Presentasi Kasus

GOUT KRONIK + TOFI + ABSES PEDIS

JESSIECA LIUSEN
Pembimbing: Dr. Rayendra, SpPD FINASIM

PENDAHULUAN
Gout artritis deposit kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler Manifestasi klinik deposit urat meliputi
Artritis gout akut, Akumulasi kristal pada jaringan (tofi) Batu asam urat Gout nefropati

Hiperurisemia = kadar urat serum lebih dari 7 mg/dL

PENDAHULUAN
Epidemiologi
USA : Pria : wanita 13,6 : 6,4 Meningkat seiring dengan kadar asam urat serum Meningkat seiring dengan meningkatnya taraf hidup

Penatalaksanaan jangka panjang

Farmakologi Non farmakologi

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi: gangguan metabolisme purin hiperurisemia dan artritis akut rekuren akibat deposit kristal monosodium urat pada jaringan ikat/ kartilago Faktor risiko:
Lanjut usia >>> Laki-laki Obesitas Hipertensi dengan terapi diuretik

METABOLISME PURIN

ETIOPATOGENESIS
Produksi meningkat

Sekresi menurun

Asupan nutrisi tinggi purin dan fruktosa Faktorsiklosporin, diuretika, etambutol, pirazinamid, aspirin Obat: hematologi: gangguan myeloproliferatif, polisitemia Obat: sitotoksik, vitaminasam nikotinat dosis rendah, levodopa, B12 Genetic: hipertensi, sintesis enzim produksi penyakit ginjal Ginjal: gangguan gagal ginjal kronik, Hiperurisemia Konsumsi alcohol polikistik Obesitas endokrin: dehidrasi, asidosis laktat, hipotiroid, Metabolik Psoriasis hiperparatiroid pH rendah Hipertrigliseridemia toksemia masa kehamilan, intoksikasi Lain-lain: sarkoidosis, Cuaca dingin Olahraga berlebihan timbal
Deposit kristal MSU jaringan ikat dan sendi

Deposit kristal MSU

Reaksi inflamasi lokal

Aktivasi sistem komplemen

Pelepasan mediator inflamasi

Tanda inflamasi

GOUT VIDEO

STADIUM GOUT
Artritis gout asimtomatik
Hiperurisemia Asimtomatik

Artritis gout akut

Tanda inflamasi akut Serangan dipicu stres, alkohol, dll 3-10 hari

STADIUM GOUT
Gout interkritikal
Asimtomatik Terjadi antara serangan akut

Gout kronik
Tofi poliartikuler infeksi sekunder Cuping telinga, MTP, olecranon, tendon Achilles, dan jari tangan Nefropati gout

DIAGNOSIS
Lebih dari satu serangan artritis akut Maksimum inflamasi timbul dalam 24 jam Serangan monoartritis Sendi kemerahan Sendi metatarsophalangeal (MTP) pertama nyeri dan bengkak Serangan unilateral sendi MTP pertama Serangan unilateral pada sendi tarsal Hiperurisemia Sendi bengkak asimetris (klinis atau x-ray) Ditemukannya kista subkortikal dari rontgen sendi tanpa erosi kartilago Serangan berhenti total Tidak ditemukannya mikroba dalam cairan sinovial Tofi

DIAGNOSIS
Lokasi serangan: pergelangan kaki, tumit, jari, siku Diagnosis definitif: analisa cairan sendi kristal monosodium urat

TATALAKSANA
Non farmakologis
Diet rendah purin Menurunkan berat badan Menghindari konsumsi alkohol Meningkatkan asupan cairan Kompres es

Farmakologis
Artritis gout akut Gout interkritikal Gout kronis

ARTRITIS GOUT AKUT

GOUT KRONIS
Indikasi obat penurun kadar asam urat:
Serangan akut > 2 kali per tahun Gout tofi kronis Produksi asam urat berlebihan Nefropati gout atau urolitiasis

3 kategori obat
Urikostatik: allopurinol 100 mg maksimal 600 mg Urikosurik: benzbromaron, sulfinperazon, probenesid Urikolitik: urat oksidase

KOMPLIKASI
Serangan berulang Tofi Nefrolitiasis Nefropati gout

PROGNOSIS
62%yang tak diobati serangan 2 dalam 1 tahun 78% dalam 2 tahun 89% dalam 5 tahun 93% dalam 10 tahun 10-22% dengan pengendalian yang jelek tofi dan 20% menjadi nefrolitiasis dalam 11 tahun serangan awal

KASUS: TN. A 66 TAHUN KELUHAN UTAMA: BENJOLAN DI MATA KAKI KANAN YANG BERNANAH SEJAK 1 HARI SMRS

3 tahun SMRS didiagnosis gout artritis, rutin kontrol, diet tidak patuh
2 bulan SMRS benjolan di kedua mata kaki

10 hari SMRS benjolan di mata kaki kanan bernanah bisul, demam (-)
1 hari SMRS bisul pecah dirawat di CDR 1 alih rawat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Keadaan gizi Kesadaran Tekanan darah Nadi Napas Suhu Tinggi badan Berat badan : : : : : : : : : tampak sakit ringan baik komposmentis 120/80 mmHg 86 x/menit 17x/menit 36,60C 167 cm 62 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Konjunctiva Sclera Pupil Telinga Hidung Faring Leher : :anemis (-/-) :tidak ikterik : isokor, reflex cahaya (+/+) : dalam batas normal :dalam batas normal :dalam batas normal

JVP 5-2 cmH2O KGB tidak teraba pembesaran Tiroid dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Paru: Inspeksi :datar, gerakan dada simetris Palpasi :fremitus dextra sama dengan sinistra Perkusi :sonor seluruh lapangan paru, batas paruhepar spasium interkosta 4 linea midklavikularis dextra Auskultasi :vesikuler seluruh lapangan paru

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung: Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di spasium interkosta 5 linea midklavikularis sinistra, seperti tepukan ringan, kuat angkat Perkusi : Batas jantung dextra: linea sternalis dextra Batas jantung sinistra: linea midklavikularis sinistra Auskultasi : BJ 1 (+), BJ 2 (+), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen: Inspeksi Palpasi :datar, venektasi (-) : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba :timpani :BU (+) normal akral hangat, CRT < 2 detik

Perkusi Auskultasi Extremitas:

PEMERIKSAAN FISIK
Malleolus dextra external: Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, rubor, pus, granulasi Palpasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), calor, dolor.

PEMERIKSAAN FISIK
Malleolus sinistra external: Inspeksi :tofus sebesar telur ayam, pus (-), kemerahan (-) Palpasi :ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb 10 g/dL Ht 28,6 % Leukosit 13.800/uL PLT 407.000/uL Uric acid 10,5 g/dL

RESUME
Tn. A, pria, 66 tahun datang dengan keluhan benjolan di mata kaki kanan pasien bernanah sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri, kemerahan, dan terasa hangat. Pasien menderita gout artritis sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, rajin kontrol, tetapi tidak melakukan pembatasan diet. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan tersebut pecah dan bernanah, nyeri (+). Pasien dirawat di bangsal bedah dan dilakukan perawatan luka diberikan allopurinol.

RESUME
Dari pemeriksaan fisik, malleolus dextra external terdapat tofus dengan abses yang telah pecah dan membentuk jaringan granulasi, tanda-tanda inflamasi (+), nyeri (+). Malleolus sinistra external terdapat tofus yang tidak menunjukkan tanda inflamasi, abses (-). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan, leukositosis, dan asam urat 10,5 g/dL.

DAFTAR MASALAH
1. Tofus yang bernanah 2. Nyeri pada mata kaki kanan 3. Gout artritis 4. Leukositosis

KASUS
Diagnosis ruangan: abses pedis dextra + tofus Diagnosis kerja: gout kronik + tofi + abses pedis dextra

Rencana pemeriksaan penunjang:

Kultur dinding abses dan uji resistensi Ureum kreatinin serum

KASUS
Rencana penatalaksanaan: Diet rendah purin Allopurinol 1x100 mg Indometasin 3x25 mg Cefadroxil 3x500 mg Perawatan luka

Terapi yang diberikan di ruangan: - Allopurinol 1x100 mg - Ibuprofen 2x400 mg

FOLLOW UP
Tanggal 12 Maret 2012 S: nyeri di benjolan mata kaki kanan, nanah (+), merah (-), hangat (-), demam (-) O: TD: 110/ 70 mmHg, nadi: 87 x/menit, napas: 18x/menit, suhu: 37,10C Malleolus dextra external: Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus, granulasi Palpasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-), dolor.

12 MARET 2012
Malleolus sinistra external: Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus (-), kemerahan (-) Palpasi : ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-). A: gout kronik + tofi + abses pedis dextra P: Allopurinol 1x100 mg Ibuprofen 2x400 mg

13 MARET 2012
S: nyeri di benjolan mata kaki kanan(-), nanah (-), merah (-), hangat (-), benjolan di mata kaki kiri bernanah, hangat (+), merah (+), demam (-) O: TD: 110/ 70 mmHg, nadi: 80 x/menit, napas: 16x/menit, suhu: 370C Malleolus dextra external: Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus (-), granulasi (+) Palpasi : ukuran tofus 5x6 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (-),

13 MARET 2012
Malleolus sinistra external: Inspeksi : tofus sebesar telur ayam, pus (+), kemerahan (+) Palpasi : ukuran tofus 5x5 cm, batas jelas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile, fluktuasi (+), dolor(+), calor(+). A: gout kronik + tofi + abses pedis dextra et sinistra P: Allopurinol 1x100 mg Ibuprofen 2x400 mg Pasien diperbolehkan pulang

PEMBAHASAN
Tn A, 66 tahun keluhan utama benjolan yang bernanah di mata kaki kanan sejak 1 hari SMRS 3 tahun SMRS berobat rutin untuk gout artritis Tidak melakukan pembatasan diet 2 bulan SMRS muncul benjolan di kedua mata kaki pasien 10 hari SMRS tofi di malleolus dextra menunjukkan tanda infeksi dan inflamasi membentuk abses 1 hari SMRS abses ruptur

PEMBAHASAN
Infeksi sekunder pada tofi dari pemeriksaan fisik:
Pus (+) Jaringan granualsi (+) Tanda inflamasi (+)

Pemeriksaan penunjang yang menunjukkan infeksi: leukositosis Yang menunjukkan ke arah gout kronik: hiperurisemia 10,4 mg/dl Rencana pemeriksaan penunjang: ureum kreatinin mengetahui apakah telah terjadi nefropati gout

PEMBAHASAN
Infeksi sekunder antibiotik sesuai hasil kultur
Antibiotik spektrum luas sebelum hasil kultur keluar Sampel: dinding abses

Antibiotik spektrum luas untuk regio pedis:

Sefalosporin generasi I Klindamisin Amoksisilin klavulanat Levofloxacin Diberikan selama 7-10 hari

Saran: cefadroxil 3x500 mg selama 7 hari

PEMBAHASAN
Urikostatik pilihan untuk gout kronik: allopurinol dengan dosis awal 100 mg
naik 100 mg tiap minggu Dalam 2 minggu 300 mg/hari, Dalam 4-6 minggu 600 mg

OAINS pilihan: indometasin

Dosis: 75-150 mg/hari Pada pasien diberikan ibuprofen 2x400 mg

Non farmaka: diet rendah purin

PEMBAHASAN
2 hari masa perawatan muncul abses baru di malleolus sinistra insisi dan drainase dulu antibiotik spektrum luas baru diizinkan pulang dan kontrol ke poli Obat pulang:
Urikostatik OAINS Antibiotik

TERIMA KASIH