Laporan Kasus

Sindrom Nefrotik

Oleh : Miako Pasinggi 060111208

Pembimbing: Prof.DR.dr.Adrian Umboh, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2012

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik (SN) merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai oleh adanya proteinuria massif (>40mg/m2 LPB/jam atau 50mg/kg/hari), hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL), edema, dan hiperkolesterolemia (>200mg/dL).1-5 Kadang-kadang disertai gejala hematuria, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal.1,2 Sindrom nefrotik merupakan penyakit kronik yang sering dijumpai pada masa kanak-kanak dengan insiden berkisar 27 kasus per 100ribu anak di bawah usia 16 tahun setiap tahunnya.2 Wila Wirya melaporkan 6 orang anak menderita sindrom nefrotik diantara 100ribu anak yang berusia di bawah 14 tahun per tahun di Jakarta. Perbandingan anak laki-laki dan perempuan adalah 2:1.1,2,6. SN dapat menyerang semua umur, tetapi terutama menyerang anak berusia 2-6 tahun.2,5 Etiologi sindrom nefrotik pada anak dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu sindrom nefrotik kongenital, sindrom nefrotik primer/idiopatik, dan sindrom nefrotik sekunder yang mengikuti penyakit sistemik. Sekitar 90% kasus sindrom nefrotik pada anak adalah idiopatik dan 10% adalah sekunder oleh karena infeksi, penyakit sistemik, keganasan dan penyakit glomerulus lainnya. Sebagian besar sindrom nefrotik idiopatik pada anak (80-90%) merupakan sindrom nefrotik kelainan minimal.2,5,6,7 Ada 3 tujuan utama pengobatan pada SN, yaitu membuat remisi secepat mungkin untuk mencegah komplikasi, mencegah relaps, dan mencegah efek iatrogenik Pada penyakit yang kambuh berulang dalam waktu lama. Kortikosteroid merupakan obat pilihan utama pada sindrom nefrotik idiopatik. Namun pada keadaan resisten steroid maka dapat digunakan siklofosfamid, siklosporin, atau obat imunosupresif lainnya. 8,9 Prognosis jangka panjang dari sindrom nefrotik selama pengamatan 20 tahun menunjukkan hanya 4-5% yang akan menjadi gagal ginjal terminal. Pada berbagai penelitian jangka panjang mendapatkan bahwa respon terhadap pengobatan steroid lebih sering dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan dengan gambaran patologi anatomi. 5,9 Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang berkembang seperti di Indonesia. Dari empat spesies parasit malaria yang menginfeksi 2

manusia yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium oval, dua spesies yang pertama merupakan penyebab lebih dari 95% kasus malaria di dunia.10 Menurut WHO, sekitar 40% populasi dunia hidup dinegara miskin, populasi tersebut memiliki resiko tinggi terkena malaria. Sekitar 2,5 milyar manusia beresiko dan Diperkirakan 350 500 juta manusia terkena malaria setiap tahun. Kebanyakan disebabkan oleh P.falciparum dan P.vivax. Lebih dari 1 juta manusia meninggal karena malaria. Malaria 90% terjadi di Afrika. Peningkatan malaria di Afrika berkaitan dengan resistensi pengobatan klorokuin dan sulfapiridoksin pirimetamin, resistensi terhadap insektisida dan status sosial ekonomi. Tingkat mortalitas malaria pada anak sekitar 1 2 juta setiap tahunnya.10 Hampir separuh populasi Indonesia sebanyak lebih dari 90 juta orang tinggal di daerah endemik malaria. Diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya, kurang lebih hanya 10 % saja yang mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan. Menurut data dari fasilitas kesehatan pada 2001, diperkirakan prevalensi malaria adalah 850,2 per 100.000 penduduk dengan angka yang tertinggi 20% di Gorontalo, 13% di NTT dan 10% di Papua. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperkirakan angka kematian spesifik akibat malaria di Indonesia adalah 11 per 100.000 untuk laki-laki dan 8 per 100.000 untuk perempuan. Prevalensi kasus malaria di Indonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor. 11 Diseluruh dunia, kasus malaria vivax dibandingkan jenis malaria yang lain sekitar 70 80 juta per tahun. Menurut WHO, sekitar 40% kasus malaria di dunia disebabkan oleh P.vivax. Kasus malaria vivax walaupun jarang fatal tapi merupakan penyebab utama morbiditas dan mempengaruhi ekonomi baik tingkat individu maupun nasional. P.vivax merupakan spesies parasit yang paling dominan di Asia Tenggara, Eropa Timur, Asia Utara, Amerika tengah dan Selatan.10,11 Berikut akan dibahas sebuah kasus pada seorang anak laki-laki yang dirawat di bagian Nefrologi BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado dengan sindrom nefrotik + Malaria Tertiana.

BAB II LAPORAN KASUS

Nama Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Lahir di Berat waktu lahir Partus oleh Kebangsaan Suku bangsa Nama ibu/umur Pekerjaan ibu Pendidikan ibu Nama ayah/umur Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Alamat No.Telp

: An. JK : Laki-laki : 25 Juli 2001/ 10 tahun 9 bulan : Puskesmas : 3600 gram : Spontan letak belakang kepala/ Bidan : Indonesia : Minahasa : Ny. NL /35 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : Tn. OK/ 36 tahun : Petani : Petani : Kuyanga I jaga IV : 085340166342 Perkawinan I Perkawinan I

Dikirim oleh Dengan diagnosa Tanggal MRS

: IRDA : Suspek SN dd/ GNA : 05/03/2012 Jam 22.00 WITA

Anamnesis diberikan oleh Ibu penderita Anak ke-2 dari 3 bersaudara Anak 1. 2. 3. umur 13 tahun 10 tahun 9 bulan 6 tahun keterangan sehat penderita sehat

Family Tree

Penderita, 10 tahun 9 bulan Keluhan Utama: Wajah bengkak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Penderita masuk rumah sakit dengan keluhan utama wajah bengkak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit namun kira-kira 10 jam sebelum masuk rumah sakit bengkak di wajah dirasakan sedikit berkurang. Bengkak hanya dialami didaerah wajah. Awalnya bengkak terlihat di daerah mata namun lama kelamaan menyebar ke wajah. Wajah terlihat bengkak terutama saat bangun tidur atau pagi hari namun pada siang dan malam hari bengkak pada wajah sedikit berkurang. Riwayat bengkak sebelumnya disangkal dan riwayat alergi juga disangkal. Penderita juga mengalami batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berlendir, lendir berwarna putih kekuningan, adanya strip darah disangkal. Batuk sudah agak mereda saat masuk rumah sakit. Riwayat batuk lama disangkal. Panas juga dialami penderita sejak 1 hari SMRS, panas sumer-sumer dan turun dengan obat penurun panas. Selama panas tidak ada kejang dan perdarahan hidung maupun gusi disangkal. Nyeri perut, mual dan muntah disangkal. Buang air kecil tidak ada keluhan, kencing berwarna kuning keruh, nyeri buang air kecil disangkal, adanya kencing yang berwarna merah atau berwarna seperti air cucian daging disangkal. Buang air besar tidak ada keluhan.Sebelumnya penderita tidak pernah sakit seperti ini.

Anamnesis antenatal : Pemeriksaan antenatal selama kehamilan teratur, sebanyak 9 kali di bidan, dan ibu mendapat imunisasi tetanus sebanyak 2 kali. Riwayat penyakit ibu semasa hamil disangkal. 5

Penyakit yang pernah dialami : Campak Cacar air Batuk lama BAB cair Cacing Batuk/Pilek ::::+ ::+

Kepandaian/kemajuan bayi: Pertama kali membalik tengkurap duduk merangkak berdiri berjalan tertawa berceloteh memanggil mama memanggil papa 4 4 6 7 11 12 3 6 8 8 bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang: ASI PASI Bubur susu : lahir - 2 tahun : 2 tahun - sekarang : 5 bulan 7 bulan : 8 bulan 12 bulan : 12 bulan- sekarang

Bubur saring : 6 bulan 8 bulan Bubur lunak Nasi

Riwayat imunisasi: BCG Polio :1 kali :3 kali 6

DPT Campak Hepatitis

:3 kali :1 kali :1 kali

Anamnesis Keluarga: 1. Riwayat keluarga Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini. 2. Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan Penderita tinggal di rumah beratap seng, berdinding kayu, berlantai semen, jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 3 orang dewasa dan 3 orang anak-anak. WC/KM terdapat di luar rumah. Sumber air minum dari sumur. Sumber listrik dari PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang di tempat pembuangan sampah.

Pemeriksaan fisik: Umur Keadaan umum Status Gizi Sianosis Anemia Ikterus Kejang Keadaan mental Tensi: 110/80 mmHg Kulit :Warna Lapisan lemak Turgor Tonus Oedema Kepala: : 10 9/12 tahun : tampak sakit : cukup : (-) : (-) : (-) : (-) : compos mentis N: 100 x/menit : sawo matang : cukup : kembali cepat : eotonus : Edema anasarka (-), Palpebra edema (+), Edema facial (+) Bentuk : mesocephal, Rambu: hitam, tidak mudah dicabut, UUB: menutup Mata : Exophtalmus / Enophtalmus : -/-, Tekanan bola mata : normal RR: 28 x/menit SB: 36,9C BB : 29 kg TB: 124 cm

pada perabaan, Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Refleks kornea normal, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, Lensa jernih, Fundus tidak dievaluasi, Visus tidak dievaluasi, Gerakan normal. Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/-, PCH (-) Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah beslag (-), Gigi karies (-), Mukosa

mulut basah, Gusi perdarahan (-), Bau pernapasan normal Tenggorokan : Tonsil T1 - T1 hiperemis (-), Faring hiperemis (-) Leher : Trakea letak ditengah, Kelenjar pembesaran KGB (-) Kaku kuduk Thorax : Bentuk : (-) : normal Xiphosternum (-) Harrisons groove (-)

Rachitic Rosary (-) Ruang intercostal : normal Precordial bulging (-) Paru-paru

Pernapasan paradoksal (-) : Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor kanan = kiri Auskultasi : SP Bronkovesikuler,Rhonki -/-,Wheezing -/-

Jantung

: Detik jantung : 100 x/menit Iktus kordis : tidak teraba Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra Batas kanan : Linea parasternalis dextra Batas atas : ICS II-III Bunyi jantung apex M1 > M2 Bunyi jantung aorta A1 > A2 Bunyi jantung pulmo P1 < P2 Bising : (-)

Abdomen

: Bentuk : datar, lemas, bising usus (+) normal, asites (-) Lien : tidak teraba Hepar : 1-1 dibawah arcus costa

Genitalia Kelenjar

: laki-laki normal : pembesaran KGB (-) 8

Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2, edema (-) Tulang Otot Refleks : deformitas (-) : eutrofi : Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Resume Anak laki-laki, 10 9/12 tahun, BB 29 kg, TB 124 cm MRS 05/03/2012, jam 22.00 WITA. Keluhan: Muka bengkak sejak 3 hari SMRS Keadaan umum: tampak sakit TD: 110/80 mmHg N: 100x/menit Kesadaran: compos mentis R: 28x/menit SB: 36,1oC

Kepala: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), PCH (-), edema anasarka (-),Edema palpebra(+), edema facial (+). Thorax: simetris, retraksi (-), c/p dbn Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 , edema (-) Hasil Laboratorium (05-03-2012): Malaria (-) Eritrosit 5,51 jt/mm3 Leukosit 12.000/mm Hb 13,1 g/dL Hematokrit 39,9% Trombosit 355.000 mm3
3

GDS 108 mg/dL Na 125 mEq/L K 3,5 mEq/L Cl 113 mEq/L Ureum 28 mg/dL Kreatinin 0,8 mg/dL

Diagnosis: Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hiponatremia (125) Terapi: - Amoxicilin 3 x 500 mg - Paracetamol 3 x s00 mg k/p - Balance diuresis per 24 jam Pemeriksaan: DL, DDR, Na, K, Cl, GDS, Ureum, Creatinin.

Follow up Perawatan hari 1 (06-03-2012) BB: 29kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP: 58 cm : bengkak di muka sedikit berkurang, kencing merah (-) : tampak sakit Kesadaran: compos mentis SB: 36,9oC Edema

: TD: 100/70 mmHg N: 96x/menit R: 20x/menit

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), PCH (-), palpebra(), edema facial (+).

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-)

Ekstremitas Hasil laboratorium: Malaria Hematokrit Eritrosit Leukosit Hb Trombosit Diagnosa Terapi (-)

protein total Albumin Kolesterol total ASTO LED Urin Bakar

3,2 g/dL (6,60-8,30) 1,2 g/dL (3,70-5,30) 298 <200 98 +4

40,5 % 3,3 jt/mm3 10.700 /mm3 13,3 gr/dL 371.000 mm3

: Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hiponatremia (125) :

Amoxicilin 3x500mg (2) Paracetamol 3x500mg (k/p) Balance diuresis per 24 jam Koreksi albumin 20% 260cc.

Rencana pemeriksaan: Urinalisis, DL, LED, CRP, ASTO, DDR, albumin, protein total, kolesterol total, Swab tenggorok, EKG, foto thorax AP/Lateral, mantoux test.

Perawatan hari ke-2 (07-03-2012) BB: 28 kg LP: 57cm 10

Keluhan Keadaan umum Tanda Vital

: bengkak di muka sedikit berkurang, kencing merah (-) : tampak sakit : TD: 100/60 mmHg R: 24x/menit Kesadaran: compos mentis N: 92x/menit SB: 36,5oC Edema

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), PCH (-), palpebra(), edema facial (+).

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -230cc Diuresis 1,43cc/kgBB/jam Urin bakar +3

Ekstremitas Balance cairan

Hasil laboratorium tanggal 07-03-2012: Hematokrit Hb Eritrosit Leukosit Trombosit : 42 % : 13,5 g/dl : 5,73 jt/mm : 6.200 /mm
3 3

Urin Lengkap : Berat Jenis pH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,010 :7 : 8-10/lpb : 25-30/lpb : -/lpk : ++++

: 372.000 /mm3

Diagnosa: Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hiponatremia (125) + Hipoalbuminemia (1,2) + Susp.ISK Terapi: Pro Amoxicilin 3x500mg (3) Paracetamol 3x500mg (k/p) Balance diuresis per 24 jam : Cek C4, Foto thorax AP/Lateral, mantoux test, Urinalisis, DL, kultur urin

Perawatan hari ke-3 (08-03-2012) BB:28 kg Keluhan Keadaan umum LP: 57 cm : bengkak (+) , panas (-), kencing kurang, batuk (+) : tampak sakit Kesadaran: compos mentis 11

Tanda Vital

: TD: 100/60 mmHg R: 28x/menit

N: 100x/menit SB: 36,6oC

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(), edema facial (+), faring hiperemis (+)

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -280cc : C4 : 160mg/dL `Diuresis 1,58cc/kgBB/jam UB +3

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium BJ PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa

: 1, 010 : 7,0 : 4-6/LPB : 15-20/LPB :: ++++

: Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hiponatremia (125) + Hipoalbuminemia (1,2)+ Faringitis+ Susp.ISK

Terapi: Amoxicilin 3x500mg (4) Paracetamol 3x500mg (k/p) Ambroxol 3x 15mg CTM 3x 3mg Balance diuresis per 24 jam : Urinalisis

Rencana pemeriksaan Pro : koreksi albumin

Perawatan hari ke-4 (09-03-2012) BB: 28 kg Keluhan Keadaan umum LP: 57cm : bengkak (+) , panas tadi malam, batuk (+) : tampak sakit Kesadaran: compos mentis 12

Tanda Vital

: TD: 90/60 mmHg R: 24x/menit

N: 100x/menit SB: 36,3oC

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(), edema facial (+), faring hiperemis (+)

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : +70cc, : Diuresis 2,33cc/kgBB/jam UB: +1

Ekstremitas Balance cairan ` Hasil Laboratorium BJ PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa

: 1, 015 : 8,0 : 6-8/LPB : 15-20/LPB : 3-5 : ++++ : Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hiponatremia (125) + Hipoalbuminemia (1,2)+ Faringitis + Susp.ISK Mantoux Tes : 0 mm

Terapi: IVFD Albumin 20% 100ml, 30-31 gtt/menit (sebelum dan sesudah albumin dibilas dengan NaCL 0,9%), lasix 15mg pre koreksi. Amoxicilin 3x500mg (5) Paracetamol 3x500mg (k/p) Ambroxol 3x 15mg CTM 3x 3mg Balance diuresis per 24 jam

Rencana pemeriksaan : DL

Perawatan hari ke-5 (10-03-2012) BB: 26kg Keluhan LP:54,5cm : muka bengkak, mata bengkak (-) panas tadi malam, batuk (+) 13

Keadaan umum Tanda Vital

: tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 24x/menit

Kesadaran: compos mentis N: 92x/menit SB: 36,5oC

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), edema facial (+), faring hiperemis (+)

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -1680cc, Diuresis 5cc/kgBB/jam , UB +1 : Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hiponatremia (125) + Hipoalbuminemia (1,2)+ Faringitis + Susp.ISK

Ekstremitas Balance cairan Diagnosa

Terapi: IVFD Albumin 20% 100ml, 30-31 gtt/menit (sebelum dan sesudah albumin dibilas dengan NaCL 0,9%), lasix 15mg prekoreksi Amoxicilin 3x500mg (6) Paracetamol 3x500mg (k/p) Ambroxol 3x 15mg CTM 3x 3mg Balance diuresis per 24 jam

Perawatan hari ke 6 (11-03-2012) Balance diuresis (11/03/2012) Balance: -140cc, Diuresis 2,5cc/kgBB/jam, UB +2

Perawatan hari ke-7 (12-03-2012) BB: 27kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP: 54 cm : panas (+), menggigil (+), muka bengkak (+) : tampak sakit : TD: 100/60 mmHg R: 24x/menit Kesadaran: compos mentis N: 120x/menit SB: 39,3oC

14

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), edema facial (+), faring hiperemis (-)

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -660cc, : Hematokrit Hb Eritrosit Leukosit Trombosit DC SGOT SGPT Na : 39,7 : 12,9 : 5,54 : 5000 : 203.000 : 0/0/6/62/28/4 : 17 :8 : 138 Diuresis 4,8cc/kgBB/jam, UB +2

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium Urinalisis Lengkap Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein DDR Protein total Albumin Globulin Ureum Creatinin Kultur urin Diagnosa : 1,010 :6

: 6-8/LPB : 1-2/LPB : 2-4/LPB : ++++ : (-) : 4,2 : 1,5 : 2,3 : 12 : 0,4

K Cl Ca

: 3,49 : 98,7 : 7,1

: tidak ada pertumbuhan kuman : Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hipoalbuminemia (1,5) + hipokalsemia (7,1)

Terapi: IVFD NaCl 0,45% in D5% 22-23gtt/menit Amoxicilin 3x500mg (8) Paracetamol 3x500mg (k/p) Ambroxol 3x 15mg CTM 3x 3mg Calnic Sirup 3x2 cth 15

Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam

Rencana pemeriksaan : DDR

Perawatan hari ke-8 (13-03-2012) BB: 25kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP: 55cm : Panas (-), mata bengkak (-) : tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 24x/menit Kepala Kesadaran: compos mentis N: 110x/menit SB: 36oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), edema facial (+), faring hiperemis (-)

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -150cc, Diuresis 1,83cc/kgBB/jam, UB +2 : Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hipoalbuminemia (1,5) + hipokalsemia (7,1)

Ekstremitas Balance cairan Diagnosa

Terapi: IVFD Albumin 20% 190ml, 30-31 gtt/menit (sebelum dan sesudah albumin dibilas dengan NaCL 0,9%), lasix 15mg prekoreksi. Amoxicilin 3x500mg (9) Paracetamol 3x500mg (k/p) Ambroxol 3x 15mg CTM 3x 3mg Calnic Sirup 3x2cth Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam

Rencana pemeriksaan : Albumin, Globulin, DDR Pro : koreksi Albumin

Perawatan hari ke-9 (14-03-2012) 16

BB: 25 kg Keluhan

LP:55cm : Panas (-), mata bengkak (-) : tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 28x/menit Kesadaran: compos mentis N: 100x/menit SB: 36,4oC

Keadaan umum Tanda Vital

Kepala

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), edema facial (+), faring hiperemis (-)

Thorax Abdomen

: simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -300cc, Diuresis 5cc/kgBB/jam, UB +2

Ekstremitas Balance cairan

Hasil Laboratorium 14-03-2012: Urinalisis Lengkap: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa : 1,015 :8 : 4-6/LPB : 8-10/LPB : 4-5/LPB : +++ : Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hipoalbuminemia (1,5) + hipokalsemia (7,1) + Malaria Tertiana Terapi: IVFD Albumin 20% 100ml, 30-31 gtt/menit (sebelum dan sesudah albumin dibilas dengan NaCL 0,9%), lasix 15mg prekoreksi Amoxicilin 3x500mg (10) Paracetamol 3x500mg (k/p) Calnic Sirup 3x2cth Minum 2500 cc Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam DDR : Pls.Vivax Ring (+)

Rencana Ppemeriksaan : UL. DDR serial 17

Perawatan hari ke-10 (15-03-2011) BB:25kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP; 55 cm : Panas (+) semalam : tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 20x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 100x/menit SB: 36,2oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -150cc, Diuresis 2,01cc/kgBB/jam, UB +1 : DDR : Pls.Vivax ring (+), gamet (++)

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium Urinalisis Lengkap: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa : 1,010 :8

parasit count : 3920/ul

: 2-3/LPB : 0-1/LPB :3-4/LPB : +++ : Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hipoalbuminemia (1,5) + hipokalsemia (7,1) + Malaria Tertiana

Terapi: Amoxicilin 3x500mg (11) Paracetamol 3x500mg (k/p) Artesunat 1x100mg (1) Amodiakuin 1x250mg (1) Primakuin 1x 7,5mg (1) Calnic Sirup 3x2cth Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam 18

Rencana pemeriksaan UL, DDR serial

Perawatan hari ke-11 (16-03-2012) BB: 24 kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP:54cm : panas (+) td malam, menggigil (-), edema pada wajah (-) : tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 20x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 100x/menit SB: 36,2oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -974 cc, Diuresis: 4,8cc/kgBB/jam UB +1 : Globulin : 1,9

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium Albumin : 1,9 Diagnosa

: Suspek Sindrom nefrotik dd GNA + Hipoalbuminemia (1,9) + hipokalsemia (7,1) + Malaria Tertiana

Terapi: - Amoxicilin 3x500mg (12) stop - Artesunat 1x 100mg (2) - Amodiakuin 1x250mg (2) - Primakuin 1x7,5mg (2) - Calnic Sirup 3x2cth - Aspak K 3x1 tab - Ambroxcol 3x1 tab (k/p - Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam Pro: Koreksi Albumin, Protein total, albumin, DL, UL

Perawatan hari ke-12 (17-03-2012) BB: 24 kg LP:54cm 19

Keluhan Keadaan umum Tanda Vital

: panas (-), menggigil (-), bengkak (-) : tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 24x/menit Kesadaran: compos mentis N: 88x/menit SB: 36,7oC

Kepala Thorax Abdomen

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -110 cc, Diuresis: 2,71cc/kgBB/jam, UB +1

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium : Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa : 1,020 :6

DDR Hematokrit Hb Eritrosit leukosit Trombosit

: (-) : 28,7 :9,1 : 3,91 : 3600 : 109.000

: 10-12/LPB : 15-20/LPB : 2-4/LPB : +++

: Sindrom nefrotik + hipoalbuminemia (1,9) + hipokalsemia (7,1) Riwayat Malaria tertiana

Terapi: - Prednison 4-3-3 tablet (1) - Artesunat 1x 100mg (3) - Amodiakuin 1x125mg (3) - Primakuin 1x7,5mg (1) - Calnic Sirup 3x2cth - Aspak K 3x1 tab - Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam Rencana pemeriksaan : DDR serial, UL

Perawatan hari ke-13 (18-03-2012) Balance diuresis (18/03/2012) Balance: -160 cc, Diuresis: 3,44cc/kgBB/jam, UB (-) 20

Hasil Laboratorium 18-03-2012: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,015 :7 : 1-2/LPB : 3-4/LPB : 3-4/LPB : +++ DDR : (-)

Perawatan hari ke-14 (19-03-2012) BB: 24 kg LP:54cm

Balance diuresis (19/03/2012) Balance: -110 cc, Diuresis: 2,71cc/kgBB/jam, UB +1 Hasil Laboratorium 19-03-2012: Urinalisis Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,015 :8 : 3-6/LPB : 10-12/LPB : 2-4/LPB : +++ DDR : (-)

Perawatan hari ke-15 (20-03-2012) BB: 24 kg LP:54cm

Balance diuresis (20/03/2012) Balance: -110 cc, Diuresis: 2,71cc/kgBB/jam, UB +1 Hasil Laboratorium 20-03-2012: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,015 :7 : 2-3/LPB : 0-1/LPB : 2-4/LPB : +++

21

Perawatan hari ke-16(21-03-2012) BB: 24 kg LP:54cm

Renncana pemeriksaan: UL Balance diuresis (21/03/2012) Balance: -310 cc, Diuresis: 3,6cc/kgBB/jam, UB (+1) Hasil Laboratorium 22-03-2012: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,015 :7 : 6-8/LPB : 2-3/LPB : 3-5/LPB : +++

Perawatan hari ke-17 (22-03-2012) BB: 24 kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP:54cm : panas (-), bengkak (-) : tampak sakit : TD: 90/60 mmHg R: 24x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 88x/menit SB: 36,7oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -110 cc, Diuresis: 3,82cc/kgBB/jam, UB (-) : Hematokrit Hb Eristrosit Leukosit Trombosit Ca 22 :37,7 : 11,9 : 4,02 : 10.100 : 408.000 : 7,3 Albumin : 2,6 Globulin : 3,0 Prot.Total: 5,6 Na K Cl : 142 : 3,59 : 99

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,010 :8

: 0-2/LPB : 0-2/LPB : 1-2/LPB :-

Diagnosa

: Sindrom nefrotik + hipoalbuminemia (1,9) + hipokalsemia (7,3) Riwayat Malaria tertiana

Terapi: - Prednison 4-3-3 tablet (6) - Primakuin 1x7,5mg (6) - Calnic Sirup 3x2cth - Aspar K 3x1 tab - Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam Rencana pemeriksaan: DL, Na, K, Cl, Ca, Protein Total, Albumin, Globulin

Perawatan hari ke-18 (23-03-2012) BB: 23 kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP:55cm : (-) : tampak sakit : TD: 100/60 mmHg R: 24x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 104x/menit SB: 36,7oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -90 cc, Diuresis: 4,73cc/kgBB/jam, UB (-)

Ekstremitas Balance cairan

Urinalisa tanggal 23-03-2012: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa : 1,010 :8 : 2-3/LPB : 0-1/LPB : 3-4/LPB :: Sindrom nefrotik + hipoalbuminemia (1,9) + hipokalsemia (7,3) Riwayat Malaria tertiana 23

Terapi: - Prednison 4-3-3 tablet (7) - Primakuin 1x7,5mg (7) - Calnic Sirup 3x2cth - Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam Rencana pemeriksaan : UL

Perawatan hari ke-19 (24-03-2012) BB: 23 kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP:55cm : (-) : tampak sakit : TD: 100/60 mmHg R: 24x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 104x/menit SB: 36,7oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : -240 cc, Diuresis: 2cc/kgBB/jam, UB (-) : Sindrom nefrotik + Hipoalbuminemia (2,6) + Hipokalsemia (7,3) + Riw. Malaria Tertiana.

Ekstremitas Balance cairan Diagnosa

Terapi: - Prednison 4-3-3 tablet (8) - Primakuin 1x7,5mg (8) - Calnic Sirup 3x2cth - Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam

Perawatan hari ke-20 (25-03-2012) BB: 23 kg LP:55cm

Balance diuresis (25/03/2012) Balance: -210 cc, Diuresis: 2,89cc/kgBB/jam, UB (-)

24

Perawatan hari ke-21 (26-03-2012) BB: 22 kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP:54cm : (-) : tampak sakit : TD: 100/70 mmHg R: 24x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 100x/menit SB: 36,5oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) : Balance: -290 cc, Diuresis: 3,22cc/kgBB/jam, UB (-) :

Ekstremitas Balance cairan Hasil Laboratorium

Urinalisa tanggal 26-03-2012: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein Diagnosa : 1,005 :7 : 6-8/LPB : 20-25/LPB : 4-5/LPB :+ : Sindrom nefrotik + Hipoalbuminemia (2,6) + Hipokalsemia (7,3) + Riw. Malaria Tertiana. Terapi: Prednison 4-3-3 tablet (10) Primakuin 1x7,5mg (10) Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam

Pro: UL Perawatan hari ke-22 27 (27-03-2012 01-04-2012) Balance diuresis (27/03/2012) Balance: -30 cc, Diuresis: 2,18cc/kgBB/jam, UB (-) Urinalisa tanggal 27-03-2012: 25

Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein

: 1,020 :6 : 4-6/LPB : 1-2/LPB : 2-4/LPB : (-)

Balance diuresis (28/03/2012) Balance: -120 cc, Diuresis: 3,3cc/kgBB/jam, UB (-) Balance diuresis (29/03/2012) Balance: -180 cc, Diuresis: 2,083cc/kgBB/jam, UB (-) Balance diuresis (30/03/2012) Balance: -80 cc, Diuresis: 1,77cc/kgBB/jam, UB (-) Terapi : Primakuin 1 x 7,5mg (14) stop

Urinalisa tanggal 30-03-2012: Berat jenis PH Leukosit Eritrosit Epitel Protein : 1,015 :6 : 2-4/LPB : 0-1/LPB : 2-4/LPB : (-)

Balance diuresis (31/03/2012) Balance: -210 cc, Diuresis: 3,26cc/kgBB/jam, UB (-) Balance diuresis (01/04/2012) Balance: -210 cc, Diuresis: 3,6cc/kgBB/jam, UB +2

Perawatan hari ke-28 (02-04-2012) BB:22Kg Keluhan Keadaan umum Tanda Vital LP: 59cm : (-) : tampak sakit : TD: 100/60 mmHg R: 24x/menit Kepala Thorax Abdomen Kesadaran: compos mentis N: 104x/menit SB: 36,7oC

: konjuntiva anemis (-), sklera ikterus (-), Edema palpebra(-), : simetris, retraksi (-), c/p dbn : datar, lemas, BU (+) normal, asites (-) Hepar: 1-1 bac Lien: tidak teraba : akral hangat, CRT 2, edema (-) 26

Ekstremitas

Balance cairan Diagnosa Terapi: -

: -140cc, Diuresis 4,16cc/kgBB/jam, UB +2 : Sindrom nefrotik

Prednison 4-3-3 tablet (17) Balance diuresis, berat badan, urin bakar, lingkar perut per 24 jam

Pro: UL, DL, Na, K, Cl, Ca Keluarga meminta pulang atas permintaan sendiri setelah dijelaskan keadaan penderita.

27

BAB III DISKUSI

Sindrom nefrotik (SN) merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai oleh adanya proteinuria massif (>40mg/m2 LPB/jam atau 50mg/kg/hari), hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL), edema, dan hiperkolesterolemia (>200mg/dL).1-5 Kadang-kadang disertai gejala hematuria, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal.1,2 Sindrom nefrotik merupakan penyakit kronik yang sering dijumpai pada masa kanak-kanak dengan insiden berkisar 27 kasus per 100ribu anak di bawah usia 16 tahun setiap tahunnya.2 Wila Wirya melaporkan 6 orang anak menderita sindrom nefrotik diantara 100ribu anak yang berusia di bawah 14 tahun per tahun di Jakarta. Perbandingan anak laki-laki dan perempuan adalah 2:1.1,2,6. SN dapat menyerang semua umur, tetapi terutama menyerang anak berusia 2-6 tahun.2,5 Pada sindrom nefrotik terjadi peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerulus yang mengakibatkan terjadinya proteinuria dan hipoalbuminemia. Penyebab peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus belum dapat diterangkan dengan jelas.1,5 Edema merupakan manifestasi klinis utama, biasanya edema menyeluruh dan terdistribusi mengikuti gaya gravitasi.1 Penderita SN biasanya datang dengan edema palpebra atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai dengan asites, efusi pleura, dan edema genitalia.1-5 Anak-anak dengan SN mempunyai masalah dalam mengatur keseimbangan cairan tubuh, sehingga mengakibatkan terjadinya retensi cairan yang akan menyebabkan timbulnya edema. Keluhan lain yang juga dapat ditemukan adalah urin berwarna keruh atau bisa juga dengan hematuria.1-3 Pemeriksaan penunjang yang penting pada SN berupa urinalisis, dimana ditemukan proteinuria masif (>40mg/m2 LPB/jam), atau rasio protein dan kreatinin lebih dari 2 mg/dL dalam urin sewaktu, atau dengan dipstick lebih dari +2.2,3 Temuan lain pada urinalisis adalah peningkatan berat jenis dan pH urin, leukosituria, double refractile lipoid bodies , dan silinder hilain, dapat pula disertai hematuria mikroskopik. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5g/dl) dengan rasio albumin dan globulin yang terbalik, hiperkolesterolemia (>200 mg/dL), LED yang meningkat dan

28

kadar komplemen C4 yang normal. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali bila didapatkan adanya penurunan fungsi ginjal.1,5 Diagnosis SN pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan bengkak pada tubuh dialami pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya bengkak pertama kali muncul pada kedua kelopak mata, lama kelamaan bengkak menyebar ke wajah. Bengkak cenderung terjadi pada pagi hari. Dari pemeriksaan fisik ditemukaan adanya edema pada kedua palpebra dan wajah. Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung yakni darah lengkap didapatkan hipoalbuminemia (1,2 g/dl), hiperkolesterolnemia (298 mg/dl), proteinuria masif +4, hematuria mikroskopik dan pemeriksaan urin bakar positif 3. Pemeriksaan komplemen C4 telah dilakukan dan hasilnya normal. Penanganan pada pasien ini yang pertama adalah penanganan simptomatik yaitu pemberian antibiotik (leukosit 12.000) Amoxicilin 3x500mg/hari, parasetamol 3x500mg bila panas. Hal ini dikarenakan pada awal penderita masuk rumah sakit masih didiagnosis dengan suspek SN dd GNA. Pemberian Calnic sirup untuk koreksi hipokalsemia dan untuk keluhan batuk diberikan klorfenilramin maleat dan ambroxol..Penanganan suportif juga diberikan yaitu pemberian albumin dengan dosis 1g/kgbb selama 2-4 jam tujuannya untuk menarik cairan dari jaringan interstisial. Nilai normal albumin yaitu 3,5-5,5 gr/dL dan dikoreksi bila nilai albumin < 2,5 gr/dL dengan rumus koreksi albumin yaitu (3,5X)x0,8xBB. Pada pasien ini didapatkan kadar albuminnya 1,2 g/dl dan setelah dikoreksi dengan pemberian albumin 20% kadar albuminnya 1,9 g/dL. .2,3 Selanjutnya dilakukan penanganan medikamentosa, sesuai dengan Pedoman Penanganan Medis IDAI, yakni pengobatan dengan prednison diberikan dengan dosis awal 60mg/m2/hari atau 2 mg/kgbb/hari (dosis dibagi 3), selama 4 minggu, dilanjutkan dengan 2/3 dosis awal (40 mg/m2/hari) dosis tunggal (dosis alternating) selama 4-8 minggu. Bila remisi terjadi pada 4 minggu pertama pengobatan steroid, maka dosis prednison AD diberikan selama 4 minggu (total pengobatan 8 minggu), namun bila remisi baru terjadi pada 4 minggu ke dua maka pengobatan dosis AD diteruskan sampai 8 minggu (total pengobatan 12 minggu). Bila sampai 8 minggu pengobatan steroid belum terjadi remisi, disebut sebagai steroid resisten. Pada kondisi ini terapi diganti dengan imunosupresif lain seperti siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/hari. Pada pemberian prednison 29

hari ke 17, keluarga minta pulang sehingga sulit untuk mengevaluasi perkembangan penyakit.1,4 Pada setiap penderita yang telah didiagnosis dengan SN, sebelum pengobatan steroid dimulai akan dilakukan pemeriksaan uji tuberkulin (mantoux). Bila hasilnya positif akan diberikan profilaksis isoniazid selama 6 bulan dan bila ditemukan tuberkulosis akan diberikan obat anti tuberkulosis. Pada penderita ini didapatkan hasil uji tuberkulin yang negatif sehingga pada penderita ini tidak perlu diberikan profilaksis isoniazid. Asupan nutrisi pada penderita dengan SN berupa diet protein normal sesuai dengan Recommended Daily Allowances (RDA) yaitu 1,5gr/kgBB/hari dan diet rendah garam (1gr/kgBB/hari) bila anak menderita edema.4 Pasien ini pertama masuk dengan Sindrom Nefrotik, namun dalam perjalanan penyakitnya penderita juga didiagnosis dengan Malaria tertiana. Penderita sempat mengalami panas tinggi dan dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi dan hasilnya ditemukan plasmodium vivax stadium gametosit dengan perhitungan parasit yaitu 3920/ul. Terapi malaria yang diberikan yaitu Artesunat 1x100mg (3 hari), Amodiakuin 1x250mg (hari 1 dan 2), 1x250mg (hari ke 3), dan primakuin 1x7,5mg (14 hari).10,11 Pemberian Artesunat dan amodiakuin sesuai dengan rejimen pengobatan lini pertama yaitu Artesunat 4mg/kgBB/hari (selama 3 hari), amodiakuin 10mg/kgBB/hari (hari 1 dan 2), 5mg/kgBB/hari (hari ke 3), dan pemberian primakuin 0,25mg/kgBB/hari selama 14 hari untuk membasmi parasit fase aseksual. Malaria berat dengan komplikasi malaria serebral, anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemi, syok perdarahan. Kejang, dan asidosis biasanya disebabkan oleh plasmodium falsiparum, jarang disebabkan oleh Plasmodium vivax. Di India tahun 2007 ditemukan 3 kasus malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium vivax dengan komplikasi kejang dan keluhan meningoencepalitis difus.12 Infeksi malaria oleh karena plasmodium vivax cenderung ringan namun dapat menyebabkan relaps karena sifat daripada plasmodium vivax yang dalam stadium perkembangannya menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit.11

30

Menurut kepustakaan salah satu komplikasi dari malaria adalah Sindrom Nefrotik yang disebabkan oleh plasmodium malariae. Jadi pada kasus ini masing-masing berdiri sendiri. Kemungkinan infeksi malaria disebabkan karena infeksi nosokomial.1,3,4 Prognosis SN umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut: (1) didapatkan pertama kali usia < 1 tahun atau > 6 tahun, (2) disertai hipertensi, (3) disertai hematuria, (4) termasuk sindrom nefrotik sekunder, (5) gambaran histopatologik bukan kelainan minimal. Faktor terpenting yang menentukan prognosis SN adalah responsivitas terhadap steroid. Anak dengan sindrom nefrotik yang resisten terhadap steroid, biasanya memiliki prognosis yang lebih jelek, dapat mengalami insufisiensi renal progresif, dan pada akhirnya menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir dan membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal.1,5,6,8 Prognosis pada penderita ini adalah dubia, dimana penderita meminta pulang sedangkan penderita masih dalam masa terapi inisial berupa prednison dosis penuh (full dose) sehingga sensitifitas terhadap prednison belum dapat diketahui. Penyuluhan harus dilakukan kepada orang tua penderita dan keluarga tentang hal yang perlu diperhatikan yaitu perawatan penderita perlu jangka waktu yang lama serta kerjasama antara penderita, orang tua penderita, keluarga, dan tim kesehatan. Maka dari itu yang perlu diperhatikan berupa ketaatan minum obat, pemberian nutrisi yang baik, serta dalam waktu yang lama perlu diobservasi aspek psikososial tumbuh kembang anak.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Wila Wirya IG. Sindrom Nefrotik. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, penyunting. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2002; h. 381-426. 2. Noer MS. Sindrom nefrotik Idiopatik. Dalam: Noer MS, Soemyarso NA, Subandiyah K, Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk, penyunting. Kompendium Nefrologi Anak. Jakarta: Balai Penerbit IDAI, 2011; h. 72-88. 3. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Konsensus Tatalaksana Sindrom nefrotik Idiopatik Pada Anak. Jakarta: UKK Nefrologi IDAI, 2005; h. 120. 4. Trihono PP, Pardede SO, Alatas H, Sekarwarna, Alatas H, Sekarwarna A, Rusdidjas, Noer SM, dkk. Sindroma Nefrotik. Dalam: Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, penyunting. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. Jakarta: BP IDAI, 2010; h. 274-6. 5. Staf Pengajar IKA FKUI. Sindrom Nefrotik. Dalam: Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian IKA FKUI, 2007; h: 832-5. 6. Travis LB. Sindrom Nefrotik. Dalam: Rudolph A, Hoffman J, Rudolph C, penyunting. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedeokteran EGC, 2007; h. 1503-8. 7. Ocallaghan C. Proteinuria dan sindrom nefrotik. Dalam: At a Glance Sistem Ginjal Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2009; h. 76-78. 8. Avner ED, Voght BA. Nephrotic syndrome. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 18. Philadelphia; Elseviers Saunders, 2007; h 2190-5. 9. Ulinski T, Aoun B. Pediatric idiopathic nephritic syndrome. Swiss Med Wkly. 2009; 139; 416-22. 10. Soedarmo SS, Rampengan TH, Hadinegoro SR, Ismoedijanto, Darmowandoyo W, Pasaribu S, Soegijanto S, dkk. Malaria. Dalam: Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, penyunting. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. Jakarta: BP IDAI, 2010; h. 179-82.

32

11. Rampengan , TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Rampengan TH. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak Ed-2. Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC, 2008;h: 182217. 12. Sarkar S, Bhatacharya P.Cerebral Malaria Caused by Plasmodium Vivax In Adult Subjects.Indian Journal of Critical Care Medicine.2008;h 12:204.

33

LAMPIRAN

34

35

36

37