IV.

Daftar Masalah No. TGL/JAM 1. 5 Januari 2011 13.00

DATA FOKUS DS: pasien mengatakan batuk berdahak sulit keluar, warna hijau kekuningan, bau amis, kadang kadang bercampur darah. DO: suara nafas ronkhi basah kasar pada daerah lobus paruatas kanan kiri anterior. RR : 28 x/menit Rontgen thorak tampak komplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi resi TB pada apeks dan segmen anterior lobus atas paru paru. DS: pasin mengatakan sesak nafas DO: - pasien terlihat tersengal sengal saat bernafas - pasien terlihat memegangi dada - BGA : PaO2 80 mmHg, PCO2 45 mmHg, SaO2 87 %

ETIOLOGI Penumpukan Seckret

MASALAH Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret

TTD

2.

5 Januari 2011 13.00

kerusakan membran alveolar kapiler

Kerusakan pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar kapiler

3.

5 Januari 2011 13.00

DS: pasien mengatakan merasa mual, tidak sampai muntah, klien mengatakan nafsu makan menurun sebelum sakit makan habis 1 porsi, selama sakit makan habis setengah porsi. DO: pasien terlihat kurus, BB pasien sebelum sakit 60 kg, BB pasien selama sakit 54 kg DS: pasien mengatakan sejak jam 4 pagi, berak 10 kali dengan konsistensi cair. DO: berak konsisstensi cair, warna jernih ke kuningan, berak tampak tidak ada lendir dan darah. Berak kurang lebih 200 cc. DS: Pasien mengatakan merasa lemas DO: Pasien terlihat melakukan aktifitas diatas tempat tidur semua aktifitas dibantu orang lain. TD: 100/60 , Nadi: 98x/menit

Mual

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual

4.

5 Januari 2011 13.00

Diare

Kekurangan volume cairan b.d kehilangan sekunder akibat diare

5.

1. Januari 5 2011 13.00

Tirah Baring

Intoleransi aktifitas b.d tirah baring

V. No 1.

Rencana Keperawatan TGL/ JAM 5 Januari 2011 13.30 DP Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret TUJUAN Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil: Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara. Mendemontrasikan batuk efektif. Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi. INTERVENSI 1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. Rasional: Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 2. Ajarkan klien tentang metode batuk efektif. Rasional: Batuk efektif dapat membantu mengeluarkan secret 3. Mengajarkan latihan nafas dalam dengan tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Rasional: Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. TTD

Rasional: Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. 2. 5 Januari 2011 13.30 Kerusakan pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar kapiler Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam Tujuan : Pertukaran gas efektif. Kriteria hasil :

1.

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. RASIONAL: Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. RASIONAL: Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. 3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. RASIONAL: Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien

terhadap rencana teraupetik. 4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. RASIONAL: Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. RASIONAL: Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemeriksaan sputum dan kultur sputum. Konsul photo toraks. RASIONAL: Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. 3. 5 Januari 2011 13.30 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual Setelah dilakukan 1. Diskusikan penyebab asuhan keperawatan anoreksia, dispnea dan selama 1 x 24 jam mual. Pasien tidak mengalami Rasional: Dengan gangguan nutrisi dengan membantu klien

KH: meningkatkan nafsu makan Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. dalam rentang normal. Mengurangi rasa mual Peningkatan berat badan sesuai tujuan yaitu 60 kg Tidak mengalami kekurangan cairan

memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik. 2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. Rasional: Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan. 3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). Rasional: Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas. 4. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya. Rasional: Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat. 5. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang). b. Asam folat (sayur berdaun hijau,

kacang-kacangan, daging). c. Thiamine (kacangkacang, buncis, oranges). d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar). Rasional: : : Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar. 4. 5 Januari 2011 13.30 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan sekunder akibat diare Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam. Kreteria hasil: Mempertahankan asupan cairan dan makanan yang sesuai Kekurangan cairan pada pasien teratasi Tidak ada tandatanda dehidrasi pada pasien Meningkatkan asupan cairan pasien dengan banyak minum Asupan cairan oral/ parenteral pasien yang adekuat Elektrolit serum dalam kondisi normal Keseimbangan 1. Monitor respon pasien terhadap kekurangan cairan. Rasional: untuk mengetahui input dan output cairan 2. Observasi kehilangan cairan yang tinggi. Rasional: 3. Monitor hasil laborat, seperti Hb, Hct, trombosit BUN, albumin. Rasional: untuk mengetahui cairan apasaja yang hilang 4. Kolaborasi pemberian terapi; obat intravena, dan pemeriksaan elektrolit Na, Cl, Ca, K, dan Mg. Rasional: diharapkan agar cairan dapat terpenuhi

cairan elektrolit dan 5. Ajarkan pada pasien dan asam basa yang keluarga tentang adekuat pentingnya kebutuhan Defisit volume cairan cairan dapat di cegah Rasional: agar keluarga terlibat dalam pemantauan cairan klien. 6. Monitor intake dan output yang akurat dalam 24 jam Rasional: untuk mengetahui cairan klien 1. Pantau respon individu terhadap aktivitas RASIONAL: Untuk mengetahui aktivitas apa yang dapat dilakukan 2. Meningkatkan aktivitas secara bertahap RASIONAL: Aktivitas secara bertahap dilakukan agar klien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri 3. Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas RASIONAL: menghindarkan klien dari keletihan

5.

5 Januari 2011 13.30

Intoleransi aktifitas b.d tirah baring

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam Pasien dapat meningkatkan aktifitas secara mendiri dengan KH: Mengurangi intoleransi aktivitas Dapat melakukan aktifitas secara mandiri Menghindari klien dari dekubitus