Manual Del Anestesiologo

manual del anestesilogo URPA y REA
Javier Longs Valin - Jos Cuartero Lobera

Javier Longs Valin - Jos Cuartero Lobera
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2007 Ergon C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-570-0 Depsito Legal: M-21397-2007
El arte de la medicina consiste en mantener al paciente en buen estado de nimo mientras la naturaleza le va curando. Franois-Marie Arouet Voltaire.
A todos los que han conado en nosotros.
Temas y autores
urpa - rea
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza 1. Introduccin B. Romero Iiguez, A. Lucas Hernndez 2. El ingreso del paciente en la Unidad B. Romero Iiguez, A. Lucas Hernndez 3. Accesos vasculares A. Lucas Hernndez, B. Romero iguez, J. Longs Valin 4. Monitorizacin bsica y avanzada J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera 5. Sistema respiratorio G. Hojas Gascn, R. Casans Francs 6. Sistema cardiovascular F. Reclusa Poyo, A. Villarroya Gonzlez 7. Sistema nervioso R. Casans Francs, G. Hojas Gascn 8. Sistema endocrino metablico A. Villarroya Gonzlez, F. Reclusa Poyo, J. Longs Valin 9. Del SIRS al fracaso multiorgnico. Manejo del shock sptico A. Villarroya Gonzlez, O. Aisa Hernndez 10. Reaccin analctica-analactoide F. Reclusa Poyo, A. Villarroya Gonzlez
11. Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y tratamiento G. Hojas Gascn, F. Reclusa Poyo 12. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el adulto O. Aisa Hernndez, P. Ca Blasco 13. Prolaxis antibitica A. Lucas Hernndez, R. Casans Francs, J. Longs Valin 14. Prolaxis antitrombtica O. Aisa Hernndez, P. Ca Blasco 15. Corticoides en URPA y REA R. Casans Francs, B. Romero 16. Transfusin postoperatoria P. Ca Blasco, G. Hojas Gascn 17. Dolor postoperatorio P. Ca Blasco, O. Aisa Hernndez 18. Remifentanilo en el dolor postoperatorio moderado-severo J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera 19. Anestesia inhalatoria. Una nueva opcin en la sedacin del paciente intensivo J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera 20. Consideraciones especiales postoperatorias J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera 21. Escalas del paciente intervenido J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera 22. El laboratorio de URPA y REA J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera 23. Anexos J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
Sumario
urpa - rea
1.1.1. Equipamiento
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1. Denicin y caractersticas de la Unidad de Recuperacin Anestsica y de Reanimacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2. Caractersticas de los pacientes ingresados en la Unidad . . . . . . . . . . . . . 7 2. 3. El ingreso del paciente en la Unidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.1. Cateterizacin de vas perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.2. Cateterizacin de vas venosas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.2.1. Va yugular interna 3.2.2. Va subclavia 3.3.3. Va femoral 3.3. Cateterizacin bajo control ecogrco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4. Monitorizacin bsica y avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.1. Monitorizacin hemodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.1.2. ECG 4.1.3. Presin arterial 4.1.4. Presin venosa central 4.1.5. Catter Swan Ganz de arteria pulmonar 4.2. Monitorizacin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2.1. Pulsioximetra 4.2.2. Capnografa 4.2.3. Espirometra 4.2.4. Gasometra arterial
4.3. Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.3.1. Diuresis 4.3.2. Temperatura 5. Sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5.1. Manejo del paciente intubado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5.1.1. Parmetros ventilatorios 5.1.2. Modalidades de ventilacin mecnica 5.1.3. Indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin 5.1.4. Desconexin de la ventilacin mecnica 5.2. Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.3. Sndrome de distrs respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.3.1. Broncoaspiracin 5.4. Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.5. Embolia grasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.6. Emergencias respiratorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5.6.1. Hematoma sofocante 5.6.2. Laringoespasmo 5.6.3. Broncoespasmo 6. Sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.1. Manejo de las arritmias perioperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.1.1. Introduccin 6.1.2. Taquiarritmias 6.1.2.1. Taquicardia sinusal 6.1.2.2. Taquicardias supraventriculares 6.1.2.2.1. Taquicardias supraventriculares por reentrada 6.1.2.2.2. Aleteo o utter auricular 6.1.2.2.3. Fibrilacin auricular 6.1.2.2.4. Extrasistolia auricular 6.1.2.2.5. Taquicardia auricular 6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular 6.1.2.2.7. Fibrilacin ventricular 6.1.2.2.8. Extrasstoles ventriculares
6.1.3. Bradiarritmias 6.1.3.1. Bradicardia sinusal 6.1.3.2. Ritmo de la unin AV 6.1.3.3. Bloqueos cardiacos 6.1.2.4. Tratamiento de bradicardias y bloqueos 6.1.4. Algoritmos 6.1.4.1 Algoritmo de actuacin en bradicardias y bloqueos 6.1.4.2 Algoritmo de actuacin en taquicardia de complejo ancho 6.1.4.3 Algoritmo de taquicardia de complejo estrecho 6.1.5. Vademcum de frmacos antiarrtmicos 6.2. Crisis hipertensiva. Paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 6.2.1. Introduccin 6.2.2. Factores de riesgo 6.2.3. Actitud teraputica perioperatoria 6.2.4. Tratamiento de la HTA 6.2.5. Vademcum de frmacos antihipertensivos 6.3. Infarto agudo de miocardio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.3.1. Introduccin 6.3.2. Fisiopatologa 6.3.3. Valoracin preoperatoria como marcador de riesgo perioperatorio 6.3.3.1. Criterios clnicos 6.3.3.2. Capacidad funcional. Tolerancia al esfuerzo 6.3.3.3. Tipo de procedimiento quirrgico 6.3.3.4. Estrategia preoperatoria 6.3.3.5. Exploraciones complementarias 6.3.4. Manifestaciones clnicas 6.3.5. Diagnstico de isquemia postoperatoria 6.3.6. Prevencin y tratamiento de la isquemia perioperatoria 6.3.6.1. Tcnica anestsica 6.3.6.2. Objetivos hemodinmicos 6.3.6.3. Tratamiento mdico perioperatorio 6.3.6.4. Otros aspectos 6.3.6.5. Conducta a seguir ante una isquemia 6.3.6.5.1. Isquemia subendocrdica 6.3.6.5.2. Isquemia subepicrdica
7.
Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.1. Crisis convulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.1.1. Paciente con eclampsia 7.2. Accidente cerebrovascular perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7.3. Alteraciones de la temperatura. Paciente hipo e hipertrmico . . . . . . . . . 99 7.3.1. Paciente hipotrmico 7.3.2. Paciente hipertmico 7.4. Hipertermia maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.5. Temblores postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.
Sistema endocrino metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.1. Manejo del paciente obeso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.1.1. Alteraciones respiratorias 8.1.2. Alteraciones cardacas 8.1.3. Desajustes endocrinos 8.1.4. Enfermedad tromboemblica 8.1.5. Alteracin de las pruebas de funcin heptica 8.1.6. Analgesia postoperatoria 8.1.6.1. Epidural 8.1.6.2. Subaracnoidea 8.1.6.3. Endovenosa 8.2. Paciente diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 8.2.1. Insulinoterapia 8.2.1.1. Perfusin de insulina en paciente tratado con antidiabticos orales 8.2.2.2. Perfusin de insulina en paciente tratado con insulina 8.2.2. Control postoperatorio 8.2.3. Complicaciones del paciente diabtico 8.2.3.1. Hiperglucemia 8.2.3.2. Hipoglucemias 8.2.3.3. Complicaciones vasculares 8.2.3.4. Complicaciones respiratorias 8.2.3.5. Complicaciones tromboemblicas 8.2.3.6. Otras 8.2.4. Cetoacidosis diabtica 8.2.5. Coma hiperosmolar
8.3. Fluidoterapia postoperatoria. Manejo de coloides y cristaloides . . . . . . 113 8.3.1. Necesidades de uidos 8.3.1.1. Dcit preoperatorio 8.3.1.2. Prdidas del tercer espacio 8.3.1.3. Otras prdidas 8.3.1.4. Prdidas sanguneas 8.3.2. Valoracin de la prdida de lquidos 8.3.3. Tipos de soluciones 8.3.3.1. Cristaloides 8.3.3.2. Coloides 8.3.3.2.1. No sintticos 8.3.3.2.2. Sintticos 8.3.4. Qu solucin utilizar? 8.4. Alteraciones inicas postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 8.4.1. Paratiroidectoma 8.4.1.1. Hipocalcemia 8.4.1.2. Hiperfosforemia 8.4.1.3. Hipomagnesemia 8.4.2. Sndrome post RTU 8.4.3. Trastornos del potasio 8.4.3.1. Hiperpotasemia 8.4.3.2. Hipopotasemia 8.5. Trastornos del equilibrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 8.5.1. Acidosis metablica 8.5.2. Alcalosis metablica 8.5.3. Acidosis respiratoria 8.5.4. Alcalosis respiratoria 8.5.5. Alteraciones mixtas 8.6. Paciente tiroideo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 8.6.1. Complicaciones postoperatorias. Crisis tirotxica 8.7. Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8.7.1. Indicaciones 8.7.2. Requerimientos del adulto/kg/da 8.7.3. Fuentes de energa 8.7.4. Fuentes de nitrgeno
8.7.5. Vitaminas y oligoelementos 8.7.6. Planicacin 8.7.7. Complicaciones 8.7.7.1. Relativas al catter 8.7.7.2. Relativas a la alimentacin parenteral 8.7.8. Monitorizacin 8.8. Insuciencia renal aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 9. Del SIRS al fracaso multiorgnico. Manejo del shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.1. Deniciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.2. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 9.3. Monitorizacin del paciente sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 9.4. Tratamiento inicial del paciente con sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 9.5. Manejo del paciente con shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 10. Reaccin analctica-analactoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.2. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.3. Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 10.4. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10.5. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 10.6. Grados de severidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 10.7. Evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 10.8. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 10.8.1. Estudio inmediato 10.8.2. Estudio secundario 10.8.3. Actitud prctica preanestsica 10.9. Tratamiento del shock analctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 10.9.1 Medidas generales 10.9.2. Reacciones analcticas de grado II y III 10.9.2.1. Adrenalina 10.9.2.2. Perfusin de sustitutos del plasma 10.9.2.3. Manejo del broncoespasmo 10.9.2.4. Noradrenalina
10.9.3. Reacciones de grado IV 10.9.4. Tratamientos de segunda eleccin 11. Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 11.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 11.2. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 11.3. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 11.4. Tratamiento y prolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 12. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 12.1. RCP bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 12.2. RCP avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 12.2.1. Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso 12.2.2. Asistolia y actividad elctrica sin pulso 12.2.3. Consideraciones especiales 12.3. Algoritmos de la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 12.3.1. Algoritmo universal de RCP 12.3.2. Secuencia en FV/TVSP prolongada 12.3.3. Algoritmo de la taquicardia de complejo estrecho (QRS < 0,12 s) 12.3.4. Algoritmo de la taquicardia de complejo ancho (QRS > 0,12 s) 12.3.5. Bradicardia 13. Prolaxis antibitica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 13.1. Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 13.2. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 13.3. Factores de riesgo para la aparicin de infeccin de herida quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 13.4. Clasicacin de las intervenciones quirrgicas segn riesgo de infeccin quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 13.5. Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 14. Prolaxis antitrombtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 14.1. Conducta preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 14.2. Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional . . . . . . . . . 181
15. Corticoides en URPA y REA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 15.1. Insuciencia adrenal aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 16. Transfusin postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 16.1. Indicaciones de transfusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 16.2. Dosicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 16.3. Reaccin postransfusional. Efectos adversos de la transfusin. . . . . . . 187 16.3.1. Reaccin hemoltica aguda 16.3.2. Reaccin febril no hemoltica 16.3.3. Reaccin alrgica 16.3.4. Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin 16.3.5. Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata 16.3.6. Hemlisis no inmune 16.3.7. Contaminacin bacteriana 16.3.8. Sobrecarga circulatoria 16.4. Sndrome de coagulacin intravascular diseminada . . . . . . . . . . . . . . . 191 17. Dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 17.1. Pautas de tratamiento del dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 17.1.1 Analgesia por va sistmica 17.1.1.1. Analgsicos intravenosos empleados 17.1.1.2. Estrategias de tratamiento 17.1.1.2.1. Dolor leve 17.1.1.2.2. Dolor moderado 17.1.1.2.3. Dolor intenso 17.1.1.2.4. Manejo del dolor agudo en CMA 17.1.1.3. Opioides sistmicos 17.1.1.4. Analgesia controlada por el paciente 17.2. Analgesia locorregional en el dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . 201 17.2.1. Analgesia epidural 17.2.2. Pauta para analgesia epidural postoperatoria 18. Remifentanilo en el dolor postoperatorio moderado-severo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 18.1. Indicaciones y precauciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 18.2. Manejo teraputico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
19. Anestesia inhalatoria. Una nueva opcin en la sedacin del paciente intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 20. Consideraciones especiales postoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . 209 20.1. Ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 20.1.1. Valvulopatas 20.1.1.1. Estenosis artica 20.1.1.2. Estenosis mitral 20.1.1.3. Insuciencia mitral 20.1.1.4. Caractersticas de las vlvulas protsicas 20.1.2. Postoperatorio del paciente operado bajo CEC 20.1.2.1. Manejo de la volemia y algunos aspectos hematolgicos 20.1.2.2. Sistema cardiovascular 20.1.2.2.1. Sndrome de bajo gasto 20.1.2.1.2. Arritmias 20.1.2.1.3. HTA 20.1.2.1.4. Hipertensin pulmonar 20.1.2.3. Complicaciones respiratorias 20.1.2.4. Alteraciones renales 20.1.2.5. Sistema nervioso central 20.1.2.6. Aparato gastrointestinal 20.2. Ciruga vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 20.2.1. Ciruga de cartida 20.2.1.1. Disfuncin neurolgica postoperatoria 20.2.1.2. Sndrome de hiperperfusin postoperatoria 20.2.1.3. Inestabilidad hemodinmica 20.2.1.4. Disfuncin del cuerpo carotdeo y pares craneales 20.2.1.5. Alteracin de la va area 20.2.2. Ciruga de aorta 20.2.2.1. Complicaciones cardacas 20.2.2.2. Alteraciones renales 20.2.2.3. Alteraciones pulmonares 20.2.2.4. Complicaciones neurolgicas 20.2.2.4.1. Isquemia de mdula espinal
20.2.2.5. Aparato digestivo 20.2.2.6. Complicaciones vasculares 20.3. Algunos aspectos del postoperatorio de los pacientes neuroquirrgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 20.4. Postoperatorio en ciruga general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 20.4.1. Ciruga de esfago 20.4.2. Ciruga de estmago 20.4.3. Ciruga heptica y de vas biliares 20.4.4. Ciruga del pncreas 20.4.5. Ciruga del intestino delgado y del colon 20.4.6. Postoperatorio de la ciruga va laparoscpica 20.5. Aspectos postoperatorios de la ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . 232 20.6. Postoperatorio de ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 20.6.1. Aspectos generales 20.6.2. Complicaciones cardiovasculares 20.6.2.1. Arritmias 20.6.2.2. Insuciencia cardiaca derecha 20.6.2.3. Herniacin cardiaca 20.6.2.4. Shunt derechaizquierda 20.6.3. Complicaciones respiratorias 20.6.3.1 Atelectasia, neumona 20.6.3.2 Fstula bronco pleural 20.6.3.3 Edema pulmonar 20.6.3.4 Torsin de segmento pulmonar 20.6.4. Bloqueo paravertebral para el control del dolor postoperatorio 20.7. Aspectos del manejo teraputico postoperatorio de los trasplantes . . . 239 20.7.1. Trasplante renal 20.7.2. Trasplante heptico 20.7.3. Trasplante cardiaco 20.7.4. Trasplante pulmonar 20.7.5 Rechazo agudo e inmnosupresin 21. Escalas del paciente intervenido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 21.1. Escala de Aldretre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
21.2. Escala de Andersen para el dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 21.3. Clasicacin ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 21.4. Goldman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 21.5. Glasgow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 21.6. NYHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 21.7. Escala de sedacin de Ramsay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 21.8. Puntuacin de Steward . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 22. El laboratorio de URPA y REA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 22.1. Valores normales de parmetros hematolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 22.2. Valores normales de parmetros bioqumicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 22.3. Valores normales de parmetros inmunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 22.4. Valores normales del equilibrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 22.5. Parmetros de la cogulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 22.6. Parmetros normales en orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 23. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Anexo 1. Va area difcil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Anexo 2. Esquema de la actuacin bsica de la la va area difcil . . . . . . . . 255 Anexo 3. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no conocida, induccin anestsica estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Anexo 4. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no conocida, en induccin anestsica de secuencia rpida . . . . . . . . 257 Anexo 5. Tcnicas de rescate para la situacin no puedo ventilar, no puedo intubar, en paciente anestesiado . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Anexo 6. Carro y kit de intubacin difcil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 24. Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Prlogo
urpa - rea
Es llamativo que en la bibliografa no se encuentren un mayor nmero de publicaciones dedicadas a este tema, que, sin duda, es una de las preocupaciones que ms atraen en el mbito hospitalario. Por ello tiene ms mrito, si cabe, esta iniciativa liderada en nuestro Servicio de Anestesiologa y Reanimacin por el Dr. Javier Longs Valin, que pese a su juventud arrastra un bagaje de conocimientos y experiencias que lo avalan como idneo para la labor emprendida. En la actualidad nuestros Hospitales cada vez se ven ms agobiados por la presin asistencial; por ello, es fundamental que los cuidados que se procuren en nuestras Unidades de Reanimacin o en las URPA, sean ms ecientes y ecaces. Todo ello tiene como objetivo que la recuperacin de nuestros pacientes sea lo mejor y ms rpida posible, lo que redundar en que seamos capaces de atender todas las necesidades que a diario se nos plantean. No olvidemos que, adems, de la agresin que motiva el ingreso en nuestras Unidades, el paciente puede presentar una patologa subyacente, cuyo adecuado tratamiento ser fundamental para su recuperacin. Somos conscientes de la imposibilidad o del gran esfuerzo que requiere la consulta diaria de extensas publicaciones en las que podamos encontrar respuesta y vericar los datos sobre tcnicas, efectos secundarios, monitorizacin, dosicaciones de los muy diversos frmacos utilizados, as como de las complicaciones o evolucin siolgica de los distintos procesos evolutivos. Por ello consideramos muy tiles este tipo de manuales que facilitan la toma de decisiones clnicas en el marco de la recuperacin postanestsica y de la reanimacin en general. El Manual, tras su introduccin abarca las distintas tcnicas de monitorizacin, invasivas o no, la siopatologa por aparatos, las complicaciones y tratamientos ms frecuentes, haciendo especial nfasis en el tratamiento del dolor y termina
Manual del anestesilogo de URPA y REA
con una referencia a las escalas y los datos de laboratorio de uso ms comn. Se ha procurado exponer la informacin clnica, as como los datos concernientes a dosis, perfusiones, diluciones, etc., con la mxima abilidad. No obstante, los autores recomendamos que antes de la utilizacin de un frmaco o tcnica sean revisados cuidadosamente las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, as como las distintas dosis. Finalmente, mi felicitacin y agradecimiento a todos los autores por la capacidad de trabajo y el esfuerzo realizado, que han sabido compatibilizar con su quehacer diario. Todos ellos son miembros del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Esperamos que este esfuerzo se vea recompensado por el hecho de que la obra demuestre su utilidad en la mejora de nuestro trabajo habitual.
Dr. Jos Cuartero Lobera Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa Zaragoza
1. Introduccin
urpa - rea
El acto anestsico intenta minimizar los efectos nocivos de la ciruga, adems de facilitarla y contribuir a solucionar los problemas que aparecen en toda intervencin quirrgica. No obstante, tambin supone un trastorno de las funciones biolgicas y de los reejos vitales, que requieren un tiempo para alcanzar la normalidad. Aunque en la mayora de los pacientes el perodo que sigue al acto quirrgico transcurre sin incidencias, se pueden producir complicaciones que comprometan la vida del paciente. Por este motivo, los pacientes anestesiados, hasta que recobran las funciones biolgicas, son mantenidos en vigilancia continua en las denominadas Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) y Unidad de Reanimacin (REA). Las funciones principales de estas unidades son, por tanto, vigilar al paciente hasta que de forma gradual recobre la situacin previa a la intervencin, manteniendo la homeostasis, previniendo y tratando las complicaciones del perodo postoperatorio. Habitualmente, las incidencias que aparecen en este perodo deben ser manejadas en un lugar que disponga del equipamiento adecuado y ser tratadas por personal especialmente entrenado.
1.1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LA UNIDAD DE RECUPERACIN ANESTSICA Y DE REANIMACIN

Se trata de un lugar fsico, que debe estar adecuado a las necesidades que presenta un paciente en el postoperatorio, y que debe ser capaz de ofrecer los medios necesarios para hacer frente a las complicaciones que pueden aparecer.
1.1.1. Equipamiento Deben de estar prximas a la zona de quirfanos, bajo la responsabilidad de anestesia, con personal entrenado y suciente (enfermera y auxiliar de enfermera). Es recomendable el diseo de sala abierta, de modo que se tenga un fcil control del enfermo, y a la vez un acceso rpido a todo lo necesario en caso de incidencias (Fig. 1).
Figura 1. Diseo de sala abierta de la Unidad. Al fondo box de aislamiento. Debe disponer de la posibilidad de acceso rpido al laboratorio de urgencias, unidades de diagnstico por imagen y banco de sangre. Es necesario que exista un box de aislamiento en el que atender a los pacientes con compromiso inmunolgico o con un proceso infeccioso que sea necesario controlar (Fig. 2).
Figura 2. Box de aislamiento dentro de la Unidad.
Introduccin
Figura 3. Box de la Unidad con toma de oxigeno y aspiracin proxima a cabecera.
Cada cama debe tener un equipamiento mnimo de monitorizacin, en el que se incluye pulsioxmetro, esgmomanmetro y electrocardiograma. En ocasiones, es necesario otro tipo de control de constantes, como por ejemplo, la medida de la tensin arterial de forma cruenta o la presin venosa central. Acceso a una toma de oxgeno al lado de la cama, aire y aspiracin (Fig. 3). Material de va area: gafas nasales, mascarillas tipo ventimask o mascarillas con reservorio y material de teraputica respiratoria con broncodilatadores, as como respiradores (Fig. 4). Se debe disponer, adems, de cnulas de Guedel y sistema de ventilacin manual (amb). Tambin debe existir el material para realizar una intubacin orotraqueal de urgencia o traqueotoma y un respirador, as como material de va area difcil y tubos torcicos. Es recomendable, aunque no obligatoria, la existencia de un brobroncoscopio. Catteres venosos perifricos, arteriales, venosos centrales y de arteria pulmonar.
Figura 4. Respirador de Unidad.
Figura 5. Carro de paradas Carro de paradas, desbrilador y material de RCP, marcapasos transtorcico y endocavitario y generador (Fig. 5). Frmacos necesarios para hacer frente a todas las incidencias del postoperatorio y sistemas de perfusin continua.
Introduccin
1.2. CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD En la URPA ingresarn: Pacientes intervenidos en las unidades de CMA. Pacientes en los que se espera que no existan complicaciones de gravedad, bien por el tipo de intervencin o por las caractersticas del paciente. Permanecern bajo vigilancia un tiempo variable y posteriormente sern enviados a su habitacin para continuar su recuperacin. En la REA ingresarn: Pacientes que por sus antecedentes (habitualmente grado ASA III o IV), por el tipo de ciruga, o que hayan presentado alguna complicacin grave durante la anestesia (shock, hipoxemia, etc.) se consideran pacientes en estado grave. Este tipo de paciente permanecer en la Unidad hasta su estabilizacin (retirada de la ventilacin mecnica, suspensin del soporte inotrpico, etc.). El paciente que ingresa, tiene que recuperar de forma progresiva la consciencia, en caso de haberse sometido a anestesia general, o la motilidad y la sensibilidad, en caso de haberse sometido a una tcnica locorregional. El traslado desde el quirfano a la sala no se debe iniciar hasta que el paciente presente cierto grado de estabilidad hemodinmica, mantenga una va area permeable con buena ventilacin y oxigenacin y un nivel de consciencia adecuado que le permita obedecer rdenes sencillas. Si el paciente pese a todo se encuentra inestable, se transportar intubado y monitorizado. Tambin es necesario que los frmacos empleados hayan sido metabolizados o antagonizados: Bloqueantes neuromusculares: debe esperarse la reversin completa, o bien antagonizarse, si no tenemos la seguridad de que se hayan metabolizado por completo. Anestsicos inhalatorios: hay que cortar el ujo de gas al aire inspirado y esperar a que baje su concentracin del aire espirado. Opioides: esperar el descenso de los niveles plasmticos o antagonizar sus efectos. Bibliografa
1. Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Libro Blanco. Madrid: SEDAR; 1993.
2. El ingreso del paciente en la Unidad
urpa - rea
El paciente debe trasladarse a la Unidad cuando se encuentre estable, y acompaado en todo momento por el anestesilogo encargado de la intervencin, y si es posible por una enfermera. Estar continuamente vigilado durante el traslado y si es necesario estar monitorizado (Fig. 1). Una vez en la Unidad, el anestesilogo que ha acompaado al paciente, debe informar a la enfermera de todo lo necesario para su vigilancia y tratamiento inmediato. Del mismo modo, se debe dar un informe verbal al anestesilogo encargado de la Unidad, que recoger: Antecedentes personales del paciente: edad, enfermedades y tratamientos farmacolgicos, alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, discapacidades o dicultades en la comunicacin. Alteraciones agudas del equilibrio cido-bsico, deshidratacin, isquemia. Tipo de intervencin realizada, va de abordaje, duracin, presencia de drenajes y complicaciones de la ciruga, como sangrado o isquemia prolongada.
Figura 1. Carro de transporte con monitorizacin bsica y respirador.
Tipo de anestesia y estado preanestsico: ayuno, premedicacin, problemas durante la induccin, relajante y estado de reversin, tiempo y cantidad de opioides, balance de uidos, parmetros durante la anestesia, datos de laboratorio, complicaciones, empleo de drogas vasoactivas, hemoderivados. Estado actual: estabilidad hemodinmica, nivel de consciencia, constantes, estado de la va area. Tamao, nmero y localizacin de las vas vasculares. Tipo de analgesia empleado y tiempos de administracin. Si se ha producido alguna complicacin, como dicultades en la intubacin o reaccin alrgica, habr que dejar constancia escrita y emitir un informe, adems de informar al paciente y a la familia, de cara a futuras intervenciones. A su llegada a la Unidad, el enfermo debe ser monitorizado. La monitorizacin bsica mnima en todo paciente que ingresa es electrocardiograma continuo, tensin arterial y pulsioximetra (Fig. 2).
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Figura 2. Monitorizacin bsica del paciente ingresado en la Unidad.
El ingreso del paciente en la Unidad
Lo recomendable es vigilar las constantes una vez cada 5 minutos hasta que est estable, y luego espaciar el control a una vez cada 15 minutos, siempre que el estado del paciente lo permita. Debe existir un registro por escrito de las incidencias durante el postoperatorio, del mismo modo que durante la intervencin quirrgica. La vigilancia del paciente debe ir orientada a las complicaciones ms probables que puede presentar, dadas sus caractersticas individuales y la situacin anestsica y quirrgica: Mantenimiento de la homeostasis. Nivel de consciencia y estado psquico (somnolencia o agitacin). Respiracin: permeabilidad de la va area, ventilacin, oxigenacin. Los pacientes mayores de 60 aos o con un peso mayor de 100 kg, presentan un riesgo aumentado de desaturacin. Se debe estimular a todos los pacientes para que hagan respiraciones profundas peridicas. Hemodinmica. Control del equilibrio hidroelectroltico. Balance de entrada de lquidos, diuresis y prdidas de volemia. Coloracin de piel y mucosas. Grado de relajacin, fuerza muscular y reejos. Tratamiento del dolor postoperatorio. Tratamiento de las complicaciones. Apsitos y heridas quirrgicas: control del sangrado o manchado de la herida quirrgica. Catteres y sondas. Se debern pautar unas rdenes de tratamiento individualizadas: Posicin: - Decbito supino. - Trendelenburg: pacientes hipovolmicos. - Cabecera elevada: pacientes con dicultad respiratoria. - Posicin lateral: riesgo de vmitos u obstruccin de la va area. - Extremidades inferiores y cabecera elevadas (Fowler invertida), anestesia raqudea (Fig. 3). Oxigenoterapia: concentracin, ujo de oxgeno y modo de administracin: mediante gafas nasales, ventimask o reservorio. Fluidoterapia: tipo de cristaloide y ritmo de infusin. Adems se especicar si es precisa la administracin de coloides o la transfusin de hemoderivados.
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Figura 3. Posicin de paciente en postoperatorio de anestesia raqudea. Medicacin: analgesia, otras medicaciones necesarias: antihipertensivos, antiarrtmicos, etc. Para decidir el alta de la Unidad, se valora la homeostasis del paciente, en este sentido la Escala de Aldrete realiza una valoracin funcional general de los pacientes. Se punta con 0, 1 2 puntos segn los parmetros (Tabla 1). Habitualmente se considera un valor mnimo mayor de 8 para considerar que el paciente es candidato al alta de la Unidad. A los criterios anteriores se asocian adems: ausencia de dolor, vmito o sangrado y SatO2 > 95% con FiO2 ambiental (0,21%).
TABLA 1. Escala de Aldrete. 0 Coloracin Respiracin Circulacin Conciencia Cianosis Apnea u obstruccin TA desviada ms del 50% de la normal No se puede despertar con estmulos No moviliza Palidez Supercial, pero buen intercambio TA dentro del 20-50% de la normal Somnoliento, pero despierta ante estmulos Moviliza slo dos extremidades 1 Normal Puede respirar profundo y toser TA dentro del 20% de la normal Despierto, alerta y orientado temporoespacialmente Movilizacin de las cuatro extremidades 2
Actividad
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El ingreso del paciente en la Unidad
En el caso de que el paciente se haya sometido a anestesia intra o epidural, debe comprobarse la reversin del bloqueo motor y autonmico, que no exista globo vesical y que se encuentre estable hemodinmicamente. Hay que tener en cuenta que el bloqueo puede ser ms duradero en los pacientes ancianos. Por lo general, si dura ms de 6 horas, se deber descartar la existencia de un hematoma epidural. El tiempo de permanencia en la sala de despertar variar en funcin del paciente y de la ciruga, aunque no suele ser inferior a 1 hora. En resumen, para dar de alta a un paciente debe cumplir unos criterios mnimos que incluyen: Despertar fcil ante estmulos. Orientacin en tiempo y espacio. Capacidad de mantener y proteger la va respiratoria. Al menos 30 minutos despus de la ltima dosis de opioide parenteral se debe vigilar la presencia de depresin respiratoria. En pacientes con aporte de oxgeno suplementario, se debe controlar que no disminuya la saturacin al respirar aire ambiente. Estabilidad hemodinmica de, al menos, 1 hora. Resolucin del bloqueo en caso de anestesia raquimedular. Capacidad de pedir ayuda. Ausencia de complicaciones quirrgicas. Dolor controlado. El alta estar rmada por el anestesilogo encargado. Criterios de alta del paciente ambulatorio: En caso de los pacientes sometidos a CMA hay que tener en cuenta una serie de condicionantes para el alta, dado que el destino de este paciente es su propio domicilio. No obstante, se trata de pacientes, generalmente, con mejor estado basal y con ciruga menos complejas y, por tanto, con menor incidencia de complicaciones postanestsicas. En caso de presentarlas, el paciente deber ser ingresado. La recuperacin en este tipo de anestesia transcurre en tres fases: - Postoperatorio inmediato: transcurre en la URPA. Se le dar de alta cuando el paciente cumpla el test de Aldrete. - Postoperatorio en la habitacin: se dar de alta cuando el paciente: - Est consciente y orientado.
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- Presente constantes estables. - Sea capaz de andar y vestirse sin ayuda. - No tenga nuseas ni vmitos. - Ausencia de signos de ortostatismo. - Ausencia de sangrado. - Ausencia de dolor (o que sea controlado con AINEs orales). - Miccin espontnea. - Tolerancia a lquidos. Postoperatorio tardo: en el domicilio las primeras 48-72 horas. Se noticar al paciente qu tipo de incidencias se consideran normales en el postoperatorio y ante qu tipo de alteraciones deber acudir de nuevo al centro hospitalario.
Bibliografa
1. Cass NM, Crosby WM, Holland RB. Minimal monitoring standars. Anaesth Intensiv Care 1988; 16: 110-3. 2. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthesic monitoring. En: ASA Standards, Guidelines and Statements. Washington: ASA; 1993.
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3. Accesos vasculares
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Es importante disponer de un acceso venoso y obligatorio para cualquier tipo de anestesia. Nos permitir la: Induccin i.v. de la anestesia general. Administracin de frmacos. Administracin de sueroterapia. Transfusin de sangre y hemoderivados. Extraccin de sangre para analticas. Para estos nes podemos canalizar venas y arterias, teniendo en cuenta que la canalizacin arterial nos servir para el control continuo de la presin arterial y la extraccin de sangre, pero no debe utilizarse para la administracin de frmacos ni de sangre o sus derivados. El acceso venoso puede ser perifrico o central, siendo el primero la tcnica ms sencilla empleada para los propsitos arriba indicados. Ser, por tanto, la primera opcin, reservando el acceso central para cuando el perifrico no sea posible.
3.1. CATETERIZACIN DE VAS PERIFRICAS

Para la eleccin del punto de puncin tendremos en cuenta: La relacin individual de las venas en cada persona. La intervencin a realizar, procurando que la vena est lo ms alejada posible de la zona quirrgica para disponer de un acceso adecuado. El tipo de frmacos a emplear. As, frmacos irritantes, como aquellos de pH no siolgico u osmolaridad mayor de 800 mosmol/L que requerirn venas de mayor calibre.
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Normalmente se emplearn venas del dorso de la mano y antebrazo, que permiten un acceso fcil. Excepcionalmente, y en caso de necesidad, se podrn emplear venas de las extremidades inferiores, teniendo en cuenta el mayor riesgo de trombosis, ms aun en caso de insuciencia venosa donde el retorno venoso est comprometido. Tambin podremos emplear la vena yugular externa, que puede ser til en situaciones de shock, pudiendo convertirse en un acceso venoso central introduciendo una gua a travs de ella hasta la vena cava superior (para la canalizacin de la esta vena tomaremos las mismas precauciones que con la yugular interna).
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Tcnica Colocacin de una goma elstica por encima del punto de puncin, dicultando el retorno venoso y consiguiendo una ingurgitacin venosa que facilitar la canalizacin de la vena. Aplicacin en el punto de puncin de un antisptico. Tensar la piel longitudinalmente a la vena o traccionar de ella por debajo del punto de puncin para jarla. Introduccin de la cnula: Tcnica directa: puncin de la piel en un ngulo de 15-30 sobre la vena e ir introduciendo hasta que se vea reuir sangre en la cnula. A continuacin bajaremos la cnula hasta abajo y la introduciremos 1-2 cm ms en el interior de la vena comprobando que contina reuyendo sangre, momento en el que deslizaremos la parte de plstico sobre la de metal, retirando esta simultneamente. Tcnica indirecta: puncin de la piel en un primer paso con un ngulo de unos 5 dirigiendo la cnula unos 2 cm por el tejido subcutneo antes de atravesar la pared de la vena en un segundo paso, lo que forma un tnel entre la puncin de la piel y la vena. Si la puncin de la vena falla por rotura de la misma (formacin de un hematoma subcutneo) volveremos a intentarlo en una vena ms proximal, ya que si usamos una ms distal el lquido uira a travs de la perforada. Por ltimo, jar la cnula de plstico. Si la cnula est bien colocada, al colocar un suero, este gotear espontneamente.
Accesos vasculares
Complicaciones Colocacin intraarterial: la sangre reuir por el sistema de infusin al ser, normalmente, mayor la presin arterial que la hidrosttica. Colocacin extravascular: el lquido no uir correctamente y aparecer tumefaccin del tejido subcutneo. En caso de duda se pueden inyectar 3-5 cc de suero siolgico al 0,9% viendo si aparece dolor, tumefaccin o palidez en la zona, descartando siempre una colocacin intraarterial.
3.2. CATETERIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES

El acceso venoso central ser necesario en aquellas situaciones en las que el perifrico no sea suciente o no haya podido llevarse a cabo por dicultad tcnica.
Indicaciones Necesidad de nutricin parenteral total. Administracin de frmacos irritantes u osmolaridad mayor 800 mosmol/L (como el bicarbonato 1 molar o tratamiento con dosis altas de catecolaminas). Necesidad de medir la PVC (shock, deshidratacin intensa). Intervenciones quirrgicas con grandes prdidas hemticas. Normalmente se emplean como acceso venoso central las venas yugular interna, subclavia y femoral. La vena ms empleada en la actualidad es la yugular interna, aunque en situaciones de shock hipovolmico puede ser til el uso de la subclavia, porque el tejido conectivo que la rodea evita que se colapse y mantiene su luz abierta. Se puede obtener tambin un acceso venoso central a travs de una vena perifrica. Canalizando la cava superior a travs de la yugular externa (con tcnica de Seldinger) o de las venas ceflica o baslica (con catter tipo Drum). Contraindicaciones Infeccin de la zona de puncin. Trombosis u obstruccin de la vena.
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Alteraciones de la coagulacin. En este caso es conveniente evitar la vena subclavia por su dicultad para la compresin, en caso de una puncin fallida.
Equipo de puncin Se emplea la tcnica de Seldinger. Se punciona la piel con una cnula metlica a la que se conecta una jeringa de 5-10 cc vaca o con 2-3 cc de suero siolgico al 0,9%. Vamos avanzando con la cnula en direccin a la situacin terica del vaso mientras aspiramos con la jeringa hasta que vemos reuir sangre de forma suave y clara; lo que indicar la situacin intravascular de la punta. A continuacin, pasaremos una gua metlica a travs de la cnula metlica hasta el interior de la vena y retiraremos la cnula metlica, si la vena est bien canalizada la gua debe deslizarse suavemente. En el siguiente paso se deslizar el catter venoso sobre la gua. Existen catteres de una, dos, tres y hasta cuatro luces, que permiten la administracin de distintas sustancias y la medicin de la PVC simultneamente. Se emplear una tcnica estrictamente estril para evitar arrastrar grmenes con el catter hacia la sangre. Material Paos estriles y gasas estriles. Guantes estriles. Anestsico local. Jeringas y agujas subcutnea e intramuscular. Antisptico. Catter intravenoso (Fig. 1).
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Figura 1. Equipo de cateterizacin de acceso venoso central.
Accesos vasculares
3.2.1. Va yugular interna Es probablemente la ms usada al ser su puncin relativamente fcil. La yugular interna discurre a lo largo del cuello, por debajo del msculo esternocleidomastoideo, desde el lbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavcula unindose con la subclavia para formar el tronco braquioceflico. Su bulbo inferior queda entre los vientres esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. Tcnica de puncin Colocaremos al enfermo en posicin de Trendelenburg para favorecer el llenado de la vena, que facilitar la puncin y aumentar la presin hidrosttica, reducindose el riesgo de una embolia gaseosa. Giraremos la cabeza del enfermo hacia el lado contrario de la puncin, aplicaremos el antisptico en esa mitad del cuello, crearemos un campo estril con los paos y aplicaremos la anestesia local si el paciente est despierto. La principal referencia para la puncin es el tringulo de Sedillot; formado por los vientres esternal anterior del esternocleidomastoideo y cuya base es la clavcula. La yugular interna discurre paralela, anterior y lateral a la cartida comn, as que palpndola, tambin nos sirve de referencia, sobre todo para evitar su puncin accidental. Si esto ocurre deberemos evitar la formacin de un hematoma mediante compresin, sobre todo en pacientes con anticoagulantes o antiagregantes donde el sangrado masivo puede provocar un hematoma sofocante. Existen tres vas de abordaje para la puncin: 1. Abordaje anterior: palparemos la arteria cartida comn a la altura del vrtice del tringulo de Sedillot y con la otra mano puncionaremos la piel 1cm lateral a esta con una inclinacin de unos 30 respecto a la piel en direccin lateral, caudal y dorsal hacia la areola mamaria ipsilateral en hombres y hacia cresta ilaca ipsilateral en mujeres; puncionando la yugular interna a unos 3 cm de profundidad (Fig. 2). 2. Abordaje medio: el sitio de puncin se sita en el centro del tringulo de Sedillot dirigiendo la aguja caudal y dorsalmente con un ngulo de 30. 3. Abordaje posterior: dos dedos por encima de la clavcula se punciona en el borde posterior del vientre clavicular del esternocleidomastoideo con un ngulo de 30 dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal.
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Figura 2. Pasos de la localizacin de la yugular interna mediante la tcnica de Seldinger, abordaje anterior.
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Para controlar la posicin del catter podemos usar la radiografa de trax, ya que los catteres son radioopacos o usar la derivacin ECG intraauricular en el momento de la colocacin, lo que permite modicar la posicin antes de jar el catter. Para ello contamos con un cable que, normalmente conectamos a la gua metlica del catter. Esta gua metlica suele llevar una marca que coincide con la parte superior del catter que pasa por ella e indica que la punta del catter coincide con la punta de la gua. As, con el cable conectado a la derivacin del ECG recoge la actividad elctrica en la punta de ambos. Si la punta est en la aurcula derecha aparecern ondas P muy grandes y retirando el catter y gua hacia la vena cava superior las ondas P se normalizarn. Retirando unos 2 cm ms el catter quedar en su sitio (en vena cava superior 2-3 cm por encima de la aurcula). Una vez en su sitio, sacaremos la gua procurando que no entre aire, con una jeringa aspiraremos hasta que reuya sangre en todo el catter y tras asegurarnos que no quedan burbujas de aire en l, conectaremos el equipo de infusin, que gotear sin problemas si el catter est bien colocado. Por ltimo, sujetaremos el catter con unos puntos de seda para que no se mueva. Si existen dudas sobre la posicin del catter se realizar una radiografa de control.
Accesos vasculares
Complicaciones Puncin arterial: es la ms frecuente. Neumotrax: poco frecuente, pero potencialmente grave por el riesgo de evolucionar a neumotrax a tensin (ms frecuente en puncin de la subclavia). Lesin del ganglio estrellado: sndrome de Horner. Lesin del plexo braquial o del nervio frnico. Lesin del conducto torcico: en puncin de la yugular interna izquierda. Arritmias y/o lesin cardiaca por colocacin intracardiaca del catter. Trombosis venosa e infeccin; por lo que el catter deber retirarse cuando ya no sea necesario. 3.2.2. Va subclavia Como ya se ha comentado, tiene la ventaja de poder ser canalizada ms fcilmente en caso de shock hipovolmico, ya que el tejido conectivo que la rodea evita que su luz se colapse; y en casos de obesidad o pacientes edematizados, al ofrecer unas claras referencias anatmicas. En contrapartida, es ms fcil producir un neumotrax que puede pasar inadvertido y que con la ventilacin mecnica controlada de una anestesia general puede evolucionar a un neumotrax a tensin; por lo que debera evitarse este acceso en el perodo preoperatorio e intraquirrgico. La vena subclavia es continuacin de la vena axilar y pasa de fuera a dentro por encima de la primera costilla y por debajo de la clavcula, entre la lnea media clavicular y la insercin clavicular del esternocleidomastoideo donde se une a la vena yugular interna para formar el tronco braquioceflico. La arteria subclavia se sita por detrs y por encima de la vena. Tcnica Colocaremos al paciente en decbito supino con el brazo estirado a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado contrario a la puncin. Aplicaremos el antisptico, crearemos un campo estril con los paos e inltraremos la zona de puncin con el anestsico local. Nos colocaremos en el lateral del lado elegido y realizaremos la puncin en la lnea media clavicular inmediatamente por debajo de la clavcula en un ngulo casi plano con la piel y avanzaremos, aspirando con la jeringa hasta que reuya sangre, en direccin a la fosa supraesternal, procurando mantener contacto continuo con la clavcula, rozando su cara posterior, para reducir
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el riesgo de puncionar la pleura, la arteria subclavia y el plexo braquial. Una vez estemos en la vena continuaremos como en la canalizacin de la yugular interna.
Complicaciones Neumotrax: mayor riesgo que en otras tcnicas. En caso de puncin fallida no se utilizar la subclavia contralateral hasta haber descartado el neumotrax, por el riesgo de producir un neumotrax bilateral. Puncin de la arteria subclavia: por la dicultad de hacer compresin en caso de puncionarla, no se debera usar este acceso venoso en trastornos de la coagulacin. Colocacin del catter en la yugular interna o subclavia contralateral. Lesin del plexo braquial. Lesin del nervio frnico. 3.2.3. Va femoral Es una vena de fcil localizacin y suele ser de primera eleccin en pruebas diagnsticas y teraputicas (cateterismos cardiacos, estudios electrosiolgicos, etc.) o situaciones en que no puedan usar las vena yugular o subclavia (traumas cervicales, quemaduras, etc.). Pero por su mayor riesgo de trombosis, tromboebitis e infeccin se evitar su uso cuando necesitemos un acceso de larga duracin. La vena femoral se convierte en la vena ilaca externa a su paso por el ligamento inguinal, el cual forma la base del tringulo femoral, tringulo de Scarpa. En la base de dicho tringulo la vena femoral se sita internamente respecto a la arteria femoral, situndose externamente a la arteria el nervio femoral. Tcnica Se coloca al paciente en decbito supino, se aplica el antisptico y se prepara el campo estril con los paos. Situndonos en el lado de la puncin se localiza la arteria femoral en la base del tringulo femoral y con la otra mano se punciona 1 cm por dentro de esta y unos 3 cm por debajo del arco crural en direccin craneal con una inclinacin de 60 hasta que reuya sangre. A continuacin se canalizar siguiendo los mismos pasos que en las venas yugular y subclavia.
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Accesos vasculares
Figura 3. Localizacin ecogrca de la vena yugular interna. B: seal eco-Doppler VYI; C: arteria cartida.
Complicaciones Puncin de la arteria femoral: riesgo de hematomas. Infeccin del punto de infeccin: ms frecuente que con otros accesos vasculares. Trombosis: ms frecuente y potencialmente peligrosa por el mayor riesgo de embolizaciones. Situacin errnea del catter: en vena renal o ilaca contralateral. Fstula arterio-venosa: por puncin de la vena a travs de la arteria femoral. Hematoma retroperitoneal: normalmente producido por rotura de la vena con la punta del catter o con la gua, por lo que se recomienda no forzar su paso y retirarlos si notamos resistencia. 3.3. CATETERIZACIN BAJO CONTROL ECOGRFICO
Las complicaciones durante la canalizacin de vas centrales pueden ser mltiples: fracaso de la tcnica, hematoma, puncin de la arteria cartida, neumotrax, hemotrax en canalizacin de vena yugula interna.
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A medio plazo, la cateterizacin de la VYI puede determinar trombosis total o parcial, o mal posicin de la vena. En evaluaciones realizadas bajo ecografa, se ha visto que hasta el 26% de ellos tienen variaciones anatmicas de la VYI y este hallazgo se relacion con el antecedente de punciones en la VYI. El uso de la ecografa previa o la cateterizacin venosa guiada por ecografa ha disminuido las complicaciones durante el procedimiento (Fig. 3). Se evita, as mismo, el intento de puncin sobre una vena trombosada o muy pequea.
Bibliografa
1. Wilson JN, Grow JB. Central venous pressure in optimal blood volumen manintenance. Arch Surg 1982; 85: 563-78. 2. Malinak LR, Gulde RE. Percutaneous subclavian catheterization for central venous pressure monitoring application in obstetrical and gynecological problems. Am J Obstet Gynecol 1992; 92: 477-82. 3. Rivas Sierra AP. Estudio sobre vas percutneas de abordaje subclavia y yugular interna. Rev Cub Ciruga 1982; 1: 435-58. 4. Brown CQ. Introduce catheters for rapid uid infusion. Anest Analg 1981; 60: 696. 5. Droner SC, Younger JG. Central venous catheterization and central venous pressure monitoring. En: Roberts: Clinical: Clinical Procedures in Emergency Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.
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4. Monitorizacin bsica y avanzada
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La monitorizacin cuidadosa del paciente durante y despus de la ciruga tiene como objetivos: Prevencin de los accidentes relacionados con el manejo anestsico. Deteccin precoz de las complicaciones surgidas dentro del curso operatorio.
4.1. MONITORIZACIN HEMODINMICA

La monitorizacin hemodinmica trata de asegurar la adecuada funcin circulatoria del paciente. Forma parte de las recomendaciones sobre la buena prctica mdica y de las obligaciones legales. La monitorizacin obligatoria de la circulacin debe incluir: Control continuo del ritmo cardiaco y del trazado electrocardiogrco. Determinacin y evaluacin, al menos, cada 5 minutos de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, invasiva o no, con dispositivos automticos dotados de alarmas de mximo y mnimo. Adems de lo anterior, la funcin circulatoria debe ser evaluada continuamente por, al menos, uno de los siguientes mtodos: palpacin del pulso, auscultacin de los ruidos cardiacos, monitorizacin del trazado de presin intraarterial o pletismografa del pulso.
4.1.2. ECG Permite asegurar la presencia de actividad elctrica en el corazn, vigilar el ritmo y la frecuencia cardiacos y diagnosticar precozmente la aparicin de alteraciones de la repolarizacin.
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Figura 1. Localizacin de la arteria radial por medio de la tcnica de Seldinger. La monitorizacin del ECG estndar consta de dos derivaciones: II, para analizar las alteraciones del ritmo y detectar isquemia en el territorio posterior. V5, para detectar la isquemia en el territorio anterior.
4.1.3. Presin arterial La presin arterial media determina la perfusin del organismo, permite la difusin y ltracin en los rganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco. Reeja la relacin entre el GC y las RVS. Se puede medir de forma invasiva o no invasiva. Presin arterial no invasiva. La medicin puede ser manual o automtica. Se debe medir, al menos, cada 5 minutos. Presin arterial invasiva. La insercin de un catter arterial permite medir la presin arterial de forma continua y realizar extracciones frecuentes de sangre arterial para el control del equilibrio cido-base, hidroelectroltico y de las alteraciones de la coagulacin. La arteria radial es el lugar preferido, es supercial y tiene red colateral. La prueba de Allen, de valor discutido, es el mtodo ms sencillo para evaluar la presencia de circulacin colateral (Fig. 1). Se debe hacer un control del cero de referencia, colocar el detector de presin a la altura de la aurcula derecha al igual que para monitorizar la PVC o la PAP. 4.1.4. Presin venosa central Valora las presiones de llenado de la aurcula y ventrculo derechos. Las mediciones suelen hacerse con un catter colocado en el territorio de la vena cava superior, pero se puede hacer mediante un catter femoral.
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Monitorizacin bsica y avanzada
Permite estimar la volemia y mantener o ajustar el volumen sanguneo circulante del enfermo durante el perodo perioperatorio. Se debe interpretar de forma dinmica y no de forma esttica. Indicaciones: cuando se prev la administracin rpida de un gran volumen de sangre o uidos, enfermedad cardiovascular, politransfusin, administracin de ciertos frmacos endovenosos. Para vericar la correcta colocacin del catter, as como para descartar neumohemotrax, es necesario realizar una radiografa de trax. La punta del catter debe estar en la vena cava superior, justo en la unin con la aurcula derecha.
4.1.5. Catter de Swan.Ganz de arteria pulmonar Es un catter multilumen que se introduce a travs de una vena central (habitualmente yugular interna o subclavia), que se dirige a travs de las cavidades derechas hacia la arteria pulmonar. Es capaz de monitorizar la funcin de ambos lados del corazn, adems de obtener parmetros del trabajo cardiovascular, como el GC o la SvO2. Son catteres de poliuretano de un dimetro externo de 7 7,5 F, que tienen, al menos, cuatro luces: Una para inar el baln de ltex situado en la extremidad de la sonda, que permite la progresin del catter siguiendo el ujo sanguneo y la medicin de la PAPO. Otra con un sensor de temperatura (termistor) necesario para medir el gasto cardiaco. Dos para medir las presiones proximales y distales: - La luz distal sirve para medir la PAP y la PAPO y para extraer sangre venosa mixta. - La proximal sirve para medir la presin en la aurcula derecha y para inyectar el mbolo trmico para medir el GC. Hay modelos que permiten medir la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho y/o la SvO2. Su colocacin se debe realizar con asepsia quirrgica y bajo vigilancia electrocardiogrca, guindose por el aspecto de la curva de presin distal: AD, VD, PAP y PAPO. Se necesita que el monitor hemodinmico est dotado de, al menos, tres presiones invasivas. Siempre es necesario un control radiolgico. Indicaciones: aunque no existe evidencia del benecio del uso rutinario perioperatorio del catter de Swan-Ganz, puede ser de utilidad en enfermos de alto riesgo. La indicacin viene dada por la interrelacin de tres variables:
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enfermedad del paciente, procedimiento quirrgico y prcticaclnica. En relacin al procedimiento quirrgico, el grado de alteraciones hemodinmicas perioperatorias es el factor dominante. La interpretacin adecuada de los datos obtenidos es crtica para obtener el mximo benecio con el mnimo riesgo.
4.2. MONITORIZACIN RESPIRATORIA 4.2.1. Pulsioximetra Medicin no invasiva y continua de la proporcin entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, medida en los lechos capilares pulstiles por pletismografa ptica y espectrofotometra de transiluminacin. Se denomina SpO2 y se expresa en porcentaje. La sonda suele colocarse en el dedo. Permite la deteccin precoz y able de la hipoxemia. Presenta una serie de limitaciones debidas al aparato: interferencias por luces ambiente, electrocauterio, movimientos del paciente, etc. Debidas a circunstancias del propio paciente: presencia de sustancias que absorben la luz en las longitudes de onda empleadas (metahemoglobina, carboxihemoglobina, bilirrubina, azul de metileno); alteraciones hemodinmicas (disminucin del pulso arterial o presencia de pulso venoso). 4.2.2. Capnografa Sistema que permite la monitorizacin continua de la ventilacin dando a conocer la concentracin de CO2 en los gases inspirados y espirados. El capnograma es un registro grco continuo de la curva tiempo/concentracin del CO2 respiratorio, y el capngrafo es el instrumento que despliega el capnograma. Se basan en la absorcin de luz infrarroja. Permite la vericacin inmediata de la intubacin endotraqueal constatando la presencia continua de CO2 en el gas espirado en varios ciclos respiratorios. Adaptacin de la ventilacin mecnica a las necesidades del paciente. Deteccin del embolismo areo. Deteccin precoz de una extubacin inadvertida. 4.2.3. Espirometra Sistema que permite monitorizar la mecnica ventilatoria haciendo posible:
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Monitorizacin bsica y avanzada
La medicin de los ujos de gases en inspiracin y espiracin. La medicin de las presiones de la va area. La medicin de los volmenes de gases en inspiracin y espiracin. La medicin de la compliance pulmonar. La medicin del volumen espirado durante el primer segundo. Todos estos parmetros son medidos por un sensor colocado a continuacin del tubo endotraqueal, permitiendo tambin visualizar grcamente las curvas presin/volumen y ujo/volumen. Permite la medicin de las presiones y volmenes obtenida de la va area, reejando el estado ventilatorio real del paciente. Permite conocer la relacin entre la siologa pulmonar y la ventilacin mecnica. Permite detectar cambios en el estado del pulmn del paciente. Permite reconocer fallos en el respirador.
4.2.4. Gasometra arterial Es la base fundamental de la monitorizacin respiratoria, ya que es el mtodo ms exacto para conocer la presin arterial de oxgeno a la que se aade el conocimiento del estado cido-base. Precisa de la extraccin de muestras sanguneas intermitentes, aunque se est iniciando la monitorizacin continua mediante sensores intraarteriales. Permite la monitorizacin exacta de: presin arterial de oxgeno, saturacin arterial de oxgeno, pH, presin arterial de CO2 y bicarbonato arterial.
4.3. OTROS 4.3.1. Diuresis Su vigilancia es de alta prioridad, alto benecio y bajo riesgo. El sondaje urinario, que se debe hacer en condiciones de asepsia, permite valorar la funcin renal al monitorizar la diuresis. La insuciencia renal aguda en los pacientes quirrgicos es una complicacin de elevada letalidad, causada casi siempre por vasoconstriccin e isquemia renales. Su sntoma clnico ms importante es la oliguria: diuresis menor a 400 ml/24 horas o menor de 0,5 ml/ kg/ hora. Riesgos: traumatismo, infeccin.
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4.3.2. Temperatura Consiste en la determinacin de la temperatura para la deteccin de alteraciones de la misma. Podemos distinguir dos compartimentos trmicos en el organismo: el central y el perifrico. La temperatura central puede medirse en nasofaringe, membrana timpnica, arteria pulmonar y esfago distal. La temperatura medida en boca, axila, recto y vejiga se considera intermedia y en condiciones normales se correlaciona bien con la temperatura central. La temperatura cutnea medida en la frente suele ser 1-2 C inferior a la central. En la prctica clnica empleamos sondas de temperatura nasofarngeas, esofgicas o vesicales electrnicas que se conectan al monitor de constantes vitales. Permite el reconocimiento precoz de la hipotermia, pues esta se correlaciona con un aumento de la morbilidad perioperatoria en forma de alteraciones de la coagulacin, prolongacin de la farmacocintica de los frmacos anestsicos, acidosis metablica, aumento de las complicaciones cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones. Deteccin de la hipertermia: sepsis, hipertermia maligna, etc. Bibliografa
1. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthesic monitoring. En: ASA Standards, Guidelines and Statements. Washington: ASA; 1993. 2. Anesthesia Standards for basic intraoperative monitoring. En: Medical malpractice: Maines use of practice guidelines to reduce costs. Washington: United States General Aecounting Ofce; 1994. 3. Brahams D. Monitoring equipment and anesthetie failures. Lancet 1989; 8629: 111-2. 4. Cass NM, Crosby WM, Holland RB. Minimal monitoring standars. Anaesth Intensiv Care 1988; 16: 110-3. 5. Eichhorr JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology 1989; 70: 572-7. 6. Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Criterios de vigilancia y monitorizacin en anestesiologa, reanimacin y terapia del dolor. En: Libro Blanco. Madrid: SEDAR; 1993.
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5. Sistema respiratorio
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5.1. MANEJO DEL PACIENTE INTUBADO

La ventilacin mecnica utilizada como soporte respiratorio en reanimacin es un mtodo de sustitucin temporal del sistema ventilatorio normal. Su objetivo es sustituir y mitigar los defectos del sistema respiratorio hasta su normalizacin, consiguiendo unos niveles aceptables de O2 y CO2 sanguneos, evitando la hipoxemia y la aparicin de acidosis respiratoria.
5.1.1. Parmetros ventilatorios Vc: se utilizan normalmente valores entre 8-10 ml/kg aunque se puede variar en funcin de las necesidades y situacin del paciente. F: los valores de frecuencia respiratoria varan entre 10-25 resp/min. La F tiene que tender a los valores ms bajos posibles, en funcin de la situacin del paciente. FiO2: adems de una correcta ventilacin para conseguir una adecuada concentracin de O2 en sangre hay que administrar una mezcla de aire y O2 apropiada. La ventilacin mecnica produce un aumento del shunt intrapulmonar del 10%, esto obliga a incrementar la FiO2 a una concentracin del 40%. FI: est en relacin con el tiempo inspiratorio. Para una determinada frecuencia respiratoria si se modica el ujo inspiratorio cambiar la relacin inspiracin/espiracin, puesto que con un mayor ujo se alcanzar antes el volumen corriente deseado y se acortar el tiempo inspiratorio. Como consecuencia, tendremos un aumento de presin en la va area. Flujos altos darn lugar a ujos turbulentos a nivel pulmonar con zonas hipoventiladas y aumento del shunt intrapulmonar; sin embargo, ujos bajos darn lugar a ujos laminares mejorando la ventilacin. Pausa postinspiratoria: es el tiempo en el que se distribuye el ujo en el sistema bronquial, mejora la distribucin del FI disminuyendo el espacio muerto. Se mantiene un ujo nulo manteniendo en los pulmones el volumen corriente
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entregado. Evita atelectasias y recluta alvolos; sin embargo, aumenta las presiones intratorcicas. FE: la espiracin se produce cuando se alcanza un valor predeterminado de tiempo, presin o volumen. Se produce por la apertura de la vlvula espiratoria. En esta fase se puede contribuir introduciendo PEEP. PEEP: aumenta la capacidad residual funcional incrementando el nmero de unidades alveolares para intercambio gaseoso. Permite disminuir la FiO2 evitando efectos txicos. Indicacin de PEEP: insuciencia respiratoria aguda, sin patologa pulmonar previa que cursa con hipoxemia y disminucin de CRF). Contraindicaciones de PEEP: - Hipovolemia. - Aumento de CRF. - Aumento de resistencias de vas areas. - Fstula broncopleural o neumotrax. Inconvenientes: - Aumento del espacio muerto. - Aumento presin intratorcica y disminucin del gasto cardiaco. Relacin I/E: es un parmetro secundario a la frecuencia y al ujo inspiratorio. Hay respiradores que permiten variar la relacin I/E, pero son sistemas de regulacin del ujo inspiratorio dependiendo de la frecuencia. Se recomienda una relacin I/E de 1/2. En pacientes con patologa pulmonar restrictiva puede necesitarse una relacin 1/1. En situaciones de atrapamiento areo y aumento de resistencia de vas areas puede alargarse la relacin hasta 1/4.
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5.1.2. Modalidades de ventilacin mecnica Las modalidades de ventilacin mecnica se clasican en: 1. Soporte ventilatorio total: el respirador proporciona un volumen corriente o presin inspiratoria prejada a una frecuencia respiratoria prejada. El ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente. - IPPV: el respirador administra volumen corriente preseleccionado con un ujo constante durante el tiempo inspiratorio preestablecido, con el tiempo de pausa ajustado y siguiendo la frecuencia preseleccionada. - PCV: el ventilador administra respiraciones en una presin preseleccionada constante con un ujo creciente durante el tiempo inspiratorio preseleccionado y una frecuencia preajustada.
Sistema respiratorio
2. Soporte ventilatorio parcial: tanto el paciente como el respirador colaboran para contribuir a la ventilacin alveolar efectiva. - Las ventajas que indican su utilizacin son: Sincroniza los esfuerzos del paciente con la accin del respirador. Reduce la necesidad de sedacin. Previene la atroa por desuso de los msculos respiratorios. Mejora la tolerancia hemodinmica. Facilita la desconexin de la ventilacin mecnica. - Ventilacin asistida: el ciclo respiratorio se inicia mediante los esfuerzos inspiratorios del paciente. La frecuencia la determina el propio paciente disminuyendo el esfuerzo inspiratorio. Permite, adems, jar una frecuencia mnima que asegure una adecuada ventilacin. - SIMV: esta modalidad permite intercalar respiraciones espontneas entre los ciclos programados del respirador adems de sincronizar los esfuerzos inspiratorios con los ciclos del respirador. La diferencia con respecto a la anterior es que en esta no hay un sistema trigger que ayude al inicio de la inspiracin. El paciente debe ser capaz de realizar solo el esfuerzo inspiratorio. Asegura una ventilacin minuto mnima si la frecuencia y el volumen corriente disminuyen. - Ventilacin mandatoria minuto: asegura un volumen minuto constante, realizando ciclos respiratorios si el paciente no alcanza el volumen minuto preestablecido. No asegura la ventilacin alveolar minuto con frecuencias altas y volmenes bajos. 3. Modos de ayuda respiratoria: - Presin de soporte: consiste en mantener una presin constante preestablecida en la va area en la inspiracin espontnea. El respirador aporta el volumen corriente en cada esfuerzo inspiratorio con una presin positiva. - Flujo continuo: se administra un ujo determinado al circuito al inicio de la inspiracin, de forma que cuando se inicia el esfuerzo inspiratorio obtiene rpidamente la mezcla de gas disminuyendo el esfuerzo inspiratorio. - CPAP: mantiene una presin positiva durante todo el ciclo ventilatorio y produce un aumento de la CRF, mejora la ventilacin/perfusin y disminuye la aparicin de atelectasias. Sin embargo, aumenta las presiones intratorcicas y disminuye el gasto cardiaco.
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TABLA 1. Parmetros clnicos de indicacin de ventilacin mecnica
Ventilatorios FR > 35 respiraciones/min VC < 5-7 ml/kg Vminuto < 8-12 L/min CV < 15 ml/kg PIM < 25 cm H2O Intercambio gaseoso Pa O2 < 60 mm Hg con FiO2 0,5 Pa CO2 > 55 mm Hg P(A-a) O2 < 450 mm Hg Vd/Vt > 0,6 Qs/Qt > 0,15
BIPAP: ventilacin con presin controlada combinada con respiracin espontnea libre durante todo el ciclo de respiracin y presin de soporte ajustable en el nivel de CPAP.
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5.1.3. Indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin Las principales indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin son: Disfuncin de msculos respiratorios. Depresin respiratoria por frmacos o neurolgica. Descompensacin de neuropatas y broncopatas. SDRA. Descompensacin aguda en EPOC. EAP. Descompensacin respiratoria postoperatoria. Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias. Shock. Los parmetros clnicos de indicacin de ventilacin mecnica se pueden ver en la Tabla 1. Debemos tener en cuenta la situacin clnica del paciente, puesto que los pacientes con enfermedad pulmonar crnica estn adaptados, y solo tienen
manifestaciones clnicas de insuciencia respiratoria con niveles mucho ms bajos, en ellos deber existir: pH < 7,20. PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 de 0,5. Agitacin. Deterioro del estado general.
5.1.4. Desconexin de la ventilacin mecnica Condiciones generales: Grado de consciencia suciente. Hemodinmica estable. Demanda de O2 normal. Transporte de O2 normal. Situacin metablica estable. Condiciones respiratorias: VC > 5 ml/ kg. CV > 10-15 ml/kg. FR > 9 y < 37 respiraciones/min. Vminuto > 10 L/min. Fuerza inspiratoria > 20-25 cm H2O. PaO2 > 60 mm Hg con FiO2 0,4. Dif (A-a) < 300 mm Hg con FiO2 1,0. pH > 7,30. Vd/Vt < 0,6. Qs/Qt < 10-20%.
Bibliografa
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5.2. CRISIS ASMTICA

El asma bronquial es una enfermedad inamatoria que se caracteriza por hiperreactividad bronquial con obstruccin reversible al ujo areo, y que se maniesta por sntomas, como tos, disnea, y sibilancias. Se dene por la inamacin de la va area, la hiperreactividad bronquial y la obstruccin al ujo areo. Es ms frecuente en personas jvenes. Afecta hasta un 3 a 6% de la poblacin. La crisis asmtica es una forma de presentacin hiperaguda del cuadro clnico. Se debe a una crisis de broncoespasmo brusca y grave.
Diagnstico El diagnstico diferencial es el de la insuciencia respiratoria aguda (Tabla 2).
TABLA 2. Diagnstico diferencial de la crisis asmtica.
Edema agudo pulmn EPOC Laringoespasmo Broncoaspiracin Analaxia Neumotrax a tensin Embolismo pulmorar En pacientes intubados considerar: -Obstruccin del tubo, herniacin manguito
Auscultacin, antecedentes personales, radiografa de trax Auscultacin, antecedentes personales Estridor predominio inspiratorio Exploracin Exploracin Auscultacin, radiografa de trax Factores de riesgo Aspiracin, hinchar de nuevo el manguito
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-Mala funcin de respirador
TABLA 3. Valoracin clnica de la gravedad de la crisis asmtica.
Leve Disnea Consciencia Sibilancias Andar Normal
Moderada Hablar Agitado
Grave Reposo Somnoliento Insp./espiratorias o ausentes S > 30 rpm > 120 o bradicardia
Al nal de espiracin En toda la espiracin S Aumentada 100-120
Msculos accesorios No Frec. respiratoria Frec. cardiaca Pulso paradjico Aumentada < 100 No (< 10 mm Hg)
Posible (10-25 mm Hg) S (> 25 mm Hg)
TABLA 4. Valoracin funcional de la gravedad de la crisis asmtica.
Leve Pa O2 Pa CO2 FEM FEM tras dosis de 2-agonista SatO2 (sin O2) Normal < 45 > 70% > 300 L/min > 95%
Moderada > 60 < 45 50-70% 150-300 L/min 90-95%
Grave < 60 > 45 < 50% < 150 L/min < 90%
La crisis asmtica se clasica como leve moderada o grave (riesgo de parada respiratoria) segn diferentes sntomas y signos clnicos cuya valoracin en conjunto se correlaciona con el grado de obstruccin y con las alteraciones en el intercambio gaseoso (Tabla 3). La medicin del FEM permite cuanticar de forma able el grado de obstruccin y valorar de forma objetiva la gravedad de la crisis. La medicin del FEM debe ser una prctica comn en la valoracin de la gravedad y del tratamiento (Tablas 3 y 4). Exploraciones complementarias: Hemograma: si hay ebre o se sospecha una infeccin respiratoria. Bioqumica: determinacin de potasio cuando se usan dosis altas o administracin intravenosa de 2-adrenrgicos.
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TABLA 5. Principales frmacos empleados en la crisis asmtica.
Frmaco Salbutamol
Presentacin Aerosol 0,1 mg por inhalacin Sol. nebulizador 5 mg/ml Inyectable amp. 1 ml = 0,5 mg
Dosicacin 4 pulverizaciones cada 20 min 5 mg en 3 ml de suero siolgico cada 20 min 5 g/kg en 10 min; mantenimiento 5-25 g/min en perfusin continua i.v. 4 pulverizaciones cada 20 min 5 mg en 3 ml de suero siolgico cada 20 min 5 g/ kg en 10 min; mantenimiento 0,1-0,4 g/kg/min 0,1-0,5 mg s.c. o i.v. 0,2-0,3 mg intratraqueales
Terbutalina
Aerosol 0,5 mg por inhalacin Sol. nebulizador 10 mg/ml Inyectable amp. 1 ml = 0,5 mg
Adrenalina Bromuro de ipratropio Teofilina
Sol. inyectable 1/1.000 (1 mg/ml)
Aerosol 0,02 mg por inhalacin 4 pulverizaciones cada 20 min Sol. nebulizador 0,25 mg/ml 500 g en 3 ml de suero siolgico Aminofilina sol. inyectable 240 mg/10 ml 6 mg/ kg dosis carga en 20 min; mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora i.v. (10-20 g/ml niveles teraputicos) 1-2 mg/kg i.v. 200 mg i.v.
Metilprednisolona Hidrocortisona
Gasometra arterial: indicada cuando el FEM < 50% del terico o SatO2 < 90%. La radiografa de trax se realizar si: - Dolor torcico. - Fiebre. - FEM < 70% del terico o SatO2 < 92%. - Signos y sntomas de gravedad. - Falta de respuesta al tratamiento. - Signos y sntomas de gravedad.
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Tratamiento (Tabla 5, Fig. 1) Oxigenoterapia: es la primera medida teraputica. Ventimask con concentraciones superiores al 35%.
Confusin, coma Bradicardia Hipotensin Trax silente Cianosis SatO2 < 90% FEM < 33%
Crisis asmtica
Valoracin de la gravedad Exploracin Nivel de consciencia F. respiratoria y cardiaca Auscultacin Pulsioximetra FEM
RIESGO VITAL UCI
> 70% FEM LEVE
50-70% FEM MODERADA
< 50% FEM GRAVE
Tratamiento - Oxgeno - 2-adrenrgicos nebulizados
Tratamiento - Oxgeno - 2-adrenrgicos y anticolinrgicos nebulizados - Corticoides i.v.
Tratamiento - Oxgeno - 2-adrenrgicos y anticolinrgicos nebulizados - Corticoides i.v. Si no hay mejora: - Adrenalina s.c. o i.v. - Aminolina i.v. - Sulfato de Mg 1-2 g i.v. en 20 min
Figura 1. Manejo de la crisis asmtica.
2-adrenrgicos: son los broncodilatadores de eleccin, agonistas de accin corta, como salbutamol y terbutalina administrados por via inhalatoria. Tambin con accin -agonista la adrenalina subcutnea o en inhalacin. Anticolinrgicos: producen broncodilatacin adicional y se usan en combinacin con 2-agonistas en crisis de asma moderada y grave. Bromuro de ipratropio. Metilxantinas: teolina y su equivalente intravenoso aminolina. Usadas en crisis graves. Corticoides: metilprednisolona o hidrocortisona, aceleran la resolucin del cuadro y evitan recadas.
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Criterios de ingreso en la Unidad Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. Deterioro progresivo del nivel de consciencia. Parada cardiaca o respiratoria. Insuciencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de tratamiento con O2 a altas concentraciones. FEM < 33% o deterioro del estado clnico (agotamiento o cansancio). Criterios de alta Buena respuesta al tratamiento. FEM >70% del terico mantenido 60 minutos despus de la ultima dosis de broncodilatador. FEM 50-70% del terico establecido despus del tratamiento, siempre con mejora clnica y funcional desde el comienzo de la crisis y sin factores de riesgo. Disponibilidad de cumplir el tratamiento.
Bibliografa
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5.3. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO

El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es un tipo de insuciencia respiratoria caracterizada por una disnea brusca, debido a dao alveolar difuso y edema pulmonar causado por un aumento de la permeabilidad capilar.
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TABLA 6. Factores etiolgicos del SDRA.
Extrapulmonares Embolia grasa Traumatismos severos Transfusiones masivas Edema pulmonar neurognico Sepsis Pancreatitis Eclampsia Embolia amnitica Shock Opioides
Intrapulmonares Broncoaspiracin Neumona Contusin pulmonar Ahogamiento Intoxicacin - O2 - NO2 - Paraquat
Se producen alteraciones severas, tanto en el intercambio gaseoso como el las propiedades mecnicas pulmonares. El SDRA presenta una mortalidad superior al 50%.
Etiologa Se pueden clasicar en factores que producen lesin pulmonar directa, como neumona, broncoaspiracin y factores que dan lugar a lesin pulmonar indirecta como sepsis y traumatismos (Tabla 6). Clnica Disnea y taquipnea. Crepitantes en auscultacin. Diagnstico Fisiopatologa: Lesin pulmonar directa (broncoaspiracin). Proceso sistmico reconocido como predisponerte al SDRA. Radiologa: Inltrados bilaterales alveolares.
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Lesin aguda Respuesta inamatoria
Alteracin Neumocitosis II
Alteracin membrana alveolocapilar
Microtrombosis Aumento tono vascular
Liberacin de factores de crecimiento Fibrosis
Atelectasias Disminucin de la compliance
Edema pulmonar Shunt intrapulmonar
Hipertensin pulmonar
Fibrosis pulmonar
Figura 2. Fisiopatologa del SDRA.
Mecnica pulmonar: Disminucin de la compliance < 0 ml/cm H2O. Intercambio gaseo. Hipoxemia refractaria a O2 PaO2/FiO2 < 200. Presin vascular pulmonar: Presin capilar pulmonar < 18 mm Hg.
Fisiopatologa El SDRA se caracteriza por una reaccin inamatoria inapropiada a nivel del pulmn en relacin a una agresin pulmonar o a una patologa sistmica (Fig. 2). Tratamiento Requiere monitorizacin constante de: Gases arteriales. Parmetros respiratorios. Parmetros hemodinmicos: presin arterial perifrica y presin arterial pulmonar enclavada (Swan-Ganz). Oximetra de pulso. Radiografa de trax.
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Por denicin un paciente con SDRA presenta una hipoxemia severa, necesita intubacin y ventilacin mecnica para lograr un adecuado intercambio de gases: Volmenes corrientes altos (10-15 ml/kg), ujo inspiratorio lento y frecuencia respiratoria baja (10-12/min). PEEP entre 5-10 mm Hg aumenta CRF, mejora shunt y oxigenacin. El valor ideal de PEEP es el que obtiene un gasto cardiaco suciente manteniendo una compliance pulmonar adecuada. FiO2 lo ms baja posible para conseguir un PaO2 adecuada. Restringir los lquidos para evitar el edema pulmonar y mejorar el intercambio gaseoso.
Bibliografa
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5.3.1. Broncoaspiracin La broncoaspiracion pulmonar de contenido gstrico es una complicacin de los procedimientos anestsicos, favorecida por la depresin de los reejos protectores de la va area, tos y reejos farngeos y de la disminucin del nivel de consciencia. La mortalidad oscila entre un 3 y un 70%, dependiendo del pH y la cantidad aspirada. Factores de riesgo (Tabla 7) Clnica Hipoxemia, cianosis. Disnea, taquipnea y tos. Estertores crepitantes a la exploracin y broncoespasmo con estridor. Laringoespasmo. Hipotensin y taquicardia.
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TABLA 7. Factores de riesgo de broncoaspiracin.
Contenido gstrico aumentado Obstruccin gastrointestinal
Tendencia a emesis Hernia hiato Reujo
Incompetencia larngea/farngea Anestesia general Traumatismo craneoenceflico ACV Enf. neuromusculares Distroas musculares Disminucin del nivel de consciencia
Aumento presin intraabdominal Embarazo Obesidad mrbida Ascitis
Retraso vaciamiento gastroesofgico gstrico Acalasia Incumplimiento ayuno Hemorragia digestiva alta Hemorragia ORL Intervencin esofgica anterior Edades extremas Neuropata
autonmica diabtica Opiceos
Diagnstico Radiografa de trax: Inltrados difusos bilaterales Atelectasias. Inltrado neumnico. Sin alteraciones en el 15% de los casos. Complicaciones Neumonitis por aspiracin: es necesario un aspirado superior a 0,4 ml/kg de peso y un pH gstrico menor de 2,5. Sndrome de Mendelson. Neumona por aspiracin: aspiracin de material orofarngeo colonizado. SDRA. Absceso pulmonar. Empiema. Fibrosis pulmonar. Prolaxis de la broncoaspiracin y neumonitis Ranitidina 50 mg y metoclopramida 10 mg i.v. antes de la induccin (no procintico en oclusin intestinal).
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Ayuno alimentario. Oclusin intestinal, sonda nasogstrica que se extraer antes de induccin. En maniobra de intubacin, la posicin de Trendelenburg impide, aspiracin, pero favorece la regurgitacin. Elevacin de tronco y cabeza en pacientes postquirrgicos con riesgo de aspiracin pasiva. Evitar anestesia general en pacientes de riesgo. Extubacin con enfermo despierto y con buenos reejos protectores de la va area. Induccin de secuencia rpida con presin cricoidea. Dotacin de personal y material adecuado en la sala de recuperacin.
Tratamiento Se debe colocar al paciente en posicin de Trendelenburg. Aspiracin de orofaringe. Intubacin orotraqueal. Aspiracin endotraqueal con sonda delgada y larga, broncoscopio en el caso de partculas slidas. Oxigenoterapia. Gasometra y radiografa de trax. Determinacin de pH y microbiologa de secrecin aspirada. Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina) o teolina. Corticoides no indicados en principio y antibioterapia si colonizacin aspirado (penicilina o clindamicina). Si la broncoaspiracin es leve puede bastar con oxigenoterapia con mascarilla, las formas ms graves requieren ventilacin mecnica. Criterios de ventilacin mecnica (Tabla 8).
TABLA 8. Criterios de ventilacin mecnica. PaO2 < 55 mm Hg con FiO2 0,4. PaCO2 > 55 mm Hg Frecuencia respiratoria > 35 rpm Capacidad vital < 15 ml/kg D (A-a) > 150 con FiO2 0,4 Shunt intrapulmonar >15%
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Bibliografa
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5.4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El TEP se produce por la obstruccin arterial pulmonar debido a un trombo desarrollado en el sistema venoso sistmico. El 90% de los mbolos pulmonares proceden de trombos proximales del sistema venoso profundo de las piernas. El 10% restante de venas plvicas profundas, renales, axilares, cavidades derechas, etc. El 50% de los pacientes con TVP ileofemorales desarrollan un TEP, con gran frecuencia asintomtico. Las trombosis por debajo de la rodilla nunca embolizan, salvo por progresin proximal. Presenta una mortalidad del 30% sin tratamiento que se reduce a un 2-10% en pacientes tratados. Los factores de riesgo conocidos para la TVP y el TEP estn en relacin con la trada de Virchow: estasis venoso, hipercoagulabilidad sangunea y lesiones en las paredes vasculares (Tabla 9).
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Fisiopatologa Repercusiones pulmonares: Aumento del espacio muerto, broncoconstriccin y atelectasias. Hipoxemia por alteracin V/Q. Hiperventilacin con hipocapnia y alcalosis respiratoria. Alteracin del surfactante por falta de aporte sanguneo. Repercusiones hemodinmicas: Disminucin del rea vascular pulmonar.
TABLA 9. Factores de riesgo de TEP.
Congnitos Factor V de Leiden Mutacin en la protrombina Dcit de protena C Dcit de protena S Dcit de antitrombina III Altos niveles de homocistena Alteraciones del plasmingeno y de la brinlisis
Adquiridos Anticuerpos antifosfolpido Sndrome nefrtico nocturna Policitemia vera Edad avanzada
Circunstanciales Inmovilizacin prolongada Anticonceptivos orales Embarazo Enfermedad neoplsica Tromboembolismo previo Ciruga > 30 min ACV Insuciencia cardiaca o IAM
Hemoglobinuria paroxstica Obesidad
Aumento de resistencias vasculares pulmonares. Slo en embolismo masivo (obstruccin > 50% de la luz de arteria pulmonar). Aumento poscarga ventrculo derecho. Shock cardiognico.
Clnica Disnea, taquipnea. Dolor torcico y pleurtico. Tos, hemoptisis. Signos de insuciencia cardiaca derecha: crepitantes, ingurgitacin yugular, taquicardia, ritmo de galope, refuerzo del 2 tono, hipotensin, shock. Signos de TVP: dolor y tumefaccin en miembros inferiores, signo de Homan. Diagnstico ECG: puede presentar cualquier alteracin, cambios ST/T, P pulmonar, BRD. Patrn S1, Q3, T3 slo aparece en un 10%. Lo ms frecuente es la taquicardia sinusal. Radiografa de trax: es normal en el 20% de los casos. Puede encontrarse derrame pleural, atelectasia, diafragma elevado, condensacin pulmonar, aumento del calibre de la arteria pulmonar, cardiomegalia, oligoemia.
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Gasometra: hipoxemia e hipocapnia por hiperventilacin. Normal en un 30%. Alteraciones analticas: inespeccas como leucocitosis, LDH y bilirrubina elevadas. Dmero D: tiene un alto valor predictivo negativo. Un nivel < 500 g/ml excluye prcticamente el TEP. Sin embargo, es poco especco y puede elevarse en mltiples procesos, como ciruga, IAM, neumona, insuciencia cardiaca etc. El primer escaln diagnstico es la sospecha clnica de TEP. Debe sospecharse en todo paciente con factores de riesgo de TVP, disnea, taquipnea, ansiedad, dolor torcico, tos, hemoptisis, hipotensin, sncope, shock o signos de TVP. En estos casos se debe hacer ECG, hemograma y radiografa de trax. No hay ningn sntoma, signo o alteracin analtica que pueda dar el diagnstico, por lo que es necesario recurrir a exploraciones, como gammagrafa ventilacin perfusin, ecocardiografa, angiografa pulmonar y TAC espiral con contraste.
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Tratamiento (Fig. 3) Medidas generales: Oxigenoterapia. Sonda vesical (diuresis estricta). Medidas especcas: Ranitidina 50 mg/8 h i.v. Sueroterapia: 1.500 ml de suero siolgico ms 1.500 ml de suero glucosado ms ClK 1 mEq/kg/24 h. Valorar indicacin de brinlisis: benecio mayor en el tratamiento precoz: rtPA, 100 mg en 2 horas: - Indicaciones: TEP inestable, hipoxemia severa, disfuncin ventricular derecha, alteraciones importantes perfusin pulmonar. - Contraindicaciones: absolutas: hemorragia activa, ACV, neoplasia intracraneal, ciruga neurolgica ocular < 2 meses. Relativas: ciruga o trauma mayor en menos de 10 das, hemorragia GI reciente, endocarditis bacteriana, aneurisma de aorta, retinopata diabtica hemorrgica. Valorar anticoagulacin: Heparina Na: 5.000 UI en bolo (80 UI/kg) y perfusin 1.300 UI/ hora (15-25 UI/kg/hora). Manteniendo un TTPA entre 1,5-2,5 veces el valor normal.
Sospecha de TEP
Hemodinmicamente estable
Hemodinmicamente inestable
Dmero D
Ecocardiograma
Normal
Elevado
Descarta TEP
Gammagrafa
Baja probabilidad
No diagnstico
Alta/moderada
Descarta TEP
Ecografa de las piernas
Tratar TEP
Normal
Trombosis venosa
Angiografa pulmonar
Tratar TEP
Normal
Tromboembolismo
Descarta
Tratar TEP
49 Figura 3. Manejo del TEP.
TABLA 10. Estraticacin del riesgo en pacientes quirrgicos.
Bajo Ciruga menor (< 30 min) en < 40 aos Sin otros factores de riesgo
Moderado Ciruga mayor en > 40 aos Sin otros factores de riesgo
Alto Ciruga mayor en < 40 aos Con factores de riesgo o IAM
Muy alto Ciruga mayor en > 40 aos TVP o TEP previo Fractura de cadera Neoplasia Ciruga ortopdica ACV con paresia extremidades
Riesgo bajo: sin medidas especcas; Riesgo moderado: prolaxis recomendada; Riesgo alto/muy alto: prolaxis necesaria.
Heparinas de bajo peso molecular: - Enoxaparina: 1 mg/kg/12 horas. - Nadroparina: 225 UI/ kg/12 horas. Contraindicaciones: hemorragia activa, alergia a la heparina, trombocitopenia severa, hemorragia intracraneal, HTA maligna, ciruga ocular o neurociruga reciente. Valorar ltro en vena cava: Indicaciones: contraindicacin absoluta de anticoagulacin, complicaciones hemorrgicas de anticoagulantes, fallo de la anticoagulacin en TEP recurrentes, TEP masivo, trombos otantes en territorio fmoro-ilaco o vena cava inferior.
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Prolaxis El mejor tratamiento de la embolia pulmonar es la prolaxis en pacientes de riesgo iniciadas en el preoperatorio o en el postoperatorio inmediato (Tabla 10). Heparinizacin prolctica: Heparina Na: 5.000 UI/12 horas. Heparinas de bajo peso molecular: - Enoxaparina: 1 mg/kg/24 horas. - Nadroparina: 225 UI/kg/24 horas. Ajustar la dosis si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min.
Bibliografa
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5.5. EMBOLIA GRASA

Consiste en la oclusin de vasos sanguneos por material lipdico que produce alteraciones en los sistemas respiratorio y neurolgico. Se ha descrito una incidencia de un 10% en pacientes con fracturas de huesos diasarios largos, con una mortalidad de un 7-10%. La mayora de los casos cursa de forma asintomtica y se resuelve espontneamente.
Factores de riesgo Fracturas de huesos diasarios largos y pelvis. Fijacin tarda de fracturas de huesos largos. Enclavamiento de huesos largos. Contusin o ruptura de tejido adiposo. Liposuccin. Masaje cardiaco cerrado. Diabetes mellitus. Pancreatitis aguda. Tratamiento corticosteroideo a altas dosis. Quemaduras. Trasplante de medula sea.
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El shock hipovolmico contribuye y potencia el embolismo graso por aumento de catecolaminas y esteroides endgenos que aumentan la liberacin de cidos grasos libres a la circulacin.
Fisiopatologa Teora mecnica: el contenido de la mdula sea penetra en el sistema venoso y emboliza en los pulmones. Partculas < 10 micrones de dimetro son capaces de atravesar capilares pulmonares y llegar a circulacin sistmica y cerebral. Teora bioqumica: la grasa embolizada es degradada a cidos grasos libres que afectan a los neumocitos y generan una respuesta inamatoria en mltiples rganos. Clnica Disnea, taquipnea y cianosis (80%). Hipoxemia. Hemoptisis (22%). Dolor pleurtico. Fiebre (80%). Rash petequial parte superior del trax, axilas y conjuntivas (30-60%). Trombocitopenia y disminucin del hematocrito. Edema pulmonar. SDRA (10%). Estado confusional, delirio, agitacin, letargia, estupor y coma (80%). Hemiplejia, afasia, convulsiones (30%). Escotomas, mbolos retinianos (50%). Diagnstico El diagnstico de embolia grasa es clnico, y se basa en criterios mayores y menores. Se caracteriza por insuciencia respiratoria, alteraciones neurolgicas y petequias en piel y mucosas dentro las 48 horas posteriores (Tabla 11). Exploraciones complementarias. Gasometra: hipoxemia PaO2 < 60 mm Hg, al inicio hipocapnia por hiperventilacin. Despus acidosis con hipercapnia. Hemograma y coagulacin: anemia y trombocitopenia. Bioqumica: hipocalcemia y aumento lipasa srica.
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TABLA 11. Criterios de Gurd para diagnstico del sndrome de embolia grasa. Para su diagnstico se requiere un criterio mayor y 4 menores.
Criterios mayores Petequias axilares o subconjuntivales Hipoxemia: PO2 < 60 mm Hg Depresin del SNC Edema pulmonar
Criterios menores Taquicardia: FC <110/minuto Hipertermia > 38 C Embolia visible en fondo de ojo Cada de hematocrito o plaquetopenia Aumento VSG Presencia de grasa en esputo
Radiografa de trax: inltrados algodonosos bilaterales. La mayora sin alteraciones. ECG: pueden aparecer las mismas alteraciones que en el TEP. Cambios ST/T, P pulmonar, BRD. Lo ms frecuente taquicardia sinusal. Gammagrafa V/Q: defectos de perfusin con ventilacin conservada.
Tratamiento El mejor tratamiento es la prevencin de la embolia grasa con la inmovilizacin precoz de las fracturas. Oxigenoterapia: un 50% de los pacientes con sndrome de embolia grasa debido a fracturas de huesos largos requieren soporte ventilatorio por insuciencia respiratoria. Evitar hipovolemia con cristaloides y tratamiento de hipertermia. Si shock/hipotensin: soporte cardiovascular con simpaticomimticos. Corticoides y heparina uso controvertido y ecacia dudosa. Tratamiento de CID si se produce. Bibliografa
1. Capan LM, Miller SM, Patel KP. Anesth Clin N Amer 1993; 11: 1. 2. Fat embolism syndrome. Orthopaedic review 1993; 22: 567-71. 3. Bulger EM, Smith DG, Maier RV, Jurkovich GJ. Fat embolism syndrome. A 10-year review. Arch Surg 1997; 132: 435-9. 4. Johnson MJ, Lucas GL. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996; 19: 41-8.
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5.6. EMERGENCIAS RESPIRATORIAS 5.6.1. Laringoespasmo Obstruccin de la va area superior por una respuesta exagerada del reejo de cierre gltico. El laringoespasmo ocurre con ms frecuencia durante la anestesia general supercial, en la induccin inhalatoria y en la intubacin y extubacin traqueal. 5.6.2. Etiologa Estimulacin larngea: laringoscopia, intubacin, extubacin. Presencia de secreciones en laringe: saliva, sangre, vmito. Cnula de Guedel. Sonda nasogstrica. Agentes irritantes de la va area. Estimulacin sensitiva visceral: irritacin peritoneal, dilatacin del cuello uterino. Estmulos quirrgicos. Factores de riesgo (Tabla 12) Clnica Laringoespasmo parcial: estridor inspiratorio. Laringoespasmo total: Ausencia de ruidos respiratorios. Movimientos paradjicos de trax y abdomen. Hipoxemia. Edema pulmonar.
TABLA 12. Factores que aumentan el riesgo de laringoespasmo. Tabaquismo Asma EPOC Anestesia inhalatoria con desurano versus sevourano Infecciones de la va area superior Presencia de sonda nasogstrica Extubacin en planos superciales de anestesia Anomalas nasofarngeas Episodio previo de laringoespasmo
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Diagnstico diferencial Crup postextubacin: produce retraccin torcica, disfona, tos y distintos grados de obstruccin respiratoria. Este cuadro tiene un tratamiento distinto que el laringoespasmo: con oxgeno humidicado, corticoides y adrenalina. Insuciencia respiratoria aguda: broncoespasmo, laringitis, laringotraquetis, epiglotitis y presencia de cuerpo extrao. Tratamiento Eliminacin del estmulo irritativo. Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO2 1,0 con mascarilla y bolsa. Profundizar la anestesia con anestsicos intravenosos. Subluxar anteriormente la articulacin temporomandibular y presionar ngulos maxilares. Si no mejora se requiere succinilcolina 1-1,5 mg/kg i.v. para relajar cuerdas vocales e intubacin endotraqueal. 5.6.3. Broncoespasmo Obstruccin reversible de la va area inferior producida por hiperreactividad bronquial frente a un estmulo. Etiologa Reacciones analcticas o analactoides; agentes irritantes va area; broncoaspiracin; edema pulmonar, 2-antagonistas; estimulacin larngea: secreciones, cnula de Guedel, laringoscopia, intubacin/extubacin; estimulacin sensitiva visceral; estmulos parasimpticos. Factores de riesgo (Tabla 13)
TABLA 13. Factores que aumentan el riesgo de broncoespasmo. Asma Tabaquismo EPOC Anestesias superciales Infecciones de la va area inferior Reujo gastroesofgico
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Clnica Estridor espiratorio. Hipoxemia, hipercapnia. Disnea y taquipnea. Tiraje y uso de msculos accesorios respiratorios. Insuciencia cardiaca derecha. Diagnstico diferencial Laringoespasmo. Crup postextubacin. Traquetis. EPOC. Edema agudo de pulmn. Tratamiento Eliminacin del estmulo irritativo. Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO2 1,0 con mascarilla y bolsa. Profundizar la anestesia con anestsicos inhalatorios. 2-agonistas: salbutamol nebulizado 4 pulverizaciones o 250 g i.v. o 5-25 g/min. Aminolina: 3-6 mg/kg i.v. en perfusin lenta seguido de 0,3-0,6 mg/kg/hora. Metilprednisolona 100 mg i.v. si existe componente asmtico. Adrenalina 0,1-0,4 mg i.v. o s.c. Ketamina 0,5-1 mg/kg/hora. Hematoma sofocante El hematoma sofocante implica una obstruccin de la va area por compresin extrnseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compromiso vascular que puede dar lugar a un shock hipovolmico. Etiologa Ciruga del cuello: tiroidectoma-paratiroidectoma; endarterectoma carotdea; quistes y fstulas cervicales; linfadenectoma del cuello; ciruga esofgica; submaxilectoma; traumatismos penetrantes del cuello; puncin cartidea como complicacin de va venosa central. Complicacin de la va central en pacientes con coagulopatas.
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Consciente/colaborador
Inconsciente/ no colaborador
Intentar laringoscopia bajo sedacin/ anestesia local
Intubacin difcil
Laringoscopia dormido y respiracin espontnea
Intubacin posible
Intubacin despierto/dormido repirando/relajado
Traqueostoma Cricotiroidectoma con aguja Cricotiroidectoma quirrgica
Intubacin posible
Figura 4. Algoritmo del manejo de la va area en paciente con hematoma sofocante.
Tratamiento (Fig. 4) Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO2 1,0 con mascarilla y bolsa. Establecer va area permeable: intubacin, traqueostoma o cricotiroidectoma. Fluidoterapia para evitar shock hipovolmico. Drenaje y hemostasia quirrgica. Bibliografa
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6. Sistema cardiovascular
urpa - rea
6.1. MANEJO DE LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS 6.1.1. Introduccin Las arritmias cardiacas son el origen de un nmero importante de complicaciones durante el perodo perioperatorio. Para un rpido reconocimiento y tratamiento se requiere por parte del anestesilogo cierta templanza y un profundo conocimiento de las mismas, de su etiologa y de sus complicaciones. Aunque el abanico es muy amplio, no todas son graves (algunas formas son incluso siolgicas), y la toma de decisiones teraputicas vendrn encaminadas en funcin del tipo de arritmia, de la clnica que maniesten, de la presencia o no de cardiopata estructural y de su tolerancia. Nunca se utilizar el ECG como nico parmetro valorable de cara a la toma de decisiones. Una arritmia es mal tolerada cuando su desencadenamiento se asocie a muerte sbita, sncope, hipotensin, bajo gasto, edema intersticial o alveolar pulmonar o sndrome coronario agudo. En este caso, el tratamiento debe ser precoz para evitar graves complicaciones que pueden comprometer, incluso la vida del paciente. El anestesilogo debe reconocer, adems, inmediatamente las causas corregibles que pueden ser precipitantes de las arritmias, como son hipoxemia, hipoventilacin e hipovolemia. Debemos tener siempre presente que las maniobras fsicas, elctricas y farmacolgicas que vamos a emplear son potencialmente arritmgenas. La asociacin de antiarrtmicos y su utilizacin a dosis altas, adems de incrementar el riesgo de nuevas arritmias, pueden ocasionar depresin miocrdica e hipotensin.
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Figura 1. Taquicardia sinusal. El tratamiento ir dirigido en, primer lugar, a lograr la estabilidad hemodinmica, para lo cual deber controlarse la frecuencia ventricular. Despus se buscar restaurar el ritmo sinusal. Con nes didcticos las clasicamos en taquiarritmias cuando existe un automatismo o frecuencia supranormales, y bradiarritmias cuando es al contrario. Aunque tengan diferente patrn electrocardiogrco, las manifestaciones clnicas y complicaciones no son tan diferentes. Tambin se dividen en supraventriculares cuando el origen del impulso se encuentra por encima de la bifurcacin del haz de His, y ventriculares cuando es por debajo.
6.1.2. Taquiarritmias 6.1.2.1. Taquicardia sinusal Presenta un ritmo regular, sinusal, con una frecuencia entre 100 y 160 latidos/minuto. Cada onda P se sigue de complejo QRS (Fig. 1). Etiologa Durante el perioperatorio, generalmente, se produce como respuesta siolgica a multitud de circunstancias: frmacos inotrpicos, ebre, hipoxia, insuciencia cardiaca, deplecin de volumen y, sobre todo, en pacientes con dolor. Tratamiento Es etiolgico y solo en caso de ser mal tolerados podremos utilizar bloqueadores del nodo AV. 6.1.2.2. Taquicardias supraventriculares Constituyen un grupo heterogneo de arritmias que se asemejan por la presentacin ECG, cuyo diagnstico diferencial es en ocasiones complejo. Se incluyen la brilacin y aleteo auricular, la ectopia auricular, la taquicardia de la unin AV y las TPSV.
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Sistema cardiovascular
Figura 2. Taquicardia supraventricular por reentrada.
6.1.2.2.1. Taquicardias supraventriculares por reentrada Se caracterizan por presentar un ritmo regular con frecuencia entre 150250 latidos/minuto, ondas P frecuentemente no visibles, pero cuando lo son suelen ser negativas y prximas a la porcin terminal del QRS. El QRS suele ser normal, aunque hay que tener en cuenta que puede ser aberrante (Fig. 2). Etiologa Puede detectarse en corazones sanos o ser secundario a una amplia variedad de cardiopatas agudas o crnicas, alteraciones metablicas, frmacos, txicos y pueden precipitarse perioperatoriamente. Las manifestaciones clnicas son muy diferentes en funcin de la situacin cardiolgica previa. Tratamiento Puede considerarse la realizacin de maniobras vagales teniendo en cuenta sus efectos adversos (complicaciones cerebrovasculares, brilacin ventricular en pacientes con eventos isqumicos agudos). Adems de poder resolver la arritmia (20% de los casos), la lenticacin de la frecuencia nos puede ayudar en el diagnstico diferencial. El tratamiento farmacolgico de eleccin es la adenosina a dosis de 6, 12 y 12 mg cada 1-2 minutos, siempre en bolo lavando la va con 10 ml de suero siolgico. Si la respuesta no es la adecuada y se tolera mal se proceder, previa sedacin, a cardioversin sincronizada con 100, 200 y 360 julios respectivamente. En los otros casos se podrn utilizar betabloqueantes de vida media corta (esmolol), digital, verapamilo o amiodarona. El empleo de verapamilo es peligroso en pacientes hipotensos, con insuciencia cardiaca, tratados previamente con -bloqueantes, en el contexto del sndrome de Wolff-Parkinson-White, arritmias ventriculares.
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simulacin vagal
Figura 3. Flutter auricular con conduccin ventricular variable.
6.1.2.2.2. Aleteo o utter auricular Se caracteriza porque la actividad auricular est constituida por ondas continuas en diente de sierra sin lnea isoelctrica entre ellas (ondas F) que se ven especialmente bien en las derivaciones II, III, aVF y V1. La frecuencia auricular se sita entre 250-300 latidos/minuto y el ritmo ventricular suele ser regular (a veces no) con un grado de bloqueo que suele ser 2:1 aunque tambin puede ser 3:1 4:1 (Fig. 3). Etiologa Habitualmente asienta sobre cardiopatas estructurales, por lo que el aumento de la frecuencia suele ser mal tolerada. Tratamiento No suelen responder a antiarrtmicos y los frmacos bloqueadores del nodo AV tienen una ecacia relativa en pacientes sometidos a estrs quirrgico, por lo que el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada, con una carga de 25-50 julios. Las indicaciones de anticoagulacin son las mismas que para la brilacin auricular. 6.1.2.2.3. Fibrilacin auricular La frecuencia auricular es muy elevada (por encima de 400 latidos/minuto). No existen ondas P y el ritmo auricular es constante y catico hasta llegar a ser inapreciable (ondas f). El QRS es habitualmente normal, pero de ritmo siempre irregular (Fig. 4).
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Figura 4. Fibrilacin auricular.
Etiologa Aunque puede aparecer de forma paroxstica en pacientes sanos, habitualmente asienta sobre cardiopata, por lo que su expresividad clnica depende de la frecuencia ampliamente variable. La prevalencia en la poblacin general es del 0,4% y es una causa importante de episodios emblicos, sobre todo, en territorio cerebrovascular. Su incidencia durante el postoperatorio en ciruga cardiaca est bien estudiada y oscila entre el 17 y el 33% de los casos. Son factores de riesgo, adems de la ciruga cardiaca, la edad del paciente, el sexo masculino, la EPOC y la presencia de cardiopata estructural. Son factores desencadenantes el trauma quirrgico, el tono adrenrgico aumentado y la respuesta inamatoria postoperatoria. Tratamiento Depende de mltiples aspectos. En el paciente quirrgico, ante la aparicin de FA paroxstica debern corregirse inicialmente las causas precipitantes. Deber procederse al control de la frecuencia mediante el empleo de digital (insuciencia cardiaca), esmolol, o antagonistas del calcio. Es frecuente que el control de la frecuencia conlleve el cese de la arritmia. Si la evolucin es inferior a 24 horas, el riesgo embolgeno es bajo por lo que debe insistirse en instaurar el ritmo sinusal mediante cardioversin farmacolgica o elctrica (200 julios). En pacientes con ms de 24 horas de evolucin se precipita el riesgo tromboemblico, por lo que se debe instaurar enrgicamente el ritmo sinusal mediante cardioversin. Utilizaremos amiodarona en pacientes con cardiopata estructural o ecainida o propafenona en pacientes sanos seleccionados. La cardioversin plantea el riesgo de embolismos sistmicos, por lo que la anticoagulacin es siempre deseable cuando la evolucin de la arritmia es superior a 48 horas. La actuacin protocolizada de cada centro determinar el tipo de anticoagulacin y los tiempos de mantenimiento pre y postcardioversin. Mencin especial requieren los pacientes que en el contexto de un sndrome de preexcitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White) presentan taquiarritmias supraventriculares (Fig. 5). Si la va accesoria conduce de forma ortodrmica se producen TPSV, cuya actitud teraputica no diere del resto. Sin embar-
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Figura 5. Sndrome de Wolff-Parkinson-White con brilacin auricular.
Figura 6. Extrasstole auricular. go, si la conduccin es antidrmica, se pueden producir episodios de FA de complejo ancho. En este caso el empleo de adenosina o bloqueadores del nodo AV (calcio antagonistas, digital, -bloqueantes) pueden precipitar arritmias ventriculares malignas, por lo que son de eleccin la amiodarona, procainamida o el tratamiento elctrico. En pacientes de riesgo parece ser que el empleo de sotalol o amiodarona previene la aparicin de FA durante el postoperatorio.
6.1.2.2.4. Extrasistolia auricular La onda P aparece antes de lo que cabra esperar por la observacin de los intervalos P-P precedentes. Estas ondas P, adems, son de morfologa diferentes. El P-R es normal o alargado o puede que la P no se contine con QRS (extrasstole bloqueada). El QRS puede ser normal o ensanchado por aberrancia (Fig. 6). Por s misma carece de importancia clnica, aunque si son muy frecuentes puede preceder a otra arritmia supraventricular ms grave. 6.1.2.2.5. Taquicardia auricular Se caracteriza por presentar complejo estrecho y ondas P de morfologa diferente de la sinusal. Su origen es la presencia de focos automticos en aurcula derecha o izquierda, en pacientes con cardiopatas o que toman digital. La respuesta teraputica a las maniobras vagales es escasa y pueden emplearse amiodarona o betabloqueantes para el control de la frecuencia (Fig. 7).
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Figura 7. Taquicardia auricular con bloqueo 2:1.
Figura 8. Taquicardia ventricular monomorfa.
6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular Es una arritmia grave que denota cardiopata estructural grave. Aunque a veces la tolerancia clnica es aceptable, si no se resuelve de forma inmediata, puede ocasionar un riesgo vital para el paciente. Cursa con frecuencias entre 140 y 250 latidos/minuto. El ritmo es regular o ligeramente irregular con ondas P no visibles (si se ven, conrman el diagnstico) y QRS anchos con morfologa diferente del habitual para el paciente (Fig. 8). En el ECG los signos que ayudan a diferenciarla de la taquicardia supraventricular con conduccin aberrante son: QRS > 0,14 s. Disociacin A-V. Eje QRS entre -90 y 180. QRS espordicos estrechos intercalados. Presencia de onda Q en V6. Con nes teraputicos se puede plantear que toda taquicardia sostenida de complejo ancho es una taquicardia ventricular, mientras no se demuestre lo
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Figura 9. Fibrilacin ventricular. contrario. La taquicardia sostenida sin pulso, se comporta y trata como una brilacin ventricular mediante desbrilacin precoz. La taquicardia de complejo ancho sostenida con pulso, requiere un reconocimiento precoz buscando signos adversos (dolor torcico, insuciencia cardiaca, hipotensin, frecuencia menor de 150 latidos/minuto). Si se presentan el tratamiento de eleccin es la cardioversin sincronizada, con choques progresivos de 100, 200 y 360 julios, previa sedacin del paciente. Si no es ecaz podemos iniciar tratamiento con lidocana en bolos de 50 mg cada 5 minutos hasta un mximo de 200 mg o amiodarona a dosis de 300 mg en bolo en 15 minutos, al tiempo que se realizan nuevas cardioversiones. Otras alternativas son procainamida, tonsilato de bretilio o la sobrestimulacin cardiaca con marcapasos. Una modalidad es la taquicardia ventricular polimorfa o taquicardia helicoidal o Torsade de Pointes en pacientes con QT largo congnito o farmacolgico y que puede degenerar en brilacin ventricular o sncope. El tratamiento consiste en administrar magnesio i.v o tratamiento elctrico.
6.1.2.2.7. Fibrilacin ventricular Se dene por la ausencia de ondas P y QRS identicables. La actividad elctrica se limita a una morfologa continuamente variable e irregular (Fig. 9). La actividad elctrica no genera actividad mecnica miocrdica, por lo que exige de inmediato tcnicas de soporte vital avanzado con desbrilacin inmediata, antes de que la muerte sbita se convierta en denitiva. 6.1.2.2.8. Extrasstoles ventriculares El complejo QRS aparece antes de lo que los intervalos R-R previos haran esperar. Se caracterizan porque carecen de onda P precedente, el complejo es ancho, diferente de los QRS previos, en ocasiones diferentes entre s (extrasstoles politpicos). Pueden aparecer aislados, pareados, tripletes (TV no sostenida) (Fig. 10), bigeminismo o trigeminismo ventricular.
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Figura 10. Extrasstole ventricular y taquicardia ventricular no sostenida. Carecen de importancia cuando no existe cardiopata estructural. Su presencia en el sndrome coronario agudo no implica mayor riesgo de FV por lo que no deben ser tratados.
6.1.3. Bradiarritmias La incidencia de bradicardias que precisan tratamiento en el perodo perioperatorio oscila entre el 0,016 y el 0,4% y, en general, se asocian a un excesivo tono vagal o estmulos producidos por la intubacin traqueal, reejos quirrgicos y la anestesia espinal y epidural. 6.1.3.1. Bradicardia sinusal Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular, sinusal, con QRS normales y frecuencia inferior a 60 latidos/minuto. Puede ser siolgica, pero podemos encontrarla en el hipotiroidismo, la hipotermia, como consecuencia de utilizacin de frmacos cardiodepresores y slo debemos corregirla cuando produzca sntomas (mareo, sncope, arritmias, insuciencia cardiaca). 6.1.3.2. Ritmo de la unin AV Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular de baja frecuencia 40-60 latidos/ minuto, con ondas P no visibles o negativas. Es un ritmo de escape secundario a otras patologas, por lo que su importancia depende de la causa subyacente. Por s mismo slo se trata si aparecen sntomas por su baja frecuencia (Fig. 11).
Figura 11. Ritmo de la unin AV. P negativa por conduccin auricular retrgrada.
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Figura 12. Bloqueo AV de primer grado.
6.1.3.3. Bloqueos cardiacos Implican trastornos en la conduccin AV en diferentes grados que oscilan, desde un alargamiento del tiempo de conduccin (primer grado) (Fig. 12), hasta el bloqueo completo (tercer grado) con la aparicin de los ritmos de escape (nodal o idioventricular). La toma de decisiones depende del grado de bloqueo, de la tolerancia del mismo y de la frecuencia cardiaca. 6.1.3.4. Tratamiento de bradicardias y bloqueos Se decide en funcin de si existe riesgo de asistolia (sncope, pausas > 3 segundos, bloqueo AV de grado tipo II o bloqueo AV completo con RS ancho) o son mal tolerados. En estos casos se recomienda comenzar con dosis de Atropina de 0,5 mg hasta un mximo de 3 mg. Si es un bloqueo Mobitz II esas dosis pueden producir un incremento paradjico del grado de bloqueo por lo que recomienda comenzar con 0,6 mg. Si no se estabiliza el paciente deberemos colocar un marcapasos externo a la frecuencia e intensidad adecuadas. Cada vez se preconiza menos la utilizacin de perfusiones de isoprenalina a dosis de 1 mg/min. El bloqueo AV completo siempre debe tratarse con marcapasos transcutneo. La asistolia se caracteriza por la ausencia de actividad elctrica. Aunque parezca evidente, hay que descartar siempre desconexin de los electrodos. Exige maniobras de reanimacin inmediatas. Se pueden incluir el paro ventricular (ondas P aisladas sin respuesta ventricular) y el ritmo agnico o agonal.
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6.1.4. Algoritmos 6.1.4.1. Algoritmo de actuacin en bradicardias y bloqueos, segn recomendaciones del ERC 2005
Existen signos adversos? - TA sistlica < 90 mm Hg - FC < 40 lpm - Arritmia ventricular que requiere tratamiento - Signos de insuciencia cardiaca
S Atropia 500 g i.v.
No Riesgo de asistolia? - Asistolia reciente - Bloqueo AV Mobitz - BAV completo con QRS ancho - Pausa ventricular > 3 s
Respuesta satisfactoria? No
No Medidas provisionales: - Atropina 500 g i.v., repetir hasta un mximo de 3 mg - Marcapasos externo transcutneo, o bien - Adrenalina 2-10 g/min S
Observacin
- Buscar ayuda especializada - Preparar marcapasos endocavitario
Figura 13.
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6.1.4.2. Algoritmo de actuacin en taquicardia de complejo ancho

No
Tiene pulso? S
Algoritmo de brilacin ventricular
Existen signos adversos? - TA sistlica < 90 mm Hg - Dolor torcico - Insuciencia cardiaca - FC > 120 No corregir - Amiodarona 300 mg i.v. en 20 min o bien - Lidocana i.v. 50 mg en 2 min. Repitiendo cada 5 min con un mximo de 200 mg
- Administrar cloruro potsico hasta 60 mmol - Administrar sulfato de magnesio i.v., 5 ml 50% en 30 min
Descarga sincronizada 100 J: 200 J: 360 J
Descarga sincronizada 100 J: 200 J: 360 J
Si es necesario, dosis adicional de amiodarona 150 mg i.v. en 10 min, luego mg en 1 hora y repetir la descarga
Si se sabe que el potasio es bajo
Amiodarona
Para casos refractarios, considerar agentes farmacolgicos adicionales: amiodarona, lidocana, procainamida o sotalol o sobreestimulacin con marcapasos Precaucin con la depresin miocrdica inducida por medicamentos
Cardioversin posterior si es necesario
70 Figura 14.
6.1.4.3. Algoritmo de taquicardia de complejo estrecho
Taquicardia de complejo
Maniobras vagales
Adenosina 6 mg i.v. en bolo rpido. Si no responde se pueden administrar hasta 3 dosis de 12 mg cada 1-2 min Precaucin con sndrome de WolffParkinson-White
Existen signos adversos? - TA sistlica < 90 mm Hg - Dolor torcico - Insuciencia cardiaca - FC > 200 lpm S Escoger entre: - Esmolol 40 mg en 1 min + infusin 4 mg/min - Verapamil 5-10 mg i.v. - Amiodarona 300 mg en 1 hora, puede repetirse una vez si es necesario - Digoxina: mxima dosis 500 g en 30 min x 2 No Descarga sincronizada 100 J: 200 J: 360 J
Si es necesario ms amiodarona: 150 mg i.v. en 10 min, seguido de 300 mg en 1 hora y repetir descarga
Figura 15.
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6.1.5. Vademcum de frmacos antiarrtmicos Adenosina Presentacin Adenocor ampollas de 6 mg en 2 ml. Indicaciones TPSV por reentrada. Dosis Inicial: 3 mg en bolo i.v. (en dos segundos). 2 dosis: bolo de 6 mg. 3 dosis: 12 mg en las mismas condiciones. Efectos secundarios y precauciones Administracin con control ECG por el riesgo de fenmenos electrosiolgicos durante la reversin de la taquicardia. Lavar la va con suero siolgico despus de cada inyeccin. Precaucin en pacientes con brilacin y utter auricular y con QT largo. No usar en EPOC avanzada, asma, bloqueos AV 2-3er grado, enfermedad del seno.
Amiodarona Presentacin Trangorex ampollas de 150 mg en 3 ml. Indicaciones TPSV, utter auricular, brilacin auricular, sndromes de preexcitacin, taquicardia ventricular. Dosis Inicio: 5 mg/kg diluido en 100 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 20-30 min. Tambin puede darse sin diluir en 2-3 min (bolo lento).
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Mantenimiento: diluir 4 ampollas (600 mg) en 250 cc de suero glucosado al 5%, a pasar en 12 horas, perfundiendo a razn de 21 ml/hora.
Efectos secundarios y precauciones Produce bradicardia, bloqueo AV, hipotensin (la inyeccin i.v). No dar con betabloqueantes ni con verapamilo. Solo diluir con suero glucosado. Atropina Presentacin Atropina Braun ampollas de 1 mg en 1 ml. Indicaciones Bradicardia, bloqueo AV, asistolia, ritmos idioventriculares lentos. Dosis Bradicardia: 0,6 mg repetibles a los 5 minutos sin sobrepasar los 3 mg. Asistolia: segn protocolo. Dosis mxima 3 mg (bloqueo vagal). Efectos secundarios Puede causar taquicardia ventricular, AC x FA, aumento del consumo de oxgeno. Digoxina Presentacin Digoxina ampollas de 0,25 mg en 1 ml. Indicaciones Insuciencia cardiaca congestiva, arritmias supraventriculares. Dosis 0,5 mg (2 ampollas) en bolo i.v, diluidas en 100 ml de suero siolgico a pasar en 20 minutos. Posteriormente, 0,25 mg/6 horas durante 24 horas hasta alcanzar dosis de digitalizacin de 1-1,5 mg.
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Efectos secundarios y precauciones Todo tipo de arritmias, trastornos intestinales. No mezclar con calcio, fenitona, nitroprusiato, cidos y lcalis. Esmolol Presentacin Brevibloc ampollas de 2,5 mg/10 ml o vial de 100 mg/10 ml. Indicaciones Respuesta inmediata en el control de la frecuencia ventricular durante el postoperatorio. Dosis Inicial 500 g/kg/1 min. Mantenimiento 50-100 g/kg/min. Precauciones y efectos secundarios Como otros -bloqueantes aunque menores por su corta vida media. Hipotensin. Flecainida Presentacin Apocard ampollas 10 mg/ml en 15 ml. Indicaciones Taquicardias supra y ventriculares. Dosis 2 mg/kg en 10-30 min, mximo 150 mg. Efectos secundarios y precauciones Arritmias ventriculaes, IAM, ICC. Siempre con monitorizacin ECG. Temblores, agitacin, visin borrosa. Embarazo, disfuncin renal y heptica.
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Lidocana Presentacin Lidocana Braun 5% ampollas de 10 ml al 5% con 500 mg (50 mg/ml). Indicaciones Taquicardias de QRS ancho. Arritmias ventriculares sin pulso refractarias a desbrilacin. Anestesia local, regional o epidural. Dosis Bolus: 1 mg/kg (en 1-2 min), pudiendo repetir 0,5 mg/ kg a los 15 y 30 min (mximo 3 mg/kg). Perfusin: dilucin de 1 g en 250 ml de glucosa al 5%, a razn de 4 mg/min. Efectos secundarios y precauciones Depresin miocrdica y del SNC, convulsiones. Aumenta el tiempo de apnea de la succinilcolina. Corregir hipopotasemia para mantener su ecacia antiarrtmica. Magnesio (sulfato) Presentacin Sulmetn ampollas de 1,5 g/10 ml. Indicaciones Convulsiones en eclampsia. De eleccin en la Torsades de Pointes. Posologa i.v. a dosis de 1-2 g en 1-2 min. En Torsades de Pointes se puede aumentar hasta 10 g. Efectos adversos y precauciones Sensacin de calor y rubor. Nuseas, vmitos, cefaleas si la administracin es demasiado rpida.
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Diluir en 100 de suero siolgico. Contraindicado en insuciencia renal y bloqueos cardiacos.
Propafenona Presentacin Rytmonorm ampollas de 70 mg en 20 ml. Indicaciones Arritmias ventriculares y/o supraventriculares. Posologa i.v. diluida, 100 mg en 100 ml de suero glucosado a pasar en 30 min. Infusin: 490 mg en 500 de suero a razn de 7 mg/kg (21 microgotas/min). Efectos adversos y precauciones Hipotensin, insuciencia cardiaca, arritmias. Cefalea, mareo, vrtigo, visin borrosa. Verapamilo Presentacin Manidn ampollas de 5 mg en 2 ml. Indicaciones TPSV. Dosis 5-10 mg i.v. en bolo lento, repitiendo a los 10 min. Efectos secundarios y precauciones Hipotensin, alargamiento del PR, bradicardia, asistolia. Control continuo del monitor ECG, pues la arritmia suele revertir bruscamente. Especial precaucin en diabticos, hipotensin e insuciencia heptica. Evitar en taquicardias de complejo ancho si se tienen dudas.
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Bibliografa
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6.2. CRISIS HIPERTENSIVA. PACIENTE HIPERTENSO 6.2.1. Introduccin Con nes prcticos, durante el perodo perioperatorio consideraremos adecuado el tratamiento de la hipertensin arterial en aquellas situaciones con cifras tensionales de PAS mayor de 160 mm Hg y PAD mayor de 90 mm Hg. Durante el perodo perioperatorio el aumento de PA puede deberse a tres factores: Exacerbacin de una hipertensin previa. Estrs por el procedimiento quirrgico/anestsico. Factores patolgicos implicados (crisis tirotxica, feocromocitoma, etc). El objetivo fundamental del tratamiento perioperatorio de la HTA no diere de los marcados en otras circunstancias, y es fundamentalmente prevenir la lesin orgnica sobre rganos diana: miocardio, cerebro y rin. Miocardio: la hipertensin diculta la eyeccin sistlica del ventrculo izquierdo, aumenta la tensin parietal sistlica y aumenta el riesgo de isquemia. Adems, incluso en ausencia de cardiopata, los episodios de hipertensin favorecen la aparicin de arritmias auriculares o ventriculares. Cerebro: el aumento de la presin en territorio enceflico favorece los trastornos de la permeabilidad vascular y el edema cerebral. La ruptura de pared de pequeas arterias favorece los accidentes hemorrgicos cerebrales.
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Rin: una vasoconstriccin exagerada compromete la perfusin renal con la subsiguiente activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona agravando la subida tensional.
6.2.2. Factores de riesgo Los pacientes ms expuestos a sufrir crisis hipertensivas se agrupan segn: Factores clnicos: hipertensos, traumatismos espinales, hipertiroideos, pacientes con feocromocitoma, etc. Segn procedimientos quirrgicos: ciruga endocraneal, medular, cartida, vascular mayor, cabeza y cuello. Condiciones anestsicas: la aspiracin e intubacin orotraqueal, anestesia supercial, situaciones de hipoxia y/o hipercapnia, algunos frmacos, etc. 6.2.3. Actitud teraputica perioperatoria La valoracin preoperatoria de la HTA plantea algunas cuestiones: El 80-90% son de origen esencial y solo un 10-20% son secundarias. Es importante denir el origen de la HTA para aplicar un tratamiento especco y prevenir los efectos adversos durante la anestesia y ciruga. HTA bien controlada si la TAS es igual o menor de 160 y la TAD es igual o menor de 100 mm Hg. La HTA mal controlada modica la curva de autorregulacin del ujo sanguneo cerebral desplazndola hacia la derecha. Por ello, cifras de PA que pueden ser seguras en pacientes normotensos pueden ser insucientes en los hipertensos. El buen control de la PA preoperatorio: Devuelve la curva a posiciones normales (fenmeno similar en otros rganos: corazn, rin, etc.). Ocasiona menos oscilaciones de PA intra-postoperatorio ante cambios volmicos y frmacos vasoactivos. HTA mal controlada en el perioperatorio inmediato: Si TAD es igual o mayor de 110 mm Hg y la ciruga es electiva debe retrasarse la intervencin hasta normalizar las cifras tensionales. Si la intervencin es urgente se utilizarn -bloqueantes y/o vasodilatadores de accin/desaparicin rpida durante la induccin en el intraoperatorio. El objetivo no es normalizar la PA durante la ciruga, sino reducir las cifras
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de TAS en un 20% en 2-4 h, para posteriormente iniciar un tratamiento que busque la normalizacin de las cifras en das. Prolaxis en el paciente hipertenso: Imprescindible mantener el tratamiento el da de la intervencin y reanudarlo lo antes posible. Salvedades: - Vasodilatadores (hidralazina, prazosn, doxazosina): se recomienda mantener el tratamiento preoperatorio de todos ellos. La retirada de la clonidina se puede seguir de un efecto rebote con hipertensin, taquicardia e isquemia miocrdica. - Reserpina: suspender 8 das antes y reemplazar por otra. Produce hipotensiones muy severas. No hay respuesta a la efedrina y la respuesta a la fenilefrina, adrenalina y dopamina puede ser exagerada. - -bloqueantes: efecto benecioso en el tratamiento de base de la HTA, en el tratamiento puntual de crisis HTA y prolaxis de isquemia perioperatoria. Mantener durante el preoperatorio. - Antagonistas del calcio: deber seguirse durante el preoperatorio y preanestesia. Algunos estudios indican que disminuyen la mortalidad postoperatoria, aunque otros sugieren contraindicarlos en casos de cardiopata isqumica. - IECAs y ARA II: deben suspenderse 48 horas antes de la intervencin, porque pueden provocar hipotensiones severas, sobre todo en casos de hipovolemia. Adems, estos pacientes responden con dicultad a inotropos. - Diurticos: siempre deben mantenerse antes de una intervencin. Deberemos tener en cuenta que pueden producir trastornos hidroelectrolticos y deben ser corregidos. Solo los diurticos tiacdicos y los -bloqueantes han mostrado efecto preventivo en la cardiopata isqumica, ictus y mortalidad. En pacientes con HTA y angina los frmacos de primera eleccin son los -bloqueantes, si persisten los sntomas est indicada la adicin de nitritos.
6.2.4. Tratamiento de la HTA Crisis HTA perioperatoria: Descartar causa subyacente (dolor, ansiedad, etc.).
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Si la HTA se mantiene peligrosa administrar frmacos parenterales. El perl ideal es el de aquellos de rpido inicio de accin, corta duracin y fcil dosicacin. Antihipertensivos para el manejo de la HTA: Vasodilatadores directos: nitroprusiato sdico, nitroglicerina. Ecaces para el control de la HTA. Tienen el inconveniente de que inducen taquicardia reeja y no son fciles de administrar. -bloqueantes: nuevos frmacos con vida media ms corta (esmolol) renen un perl muy adecuado para la administracin puntual en la crisis de HTA, por lo que pueden considerarse de eleccin en el perodo perioperatorio. -bloqueantes: urapidilo de accin perifrica -bloqueante y agonista central de los receptores 5-HT1, ofrece un amplio margen de seguridad (no taquicardia ni aumento de la PIC). Muy til en postoperados de ciruga cardiaca por ausencia de efectos hemodinmicos adversos. Calcioantagonistas: de amplio uso, ltimos estudios alertan de su uso en cardiopata isqumica. Descenso progresivo de la HTA. Finalidad del tratamiento no es la normalizacin absoluta de cifras de PA sino la reduccin de lesin en rgano diana (Fig. 16). Frmacos utilizados durante el postoperatorio en el manejo de las emergencias hipertensivas y segn patologa de base: Insuciencia cardiaca: - Nitritos. - Enalapril + diurticos. - Nitroprusiato. Preeclampsia: - Hidralazina o labetalol. Isquemia miocrdica: - -bloqueantes, nitritos. - Nitritos + -bloqueantes. Aneurisma disecante: - Nitroprusiato + -bloqueantes. - Labetalol. - Trimetafn + -bloqueantes. Encefalopata HTA: - Labetalol. - Nitroprusiato.
Conducta ante crisis de HTA
TAS > 190-200 y/o TAD > 120-130 (dos determinaciones consecutivas
Descartar: error medicin, dolor, retencin urinaria, hipo-hipervolemia, hipoxemia-hipercapnia, cese tratamiento preoperatorio (rebote)
Afectacin rgano diana (isquemia miocrdica, encefalopata HTA, hemorragia cerebral, ICC, etc.)
No
URGENCIA HTA
EMERGENCIA HTA
Figura 16. Actuacin en pacientes con crisis hipertensiva.
La normalizacin de la PA puede ser contraproducente en ciertas situaciones: Traumas craneoenceflicos con hipertensin intracraneal, ya que la presin de perfusin cerebral depende de la presin arterial media. Ciruga de aorta torcica por el peligro de isquemia medular. Ancianos con HTA sistlica con arteriosclerosis, peligro de trastorno neurolgico o insuciencia renal si la normalizacin de HTA es brusca.
6.2.5. Vademcum de frmacos antihipertensivos Captopril Presentacin Capoten comprimidos de 25 y 50 mg.
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Indicaciones Hipertensin arterial, insuciencia cardiaca congestiva. Posologa En la HTA dosis inicial oral o sublingual es de 25 mg que se puede repetir 2 3 veces cada 20 min. En ancianos la mitad de dosis. Reacciones adversas y precauciones Tos seca y persistente, exantema, mareos y cefalea. Precaucin en pacientes que toman otros frmacos hipotensores, insuciencia renal, deshidratacin. Enalapril Presentacin Renitec i.v. ampolla de 1 mg/1 ml. Indicaciones Hipertensin arterial e insuciencia cardiaca congestiva. Posologa 1 mg i.v. cada 5 min. Reacciones adversas y precauciones Hipotensin grave, sobre todo en pacientes de riesgo. Empeoramiento de la insuciencia renal. Tos seca, dolor de garganta, ronquera. Esmolol Presentacin Brevibloc ampolla 2,5 mg/10 ml, vial 100 mg/10 ml. Indicaciones Manejo perioperatorio de urgencia de arritmias, cardiopata isqumica e hipertensin.
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Posologa Arritmias: dosis de carga de 500 g/kg en 1 min. Perfusin 50 g/kg/ min. Angina e IAM: 100 g/kg/min, subir 50 g/10 min hasta obtener el efecto deseado. HTA: dosis inicial de 1 mg/kg en 30 s. Perfusin de 300 g/kg/min. Reacciones adversas y precauciones Hipotensin, bradicardia, insuciencia cardiaca, broncoespasmo, hiperglucemia, Raynaud, etc. Hidralacina Presentacin Hydrapres ampollas de 50 mg. Apresoline ampollas de 20 mg. Indicaciones Vasodilatador arterial de uso en la HTA refractaria, asociado a diurticos y -bloqueantes. La forma i.v. no est comercializada en nuestro pas. Preeclampsia. Posologa Bolo de 20 a 50 mg administrado en 5 min. Reacciones adversas y precauciones Taquicardia, ortostatismo, retencin hidrosalina, nuseas, vmitos. Lupus por frmacos. Reducir la dosis en la insuciencia renal. Contraindicado en cardiopata isqumica, patologa valvular y aneurisma de aorta. Labetatol Presentacin Trandate ampollas de 100 mg en 20 ml.
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Indicaciones Emergencia hipertensiva, hipertensin postinfarto, eclampsia. Posologa i.v. lenta a dosis de 20-50 mg en bolo en 1-2 min. Repetir cada 5 min hasta 200 mg. Infusin: diluir 2 ampollas en 200 ml de suero glucosado a pasar 2 mg/min (1 mg = 1 ml). En embarazo, 20 mg/hora doblando la dosis cada 30 minutos. Efectos adversos y precauciones Administrar lentamente con el paciente en decbito supino. Hipotensin, bradicardia, espasmo bronquial. Nitroglicerina Presentacin Solinitrina ampollas de 50 mg/10 ml, ampollas de 5 mg/5 ml. Vernies cpsulas de 0,4 mg. Canitrina: cafena ms 1 mg de nitroglicerina. Indicaciones Fase aguda de la angina de pecho, IAM, coadyuvante del edema agudo de pulmn. Posologa Sublingual: 0,4-0,8 mg/5 min, repitiendo cada 5 min hasta 3 veces. i.v. dosis inicial de 5 g/min con incrementos de 5 en 5 cada 3 min hasta obtener respuesta. Diluir 25 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% en frasco de cristal para evitar adsorcin a la pared del frmaco. Efectos adversos y precauciones Frecuentes: cefalea transitoria, bradicardia paradjica, ortostatismo, sofocos. Contraindicado en el shock cardiognico, TCE, hemorragia subaracnoidea. Retirar parches antes de desbrilar por riesgo de explosin.
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Nitroprusiato Presentacin Nitroprussiat FIDES vial de 50 mg ms ampolla disolvente de 5 ml. Indicaciones Emergencias hipertensivas, aneurisma disecante de aorta. Posologa En solucin i.v. siempre con bomba volumtrica y protegido de la luz. Diluir 100 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% e infundir inicialmente 0,15-0,3 g/kg/min aumentando la dosis en 10 g si fuera preciso cada 3-5 min. Efectos adversos y precauciones Cefaleas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, sudoracin, palpitaciones. Si tras 10 min no se consigue el efecto, suspender el tratamiento. Diluir solo con suero glucosado. Propranolol Presentacin Sumial ampollas de 5 mg en 5 ml. Indicaciones Urgencias hipertensivas, arritmias supraventriculares. Dosis Sin diluir: bolo i.v. de 1 mg (1ml) cada 5 min sin sobrepasar los 7 mg. Diluido: 3 ampollas ms 485 ml de SF o suero glucosado al 5% a razn de 1-3 mg/hora = 33-100 ml/hora. Efectos secundarios Hipotensin, asistolia, bloqueo AV, insuciencia cardiaca, broncoespasmo, isquemia perifrica. Modicar la dosis en caso de insuciencia renal o heptica.
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Urapidilo Presentacin Elgadil ampollas de 25 y 50 mg, cpsulas de 30 y 60 mg. Indicaciones HTA, urgencias hipertensivas, hipertensin en el postoperatorio. Posologa Bolo de 25 mg en 20 s, repetible a los 5 min. Infusin de 9-30 mg/hora. Reacciones adversas y precauciones Arritmias, opresin torcica, astenia, cefaleas, inquietud agitacin. Precaucin en ancianos y enfermedad heptica. Contraindicado en embarazo, lactancia y en estenosis subartica. Bibliografa
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6.3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 6.3.1. Introduccin El perodo perioperatorio se caracteriza por la aparicin de una serie de factores capaces de desencadenar isquemia miocrdica, responsables de un incremento de la morbimortalidad. Si no se controlan estos factores en el tiempo pueden acabar provocando IAM. La incidencia es variable y depende del mtodo de deteccin y tipo de ciruga. Alcanza el 60-80% en ciruga de revascularizacin coronaria, el 40-60% en ciruga vascular mayor y el 20-40% en ciruga convencional. Son factores de riesgo de fallecer tras ciruga electiva por enfermedad cardiovascular: IAM previo. Angor. HTA. Insuciencia renal. Insuciencia cardiaca. Las estrategias ms recientes para prevenir estas complicaciones tienen como objetivo: Identicacin de los pacientes de riesgo y optimizacin preoperatoria del tratamiento y funcionalismo cardiaco. Deteccin precoz de la isquemia perioperatoria (tratamiento precoz). Uso prolctico de tcnicas anestsicas antiisqumicas. 6.3.2. Fisiopatologa La isquemia miocrdica aparece como consecuencia de un disbalance entre las necesidades y el aporte de oxgeno al miocardio. En los pacientes de riesgo el aporte de oxgeno puede ser inadecuado para los requerimientos metablicos del miocardio. El balance de oxgeno miocrdico depende de la demanda y la oferta. La primera viene determinada por la tensin de la pared (pre/postcarga), la contractilidad y la frecuencia cardiaca. La oferta depende del ujo coronario, hemoglobina, saturacin de O2 y extraccin miocrdica de O2. El 70% del ujo coronario se produce en la distole. La taquicardia disminuye el tiempo de llenado diastlico y, por tanto, el ujo sanguneo coronario. El
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corazn extrae oxgeno siempre al mximo, por lo que hay poco margen de seguridad si disminuye el aporte. En el perodo postoperatorio se producen reacciones inamatorias que favorecen la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad. En pacientes con factores de riesgo, esta situacin favorece la rotura y/o ulceracin de placas ateromatosas coronarias, formacin de microtrombos a nivel de la circulacin intramiocrdica y restriccin de la perfusin al subendocardio. Adems, en este perodo se producen trastornos de la contractilidad y un estado hiperadrenrgico (niveles altos de catecolaminas) que favorece: Vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica. Facilitan la agregacin plaquetar. Taquicardia (reduce el tiempo diastlico y de perfusin coronaria). HTA (aumento la postcarga y el trabajo cardiaco).
6.3.3. Valoracin preoperatoria como marcador de riesgo perioperatorio La correcta utilizacin de las guas de la ACC y de la AHA permite la identicacin de pacientes de riesgo. Para ello se realizarn de forma minuciosa una correcta historia clnica, exploracin fsica y estudio electrocardiogrco. La peticin de pruebas complementarias y manejo perioperatorio se realizar en funcin de: Criterios clnicos. Capacidad funcional (tolerancia al esfuerzo). Tipo de intervencin quirrgica. 6.3.3.1. Criterios clnicos (Tabla 1) La ACC/AHA recomienda para los pacientes: Post-infarto demorar la ciruga hasta la estabilizacin de la placa aterosclertica y cicatrizacin miocrdica. Al menos 6-12 sem. Algunos trabajos recomiendan 6 meses (riesgo de reinfarto a los 3 meses del 37%, a los 6 meses del 5%). Tras angioplastia se recomienda esperar 1 semana. Tras stent, mnimo 2 semanas (recomendable 4-6, para completar el tratamiento antiagregante). 6.3.3.2. Capacidad funcional. Tolerancia al esfuerzo Determinante del riesgo perioperatorio y de la necesidad de monitorizacin invasiva. Se mide en METs, equivalentes metablicos.
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TABLA 1. Factores predictivos de desarrollo de episodio miocrdico.
Mayores
Sntomas coronarios inestables Insuciencia cardiaca (IC) descompensada Arritmias Valvulopata grave
Intermedios
Angor moderado IAM previo IC compensada o episodio previo Diabetes Insuciencia renal
Menores
Edad avanzada ECG anormal Ritmo diferente del sinusal Capacidad funcional escasa Antecedentes cerebrovasculares HTA no controlada
6.3.3.3. Tipo de procedimiento quirrgico El riesgo de la intervencin quirrgica estar en funcin de: Localizacin anatmica de la intervencin. Duracin de la misma. Prdidas hemticas y alteracin del balance de lquidos. Necesidad de clampaje artico. Riesgo dependiente de la ciruga (Tabla 2). 6.3.3.4. Estrategia preoperatoria (Tabla 3) 6.3.3.5. Exploraciones complementarias Para conrmar o determinar la extensin de la enfermedad coronaria: ECG simple: poco valor. Normal en el 50% de las coronariopatas. Pruebas de estrs cardiaco: de esfuerzo y farmacolgicas (talio-dipiridamol, ecocardiografa de estrs con dobutamina).
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TABLA 2. Riesgo de desarrollo de proceso isqumico segn ciruga. Alto Ciruga urgente, sobre todo ancianos Ciruga artica o vascular mayor Ciruga vascular perifrica Ciruga prolongada asociada a prdidas hemticas importantes Intermedio Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal y torcica Ciruga ortopdica Ciruga de prstata Bajo Procedimientos endoscpicos Procedimientos superciales Cataratas Mama
TABLA 3. Estrategia preoperatoria de riesgo cardiaco.
Predictores clnicos Mayores Intermedios Menores 4 puntos 2 puntos 0 puntos
Capacidad funcional Mala 2 puntos
Riesgo quirrgico Alto Intermedio Bajo 2 puntos 1 punto 0 puntos
Mod. o buena 0 puntos
4 puntos: evaluacin cardiaca preoperatoria; 3 puntos: se puede proceder a la ciruga con seguridad.
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Otras: - SPECT. - Holter-ECG ambulatorio. - Coronariografa: fundamental para denir la anatoma coronaria. Obligada si se realizara by-pass cardiaco. En ciruga no cardiaca de alto riego permite decidir si primero procede la revascularizacin quirrgica o no.
6.3.4. Manifestaciones clnicas La mayor incidencia y gravedad de las complicaciones isqumicas postoperatorias se producen en los primeros 5 das tras la intervencin, sobre todo entre las 48 y 72 horas. Algunos estudios han demostrado que hasta el 94% de los episodios ocurren de forma silente, probablemente debido al efecto residual de analgsicos y anestsicos empleados, aunque en algunas situaciones metablicas, como la diabetes puede estar disminuida la percepcin del dolor. Esta circunstancia diculta un diagnstico y un tratamiento precoz. La progresin de la isquemia puede llevar al IAM. En este caso, la clnica de presentacin puede ser de muerte sbita, arritmias, insuciencia cardiaca, hipotensin y manifestaciones atpicas, como deterioro neurolgico en ancianos o descompensacin glucmica en diabticos. 6.3.5. Diagnstico de isquemia postoperatoria El perodo postoperatorio implica un mayor riesgo de morbilidad cardiaca en individuos sometidos a ciruga no cardiaca. El dolor postquirrgico y las tcnicas de weaning favorecen la secrecin de catecolaminas y el consumo de O2 miocrdico, como hemos visto anteriormente. Por ello, los pacientes con riesgo de isquemia miocrdica deben permanecer en vigilancia en REA, al menos, durante 24 h. Sin embargo, los ltimos estudios indican que esta vigilancia se debe ampliar como mnimo a siete das. La mejor monitorizacin es el ECG continuo con alarma de isquemia. El diagnstico de IAM se basa en: Criterios clnicos: dolor torcico prolongado (puede no estar presente). Cambios ECG: cambios ST, ondas Q nuevas, aparicin de bloqueos de rama. Enzimas cardiacas: resultado de necrosis miocrdica. La troponina se ha mostrado como un marcador altamente especco de IAM postoperatorio. 6.3.6. Prevencin y tratamiento de la isquemia perioperatoria 6.3.6.1. Tcnica anestsica Ningn estudio ha podido demostrar una relacin entre la tcnica anestsica empleada y la aparicin de sndromes coronarios perioperatorios. Sin embar-
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go, s parece que el grado de monitorizacin durante este perodo puede ser determinante. La sedacin preoperatoria es importante, buscando la mayor estabilidad hemodinmica. Comparando la anestesia general frente epidural, los estudios parecen decantarse hacia esta ltima como de eleccin (el bloqueo neuroaxial reduce riesgo de TVP, embolia pulmonar, requerimientos transfusionales, depresin respiratoria, neumona, IAM, etc.). Anestsicos voltiles: efecto cardioprotector por preacondicionamiento isqumico (sevouorano).
6.3.6.2. Objetivos hemodinmicos Precarga: evitar sobrecargas de lquidos. Postcarga: cierta hipertensin arterial es preferible a la hipotensin. Contractilidad: depresin leve. Evitar tono simptico. Frecuencia cardiaca: baja (importante). Ritmo: buscar ritmo sinusal. Evitar hipoxemia y anemia (Hb > 10 g/dl). 6.3.6.3. Tratamiento mdico perioperatorio. Frmacos antianginosos Mantener en pacientes de riesgo medicacin antes y despus de la ciruga. -bloqueantes: Son los frmacos que han demostrado una mayor eciencia en la prevencin de eventos coronarios perioperatorios en pacientes con factores de riesgo. La premedicacin con -bloqueantes desde una semana antes hasta un mes despus, disminuye la incidencia de eventos coronarios en postoperatorio inmediato y durante los dos primeros aos. El objetivo es mantener una frecuencia cardiaca entre 50-60 lat/min. Clonidina. Tendra un efecto similar a los -bloqueantes, aunque son necesarios ms estudios para indicarla. 6.3.6.4. Otros aspectos Evitar la anemia. Un hematocrito por debajo de 28% incrementa el riesgo de isquemia miocrdica. Evitar la hipotermia y el dolor postoperatorio, pues incrementan el tono adrenrgico.
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TABLA 4. Tratamiento de cambios hemodinmicos. Taquicardia + TA normal o leve HTA Taquicardia + HTA HTA con frecuencia normal-baja Sin cambios hemodinmicos Hipotensin + presin enclavada elevada
-bloqueantes/nitritos -bloqueantes/nitritos + esmolol Nitritos/ -bloqueantes Nitritos/ -bloqueantes Dobutamina nitritos
El weaning de la ventilacin mecnica es un momento peligroso para el paciente coronario. Requiere de la adecuada sedacin y analgesia.
6.3.6.5. Conducta a seguir ante una isquemia 6.3.6.5.1. Isquemia subendocrdica Descenso ST mayor de 1 mm y durante ms de 1 min. Descartar factores desencadenantes (anemia, acidosis, hipoxemia, hipercapnia, mal plano anestsico, hipo-hipervolemia, etc.). Su correccin revertir los fenmenos isqumicos. Tratamiento de cambios los hemodinmicos (Tabla 4). 6.3.6.5.2. Isquemia subepicrdica Elevacin ST mayor de 2 mm/durante ms de 1 min. Angioespasmo: nitritos y/o calcio-antagonistas. Trombosis coronaria: contraindicados los brinolticos. Considerar coronariografa y/o angioplastia, si procede. Bibliografa
1. Slogoff S, Keats AS. Further observations on perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1986; 65: 539-42. 2. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardial surgery. N Engl J Med 1990; 323: 1781-8. 3. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortalityand cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996; 335: 1713-20.
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4. Sprung J, Abdelmalak B, Gottlieb A, Mayhew C, Hammel J, Levy PJ et al. Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery. Anesthesiology 2000; 93: 129-40. 5. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001; 93: 853-8. 6. ACC/AHA. Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2002; 105: 1257-67. 7. ACC/AHA Algorithm for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 2003. 8. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and infarction identication by continous 12 lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002; 96: 259-61.
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7. Sistema nervioso
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7.1. CRISIS CONVULSIVA

Se dene crisis convulsiva como la contraccin o series de contracciones violentas e involuntarias de un msculo o grupo muscular. Suelen darse en un 3/10.000 de las intervenciones quirrgicas.
Etiologa Una de las principales causas de convulsiones durante el perodo periperatorio son las inyecciones intravasculares accidentales durante la administracin de anestsicos locales para la realizacin de anestesia regional. La inyeccin intravascular cursa con agitacin, alteraciones visuales, convulsiones e incluso prdida de conciencia. La convulsin suele cede con 50-200 mg de tiopental sdico o 1-2 mg de midazolam, suministrndose oxgeno al 100%. En esta situacin, a menudo debe procederse a la intubacin del paciente a la hiperventilacin teraputica para reducir la acidosis metablica. Debe tenerse tambin en cuenta el retraso en la toma de frmaco anticonvulsivante en un paciente sometido a tratamiento prolongado por su enfermedad de base como posible causa de la convulsin. En el contexto de traumatismos craneales o pacientes neuroquirrgicos como la convulsin es un signo de irritacin neuronal, disminucin del ujo sanguneo cerebral o incluso anoxia cerebral. La convulsin puede ponernos en la pista de una posible expansin de un hematoma intracraneal. Diagnstico Debe realizarse una exploracin neurolgica completa del paciente incluyendo pruebas de imagen que nos informen del estado cerebral del mismo.
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Tratamiento Si se produce una convulsin aguda en el postoperatorio debe asegurarse la va area y la ventilacin, administrarse tiopental (50-100 mg i.v.), midazolam (2-4 mg) o diacepam (5-20 mg), as como fenitona (15 mg/ kg i.v. en 20 min) para prevenir la recurrencia. 7.1.1. Paciente con eclampsia Un cuadro especco de convulsin es el que se da dentro del contexto de la paciente embarazada con hipertensin inducida por el embarazo mal controlado, denominada eclampsia. Fisiopatologa Dicha hipertensin o preeclampsia se relaciona con el rechazo inmune al tejido fetal, que provoca isquemia placentaria y como resultado de la misma un aumento de catecolaminas circulantes, vasoconstriccin generalizada y lesin endotelial que conduce a edema, hipoxemia y hemoconcentracin. Tratamiento El tratamiento denitivo es la expulsin fetal, que provoca la desaparicin de los sntomas en 48 horas. Mientras tanto, debe realizarse control hipertensivo con labetalol, hidralacina o nitroprusiato sdico. En caso de convulsin establecida se utiliza sulfato de magnesio, que es vasodilatador moderado, relajante miometrial y depresor del SNC. Se realiza una dosis de carga de 2-4 mg en 15 min y se instaura una dosis de carga de 1-3 mg para mantener el nivel plasmtico de magnesio en 4-8 mEq/L. El magnesio atraviesa la placenta, con el consiguiente riesgo de debilidad muscular o apnea.
Bibliografa
1. Clark S, Cotton D, Hankins G, Phelan J (eds.). Critical care obstetric. Cap. 21. 3 ed. 1997. p. 413.
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Sistema nervioso
7.2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR PERIOPERATORIO

Se dene ACV como el rpido desarrollo de signos clnicos focales o globales, indicativo de disfuncin neurolgica, que se presentan durante 24 horas o ms. En los pases desarrollados es la tercera causa de muerte, tras las cardiopatas y el cncer. La incidencia de ACV en pacientes quirrgicos es seis veces mayor que en la poblacin de las mismas caractersticas, aunque tambin vara notablemente segn el tipo de ciruga, 0,2-0,7% en ciruga general, 3% en ciruga cardiaca y 5% en ciruga carotdea. El perodo de ms riesgo es la primera semana postoperatoria.
Clasicacin ACV completo o establecido: el dcit neurolgico es brusco y permanece ms de 3 semanas. ACV en progresin: aunque el dcit no suele ser total se establece en minutos u horas, se considera en progresin cuando dicho dcit sigue evolucionando despus de 24 horas. AIT: alteracin neurolgica que perdura menos de 24 horas. Defecto neurolgico isqumico reversible: alteracin neurolgica poco intensa y que desaparece o deja un dcit cerebral mnimo en unas 3 semanas aproximadamente. Etiologa Isquemia cerebral: causa ms frecuente de procesos ACV completos y en evolucin, as como de los AIT, bien por embolismo, bien por trombosis o bien por estenosis arteriales de ms del 80%. Hemorragia cerebral: normalmente por hipertensin arterial, aunque la presencia de aneurismas, malformaciones o enfermedades vasculares tambin pueden provocarla. Factores de riesgo Riesgo isqumico no modicable: ms de 55 aos, varn, negro, asitico o historia familiar. Riesgo isqumico modicable: hipertensin, brilacin auricular, estenosis mitral o artica, infarto agudo de miocardio, policitemia vera, estados de
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hipercoagulabilidad, arteriosclerosis, vasculitis, diabetes, tabaco, cocana, anticonceptivos orales, migraa, etc. Riesgo hemorrgico no modicable: edad. La hemorragia intracerebral es ms frecuente en hombre, y la subaracnoidea en mujeres. Riesgo hemorrgico modicable: de hemorragia intracerebral son factores hipertensin, alcohol, anticoagulacin y angioplastia amieloide. El tabaco y las anomalas vasculares congnitas se relacionan con hemorragia subaracnoidea. Segn el tipo de ciruga existir ms o menos riesgo tambin de ACV perioperatorio: Ciruga general: poco frecuente. Se relaciona con casos de hipotensin severa con asociacin a otros factores comprometidos con la perfusin cerebral, como la anemia severa o la hipocapnia; la brilacin auricular, como causa de embolismos de origen cardiognico, as como alteraciones de la coagulacin. Ciruga de cabeza y cuello: frecuente en ciruga oncolgica y en procesos que implican hiperextensin y rotacin del cuello para su realizacin. Ciruga obsttrica: sangrado de aneurismas o malformaciones congnitas durante crisis de preeclampsia o HELLP. Endarterectoma carotdea: debe analizarse el riesgo benecio del tratamiento de la estenosis carotdea frente a la posibilidad de ACV perioperatorio. Si existe otra indicacin quirrgica, deber ser sometido a la endarterectoma en primer lugar. Ciruga cardiaca: ms frecuente en ciruga intracavitaria, por la posibilidad de embolia area. Siempre que sea posible, todo paciente con un ACV deber esperar, al menos, 4-6 semanas antes de ser operado, dndose as tiempo a que la zona de penumbra del infarto perfunda el rea infartada, controlando, a su vez, la presin arterial y la brilacin auricular del paciente.
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Tratamiento Debe considerarse la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, que estn indicadas cuando se deba proteger va area (Glasgow < 8), mala ventilacin espontnea del paciente, manejo de la PIC con hipocapnia y cuando se prev una complicacin posterior.
Sistema nervioso
Se buscar la normovolemia del paciente con sueros isotnicos desprovistos de glucosa, utilizndose la PVC para registrar volumen y tomando diuresis horaria. Se personalizar el uso de diurticos y drogas vasoactivas. Se mantendr la glucosa por debajo de 200 mg/dl, usndose insulina si es necesario. En caso de hipoglucemia se revertir con sueros glucosados al 5%, acompaados de 100 mg de tiamina para evitar el sndrome de Wernicke. Se evitar en lo posible que el paciente entre en hipotensin arterial, ya que disminuira el ujo sanguneo cerebral, al encontrarse la autorregulacin cerebral alterada y provocando dao en la zona de penumbra del infarto, aumentando la zona necrtica. Se aconseja no tratar la hipertensin, salvo que sea superior a 220/120 en los infartos y 180/100 en las hemorragias, utilizndose labetalol. Cada grado que aumenta la temperatura corporal, aumenta un 7% el metabolismo cerebral y aumenta varias veces el FSC, lo que puede aumentar la presin intracraneal de forma secundaria, con lo que deber tratarse con antipirticos y evitar la aparicin de infecciones de forma especca y agresiva. Tambin a causa del hipercatabolismo generado, debern tenerse en cuenta los requerimientos energticos del mismo, procediendo a alimentacin enteral y/o parenteral.
Bibliografa
1. Larsen S, Zaric O, Boysen G. Postoperative cerebrovascular accidentsin general surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 698-701. 2. Parikh S, Cohen J. Perioperative stroke after general surgical procedures. NY State J Med 1993; 93: 162-5. 3. Kam P, Calcroft R. Peri-operative stroke in general surgical patients. Anaesthesia1997; 52: 879-83. 4. Breuer AC, Furlan AJ, Hanson MR, Lederman RJ, Loop FD, Cosgrove DM et al. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analysis of 421 patients. Stroke 1983; 14: 682-7.
7.3. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA. PACIENTE HIPOTRMICO E HIPERTRMICO 7.3.1. Paciente hipotrmico La hipotermia es habitual en el perodo perioperatorio. La redistribucin desde reas corporales centrales a perifricas, el aumento de supercie expuesta,
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la evaporacin de lquidos desde la supercie del enfermo y el ujo de aire elevado presente en el quirfano favorece la prdida de calor. Los pacientes en edades extremas de la vida son ms propensos a la prdida de calor.
Fisiopatologa Los anestsicos voltiles alteran el centro termorregulador del hipotlamo, favoreciendo la vasodilatacin y la prdida de calor. Los narcticos simpaticolticos disminuyen la vasoconstriccin necesaria para conservar el calor. La relajacin muscular provocada por los relajantes musculares y los bloqueos regionales inhiben las respuestas musculares compensadoras del fro, favoreciendo tambin la prdida de calor. Clnica La hipotermia puede provocar: Aumento de la resistencia vascular sistmica, arritmias ventriculares y depresin miocrdica. Disminucin del ndice metablico, disminucin de la perfusin tisular e hiperglucemia. Aumento de la viscosidad sangunea y alteracin de la coagulacin. Retraso del despertar anestsico, somnolencia y confusin. Disminucin de las necesidades de anestsicos. Tratamiento Se deber mantener, como mnimo, a 21 C la temperatura ambiental. Cubrir las supercies expuestas, calentar los lquidos y la sangre a trasfundir, utilizar circuitos de anestesia cerrados o a bajo ujo, usar mantas trmicas, calentadores y lmparas de calor. Todos los medios de calentamiento activo debern ser utilizados con precaucin de no generar quemaduras en el paciente. 7.3.2. Paciente hipertrmico La hipertermia es el aumento de la temperatura del paciente en 2 C/hora o en 0,5 C en 15 min. Dado que lo normal es que se pierda y no se gane calor, cualquier aumento de temperatura deber ser estudiado.
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Etiologa Hipertermia maligna. Inamacin, infeccin o sepsis. Hipercatabolismo, como el feocromocitoma o la tormenta tiroidea. Anticolinrgicos, al suprimir la sudoracin. Tratamiento La hipertermia extrema se trata con la exposicin al fro de la supercie corporal o por lavado interno con lquido salino. El roco con sprays de agua y ventiladores es ms efectivo que la aplicacin directa de hielo. Se puede favorecer la prdida de calor con el uso de nitroglicerina y vasodilatadores perifricos. Los escalofros pueden prevenirse con la utilizacin del bloqueo neuromuscular. La refrigeracin se debe suspender cuando se alcancen los 38 C para evitar los estados de hipotermia reactiva. Bibliografa
1. Arndt K. Inadvertent hypothermia in the OR. AORN J 1999; 70: 204-14. 2. Berti M, Fanelli G, Casati A, Aldegheri G, Lugani D, Torri G. Hypothermia prevention and treatment. Anaesthesia 1998; 53: 46-7. 3. Dena J, Lincoln J. Prevalence of inadvertent hypothermia during theperioperative period: a quality assurance and performance improvement study. J PeriAnesth Nurs 1998; 13: 22935. 4. Dennison D. Thermal regulation of patients during the perioperative period. AORN J 1995; 61: 827-32.
7.4. HIPERTERMIA MALIGNA

La hipertermia maligna consiste en el ascenso agudo de la temperatura corporal inmediatamente posterior a la administracin de gases anestsicos o succinilcolina. La incidencia es de 1/50.000 procedimientos anestsicos en adultos, siendo ligeramente superior si se ha utilizado succinilcolina como relajante muscular.
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Etiologa Tiene una base gentica heterognica. Ms del 50% de los casos se transmiten de forma autosmica dominante; algunas familias presentan mutaciones del gen del receptor de rianodina (RYR1) que reside en la regin q13.1 del cromosoma 19, y regula el funcionamiento de los canales del retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico. La inestabilidad en el retculo sarcoplsmico del msculo esqueltico permite una liberacin inapropiada de calcio, provocando espasmo y tetania severa, resultando calor. Clnica La clnica es de una hipertermia aguda tras la administracin de succinilcolina o agentes anestsicos inhalados, con rigidez muscular y acidosis, aunque puede aparecer de forma insidiosa o en las 24-32 horas iniciales del perodo postoperatorio. Son signos precoces el aumento de la fraccin espirada de CO2, la hipercapnia venosa, la taquicardia inexplicable, una menor relajacin durante la induccin de la anestesia, fasciculaciones musculares tras la administracin de succinilcolina o trismo del msculo masetero durante la intubacin. Si no se trata, se producen rigidez muscular generalizada, hipertermia grave rpidamente progresiva, hipotensin y arritmias cardiacas. La temperatura corporal puede subir 1 C cada 5 minutos hasta superar los 42 C. La inestabilidad de la presin arterial y la cianosis moteada de la piel son signos de hiperactividad simptica. Cursa con acidosis metablica y respiratoria grave a pesar de existir taquipnea, hiperpotasemia, hipermagnesemia, hiperfosforemia e hipercalcemia. Durante la hipertermia maligna puede desarrollarse edema muscular grave, edema pulmonar, CID, necrosis heptica, rabdomilisis con insuciencia renal aguda por mioglobinuria, muerte por brilacin ventricular y edema cerebral. Tratamiento Debe pedirse ayuda e iniciar el tratamiento sin demora con historia y clnica sugerentes de hipertermia maligna. Se trata con cese del agente causal y dantroleno 10 mg i.v. de forma repetida hasta que los sntomas cedan. El reconocimiento temprano del cuadro y la rpida instauracin del tratamiento reduce la mortalidad del 70 al 7-10%.
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Tras el episodio agudo se seguir con dantroleno a dosis 1-2 mg/kg i.v. cada 6 horas durante, al menos, 24 horas, prestando atencin a la posible aparicin de complicaciones. Cada hospital debe tener protocolos de actuacin ante la aparicin de un caso de hipertermia maligna. Se recomienda que todo trabajador de zona de quirfano tenga nociones bsicas sobre la enfermedad.
Bibliografa
1. Rosenberg H, Fletcher JE. An update on the malignant hyperthermia syndrome. Ann Acad Med Singapore 1994; 23: 84-97. 2. Adnet PG, Gronert GA. Malignant hyperthermia: advances in diagnostics and management. Curr Opinion in Anaesth 1999; 12: 353-8. 3. Morris RH. Operating room temperature and the anaesthetised patient. Arch Surg 1971; 102: 95-100.
7.5. TEMBLORES POSTOPRATORIOS

El temblor es una respuesta homeosttica normal a la hipotermia. Es una actividad muscular involuntaria que incrementa drsticamente al rango metablico. Al despertar de la ciruga muchos pacientes tiemblan y algunos se quejan de sentir fro. El temblor resulta en tensin muscular, la cual frecuentemente lleva al cansancio. El temblor prolongado con frecuencia causa una incomodidad extrema en el paciente. Algunos pacientes reportan que la incomodidad del temblor posquirrgico y la sensacin de fro son an peor que el dolor quirrgico. El temblor es nueve veces ms comn que ocurra en pacientes con una temperatura central igual o menor de 35,5 C, comparado con pacientes con una temperatura central igual o mayor de 36 C. La actividad de los msculos durante el temblor genera grandes cantidades de calor. Los temblores postanestsicos son un fenmeno frecuente en el perodo postoperatorio, segn las series la incidencia se sitan entre un 10 y un 60% dependiendo del tipo de estudio y de los anestsicos empleados. Aunque su etiologa es todava desconocida, se han atribuido a mltiples causas, entre estas, el empleo de diferentes drogas para la induccin y el mantenimiento de la anestesia, inhibicin de los reejos espinales, dolor, dis-
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minucin de la actividad simptica, liberacin de pirgenos, supresin adrenal, alcalosis respiratoria y la ms comn, el temblor simple termorregulador en respuesta a una hipotermia intraoperatoria. Los anestsicos empleados para la induccin de la anestesia tambin se han asociado a la aparicin de temblores postoperatorios. Algunos autores han identicado un componente clnico anormal de los temblores postoperatorios y plantean la posibilidad de que no sean debidos a mecanismos termorreguladores. La incidencia de temblores postoperatorios es inversamente proporcional a la temperatura; por lo que no sorprende que los temblores sean ms comunes en los pacientes hipotrmicos; sin embargo, se han observado con frecuencia en aquellos que se han mantenido normotrmicos. Por este motivo se ha planteado la hiptesis que los temblores no regulados por la temperatura sean debidos al dolor postoperatorio. Una de las consecuencias importantes de los temblores es el aumento del consumo de oxgeno, que en casos severos puede elevarse hasta un 500 y 600%. Esta demanda de oxgeno slo puede ser satisfecha por el aumento considerable del volumen minuto ventilatorio y el gasto cardiaco.
Tratamiento Calentamiento de la supercie cutnea. Meperidina 20 mg. Clonidina 75 mg. Bibliografa

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8. Sistema endocrino metablico
urpa - rea
8.1. MANEJO DEL PACIENTE OBESO 8.1.1. Alteraciones respiratorias El 70% de estos pacientes tiene pruebas funcionales alteradas (disminucin de VRE y CRF) y en mayor porcentaje la distensibilidad torcica disminuida. Adems el decbito supino an disminuye en mayor medida la CRF por desplazamiento ceflico del diafragma, y al aumentar la entrada de sangre en el trax disminuye an ms la distensibilidad torcica, agravando el intercambio gaseoso. Aparecen atelectasias en el postoperatorio inmediato en el 45% y un aumento de la hipoxemia, sobre todo del primer al cuarto da. Tener en cuenta el tipo de incisin quirrgica (peores: transversas, laparotoma supraumbilical y toracotoma. La ciruga laparoscpica aporta ventajas: menos dolor y menor consumo de opiodes). Otros factores desfavorables son el aumento de secreciones bronquiales, el aumento del volumen de cierre y la deshidratacin previa. Terapias: Ayudas tcnicas: espirmetro incentivo, CPAP, tcnicas de respiracin contra resistencia. Tcnicas de terapia fsica pulmonar: sioterapia (drenaje bronquial, percusin-vibraciones torcicas y tos ecaz) y entrenamiento respiratorio (ejercicios diafragmticos, respiracin con labios fruncidos, respiraciones lentas y profundas y expansiones costales). 8.1.2. Alteraciones cardiacas Disminucin de la contractilidad del ventrculo izquierdo, que puede ocasionar inestabilidad hemodinmica, lo que incrementa la morbimortalidad.
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Tener en cuenta la comorbilidad asociada de estos pacientes (HTA, miocardiopata hipertrca y HTP).
8.1.3. Desajustes endocrinos El aumento de las hormonas de estrs, como catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y glucagn producen un aumento de la neoglucognesis y glucogenlisis favoreciendo la hiperglucemia por una resistencia perifrica a la insulina. Esto ocurre, sobre todo, en el obeso diabtico, predisponindolo a una cetoacidosis o hiperosmolaridad. Vigilancia estrecha de las glucemias, al menos las primeras 24 horas postoperatorias. 8.1.4. Enfermedad tromboemblica Aparece en el 2,5-4,5% de los pacientes. Hipercoagulabilidad propia del postoperatorio inmediato, falta de movilidad y alteraciones especcas del paciente obeso, como es la disminucin de la antitrombina III y de la actividad brinoltica. Adems, riesgo aumentado de embolia pulmonar por tener un aumento del volumen sanguneo y policitemia. Se debe intentar la movilidad precoz e instaurar tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular subcutneas. 8.1.5. Alteracin de las pruebas de funcin heptica El 90% de los pacientes obesos tiene un hgado con alteraciones histolgicas y en un 33% aparece degeneracin grasa. El aporte de oxgeno a este rgano puede estar disminuido durante la ciruga por traumatismo directo, adems de producirse un efecto txico directo sobre l por los agentes anestsicos. 8.1.6. Analgesia postoperatoria 8.1.6.1. Epidural Es la va ideal, porque disminuye el trabajo del ventrculo izquierdo y el consumo de opioides i.v. (evitando el ileo paraltico), amortigua las alteraciones endocrinas y permite la deambulacin y sioterapia precoces.
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Sistema endocrino metablico
Tener en cuenta la dicultad de insercin del catter por falta de puntos de referencia y las alteraciones farmacocinticas de los frmacos en estos pacientes.
8.1.6.2. Subaracnoidea Similar ecacia, seguridad y morbilidad a la anterior. 8.1.6.3. Endovenosa Con AINEs para suplementar las anteriores. PCA con opiodes: programacin de bolos de pequea cuanta y tiempos de cierre entre dosis largos. Se debe tener especial vigilancia a la funcin respiratoria. Contraindicada en el sndrome de hipoventilacin alveolar y en el sndrome de Pickwick. Bibliografa
1. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: 91108. 2. Luce JM. Respiratory complications of obesity. Chest 1980; 78: 626-31. 3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical anestesia. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1992. p. 1169-83. 4. Otero Huerta J, Garca Escobar M, Insausti Valdiria J. Obesidad mrbida. Rev EspAnestesiol Reanim 1989; 36: 241.
8.2. PACIENTE DIABTICO

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente en pacientes que van a ser sometidos a ciruga. Se cree que el 50% de los pacientes diabticos va a requerir ciruga a lo largo de la evolucin de su enfermedad. Los criterios diagnsticos son: Glucemia basal en plasma en ayunas mayor o igual de 126 mg/dl en, al menos, dos ocasiones. Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl en, al menos, dos ocasiones o en una ocasin cuando se acompae de sntomas, como polidipsia, polifagia, poliuria, disminucin de peso.
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Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. En la actualidad se consideran los siguientes tipos: I: dcit total de insulina. II: dcit relativo de insulina causado por una resistencia en los tejidos. Gestacional: intolerancia a la glucosa que aparece por primera vez en el embarazo. Sndrome X: resistencia insulnica con hiperinsulinemia, pero no hiperglucemia y pueden no llegar a desarrollar una diabetes mellitus tipo II. Se caracteriza por disminucin del colesterol HDL, hipertensin arterial y aumento de la inhibicin del activador del plasmingeno-1.
8.2.1. Insulinoterapia Bomba de glucosa: glucosado al 5% 500 cc ms 10 mEq de ClK. Bomba de insulina: siolgico 500 cc ms 50 U de insulina rpida. 8.2.1.1. Perfusin de insulina en el paciente tratado con antidiabticos orales (Tabla 1)
TABLA 1. Perfusiones de insulina.
Glucemia Menor de 80 mg/dl
Bomba de insulina Parar bomba de insulina Bomba de glucosa a 100 ml/15 min hasta superar cifras Parar bomba de insulina Bomba de glucosa a 100 ml/h 5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h 30 ml/h
Perfusin real de insulina
80-150 mg/dl
151-200 mg/dl 201-250 mg/dl 251-300 mg/dl Mayor de 300 mg/dl Mayor de 400 mg/dl
0,5 U/h 1 U/h 1,5 U/h 2 U/h 3 U/h
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8.2.1.2. Perfusin de insulina en el paciente tratado con insulina (Tabla 2)

TABLA 2. Perfusiones de insulina en pacientes tratados con insulina.
Glucemia Inferior a 70 mg/dl
Bomba de insulina Parar bomba de insulina Bomba de glucosa y control cada 15 min hasta superar cifras Parar bomba de insulina 10 ml/h 16 ml/h 20 ml/h 30 ml/h 40 ml/h
Perfusin real de insulina
71-120 mg/dl 121-200 mg/dl 201-250 mg/dl 251-300 mg/dl Mayor de 300 mg/dl Mayor de 400 mg/dl
1 U/h 1,6 U/h 2 U/h 3 U/h 4 U/h
8.2.2. Control postoperatorio Se debe realizar: Glucemias capilares horarias o incluso cada 30 min en procedimientos cardiovasculares en el postoperatorio inmediato. Despus es suciente hacer mediciones cada 2-4 horas hasta volver a la pauta de tratamiento que paciente tena antes de la intervencin. Medicin de cuerpos cetnicos en orina en pacientes diabticos tipo I con hiperglucemias persistentes mayores de 250 mg/dl. 8.2.3. Complicaciones del paciente diabtico 8.2.3.1. Hiperglucemia Produce retraso en la cicatrizacin de las heridas, deshidratacin por diuresis osmtica, alteracin de la respuesta inmunitaria y protelisis. Tratamiento 0,1-0,2 U/kg de insulina rpida.
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8.2.3.2. Hipoglucemias Se producen por un exceso de insulina en relacin con el aporte de hidratos de carbono. Muchos pacientes son incapaces de contrarrestarla por tener una secrecin insuciente de adrenalina y glucagn. Clnica Alteraciones del estado mental (confusin, convulsiones, coma), diaforesis, taquicardia y ansiedad (por la liberacin de catecolaminas). Tratamiento Se debern administrar 25-50 g de glucosa con suero glucosado al 50% en forma de bolo y se continuar con una perfusin continua de suero glucosado al 5% para mantener la glucemia por encima de 150 mg/dl. En casos graves tambin es til la administracin por va intramuscular o subcutnea de 1 mg de glucagn. Adems, si el trastorno de la conciencia es grave y de varias horas de duracin se debe tratar el edema cerebral con dexametasona o manitol para que la recuperacin sea ms ecaz. 8.2.3.3. Complicaciones vasculares Isquemias transitorias cerebrales. Angor o IAM: monitorizacin continua del ECG. 8.2.3.4. Complicaciones respiratorias Est alterada la respuesta a la hipoxia. Adems, en muchos pacientes existe un patrn restrictivo. 8.2.3.5. Complicaciones tromboemblicas Aumento de la agregacin plaquetaria y estado de hipercoagulabilidad. Se comenzar con tratamiento antiagregante en la sala de reanimacin. 8.2.3.6. Otras Sespis e infeccin, que son la principal causa de mortalidad en estos pacientes. Atona gstrica que requiere poner tratamiento antiemtico. Y por ltimo, retencin urinaria.
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8.2.4. Cetoacidosis diabtica Urgencia mdica, es la complicacin ms severa y con mayor tasa de mortalidad. Se caracteriza por un aumento del anin gap, glucemias mayores de 300 mg/dl y cetonuria. Clnica Suele empezar como un abdomen agudo con aumento de la diuresis. Despus se instaura el coma con signos de hipovolemia, disnea (para intentar compensar la acidosis metablica), cambios en la temperatura y fallecimiento. Diagnstico Glucemias elevadas (raro ms de 500 mg/dl), acidosis metablica, acetoacetato mayor de 3 mmol/L, Na normal o algo disminuido, K normal al principio, y muy disminuido despus, deplecin de fosfatos y magnesio. Complicaciones Infeccin, shock, edema cerebral, fenmenos trombticos o insuciencia renal. Tratamiento Se requiere la colocacin de una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago y una sonda vesical para el control de la diuresis (Tabla 3). 8.2.5. Coma hiperosmolar Diagnstico Hiperglucemia severa (600-800 mg/dl) con un incremento de la osmolaridad plasmtica (mayor de 350 mosm) con una acidosis leve (pH mayor de 7,2) y sin cetosis. Etiologa Edad avanzada, alteraciones renales, cardiovasculares y postoperatorio de ciruga del aparato digestivo y cardiaca.
111
TABLA 3. Tratamiento de la cetoacidosis diabtica.
Accin
Inicio
Perfusin
Observaciones
Insulinoterapia Bolo inicial de insulina rpida de 0,1-0,2 U/kg Si mayor de 400 mg/dl bolo adicional de 0,1 U
Basadas en los valores Se deben disminuir de glucemia las cifras un 10% a la No usar perfusin de hora sueros glucosados hasta que la glucemia sea inferior a 300 mg/dl Pasar de 3-5 L en 24 h Aadir suero glucosado al 5% cuando glucemia llega a 250 mg/dl Guiarse por la PVC y la diuresis Ringer lactato se puede usar Cuando el Na sea mayor de 150 mmol/L usar sueros hiposalinos
Rehidratacin 1 L de SF en la primera hora y 500 ml/h resto
Bicarbonato
0,4 x kg x aumento deseado en mEq/L Poner 1/3 y revalorar K: 20-40 mEq/h 200 mEq/da como mximo
No si el pH es mayor de 6,9 Se puede dar fosfato potsico, pero monitorizando la calcemia (se puede producir hipoCa)
Iones
TABLA 4. Tratamiento del coma hiperosmolar. Accin Insulinoterapia Inicio Bolo de 10 U Perfusin Observaciones
0,05-0,1 U/kg/h Aadir suero glucosado al 5% cuando glucemia sea inferior a 200 mg/dl 6-8 L en 12 h No descensos bruscos de la osmolaridad No se recomienda su utilizacin K:10-20 mEq/h Ajustar segn controles Se produce una hiponatremia falsa por la importante hiperglucemia
Rehidratacin Bicarbonato Iones
1-2 L de suero siolgico en 2 h
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Clnica Signos de deshidratacin (sed, hipotensin, taquicardia, ebre y alteraciones de la consciencia). Se puede llegar a una insuciencia renal. Predisposicin a la formacin de trombos. Tratamiento (Tabla 4) Bibliografa
1. Ammon JR. Perioperative management of the diabetic patient. Annual refresher course lectures. American Society of Anesthesiologists. Annual meeting, 1987. 2. Nacional Diabetes group, Diabetes in America. 2 edition. Betheseda, 1995. p. 449-56. 3. Angelini G, Ketzler JT, Cousin DB. Perioperative care of the diabetic. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 2001; 29: 1-9. 4. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
8.3. FLUIDOTERAPIA 8.3.1. Necesidades de uidos 8.3.1.1. Dcit preoperatorio Ayuno: Los primeros 10 kg 4 ml/kg/h. Los 10-20 kg siguientes 2 ml/kg/h. Resto de kg 1 ml/kg/h. Tener en cuenta otros dcits, como ebre, vmitos, diarrea, obstruccin intestinal, etc. 8.3.1.2. Prdidas del tercer espacio Agresin quirrgica mnima: 1-3 ml/kg/h. Agresin quirrgica moderada: 4-6 ml/kg/h. Agresin quirrgica grande: 7-9 ml/kg/h. 8.3.1.3. Otras prdidas Tratamiento crnico con diurticos, manitol, etc. Prdidas respiratorias. Exposicin peritoneal y pleural.
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TABLA 5. Valoracin de las prdidas de lquidos. Signos Mucosas Estado de alerta Frecuencia cardiaca Presin sangunea Flujo de orina Pulso Presin arterial Ligeramente disminuido Normal o aumentado Normal Disminuido Mayor de 100 lpm Prdida del 5%* Prdida del 10%* Secas Normal Muy secas Letrgico Presentes Prdida del 15%* Aspecto apergaminado Deprimido Notorios Aumento mayor de 15 lpm Disminucin mayor de 10 mm Hg Disminuido importante Mayor de 120 lpm
Cambios ortostticos Ninguno
Algo disminuida con Disminuida variaciones en la respiracin
*Prdidas de lquidos expresadas como porcentaje del peso corporal.
8.3.1.4. Prdidas sanguneas La reposicin mediante soluciones ha disminuido notablemente las complicaciones derivadas de la terapia transfusional. Es importante la monitorizacin de la PVC, la diuresis y la PAP. 8.3.2. Valoracin de la prdida de lquidos (Tabla 5) 8.3.3. Tipos de soluciones 8.3.3.1. Cristaloides (Tabla 6) 8.3.3.2. Coloides 8.3.3.2.1. No sintticos Albmina: soluciones al 5 y al 25%, alteran la funcin renal y provocan hipotensin por contaminantes, no afectan a la coagulacin y las reaccio-
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TABLA 6. Soluciones cristaloides.
Tipo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Osm Hipo (253) Iso
Na Cl K Ca Mg Glucosa Lactato HCO3 Acetato Gluconato
50
(308) 154 154 Iso (355) Hiper (432) Hiper 154 154 (586) Iso (273) Hiper 130 109 4 (525) Hipo (154) Hiper 513 513 (1.026) Hiper 855 855 (1.786) Hiper (1.786) 893 Iso (294) 140 98 5 3 27 23 893 77 77 3 50 28 130 109 4 3 28 50 77 77 50 38,4 38,4 50
1. Glucosada al 5%: en deciencias puras de agua o como mantenimiento en pacientes con restriccin de sodio. 2. Salina normal siolgica: solucin preferida para acidosis metablica hipoclormica y para diluir los concentrados de hemates. 3. Glucosada al 5% en NaCl al cuarto normal. 4. Glucosada al 5% en NaCl al medio normal. 5. Glucosada al 5% en NaCl normal. 6. Ringer Lactato: la ms utilizada, ya que parece ser la ms siolgica cuando se requieren grandes volmenes. 7. Glucosada al 5% en Ringer lactato. 8. Salina al medio normal. 9. Salina al 3%: usada en el tratamiento de la hiponatremia grave. 10. Salina al 5%: utilizada para la reanimacin del paciente en shock hipovolmico. 11. NaHCO3 al 7,5%. 12. Plasmalyte. Na, Cl, K, CA, Mg, lactato, HCO3, acetato, gluconato en mEq/L. Glucosa en g/L.
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nes analactoides son raras. No es una solucin adecuada para reponer hipovolemia pero s en otras circunstancias como infeccin meningoccica o en paciente cirrtico con peritonitis bacteriana. Gelatinas: derivadas de colgenos bovinos modicados. Utilizada para la reposicin de volumen si no existe alteracin de la permeabilidad capilar. Cierta actividad como diurtico osmtico. No limitacin de volumen ni alteraciones de la coagulacin. Pueden provocar desde reaccin cutnea hasta shock (liberacin de histamina por infusin rpida).
8.3.3.2.2. Sintticos Dextranos: dextrano 70 y dextrano 40 con peso molecular de 70.000 y 40.000 respectivamente. Mejor expansor el primero que el segundo. Son antignicos y se han descrito reacciones analactoides y analcticas tanto leves como graves. Efectos antiplaquetarios. Si venoclisis mayores de 20 ml/kg/da pueden alterar la determinacin del grupo sanguneo, prolongar el tiempo de hemorragia y producir insuciencia renal. Almidones: muy ecaces como expansores. No antignico y las reacciones analactoides son raras, tampoco altera la coagulacin. Algunos producen prurito y aumento de amilasas. Diferentes concentraciones (3, 6 y 10%). 8.3.4. Qu solucin utilizar? Sigue persistiendo la controversia del uso de cristaloides o de coloides. Habitualmente se comienza por administrar soluciones cristaloides seguido de coloides cuando se necesita reponer grandes volmenes aunque en realidad no hay diferencia en el pronstico de los pacientes. Tener en cuenta que las necesidades de coloides son 2-3 veces menores que las de cristaloides para tener los mismos resultados hemodinmicos. El coste de los cristaloides es mucho menor y las reacciones adversas tambin. Bibliografa
1. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333: 1025-32. 2. Medel J, Baron JF. Un nuevo hidroxietilalmidn para la reposicin volmica: el Elohes 6%. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 389-96.
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3. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 1998; 316: 961-4.
8.4. ALTERACIONES INICAS POSTOPERATORIAS 8.4.1. Paratiroidectoma 8.4.1.1. Hipocalcemia Niveles de calcio plasmtico por debajo de 8,5 mg/dl. Descartar primeramente alcalosis o hiponatremia severa, porque en estas situaciones el nivel del calcio inico est disminuido, siendo el calcio total normal. Clnica (Tabla 7) Diagnstico Calcemia inferior a 7 mg/dl con un fsforo mayor de 6 mg/dl, calciuria menor de 100 mg/24 h y niveles de PTH disminuidos. Tratamiento (Tabla 8) Hipocalcemia moderada: suplementos orales de 1-3 g al da y vitamina D para favorecer su absorcin (5.000 UI 1-3 veces por semana). Hipocalcemia severa (Tabla 8). No reponer con rapidez, porque podra aparecer rubefaccin, calor, bradicardia o arritmias. Adems, vigilar y corregir los niveles de fsforo y magnesio.
TABLA 7. Clnica de la hipocalcemia.
Cardiovasculares Aumento del QT Aumento del ST Bloqueos ICC Resistencia a digital
Neuromusculares Tetania Espasmo larngeo Gesticulacin facial Extrapiramidalismo Signo Chvostek* Signo Trousseau**
Oculares Cataratas
Ectodrmicas Uas y pelo quebradizo Piel frgil y seca Eccema Imptigo herpetiforme Dermatitis exfoliativa Hipoplasia dentaria Caries
Arritmias ventriculares Calambres Depresin miocrdica Convulsiones tipo gran mal
*: espasmo facial al percutir el masetero; **: mano en comadrn al aplicar el manguito de presin.
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TABLA 8. Tratamiento de la hipocalcemia severa.
Frmaco Gluconato clcico
Fase aguda 10-20 ml al 10% en 10 min 3-5 ml al 10% lentamente
Medio plazo 2 mg/kg en perfusin cada 6-12 h Bolos repetidos o venoclisis continua a 1-2 mg/kg/h
Observaciones Medir niveles cada 4 h ECG continuo Irritante venoso, administrar por va central
Cloruro clcico
8.4.1.2. Hiperfosforemia El fsforo es un in esencial para el funcionamiento ptimo del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. Es importante tener en cuenta que los niveles sricos no reejan la cantidad de fsforo total que hay en el organismo, se cuantica mejor midiendo la excrecin de fosfato por el rin. Las cifras normales estn entre 3-4,5 mg/dl y tienden a disminuir en la alcalosis respiratoria. Saber que los niveles pueden estar elevados en acidosis y en pacientes deshidratados. Diagnstico Se considera hiperfosfatemia cuando la concentracin srica es superior a 5 mg/dl. Clnica Los sntomas se deben a la hipocalcemia acompaante. Tratamiento Casos graves (mayor de 9 mg/dl). Suero siolgico para mantener cifras ptimas de PVC ms suero glucosado de 500 ml con 15 UI de insulina a pasar en 1 hora ms acetazolamida 15 mg/kg cada 4 horas. Se debe suspender si aparecen signos de insuciencia heptica o renal.
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8.4.1.3. Hipomagnesemia Segundo catin intracelular ms abundante tras el potasio. Importante en numerosos procesos enzimticos y metablicos. Diagnstico Concentracin srica de 1,7- 2,4 mg/dl. Valores disminuidos en el hipoparatiroidismo, en la expansin de lquido extravascular, en el uso de vasodilatadores renales y diurticos del asa, en la hiperglucemia y en la diuresis osmtica. Clnica Arritmias rebeldes al tratamiento habitual y que pueden responder al tratamiento con magnesio i.v., debilidad muscular que incluye la debilidad de los msculos respiratorios, vasoespasmo coronario provocando angor, alargamiento del espacio QT, convulsiones, temblor, alteraciones de la excitabilidad neuromuscular y trastornos psiquitricos. Tratamiento Casos moderados La reposicin debe ser gradual, aportndose el primer da la mitad del dcit y el resto en 3-5 das. Para valores de 1 mEq/L el dcit es de 1-2 mEq/kg y el tratamiento que se debe aportar es el doble del dcit. Casos graves Suero glucosado al 5% de 500 ml con 6 g de sulfato de magnesio a pasar en 6 horas y el resto del dcit se debe corregir en 24-48 horas ms. Casos urgentes por arritmias ventriculares. 1,5 g en 1 min ms perfusin de 9 g en 500 ml de suero glucosado al 5% en 6 horas. Bibliografa
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8.4.2. Sndrome post-RTU Se caracteriza por la absorcin del lquido de lavado (2 L o ms) durante la reseccin transuretral prosttica. Incidencia del 2 al 15% de los pacientes sometidos a dicha intervencin. Existen dos posibles vas de absorcin: extravascular, se produce por una perforacin de la vejiga o de la prstata pasando lquido a la cavidad peritoneal desde donde se absorbe. Intravascular, se produce cuando la presin intravesical, es mayor que la que hay en los senos venosos. Pasar lquido directamente al torrente sanguneo. Etiologa Presin elevada del lquido de lavado que se corresponde con una presin alta intravesical. Presin venosa del paciente disminuida. Larga duracin de la intervencin: se absorben 20 ml/h. A mayor apertura de los senos venosos por mayor agresividad a la hora de resecar, mayor absorcin de lquido. Cuanto ms grandes sean los senos venosos abiertos, ms probabilidades de que se produzca el sndrome. Fisiopatologa Sobrecarga de volumen intravascular que primeramente produce hipertensin y bradicardia (puede llegar a ICC en pacientes cardipatas) y, posteriormente, paso del lquido al intersticio provocando hipotensin y shock. Hiponatremia dilucional: Na de 120 mEq/L produce ensanchamiento del QRS, confusin e irritabilidad; Na de 115 mEq/L produce ensanchamiento del QRS, elevacin del ST, nuseas, somnolencia y cefalea; Na de 100 mEq/L producen taquicardia o FV, convulsiones y coma. Hipotonicidad y disminucin de la presin onctica que provocar hemlisis y edema pulmonar y cerebral. Toxicidad por solutos: si se utilizan soluciones de glicina y esta se absorbe se producirn trastornos visuales, que irn desde la visin borrosa, hasta la ceguera dependiendo de la dosis absorbida, por su efecto inhibidor de la neurotransmisin del SNC; a la exploracin se ver pupila midritica de reactividad lenta o arreactiva. Adems, se produce hiperamoniemia por la degradacin de la glicina que dar importante toxicidad en el SNC e hiperoxa-
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luria con litiasis de oxalato clcico que dar bloqueo tubular y fallo renal. Si la solucin utilizada es de sorbitol o dextrosa se pueden producir importantes hiperglucemias. Si la solucin es de manitol se producir con mayor grado la sobrecarga de volumen intravascular.
Clnica Trada clsica de bradicardia, hipertensin y manifestaciones neurolgicas. Diagnstico Debe ser fundamentalmente clnico. Bioqumica completa con especial inters en sodio y osmolaridad plasmticos. Hemograma. Coagulacin. Gasometra. ECG. Tratamiento Sntomas leves: Monitorizacin, diurticos del asa y restriccin de lquidos (1 L de suero siolgico/24 h). Sntomas graves: Monitorizacin invasiva, intubacin endotraqueal para prevenir la aspiracin, las convulsiones se tratarn con midazolam (2-4 mg) o diacepam (3-5 mg) o tiopental (50-100 mg); la hiponatremia se debe corregir con suero salino hipertnico al 3 % (513 mEq/L) nunca en menos de 24 horas o ms de 12 mEq/L al da y tampoco ms de 100 ml/ hora; se debe asociar un diurtico del asa [dcit de sodio = 0,7 x peso en kg x (sodio deseado-sodio real)]. Prevencin Buena tcnica quirrgica. Duracin de menos de 1 hora. Altura del lquido menor de 70 cm. No usar soluciones hipotnicas. Control peridico de Hb y electrlitos. Bibliografa
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8.4.3. Trastornos del potasio 8.4.3.1. Hiperpotasemia Se dene la hiperpotasemia como la presencia de una concentracin de K plasmtico superior a 5,0 mEq/L. Es una alteracin electroltica importante por su potencial gravedad. El potasio es un txico cardiaco y puede originar arritmias potencialmente letales cuya aparicin no se correlaciona exactamente con los niveles plasmticos de K. Etiologa Exceso de aporte: La causa ms frecuente es por aporte intravenoso, normalmente por tratamiento de hipopotasemia, cuando no se realizan los controles adecuados. Defecto de la eliminacin renal: Insuciencia renal: - Es la causa ms frecuente de hiperpotasemia. - Habitualmente aparece con un ltrado glomerular inferior a 10-15 ml/ min. Otras causas: - El hipoaldosteronismo hiporreninmico produce un cuadro de normovolemia y aumento de lquido extracelular debido a los bajos niveles de ambas hormonas. Es un caso de hiperpotasemia asociada a insuciencia renal leve. - La insuciencia suprarrenal (enfermedad de Addison) produce la hiperpotasemia por un mecanismo similar al hipoaldosteronismo hiporreninmico.
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Tambin existen frmacos que pueden originar hiperpotasemia mediante el descenso de la produccin de aldosterona, es el caso de los AINEs, IECAs, heparina, diurticos ahorradores de K, ciclosporina A, omeprazol. - Alteraciones estructurales de la nefrona, sobre todo a nivel de tbulo distal, provocan hiperpotasemia. Algunos ejemplos son la drepanocitosis, lupus eritematoso sistmico, amiloidosis, etc. Alteraciones de la distribucin de K: Existen situaciones que favorecen la salida de K al exterior celular, produciendo un incremento de la concentracin plasmtica del mismo. Algunas de estas situaciones son: dcit de insulina, frmacos (-bloqueantes, succinilcolina, arginina y somatostatina), acidosis metablica o respiratoria, etc. Liberacin de K por destruccin celular: Los cuadros de muerte celular (rabdomilisis, lisis tumoral, hematomas, quemaduras y traumatismos) con eliminacin de su contenido al exterior favorecen la hiperpotasemia. Aumento de la reabsorcin de cloro: Es un cuadro excepcional causado por frmacos, como la ciclosporina A, o el sndrome de Gordon.
Clnica Sistema msculo-esqueltico: Parestesias. Debilidad muscular. Parlisis cida. Parada respiratoria. Corazn: Alteraciones ECG: - Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales (K 6,5 mEq/ L). - Prolongacin del espacio PR (K: 7-8 mEq/L). - Prdida de onda P (K: 7,5-8 mEq/L). - Ensanchamiento QRS (K: 7,5- 8 mEq/L). - QRS converge con onda T (K > 8 mEq/L). - Fibrilacin ventricular.
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- Parada cardiaca. - Arritmias ventriculares (cualquier concentracin). Sistema renal: Acidosis tubular renal tipo IV. Inhibe amoniognesis renal. Inhibe la reabsorcin de amoniaco. Sistema endocrinolgico: Estimulacin de aldosterona. Inhibicin de renina. Estimulacin de insulina. Estimulacin de glucagn.
Tratamiento En la formas graves se emplear gluconato clcico al 10% que sin modicar la concentracin de K antagoniza la toxicidad de K sobre la clula miocrdica. Insulina, -agonistas adrenrgicos (p. ej., salbutamol inhalado) o bicarbonato sdico para inducir la transferencia de K al interior celular, lo que reduce la concentracin del mismo. Diurticos de asa, resinas intercambiadoras de cationes y, en casos extremos, dilisis para favorecer la eliminacin de K del organismo. 8.4.3.2. Hipopotasemia Se dene la hipopotasemia como la presencia de una concentracin de K en plasma inferior a 3,5 mEq/L o 3,5 mmol/L. Etiologa Redistribucin: El K plasmtico disminuye sin hacerlo el corporal total por aumento del K intracelular a costa del extracelular. Puede deberse a mltiples causas que solamente cuando se unen a otros factores pueden producir hipopotasemia (aumento del pH sanguneo, insulina, hipotermia, etc.). Aumento de las prdidas: Aunque se pueden producir prdidas de K a travs del tubo digestivo o bien a travs de la piel, la causa ms importante es la prdida renal de K.
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Aldosteronismo: Consiste en la presencia de cifras elevadas de aldosterona en sangre, que favorece la reabsorcin de Na y eliminacin de K a nivel del tbulo distal renal. Dcit de 11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa. Hiperplasia suprarrenal congnita. Sndrome de Cushing. Sndrome de Bartter. Sndrome de Liddle. Acidosis tubular renal proximal y distal. Accin de frmacos, insulina, verapamilo, bario, diurticos, tanto los inhibidores de la anhidrasa carbnica como tiazidas y diurticos de asa.
Clinica Sistema msculo-esqueltico: Mialgias. Debilidad muscular. Parlisis arrexica. Rabdomilisis. Mioglobinuria. Aparato cardiovascular: Aplanamiento o inversin de la onda T. Aparicin de onda U. Intervalo PR largo. Disminucin del voltaje de QRS. Ensanchamiento de QRS. Arritmias ventriculares. Arritmias auriculares. Aparato digestivo: leo paraltico. Aparato urinario: Disminucin del ltrado glomerular. Diabetes inspida nefrognica. Produccin renal de amonio (encefalopata heptica, si hepatopata). Sistema endocrino: Alteraciones del equilibrio cido-base.
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Tratamiento La reposicin parenteral de K se deber realizar con suma precaucin, ya que una velocidad demasiado elevada o una cantidad excesiva favorecen la aparicin de hiperpotasemia con complicaciones potencialmente mortales. La concentracin mxima de K no debe exceder los 40-60 mmol/L, mientras que la velocidad de infusin debe ser inferior a 20 mmol/hora. Bibliografa
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8.5. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE 8.5.1. Acidosis metablica Etiologa Acidosis metablica con anin gap elevado (normoclormica): Insuciencia renal. Acidosis lctica. Cetoacidosis. Drogas y frmacos. Rabdomilisis masiva. Acidosis metablica con anin gap normal (hiperclormica): Prdidas gastrointestinales de bicarbonato. Administracin de cidos. Prdidas renales. Clnica Hiperventilacin compensadora. Hipotensin. Arritmias ventriculares. Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea.
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Tratamiento Se basa en corregir la causa de la acidosis. Aporte del dcit de bases (aporte de bicarbonato, sobre todo si el pH es inferior a 7,2). La correccin debe ser lenta, a lo largo de ms de 12 horas, para evitar complicaciones. La cantidad a administrar para lograr un determinado incremento de la concentracin de HCO3 puede calcularse aplicando la frmula:
mEq = 0,4 x peso (kg) x incremento deseado (mEq/L) Para evitar complicaciones es preferible administrar un tercio de la cantidad calculada y se contina despus en funcin de los niveles de pH y HCO3.
8.5.2. Alcalosis metablica Etiologa Vmitos. Aspiracin gstrica. Tratamientos con diurticos. Hipermineralcorticismos. Clnica Tetania secundaria a hipocalcemia. Irritabilidad. Convulsiones. Trastornos mentales. Depresin respiratoria. Cambios del ECG semejantes a la hipocaliemia. Tratamiento Administrar NaCl o KCl dependiendo de la severidad de la hiipopotasemia; ante casos de alcalosis severa o persistente puede requerirse cloruro amnico.
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8.5.3. Acidosis respiratoria Etiologa Insuciente eliminacin de CO2 por los pulmones (hipoventilacin). Consecuencia de: Depresin del SNC. Trastornos neuromusculares. Enfermedades pulmonares. Clnica Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de instauracin. Predominan los sntomas neurolgicos: asterixis, cefalea, somnolencia, confusin y coma. Ingurgitacin de los vasos retinianos y papiledema. Tratamiento El tratamiento debe dirigirse a la enfermedad causal, pudiendo ser necesaria la ventilacin mecnica en las formas graves y/o acompaadas de hipoxemia. 8.5.4. Alcalosis respiratoria Etiologa Estados de ansiedad. Insuciencia heptica. Trastornos del control por parte del SNC del sistema respiratorio. Asma. Fiebre. Embolismo pulmonar. Clnica Sntomas de hipocalcemia. Deterioro del nivel de conciencia. Arritmias. Tratamiento El tratamiento es causal.
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TABLA 9. Alteraciones primarias, tipos y tiempos de respuestas compensatorias del organismo. Alteraciones primarias Acidosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Respuestas compensatorias Alcalosis respiratoria Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Acidosis metablica Tiempo de respuesta 12-24 horas Aguda: minutos Crnica: 2-4 das Irregular Aguda: minutos Crnica: 2-4 das
8.5.5. Alteraciones mixtas Es frecuente observar en un mismo paciente ms de una alteracin primaria del equilibrio cido-base, para cuya identicacin es necesario conocer los mecanismos de compensacin y tiempos de respuestas (Tabla 9). Ejemplos: Alcalosis respiratoria ms alcalosis metablica: en pacientes muy graves y tras vmitos copiosos. Acidosis metablica ms alcalosis respiratoria: en pacientes con insuciencia heptica. Acidosis metablica ms alcalosis metablica: en situaciones de acidosis lctica o insuciencia renal o tras vmitos abundantes. Acidosis mixtas: se reconocen por un bicarbonato descendido junto a un anin gap aumentado en menor cuanta. En la Tabla 10 se pueden ver los hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias de los trastornos del equilibrio cido-base.
TABLA 10. Hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias de los trastornos del equilibrio cido-base. Alteracion primaria Acidosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria pH PCO2 N N HCO3 N N Exceso de bases N N
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8.6. PACIENTE TIROIDEO

La hipertrofia tiroidea, denominada bocio (localizada o difusa, benigna o maligna) se clasifica en: bocio simple, el cual no presenta repercusin endocrina, pero precisa tratamiento quirrgico para evitar problemas por compresin de estructuras vecinas, hemorragias intraqusticas, infecciones o por motivos estticos. Y bocios con repercusin endocrina, de los cuales, slo los hipertiroideos por sobreproduccin hormonal, son quirrgicos. Como consecuencia del aumento de triyodotironina (T3) o de tiroxina (T4) o de ambas aparecen una serie de signos y sntomas que reejan las alteraciones en las reacciones bioqumicas, consumo total de oxgeno y produccin energtica, presentando el paciente un estado hiperdinmico. Existen dos formas primarias de hipertiroidismo: Enfermedad de Graves-Basedow, es la forma ms frecuente del hipertiroidismo, es una enfermedad autoinmune, con alteracin de la inmunidad asociada a la existencia de una sustancia estimuladora del tiroides. Clnicamente se caracteriza por hipertiroidismo con bocio hiperplsico, difuso, vascularizado. Oftalmopata inltrativa y dermopata (mixedema pretibial). Enfermedad de Plummer (bocio adenomatoso con hipertiroidismo). Puede dividirse en dos tipos: bocio txico multinodular, que en caso de gran tamao adems de las alteraciones endocrinas podemos tener problemas de compresin. Y ndulo txico, que agrupa un ndulo tiroideo aislado y la tireotoxicosis clsica. El hipertiroidismo que acompaa al bocio multinodular txico es, por lo general, moderado, y a veces el estado hipermetablico puede ser evidente y, sin embargo, presentar insuciencia cardiaca congestiva y brilacin auricular.
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8.6.1. Complicaciones postoperatorias. Crisis tirotxica Hemorragia: la vigilancia y monitorizacin adecuada del paciente permitir detectar la hemorragia que podra llegar a producir asxia por compresin traqueal. Lesin del nervio recurrente: Si es unilateral y a menos que se haya practicado una laringoscopia postoperatoria puede pasar desapercibida, pues la parlisis de una cuerda vocal (inmvil en posicin media) puede quedar compensada por la hiperabduccin de la cuerda vocal sana que permite mantener una voz normal, por lo que si la lesin es mnima, no precisa tratamiento y puede recuperarse de forma espontnea en unos meses. Si el paciente desarrolla ronquera persistente hay que instaurar el tratamiento. Si la lesin es bilateral aparece afona, estridor y obstruccin de la va area, precisando intubar al paciente durante 48 horas; despus se realiza una laringoscopia directa para valorar la funcin de las cuerdas vocales, y se observa si puede extubarse o si persiste la parlisis bilateral que har necesaria la traqueotoma hasta un posterior intento de reconstruccin. Distrs respiratorio. Puede obedecer a varias causas: Edema gltico o larngeo. Hematoma de la celda tiroidea que cause compresin. Neumotrax, en los bocios endotorcicos (indispensable una radiografa de trax en el postoperatorio inmediato). Traqueomalacia, responsable del colapso traqueal en la inspiracin. Crisis tirotxica aguda: Raramente se observa en la actualidad, slo si se trata de un hipertiroideo mal controlado o en un paciente hipertiroideo intervenido de urgencia. Clnicamente se maniesta por ebre, taquicardia extrema, taquiarritmia con brilacin auricular, vmitos diarreas, agitacin y confusin mental. Si no se instaura el tratamiento puede evolucionar a una insuciencia cardiorrespiratoria aguda con shock, delirio y coma. El tratamiento de la crisis tirotxica incluye: - Drogas antitiroideas para bloquear la sntesis hormonal (carbimazol 60-120 mg/24 h). - Yodo para bloquear la liberacin de hormonas tiroideas, yodo sdico 1 g/8 h i.v. de efecto muy rpido. - -bloqueantes para reducir las crisis de taquicardia paroxstica y evitar las taquiarritmias (propranolol 0,2-1 mg i.v. en bolo, seguido de infu-
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sin continua o esmolol 0,25-0,50 mg/kg, seguido de una perfusin a 50-100 mg/kg/min, para mantener la frecuencia cardiaca inferior a 90 siempre bajo control electrocardiogrco. - Antitrmicos, sedantes, rehidratacin y equilibrio electroltico. - En caso de insuciencia cardiaca tratar con cardiotnicos y diurticos. Los inotrpicos inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona) son una alternativa por su accin puramente celular selectiva cardiovascular, frente a los inotrpicos adrenrgicos (dopamina, dobutamina), que pueden producirles una respuesta adrenrgica exagerada. Hipoparatiroidismo: Por desvascularizacin o reseccin accidental de las glndulas paratiroides. El cuadro aparece a las 24 h, suele ser transitorio, raramente denitivo, con signos tempranos de hipocalcemia, parestesias en los dedos de manos y pies o alrededor de la boca, calambres y signo de Chvostek positivo. El tratamiento debe iniciarse antes de que aparezca el signo de Trousseau positivo, que ocurre tardamente, pero suele ser indicativo de hipocalcemia grave. En la tiroidectoma total o ante la sospecha de un posible hipoparatiroidismo, medir el calcio srico como parte de la rutina postoperatoria. El tratamiento inicial de la hipocalcemia sintomtica es con gluconato clcico i.v. y pasar a terapia oral en cuanto sea posible. Exoftalmia maligna. Poco frecuente, precisa tratamiento preventivo y elevacin de la cabeza, pues an sin exoftalmos preoperatorio, puede aparecer en el postoperatorio una forma maligna de la lesin. Hipotiroidismo. Slo en la tiroidectoma total y no se maniesta hasta transcurridas tres semanas por lo menos, en que aparecer la ronquera, calambres y metrorragias, precisa terapia sustitutiva con L-tiroxina sdica.
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8.7. NUTRICIN PARENTERAL

En el paciente postoperado la ingesta de agua debe iniciarse cuando est alerta y cooperativo, libre de nuseas y vmitos y sin distensin abdominal. Si tolera bien esto, despus del primer da puede avanzarse en la nutricin oral. Si presenta en cualquier momento sntomas de disfuncin intestinal, debe interrumpirse la ingesta oral y ser revaluado. Un paciente postoperado tiene sucientes reservas proteicas para tolerar un perodo de ayuno de 5-7 das con un aporte convencional de agua, electrolitos y glucosa. A partir de entonces el ayuno producir progresivamente desnutricin del tejido muscular, debilidad, deterioro del proceso de cicatrizacin, inmunodepresin y complicaciones respiratorias y cardacas. Este perodo de ayuno permisible ser menor si el estado nutricional no era el adecuado, en presencia de infeccin, ciruga mayor o cualquier situacin que incremente las necesidades metablicas.
8.7.1. Indicaciones Siempre que no sea posible alimentar al enfermo por va oral o enteral. Valorar al paciente diariamente, debido al mayor ndice de complicaciones. Las indicaciones absolutas son leo y peritonitis. 8.7.2. Requerimientos del adulto/kg/da (Tabla 11) 8.7.3. Fuentes de energa Carbohidratos: la glucosa es de eleccin; tambin se usa la fructosa, pero puede producir a altas dosis, acidosis lctica severa.
TABLA 11. Requerimientos del adulto/kg/da. Agua: 30 ml Energa: 30 kcal Nitrgeno: 0,1-0,2 g Glucosa: 3 g Lpidos: 2 g Sodio: 1-2 mmol Potasio: 0,7-1 mmol Calcio: 0,1 mmol Magnesio 0,1 mmol Fsforo 0,4 mmol
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Lpidos: la combustin de grasas produce ms energa que la de hidratos de carbono. Los lpidos i.v. existen como emulsiones con fosfolpidos. Las emulsiones de aceite de soja son mejor toleradas. Las partculas tienen un tamao similar a los quilomicrones y son utilizadas como tales por el organismo.
8.7.4. Fuentes de nitrgeno El organismo solo puede metabolizar los aminocidos de la forma isomrica levo, excepto la D-metionina y la D-fenilalanina. Las soluciones de alimentacin deben contener todos los aminocidos esenciales y la mayor parte de los no esenciales. 8.7.5. Vitaminas y oligoelementos Las formulaciones deben contener cantidades adecuadas de todas las vitaminas. Las deciencias ms comunes durante la alimentacin parenteral son de cido flico (produciendo pancitopenia), tiamina (encefalopata) y vitamina K (hipoprotrombinemia). Las recomendaciones de oligoelementos en g/da son: cinc 2.500-6.000, cobre 500-15.000, manganeso 150-800 y cromo 10-15. 8.7.6. Planicacin Los regmenes deben ser planicados cada 24 horas. Las soluciones deben ser preparadas en las mejores condiciones de esterilidad en la farmacia hospitalaria y deben ser administradas por una va central (excepto que la osmolalidad del producto sea menor de 800 mosm/kg o dos veces la osmolalidad plasmtica). Esta va debe ser colocada en estrictas condiciones de asepsia; el apsito y el gotero de infusin deben ser renovados, al menos, cada 48 horas. Lo ideal es dejar reservada una va de infusin exclusivamente para la alimentacin parenteral, evitando, as, todo tipo de manipulacin. 8.7.7. Complicaciones 8.7.7.1. Relativas al catter La infeccin (el mayor problema), neumotrax, trombosis, embolismo areo, hemorragia, etc.
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8.7.7.2. Relativas a la alimentacin parenteral Sobrecarga de uidos, deshidratacin hiperosmolar (p. ej., en hiperglucemia no controlada), desequilibrios electrolticos (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipofosforemia, etc.), hiperamoniemia (en pacientes con insuciencia heptica), adiposis grasa (si exceso de caloras), etc. 8.7.8. Monitorizacin Continua: TA, pulso y temperatura. Diariamente: balance de uidos, revaloracin del contenido de la solucin, electrlitos plasmticos, urea, creatinina y glucemia. Semanalmente: peso, hemograma, estudio de coagulacin, funcin heptica, niveles de calcio, magnesio y fosfato. Si est indicado: balance nitrogenado, lpidos, niveles de vitaminas y oligoelementos, gasometra arterial, transferrina, prealbmina y electrlitos en orina. Bibliografa
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8.8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Clnicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del ltrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales.
Etiologa Causas prerrenales: Las que provocan un trastorno hemodinmico general o regional. Disminucin del ujo plasmtico renal y la ltracin glomerular; (shock, hemorragia, deshidratacin), causa ms frecuente en el postoperatorio inmediato. La disminucin del ujo plasmtico renal conduce a una mayor resorcin de sodio, cloro, urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina, angiotensina, aldosterona y, nalmente, tambin a la liberacin de hormona antidiurtica, lo que produce oliguria con orinas de alta densidad. Causa renal: Necrosis tubular aguda: - Puede ser producida por txicos, secundaria a la insuciencia heptica, por intoxicacin de los sistemas enzimticos, por progresin de la lesin producida por reduccin del ujo arterial renal o por transfusin de sangre incompatible. - La sepsis grave puede provocar insuciencia renal aguda por accin infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinmicas. Causas postrenales: Obstruccin de las vas urinarias, a nivel plvico o ureteral bilateral, prostticas o vesicales. Diagnstico Oliguria, reduccin del ujo a menos de 20 ml/hora. Elevacin de urea, creatinina, potasio. Orina de baja densidad o isoosmtica con el plasma. Tratamiento Medidas generales. Control de la causa subyacente:
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Elegir la antibioterapia apropiada. Reestablecer la entrega tisular de oxgeno. Incluye el reestablecimiento de normovolemia mediante aporte de coloides o cristaloides, preservacin del intercambio gaseoso mediante conexin a ventilacin mecnica precozmente, soporte hemodinmico con intropos en forma cautelosa y optimizacin de hematocrito. Diurticos: Diurticos de asa, como furosemida infusin desde 2 hasta 80 mg/hora. Manitol, diuresis osmtica. Dopamina: dosis diurtica entre 0,5 y 3,0 g/kg/min. Adecuado soporte nutricional metablico. Control del balance cido-bsico y electroltico.
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9. Del SIRS al fracaso multiorgnico. Manejo de shock sptico
urpa - rea
9.1. DEFINICIONES
1. Infeccin: respuesta inamatoria a la presencia de microorganismos, o presencia de microorganismos en tejidos normales estriles. 2. Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, demostrada por cultivo. 3. SRIS: sndrome de respuesta inamatoria sistmica. Se caracteriza por dos o ms de los siguientes signos: Temperatura mayor de 38 o menor de 36 C. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por min. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o pCO2 menor de 32 mm Hg. Leucocitos ms de 12.000/mm3 o menos de 4.000 mm3 o ms del 10% de formas inmaduras. 4. Sepsis: es la respuesta sistmica a la infeccin. Requiere los mismos criterios del SRIS, ms la presencia de infeccin. 5. Sepsis grave: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipoperfusin puede incluir acidosis lctica, oliguria y/o alteracin aguda del estado mental. 6. Shock sptico: sepsis con hipotensin, a pesar de una adecuada reposicin de volumen, y signos de hipoperfusin tisular que pueden incluir acidosis lctica, oliguria y/o alteracin aguda del estado mental. Los pacientes que reciben frmacos inotropos o agentes vasopresores pueden estar en shock sptico y no presentar hipotensin. 7. Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de hipoperfusin a rganos o sistemas, manifestado por alteraciones en la funcin de mltiples rganos o sistemas. Se considera una disfuncin multiorgnica cuando existe compromiso de diferentes sistemas, es decir, por cualquier combinacin de los siguientes:
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coagulacin intravascular diseminada (productos de degradacin de la brina positivos, trombocitopenia, prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina y del tiempo de protrombina con evidencia clnica de sangrado), SIRA (hipoxemia no explicada con inltrados pulmonares bilaterales consistentes con edema pulmonar en ausencia de neumona o de insuciencia cardiaca congestiva), insuciencia renal aguda (aumento en la creatinina srica de causa no prerrenal), disfuncin hepatobiliar (aumento en las enzimas hepticas en ausencia de enfermedad heptica previa) y disfuncin neurolgica (deterioro en 1 punto del valor basal que tena el paciente en la escala de coma de Glasgow). El SRIS se caracteriza por la activacin excesiva de la cascada inmunoinamatoria y puede conducir a una reduccin generalizada del aporte de oxgeno, con deplecin de ATP, lesin celular y muerte. La presencia de SRIS mantenida en el tiempo conduce a disfuncin multiorgnica.
9.2. FISIOPATOLOGA (Fig. 1)

Las manifestaciones del proceso sptico son la expresin clnica de la respuesta del husped ante los componentes microbianos. Estn mediados por una serie de sustancias endgenas tales como las citocinas, hormonas, factores humorales, etc. Pueden ser inducidas por una variedad de procesos infecciosos (virales, bacterianos, fngicos, etc.) y no infecciosos (trauma, pancreatitis, disfuncin inmunolgica, etc.). Debido a que los componentes bacterianos (endotoxinas, fragmentos de la pared celular de los grampositivos) son capaces de inducir un cuadro clnico de sepsis como resultado de una infeccin localizada, la bacteriemia no es un requisito previo necesario para el diagnstico del SRIS. Algunas condiciones inamatorias, incluyendo trauma mltiple, lesin debida a la reperfusin despus de eventos isqumicos y pancreatitis, pueden manifestarse clnicamente como un sndrome similar al sndrome de sepsis.
9.3. MONITORIZACIN DEL PACIENTE SPTICO

Por lo que respecta a la monitorizacin de estos pacientes, debe ser intensa e incluye:
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Del SIRS al fracaso multiorgnico. Manejo de shock sptico
Agresin
Respuesta inamatoria local
Citocinas
Macrfagos y clulas endoteliales
Respuesta paracrina/autocrina
Alteracin de la homeostasis
SRIS SIRA
Alteracin endocrina, hematolgica, cardiovascular, renal, cerebral, heptica, metablica Sndrome de disfuncin multiorgnica
Figura 1. Fisiopatologa de sndrome de disfuncin multiorgnica.
ECG de, al menos, dos derivaciones. Tensin arterial invasiva: el uso de vasopresores puede falsear la medicin en puntos distales, como las arterias radial o pedia, pues las arterias se encuentran contradas y muestran forma de onda arterial amortiguadas, con presiones medias ms bajas que los vasos ms proximales. Saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. Presin de la aurcula derecha, PVC: aunque la presin arterial se mantiene hasta que la hipovolemia es intensa, la PVC disminuye precozmente durante una hemorragia. La PVC no siempre reeja con exactitud las presiones de llenado ventricular izquierdo. En el shock sptico, la PVC puede estar normal, aumentada o disminuida segn exista o no estasis venosa.
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Cateterizacin de la arteria pulmonar mediante catter de Swan-Ganz: permite medir la presin arterial pulmonar, la presin de enclavamiento capilar pulmonar, la MVO2 y el gasto cardiaco. Un descenso en la MVO2 se debe al incremento en el consumo de oxgeno, a anemia o a la disminucin del gasto cardiaco. La monitorizacin continua de la MVO2 es una manera de detectar un transporte de O2 sistmico escaso y evaluar los efectos de las medidas teraputicas en el perioperatorio. El intervalo normal de la MVO2 est en el 66-77%. En la sepsis los valores estn por encima del 77%. Diuresis: debe ser de, al menos, 1 ml/kg/hora. El volumen del ujo urinario es un indicador razonablemente conable de la perfusin orgnica. Gases sanguneos: la medicin de la PaO2, PaCO2 y del pH arteriales puede ser til en los estados de shock, facilitando la graduacin de la oxigenoterapia y del apoyo respiratorio.
9.4. TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE CON SEPSIS

Aunque la terapia antimicrobiana es esencial en el manejo del paciente con sepsis, la administracin inicial de los antibiticos puede asociarse con un deterioro de la condicin clnica del paciente en algunos casos. Esto es debido a la amplicacin de la reaccin inamatoria producida por los antibiticos al liberarse masivamente gran cantidad de productos bacterianos (endotoxinas) al lisarse las bacterias. En estadios tempranos: Eliminacin de las endotoxinas de la circulacin antes de que ocurra una disfuncin orgnica utilizando anticuerpos antilipopolisacridos (anticuerpos antilpido A) o utilizando receptores solubles de lipopolisacridos. Inhibidores de la sntesis de citocinas, como los corticoesteroides, agentes que aumentan el AMPc y antiinamatorios no esteroideos. Anticuerpos especcos contra el TNF, como los anticuerpos monoclonales. Corticosteroides. Previenen la induccin de xido ntrico, lo cual puede revertir los efectos hipotensores producidos por las endotoxinas. El azul de metileno atena los efectos del NO sobre el GMPc. Su mecanismo de accin no est bien denido y su especicidad es incierta. Tambin aumenta la presin arterial de pacientes con hipotensin secundaria a la
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TABLA 1. Patrones hemodinmicos del shock sptico.
Fase de shock sptico Precoz Tardo Terminal
PCP
GC Normal
RVS Normal
insuciencia heptica, aumenta la presin arterial, la funcin miocrdica y el transporte de oxgeno en pacientes con shock sptico.
9.5. MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK SPTICO

Los pacientes con shock sptico pueden considerarse en dos grupos principales. Uno de los grupos tiene una situacin hemodinmica hiperdinmica, con gasto cardiaco aumentado y vasodilatacin perifrica, mientras que el otro tiene una situacin hemodinmica hipodinmica, con un gasto cardiaco disminuido y vasoconstriccin perifrica. Los patrones hemodinmicos que nos permiten determinar la severidad son: PCP, GC y la RVS. En la Tabla 1, observamos las variables presentes en cada una de las fases del shock sptico. El manejo del shock sptico tiene dos objetivos generales: restablecer el estado hemodinmico a niveles aceptables y erradicar la infeccin (antibioterapia y ciruga). En cuanto al manejo hemodinmico, el objetivo es optimizar el DO2 ya que el metabolismo est muy elevado. Fundamentalmente, el VO2 debe mantenerse sucientemente alto, para contrarrestar el hipermetabolismo de la sepsis, manipulando el gasto cardiaco (ello es posible gracias a que el VO2 es dependiente del DO2 en la sepsis). Debe entonces llevarse el ndice cardiaco a un nivel un 50% ms alto que lo normal. Los objetivos del manejo del shock sptico se pueden ver en la Tabla 2. Las medidas inmediatas para conseguir estos objetivos incluiran: Aporte de lquidos: mediante soluciones coloidales (hidroxietilalmidn, gelatinas), soluciones hipertnicas.
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TABLA 2. Objetivos en el tratamiento del shock sptico. Variable ndice cardiaco Suministro de oxgeno (DO2) (ml/min.m2) Consumo de oxgeno (VO2) (ml/min.m2) Volumen sanguneo (ml/m2) Normal 2,8 - 3,6 500 - 600 110 - 160 2,7 (Hombres) 2,3 (Mujeres) ptima > 4,5 > 600 > 170 > 3,0 (Hombres) > 2,8 (Mujeres)
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Agentes vasoactivos: son habitualmente necesarios para revertir la vasodilatacin perifrica y recuperar la presin arterial. Sin embargo, una vasoconstriccin no deseada puede ser perjudicial, porque pueden producir acidosis lctica a causa de una excesiva vasoconstriccin en las pequeas arteriolas perifricas, adems de elevar el metabolismo celular. Entre los frmacos ms tiles en el shock sptico destacamos: Noradrenalina: a dosis de 8-12 g/min hasta conseguir una presin arterial media de 60 mm Hg; continuar con 2-4 g/min. Es el frmaco de eleccin, pero en las fases tardas, por el peligro de isquemia causada por la vasoconstriccin que produce. Dobutamina: a dosis de 2 a 20 g/kg/min ha demostrado ser ms ecaz que la dopamina. Dopamina: a dosis de 5 a 20 g/kg/min tiene la ventaja de aumentar la presin arterial sin producir excesiva vasoconstriccin, tambin mejora la perfusin renal, lo que puede ayudar a minimizar las consecuencias renales de la sepsis. Adrenalina: a dosis de 1-4 g/min puede ser til si el dbito cardiaco no puede ser mejorado. Al igual que la dopamina, la adrenalina posee efectos alfa y -adrenrgicos. A dosis bajas, mejora la contractilidad miocrdica y a dosis altas, es un potente vasoconstrictor. Ambos efectos incrementan el consumo de oxgeno del miocardio, aumentando el riesgo de hipoxia y arritmias graves. Corticosteroides: las altas dosis de corticoides por va intravenosa en el shock sptico no estn indicadas actualmente. Naloxona: esta droga puede ser considerada en shock sptico refractario a otro tipo de agentes vasoactivos. Se comienza con una dosis intrave-
nosa de 2 mg en bolo. La respuesta debe aparecer en 3 a 5 minutos. La dosis puede ser duplicada cada 15 minutos hasta alcanzar una dosis de 10 mg. La antibioterapia en el shock sptico es obligatoria, aunque el valor de los antibiticos en las infecciones severas no es tan claro como pudiera pensarse. Existe consenso en cuanto a que debe iniciarse precozmente una terapia antibitica tras el debut de los signos clnicos de sepsis. Se aconseja la siguiente cobertura con antibiticos de amplio espectro como terapia emprica (hemocultivos negativos): - Pacientes con neutropenia: ticarcilina ms aminoglucsido. - Origen subdiafragmtico: clindamicina ms aminoglucsido. - Todos los otros casos: cefazolina ms aminoglucsido. - Si existe sospecha de estalococo dorado meticiln-resistente: agregar vancomicina.
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10. Reaccin analcticaanalactoide
urpa - rea
10.1. INTRODUCCIN
La administracin de cualquier frmaco durante el perodo perioperatorio puede producir una reaccin alrgica analctica o analactoide. Las implicaciones clnicas en ambos casos varan, desde manifestaciones leves y autolimitadas, hasta otras que pueden comprometer el pronstico vital del paciente. La incidencia es escasa: globalmente oscila entre 1/1.250 y 1 /13.000 anestesias, siendo para la analaxia entre 1/10.000 y 1/13.000. Para los RM es de 1/6.500 anestesias realizadas. Cualquier frmaco puede estar implicado, pero los ms frecuentes son los RM, ltex, hipnticos y antibiticos.
10.2. FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista siopatolgico existen 3 mecanismos implicados: 1. Analaxia: - En la analaxia se ponen en marcha reacciones de hipersensibilidad inmediata de tipo I en la clasicacin de Gell y Coombs. - Requiere una sensibilizacin previa al antgeno en un primer contacto que genera IgE antgeno especca, responsable de la liberacin de mediadores por parte de las clulas cebadas y baslos. Las IgE especcas son capaces de reconocer ms de un antgeno o eptopo, lo cual explica la existencia de reacciones cruzadas entre diferentes frmacos (hasta el 70% en el caso de los RM).
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2. Histaminoliberacin no especca: - Las reacciones analactoides se producen por la accin de molculas liberadoras de histamina por mecanismo no inmunolgico (no requiere exposicin previa ni hay IgE mediadora). La clnica no es distinguible de la analaxia, aunque suele ser menos grave. - Suelen ser frmacos cargados positivamente que liberan histamina directamente de mastocitos y baslos. - En la liberacin inuyen la velocidad de infusin, la osmolaridad y el antecedente atpico. 3. Activacin del complemento: - El complemento puede activarse por la va alterna a nivel de C3 dando lugar a la produccin de analotoxinas C3a y C5a responsables de reacciones analactoides. Es tpico de los contrastes iodados.
10.3. ETIOLOGA (Tablas 1 y 2)

La alergia cruzada a los RM afecta al 70% de los pacientes. En el 17-50% de los casos se describe la ausencia de exposicin previa al frmaco en la reaccin alrgica. Excepcionalmente existe un riesgo real de alergia a anestsicos locales. No hay casos descritos de alergia con agentes inhalados. De la histamino-liberacin no especca: Se ha descrito con la mayora de los frmacos empleados en anestesia. RM: se produce, sobre todo, con atracurio y mivacurio y la reaccin depende de la dosis y de la velocidad de administracin. La incidencia de
TABLA 1. Factores etiolgicos de riesgo de analaxia. Relajantes Ltex Hipnticos Antibiticos Sustitutos del plasma (62%) (16,5%) (7,4%) (4,7%) (3,6%, 93% gelatinas) (1,9%)
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Opiceos
Reaccin anafilctica-anafilactoide
TABLA 2. Relajantes musculares y su riesgo de analaxia. Suxametonio Vecuronio Atracurio Pancuronio Rocuronio Mivacurio Cis-atracurio 44,6 27 13 8,5 6,3 1 0,1
reacciones graves con atracurio es del 1%. Con cisatracurio a las dosis habituales no parecen describirse reacciones. Tambin se ha descrito con tiopental o el propofol. La morna provoca histaminoliberacin en funcin de la dosis.
10.4. FACTORES DE RIESGO

Es fundamental identicar durante la valoracin preanestsica a los pacientes con factores de riesgo de reacciones analactoides: Sexo femenino. Edad: pico de incidencia en mujeres a los 40 aos y en varones a los 50. Atopia: se sospecha en pacientes con historia de eccema, asma infantil o rinitis alrgica. Se relaciona con un mayor riesgo de alergia al ltex y de histaminoliberacin no especca, pero no se ha demostrado su asociacin con analaxia. Alergia medicamentosa: siempre debe considerarse la existencia de reaccin alrgica a un anestsico cuando se ha producido una reaccin sospechosa durante una intervencin previa. Alergia al ltex: son de riesgo aquellas personas que trabajan con guantes o expuestas a partculas de ltex y clnica de prurito, urticaria, angioedema o reacciones, como conjuntivitis, rinitis o asma. Se han denido 4 grupos de riesgo: - Pacientes portadores de espina bda. - Trabajadores sanitarios (hasta el 15% en anestesia).
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Trabajadores de la industria del ltex. Pacientes con alergias a determinadas frutas por el riesgo de reacciones cruzadas (kiwi, aguacate, pltano, castaa, trigo sarraceno, nuez, meln, pia, etc.).
10.5. CLNICA
Depende de los efectos de los mediadores liberados durante la reaccin en los rganos diana. Los sntomas son similares, tanto si se trata de una reaccin analctica como si se trata de una analactoide, aunque las primeras suelen ser ms graves. No obstante, hay formas leves-moderadas de analaxia que pueden pasar desapercibidas y provocar reacciones posteriores si no se han tenido en cuenta y no se han estudiado. Aunque pueden producirse en cualquier momento durante la anestesia, en general suelen ocurrir en los primeros minutos que siguen a la administracin de los frmacos. Los signos clnicos iniciales observados con mayor frecuencia son ausencia de pulso, rash, dicultad en la ventilacin, desaturaciones o disminucin del CO2. Cuando su aparicin es ms tarda, adems debe sospecharse una alergia al ltex o a los dextranos. Manifestaciones cutneo-mucosas: Rara vez estn ausentes y suelen ser la primera seal de alarma. Se inician en cara, cuello y tronco para generalizarse despus. Pueden presentar prdromos, como prurito, parestesias o sensacin de pinchazo, para seguir con las lesiones tpicas: eritema, edema o urticaria. Pueden estar ausentes cuando el paciente debuta en shock con colapso cardiovascular. Manifestaciones respiratorias: Presentes en el 40% de los casos. La inltracin mucosa y el espasmo de la muscular provocan obstruccin respiratoria a diferentes niveles. Tos seca y taquipnea sofocante que provoca dicultad o incapacidad para la ventilacin con mascarilla y severa cianosis.
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Vas areas superiores: aparece rinorrea obstruccin nasal, tos seca, obstruccin por edema lingual, de paladar blando, de orofaringe, epiglotis o laringe. A nivel inferior predomina el broncoespasmo, sobre todo en asmticos o pacientes con hiperreactividad bronquial. Si el paciente est intubado se aprecia dicultad para la ventilacin mecnica y manual. En ocasiones se retrasa el diagnstico al sospechar un error tcnico (intubacin esofgica, obstruccin del tubo, error en las conexiones). La situacin puede acabar en grave hipoxemia, hipercapnia y nalmente, paro cardiaco por anoxia. Manifestaciones cardiovasculares: El shock analctico puede ser el primer y nico signo de la analaxia y puede conducir al desastre. Consta clsicamente de tres fases: - Shock hipercintico inicial: cursa con taquicardia y vasodilatacin perifrica con descenso de la postcarga, sin afectar al llenado ventricular ni al gasto cardiaco (que est alto). - En una segunda fase la disminucin de las resistencias afectan, adems, al sistema venoso comprometindose el relleno ventricular y el gasto cardiaco. - Si se prolonga el shock se hace hipovolmico, hipocintico por extravasacin plasmtica transcapilar. Hemodinmicamente se traduce en presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo bajas, gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares sistmicas elevadas. Estn descritos trastornos de la conduccin con bradicardias y bloqueos, as como arritmias ventriculares que pueden comprometer todava ms la funcin cardiaca. Tambin se aprecian alteraciones de la repolarizacin sugestivas de isquemia miocrdica. El paro cardiaco no es raro y puede verse de entrada sin otros signos. Otras manifestaciones: Signos digestivos: por contraccin de la musculatura digestiva o hipersecrecin. Sialorrea, nuseas, vmitos, diarrea o dolores abdominales. A veces solo se ven al despertar. Manifestaciones neurolgicas por anoxia cerebral: cefaleas, sncopes, convulsiones, piramidalismo bilateral, retraso en el despertar no rela-
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TABLA 3. Grados de severidad de la reaccin analctica-analactoide. Grado I II III IV V Sntomas Sntomas cutneos generalizados Afectacin multivisceral generalizada, con signos cutneos, hipotensin, taquicardia e hiperreactividad bronquial Afectacin multivisceral grave con compromiso vital, hipotensin, taquicardia, alteracin del ritmo, broncoespasmo, con o sin signos cutneos Inecacia cardiocirculatoria. Paro respiratorio Muerte por fracaso en la RCP
cionado con la dosis de anestsicos. El coma anxico prolongado es excepcional.
10.6. GRADOS DE SEVERIDAD (Tabla 3)
10.7. EVOLUCIN
Variable. La sintomatologa clnica puede ser paucisintomtica desde el comienzo (sntomas cutneos, broncoespasmo, hipotensin). En general, estas formas menos graves pueden evolucionar favorablemente sin tratamiento especco. A menudo estas situaciones conllevan al no diagnstico de la reaccin con la posibilidad de nuevos episodios ante nuevas exposiciones. En la reaccin de grado III, con tratamiento adecuado cabe esperar una respuesta a los 10 minutos de iniciado. El eritema, broncoespasmo e hipotensin son los primeros en responder. La taquicardia y el edema facial pueden tardar horas. El shock evoluciona de manera intermitente en funcin de la aparicin de resistencias al tratamiento o de recadas cuando se reducen las perfusiones de catecolaminas. Es necesaria vigilancia, al menos, durante 24 horas. Pueden observarse complicaciones asociadas a shock prolongado: distrs respiratorio, fallos heptico y renal, CID, etc. La evolucin conduce a la muerte en el 5-6% de los casos.
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10.8. DIAGNSTICO
Todo paciente que presente una reaccin alrgica o se sospeche, debe someterse a un estudio de laboratorio inmediato y un estudio secundario con el objetivo de: Demostrar un mecanismo inmunolgico. Identicar el agente causal. Buscar sensibilizaciones cruzadas.
10.8.1. Estudio inmediato Dentro de la primera hora del cuadro, deben determinarse: Triptasa: es liberada por los mastocitos. Son valores normales menores de 12 g/L. Valores mayores de 25 sugieren el diagnstico, pero si es negativa este no se excluye. El pico se alcanza a la hora y persiste alta 6 horas o ms despus del cuadro. Histamina: es patolgica si es mayor de 9 nmol/L y debe determinarse antes de la primera hora del comienzo del cuadro. En el embarazo o pacientes con dosis altas de heparina (extracorprea) est aumentado su metabolismo (falsos negativos). IgE especca: deben buscarse especialmente IgE especca frente a los iones amonio cuaternarios de los RM, tiopental y ltex. Existen varias tcnicas de deteccin con distintos niveles de sensibilidad. Tambin se pueden determinar para propofol o morna de ms difcil realizacin. 10.8.2. Estudio secundario Valorando la clnica, comorbilidad, antecedentes, recogiendo los datos de los frmacos empleados antes y durante la anestesia, as como el momento de la administracin respecto a la reaccin: Pruebas cutneas o prick test o pruebas epicutneas. Deben realizarse entre 4-6 semanas tras el cuadro. Con los RM la reproducibilidad de la prueba es posible durante aos. Deben testarse todos los frmacos administrados, los RM y el ltex. Otras pruebas. - IgE especca a distancia o si fue inicialmente negativa (por consumo). - Histaminoliberacin leucocitaria (sensibilidad 70%) para RM. - Estimulacin de baslos por citometra de ujo.
153
Pruebas de reintroduccin. De limitada indicacin en pacientes con sospecha de alergia al ltex y anestsicos locales con pruebas cutneas negativas que precisen la medicacin. Debe informarse bien al paciente sobre la prueba, los riesgos y obtener el consentimiento.
10.8.3. Actitud prctica preanestsica No se recomienda ningn screening sistemtico en la poblacin general ni en pacientes atpicos o con alergias a productos no anestsicos. Solo se consideran necesarios los estudios en pacientes considerados de riesgo: Alergia documentada a un frmaco de la anestesia o al ltex. Reacciones previas sospechosas no estudiadas. Pacientes que han presentado clnica de alergia al ltex. Pacientes portadores de espina bda. Alrgicos a determinadas frutas. En situacin de urgencia: Revisar la historia del paciente. Elegir una tcnica locorregional. Si es anestesia general evitar los RM y frmacos liberadores de histamina. Excluir el ltex del entorno quirrgico.
10.9. TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILCTICO

Debe ser precoz, enrgico, individualizado y consensuado. La premedicacin con esteroides o antihistamnicos H1 es objeto de controversia. Algunos estudios demuestran que el uso de anti H1 con anti H2 pueden prevenir el broncoespasmo asociado a histaminoliberacin no especca. Sin embargo, estos frmacos no evitan la aparicin de reacciones analcticas en alrgicos a medicamentos y ltex.
154
10.9.1. Medidas generales Interrumpir la administracin del frmaco. Avisar al equipo quirrgico de la necesidad de interrumpir la intervencin. Control de la va area, con intubacin precoz en formas graves (antes de que aparezca un edema larngeo).
Oxigenacin, acceso venoso de calidad, monitorizacin. Colocar al paciente con las extremidades elevadas. Estas medidas pueden ser sucientes en pacientes con reacciones de grado I.
10.9.2. Reacciones analcticas de grados II y III 10.9.2.1. Adrenalina De eleccin. Contrarresta los efectos de los mediadores por sus efectos agonista , 1 y 2, adems disminuye la degranulacin mastocitaria. No est exenta de riesgos y su uso puede suponer una mayor morbimortalidad (sndromes coronarios, taquiarritmias). La va de administracin habitual debe ser la intramuscular o subcutnea a dosis de 0,3-0,5 mg, repitiendo la dosis, en funcin de la respuesta, cada 10 minutos. La va endovenosa debe reservarse para situaciones de riesgo vital (shock). En funcin de la gravedad: reacciones tipo II a dosis de 10-20 g y grado III 100-200 g. Reduciremos la dosis en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, ancianos y tratamiento con -bloqueantes. La taquicardia no contraindica la adrenalina endovenosa y debe repetirse cada 1-2 minutos hasta la reversin de los sntomas, pudiendo aumentarse progresivamente en funcin de la respuesta o administrarse en perfusin continua (0,5-0,1 g/min). En el embarazo, por el riesgo de hipoperfusin placentaria con la adrenalina se recomienda la efedrina a dosis de 10 mg cada 1-2 min hasta dosis anulativas de 0,7 mg/kg. Si no es ecaz se recurrir a la adrenalina. Puede ser necesaria una monitorizacin de PVC y es fundamental el seguimiento, al menos, durante 2 das. 10.9.2.2. Perfusin de sustitutos del plasma Consiste en administrar cristaloides a ritmo de 10-25 ml/kg en 20 min. Si se necesitan ms de 30 ml plantearse sustituir el cristaloide por coloide. 10.9.2.3. Manejo del broncoespasmo Suele ceder con adrenalina, pero si persiste se deben administrar 2-adrenrgicos de eleccin por va inhalada, aunque en formas graves se pueden administrar intravenosos.
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10.9.2.4. Noradrenalina Puede utilizarse en caso de shunt intrapulmonar o una vasodilatacin persistente. En caso de edema de pulmn puede utilizarse dobutamina. 10.9.3. Reacciones de grado IV Medidas de reanimacin cardiopulmonar con masaje cardiaco y administracin de adrenalina en bolos de 1 mg cada 1-2 min. 10.9.4. Tratamientos de segunda eleccin Para prevenir la recurrencia sintomtica se propone la cortisona a dosis de 200 mg i.v. cada 6 horas. Bibliografa
1. Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA 1992; 268: 2845-57. 2. The international collaborative study of severe anaphylaxis. An epidemiologic study of severe anaphylactic and anaphylactoid reactions among hospital patients: methods and overall risks. Epidemiology 1998; 9: 141-6. 3. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: What is the evidence? BMJ 2003; 327: 1332-5. 4. Heytman M, Rainbird A. Use of alpha-agonists for management of anaphylaxis occurring under anaesthesia: case studies and review: Anaesthesia 2004; 59: 1210-5. 5. Gonzlez lvarez J et al. Uso inadecuado de adrenalina en las reacciones de analaxia: a propsito de dos casos. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 450-2.
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11. Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y tratamiento
urpa - rea
11.1. INTRODUCCIN
El trmino NVPO engloba tres entidades que pueden ocurrir de forma combinada o separada despus de la ciruga. Vmito o emesis, nuseas y arcadas. Se estima que la incidencia de NVPO es de un 20-30% en la poblacin general pudiendo llegar hasta un 80% en pacientes de alto riesgo.
11.2. FISIOPATOLOGA
El centro del vmito es una unidad funcional situada en la sustancia reticular ascendente, en relacin con los centros respiratorios, vasomotor y los ncleos ambiguo y dorsal del vago. Coordina los diferentes movimientos estereotipados que se producen con la emesis. El centro del vmito recibe aferencias nerviosas procedentes de la orofaringe, de las vsceras abdominales y del mediastino. Tambin recibe estmulos de la corteza cerebral y del sistema laberntico vestibular y de la zona gatillo quimiorreceptora del rea postrema del IV ventrculo. La zona quimiorreceptora carece de barrera hematoenceflica, por lo que puede ser estimulada por sustancias de la sangre, del medio intracerebral o del LCR. En esta zona se encuentra una gran cantidad de receptores (serotoninrgicos, dopaminrgicos, histaminrgicos, receptores opioides). Existe una gran variedad de estmulos que pueden producir nuseas: dolor, hipovolemia, hipotensin arterial, estimulacin vagal, hipoxemia o frmacos que los favorecen.
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TABLA 1. Factores de riesgo para NVPO. Factores relacionados con el paciente Sexo femenino No tabaquismo Historia previa de cinetosis/NVPO Factores relacionados con la anestesia xido nitroso Opioides intra/postoperatorios Uso de halogenados Factores relacionados con la ciruga Duracin de la ciruga: cada 30 min aumenta el riesgo basal de NVPO un 60% Tipo de ciruga: Otorrinolaringolgica Ciruga general abdominal Oftalmolgica (estrabismo) Maxilofacial Ginecolgica (mama) Neurociruga
11.3. FACTORES DE RIESGO

Existen diversos factores de riesgo, unos dependientes del paciente como el sexo femenino, condicin de no fumador y antecedentes de cinetosis, otros dependientes de la ciruga y de la tcnica anestsica (Tabla 1).
11.4. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

Antagonistas de los receptores 5-HT3: ondansetrn, dolasetrn y granisetrn (Tabla 2). Antagonistas de los receptores D2: metoclopramida con ecacia clnica controvertida y droperidol retirado del mercado por recomendacin de la FDA, al ser arritmognico.
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Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y tratamiento
TABLA 2. Frmacos antiemticos y dosis. Frmaco Ondansetrn Dolasetrn Granisetrn Metoclopramida Dexametasona Droperidol Prometacina Propofol Dosis 4-8 mg i.v. 12,5 mg i.v. 0,35-1 mg i.v. 10-20 mg i.v. 5-10 mg i.v. 0,625-1,25 mg i.v. 12,5-25 mg i.v. 20 mg i.v.
Dexametasona: mecanismo de accin no conocido. Prometazina: se ha usado como antiemtico a dosis de 12,5 mg i.v. Las recomendaciones generales para el manejo de las NVPO son: Estraticacin del riesgo de sufrir NVPO: - Se han propuesto diferentes modelos para predecir el riesgo de NVPO. El modelo simplicado descrito por Apfel es uno de los ms adecuados. Valora cuatro factores predictores de riesgo (Tabla 3). Reduccin de los factores de riesgo basal. Existen diferentes estrategias para reducir el riesgo basal para sufrir NVPO, tanto intraoperatorias como postoperatorias (Tabla 4). Prolaxis antiemtica farmacolgica. Se recomienda realizar prolaxis antiemtica en pacientes de alto y moderado riesgo. En pacientes con riesgo
TABLA 3. Estraticacin del riesgo de NVPO. Modelo de Apfel. Factores de riesgo Sexo femenino No tabaquismo Historia previa cinetosis/NVPO Opioides postoperatorios Puntos 1 1 1 1
Riesgo bajo: 0-1 puntos 10-20% riesgo; Riesgo moderado: 2 puntos 40% riesgo; Riesgo alto 3-4 puntos: 60-80% riesgo.
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TABLA 4. Reduccin del riesgo basal de NVPO.
1. Anestesia regional 2. Reducir uso de opiodes y neostigmina 3. Evitar xido nitroso, etomidato, ketamina y anestsicos inhalatorios 4. Buena hidratacin 5. Anestesia intravenosa total con propofol 6. Uso de benzodiacepinas como ansiolticos 7. Oxigenacin suplementaria
bajo la mnima reduccin de riesgo no justicara ni el coste ni la posibilidad de efectos adversos. La asociacin de frmacos, ms ecaz, solo estara indicada en pacientes con alto riesgo (Tabla 5).
TABLA 5. Prolaxis antiemtica recomendada.
Riesgo bajo No prolaxis
Riesgo moderado Dexametasona 4 mg Ondansetrn 4 mg
Riesgo alto Dexametasona 4 mg Ondansetrn 4 mg Dexametasona + ondasetrn
TABLA 6. Tratamiento de NVPO en prolaxis fallida o sin prolaxis. Sin prolaxis Dexametasona Ondansetrn Dexametasona y ondansetrn Ondansetrn 4 mg i.v. Dexametasona 4 mg i.v. Ondansetrn 4 mg i.v. Ondansetrn 4 mg i.v. si han pasado ms de horas Dexametasona 4 mg i.v. Propofol 20 mg i.v. en unidad Antiemtico de diferente clase Ondansetrn 4 mg i.v. si ha pasado ms de 6 horas Dexametasona 4 mg i.v. si han pasado ms de 8 horas Propofol 20 mg i.v. en unidad
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Antiemtico de diferente clase
Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y tratamiento
Teraputica en el caso de prolaxis fallida o aparicin de NVPO en pacientes sin prolaxis. Si se ha utilizado dexametasona u ondansetrn y aparecen NVPO no se recomienda repetir el mismo frmaco si no han pasado ms de 8 horas y 6 horas respectivamente. Es importante descartar causas tratables de NVPO, como dolor, hipovolemia, hipotensin arterial, hipoxia, leo intestinal, etc. (Tablas 5 y 6).
Bibliografa
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161
12. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el adulto
urpa - rea
La PCR es aquella situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y circulacin espontneas. La RCP comprende todas aquellas maniobras encaminadas a revertir la situacin de PCR, sustituyendo, primero e intentando reinstaurar despus, las funciones respiratoria y cardiovascular espontneas, con una serie de medidas realizadas de manera secuencial cuyo objetivo es preservar las funciones cerebrales superiores. El xito de la RCP depende: 1) del tiempo transcurrido desde que se produce la PCR hasta que se inician las maniobras de RCP; 2) del tiempo que dura la RCP; 3) de la calidad del equipamiento y habilidad del reanimador; y 4) de la situacin clnica previa del paciente. La PCR puede ser inicialmente respiratoria (apnea) o cardaca. Electrocardiogrcamente existen cuatro tipos de situaciones que producen parada cardiaca: brilacin ventricular (es el trastorno elctrico ms frecuente en la PCR), taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y actividad elctrica sin pulso (tambin llamada disociacin electromecnica).
12.1. RCP BSICA

La RCP bsica consiste en la deteccin de la situacin de PCR, la peticin de ayuda y el inicio precoz de las maniobras bsicas. Estas maniobras son las siguientes: 1. Determinar el nivel de conciencia del paciente estimulndole. 2. Pedir ayuda.
163
3. Apertura y permeabilizacin de la va area: maniobra frente-mentn. 4. Bsqueda de signos vitales: respiracin y circulacin espontneas. 5. Comenzar sin demora con la ventilacin y masaje cardaco externo: - Ventilacin: se realizar con mascarilla facial y presin positiva. - Masaje cardaco externo: el paciente debe situarse en decbito supino y sobre una supercie dura. El reanimador se colocar al lado del paciente con los brazos extendidos perpendicularmente sobre el trax, apoyando sobre la mitad inferior del esternn el taln de una mano y los dedos entrecruzados. La depresin esternal debe ser de aproximadamente 5 cm. - El ritmo de RCP bsica ser de 2 ventilaciones y 30 compresiones por minuto.
12.2. RCP AVANZADA

La RCP avanzada comprende la valoracin por personal entrenado y el tratamiento denitivo de la PCR con instrumental adecuado. Dependiendo del ritmo electrocardiogrco se distinguen dos situaciones: brilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y actividad elctrica sin pulso.
12.2.1. Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso (Fig. 1) Si la PCR es presenciada y monitorizada se puede iniciar la RCP con un golpe precordial (golpe seco en la parte inferior del esternn).
Una desbrilacin (monofsico: 360 J, bifsico: 200 J)
5 ciclos de RCP bsica (2 minutos)
Evaluar ritmo cardiaco y volver a empezar si contina la situacin
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Figura 1. Actuacin en la brilacin y taquicardia ventricular sin pulso.
Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el adulto
12.2.2. Asistolia y actividad elctrica sin pulso (Fig. 2)
5 ciclos de RCP bsica (2 minutos)
Evaluar ritmo cardiaco y volver a empezar si contina la situacin
Figura 2. Actuacin en la asistolia y actividad elctrica sin pulso.
12.2.3. Consideraciones especiales Durante la RCP se deben intentar corregir las causas potencialmente reversibles de PCR, como son: hipoxia, hipovolemia, alteraciones electrolticas (hiperpotasemia) y del metabolismo cido-bsico (acidosis metablica). Antes de la tercera desbrilacin se administrar adrenalina 1 mg i.v. cada 2-5 minutos hasta que ceda la situacin de PCR. En caso de asistolia se administrar precozmente adrenalina 1 mg i.v y atropina 3 mg i.v. Se deber ventilar con oxgeno al 100% e intubar al paciente lo ms pronto posible. Una vez intubado el paciente se realizarn 100 compresiones por minuto. Si la situacin de PCR se prolonga se comenzar a administrar amiodarona 300 mg i.v., en el siguiente ciclo 150 mg i.v. y despus en perfusin continua. Si no se dispone de amiodarona se utilizar lidocana de 1,5 hasta 3 mg/kg y despus en perfusin continua. En caso de acidosis metablica se administrar bicarbonato sdico 1 mEq/kg.
12.3. ALGORITMOS DE LA RCP 12.3.1. Algoritmo universal de RCP Actuacin inicial (Fig. 3). Actuacin secundaria (Fig. 4). Durante la RCP: En asistolia administrar precozmente adrenalina 1 mg y atropina 3 mg. En caso de actividad elctrica sin pulso 1 mg de adrenalina y, si la frecuencia cardiaca est por debajo de 60, 3 mg de atropina.
165
Inconsciente? Llamada equipo RCP Apertura va area Buscar signos vitales
RCP bsica (30:2, compresiones, ventilaciones)
Conectar monitor desbrilador Evaluar ritmo
Descarga aconsejada
Descarga no aconsejada
FV/TVSP
Asistolia/AESP
Figura 3. Algoritmo. Actuacin inicial.
Evaluar ritmo FV/TVSP Durante RCP: - Corregir causas reversibles - Chequear electrodos y posicin de palas - Compresiones ininterrumpidas - Adrenalina 1 mg/3-5 min - Considerar amiodarona, atropina RCP monitorizada < de 10 s golpe precordial Considerar causas reversibles: - Hipovolemia - Hipoxemia Desbrilar 1 choque - Hiper/hipopotasemia/acidosis Monofsico 360 J - Hipotermia Bifsico 200 J Txicos Taponamiento cardiaco Reasumir RCP 30:2 Neumotrax a tensin (2 min/5 ciclos) Trombosis coronaria o pulmonar RCP 30:2 (2 min/5 ciclos) Asistolia/AESP
166 Figura 4. Algoritmo. Actuacin secundaria.
Secuencia en FV/TVSP prolongada
FV/TVSP
FV/TVSP
Evaluar ritmo
Df 360 J
Adrenalina 1 mg (3-5 min) 3-Df 360 J
FV/TVSP Amiodarona 150 mg 5-Df 360 J
RCP-2 min
Evaluar ritmo
RCP-2 min
RCP-2 min
FV/TVSP
Evaluar ritmo
Evaluar ritmo
2-Df 360 J
FV/TVSP Amiodarona 300 mg 4-Df 360 J RCP-2 min
FV/TVSP Perfusin continua amiodarona 6-Df 360 J
RCP-2 min
Evaluar ritmo
Figura 5. Algoritmo. Secuencia en FV/TVSP prolongada. Ventilar con FiO2 de 1,0, intubar precozmente. En caso de va perifrica administrar un bolo de suero siolgico tras administrar frmacos.
12.3.2. Secuencia en FV/TVSP prolongada (Fig. 5) En ritmos que admiten descarga la primera desbrilacin ser de 360 Julios monofsico y 200 bifsico, despus de 360 monofsico y entre 200-160 en bifsico. Si no se dispone de amiodarona en FV o TVSP usar lidocana a dosis de 1,5 mg/kg. Si se sospecha hipomagnasemia, 4 ml sulfato de magnesio al 50%. En asistolia buscar ondas P, si se ven colocar marcapasos externo. Bicarbonato en intoxicaciones con antidepresivos tricclicos, hiperpotasemia y acidosis metablica severa.
167
- Evaluar A, B, C: O2, va venosa - Monitorizar ECG (12 derivaciones), PA, SatO2 - Tratar causas reversibles Paciente estable?, signos adversos? Inestable si: - Disminucin del nivel de conciencia - Dolor torcico - PAS < 90 mm Hg - Insuciencia cardiaca
Inestable
Estable
Cardioversin con paciente sedado o anestesiado - Monofsico: 200-300-360 J - Bifsico: 150-200-200 J - Amiodarona: 300 mg i.v./ 10-20 min - Repetir cardioversin - Perfusin amiodarona 900 mg/24 h
QRS regular
QRS irregular
- Maniobras vagales - Adenosina 6-6-12 mg i.v.
Ritmo sinusal restaurado
Probable AcxFa Control del ritmo con: - B-bloqueantes, digoxina, diltiazem - Si comienzo antes de 48 h: -Amiodarona 300 mg i.v. -Perfusin 900 mg en 24 h
S Probable TSV paroxstica por reentrada Si recae: - Adenosina y considerar otros antiarrtmicos
No Probable utter auricular - Control frecuencia
Figura 6. Algoritmo. Taquicardia de complejo estrecho. Golpe precordial en FV o TVSP solo si la RCP es presenciada y monitorizada y si se administra antes de diez segundos.
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12.3.3. Algoritmo de la taquicardia de complejo estrecho (QRS < 0,12 s) (Fig. 6) En taquicardias tener en cuenta: Las taquicardias de complejo estrecho incluyen: taquicardia sinusal, taquicardia A-V nodal por reentrada, taquicardia por reentrada por va accesoria, utter auricular.
- Evaluar A, B, C: O2, va venosa - Monitorizar ECG (12 derivaciones), PA, SatO2 - Tratar causas reversibles Paciente estable?, signos adversos? Inestable si: - Disminucin del nivel de conciencia - Dolor torcico - PAS < 90 mm Hg - Insuciencia cardiaca
Inestable
Estable
Cardioversin con paciente sedado o anestesiado - Monofsico: 200-300-360 J - Bifsico: 150-200-200 Jp - Amiodarona: 300 mg i.v./ 10-20 min - Repetir cardioversin - Perfusin amiodarona 900 mg/24 h
QRS regular
QRS irregular
Si TV o ritmo incierto: - Amiodarona 300 mg i.v. en 20-60 min - Seguir con perfusin 900 mg/da Si TSV con bloqueo rama conrmado: - Adenosina, segn taquicardia complejo estrecho Cosultar experto
Posibilidades: - AcxFa + bloqueo de rama - Tratamiento como taquicardia complejo estrecho - Acx en sndrome Wolff Parkinson White - Amiodarona - TV polimorfa-Torsade de pointes - 2 g sulfato de magnesio i.v. en 10 min
Figura 7. Algoritmo. Taquicardia de complejo ancho. La maniobra ms efectiva es la de Valsalva, con ella ceden ms del 25% de las taquicardias supraventriculares paroxsticas. Masaje carotdeo tambin ecaz, pero puede inducir embolismo y bradicardia extrema o FV en pacientes digitalizados o con cardiopata isqumica. Ante una taquicardia de complejo ancho, ms si es regular, sospechar en taquicardia ventricular. Un 20% son supraventriculares con conduccin aberrante.
169
Hay signos adversos? - PAS < 90 mm Hg - Fc < 40 lpm - Arritmias ventriculares comprometedoras - Insuciencia cardiaca
No
5 mg i.v. atropina (cada 3-5 min, si es necesario)
Respuesta satisfactoria? No
S S
Riesgo de asistolia? - Asistolia reciente - Bloqueo AV Mobitz II - Bloqueo AV completo y QRS ancho - Pausa ventricular de ms de 3 s No Observacin
Medidas intermedias: - 5 mg i.v. atropina (cada 3-5 min, si es necesario 2-10 g/min de adrenalina) - Dogras alternativas: -Aminolina, isoproterenos, dopamina, glucagn, glicopirrolato - Marcapasos transcutneo
Pedir ayuda para marcapasos interno
Figura 8. Algoritmo. Bradicardia.
12.3.4. Algoritmo de la taquicardia de complejo ancho (QRS > 0,12 s) (Fig. 7) En taquicardias tener en cuenta: En TV estable, adems de amiodarona, tambin procainamida (100 mg en 5 min hasta un mximo de 1 g) y lidocana (100 mg y perfusin de 2-4 mg/min). La TV polimorfa en Torsade de Pointes suele ser inestable, si es estable tratar con sulfato de magnesio, si no cede lidocana o fenitona. 12.3.5. Bradicardia (Fig. 8) Si es posible: acceso i.v., oxgeno y ECG de 12 derivaciones. Consideraciones sobre el marcapasos externo: Retirar vello, resto de gel, agua, etc., de la zona de implantacin.
170
Colocar latiguillos de monitorizacin de ECG de marcapasos. Chequear la polaridad de electrodos y su correcta colocacin. Seleccionar el modo a demanda. Ampliar ganancia para detectar cualuier QRS intrnseco. Si hay artefactos pasar a modo jo. Seleccionar frecuencia deseada (entre 60-80 lpm). Incrementar la corriente de salida (entre 30 y 180 mA) observando el ECG. Comenzar con 30-40 mA incrementando hasta observar captura. La captura es efectiva si tras las espiga aparece complejo QRS y onda T. Comprobar que es mecnicamente efectivo. Necesaria analgesia y/o sedacin.
Bibliografa
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13. Prolaxis antibitica
urpa - rea
13.1. CONSIDERACIONES GENERALES

La infeccin de la herida quirrgica aumenta la morbi-mortalidad del paciente, aumentando el coste del acto quirrgico, ya que prolonga la estancia hospitalaria, siendo necesaria una antibioterapia costosa y cuidados mdicos intensivos. Por todo ello la prolaxis de ella es esencial. Se considera infeccin de herida a aquella que ocurre a partir de la contaminacin bacteriana causada por un procedimiento quirrgico. Se caracteriza por la presencia de descarga purulenta en la herida quirrgica, con o sin cultivos bacteriolgicos positivos. Otros signos de ella son: edema y/o eritema del sitio de la herida, ebre mayor de 38 C. Aunque la denicin se circunscribe solamente a la herida quirrgica, se extiende tambin a la afectacin de tejidos ms profundos involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de grmenes en condiciones normales. La incidencia de infeccin de la herida est muy relacionada con el riesgo de contaminacin operatoria. La prolaxis antibitica ser utilizada en algunas operaciones limpias y en todas las limpias contaminadas y contaminadas; en las sucias el uso de antibiticos ser teraputico, y deber realizarse lo ms precozmente posible. La prolaxis consigue una efectiva reduccin de los grados de infeccin en aquellos casos donde la infeccin postoperatoria pueda traer graves consecuencias e incluso la muerte, como los implantes de prtesis ortopdicas, vasculares, vlvulas cardacas o en pacientes con compromiso inmunolgico u otras afecciones concomitantes favorecedoras de la instalacin del proceso sptico; como la edad avanzada, diabetes mellitus y otras afecciones endocrinas, artritis reumatoidea y otras afecciones autoinmunes, desnutricin o
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anemia importante, uso de esteroides o inmunosupresores, politraumatizados o que presenten sepsis a distancia del sitio que se debe intervenir. Tambin se acepta en operaciones limpias, aun sin las condiciones antes sealadas, pero laboriosas, prolongadas o que requieren gran movilizacin o destruccin de tejidos. La prolaxis se realizar: Escogiendo el antibitico en dependencia de la ora esperada, el patrn de sensibilidad y siendo poco inductor de resistencia. En el preoperatorio inmediato: 1 hora antes o incluso en la induccin. Antibitico efectivo contra la mayora de los patgenos probables a encontrar en la piel y tejidos involucrados. Elegir un antibitico con baja toxicidad, que difunda, se distribuya y alcance altas concentraciones teraputicas plasmticas y tisulares, superiores a la concentracin inhibitoria mnima. Administrar dosis nica endovenosa preoperatoriamente (30 min o en induccin anestsica). Administrar una 2 dosis si el tiempo quirrgico es mayor de 4 horas o duplica la vida media del antibitico. Administrar 2 3 dosis postoperatorias (si es necesario) y no extenderla ms all de 24 horas. Prolongndola en casos de riesgo, como procedimientos limpios-contaminados en inmunodeprimidos y procedimientos contaminados. Usar los antibiticos slo cuando el riesgo de infeccin postoperatoria sea alto, en trminos de frecuencia o severidad.
13.2. INDICACIONES
Ciruga limpia contaminada, contaminada y sucia. No se utiliza de forma sistemtica en las operaciones clasicadas como limpias, excepto aquellas donde las consecuencias de la infeccin sean dramticas o severas. Adems, en pacientes que tengan un riesgo elevado por condiciones inherentes al mismo, como inmunosupresin o algunas enfermedades crnicas. Los cultivos intraoperatorios son tiles para identicar organismos resistentes, que puedan determinar un fallo teraputico.
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Profilaxis antibitica
13.3. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA

Ambientales: humedad y calor, higiene pobre, medio microbiolgico intrahospitalario, inadecuada climatizacin y uso de aire no-ltrado en la unidad quirrgica. Enfermedades preexistentes y otras condiciones inherentes al paciente. Terapia previa: radioterapia, citostticos, inmunosupresores, esteroides, hemoderivados. Relativas al tratamiento y tratamiento inadecuado como por ejemplo duracin de la intervencin, presencia de hipotermia, ventilacin prolongada, circulacin extracorprea prolongada, hemotranfusiones, etc. Factores locales: isquemia tisular, tejido no viable, cuerpos extraos, hematomas, espacios muertos.
13.4. CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS SEGN RIESGO DE INFECCIN QUIRRGICA Tipo I: ciruga limpia (riesgo 1-5%) El tejido a intervenir no est inamado. No se rompe la asepsia quirrgica. No hay trauma previo ni operacin traumatizante. No hay afectacin del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Tipo II: ciruga limpia contaminada (riesgo 5-15%) Se entra a una cavidad que contiene microorganismos, pero no hay vertido signicativo. Intervencin muy traumtica sobre tejidos exentos de microorganismos. Se afecta el tracto respiratorio, digestivo (excepto intestino grueso) o genitourinario. Tipo III: ciruga contaminada (riesgo 15-25%) Hay inamacin aguda sin pus. Se abre una vscera hueca y se derrama el contenido. Heridas accidentales abiertas y recientes (menos de 4 horas). Ciruga colorrectal.
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Tipo IV: ciruga sucia (riesgo 25-60%) Hay pus. Est perforada una vscera hueca. Herida traumtica con ms de 4 horas sin tratar.
Las intervenciones en los traumatismos abdominales se consideran como contaminadas o sucias, al objeto de imponer el tratamiento preoperatorio y se modica lo anterior al terminar la intervencin.
13.5. PROTOCOLOS
Ciruga general: Ciruga esofagogastroduodenal: - Limpia-contaminada y contaminada: cefuroxima 1,5 g o amoxiclavulnico 2 g. - Riesgo de infeccin por Pseudomonas, ms de una semana de ingreso o ingreso muy reciente: piperacilina-tazobactam 4,5 g i.v. - Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga hepatobiliar: - Cefuroxima 1,5 g o amoxiclavulmico 2 g. - Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga colorrectal: - Amoxiclavulnico 2 g. - Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga ginecolgica: Limpia-contaminada y contaminada: amoxiclavulnico 2 g. Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga maxilofacial: Limpia con implante: cefazolina 2 g (si existe alergia: clindamicina 600 mg). Limpia-contaminada y contaminada: amoxiclavulnico 2 g. Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga traumatolgica: Limpia con implante: cefazolina 2 g. Si existe alergia: vancomicina 1 g.
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Profilaxis antibitica
Ciruga ORL: Limpia con implante: cefazolina 2 g. Limpia-contaminada y contaminada: amoxiclavulnico 2 g. Riesgo de paso intracraneal: cefotaxima 2 g o ceftriaxona 1 g. Alergia a -lactmicos: tobramicina 200 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga plstica: Limpia con implante, limpia-contaminada y contaminada: cefazolina 2 g. Alergia a -lactmicos: clindamicina 600 mg. Ciruga torcica: Limpia: cefuroxima 1,5 g. Limpia-contaminada y contaminada: cefuroxima 1,5 g o amoxiclavulnico 2 g. Alergia a -lactmicos: gentamicina 160 mg ms clindamicina 600 mg. Ciruga urolgica: Limpia-contaminada y contaminada: tobramicina 200 mg. Ciruga vascular: Limpia: cefazolina 2 g. Con implante o reintervencin: cefazolina 2 g ms gentamicina 160 mg. Alergia a -lactmicos: vancomicina 1 g. Neurociruga: Limpia y limpia-contaminada: amoxiclavulnico 2 g. Contacto con el SNC: cefotaxima 2 g o ceftriaxona 1 g. Shunt o alergias: vancomicina 1 g.
Bibliografa
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177
14. Prolaxis antitrombtica
urpa - rea
14.1. CONDUCTA PREOPERATORIA

Ante un paciente que toma frmacos inhibidores de la hemostasia (ya sean antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o antibrinolticos) hay que tener en cuenta ciertas recomendaciones, a n de evitar las complicaciones hemorrgicas durante la intervencin o ante la realizacin de una tcnica de anestesia regional, as como reanudar lo ms pronto posible la administracin de los mismos y continuar con la prolaxis antitrombtica. El tiempo de seguridad de estos frmacos se puede ver en la Tabla 1. Dependiendo del riesgo hemorrgico quirrgico y del riesgo trombtico que se deriva de la retirada perioperatoria de estos frmacos, podemos seguir las siguientes recomendaciones recogidas en las Tablas 2 y 3.
TABLA 1. Tiempo de seguridad de los frmacos antitrombticos.
Frmaco Ticlopidina Clopidogrel AAS Piroxicam ACO Heparina sdica HBPM (prolctica) HBPM (teraputica) Fibrinolticos
Tiempo de seguridad 10 das 7 das 7 das 7 das 3-5 das 4 horas 12 horas 24 horas 24 horas
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TABLA 2. Riesgo hemorrgico y ciruga. Riesgo hemorrgico Bajo Moderado Actitud a seguir -AG: mantener AAP -AR: seguir las recomendaciones de la Tabla 4 -AG: retirar AAP 7-10 das (en pacientes con riesgo cardiovascular moderado retirar 2-5 das); reintroducir en las primeras 24 horas tras ciruga -AR: seguir las recomendaciones de la Tabla 4 Alto -AG: retirar AAP 7-10 das (en pacientes con riesgo cardiovascular moderado retirar 2-5 das); reintroducir en las primeras 24 horas tras ciruga -AR: seguir las recomendaciones de la Tabla 4
TABLA 3. Riesgo de tromboembolismo y ciruga. Riesgo de tromboembolismo Actitud a seguir Bajo Moderado Alto -Retirar ACO 3-5 das y administrar HBPM prolctica -Retirar ACO 3-5 das y administrar HBPM prolctica; reinicio en las primeras 24 horas tras ciruga -Retirar ACO 3-5 das y administrar HBPM teraputica; reinicio en las primeras 24 horas tras ciruga
TABLA 4. Intervalos mnimos de seguridad en anestesia regional. Antes de puncin/retirada de catter 4 horas 12 horas 24 horas 3 das y INR < 1,5 No necesario 7 das 10 das 24 horas Despus de puncin/ retirada de catter 60 min 6 horas 6 horas < 24 horas Tras retirar catter Tras retirar catter Tras retirar catter 4 horas
Frmaco Heparina sdica HBPM (prolctica) HBPM (teraputica) ACO AINEs Clopidogrel Ticlopidina
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Fibrinolticos
Profilaxis antitrombtica
14.2. FRMACOS INHIBIDORES DE LA HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL

Los intervalos mnimos de seguridad recomendados antes y despus de una puncin y/o retirada de catter se indican en la Tabla 4.
Bibliografa
1. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, Gmez A, Hidalgo F, Sahagn J et al. Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales anestsicas: recomendaciones de seguridad. Foro de Consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 270-8. 2. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, Gmez A, Hidalgo F, Sahagn J et al. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-20. 3. Tryba M. European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 178-82. 4. Wu CL. Regional anesthesia and anticoagulation. J Clin Anesth 2001; 13: 49-58.
181
15. Corticoides en URPA y REA
urpa - rea
La prolaxis corticoidea est indicada en procesos en los cuales sospechemos una posibilidad de hipofuncin adrenocortical como parte de la respuesta endocrinometablica al trauma de la agresin quirrgica. Aunque la hipofuncin adrenocortical puede tener un origen etiolgico mltiple, en la mayora de los casos se debe a una prdida del estmulo de secrecin de ACTH a causa de un aporte exgeno de esteroides. Debe tenerse en cuenta que el aporte exgeno de esteroides puede suprimir el eje hiposario adrenal hasta 12 meses despus del cese del tratamiento.
15.1. INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA

La crisis addisoniana debe tratarse como una urgencia mdica, y se maniesta como un cuadro de hipotensin y taquicardia que no responde a la uidoterapia.
Tatamiento Se trata con reposicin de esteroides (100-150 mg de hidrocortisona o 6 mg de dexametasona seguidos de 30-50 mg de hidrocortisona cada 8 horas), reposicin de lquidos con suero siolgico y suero al 5%, inotropos a demanda y correccin electroltica. La dosis diaria de corticoides se disminuir en un 50% cada 1-2 das segn el estado clnico del paciente, aadindose 0,05-0,1 mg de udrocortisona diarios cuando la dosis est por debajo de 75 mg de hidrocortisona. La dosis para condiciones basales es de aproximadamente 30 mg de hidrocortisona (20 mg al levantarse y 10 por la tarde) o de 5-7,5 mg/da de prednisona, triplicndose en situaciones de estrs.
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TABLA 1. Requerimientos diarios de hidrocortisona. Tipo estrs quirrgico Menor Moderado Grave
Antes IQ 25 mg 50-75 mg o dosis habitual si mayor 100-150 mg o dosis habitual si mayor
IQ No, salvo complicacin 50 mg 50 mg/8 h
Despus IQ Reiniciar 1er da 1er da: 20 mg/8 h; despus dosis habitual 50 mg/8 h, reduciendo en un 50% la dosis cada 1-2 das hasta llegar al rgimen preoperatorio
-Menor: herniorraa inguinal, procedimientos urolgicos o ginecolgicos menores. -Moderado: artroplastia total, colecistectoma abierta. -Grave: toracotoma, ciruga cardiaca, ciruga abdominal mayor.
Prevencin Para evitar la insuciencia adrenal aguda precipitada por el trauma quirrgico, debe individualizarse la reposicin perioperatoria de corticoides. Si un paciente ha recibido durante 14 das glucocorticoides debe recibir un suplemento de esteroides (Tabla 1), de requerimientos de hidrocortisona. El etomidato, dado que tiene potencial de supresin de la corteza adrenal, debe evitarse en estos pacientes. Los pacientes con hipofuncin adrenal pueden presentar una marcada sensibilidad a frmacos sedantes, anestsicos o vasoactivos, con lo que deben dosicarse con cuidado. Bibliografa
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16. Transfusin postoperatoria
urpa - rea
La transfusin de productos sanguneos contribuye a la recuperacin postoperatoria de los pacientes, pero tambin puede ser la causa de efectos adversos de gravedad variable. Por tanto, la relacin benecio/posibilidad terica de efectos indeseables debe estar presente cuando se valora la posibilidad de transfusin. Hay que evitar, tanto las transfusiones que no sean necesarias como la infratransfusin, indicando correctamente. Se ha de tener en cuenta una serie de factores en el momento de indicar una transfusin: Es una teraputica transitoria: la deciencia volver a producirse a menos que se identique y corrija la causa, si es posible. Tiene que ser un tratamiento personalizado: se tiene que tener en cuenta la edad, las enfermedades coexistentes, la sintomatologa. No se debe basar solamente en resultados de laboratorio. Seleccionar con qu realizar el tratamiento: se debe seleccionar el producto sanguneo ms ecaz y que presente menos riesgo para el paciente. Valorar la autotransfusin en el preoperatorio o hemodilucin normovolmica y recuperadores de sangre durante la intervencin quirrgica. El objetivo del tratamiento transfusional es aumentar la capacidad de transporte de oxgeno gracias a la hemoglobina que contiene en su interior. El producto sanguneo ms utilizado son los concentrados de hemates, se obtiene tras la extraccin de aproximadamente 200 ml de plasma de una unidad de sangre total tras centrifugacin. Contiene los hemates de una unidad de sangre total ms 100 ml de plasma residual.
185
16.1. INDICACIONES DE TRANSFUSIN (Tabla 1)

Hemorragia aguda: Producida por intervenciones quirrgicas, traumatismos y hemorragias digestivas agudas. Hay que diferenciar el mantenimiento de la volemia del transporte de oxgeno. Si las prdidas superan el 20% existe riesgo de shock hipovolmico y debe iniciarse la reposicin de volumen. En cambio, el margen de seguridad para el transporte de oxgeno es mayor, la cifra mnima de Hb aceptada como segura es 7 g/dl para pacientes sanos, por encima de esta cifra es necesario que la situacin del paciente la justique, como patologa cardiopulmonar, edad avanzada, aumento del gasto cardiaco. Las protenas plasmticas y los factores de la coagulacin tienen un margen de seguridad superior al 100% de la volemia. Anemia postoperatoria: En el paciente normovolmico, sin evidencias de sangrado solo se trasfundir con cifras de Hb inferiores a 7 g/dl. En pacientes con enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratoria crnica, edad avanzada, spticos, etc. Se transfundir con cifras de Hb inferiores a 8 g/dl. Los enfermos con anemia crnica toleran bien cifras de Hb bajas (5-6 g/dl). La decisin de transfundir depender de criterios clnicos cuando la cifra de Hb se encuentre entre 5-8 g/dl.
TABLA 1. Indicaciones de transfusin en pacientes adultos. Anemia aguda Mantener la volemia al 100% con cristaloides y coloides Transfusin de concentrado hemates cuando la Hb est por debajo de 7 g/dl (paciente sano) Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia a partir de prdidas del 100% de la volemia Anemia postoperatoria Paciente sin descompensacin cardiopulmonar: transfundir si la Hb est por debajo de 7 g/dl (en anemia crnica: Si Hb es de 5-6 g/dl) Paciente con descompensacin cardiopulmonar: transfundir si la Hb est por debajo 8 g/dl
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Transfusin postoperatoria
16.2. DOSIFICACIN
Cada concentrado de hemates eleva aproximadamente la Hb en 0,75 g/dl o en 2 puntos el porcentaje del hematocrito en un adulto de 75 kg, en pacientes normovolmicos puede ser valorado a partir de los 15 min de la transfusin. El volumen a transfundir depender del volumen sanguneo del enfermo, de la severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente frmula es til para calcular el efecto previsible sobre la concentracin de Hb de la transfusin:
Hb post =
Hb pre Vol. sang. + ( Vol. CH. Hb CH) Vol. sanguneo + Vol CH
Vol. sanguneo: 75 ml/kg en hombres y 65 ml/kg mujeres. Hb CH: 60%. Transfusin masiva Por cada 8-10 unidades de sangre total transfundir: 2 ampollas de gluconato clcico. 2 unidades de plasma fresco congelado. 4-6 unidades de plaquetas.
16.3. REACCIN POSTRANSFUSIONAL. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN (Tabla 2)

Agudos: tienen lugar durante la transfusin o dentro de la primeras 24 horas. Retardados: aparecen despus de 24 horas postransfusin.
16.3.1. Reaccin hemoltica aguda Etiologa Los hemates son destruidos por anticuerpos del plasma del receptor. La incompatibilidad ABO, debida a errores en la identicacin, es la causa ms frecuente.
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TABLA 2. Efectos adversos de la trasfusin sangunea. Complicaciones agudas De origen inmunolgico: Reaccin hemoltica aguda Reaccin febril no hemoltica Reaccin alrgica Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin Aloinmunizacin con destruccin plaquetaria Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Reacciones hipotensivas Hemlisis no inmune
De origen no inmunolgico:
Complicaciones retardadas De origen inmunolgico: Reaccin hemoltica retardada Aloinmunizacin frente a antgenos eritocitarios, plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas Enfermedad injerto contra husped Inmunomodulacin Transmisin de agentes infecciosos Hemosiderosis postransfusional
De origen no inmunolgico:
Clnica Los sntomas iniciales frecuentemente son dolor torcico o lumbar, ebre, disnea, taquicardia y escalofros (Tabla 3). Tratamiento Interrumpir la transfusin. Fluidoterapia para asegurar diuresis mayor de 1 ml/kg/hora. Puede utilizarse furosemida y si no hay respuesta dopamina a dosis de 5 mg/kg/min. Alcalinizar la orina: bicarbonato 0,5-1 mEq/kg. Control de la coagulacin.
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TABLA 3. Signos y sntomas de reaccin hemoltica aguda. Sntomas Dolor torcico Dolor lumbar Hipotensin Fiebre Escalofros Dolor abdominal Disnea Nuseas/vmitos Signos Hemoglobinuria Hemoglobinemia Shock Oliguria/anuria Sangrado CID Urticaria
16.3.2. Reaccin febril no hemoltica Etiologa Se produce por la presencia de citocinas en el producto sanguneo. Hay que realizar el diagnstico diferencial con las reacciones hemolticas. Clnica Cursa con ebre, tiritonas y escalofros, pero sin hipotensin y shock. Tratamiento Antipirticos, como el paracetamol o AINEs. 16.3.3. Reaccin alrgica Tiene una incidencia de un 1% aproximadamente. Etiologa Se producen por la presencia de alguna protena en el producto sanguneo a la que el paciente presenta hipersensibilidad. Clnica La sintomatologa puede variar desde lesiones cutneas a reacciones analcticas, como laringoespasmo, broncoespasmo incluso shock.
189
Tratamiento La mayora son leves y ceden con antihistamnicos. En las reacciones severas y analcticas (muy raras) debe interrumpirse la transfusin e iniciar el tratamiento de soporte apropiado: adrenalina, corticoides, intubacin, etc. 16.3.4. Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin De etiologa desconocida. Se trata de un edema pulmonar no cardiognico. Clnica Cursa con cianosis, insuciencia respiratoria e hipotensin. Generalmente entre 2 y 4 horas tras la transfusin. Tratamiento Requiere tratamiento soporte respiratorio. 16.3.5. Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata Etiologa Pacientes sensibilizados previamente por embarazos o transfusiones producen anticuerpos contra HLA especcos. Clnica Plaquetopenia y a veces ebre y escalofros. Tratamiento Si hay ebre antipirticos como paracetamol o AINEs. Transfundir con plaquetas HLA compatibles. 16.3.6. Hemlisis no inmune Etiologa Debido a hemlisis mecnica, osmtica, trmica, por contaminacin bacteriana, etc.
190
Clnica Cursa con hemoglobinuria y posteriormente aumento de bilirrubina. Tratamiento Detener la transfusin e investigar la causa. Realizar el diagnstico diferencial con la hemlisis inmune. 16.3.7. Contaminacin bacteriana Es poco frecuente, pero que puede dar lugar a complicaciones muy graves. Clnica Cursa con ebre, escalofros, hipotensin y shock. Tratamiento Detener la transfusin. Tratamiento antibitico y soporte cardiovascular. 16.3.8. Sobrecarga circulatoria En pacientes con insuciencia cardiaca, insuciencia renal o anemia crnica que presentan un volumen plasmtico aumentado existe el riesgo de edema agudo de pulmn despus de transfusiones a alta velocidad de infusin. Clnica La clnica es de insuciencia cardiaca congestiva con disnea e hipertensin. Tratamiento Oxgeno y diurticos.
16.4. SNDROME DE COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Se trata de un grave desorden trombohemorrgico sistmico difuso con generacin abundante de brina intravascular y consumo de plaquetas y factores procoagulantes.
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Bsicamente, la coagulacin intravascular diseminada es un estado de hipercoagulabilidad desencadenado por una serie de desrdenes como la sepsis, lesiones del endotelio, complicaciones obsttricas (abruptio placentae, embolismo del lquido amnitico, aborto sptico, etc.) o neoplasias. Hallazgos de laboratorio: Activacin de los procoagulantes. Activacin brinoltica. Desaparicin o disminucin de los inhibidores. Pruebas bioqumicas de lesiones orgnicas terminales.
Fisiopatologa La respuesta en un tejido normal en caso de lesin es la generacin instantnea de trombina connada al lugar de la misma, lo que ocasiona la coagulacin de la sangre en la supercie de los vasos daados e interrumpe la hemorragia. En la coagulacin intravascular diseminada, se ocasiona una produccin masiva e incontrolada de trombina libre que irrumpe en la circulacin, producindose trombrosis microvasculares con la consiguiente isquemia que afecta a los rganos y tejidos en los que ocurren. En un intento de contrarrestar el efecto trombtico microvascular, se genera un exceso de plasmina, de modo que puede verse, tanto una brinogenlisis sistmica como una brinlisis local. Clnica Dependen, pues, de la produccin descontrolada de ambas enzimas: Hemorragias generalizadas que van, desde petequias a hemorragias seversimas con trombosis micro o macro vasculares. Las consecuencias son hipoperfusin, infartos y lesiones orgnicas. En los casos ms graves, los pacientes pueden desarrollar un cuadro de shock con taquicardia, taquiapnea e hipotensin. Diagnstico Es esencialmente clnico, si bien se debe conrmar con pruebas de laboratorio. Segn la velocidad de formacin y degradacin de la brina, el sndrome puede ser asintomtico o, por el contrario, ocasionar severas trombosis, graves hemorragias o ambas.
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Los primeros indicios son trombosis microvasculares y el fallo masivo de algn rgano suele ser la causa ms frecuente de muerte. Los signos y hallazgos ms tiles para el diagnstico son: Recuentos bajos de plaquetas. Presencia de esquistocitos (glbulos rojos fragmentados) en los frotis de sangre del 50% de los pacientes. Aumento de los tiempos de trombina y de protrombina y de tromboplastina parcial activada (en un 50 a un 70% de los casos). Bajos niveles de bringeno. Test del dmero D positivo (es capaz de distinguir entre una coagulacin intravascular diseminada y una brinlisis primaria). Exceso de productos de degradacin de la brina (en el 85% de los casos). Otras pruebas del laboratorio que pueden ser importantes en el contexto de una coagulacin intravascular diseminada son los que reejan las funciones hepticas y renales, hemocultivos y antibiogramas.
Tratamiento El punto clave es el tratamiento de la condicin que ha predispuesto al estado de hipercoagulacin. La coagulacin intravascular diseminada no se resuelve hasta que ha desaparecido el mecanismo que la ha disparado. Los pacientes pueden ser tratados con los factores sanguneos ausentes o reducidos, con plaquetas o con inhibidores de la plasmina y de la trombina, para intentar corregir el desequibrio de la coagulacin en tanto que se resuelva la enfermedad subyacente. Se desconoce cual es el tratamiento ptimo con componentes sanguneos, y tampoco son conocidas las indicaciones absolutas de los tratamientos anticoagulantes y antibrinolticos. Si se detecta una deciencia en vitamina K, la administracin de 10 mg de esta vitamina durante dos das puede ser til. Si los resultados analticos muestran la necesidad de la sustitucin de componentes sanguneos, puede administrarse plasma fresco congelado (dosis de 10-15 ml/kg), criopreciptados plasmticos o transfusiones de plaquetas. En general, la heparina se administra slo mientras se determinan las causas de una coagulacin intravascular diseminada clnicamente signicativa, a la
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espera de un tratamiento denitivo. Usualmente se emplean dosis bajas de heparina (50 U/ kg en un bolo seguida de una infusin continua de 400 a 750 U/ hora), con objeto de reducir los riesgos hemorrgicos, ajustando la dosis de forma adecuada hasta conseguir recuentos plaquetarios y concentraciones de bringeno aceptables. Los inhibidores directos de la trombina, pueden ser ms efectivos, pero sus benecios clnicos no se han establecido todava. Se ha ensayado la administracin intravenosa de inhibidores naturales de la trombina (antitrombina o protena C) con una aparente reduccin en la mortalidad asociada a la CID, pero no existen estudios clnicos bien controlados. La hirudina recombinante ha sido ocasionalmente utilizada. Los inhibidores de la plasmina, como el cido tranexmico o la aprotinina estn contraindicados por lo general, ya que aumentan el riesgo de lesiones orgnicas debidas a trombosis microvasculares. Sin embargo, ocasionalmente se han administrado pacientes que continan con hemorragias despus de transfusiones con componentes sanguneos. El gabexato, un inhibidor sinttico de las serina proteasas (incluyendo la trombina y la plasmina), parece mejorar los cuadros de coagulacin intravascular diseminada, pero su ecacia no ha sido examinada en estudios clnicos controlados.
Bibliografa
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17. Dolor postoperatorio
urpa - rea
17.1. PAUTAS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

El tratamiento del dolor postoperatorio es un factor determinante en la buena evolucin del paciente en las horas y das posteriores a su intervencin. Las horas inmediatamente posteriores a la intervencin son las que generalmente cursan con una mayor intensidad de dolor y, por tanto, requerirn el uso de analgsicos potentes que hacen necesaria la monitorizacin rutinaria de ciertos parmetros. Los objetivos a conseguir en la analgesia sern: Procurar al paciente un ambiente de confort, tanto fsico como psquico durante su estancia. Conseguir un nivel de dolor tolerable para el paciente. Vigilar los posibles efectos secundarios de los analgsicos administrados. Como objetivo nal en el momento del alta de la Unidad, el paciente debe presentar una puntuacin de la EVA por debajo de 3 (preferentemente 0), estar consciente y orientado y presentar una ventilacin espontnea suciente.
17.1.1. Analgesia por va sistmica En muchos de los pacientes que ingresan en las unidades de REA y URPA, tras una intervencin quirrgica su analgesia estar basada en la administracin de frmacos intravenosos. 171.1.1. Analgsicos intravenosos empleados Paracetamol Perfalgan 1 g. Pertenece al grupo de los aminofenoles. Tiene escaso efecto antiinamatorio, por lo que se le suele clasicar aparte de los AINEs. Su posologa intravenosa es 1 g/6 horas. No presenta efectos secundarios importantes. Es
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TABLA 1. Principales caractersticas de paracetamol intravenoso Bien tolerado con perl de seguridad comparable a placebo Sin efectos sobre coagulacin, agregabilidad plaquetaria o excrecin de cido rico No asociado a aumento de complicaciones gastrointestinales Buena seguridad renal a dosis teraputicas Sin efecto depresor del SNC Minimizacin del estrs hormonal y metablico
menos gastrolesivo que los dems AINEs. Es el frmaco de eleccin para el dolor leve en pacientes alrgicos a salicilatos, en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes y en pacientes con coagulopatas. Tambin como coadyuvante en el tratamiento del dolor moderado-intenso (Tabla 1).
Ketorolaco Su posologa intravenosa es de 30 mg/6 horas (dosis de carga: 60 mg). Sin embargo, 15 mg/6 horas parece ser una dosis adecuada. Tiene riesgo de molestias gstricas y hemorragia digestiva, sobre todo en personas mayores, por lo que no es recomendable mantenerlo en el postoperatorio ms de 2 das en este grupo. Parecoxib Es el nico inhibidor selectivo de la COX-2 disponible por va parenteral. Dosis inicial de 40 mg seguida de 20-40 mg cada 6-12 horas. Su potencia analgsica es similar a los dems AINEs intravenosos. No provoca hemorragia digestiva y no tiene efectos sobre las plaquetas. Desketoprofeno Enantimero dextro del ketoprofeno que es un AINE arilpropinico. Su posologa intravenosa es de 50 mg/8 horas. Metamizol Derivado de las pirazolonas. Su posologa intravenosa es 1-2 g/6 horas. Tiene escasos efectos secundarios y una buena tolerancia gstrica. Si se administra por va endovenosa de forma rpida puede provocar hipotensin y somnolencia. Existe riesgo, aunque bajo, de agranulocitosis independiente de la dosis y de la duracin del tratamiento.
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Dolor postoperatorio
Tramadol Opioide agonista puro dbil y con efecto perifrico por su capacidad de bloquear la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Posologa intravenosa 1-1,5 mg/kg/8 horas. Combinado con AINEs potencia su accin. El efecto secundario ms frecuente son nuseas y vmitos. Administrndolo lentamente (en 20 minutos) se disminuyen estos efectos. Tambin puede provocar sedacin y somnolencia en menor medida que los opioides mayores. No produce depresin respiratoria a dosis teraputicas. Morna Opioide agonista puro. Es el opioide de eleccin en el dolor postoperatorio. Sus posibles efectos secundarios son intensa sedacin, nuseas, vmitos y depresin respiratoria. Petidina (meperidina) Agonista opioide puro con menor efecto hipntico que la morna. La acumulacin de uno de sus metabolitos puede provocar mioclonas y convulsiones, sobre todo en presencia de insuciencia renal. Por va intravenosa se debe utilizar en infusin lenta a dosis de 1-1,5 mg/kg/3-4 horas. Metadona Agonista opioide puro que normalmente se utiliza en la desintoxicacin de adictos a la herona. Tiene una vida media larga, entre 13 y 47 horas. Esta caracterstica hace que tenga riesgo de acumulacin y deba utilizarse con cautela en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio con dosis repetidas. Fentanilo Agonista opioide puro. Utilizado en la premedicacin, induccin y mantenimiento de la anestesia y tambin como analgsico en el postoperatorio inmediato bajo estrecha vigilancia. Dosis de 0,05 mg en dolor muy intenso. Remifentanilo Agonista opioide puro de muy corta accin. Su vida media efectiva es de 3 a 10 minutos. En la actualidad se estn realizando trabajos para su posible incorporacin al tratamiento del dolor postoperatorio en URPA y REA.
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17.1.1.2. Estrategias de tratamiento Segn la intensidad del dolor para las primeras 24 horas. 17.1.1.2.1. Dolor leve Paracetamol 1 g/6 h. Ketorolaco 30 mg/8 h (dosis de carga 60 mg). Dexketoprofeno 50 mg/8 h. Metamizol 2 g/8 h. Parecoxib 40 mg/8 h. Analgesia de rescate: se suele realizar con otro AINE intravenoso diferente al de la pauta. Generalmente el rescate se realiza con paracetamol 1 g i.v. y si la pauta es de paracetamol con metamizol 2 g i.v. o ketorolaco 30 mg. 17.1.1.2.2. Dolor moderado AINE ms opiceo dbil: Paracetamol 1 g ms tramadol 100 mg cada 8 horas. Metamizol 2 g ms tramadol 100 mg cada 8 horas. Ketorolaco 30 mg ms tramadol 100 mg cada 8 horas. Analgesia de rescate: Se puede realizar con un AINE distinto al de la pauta, o directamente con un bolo de 2-3 mg de morna repitindolo cada 10 minutos hasta conseguir un valor de la EVA por debajo de 3. Siempre hay que pautar un antiemtico cuando se administran opiceos dbiles (metoclopramida 10 mg/12 horas u ondansetrn 4 mg/8 horas). 17.1.1.2.3. Dolor intenso Opioides mayores: Morna 0,1-0,2 mg/kg como dosis inicial, a pasar 2 mg cada 5 minutos hasta completar la dosis o hasta que el paciente est confortable. Como rescate en la Unidad despus de la dosis inicial se administran 2-3 mg cada 10 minutos hasta llegar a un EVA menor de 3. Se debe detener su administracin en caso de aparicin de sedacin o depresin respiratoria. Como estrategia para las siguientes horas en planta se administra una pauta de AINE ms opiceo dbil o se contina con un sistema de bomba electrnica de analgesia controlada por el paciente con morna. Siempre hay que pautar un antiemtico cuando se administra morna.
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Opioides mayores ms AINE: En todos los casos se pueden combinar en las intervenciones quirrgicas que cursan con dolor moderado a intenso. Las combinaciones ms frecuente son para la dosis inicial son: - Morna 0,1-0,2 mg/kg (administrar de la forma descrita anteriormente) ms paracetamol 1 g i.v. o ms ketorolaco 30 mg i.v. ms metamizol 2 g i.v. La combinacin de AINE y opioides es ms ecaz que los dos por separado. Adems, esta combinacin disminuye la dosis de opioide necesaria y, por tanto, sus efectos secundarios. Para rescate se utilizan tambin 2-3 mg cada 10 minutos hasta llegar a un valor de la EVA por debajo de 3. En planta se contina con la estrategia descrita en el caso anterior para opioides mayores. Siempre hay que pautar un antiemtico cuando se administran opiceos dbiles o morna.
17.1.1.2.4. Manejo del dolor agudo en CMA (Tabla 2)

TABLA 2. Manejo endovenoso del dolor postoperatorio en CMA. Tipo de ciruga Oftamologa Maxilofacial ORL Leve Moderado Intenso Ciruga general Leve Moderado Intenso Ginecologa Leve Moderado Ciruga vascular Traumatologa Leve Moderado Intenso Urologa Tratamiento endovenoso Paracetamol AINE Paracetamol Paracetamol ms AINE AINE ms opioide Paracetamol Paracetamol ms AINE AINE ms opioide Paracetamol Paracetamol ms AINE Paracetamol ms opioide Paracetamol Paracetamol ms AINE AINE ms opioide Paracetamol ms AINE
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17.1.1.3. Opioides sistmicos El tratamiento del dolor postoperatorio con opioides sistmicos es una forma de tratamiento que proporciona unos resultados satisfactorios. Adems, en muchos casos es el tratamiento de eleccin. Por tanto, muchos de los pacientes que ingresan en una URPA o REA han recibido una pauta de opioides sistmicos previa a la nalizacin de la intervencin como tratamiento para el dolor postoperatorio. En estos casos, adems de la monitorizacin del grado de dolor experimentado por el paciente, debemos observar con atencin la frecuencia y profundidad respiratoria, el patrn respiratorio, el color de piel y mucosas. La morna es frecuentemente el opioide de eleccin en el perodo postoperatorio. Se suele utilizar en las intervenciones en las que previsiblemente se producir dolor de moderado a intenso. La dosis de instauracin de analgesia, que se suele administrar en el quirfano antes de la conclusin de la intervencin, suele oscilar entre 0,1 y 0,2 mg/kg. Tambin se puede aadir un AINE a esta pauta. Si una vez que ha ingresado el paciente en la Unidad, este reere un dolor con un valor de la EVA por encima de 3, se pueden administrar pequeos bolos de morna i.v. (2-3 mg) cada 10 minutos hasta llegar a un valor de la EVA inferior a 3. Si el paciente durante su estancia en la Unidad reere un dolor muy intenso por encima de un valor de la EVA de 8, que le provoca gran desasosiego, acompaado de aumento de la frecuencia cardaca y presin arterial, se puede administrar una dosis pequea de fentanilo i.v. (0,05 mg) siempre bajo estrecha vigilancia mdica. El fentanilo i.v. se debe administrar con extrema precaucin en el paciente despierto y con respiracin espontnea, pues es de 50 a 100 veces ms potente que la morna y puede provocar depresin respiratoria. Sin embargo, es una opcin teraputica vlida para dolores postoperatorios que se maniesten muy intensos a pesar de haber administrado analgesia postoperatoria. 17.1.1.4. Analgesia controlada por el paciente En la ACP es el propio paciente el que se administra los bolos de medicacin para el control del dolor, sobre la base de una perfusin continua. Este mtodo permite ajustar mucho ms la analgesia a las necesidades reales del paciente, ya que el paciente se administra dosis pequeas en espacios cortos de tiempo.
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TABLA 3. Pauta de analgesia PCA con morna. Frmaco Concentracin Bolos Tiempo de parada entre los bolos Mximo en 1 hora Perfusin basal Dosis de carga* Morna 1 mg/ml 1 mg 5 minutos 12 mg 0,5 mg/hora (opcional) 2 mg (cada 5 minutos hasta conseguir analgesia)
*En este proceso de instauracin de analgesia en el postoperatorio inmediato es conveniente que participe el personal de la Unidad administrando bolos y vigilando los posibles efectos secundarios.
El xito de este tipo de analgesia est condicionada por la correcta seleccin de los pacientes. Se debe evitar ofrecer este tipo de tratamiento a personas muy mayores, con alteraciones neurolgicas o que tengan dicultades previsibles para comprender su funcionamiento. La ACP se realiza principalmente por va intravenosa y con opioides, la mayora de las veces con morna. En el postoperatorio inmediato se pueden administrar bolos por el personal de la Unidad hasta conseguir un buen nivel de analgesia. Pauta de analgesia controlada por el paciente con morna (Tabla 3).
17.2. ANALGESIA LOCORREGIONAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 17.2.1. Analgesia epidural La llegada de un paciente a la Unidad que porta un catter epidural o su colocacin en la propia Unidad nos va a permitir la instauracin de una analgesia de gran calidad. Este tipo de analgesia nos obliga al control estrecho de ciertos parmetros. En un paciente que est en la Unidad y su analgesia postoperatoria se hace a travs de un catter epidural, se deben controlar especialmente la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el grado de sedacin. En estos pacientes tenemos que identicar los posibles efectos secundarios y prevenirlos o tratarlos si aparecen.
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La aparicin de prurito generalizado, en ocasiones, puede precisar la administracin de dexclorfeniramina 5 mg (a pasar en 10 minutos). Este efecto es provocado por la infusin de opiceos. Para prevenir la posible aparicin de nuseas es conveniente pautar antiemticos durante las horas de perfusin epidural (metoclopramida 10 mg/8 horas). Si aparece sedacin hay que detener la perfusin y estrechar la vigilancia del paciente hasta que recupere el nivel normal de conciencia. Ante la aparicin de hipotensin se debe aumentar la infusin de lquidos. Hay que plantearse la reduccin de la perfusin e incluso la suspensin momentnea. El bloqueo motor de extremidades inferiores se produce con ms frecuencia en presencia de catteres lumbares bajos. Si aparece, hay que tranquilizar al paciente y si es muy intenso suspender temporalmente la infusin hasta que vuelva a tener movilidad. La depresin respiratoria es muy infrecuente y suele ir precedida de sedacin profunda. Si aparece, se han de aplicar las medidas habituales de soporte ventilatorio.
17.2.2. Pauta para analgesia epidural postoperatoria Composicin de la perfusin: levobupivacana 0,125% ms cloruro mrco 8 g/ml. Ritmo de perfusin de la mezcla: 7-10 ml/hora. Analgesia de rescate i.v.: paracetamol 1 g/6 h. Cuando se comienza la perfusin a travs del catter epidural para control del dolor postoperatorio conviene que esta comience antes de la nalizacin de la intervencin. Si el catter epidural no provoca la analgesia adecuada en el postoperatorio inmediato, se infunden a travs del catter 5 ml de lidocana al 5%. Si esta dosis provoca analgesia se contina con un aumento de la perfusin de 2 ml/hora. Si no, hay que revisar la colocacin del catter. Bibliografa
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18. Remifentanilo en el dolor postoperatorio moderado-severo
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El remifentanilo es un agonista de los receptores de accin ultracorta con elevada potencia analgsica; opioide de la familia de las piperidinas. Posee todas las caractersticas de los agonistas de los receptores y produce analgesia intensa y sedacin; tambin las complicaciones tpicas de los opioides: depresin respiratoria, nuseas, vmitos, bradicardia, hipotensin, rigidez muscular y prurito. El inicio de su accin se produce al minuto de su administracin, debido al breve tiempo de equilibrio entre el plasma-biofase que proporciona rapidez en el comienzo de sus efectos, esto permite dosicarlo con facilidad fundamentalmente en perfusin, y la desaparicin de una concentracin plasmtica efectiva en menos de 10 minutos. En procedimientos quirrgicos que cursan con dolor postoperatorio severo se ha descrito el uso de remifentanilo en el postoperatorio inmediato para control del dolor como perodo de transicin a la utilizacin de analgsicos de accin ms prolongada.
18.1. INDICACIONES Y PRECAUCIONES

La utilizacin de remifentanilo est contraindicada por va espinal (epidural o intradural), ya que contiene como excipiente glicina que es un potente inhibidor de la neurotransmisin, pudiendo dar lugar a disfuncin motora, por ello, la nica va de administracin posible es la va endovenosa. La utilizacin de remifentanilo a dosis analgsicas en el perodo postoperatorio presenta una serie de particularidades que debemos considerar si hemos indicado su utilizacin en infusin intravenosa continua en el tratamiento del dolor postoperatorio moderado-severo.
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La depresin respiratoria postoperatoria es uno de los factores limitantes ms importantes para la administracin de opioides por va intravenosa en pacientes conscientes, siendo preciso una monitorizacin postoperatoria adecuada, correcto funcionamiento de las bombas de infusin, vigilancia constante.
18.2. MANEJO TERAPUTICO

Indicado en el tratamiento del dolor postoperatorio moderado-severo. Preparar a concentraciones < 25 g/ml. Administrar mediante bombas de infusin. Evitar espacios muertos, purgado, etc. Iniciar infusin a 0,1 g/kg/minuto. No administrar bolos. Si la analgesia es insuciente: aumentar el ritmo de infusin en 0,025 g/kg/ minuto cada 5 minutos. Mantener infusin ms de 1 hora. Analgesia de transicin 30 minutos antes de suspender infusin con AINEs y opioides dbiles.
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19. Anestesia inhalatoria. Una nueva opcin en la sedacin del paciente intensivo
La sedacin de los pacientes es una tcnica esencial en las Unidades de Reanimacin y de Cuidado Intensivo en general. Un paciente sedado minimiza los efectos de la agresin quirrgica, se elimina el estrs potencial, incrementando el confort del paciente y en pacientes intubados facilita la tolerancia a la ventilacin mecnica. Muchas drogas intravenosas han sido utilizadas para este propsito, parece ser, segn estudios clnicos realizados, que los agentes inhalatorios presentan ventajas sobre los sedacin intravenosa. La eliminacin pulmonar y el escaso metabolismo de los agentes halogenados, aseguran un adecuado control de la sedacin as como una rpida recuperacin. A dosis de sedacin, los agentes inhalatorios aseguran un buen control de la ventilacin y una adecuada estabilidad hemodinmica, acercndose a las propiedades ideales de un agente sedativo. Su uso todava no est extendido debido a las dicultades tcnicas para acoplar un vaporizador a los respiradores de estas unidades. El nuevo sistema AnaConDa (Anaesthetic Conserving Device, Hudson RCI, Sweden), parece solventar este problema, permitiendo la administracin de sevouorano en dosis necesarias para el mantenimiento de una adecuada sedacin.
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20. Consideraciones especiales postoperatorias
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20.1. CIRUGA CARDIACA 20.1.1. Valvulopatas 201.1.1. Estenosis artica En el postoperatorio descienden de forma inmediata la presin capilar pulmonar y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. El volumen sistlico se normaliza. La funcin miocrdica mejora rpidamente, aunque el ventrculo izquierdo necesita precargas elevadas. La hipertroa desaparece al cabo de unos meses. En el recambio valvular puede ser normal un gradiente residual entre 7 y 20 mm Hg. 20.1.1.2. Estenosis mitral Cada de las resistencias vasculares perifricas, la HTTP y presin en aurcula izquierda. Elevacin del GC ya en el primer da. Tras la ciruga con CEC debe mantenerse una adecuada precarga y reducir la postcarga. Puede ser necesario el apoyo inotrpico por la disfuncin ventricular previa unido a los efectos residuales de la cardioplejia. Pueden revertirse a sinusal con amiodarona o procainamida. Tener presente tras la ciruga valvular la posibilidad de disrupcin aurculoventricular. Presentan mayor incidencia los pacientes ancianos con ventrculos izquierdos poco distensibles, que experimentan un aumento de la tensin diastlica del ventrculo tras la ciruga. Para reducir esta complicacin se
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debe reducir la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, manteniendo un GC adecuado. Los inotrpicos pueden ser frmacos efectivos, tras la CEC, ya que tienen dos propiedades fundamentales; por un lado, incrementan la contractilidad; y por otro, reducen el dimetro del ventrculo izquierdo y la tensin distlica de su pared.
201.1.3. Insuciencia mitral Tras la ciruga, el ventrculo izquierdo recibe una precarga que debe transmitir en su totalidad hacia la aorta, como consecuencia se produce un incremento en la tensin de la pared del ventrculo que puede comprometer la fraccin de eyeccin. Puede ser necesario el soporte inotrpico o la colocacin un baln de contrapulsacin hasta que el ventrculo se ajusta al nuevo estado hemodinmico. 20.1.1.4. Caractersticas de las vlvulas protsicas Las caractersticas esenciales son: No trombognicas. Qumicamente inertes. Preservan elementos sanguneos. Apertura y cierre precoz. Permiten el ujo siolgico. Perdurables. Tipos de prtesis valvulares: Vlvula metlica: son perdurables, pero trombognicas, por lo que todos los pacientes portadores de estas vlvulas requieren anticoagulacin con cumarnicos hasta elevar el tiempo de protombina a 1,5 veces el control. Las ms utilizadas son las del tipo Bileaet tilhug-disk, St. Jude, Duromedic, Medtronic-Hall, Carbomedics. Vlvulas biolgicas: su colocacin permite no usar anticoagulantes (la antiagregacin es suciente), aunque las colocadas a nivel mitral con frecuencia requieren anticoagulacin por el riesgo de tromboembolismo. Son utilizadas en pacientes de ms de 60-65 aos por su menor duracin. Las ms utilizadas son: Ionescu-Shiley, Carpentier-Edwards. Vlvulas humanas: con baja incidencia de endocarditis y hemlisis, se utilizan en posicin artica (no requieren anticoagulacin) o en posicin
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Consideraciones especiales postoperatorias
mitral (requieren anticoagulacin). Se utilizan en pacientes menores de 35 aos y en pacientes con vlvula nativa afectada por endocarditis.
20.1.2. Postoperatorio del paciente operado bajo CEC Las primeras 24 horas postoperatorias son el perodo crtico de la recuperacin de la mayora de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca bajo CEC. Se pueden presentar alteraciones orgnicas en distintos niveles: cardiaco, pulmonar, renal, circulatorio, metablico, neurolgico y gastrointestinal. Debe de restablecerse la estabilidad hemodinmica, disminuyendo y, nalmente, retirando el soporte inotrpico. Ha de ser posible el destete de la ventilacin mecnica y extubacin; el paciente ha de poder ser movilizado e iniciarse la tolerancia oral para reanudar la administracin oral de los frmacos que precise. 20.1.2.1. Manejo de la volemia y algunos aspectos hematolgicos En la CEC se produce un escape capilar difuso que conduce a la acumulacin de lquido en el espacio intersticial. La magnitud y duracin de este escape capilar son directamente proporcionales a la duracin de la CEC (aproximadamente 1 L/m2 de supercie corporal por hora. El paciente presenta diuresis abundante durante las primeras horas del postoperatorio. La pauta deber se de entre 1.500-2.000 ml de suero salino o Ringer lactato en 24 horas con aporte de potasio para compensar las perdidas por la poliuria. Las situaciones de hipotensin moderada por hipovolemia intravascular, deben corregirse con pequeas cantidades de coloides sintticos, evitando el dextrano por los trastornos de coagulacin que produce. El aporte de cristaloides debe moderarse. Para llevar a cabo la ciruga con CEC se necesita un proceso de anticoagulacin y hemodilucin de la sangre al pasar por la bomba de perfusin y el oxigenador. Esto produce una interfase de gas-sangre y de sangre-plstico, lo cual resulta en dao de los elementos formes y no formes de la sangre. Los glbulos rojos estn sujetos a dao por el paso de los rodillos de la bomba lo cual causa hemlisis. La activacin de las plaquetas causa agregacin y microembolismos, se reducen en nmero y su funcin se deteriora.
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La activacin del complemento tiende a la formacin de agregados de leucocitos, que van a liberar sustancias citotxicas en la microcirculacin. La desaturacin de las lipoprotenas tiende a formar embolia grasa. La funcin importante de ltro de los pulmones se pierde, y estas partculas de microembolia son inyectadas directamente dentro de la circulacin arterial.
20.1.2.2. Sistema cardiovascular En la prctica totalidad de los pacientes existe una disfuncin miocrdica secundaria a la CEC. Oscila entre el cuadro de aturdimiento miocrdico reversible sin tratamiento especco hasta el shock cardiognico, que requiere asistencia mecnica circulatoria. 20.1.2.2.1. Sndrome de bajo gasto La ciruga cardiaca con CEC, afecta a la capacidad funcional del corazn. Uno de los efectos ms importantes de la ciruga cardiaca es la isquemia miocrdica, la cual guarda relacin con: Pinzamiento de la aorta, el cual se maniesta por edema miocrdico, ocasiona disfuncin diastlica, disminucin del gasto cardiaco, depresin de la funcin cardiaca y muerte celular. La repercusin puede producir dao celular irreversible. El sndrome de bajo gasto se presenta, casi siempre, por depresin severa de la contractilidad miocrdica y puede llevar a un cuadro de shock cardiognico. Parmetros que interesan: Un ndice cardiaco menor de 2,5 en el perodo hipotrmico postoperatorio inmediato puede ser aceptable. La presin venosa de oxgeno muestra el grado de perfusin sistmica, debe ser mayor de 35 mm Hg. Saturacin venosa de oxgeno, debe ser mayor de 65 mm Hg. Presin arterial media mayor de 7 mm Hg. Diuresis mayor de 1 ml/kg/hora. Situacin clnica del de sndrome de bajo gasto. ndice cardiaco menor de 2,5 ml/minuto/m2. Hipotensin arterial: tensin arterial media menor de 65 mm Hg.
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Congestin pulmonar: presin de la aurcula izquierda mayor de 18 mm Hg. Oliguria: diuresis menor de 1 ml/kg/hora. Signos de mala perfusin perifrica o cerebral.
Etiologa Disminucin de la precarga: Hipovolemia, por ejemplo por poliuria tras infusin de manitol o furosemida; reposicin de volumen insuciente; hemorragia postquirrgica; venodilatacin; tratamiento con vasodilatadores. Ventilacin mecnica. Taponamiento cardiaco. Aumento de la postcarga del VI por: Vasoconstriccin perifrica por catecolaminas endgenas en hipotermia, hipertensin preexistente, dolor o ansiedad. Vasoconstriccin perifrica por catecolaminas exgenas, por ejemplo, por administracin de dosis inadecuadas de catecolaminas. Aumento de la postcarga del VD en hipertensin pulmonar severa. Insuciencia miocrdica por: aturdimiento miocrdico; inadecuada proteccin miocrdica durante la CEC; depresin farmacolgica; problemas estructurales anatmicos; trastornos del ritmo cardiaco. Otras causas de shock, como en la insuciencia suprarrenal aguda o el shock sptico. Manejo hemodinmico Objetivo del tratamiento consiste en incrementar el volumen minuto cardiaco hasta niveles sucientes para la percusin tisular con el menor aumento posible del consumo de oxgeno miocrdico. Se deben descartar las causas reversibles quirrgicamente, como por ejemplo, el taponamiento cardiaco, la disfuncin protsica precoz y los defectos cardiacos no corregidos o neumotrax a tensin. Optimizar la frecuencia cardiaca mediante estimulacin elctrica, preferentemente auricular o secuencial a travs de los electrodos epicrdicos colocados durante la ciruga. Intentar mantener siempre el ritmo sinusal o, en su defecto, la estimulacin auricular, porque la prdida de la contraccin sincrnica de la aurcula supone un descenso de hasta el 30% del volumen minuto cardiaco.
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Optimizar las precargas mediante la expansin de volumen con coloides. Si la Hb es inferior a 9 g/dl o el Hto al 25% o en presencia de hemorragia, aportar el volumen en forma de concentrado de hemates. En algunas situaciones se encuentra indicada la reduccin de la postcarga utilizando vasodilatadores hasta el lmite que nos permita la presin arterial sistmica (una TAM de 60-70 mm Hg). Utilizacin de drogas vasoactivas. Si no hay respuesta, valorar la utilizacin del baln de contrapulsacin intraartico y si persistiera la situacin de bajo gasto, considerar la indicacin de un dispositivo de asistencia circulatoria.
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Tratamiento farmacolgico Agentes inotrpicos: Catecolaminas: las catecolaminas son los frmacos inotrpicos ms utilizados en el postoperatorio de ciruga cardiaca. Dopamina: Dopamina Fidex. Ampolla 10 ml = 200 mg. No debe ser administrada en pacientes con feocromocitoma o en presencia de brilacin ventricular y taquiarritmias; en caso de hipoperfusin sangunea esplcnica por vasoconstriccin, debe retirarse inmediatamente la dopamina y administrar fentolamina i.v. (5-10 mg) o clorpromazina i.v. (10 mg). Antes de su infusin debe corregirse la volemia, posible necrosis en pacientes con enfermedad oclusiva vascular (Raynaud); se inactiva con soluciones alcalinas como el bicarbonato de sodio y la furosemida; junto con difenilhidantona puede causar convulsiones, hipotensin arterial severa y bradicardia. Debe reducirse su dosis en pacientes que reciben inhibidores de la MAO. Es una catecolamina natural (precursora de la noradrenalina) que acta directamente en los receptores , 1 y dopaminrgicos e indirectamente mediante la liberacin de noradrenalina de sus sitios de almacenamiento. A dosis bajas (1-3 g/kg/min) se incrementa el ujo sanguneo renal, mesentrico, coronario y cerebral, por la activacin de receptores dopaminrgicos. La infusin de dopamina de 2 a 10 mg/kg/min (dosis ) estimula a los receptores 1-adrenrgicos en el corazn, causando un aumento en la contractilidad cardiaca, volumen sistlico de eyeccin y postcarga. Dosis por encima de los 10 g/kg/min (dosis ) estimulan a los receptores -adrenrgicos, causando aumento en las resistencias perifricas, disminucin del ujo sanguneo renal, e incremento en las arritmias.
La dopamina aumenta las resistencias vasculares uterinas, disminuyendo, as, su ujo sanguneo. Dosis: accin renal no -adrenrgica, 2,5-5 mg/ kg/min; accin -adrenrgica, 5-10 mg/kg/minuto; accin -adrenrgica, 20 mg/kg/minuto. Dobutamina: Dobutrex. Ampolla 250 mg = 20 ml. Inotropo de accin selectiva 1 cardiaco. No es arritmgena. Contraindicada en la estenosis subartica hipertrca idioptica Es menos efectiva si se administra con -bloqueantes. Se inactiva en soluciones alcalinas; se incrementa el riesgo de arritmias supraventriculares y ventriculares, junto con los anestsicos halogenados. En pacientes con brilacin auricular y taquicardia ventricular debe instaurarse la infusin de digoxina y despus de dobutamina; corregir la hipovolemia. Dosis: 2,5-10 g/kg/minuto. Frecuentemente son necesarias dosis por encima de 20 g/kg/minuto para obtener una mejora hemodinmica. Isoproterenol: Aleudrina ampolla 1 ml = 0,2 mg. Cronotropo, inotrpico, broncodilatador; tratamiento de las bradiarritmias, de la bradicardia del sndrome de QT alargado, hipersensibilidad del seno carotdeo; manejo del choque (hipoperfusin); en el paro cardiorrespiratorio, en el trasplante de corazn. No activo por va oral. Produce disritmias si se administra con anestsicos halogenados y otros simpaticomimticos, como la epinefrina; sus efectos son antagonizados por los -adrenrgicos bloqueadores, como el propranolol. Se contraindica en pacientes con taquiarritmias, taquicardia y bloqueo cardiaco producido por intoxicacin digitlica. Cuando se usa como cronotropo, el isoproterenol puede exacerbar la isquemia y/o la hipotensin arterial. No usar en aerosoles por su irregular y peligrosa absorcin. Dosis: bolo de 20-60 g, infusin de 2-20 g/minuto. Adrenalina: Adrenalina. Ampolla 1 ml = 1 mg. Simpaticomimtico, inotropo, aumento de las RVS, broncodilatador, prolonga el efecto de los anestsicos locales por vasoconstrictor local, tratamiento de reacciones alrgicas, para el crup infeccioso o postintubacin, en las maniobras de resucitacin cardiopulmonar y cerebral. Puede provocar arritmias ventriculares (incrementadas con la administracin adjunta de digitlicos y anestsicos voltiles halogenados, especialmente con halotano); reduce el ujo sanguneo renal y disminuye el gasto urinario; aumenta su efecto con antidepresivos tricclicos y bretilio. Debe administrarse con mucho cuidado en pacientes con cardiopata, diabetes, hipertensin arterial e hipertiroidismo. Est contraindicado su uso en anestesia en zonas terminales de miembros, como dedos, pene, nariz y orejas. En la
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RCP la administracin intratraqueal tiene ms ventajas que la administracin i.v. Dosis, 0,1-1 g/kg/minuto. Noradrenlina: Noradrenalina. Ampollas 10 ml = 10 mg. En hipotensin asociada a depresin miocrdica grave. Vasoconstrictor, inotrpico. Se incrementa la aparicin de arritmias cardiacas con el uso concomitente de agentes inhalados halogenados, hipoxemia, tambin se incrementa su efecto vasopresor en aquellos pacientes que reciben IMAO, antidepresivos tricclicos, guanetidina, etc; puede ocurrir gangrena o necrosis si se extravasa en los tejidos. Puede presentar: bradicardia, taquiarritmias, HTA, disminucin del gasto cardiaco, cefalea. Dosis, inicial de 8-12 g/minuto; mantenimiento, 0,04-0,4 g/kg/minuto. Calcio: Gluconato Clcico 10%. Ampolla 10 ml = 93 mg de Ca++. Inotropo en caso de bajo gasto cardiaco, tras by pass. RCP. Transfusiones. Depresin del miocardio por efecto de los halogenados, -bloqueantes y bloqueantes del canal del calcio. Puede provocar bradicardia y arritmias. No mezclar con bicarbonato, digoxina, fosfatos y cefalosporinas. Dosis de 5-8 ml repetibles a los 10 minutos. Milrinona: Corotrope inhibidor de la fosfodiesterasa. Ampollas de 10 ml = 10 mg. No es recomendable en el IAM. Puede aumentar las extrasistoles ventriculares y empeorar la obstruccin del tracto de salida en la estenosis hipertrca idioptica subartica. Dosis inicial de 50 g/kg en 10 minutos. Dosis de mantenimiento 0,375-0,750 g/kg/minuto.
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Soporte circulatorio no farmacolgico Baln de contrapulsacin intraartico. Dispositivo ampliamente utilizado en ciruga cardiaca pos su ecacia, fcil aplicacin y relativa seguridad. Es un catter intraarterial con un baln cilndrico en su extremo distal que se hincha sincrnicamente con el latido cardiaco al principio de la distole, coincidiendo con la onda dicrtica del pulso artico. El hinchado-deshinchado del baln se consigue mediante el gas helio, cuyo bajo peso molecular permite una rpida respuesta y no es embolgeno. Su principal efecto es aumentar la perfusin coronaria al aumentar la presin de perfusin durante la distole al hincharse y disminuir la postcarga del VI en la sstole al deshincharse. Sus benecios no son debidos al aumento directo del gasto cardiaco, el cual no supera generalmente el 20% del valor previo.
Dispositivos de asistencia circulatoria. Los dispositivos de asistencia circulatoria son artefactos capaces de bombear la sangre sustituyendo la funcin del ventrculo. Estos dispositivos estn indicados en pacientes que presentan bajo gasto cuando las medidas convencionales fallan, incluyendo el baln de contrapulsacin, y siempre que el paciente rena criterios de recuperabilidad. Dada la elevada morbimortalidad y el elevado coste de estos sistemas, se deben extremar las indicaciones y considerar que en la mayora de los casos la asistencia circulatoria es un puente a una teraputica denitiva, como el trasplante cardiaco.
20.1.2.1.2. Arritmias Segn las series revisadas su incidencia es del 50%. La taquicardia sinusal es la ms comn debida a reejos simpticos desencadenados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinmico, hipoxemia, bajo gasto o medicamentos. La irritabilidad supraventricular es el principal problema del ritmo en los dos a tres primeros das del postoperatorio. La hipotermia residual y el edema miocrdico favorecen la aparicin de trastornos de la conduccin. El trauma quirrgico con y sin edema tambin origina problemas de conduccin, especialmente en cambio valvular mitral o cambio valvular artico y en el cierre de comunicacin interventricular. Las bradiarritmias y varios grados de bloqueo aurculoventricular son comunes y necesitan marcapasos transitorio por varias horas o das. Otra causa de arritmias en el postoperatorio son los trastornos electrolticos y cido base. 20.1.2.1.3. HTA Segn las series revisadas su incidencia vara del 30 al 60% de los casos. Clasicacin Temprana: En las dos primeras horas postoperatorias. Etiologa: la hipoxia, hipercapnia, hipotermia, dolor, cambio valvular y reseccin de coartacin de la aorta, etc.
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Intermedia: Entre las 12 a 36 horas postoperatorias. Etiologa: por ejemplo, reseccin de coartacin de la aorta. Tarda: Semanas o meses despus. Etiologa: ciruga valvular artica.
Clnica Se presenta en crisis paroxsticas y asociada con taquicardia leve e incremento de las resistencias vasculares sistmicas. Aumenta el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno, origina susceptibilidad a la isquemia miocrdica. Incrementa la aparicin de accidente cerebrovascular, mayor incidencia de sangrado y dehiscencia de suturas. 20.1.2.1.4. Hipertensin pulmonar Aumenta la morbimortalidad de la ciruga cardiaca. No se puede separar el tratamiento de la hipertensin pulmonar del tratamiento de la insuciencia ventricular derecha asociada. Es rara la presencia de insuciencia ventricular derecha sin hipertensin pulmonar en el postoperatorio de ciruga cardiaca. Manejo teraputico: Evitar la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria. Rellenar la volemia del paciente hasta conseguir una precarga ptima para el VD, y mantener una hemodinmica adecuada. Vasodilatadores pulmonares: Milrinona: de primera eleccin si se garantiza una precarga ventricular derecha adecuada. Mejora el inotropismo miocrdico con poco consumo de oxgeno. Isoproterenol: efecto 2, produce vasodilatacin pulmonar, junto al efecto inotrpico. Produce mayor consumo de oxgeno y es ms taquicardizante. Dobutamina: es menos vasodilatador pulmonar que el isoproterenol. Nitroglicerina y nitroprusiato: producen hipotensin sistmica que limita su utilizacin. Prostaglandina E1: tiene selectividad por la vasculatura pulmonar. Se administra a dosis entre 10 y 100 ng/kg/minuto.
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Prostaciclina: no se inactiva en la circulacin pulmonar. Produce una potente vasodilatacin de todos los lechos vasculares, relajando los vasos de forma independiente a su y localizacin. Es el inhibidor de la agregacin plaquetaria ms potente descubierto, e inhibe tambin la adhesin de los leucocitos a la pared endotelial y su activacin durante las reacciones inamatorias. xido ntrico inhalado: su administracin va inhalatoria permite ejercer un efecto vasodilatador sobre el lecho pulmonar sin afectar a la presin arterial sistmica, al ser inactivado inmediatamente por la hemoglobina cuando pasa al torrente sanguneo. Adicionalmente, este gas solo afecta selectivamente a la vasculatura pulmonar que est en contacto con alvolos bien ventilados, con lo cual aumenta el ujo a dichas zonas y se elimina el indeseable efecto shunt de los vasodilatadores sistmicos. Su administracin est limitada por la acumulacin de NO2, gas txico, por lo que su monitorizacin es obligada (niveles inhalados recomendados de 1-3 ppm).
20.1.2.3. Complicaciones respiratorias Los agentes anestsicos, sedantes y analgsicos narcticos producen depresin ventilatoria. El largo perodo que permanecen los pacientes en posicin supina disminuye los volmenes pulmonares por el cierre alveolar, produciendo colapso pulmonar. Otras complicaciones pueden ser hemotrax, neumotrax y edema agudo de pulmn. Disminuye la capacidad residual funcional, por el cierre progresivo de las pequeas vas areas y los alvolos, como resultado de microatelectasias, desencadenando alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar. La distensibilidad pulmonar se afecta, debido al acmulo de agua extravascular durante la CEC. 20.1.2.4. Alteraciones renales Alteraciones debidas a la perfusin inadecuada y presencia de sustancias nefrotxicas. Tambin parece inuir la presencia de nefropata previa, el tiempo de clampaje artico, la duracin de la ciruga y el comportamiento hemodinmica intraoperatorio.
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Puede presentarse como insuciencia renal aguda, existiendo numerosos factores que la pueden favorecer o inducir durante la CEC o el postoperatorio: disfuncin cardiaca, hipotensin arterial con hipoperfusin renal, hipovolemia, activacin adrenrgica y del sistema renina-angiotensina-aldosterona y hemlisis. El paciente puede presentar dcit o exceso de volumen de lquidos, ocasionando un exceso de lquido extravascular, con un volumen intravascular inadecuado.
20.1.2.5. Sistema nervioso central Etiologa: hipotensin intraoperatoria, prolongado perodo de CEC. Tipos: Sndrome de disfuncin transitoria: - Caractersticas de encefalopata metablica. - Clnica de confusin y amnesia, alteraciones de conciencia, memoria y alucinaciones visuales. Sndrome de dao persistente: - Se produce por isquemia en un rea del cerebro. - Se presenta clnica de coma, por lo menos, doce horas despus de la ciruga. - Al despertar maniestan dcit en los sistemas motor, sensorial y cognitivo que puede prolongarse por perodos de semanas a meses. 20.1.2.6. Aparato gastrointestinal Fisiopatologa: se produce una reduccin en la perfusin de las vsceras abdominales resultando en hipoxia tisular, alteracin funcional y lesin orgnica. Clnica variada, como hemorragia digestiva, infarto intestinal, perforacin isqumica, lesin pancretica o hipxica del hepatocito. Etiologa: patologa preexistente, utilizacin de vasopresores, estrs perioperatorio, etc. Manejo del paciente hemorrgico tras la CEC No hay consenso en cuanto al tratamiento de los pacientes con hemorragia no quirrgica que presentan coagulopata y clnica de hemorragia microvascular.
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Heparina residual (TT, TTNH; heparinasa, TCA/TTPa, CHCS) Protamina
Aumento brinlisis
Disminucin funcin plaquetaria
S Aumento dmero D TAFL HMV+
No Disminucin AM, VCC, FP Recuento plaquetas HMV+
ADDP
< 50 HMV+ Plaquetas
50 a 100 PT:TTPa > 1,8
> 100 PT:TTPa > 1,5
PT:TTPa > 1,8 S No Plaquetas FISC < 75 mg/dl
S PRC HMV+ PT:TTPa > 1,8 No
No
S PRC
No
Plaquetas HMV+ PT:TTPa > 1,5 S No
Plaquetas Considerar la exploracin
No Plaquetas PRC Plaquetas
FISC
PRC
HMV: hemorragia microvascular; TAFL: antibrinolticos; VCC: valores del cociente del cogulo; ADDP: acetato desmopresina; PRC: 2 unidades plasma fresco congelado; TCAheparinasa: prueba de tiempo de coagulacin activado con heparinasa caoln; TTPAh parinasa: tiempo de tromboplastina parcial activado con heparinasa; FP: determinacin de fuerza plaquetaria; AM: amplitud mxima; PT/TTPa: valores control del tiempo de protrombina y del de tromboplastina parcial activado; FISC: bringeno en sangre completa; TT/TTNH: tiempo trombina/tiempo trombina neutralizado con heparina; CHCS: cartuchote concentracin de heparina en sangre completa.
Figura 1. Manejo teraputico de los pacientes con hemorragia microvascular tras la CEC.
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Tras la CEC se producen profundas alteraciones en la cascada de la coagulacin as como en la respuesta inamatoria. Esto, unido a la hemodulucin del paciente, activacin y consumo excesivos de factores de coagulacin, as como el rebote de heparina tras la CEC pueden ser causa de la hemorragia postCEC. No existen pruebas especcas rutinarias que diagnostiquen defectos especcos de la coagulacin. Se han propuesto muchos tratamientos para abordar esta situacin clnica, incluyendo la administracin de plasma fresco congelado y plaquetas. Un algoritmo recientemente propuesto para el manejo teraputico de estos pacientes se puede ver en la Figura 1.
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20.2. CIRUGA VASCULAR 20.2.1. Ciruga de cartida Complicaciones ms importantes postoperatorias: neurolgicas, hemodinmicas y de la va area. 20.2.1.1. Disfuncin neurolgica postoperatoria La etiologa de los accidentes cerebrovasculares perioperatorios en el 5075% de los casos es quirrgica, debido principalmente a la isquemia durante el clampaje carotdeo, trombosis postoperatoria o el embolismo. 20.2.1.2. Sndrome de hiperperfusin postoperatoria Consiste en un aumento brusco del ujo sanguneo con prdida de la autorregulacin en un cerebro reperfundido quirrgico. Los enfermos hipertensivos tienen una incidencia aumentada. Clnicamente se maniesta con cefaleas, signos de isquemia cerebral transitoria, convulsiones, edema cerebral o hemorragia intraparenquimatosa. El ujo sanguneo en la arteria cerebral media es presin dependiente en estos pacientes, por lo cual la presin arterial sistmica se debe controlar meticulosamente. El doppler transcraneal ayudar en el diagnstico del sndrome. 20.2.1.3. Inestabilidad hemodinmica Es la complicacin postoperatoria ms importante. Denida por una presin sistlica mayor de 180 mm Hg con presin arterial diastlica menor de 100 mm Hg. La anestesia del seno carotdeo puede mejorar esta inestabilidad. La hipertensin mal controlada aumenta el riesgo de sufrir complicaciones neurolgicas y cardiovasculares. No est indicado el tratamiento de estas alteraciones con vasodilatadores arteriolares perifricos tipo nifedipino, nitroprusiato sdico o hidralacina en ausencia de una hipertensin arterial diastlica. Solo se tratar si la presin sistlica est 40 mm Hg por encima de la basal. Los frmacos de eleccin son el labetalol (bolo inicial de 5 mg o infusin 0,5-2 mg/min) o esmolol (bolo de 0,5-3 g/kg seguido de perfusin a 20-300 g/kg/min). La mayora de las isquemias miocrdicas son asintomticas (el intervalo ST es el mejor parmetro diagnstico).
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La taquicardia sinusal (ms de 100 lpm) o taquicardia con isquemia se trata con -bloqueantes.
20.2.1.4. Disfuncin del cuerpo carotdeo y pares craneales Puede existir disfuncin de los pares craneales. El nervio recurrente larngeo se ve afectado con una incidencia del 5-6%, presenta clnica de parlisis de la cuerda vocal ipsilateral en posicin paramedial, ronquera y dicultad para toser. El nervio larngeo superior se ve afectado en el 2%. Clnica de relajacin de la cuerda vocal ipsilateral, lo que ocasiona fragilidad de la voz y alteracin de la fonacin. Si existe afectacin previa de los nervios larngeos postponer la ciruga. La endarterectoma bilateral supone una disfuncionalidad del seno carotdeo con aumento de la PaCO2. La endarterectoma unilateral supone tambin su alteracin con alteracin de la respuesta ventilatoria a hipoxemia leve. 20.2.1.5. Alteracin de la va area Complicacin infrecuente. Etiologa: hematoma (enfermos antiagregados), edema tisular secundario a congestin venosa o linftica. Presencia de edema supragltico que diculta la posible intubacin endotraqueal y la ventilacin con mascarilla. El tratamiento debe de ser la intubacin con enfermo despierto o la induccin inhalatoria. Parlisis del nervio frnico: incidencia del 60-70% despus de la anestesia del plexo cervical. Clnicamente se maniesta por una ligera retencin de CO2. Atencin especial en pacientes broncpatas o con parlisis del diafragma contralateral. 20.2.2. Ciruga de aorta 20.2.2.1. Complicaciones cardiacas El 30-40% de los pacientes presenta historia de miocardiopata isqumica. Es la causa de morbimortalidad postoperatoria ms frecuente (la ms frecuente es el IAM), un12% presenta complicaciones cardiacas. Factores de riesgo: edad avanzada, cardiopata previa, inestabilidad hemodinmica.
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Manejo teraputico: Continuar la monitorizacin intraoperatioria, incidencia de IAM mayor en la primeras 48-72 horas. Adecuado control del dolor. El dolor aumenta el consumo de oxgeno miocrdico. Valorar la analgesia epidural postoperatoria. Adecuado manejo de uidos. Aumenta el tercer espacio que hace aumentar las necesidades de uidos. La reabsorcin del tercer espacio ocurre al tercer da postoperatorio con riesgo de producir una sobrecarga de volumen. Control estricto de la temperatura. Tender a la normotermia. Control de la HTA. Reanudar el tratamiento antihipertensivo lo antes posible. La HTA es una complicacin frecuente en el postoperatorio inmediato. Reducir factores desencadenantes, como la ansiedad, ebre, hipoxemia, etc.
20.2.2.2. Alteraciones renales Hasta un 15% de los pacientes tiene insuciencia renal. El desarrollo postoperatorio de IRA comporta una mortalidad de hasta el 90% si se asocia a insuciencia multiorgnica. Casi siempre se asocia con disminucin del ujo sanguneo renal con desarrollo posterior de necrosis tubular aguda. Su incidencia aumenta en la ciruga de aorta torcica o toracoabdominal (18-40%). Factores de riesgo: estado de la funcin renal previo, uso de frmacos nefrotxicos, altura de la interrupcin del ujo artico, manipulacin introperatoria de arterias renales, presencia de fenmenos hemodinmicos adversos, cantidad de hemotransfusin (ms de 5 concentrados hemates), fallo multiorgnico, tiempo quirrgico, sexo masculino, edad (ms de 50 aos), duracin de la isquemia renal (ms de 30 minutos). Etiologa: prerrenal (ms frecuente), intrarrenal (perodos de isquemia prolongados); postrenal (problemas de sondaje, etc.). Manejo teraputico: adecuada reposicin de lquidos (monitorizacin de presiones de llenado mediante catter de arteria pulmonar); disminuir el tiempo de pinzamiento artico y evitar hipotensin arterial. El nitroprusiato puede ser ecaz disminuyendo la hipertensin arterial proximal; manitol: en bolo de 0,5 g/kg 10-30 minutos antes del pinzamiento, precaucin en su uso con aneurisma roto; en la funcin renal preoperatoria deteriorada se recomienda la perfusin de dopamina a dosis diurticas en los perodos
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intraoperatorio y postoperatorio inmediato; diurticos del asa (furosemida), acta como natriurtico e induce renovasodilatacin; reduccin del estrs perioperatorio (valorar anestesia epidural).
20.2.2.3. Alteraciones pulmonares Fundamentalmente neumonas y atelectasias. Son la principal causa de morbimortalidad de la ciruga de aorta toraco-abdominal. 36% de la ciruga de aorta torcica. 8% son graves y requieren soporte ventilatorio prolongado. Factores de riesgo: edad mayor de 70 aos, ndice de masa corporal mayor de 25, FEV menor del 80%, ASA 4, fumador, ciruga mayor de 5 horas, infusin de ms de seis litros de cristaloides. La incisin media toraco-abdominal compromete por s misma la ventilacin del paciente. Tambin son factores la distensin abdominal el decbito supino, la disfuncin diafragmtica, el dolor, etc. La alteracin suele ser restrictiva con disminucin de la capacidad residual funcional, de la compliance pulmonar, del volumen espirado forzado en el primer segundo, volumen corriente y capacidad vital forzada. Otras complicaciones: edema pulmonar por sobrecarga de volumen, SDRA, embolismo pulmonar. Medidas teraputicas: evitar la sobrecarga de volumen; pretratamiento con manitol; superxido dismutasa, IECAs, PGE1 actan sobre mecanismos siopatolgicos; adecuado alivio del dolor; mejorar la funcin respiratoria preoperatoria (suprimir hbito tabquico, sioterapia respiratoria); deambulacin precoz; sioterapia respiratoria. 20.2.2.4. Complicaciones neurolgicas 20.2.2.4.1. Isquemia de mdula espinal Por disminucin del ujo sanguneo medular durante el pinzamiento artico, embolizacin, ligadura de arterias intercostales o hipotensin arterial. Paraplejia, complicacin ms grave con una frecuencia del 0,01% tras aortografa; 0,3 tras ciruga de aorta y 11-40% tras ciruga de aorta torcica (aneurisma tipo II). Factores de riesgo: tiempo de pinzamiento, extensin del aneurisma (pinzamiento por enzima de L1), presencia de diseccin o rotura, edad del paciente,
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ciruga de urgencia, presin del lquido cefalorraqudeo, presencia de radicales libres en repercusin, hiperglucemia, disfuncin renal, hipotensin perioperatoria, ausencia de anticoagulacin. Clnica igual a la producida por la obstruccin de la arteria magna radicular o de Adamkiewicz, con prdida de funcin motora y sensitiva supercial, mientras se mantiene la sensacin propioceptiva y vibratoria transmitida por los cordones posteriores. Manejo teraputico: disminuir el tiempo de pinzamiento; utilizar un bypass para ciruga de aorta torcica (mantener la presin media distal por encima de > 60 mm Hg); hipotermia; drenaje del LCR dejndolo dos das en el postoperatorio (presin menor de 10 mm Hg); adecuada estabilidad hemodinmica (TAM de 80 mm Hg).
20.2.2.5. Aparato digestivo Incidencia variable segn series hasta del 21%. Ileo paraltico (17%), ms frecuente en el abordaje transperitoneal. Colitis isqumica: por ligadura de la arteria mesentrica inferior que irriga el colon sigmoide y patologa previa de la arteria mesentrica superior y hemorroidales vas accesorias de irrigacin. Incidencia del 0,2-10%. Es muy grave y se acompaa de elevada mortalidad (75%). Mayor frecuencia en la ciruga de urgencia, reintervenciones y pacientes con patologa previa de la arteria mesentrica superior. La clnica de diarrea hemorrgica importante si se acompaa de acidosis indica isquemia grave. El diagnstico se debe realizar por sigmoidoscopia o colonoscopia. El tratamiento inicial es difcil, ya que el desarrollo es impredecible. Tratamiento conservador con descanso de colon e hiperalimentacin parenteral, junto con antibiticos de amplio espectro. Reseccin intestinal ms colostoma, cuando se desarrolle infarto transmural, perforacin con sepsis o fstula colocutnea. Complicaciones hepticas. A partir de segundo da postoperatorio existe un estado de hipercoagulabilidad con disminucin de protena C y antitrombina III con estimulacin del sistema antibrinoltico. Puede aparecer hepatitis aguda por hipoperfusin desarrollando CID. Otras causas de hepatitis son el uso de frmacos hepatotxicos, compresin portal, etc. Hemorragia digestiva alta. Por ulcus gstrico previo. Se requiere proteccin gstrica. Pancreatitis subclnica, suele pasar desapercibida.
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Fstula aorto-entrica. Complicacin tarda (0,4-4%). El segmento ms afectado es la tercera o cuarta porcin duodenal, con clnica de sangrado gastrointestinal. Diagnstico mediante TAC abdominal con contraste. Tratamiento antibitico de amplio espectro, retirada del injerto y sutura del cabo proximal de la aorta. By-pass extraanatmico. Cierre del defecto intestinal o reseccin.
20.2.2.6. Complicaciones vasculares Hemorragia, puede llevar a la reintervencin en el 1-3% de los pacientes. Suele deberse a fallo de la sutura que requiere ciruga. Sndrome compartimental, exige tratamiento inmediato, casos graves con apertura de fascias. Isquemia aguda, incidencia del 2% en bypass aorto-artico o aortobifemoral. En la mayora de las ocasiones el cuadro se soluciona con la introduccin de un catter con globo. Si la isquemia es por compensacin de la perfusin distal a travs de los vasos arteriales afectados se realiza otra derivacin. Importancia capital en el postoperatorio es vigilar los pulsos distales, el color, la temperatura y sensibilidad de extremidades. Infeccin del injerto, incidencia del 2-3%. Bibliografa
1. Figueira Moure A, Rama Maceiras P, Pensado Castieiras A, Duro Tacn J, Pose Cameiro P, Segura Iglesias R. Endarterectoma carotdea: morbimortalidad postoperatoria y requerimientos de vigilancia intensiva. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 233-7. 2. Gilsanz, Martn Hernndez G, Matute E, Santos M. Anestesia en la endarterectoma carotdea Fact Anest Reanim 1999; 9: 103-14. 3. Cruz Pardos P, Garutti Martnez I. Complicaciones postoperatorias de la ciruga de aorta: papel del anestesilogo. Act Anest Reanim 2000; 10: 27-41. 4. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
20.3. ALGUNOS ASPECTOS DEL POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES NEUROQUIRRGICOS

Se recomienda la extubacin precoz de los pacientes, ya que esto evita que la lucha con la sonda pueda ocasionar un sndrome de hipertensin intracraneal y sangrado intracraneal.
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Sin embargo, en los casos en que se presente edema de la lengua o deciencia de los reejos protectores de la va area, debe permanecer el paciente intubado hasta que se corrijan estas alteraciones. Generalmente son sucientes de 24 a 48 horas. Si el paciente se mantiene intubado, debe ser sedado y adicionarse analgsicos narcticos. Los pacientes deben mantenerse con elevacin de la cabeza en 30 grados. Esto favorece el drenaje venoso del crneo y disminuye la formacin de edema. El estado neurolgico debe ser evaluado cada hora, por los menos durante 24 horas. El grado de consciencia es el parmetro clnico que ms precozmente reeja el compromiso del tallo cerebral. En los pacientes que tarden en recuperar completamente la conciencia, debe instalarse un sistema para monitorear la PIC y debe solicitarse una TAC. Si es posible, deben practicarse potenciales evocados auditivos del tallo cerebral de forma seriada, con el n de observar la evolucin desde el punto de vista siolgico. Generalmente, las alteraciones en el trazo aparecen de forma ms precoz que en cualquier otra. En algunos casos de ciruga de fosa posterior, se presenta hipertensin arterial e hipertermia severa en el postoperatorio, causadas por la irritacin del piso del IV ventrculo por sangrado. Cuando estas complicaciones se presentan, deben tratarse enrgicamente. En casos de hipertensin, deben emplearse vasodilatadores, por ejemplo, el nitroprusiato de sodio, por su rpida accin y fcil control. No debe permitirse la evolucin del cuadro, porque puede desencadenarse edema cerebral o sangrado intracraneal. En ciruga supratentorial se deben tener en cuenta la prolaxis y tratamiento de las crisis comiciales, as como de las nuseas y vmitos. La pro laxis anticomicial debe comenzar en el quirfano con objeto de alcanzar niveles teraputicos en el postoperatorio inmediato, evitando las crisis localizadas y generalizadas; por ejemplo, se puede iniciar con una dosis de carga de fenitona de 15-18 g/kg con dosis de mantenimiento de 5-7 g/kg/24 h.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.. 2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
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20.4. POSTOPERATORIO EN CIRUGA GENERAL 20.4.1. Ciruga de esfago Las complicaciones respiratorias son las ms frecuentes del perodo postoperatorio, por lo que es obligado el control radiolgico de los pacientes, con controles peridicos del hemograma, coagulacin y gasometra. Ha de vigilarse la aparicin de hemorragia. Pueden aparecer fugas anastosmicas, las cuales pueden dar cuadros de mediastinitos, peritonitis, cuadros spticos, etc., pudiendo desarrollar fracaso orgnico mltiple. EL tratamiento del dolor ser crucial a la hora de prevenir la aparicin de atelectasias por hipoventilacin. Valorar el uso de tcnicas locorreginales. 20.4.2. Ciruga de estmago Las complicaciones ms frecuentes son las respiratorias, por lo que es necesario una pauta analgsica importante para el control del dolor postoperatorio. Control horario de prdidas hemticas por drenajes. La gran exposicin quirrgica favorece la aparicin de hipotermia. leo paraltico frecuente. Complicaciones a tener en cuenta por su frecuencia de aparicin son: atelectasias, broncoaspiracin, neumona. 20.4.3. Ciruga heptica y de vas biliares Control exhaustivo de la funcin heptica, sangrado, trastornos electrolticos, hipoglucemia, hipotermia, aparicin de escalofros. Desarrollo de CID. Insuciencia respiratoria aguda por atelectasias, derrame pleural, neumona, etc. El 90% de los pacientes puede desarrollar algn tipo de complicacin respiratoria. En la ciruga de vas biliares la complicacin ms frecuente es la alteracin respiratoria por mal control del dolor, se puede llegar a desarrollar atelectasia del lbulo inferior derecho. Con menor frecuencia, neumotrax. 20.4.4. Ciruga del pncreas En el postoperatorio aparecen con frecuencia alteraciones electrolticas, hipovolemia, hipotermia, hipocalcemia e hiperglucemia.
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20.4.5. Ciruga del intestino delgado y del colon Vigilar el desarrollo de sepsis, ya que su evolucin natural puede ser hacia la insuciencia multiorgnica. En esta situacin, vigilancia estrecha hemodinmica debido a la inestabilidad por la sepsis o hemorragia. Existen complicaciones respiratorias secundarias, como atelectasias, hipoxemia, hipoventilacin por dolor e leo paraltico. 20.4.6. Postoperatorio de la ciruga va laparoscpica Es frecuente el dolor de hombro por irritacin del diafragma producida por el neumoperitoneo. Se pueden producir alteraciones pulmonares restrictivas. Nuseas y vmitos, incidencia entre el 30-70% de los pacientes las presentarn en las primeras 24 horas postoperatorias. La distensin diafragmtica puede ocasionar una disfuncin ventilatoria transitoria. Las complicaciones ms frecuentes son las derivadas de la difusin del gas de neumoperitoneo hacia espacios extraperitoneales como el retroperitoneo, cavidad pleural, mediastino o tejido subcutneo. En el espacio pleural se puede ocasionar neumotrax que habitualmente es subclnico. El ensema subcutneo puede dar lugar a una hipercapnia mantenida en el postoperatorio. Cuando este se asocia a neumotrax o neumomediastino la situacin puede ser grave, asocindose con desaturacin hipercapnia y acidosis. El embolismo gaseoso masivo es la complicacin ms grave de la ciruga laparoscpica. Se presenta con clnica de insuciencia ventricular derecha, con cada del gasto cardiaco, cianosis en esclavina, ingurgitacin yugular, arritmias e hipoxemia severa. Presenta clnica neurolgica con midriasis bilateral por anoxia cerebral y coma. El tratamiento incluir administracin de oxgeno a FiO2 de 1,0; medidas de soporte ventricular y oxigenoterapia hiperbrica. En el diagnstico inicial aspiracin de gas por catter venoso central y posicin de Durant (Trendelenburg y decbito lateral izquierdo). Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.. 2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
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20.5. ASPECTOS POSTOPERATORIOS DE LA CIRUGA MAXILOFACIAL

Es necesaria la adecuada monitorizacin (observacin clnica) de la viabilidad de los colgajos de tejido en los pacientes sometidos a ciruga plstica reconstructiva. Se deber realizar una observacin peridica del aspecto, coloracin, turgencia, relleno capilar, sangrado y ausencia de hematoma. En los pacientes intervenidos de ciruga maxilofacial es importante la aspiracin de sangre y secreciones de la faringe y estmago. El edema facial es de aparicin rpida pudiendo comprometer las vas areas y la viabilidad del colgajo. El tratamiento debe instaurarse precozmente con la administracin de corticoides y AINEs. Si es a nivel nasal pueden utilizarse vasoconstrictores. En la ciruga bucofarngea puede ser til la colocacin de un hilo transxiante en la lengua jado en el exterior, que permite la traccin de esta cuando las vas estn comprometidas por el edema. Los corticoides han mostrado su efectividad en el tratamiento del edema, del dolor y del trismus. Los vmitos en la ciruga que no permiten la apertura bucal y constituyen un verdadero problema. En este caso puede estar indicada la colocacin de una sonda gstrica con aspiracin continua durante 24 horas. En intervenciones mayores, pasadas las 24 horas se iniciar la nutricin enteral por sonda nasogstrica. Las complicaciones spticas son frecuentes: sobreinfecciones respiratorias asociadas a bronconeumopatas subyacentes y a falsas rutas salivales (antibioterapia especca tras cultivos de bronquios distales). Tambin pueden aparecer faringostomas u orostomas debidos a dehiscencias de suturas. Los accidentes tromboemblicos son poco frecuentes en este tipo de ciruga. La extubacin se debe realizar de forma suave evitando la tos. Realizarse de forma controlada, con el paciente despierto, con reejos presentes y capaz de responder a rdenes. Cuando la intubacin fue difcil se deber posponer la extubacin hasta la resolucin del edema facial. Es posible deshinchar el neumotaponamiento previa aspiracin de secreciones y comprobar la permeabilidad area alrededor de tubo endotraqueal. Si se ha realizado traqueotoma se usar cnula con neumotaponamiento de baja presin, para ventilar
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al paciente y evitar las falsas vas salivales y alimenticias. El baln se desinar a las 48 horas postoperatorias.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. 2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004. 3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds.). Clinical Anesthesia. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
20.6. POSTOPERATORIO DE CIRUGA TORCICA

Despus de una toracotoma se produce la alteracin de la funcin respiratoria con la disminucin de la CV y la CRF, as como de la distensibilidad toracopulmonar. Se establece un patrn respiratorio caracterstico: reduccin del volumen corriente, aumento de la frecuencia respiratoria e incapacidad para la respiracin profunda. Existe una tendencia al desarrollo de atelectasias y shunt alveolar. Para el clculo del FEV1 postoperatorio se puede aplicar la siguiente frmula (cuando el FEV1 preoperatorio es superior al 50% del terico): FEV1 postoperatorio = FEV1 preoperatorio x n/19 (n: nmero de segmentos resecados). La compliance pulmonar y torcica puede reducirse hasta en un 75% tras toracotoma lateral y lobectoma. La disfuncin diafragmtica es una constante. Se reduce la capacidad contrctil del diafragma. Los volmenes pulmonares no aumentan hasta el tercer da postoperatorio, no recuperndose totalmente hasta el mes postoperatorio.
20.6.1. Aspectos generales La tendencia actual es hacia la extubacin precoz de los pacientes. Con ello se reduce el riesgo de infeccin, se elimina el estrs de la ventilacin mecnica y se reduce la necesidad de analgsicos y sedantes. En los casos en los que se necesite la ventilacin mecnica, se proceder al cambio del tubo endotraqueal de doble luz.
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TABLA 1. Manejo teraputico activo.
Eliminacin de las secreciones Maniobras para la tos Succin traqueal Broncoscopio Percusin y vibraciones torcicas Posturales Cambio frecuente de la posicin del paciente
Diagnstico y tratamiento de las infecciones Obtencin de muestra mediante cepillo protegido Lavado broncoalveolar Antibiticos segn cultivo y antibiogama
Dilatacin de las vas respiratorias Broncodilatadores Esteroides
Otras medidas Humidicacin Diurticos y restriccin hdrica Espirometra incentivada Inotropos Aminolina (incrementa la actividad diafragmtica) Inhalacin de helio al 60%
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La sioterapia ser crucial a la hora de recuperar los volmenes pulmonares y de la funcin pulmonar global. As tambin, se mejora el aclaramiento de las secreciones bronquiales. La sioterapia recomendada son los ejercicios respiratorios voluntarios, el estmulo de la respiracin profunda, espirometra incentivadota y la presin positiva continua de la va area (Tabla 1). A pesar de la sioterapia el 25% de los pacientes desarrollar complicaciones respiratorias.
El drenaje postural, la humidicacin y calentamiento del oxgeno administrado, la hidratacin y el uso de broncodilatadores facilitar el drenaje de las secreciones. Tambin ser necesaria la aspiracin directa, incluso dirigida con brobroncoscopio. La posicin del paciente ser de 45 para evitar la compresin del abdomen. La administracin de lquidos ser cuidadosa no administrando ms de 2.000 ml cada 24 horas. Control radiolgico diario en posicin semisentada. Control de los drenajes torcicos (anteroapical y posteroinferior). Se mantendr aspiracin a 10-20 cm de H2O. Los tubos sern retirados cuando cese la fuga area y el drenaje serohemtico sea inferior a 100 ml cada 24 horas. Las fugas areas mnimas suelen ceder a las 24 horas. En neumonectomas se deja un drenaje nico. El drenaje se suele dejar sin aspiracin para evitar desplazamientos excesivos del mediastino.
20.6.2. Complicaciones cardiovasculares 20.6.2.1. Arritmias Las taquiarritmias supraventriculares tienen una incidencia entre el 5 y el 35%. La ms frecuente es la brilacin auricular. El perodo de mayor incidencia es el segundo y tercer das postoperatorios. Las arritmias ventriculares son raras. Las taquiarritmias aparecen ms frecuentemente en las resecciones pulmonares amplias, en las disecciones con apertura del pericardio, cuando existe patologa cardiaca preoperatoria, edad avanzada, radioterapia previa o en la existencia de inestabilidad hemodinmica intraoperatoria. Su aparicin incrementa la mortalidad y la estancia hospitalaria. La amiodarona parece estar implicada en el desarrollo de edema de pulmn postneumonectoma, por lo que es prudente no utilizarla en el perodo perioperatorio. No est recomendada la prolaxis con antiarrtmicos, ya que pueden generar por s mismos arritmias. Cuando aparecen arritmias es esencial su diagnstico y tratamiento precoz, ya que pueden provocar un compromiso hemodinmica importante, sobre todo en pacientes ancianos, cardipatas o en aquellos que dependen del latido auricular para mantener un adecuado gasto cardiaco (hipertroa ventricular).
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20.6.2.2. Insuciencia cardiaca derecha Se presenta con bajo gasto cardiaco y elevada presin venosa central (ms que la presin capilar pulmonar). Presentacin clnica derivada de la insuciencia ventricular derecha: ingurgitacin yugular, heatoesplenomegalia, edemas perifricos), y del bajo gasto cardiaco (oligoanuria, insuciencia respiratoria, acidosis). En la monitorizacin con Swan-Ganz aparece: bajo gasto cardiaco, presin venosa central elevada con ondas can en caso de insuciencia tricuspdea asociada, presiones en arteria pulmonar elevadas y presin capilar normal o disminuida. Como primera medida de tratamiento se debern corregir todas las causas que aumenten la postcarga del ventrculo derecho (hipoxia, acidosis, broncoespasmo y presiones elevadas en la va area). Es importante restringir lquidos, incluso administrar diurticos y venodilatadores para disminuir la precarga derecha. El tratamiento farmacolgico debe disminuir la postcarga del ventrculo derecho y mejorar su contractilidad: administracin de dobutamina (primera eleccin), amrinona o isoproterenol. Recomendable el uso de vasodilatadores especcos pulmonares, como el xido ntrico o la PGE1. Tambin son tiles: nitroglicerina, nitroprusiato sdico, nifedipino, nicardipino o el urapidilo. 20.6.2.3. Herniacin cardiaca Estrangulacin del corazn a travs de una abertura del pericardio. Extremadamente rara, pero con una mortalidad del 50%. Factores de riesgo son todos los que aumentan la presin del hemitrax no operado, o que la disminuyan en el operado. Cuando se hernia el corazn derecho se estrangulan la aurcula o las venas cavas, producindose un cuadro de colapso hemodinmico brusco (sndrome de la vena cava superior). Cuando se hernia el corazn izquierdo, la punta del miocardio es estrangulada por el pericardio provocando arritmias ventriculares e isquemia. Diagnstico por radiografa de trax (lado derecho) o toracoscopia. Hasta el tratamiento denitivo, que es quirrgico, adoptar medidas temporales para mejorar la hemodinmica, como colocar el hemotrax vaco en posicin declive, inyectar 1-2 litros de aire en el hemitrax operado, evitar presiones elevadas en pulmn ventilado y soporte hemodinmico.
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20.6.2.4. Shunt derecha-izquierda La presencia de foramen ovale permeable es del 25% de la poblacin adulta. Despus de reseccin puede permeabilizarse por aumento de presiones del corazn derecho y por el movimiento del mediastino hacia el lado operado. Clnica de disnea e hipoxia inexplicables que no se corrigen con oxgeno y radiografa normal. La ecocardiografa transesofgica conrma el diagnstico. El tratamiento consiste en disminuir la hipertensin pulmonar y la precarga. Si no funciona, correccin quirrgica. 20.6.3. Complicaciones respiratorias 20.6.3.1. Atelectasia, neumona En la mayora de los pacientes se producen microatelectasias, que producen hipoxemia relativa y aumento del trabajo de la respiracin. Entre el 7 y el 40% de los pacientes desarrollarn atelectasia lobar o segmentaria. En la radiografa area puede apreciarse broncograma areo. La clnica de hipoxemia y esfuerzo ventilatorio ser ms acusada. Mayor incidencia de infeccin pulmonar. La mitad de la mortalidad postciruga se asocia a complicaciones de la neumona. Es recomendable la toma de muestra por brobroncoscopia. Iniciar tratamiento emprico, luego modicar. 20.6.3.2. Fstula bronco-pleural Incidencia entre el 2 y el 10%. Tres veces ms frecuente en las neumectomas que en las lobectomas; en resecciones derechas y en estadios avanzados. Clnica de fuga area brusca, si es por fallo primario de sutura, aparece ensema subcutneo e incluso neumotrax a tensin si el paciente est con ventilacin mecnica. Elevada mortalidad (79%). Diagnstico sencillo cuando hay fuga area por los drenajes. Tratamiento quirrgico. Si no hay insuciencia respiratoria, tratamiento con drenaje pleural y antibioterapia. Si se produce la deshiencia precoz, aislar el pulmn con intubacin selectiva bajo brobroncoscopia y tratamiento quirrgico.
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20.6.3.3. Edema pulmonar Aparicin de edema agudo de pulmn no cardiognico entre las 24 horas y 72 horas postoperatorias. Incidencia del 2-5%. Etiologa multifactorial. Clnica de insuciencia respiratoria progresiva. El la radiografa de trax aparecen los tpicos inltrados primero intersticiales y despus alveolares difusos. A nivel hemodinmica se encuentra una presin venosa central normal y presiones pulmonares elevadas, con presin de enclavamiento baja. Diagnstico diferencial con la insuciencia cardiaca izquierda, sndrome de aspiracin pulmonar, neumona o atelectasias. Manejo teraputico: no permitir balances hdricos positivos, administracin precoz de diurticos, adecuada analgesia (el dolor incrementa el gasto cardiaco), sioterapia respiratoria precoz, instaurar precozmente apoyo ventilatorio con PEEP/CPAP. 20.6.3.4. Torsin de segmento pulmonar Rotacin del parnquima sobre su pedculo broncovascular en el hemitrax intervenido. Ms frecuente despus de una lobectoma superior derecha. Se produce compresin del bronquio y de la vascularizacin dependiente. Mortalidad aproximada del 20%. Clnica de dolor torcico intenso de comienzo brusco que se acompaa de taquicardia, taquipnea y hemoptisis. En su progresin aparece ebre, empeoramiento del estado general y cada del hematocrito, debido a la formacin de hematoma intrapulmonar. En la evolucin del cuadro el drenaje por los tubos torcicos puede ser purulento. La radiografa de trax presenta inltrado del fragmento afectado. La broncoscopia est indicada ante la presencia de una consolidacin pulmonar que no mejora con medidas conservadoras. Medidas teraputicas: cuando aparece el cuadro es necesaria la intubacin con tubo de doble luz antes de la ciruga, para impedir el sangrado o paso de material contaminado hacia el pulmn no afectado. 20.6.4. Bloqueo paravertebral para el control del dolor postoperatorio Ms de la mitad de los pacientes va a presentar dolor intenso en el postoperatorio precoz.
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Las opciones teraputicas son mltiples, desde el uso de opiceos y AINEs endovenosos a opiceos por va epidural o subaracnoidea. Tambin es extendido el uso de anestsicos locales por va epidural. Una alternativa ms en el control del dolor es el bloqueo paravertebral. En este se administra un anestsico local a travs de un catter colocado a nivel paravertebral. Produce un bloqueo unilateral de buena calidad, evitando el bloqueo simptico y la puncin central. A diferencia del bloqueo intercostal en este bloqueo se analgesian los msculos paravertebrales y los ligamentos costovertebrales.
Bibliografa
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20.7. ASPECTOS DEL MANEJO TERAPUTICO POSTOPERATORIO DE LOS TRASPLANTES 20.7.1. Trasplante renal Si es posible, extubacin precoz de los pacientes, con reversin completa de los agentes anestsicos. Se debe hacer un control riguroso de la diuresis; si se produce una disminucin de la misma, pensar en un posible problema mecnico corregible en el rin trasplantado. Cuando se sospeche un pliegue de las uniones vasculares u obstruccin del urter en el lugar de su insercin en la vejiga, debe realizarse una exploracin quirrgica del implante. Los pacientes con buena funcin del injerto demostrada analticamente y con diuresis adecuada tienen una buena funcionalidad renal.
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20.7.2. Trasplante heptico Extubacin precoz del paciente. No es necesario el mantenimiento continuado de la ventilacin mecnica si se cumplen los criterios de extubacin. La necesidad de analgesia postoperatoria, segn algunos estudios, puede ser menor que en otras cirugas abdominales mayores. La recuperacin postoperatoria depende, en gran medida, de la funcin heptica tras la operacin y de la recuperacin funcional de los rganos que estaban previamente alterados (sndrome hepatorrenal, hepatopulmonar, etc.). Es importante valorar las funciones cardiaca y pulmonar, realizar glucemias seriadas (uso de corticoides), electrolitos, funciones renal y heptica, as como el estudio de la coagulacin y estudio hematimtrico. Normalmente es necesaria la administracin de plasma fresco para compensar una funcin heptica inicial disminuida. Considerar las prdidas hemticas por anastomosis vasculares, posible disminucin y aparicin de trombosis portal. 20.7.3. Trasplante cardiaco La neumona sigue siendo una de las causas ms importantes de mortalidad precoz en los receptores de rganos torcicos. Es importante el control de la temperatura, y si aparece ebre el tratamiento con antibioterapia emprica a la espera de cultivos. La ventilacin mecnica suele mantenerse 24-48 horas hasta que exista estabilidad hemodinmica. Puede desarrollarse una disfuncin del ventrculo derecho persistente por el aumento de las resistencias perifricas. Manejo teraputico con oxido nitroso, inotropos, vasodilatadores endovenosos o dispositivos de asistencia ventricular. La funcin renal puede estar alterada, debido a la hipoperfusin crnica previa al trasplante, a esto se suma la utilizacin de frmacos nefrotxicos, como la ciclosporina o los aminoglucsidos. Los diurticos del asa aumentan la diuresis facilitando tambin el tratamiento de la volemia. Es tpico que los corazones presenten, al principio, cierto grado de disfuncin diastlica.
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Puede existir hemorragia mediastnica. Si no es posible su control con la administracin de hemoderivados, ser necesaria la realizacin de reesternotoma para la exploracin directa quirrgica. La bradicardia producida por disfuncin del ndulo del seno o del ndulo auriculoventricular, puede requerir la administracin de frmacos cronotropos (isoproterenol), o la colocacin de un marcapasos externo temporal epicrdico durante intervalos de hasta tres semanas. En un 4-7% de los pacientes no se recupera una funcin cronotrpica adecuada requiriendo la colocacin de marcapasos permanente. Es frecuente en el postoperatorio la hipertensin sistmica que puede deberse a la administracin de ciclosporina.
20.7.4. Trasplante pulmonar Se mantiene la ventilacin mecnica de soporte durante uno o ms das; si aparecen complicaciones se mantendr, incluso semanas, sobre todo en alteracin precoz del implante. La aplicacin de PEEP (5-10 cm H2O) permite limitar la FiO2 reduciendo al mnimo la posible toxicidad pulmonar. La presin inspiratoria no deber superar los 40 cm H2O. Es aconsejable la restriccin moderada de lquidos, con el n de reducir el edema pulmonar. La PVC y la de enclavamiento deben mantenerse en los valores ms bajos dentro de la normalidad y con adecuado gasto cardiaco. Los diurticos de asa y los inotropos facilitan la reduccin del edema. El xido nitroso inhalado se ha usado con buenos resultados en el tratamiento de la disfuncin precoz del injerto. La falta de intercambio gaseoso y el compromiso hemodinmico pueden deberse a la hiperinsuacin dinmica del pulmn original restante, producindose un atratapamiento de aire en el pulmn no trasplantado que puede legar a comprimir el mediastino e incluso el pulmn trasplantado. El tratamiento debe incluir la intubacin endotraqueal con tubo de dos luces, permitiendo aplicar parmetros ventilatorios distintos en cada uno de los pulmones. Otras causas de insuciencia respiratoria aguda: rechazo agudo del injerto, estenosis de la anastomosis bronquial, neumona o complicaciones hemorrgicas. El diagnstico diferencial entre infeccin o rechazo puede requerir lavado bronquial o biopsia, debido a que la clnica y las imgenes radiolgicas son similares.
241
TABLA 2. Efectos adversos de los frmacos inmunosupresores.
Mecanismo de accin Inhibicin interacciones linfocitarias Prednisolona OKT3 15-dexosipergualina
Efectos secundarios
Como esteroides Fiebre, enfermedad linfoproliferativa, edema pulmones, analaxia, etc. Mielosupresin, alteraciones gastointestinales, parestesias
Inhibicin molculas adherencia Globulina antitimocito Globulina antilinfocito Enlimobab OKT4 Inhibicin sntesis linfocinas Ciclosporina Tracolimus Sirolimus Everolimus Inolimobab Basiliximab, daclizumab Inhibidores sntesis de ADN Azatiprina Micofenolato mofetil Mielosupresin, hepatoxicidad Leucopenia, alteraciones gastrointestinales Sin efectos adversos importantes Nefrotoxicidad, hepatoxicidad, neurotoxicidad, HTA, temblor, etc. Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, HTA, infecciones, etc. Mielosupresin, infecciones, hiperlipidemia Mielosupresin, infecciones, hiperlipidemia Fiebre, nuseas, analaxia, infecciones por citomegalovirus y Epstein-Barr Fiebre Fiebre, HTA, escalofros, nuseas, vmitos Desconocidos
242
20.7.5. Rechazo agudo e inmnosupresin Una de las complicaciones ms temibles en el trasplante de rganos es la aparicin de rechazo del injerto trasplantado. Se dene como rechazo hiperagudo o fulminante aquel que se produce en las primeras 24 horas despus del trasplante. El rechazo agudo suele ma-
nifestarse en las primeras semanas, mientras que el rechazo crnico puede ocurrir meses o aos despus del trasplante. Tras un trasplante se produce el reconocimiento del injerto por parte del sistema inmunolgico del receptor. Para disminuir o neutralizar esta respuesta inmune, es necesario instaurar una pauta inmunosupresora que deber prolongarse toda la vida del injerto. La clula principal en la respuesta inmunolgica es el linfocito T, el cual activar, por diferentes vas, los distintos componentes de la respuesta. Los agentes inmunosupresores realizan su accin inhibiendo las rutas de activacin linfocitaria. Los frmacos inmunosupresores se utilizan para prevenir o tratar los distintos tipos de rechazo. Es frecuente la combinacin de distintos frmacos inmunosupresores, con el n de aumentar su ecacia disminuyendo sus efectos secundarios (Tabla 2). Los objetivos del tratamiento inmunosupresor deben de ser: prevencin de la respuesta inmunitaria; prevencin de las complicaciones de la inmunodeciencia; reduccin al mnimo de la toxicidad de los frmacos. Debido al margen teraputico estrecho de los frmacos inmunosupresores, es necesario el control perioperatorio de sus niveles plasmticos.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. 2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004. 3. Janeway CA Jr, Travers P. Immunobiology. The immune system in health and disease. Current Biology Ltd/Garland Publishing Inc. Londres, 1994. 4. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. 2 ed. Londres: WB Saunders Co.; 1994.
243
21. Escalas del paciente intervenido

21.1. ESCALA DE ALDRETRE
TABLA 1. 0 Coloracin Respiracin Circulacin Consciencia Cianosis Apnea u obstruccin TA desviada ms del 50% de la normal No se puede despertar con estmulos No moviliza 1 Palidez Supercial, pero buen intercambio TA dentro del 20-50% de la normal Somnoliento, pero despierta ante estmulos Moviliza slo dos extremidades
urpa - rea
2 Normal Puede respirar profundo y toser TA dentro del 20% de la normal Despierto, alerta y orientado temporoespacialmente Movilizacin de las cuatro extremidades
Actividad
21.2. ESCALA DE ANDERSEN PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO

TABLA 2.
Criterios No dolor Sin dolor en reposo y dolor ligero con movimiento o tos Dolor ligero en reposo y moderado con el movimiento o tos Dolor moderado en reposo y severo con el movimiento o tos Dolor severo en reposo y extremo con el movimiento o tos Dolor torturante en reposo
Puntos 0 1 2 3 4 5
245
21.3. CLASIFICACIN ASA

TABLA 3. I I Sano. Paciente sin afectacin orgnica, siolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso patolgico para la intervencin est localizado y no produce alteracin sistmica Enfermedad sistmica leve. La afectacin sistmica es causada por el proceso patolgico u otra afectacin siopatolgica
III Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave o severa de cualquier causa IV Enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistmicas no son siempre corregibles con la intervencin V Paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente tiene pocas posibilidades de sobrevivir
21.4. GOLDMAN. CLASIFICACIN DEL RIESGO CARDIACO Parmetros estudiados y puntuacin asignada:
TABLA 4. Parmetro IAM < de 6 meses Edad 70 aos S3 galope o distensin yugular Estenosis artica importante Ritmo diferente a ritmo sinusal o TSESV o TS en el ECG Ms de 7 EV prematuras PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg, K < 3 mEq/L, CO3H < 70 mEq/L, BUN > 50 mg/dl, creatinina > 3 mg/dl, SGOT anormal, signos de enfermedad heptica crnica
+ -
Puntos 10 5 11 3 7 7
3 3 3 4 56
Ciruga intraperitoneal Ciruga artica Ciruga urgente Total
246
Escalas del paciente intervenido
TABLA 5.
Clase I II III IV
Puntos 0 - 0,5 6 - 12 13 - 25 26
Muerte origen cardiaco 0,2% 2% 2% 56%
Otras complicaciones 0,7% 5% 11% 22%
21.5. GLASGOW. ESCALA DE COMA

TABLA 6.
Apertura ojos Espontneamente Al estmulo verbal Al dolor No hay 0 1 2 3
Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible No hay 0 1 2 3 4
Respuesta motora Obedece rdenes Localiza dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No hay 0 1 2 3 4
21.6. NYHA. CLASIFICACIN DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIACA
TABLA 7.
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Asintomtico Sntomas con una actividad ordinaria con el resto confortable Sntomas con mnima actividad con el resto confortable Sntomas con el resto
247
21.7. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

TABLA 8.
Nivel 1 2 3 4 5 6
Descripcin Ansioso y/o agitado Cooperador, orientado y tranquilo Responde a la llamada Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido Respuesta lenta a la luz o al sonido No hay respuesta
21.8. PUNTUACIN DE STEWARD Cada concepto esta graduado de 0 a 2; la puntuacin mxima de 6 corresponde a los criterios de salida de la Unidad.
TABLA 9.
Concepto evaluado Consciencia: Despierto Responde a los estmulos No responde Respiracin: Tose a peticin Buena ventilacin Asistencia ventilatoria Movimientos: Voluntarios Involuntarios Ausencia de movimiento
Puntos
2 1 0 2 1 0 2 1 0
248
22. El laboratorio de URPA y REA
urpa - rea
Unidades convencionales 17-30 mg/100 ml 31-36% Hb/cl. Hombre: 41-53% Mujer: 36-46% Hombre: 13,5-17,5 g/100 ml Mujer: 12-16 g/100 ml 25,4-34,6 pg/cl. 5,6-7,5% de Hb 4,1-11 x 1.000/mm3 0% 3-5% 54-62% 1-3% 0-0,75% 25-33% 3-7% 150-400 10 /mm
3 3
22.1. VALORES NORMALES DE PARMETROS HEMATOLGICOS

TABLA 1. Sistema internacional 0,1-0,3 g/L 4,8-5,5 mmol Hb/L Hombre: 0,41-0,53 Mujer: 0,36-0,46 Hombre: 2-2,48 mmol/L Mujer: 1,8-2,4 mmol/L 0,39-0,54 fmol/L 0,03-0,06 fraccin 4,5-11 x 109/L 0 x 106 cl./L 150-400 x 106 cl./L 3.000-5.800 x 106 cl./L 50-250 x 106 cl./L 15-60 x 106 cl./L 1.500-3.000 x 106 cl./L 285-500 x 106 cl./L 150-400 x 109/L 32-46 seg 11-15 seg (100%) 80-100
3
Antitrombina III Concentracin hemoglobina corpuscular media Hematocrito Hemoglobina Hemoglobina corpuscular media Hemoglobina glucosilada Leucocitos Mielocitos Cayados Segmentados Eosinlos Baslos Linfocitos Monocitos Plaquetas Tiempo de cefalina Tiempo de protrombina Volumen corpuscular medio VSG
32-46 s 11-15 s (100%) 80-100 u/m Hombre: 0-9 mm/1 hora Mujer: 0-20 mm/1 hora
249
22.2. VALORES NORMALES DE PARMETROS BIOQUMICOS

TABLA 2.
Unidades convencionales cido rico Bilirrubina total Bilirrubina conjugada Calcio Cloro Creatinina 4,5-8,2 mg/100 ml 0,2-1 mg/100 ml 0-0,02 mg/100 ml 8,4-10,2 mg/dl 98-106 mEq/L Hombres: 0,6-1,2 mg/100 ml Mujer: 0,5-1,1 mg/100 ml Colesterol total CPK Ferritina 140-240 mg/100 ml 32-162 mU/ml Hombre: 15-200 ng/ml Mujer: 12-150 ng/ml Fosfatasa alcalina Fsforo Glucosa GGT GOT GPT HDL colesterol LDH LDL colesterol Litio Magnesio Potasio Protenas plasmticas Albmina 1-globulina 40-190 mU/ml 3-4,5 mg/dl 70-105 mg/100 ml 10-41 mU/ml 8-20 mU/ml 8-20 mU/ml 30-70 mg/100 ml 60-120 U/L 65-175 mg/100 ml 0,6-1,2 mEq/L 1,3-2,1 mEq/L 3,5-5,1 mEq/L 6-8 g/100 ml 3,5-5 g/100 ml 0,2-0,3 g/100 ml 0,4-1 g/100 ml
Sistema internacional 268-488 mol/L 3,4-17,1 mol/L 0-3,4 mol/L 2,1-2,55 mmol/L 98-106 mmol/L Hombres: 53-106 mol/L Mujer: 44-97 mol/L 3,6-6,2 mmol/L 0,08-0,58 mol/S/L Hombre: 15-200 g/L Mujer: 12-150 g/L 0,5-20 mol/S/L 0,9-1,4 mmol/L 3,9-5,8 mmol/L 0,07-1 mol/S/L 0,1-0,58 mol/S/L 0,1-0,58 mol/S/L 0,78/2,2 mmol/L 1,7-3,2 kat/L 1,6-4,5 mmol/L 0,6-1,2 mmol/L 0,6-1,5 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 60-80 g/L 35-50 g/L 2-3 g/L 4-10 g/L
250
2-globulina
El laboratorio de URPA y REA
TABLA 2. (continuacin)
Unidades convencionales -globulina Gamma-globulina Sideremia Sodio Transferrina Trigliceridos Uremia 0,5-1,1 g/100 ml 0,7-1,2 g/100 ml Hombre: 50-160 g/100 ml Mujer: 40-150 g/100 ml 137-147 meq/L 200-400 mg/100 ml Hombre: 40-160 mg/100 ml Mujer: 35-135 mg/100 ml 7-18 mg/100 ml
Sistema internacional 5-11 g/L 7-12 g/L Hombre: 8,9-28,6 mol/L Mujer: 7,7-26,8 mol/L 136-146 mmol/L 2-4 g/L Hombre: 0,4-1,6 g/L Mujer: 0,3-1,3 g/L 2,5-6,4 mmol/L
22.3. VALORES NORMALES DE PARMETROS INMUNOLGICOS

TABLA 3.
Unidades convencionales IgA IgD IgE IgG IgM Proteina C reactiva 60-490 mg/100 ml 0-8 mg/100 ml 0,01-0,3 mg/100 ml 710-1.540 mg/100 ml Hombre: 37-204 mg/100 ml 68-8.200 ng/ml
Sistema internacional 0,6-4,9 g/L 0-0,08 g/L 0,0001-0,003 g/L 7,1-15,40 g/L Hombre: 0,3-2 g/L 68-28.200 g/L
251
22.4. VALORES NORMALES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

TABLA 4. Unidades convencionales Bicarbonato pH PO2 PCO2 22-28 meq/L 7,35-7,45 80-105 mmHg 35-45 mmHg Sistema internacional 22-28 mmol/L 7,35-7,45 10,6-14 kPa 4,7-6 kPa
22.5. PARMETROS DE LA COGULACIN

TABLA 5. Parmetro Tiempo sangra Tiempo protrombina Tiempo tromboplastina Tiempo trombina Test reptilase Fibringeno PDF Valor 3 - 9 min 13 - 14 s (va extrnseca) 35 - 45 s (va intrnseca 10 - 12 s (va comn) 17 - 19 s 2 - 4 g/L < 10 mg/L
22.6. PARMETROS NORMALES EN ORINA

TABLA 6. Unidades convencionales Calcio Catecolaminas Cobre Creatinina Osmolaridad Oxalato 100-300 mg/24 horas < 540 g/24 horas 15-50 g/24 horas Hombre: 1-2 g/24 horas Mujer: 8,8-17,7 mmol/24 horas 50/1.400 mOsml/kg 8-40 g/ml < 150 mg/24 horas 90-455 mol/L < 0,150 g/24 horas 0,24-0,78 mol/24 horas Hombre: 0,6-1,5 g/24 horas Mujer: 5,3-13,3 mmol/24 horas Sistema internacional 2,5-7,5 mmol/24 horas
252
Protenas
23. Anexos
urpa - rea
ANEXO 1. Va area difcil.
1. Deniciones Va area difcil: situacin en la que un anestesilogo entrenado experimenta dicultad con la ventilacin con mascarilla facial, dicultad con la intubacin traqueal o ambas Intubacin difcil: un anestesilogo requiere ms de 3 laringoscopias o ms de 10 minutos para realizar una intubacin Ventilacin difcil: el anestesilogo no es capaz de mantener una saturacin mayor del 90% ventilando a presin positiva intermitente con FiO2 de 1,0 en un paciente cuya saturacin era mayor del 90% previo a la intervencin anestsica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilacin durante el uso de mascarilla facial Laringoscopia difcil: no es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional
2. Escalas de la va area Escala de Mallampati Clasicacin de la va area segn la visualizacin de estructuras farngeas. Debe hacerse con el paciente sentado: Grado I: visualizacin de paladar blando, vula y pilares farngeos Grado II: se visualiza la vula con dicultad, no se visualizan los pilares farngeos Grado III: no se visualiza el paladar blando Grado IV: solo se visualiza el paladar duro Grado I: se ve la glotis, incluyendo las comisuras anterior y posterior Grado II: se ve la parte posterior de la glotis. La comisura anterior no se ve Grado III: se ve solamente la epiglotis. La glotis no puede ser expuesta Grado IV: solo se ve el paladar duro, no se ven ni la epiglotis ni glotis
Clasicacin de laringoscopia directa (Cormak-Lehane):
253
ANEXO 1. (continuacin) Va area difcil. 3. Variables anatmicas predictivas de intubacin difcil Estudio de la cara y del relieve frontal, posible dicultad en: - Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos - Traumatismos nasales, patologa, malformaciones - Morfologa de la mandbula, protrusin - Articulacin tmporo-mandibular, en especial la limitacin en la apertura de la boca Estado dental y la distancia interincisiva: - Dicultad si es mayor de dos traveses de dedo Morfologa y volumen de la lengua, protrusin lingual Estudio del perl de la cara: - Ortognato - Posible dicultad: retrognato, prognato Articulacin atlanto-occipital: - Se mide la extensin de la articulacin - Valora la movilidad del cuello - Posible intubacin difcil si: -La exin cervical es menor de 35 -El ngulo mxilo-farngeo es menor de 90/105 Oclusin dental: - Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protrusin y tapan, al menos, la tercera parte de los incisivos superiores. Posible dicultad si hay prognatismo Test de Mallampati. Posible dicultad si el grado es 3 4 Distancia tiromentoniana: - Valora la distancia entre la snsis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es menor de 3 traveses de dedos (menos de 6 cm) Distancia esternomentoniana: - Posible dicultad si es menor o igual de 12,5 cm Dimetro del cuello, posible dicultad si es el dimetro es mayor de 42 cm Anlisis plurifactoriales: - Wilson correlaciona 5 criterios de dicultad de laringoscopia: 1. Peso 2. Movilidad de la mandbula 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 5. Protrusin de los incisivos superiores
254
Anexos
ANEXO 2. Esquema de la actuacin bsica de la va area difcil.
A Plan inicial de intubacin traqueal B Plan secundario de intubacin traqueal C -Mantenimiento de oxigenacin, ventilacin -Cancelacin de ciruga -Despertar paciente D Tcnicas de situacin -No ventilacin -No intubacin
Laringoscopia directa
xito
Intubacin traqueal
-Mascarilla larngea -Fastrach
xito
Probar intubacin con brobroncoscopio a travs de mascarilla larngea Intubacin fallida
Mascarilla facial -Oxigenacin -Ventilacin
xito
-Postponer ciruga -Despertar paciente
Mascarilla larngea
Despertar paciente
Cnula cricotirotoma
Cricotirotoma quirrgica
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difcult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
255
ANEXO 3. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no conocida, induccin anestsica estndar.
Problema
Pedir ayuda
A: plan inicial de intubacin Laringoscopia-visin -Extensin cabeza-exin cuello -Manipulacin externa larngea -Laringoscopios alternativos Intubacin fallida B: plan alternativo de intubacin -Mascarilla larngea -Fastrach -No ms de 2 intentos -Oxigenar, ventilar No se puede oxigenar C: mantenimiento de oxigenacin, ventilacin, postponer ciruga y despertar -Mascarilla facial (1, 2 personas) -Oxigenar, ventilar -Revertir relajantes no despolarizantes Fallo ventilacin, oxigenacin D: tcnicas de no ventilacin no oxigenacin
4 intentos mximo xito Intubacin traqueal
-Conrmar ventilacin, anestesia, estabilidad cardiovascular, relajacin msucular -Intubacin con brobroncoscopio (un intento), a travs de mascarilla larngea -Vericar intubacin
256
Anexos
ANEXO 4. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no conocida, en induccin anestsica de secuencia rpida.
Problema
Pedir ayuda
A: plan inicial de intubacin Laringoscopia - visin -Extensin cabeza-exin cuello -Manipulacin externa larngea -Laringoscopios alternativos Mantener presin cricoidea
xito
Intubacin traqueal 3 intentos -Vericar intubacin mximo
Intubacin fallida B: no apropiado para esta situacin
C: mantenimiento de oxigenacin, ventilacin, postponer ciruga y despertar -Mascarilla facial (1, 2 personas) -Oxigenar, ventilar -Considerar, si ventilacin difcil, reducir presin sobre cricoides No se puede oxigenar -Mascarilla larngea -Reducir presin cricoidea durante insercin -Oxigenar, ventilar Fallo ventilacin, oxigenacin D: tcnicas de no ventilacin no oxigenacin
xito
-Posponer ciruga y despertar si es posible -Continuar anestesia con mascarilla larngea o mascarilla ProSeal si hay riesgo vital para el paciente sin intervencin
xito
257
ANEXO 5. Tcnicas de rescate para la situacin no puedo ventilar, no puedo intubar, en paciente anestesiado.
Intubacin fallida y dicultad de ventilacin -Mascarilla facial -Oxigenar y ventilar -Mxima extensin de cabeza -Sellado de mascarilla -Si es necesario, reducir presin cricoidea Oxigenacin fallida PEDIR AYUDA
-Mascarilla larngea -Oxigenar y ventilar xito -Mximo dos intentos de insercin -Reducir presin cricoidea durane insercin Incremento de hipoxemia
Oxigenacin satisfactoria y estable: -mantener oxigenacin -despertar
No puedo ventilar, no puedo intubar
D: tcnicas para situacion no puedo ventilar, no puedo intubar
Cnula para cricotirotoma Tcnica: -Insertar cnula a travs de membrana cricotiroidea -Mantener posicin de cnula -Conrmar posicin traqueal Fracaso -Comenzar ventilacin suave -Conrmar ventilacin pulmonar -Si no ventila, aparicin de ensema o cualquier otra complicacin, convertir a cricotiroidectoma quirrgica
Cricotirotoma quirrgica Tcnica: -Identicar membrana cricotiroidea -Incisin sobre piel y membrana -Agrandar incisin con disector -Traccin caudal de cartlago cricoides con gancho traqueal -Insercin de tubo -Ventilar con presiones bajas -Vericar posicin y ventilacin
258
Anexos
ANEXO 6. Carro y kit de intubacin difcil. Carro de intubacin difcil:
1. Laringoscopio rgido: Mango corto-largo
Palas: - Rectas de Miller - Curvas de McIntosh
2. Laringoscopio articulado
3. Laringoscopio de McCoy
259
Laringoscopio Airtraq
4. Cnulas orofarngeas-copa 5. Mascarillas faciales
6. Tubos endotraqueales 7. Fiadores semirrgidos para tubo endotraqueal Tipo Escaman Fiador en dos partes de Patil (CooK) Sonda metro para recambiar tubo endotraqueal Estilete luminoso (Vital-Light) Otros estiletes
260
Anexos
8. Fibrobroncoscopio exible
9. Mascarilla facial para intubacin brptica orotraqueal y cnulas especiales
10. Equipos: Para intubacin retrgrada Cricotirotoma Traqueostoma
261
11. Mascarilla larngea, Combitube, Fastrach
12. Sistema manurreductor para ventilacin con Jet, Manujet
13. Sistema de deteccin de CO2 espirado 14. Material accesorio: Atomizador de anestsicos locales
262
Anexos
Frceps de Magill. Abrebocas. Protectores y mordedores dentales
Sondas de aspiracin
15. Bala de oxgeno con manurreductor
Kit va area difcil: 1. Laringoscopio rgido con palas Miller y McIntosch 2. Fiador semirrgido (Eschman) 3. Mascarillas faciales 4. Mascarilla larngea, Combitube, Fastrach 5. Equipo de cricotirotoma y traqueostoma 6. Tubos endotraqueales
263
Abreviaturas
urpa - rea
agentes antiplaquetarios cido acetilsaliclico American College of Cardiology anticoagulantes orales accidente cerebrovascular anestesia general American Heart Association antiinamatorios no esteroideos accidente isqumico transitorio adenosn monofosfato cclico anestesia regional adenosn trifosfato ventilacin con dos niveles de PEEP bloqueo de rama derecha coagulacin intravascular diseminada ciruga mayor ambulatoria presin positiva alveolar continua capacidad residual funcional aporte de oxgeno diabetes mellitus edema agudo de pulmn electrocardiograma escala visual analgica frecuencia respiratoria ujo espiratorio ujo espiratorio mximo ujo inspiratorio
AAP: AAS: ACC: ACO: ACV: AG: AHA: AINE: AIT: AMPc: AR: ATP: BIPAP: BRD: CID: CMA: CPAP: CRF: DO2: DM: EAP: ECG: EVA: F: FE: FEM: FI:
265
FiO2: FV: GC: CEC: CMPC: CPAP: HBPM: HDL: HLA: HTA: HTTP: IAM: ICC: I/E: IECAs: IPPV: FSC: MMV: MVO2: NO: NVPO: PA: PAD: PAP: PAPO: PaCO2: PaO2: PAS: PCA: PCP: PCR: PCV: PEEP: PIC: PVC: PTH:
fraccin inspirada de O2 brilacin ventricular gasto cardiaco circulacin extracorprea guanidn monofosfato cclico presin positiva continua en la va area heparina de bajo peso molecular colesterol de alta densidad antigenos leucocitarios de histocompatibilidad humanos hipertensin arterial hipertensin pulmonar infarto agudo miocrdico insuciencia cardiaca congestiva relacin inspiracin/espiracin inhibidores de la enzima convertidora angiotensina ventilacin mecnica controlada por volumen ujo sanguneo cerebral ventilacin mandatoria minuto saturacin de oxgeno en la sangre venosa mixta xido nitroso nuseas y vmitos postoperatorios presin arterial presin arterial diastlica presin arterial pulmonar presin arterial de enclavamiento presin arterial de CO2 presin arterial de oxgeno presin arterial sistlica analgesia controlada por el paciente presin de enclavamiento del capilar pulmonar parada cardiorrespiratoria ventilacin mecnica controlada por presin presin positiva espiratoria nal presin intracerebral presin venosa central paratohormona
266
Abreviaturas
REA: RCP: RM: RVS: SDRA: SF: SIMV: SIRA: SNC: SRIS: SvO2: TA: TEP: TNF: TPSV: TV: TVP: URPA: Vc: VO2: VRE: VYI:
unidad de reanimacin resucitacin cardiopulmonar relajantes musculares resistencias vasculares sistmicas sndrome de distrs respiratorio agudo suero siolgico ventilacin mandatoria intermitente sincronizada sndrome de insuciencia respiratoria del adulto sistema nervioso central sndrome respuesta inamatorio sistmico saturacin venosa mixta de oxgeno tensin arterial tromboembolismo pulmonar factor de necrosis tumoral taquicardia supraventricular por reentrada taquicardia ventricular trombosis venosa profunda unidad de recuperacin postanestsica volumen corriente consumo de oxgeno volumen residual espiratorio vena yugular interna
267
PERF0507MAUR

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manual del anestesilogo URPA y REA

Javier Longs Valin - Jos Cuartero Lobera

manual del anestesilogo URPA y REA

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ISBN: 978-84-8473-570-0 Depsito Legal: M-21397-2007

A todos los que han conado en nosotros.

Manual del anestesilogo de URPA y REA

1.1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LA UNIDAD DE RECUPERACIN ANESTSICA Y DE REANIMACIN

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Figura 2. Box de aislamiento dentro de la Unidad.

Figura 3. Box de la Unidad con toma de oxigeno y aspiracin proxima a cabecera.

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Figura 4. Respirador de Unidad.

2. El ingreso del paciente en la Unidad

Figura 1. Carro de transporte con monitorizacin bsica y respirador.

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Figura 2. Monitorizacin bsica del paciente ingresado en la Unidad.

El ingreso del paciente en la Unidad

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El ingreso del paciente en la Unidad

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3.1. CATETERIZACIN DE VAS PERIFRICAS

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3.2. CATETERIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES

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Figura 1. Equipo de cateterizacin de acceso venoso central.

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Manual del anestesilogo de URPA y REA

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4. Monitorizacin bsica y avanzada

4.1. MONITORIZACIN HEMODINMICA

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Monitorizacin bsica y avanzada

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Monitorizacin bsica y avanzada

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5.1. MANEJO DEL PACIENTE INTUBADO

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TABLA 1. Parmetros clnicos de indicacin de ventilacin mecnica

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5.2. CRISIS ASMTICA

Diagnstico El diagnstico diferencial es el de la insuciencia respiratoria aguda (Tabla 2).

TABLA 2. Diagnstico diferencial de la crisis asmtica.

-Mala funcin de respirador

TABLA 3. Valoracin clnica de la gravedad de la crisis asmtica.

Leve Disnea Consciencia Sibilancias Andar Normal

Moderada Hablar Agitado

Al nal de espiracin En toda la espiracin S Aumentada 100-120

Posible (10-25 mm Hg) S (> 25 mm Hg)

TABLA 4. Valoracin funcional de la gravedad de la crisis asmtica.

Moderada > 60 < 45 50-70% 150-300 L/min 90-95%

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TABLA 5. Principales frmacos empleados en la crisis asmtica.

Adrenalina Bromuro de ipratropio Teofilina

Sol. inyectable 1/1.000 (1 mg/ml)

RIESGO VITAL UCI

> 70% FEM LEVE

50-70% FEM MODERADA

< 50% FEM GRAVE

Tratamiento - Oxgeno - 2-adrenrgicos nebulizados

Tratamiento - Oxgeno - 2-adrenrgicos y anticolinrgicos nebulizados - Corticoides i.v.

Figura 1. Manejo de la crisis asmtica.

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