sampah saat hari ketiga perawatan pasien. Heteroanamnesis saat home visite tanggal 3 Juli 2012 dilakukan pada Tn.W (ketua RW tempat pasien tinggal). Menurut Tn.W, sikap pasien mulai terlihat aneh sejak hari sabtu (16 Juni 2012). Pasien pergi sholat subuh ke masjid kompleks rumah tanpa menggunakan sandal, gerakan sholatnya tidak wajar, tampak mengumam dan mengomel sendiri dan menunjuk-nunjuk tidak jelas. Pasien memukul 3 orang warga sampai hari senin, lalu selasa pasien meminta maaf ke warga-warga sekitar, mendatangi satu persatu, mengajak salaman sambil menangis keras. Kemudian saat pulang ke arah rumahnya bersama seorang warga, tiba-tiba pasien memukul warga tersebut. Pasien mengamuk seperti orang kesurupan, pasien juga membalik gerobak penjual di dekat rumahnya. Menurut ketua 4

RW, sebelumnya pasien termasuk orang yang baik, ramah terhadap tetangga. Pasien semakin pendiam sejak kematian ibunya 4 tahun yang lalu, dan kematian ayahnya 1 tahun yang lalu, serta karena kesulitan ekonomi yang dialami keluarga. Hubungan dengan adiknya baik, namun beberapa bulan terakhir pasien jarang terlihat akrab dengan adiknya. Menurut paman pasien, saat ini kondisi pasien telah tenang dan terlihat membaik setelah minum obat teratur. Paman pasien baru bertemu dengan pasien pada tanggal 20 Juni 2012 (Hari perawatan ke-2 di rumah sakit) karena rumah paman pasien jauh. Menurut paman pasien, sejak keluar rumah sakit (Rabu, 27 Juni 2012) sampai dengan saat pemeriksa datang (Senin, 2 Juli 2012), pasien tidak pernah ngamuk sama sekali. Tidak pernah tiba-tiba bengong dan wiridan lagi. Pasien sehari-hari seperti orang biasa, bisa tidur teratur, mandi 2 kali sehari tanpa disuruh, makan 4-6X sehari tanpa disuruh, pasien berpakaian rapi, menonton bola, bermain dengan ponakan-ponakannya, serta terkadang pengajian di mesjid. Heteroanamnesis dengan sdr.Y (sepupu pasien) dilakukan setelahnya. Pasien pernah curhat bahwa pasien marah dan kecewa dengan adik pasien karena adik pasien merebut pacarnya. Menurut sdr Y, pacar pasien berselingkuh dengan adik pasien dan pasien melihatnya saat di rumah pasien. Namun pasien tidak bercerita dengan detail. Pasien hanya bilang bahwa lagi berantem dengan adiknya, dan adiknya tidak pernah ada di rumah karena sibuk bekerja.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami sakit dengan gejala seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien tidak pernah ke mantri/ dokter sebelumnya dan tidak pernah mengkonsumsi obat apapun.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini.

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan Pekerjaan : SMA : Kuli bangunan

Marital Keluarga

: Belum menikah :

Merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ibu pasien meninggal 4 tahun yang lalu, Ayah pasien meninggal 1 tahun yang lalu. Adik pasien laki-laki. Penggunaan Waktu Luang: Ikut klub vespa Hubungan Antar Manusia : Hubungan pasien dengan adik kandungnya sebelumnya baik, sejak 2-3 bulanan tidak baik, terjadi pertikaian atau perselisihan. Hubungan pasien dengan orang tua baik. Hubungan pasien dengan keluarga lainnya baik. Hubungan dengan tetangganya baik. Hubungan dengan teman-temannya baik. Premorbid :

Pendiam namun ramah ke orang lain, tertutup kecuali ke adiknya dan sepupunya, giat bekerja. Faktor keturunan Faktor organik Faktor pencetus ::: putus dengan pacar dan berselisih dengan adik

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan Suhu : Composmentis : 130/80 mmHg : 80 x/menit reguler kuat angkat : 20 x/menit : 36,8 C

Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a/i/c/d : -/-/-/Jantung Paru-Paru Abdomen Extremitas : S1S2 tunggal, e/g/e: -/-/: vesikuler, Rh -/-, Wh -/: BU (+) normal : Akral hangat di ke-empat extremitas Tidak ada oedem di ke-empat extremitas

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya, keadaan gizi cukup, kesehatan fisik yang baik, pakaian rapi, sopan dan bersih, tidak ada cacat fisik. Kontak Kesadaran : Mata (+), Verbal (+), relevan, lancar. : Kualitatif : kesadaran berubah (psikotik) Kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek/Emosi Proses Berpikir : cemas : Bentuk Arus Isi Persepsi Kemauan Psikomotor Intelegensia : otistik, non realistik : blocking : waham pengaruh, preokupasi kakek

: halusinasi visual (+), halusinasi pendengaran (+) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

V. DIAGNOSA
Aksis I : F. 20.09 Skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari satu tahun Aksis II Aksis III Aksis IV ::: Masalah berkaitan dengan hubungan sosial (diputus pacarnya dan berselisih dengan adiknya) Aksis V : GAF 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VI. TERAPI
1. Farmakoterapi Resperidon 2 mg 1 0 1 Cepezet 0 2. Psikoterapi: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang sakit yang dialami pasien agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien. 7

Meminta keluarga untuk memperhatikan kepatuhan pasien minum obat dan membawa pasien kontrol secara rutin. Meminta supaya keluarga senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

VII. PROGNOSIS
Dubia Ad malam Kepribadian premorbid (pendiam, tertutup) Onset (akut, usia dewasa muda) Kecepatan terapi (cepat) Faktor keturunan (tidak ada) Faktor pencetus (diketahui) Perhatian keluarga (kurang) Ekonomi (kurang) : Buruk : Buruk : Baik : Baik : Baik : Buruk : Buruk