FACTORES ASOCIADOS A MUERTES PERINATALES, EN EL DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA-2001-2005

AUTOR: Snchez Daz Vanessa

ASESOR: DR. PEDRO ENRIQUE GUEVARA GONZLEZ. Mdico GinecoObstetra asistente del CSMI EL ESFUERZO de Florencia de Mora.

UNIVERSIDAD PRIVADA CSAR VALLEJO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA TRUJILLO PER 2007

INTRODUCCION

La muerte perinatal constituye una tragedia para la madre y su familia Actualmente una mejor comprensin de la fisiopatologa obsttrica nos permite conocer las causas del deceso y descubrir los factores de riesgo asociados en una gran proporcin de casos (7,9). Es sabido que el conocimiento de la mortalidad perinatal es importante para valorar el estado de salud de una poblacin y tener un ndice aproximado de la calidad de atencin al binomio Madre-Nio, considerndolo en sus diferentes aspectos para concluir en una mala o buena atencin que nos permita reorientar nuestras actividades segn el Enfoque de Riesgo, el cual es un mtodo de trabajo en la atencin de salud de las personas, las familias y las comunidades basado en el concepto de Riesgo.(9,10). El conocer la mortalidad perinatal constituye un hecho de gran importancia porque nos permite hacer una aproximacin y apreciacin de lo que sucede en el desarrollo del producto de la concepcin en los ltimos meses del embarazo y en especial durante esta etapa perinatal, puesto que en este periodo el nuevo ser va a ser sometido a diferentes riesgos y noxas que dependen fundamentalmente del ambiente materno en que crecen y se desarrollan y del ambiente externo que le es adverso siempre(1,8,10). Segn el ltimo informe de la OMS, en el mundo, cada ao, cerca de 8 millones de embarazos terminan en productos muertos o en recin nacidos que mueren en los primeros das de vida, en su gran mayora evitables, resaltando la disparidad entre los pases en desarrollo cuya tasa promedio de mortalidad Perinatal es de 57 por cada 1000 nacimientos y los pases desarrollados cuya cifra es de 11 por cada 1000 nacidos vivos. Evidencindose que la mortalidad perinatal es un indicador confiable del desarrollo de una nacin, de la salud de su poblacin y de la calidad de los servicios de salud (15). Mundialmente la mortalidad perinatal es por tanto el indicador mas sensible para saber los acontecimientos que suceden en los establecimientos de Salud , la calidad de atencin mdica que recibe y por consiguiente para medir el grado de desarrollo de una comunidad, puesto que existen factores de Riesgo Obsttrico y perinatal que incrementan la probabilidad de muerte perinatal reportndose, como las mas frecuentes: edad materna, bajo nivel de instruccin, ,la mala situacin socioeconmica, la Multiparidad, falta o mal control prenatal (CPN),el periodo nter gensico corto, antecedente de mala historia obsttrica, patologa materna intercurrente en el embarazo y parto, las distocias de presentacin o situacin fetal, el bajo peso al nacer(RNBPN), el parto prematuro ,Asfixia al nacer, patologa neonatal, las malformaciones congnitas entre otros, (4-7,12-16,18-28, 30-35). En Amrica latina se han realizado diversos estudios con el fin de determinar los factores de riesgo de muerte perinatal entre los que destacan, el de Rivera y col. Quienes realizan un estudio de casos y

controles para determinarlos factores asociados a mortalidad perinatal en el Hospital general de Chiapas, Mxico, durante el ao 1999,revisando 120 expedientes clnicos, encuentran como factores de riesgo: nivel socioeconmico bajo(OR=2.87),bajo nivel de escolaridad de los padres (OR= 3.84), lugar de procedencia rural (OR=1.52) ,ndice de riesgo obsttrico alto(OR=10.57),parto por cesrea (OR=2.75), prematuridad (OR=9.2)(17). Asimismo Menezes y col. Estudian prospectivamente, los factores de riesgo para mortalidad perinatal en la Regin de Pelotas, Ro Grande al sur de Brasil, 1993.reportando una tasa de mortalidad perinatal de 22.1 por 1,000 nv.y como factores de riesgo: edad materna mayor de 35 aos, mal control prenatal, el bajo peso al nacer, bajo nivel socioeconmico, padres con baja escolaridad, mala historia obsttrica (bajo peso al nacer, antecedente de mortalidad perinatal), (18). En el Per se calcula que cada ao ocurren alrededor de 21,000 muertes perinatales con una tasa nacional de mortalidad perinatal de 35.0 por 1000 nacidos vivos y la mayora de ellas estn ligadas a deficiente cobertura y calidad del control prenatal, del parto y atencin del recin nacido (3). En la Regin La Libertad tambin se tiene un registro elevado de muertes perinatales, estimndose una tasa actual de mortalidad Perinatal de 32.0 por 1,000 nacidos vivos (15,29). En nuestro pas diferente autores han investigado la mortalidad perinatal en hospitales del pas, con el fin de determinar los factores de riesgo y causas de la mortalidad perinatal encontrndose ciertas diferencias de acuerdo al tipo de poblacin estudiada, el nivel de atencin en salud, como la pertenencia a diferentes sistemas de atencin en salud( MINSA y ESSALUD)(19-24). As tenemos que Ticona, en un estudio de los factores de riesgo de mortalidad Perinatal en el Per, usando los datos de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDES)2000 y del sistema informtico perinatal(SIP) de 9 hospitales del Ministerio de Salud ao 2000; encuentra que la tasa de mortalidad Perinatal en el Per ao 2000, fue 23,1 por mil nacimientos, y los factores de riesgo son: ruralidad (OR = 1,5) ,altitud mayor de 3,000 msnm.(OR=1,7),idioma diferente al castellano (OR= 18),ocupacin agrcola(OR=1,6),baja escolaridad(OR=1,5), periodo intergensico corto (OR=4, 7),parto domiciliario (OR=1,8), edad materna aosa (OR=1,6) , antecedente de muerte fetal (OR =1,9),bajo peso al nacer(OR=9,8) ,presatures (OR= 5,6 ), desnutricin intrauterina (OR= 5,5) APGAR bajo al minuto y a los cinco minutos(OR=4,3 y 46,6) y ausencia o control prenatal inadecuado. (19). Tambin Bocanegra M, en un estudio retrospectivo de 372 Recin Nacidos de bajo peso (RNBP), que realiza en el Hospital zonal N-IPSS Chimbote en el periodo 1980-1984; relaciona algunos factores maternos que influyen en la morbimortalidad neonatal. Encuentra una tasa de mortalidad neonatal intrahospitalaria del RNBPN de 5.6 por mil nacidos vivos, reportando como variables maternas que guardan mayor relacin:

la edad materna menor de 29 aos(61.6%), Multiparidad(59.9%), control prenatal inadecuado (52.7%) , complicaciones gestacionales :Ruptura prematura de membranas, gestacin mltiple, amenaza de aborto, toxemia, y las patologas maternas relacionadas a muerte: Polihidramnios, Placenta previa, Ruptura Prematura de Membranas Ovulares , incompetencia cervical, TBC y anemia(25). Asimismo Cabrera,J . Estudia retrospectivamente 185 casos de mortalidad fetal en el Hospital Arzobispo Loayza 1988-1989 encuentra una tasa de mortalidad fetal intrahospitalaria de 20.8 por mil nacidos vivos. encontrando como factores de riesgo asociados a muerte fetal: edad materna de 15-35 aos(88%), multparas (51.35%),gran multparas(14%), sin control prenatal(34%) neonato de bajo peso al nacer(69.2%) y neonato de muy bajo peso al nacer(49.73%), fetos inmaduros(35.6%), fetos prematuro(33.5%)y parto podlico( 16.22%). El 60.64% fue por parto vaginal y el 18.9% por cesrea. El 78.38 % ocurri durante el embarazo y el 21.62% intraparto (12). Iyo A, Purizaca M. en su estudio retrospectivo de 654 muertes fetales en el Hospital regional Cayetano Heredia de Piura 1984-1988; encuentra una incidencia de 30.3 por 1000 n.v. y los factores condicionantes: procedencia de zona suburbana (61.73%),ocupacin ama de casa(96.30%),edad materna de 20-39(82%), multiparidad (51.39%), gran multiparidad (27.4%), no control prenatal (77.5%), condicin socioeconmica y cultural baja (61.7%), ocupacin materna ama de casa y bajo nivel de instruccin (79%) , bajo peso al nacer (46.62%),hemorragia del tercer trimestre(21.25%),presentacin podlico o Transversa(17.9%)(26).

Los factores determinantes de mortalidad perinatal han sido estudiados ampliamente en pases desarrollados entre tanto en pases en vas de desarrollo como el Per y en regiones como La Libertad, con diferencias sociales tan marcadas, no sabemos cuales son los factores mas frecuentes y predominantes en nuestra poblacin menos aun aquellos con alta capacidad predicativa de muerte perinatal siendo muy importante que se identifiquen los factores de riesgo locales con el fin de implementar medidas preventivas que sean eficaces en su reduccin. No se ha realizado un estudio Regional, provincial, ni distrital de la mortalidad perinatal en La Libertad y se desconoce los factores de riesgo mas frecuentes asociados a muerte fetal y neonatal temprana, como indicadores sensible para saber los acontecimientos que suceden en los establecimientos de Salud, la calidad de atencin mdica que recibe y por consiguiente para medir el grado de desarrollo de nuestras comunidades.

En la provincia de Trujillo, se ha realizado un solo estudio con el fin de determinar los factores de riesgo asociados a muerte perinatal (27),y 2 estudios en hospitales de la ciudad de Trujillo reportan causas de muerte perinatal y factores asociados(28,11). Aguirre J, en un estudio de casos y controles retrospectivo, analiza los antecedentes obsttricos y mortalidad neonatal en el Hospital Beln de Trujillo de 77 muertes neonatales durante el ao 1990. Reportando una tasa de mortalidad neonatal hospitalaria de 28.1 por 1000 n.v. encontrando como factores de riesgo: prematuridad(OR=86.09), embarazo mltiple(OR=9.71), placenta previa(OR=9.23), desprendimiento prematuro de placenta(OR=9.23) ,amenaza de parto prematuro(OR=9.23), parto podlico(OR=4.97), ruptura prematura de membranas ovulares(OR=4.29), toxemia gravdica(OR=3.95), antecedente de aborto(OR=3.67), no control prenatal(OR=2.98), parto por cesrea(OR=2.05), y multiparidad(OR=1.82).(27). Zavaleta M, estudia retrospectivamente 111 muertes fetales en el HGBRDT de Trujillo 1978-1982.con el fin de identificar las caractersticas epidemiolgicas de las madres; encuentra una incidencia intrahospitalaria de mortalidad fetal de 12 por mil nacidos vivos. Reportando mayor frecuencia en madres con: la edad materna 20-29 aos(50.7%), bajo nivel de instruccin(18.4%), estado civil soltera o conviviente(50.5%),edad gestacional de 35-39(46%), la multiparidad (47.8%) y el no control prenatal(69.3%)(28). Araujo M, en su estudio retrospectivo de 393 recin nacidos con el fin de conocer la morbilidad y mortalidad neonatal precoz en el HRDT de Trujillo 1983-1988; encuentra una tasa de mortalidad neonatal precoz intrahospitalaria de 6.5 por 1000 n.v. reportando mayor frecuencia en los RN pretrminos (31.4%) y post trminos (50.0%), RBPN (72.2%), RNPEG (48.6 %) Es importante resaltar que en los ltimos aos que se ha vigilado la mortalidad perinatal en el distrito de Florencia de Mora se ha detectado un nmero significativo de muertes perinatales, siendo esto un problema de salud publica en un distrito categorizado como estrato socioeconmico pobre. Podemos preguntarnos: que factores de riesgo obsttrico y perinatal estn asociados a dichas muertes?podran evitarse estas muertes perinatales si controlamos o disminuimos el riesgo?. Habindose detectado en la consulta diaria de las madres que acuden a nuestro Centro de Salud Materno Infantil El Esfuerzo un alto porcentaje de factores de riesgo obsttrico y perinatal asociado y conociendo que tenemos un numero significativo de muertes perinatales en El distrito de Florencia de Mora, nos proponemos determinar Cules son los factores asociados a muerte perinatal en el Distrito de Florencia de Mora durante el periodo 2001- 2005 ?

OBJETIVO GENERAL: Determinar la frecuencia de los factores de riesgo asociados a muerte perinatal en el Distrito de Florencia de Mora 2001-2005. OBJETIVOS ESPECFICOS: Identificar la tasa de mortalidad perinatal, fetal y neonatal temprana, ocurridas en el Distrito de Florencia de Mora en el periodo de estudio. Determinar los Factores sociodemogrficos asociados a Muerte Perinatal en el periodo de estudio. Determinar los Factores maternos y obsttricos asociados a Perinatal en el periodo de estudio. Determinar los Factores fetales y neonatales asociados a Perinatal en el periodo de estudio. Muerte Muerte

MATERIAL MTODOS TIPO DE ESTUDIO: Se realiz una investigacin Retrolectiva y transversal. DISEO DEL ESTUDIO Serie de casos. POBLACIN. La poblacin objetivo estuvo formada por todas las madres que tuvieron una gestacin que termin en parto independiente del resultado perinatal, pertenecientes al distrito de Florencia de Mora durante los aos de estudio. TAMAO DE LA MUESTRA La muestra estuvo constituida por 66 muertes perinatales pertenecientes al distrito de Florencia de Mora durante los aos 2001-2005, las cuales fueron notificadas a la Oficina de Epidemiologa de la Regin de Salud de aplicada, descriptiva, retrospectiva,

la Libertad a travs de sus unidades de vigilancia epidemiolgica activa descentralizadas. DISEO MUESTRAL Ingresaron al estudio todas las historias clnicas de las madres cuyo producto termin en muerte perinatal durante su estado de gestacin, parto o puerperio que cumplieron los requisitos de seleccin, y las historias clnicas de los neonatos hospitalizados que fallecieron en los primeros 7 das de vida, pertenecientes al distrito de Florencia de Mora que fueron notificadas como muertes perinatales por las Unidades de Vigilancia Epidemiolgica activa de la DIRES-LL durante el ao 20012005.

CRITERIOS DE SELECCIN Criterios de inclusin: Todas las historias clnicas de las madres cuya gestacin igual o mayor de 22 semanas termin en muerte fetal o neonatal temprana, independiente de su edad cronolgica, que residan en El Distrito de Florencia de Mora durante los aos 2001-2005. Todas las historias clnicas de los recin nacidos hospitalizados procedentes del distrito de Florencia de Mora, fallecidos antes de cumplir los 7 das de vida, durante los aos 2001-2005. Criterios de exclusin: Historias clnicas incompletas o con falta de datos de las variables Muertes perinatales por causas accidentales. muertes perinatales comunitarias cuyas madres no tengan historias clnicas en algn establecimiento de salud porque no controlaron su embarazo y/o su parto fue en comunidad y no en establecimiento de salud. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS: Recoleccin de datos Se revisaron las fichas de investigacin epidemiolgica de defuncin perinatal, los certificados de defuncin perinatal, historias clnicas maternoperinatales e historias clnicas de las madres correspondientes a los casos de muerte perinatal, que fueron atendidos en los diferentes establecimientos de salud de la provincia de Trujillo, pertenecientes al

distrito de Florencia de Mora, ocurridos en el periodo de estudio, obtenidas de los archivos de la oficina de estadstica e informtica de los diferentes Hospitales y centros maternos , as como los informes de las autopsias verbales y del comit de mortalidad materna y perinatal del CSMI El Esfuerzo de Florencia de Mora. Se revisaron las historias clnicas maternas y neonatales obtenidas de los archivos de la oficina de estadstica, enfocndose en obtener informacin sobre la atencin de su control prenatal, patologas detectadas y atencin del parto, enfatizando la bsqueda de los factores de riesgo de muerte perinatal en la madre y el recin nacido. Los datos obtenidos de la investigacin fueron registrados en una ficha de investigacin de muerte Perinatal diseada previamente ( anexo1). MTODO DE ANLISIS DE LA INFORMACIN: La informacin se orden y codific para el anlisis, el digitado de los datos se realiz en Excels y fueron procesados y analizados, mediante el Software estadstico STATA Versin 8.0. Para el anlisis de los factores asociados se realiz la prueba de Chi cuadrado para medir significancia entre la variable dependiente y cada uno de las variables epidemiolgicas : edad materna, paridad, control prenatal, valoracin del riesgo, patologa materna, resultado del embarazo anterior, lugar de fallecimiento, sexo, tipo de parto, lugar de ocurrencia del parto, persona que atendi el parto , peso al nacer, edad gestacional al morir, tiempo de vida del neonato, causas de muerte perinatal, y otros. La presentacin del anlisis se realiz en cuadros de doble entrada y grficos La incidencia de muerte perinatal se establecer mediante la formula de Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) convencional (36)

DEFINICIN DE VARIABLES POBREZA: por lo menos una necesidad bsica insatisfecha: vivienda inadecuada, hacinamiento, alta dependencia econmica e inasistencia escolar de hijo entre 6 a 12 aos. Pobreza extrema hay 2 0 mas necesidades bsicas insatisfechas EDUCACIN MATERNA DEFICIENTE: menos de 6 aos de estudio de asistencia a la escuela.

NO CONTROL PRENATAL: uno o ningn control prenatal CONTROL PRENATAL INADECUADO: menos de 4 controles prenatales ASFIXIA PERINATAL: antecedentes de alteracin patolgica en la frecuencia cardiaca fetal, APGAR menor de 6 a los 5 minutos. INMADUREZ: recin nacido < 28 semanas de gestacin. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA: sndrome agudo respiratorio en el RN prematuro con hallazgos radiolgicos compatibles. SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA radiogrficos compatibles con patologa pulmonar. : hallazgos clnicos

ENFERMEDAD HIPOXICO ISQUEMICA: antecedente de Apgar bajo prolongado, anormalidad del estado de conciencia, alteraciones del tono muscular y reflejos, con presencia o no de convulsiones. MUERTE PERINATAL: Est constituida por la suma de las muertes fetales >22 semanas + las muertes neonatales precoces o tempranas.

RESULTADOS

AO

DISTRITO FLORENCIA DE MORA Gestantes Gestantes PARTOS RECIEN TASA atendidas adolescente TOTAL NACIDOS MORTALIDAD s (total) PERINATAL 795 816 840 1058 1349 1187 6045 1011 CUADRO N1 12.6 15.5 12.3 12.6 11.8 12.2 13.8

2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL 2006

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL SEGN AO DE OCURRENCIA, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA, 2001- 2005.

AO

MORTALIDAD FETAL casos tasa 12.2 8.3 6.6 7.4 6.7 6.9

MORTALIDAD NEONATAL casos 5 7 7 7 6 32 tasa 6.1 8.3 6.6 5.2 5.1 5.3

MORTALIDAD PERINATAL casos 15 14 14 17 14 74 tasa 18.4 16.6 13.2 12.6 11.8 12.7

2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL

10 7 7 10 8 42

Durante los cinco aos de estudio 2001 al 2005, se notificaron 74 casos de muertes perinatales en el distrito de Florencia mora, muertes fetales iguales o mayores de 22 semanas (42 casos) y muertes neonatales menores de 7 das (32 casos). Se descartaron 8 casos debido a que no se pudo ubicar sus historias clnicas, se incluyeron en el estudio solo 66 casos(38 fetales y 28 neonatales). Se encontr una tasa de muerte perinatal distrital de 12.7 por mil nv, variando esta tasa desde 18.4 por mil nv. en el 2001 hasta 11.8 por mil nv. en el 2005. Asimismo la tasa de

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muerte fetal mayor de 22 semanas en este periodo de estudio fue de 7.2 por mil nv. Y la tasa de muerte neonatal temprana de 5.5 por mil nv. Se evidencia en todos los aos que la muerte fetal es mayor que la muerte neonatal en una relacin de 1.3/1( cuadro N 1) La edad materna promedio fue 26.8 + - 7 aos, las edades extremas son14 y 42 aos. El 18% de las muertes perinatales corresponden a gestantes adolescentes y a gestantes mayores de 35 aos; el 64% de las muertes perinatales ocurrieron en madres con edades entre 20 a 35 aos, las adolescentes y las mayores de 35 aos representan un 36% de muertes perinatales en madres con edades inapropiadas para la gestacin;(Cuadro N 2). El 91% de las madres con muerte perinatal su ocupacin era ama de casa, el 6% comerciante y un 3% estudiante. El 52% de las madres tienen nivel instruccional secundaria y el 44% primaria, solo un 4% instruccin superior. El 71% tiene unin familiar inestable (convivientes), el 20% solteras y solo el 9% casadas. La condicin socioeconmica pobre predomina en las madres con muerte perinatal 74%, seguida del 26% condicin socioeconmica muy pobre, ninguna tuvo condicin socioeconmica mediana o alta.

CUADRO N2 FACTORES SOCIODEMOGRFICOS ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA. 2001- 2005. VARIABLE MORTALIDAD FACTOR FETAL NEONATAL PERINATAL

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<20 EDAD MATERNA 20 - 35 >35 AMA DE CASA OCUPACIN COMERCIANTE ESTUDIANTE PRIMARIA NIVEL INSTRUCCIONAL SECUNDARIA SUPERIOR SOLTERA ESTADO CIVIL CONVIVIENTE CASADA ESTADO SOCIOECONMICO TOTAL MUY POBRE POBRE

6 (16%) 25 (66%) 7 (18%) 35 (92%) 2 (5%) 1(3%) 20(53%) 16 (42%) 2 (5%) 6 (16%) 28 (74%) 4 (10%) 15 (40%) 23 (60%) 38

6 (21%) 17 (61%) 5 (18%) 25 (89%) 2 (7%) 1 (4%) 9 (32%) 18 (64%) 1 (4%) 7 (25%) 19 (68%) 2 (7%) 02 (6%) 26 (93%) 28

12 (18%) 42 (64%) 12 (18%) 60 (91%) 4 (6%) 2(3%) 29 (44%) 34 (52%) 3 (4%) 13 (20%) 47 (71%) 6 (9%) 17 (26%) 49 (74%) 66

El 41% de las madres cuyo producto termino en muerte perinatal no tuvieron control prenatal(uno o ningn CPN) y el 59% tuvieron dos o ms controles prenatales. El 34% de la mortalidad fetal y el 50% de las muertes neonatales no tuvieron CPN. Del grupo de madres que si tuvieron CPN el 66% fueron muertes fetales, y el 50% neonatales. El 53% de la mortalidad perinatal sus madres no tuvieron control prenatal o el control fue inadecuado.(CUADRO N 3) El 38% de las madres con muerte perinatal fueron nulparas, el 30% haban tenido un parto anterior, el 29% fueron multparas y el 3%

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corresponden a gran multparas; representando el grupo de nulparas y gran multparas el 41% del total de la mortalidad perinatal,(que corresponde a mujeres de alto riesgo obsttrico por paridad). Tanto en las madres con bito fetal como en las que tuvieron muerte neonatal las nulparas son mas frecuentes 39% y 36% respectivamente. (CUADRO N 3) El periodo intergensico promedio es de 40.2 + - 32 meses, variando en un rango de 4 a 162 meses teniendo el 40% de las madres un PIG <24 meses, el 23% tienen un periodo intergensico >60 meses y el 37% tienen un PIG entre 24 a 60 meses. El 63% de las madres con muerte perinatal tuvieron inadecuado periodo intergensico. El 71% de las madres que presentaron muerte fetal y el 53% de la muerte neonatal tuvieron periodos intergensicos inadecuados(<24 >60 aos).(cuadro N 3) El 23% de las madres que presentaron muerte perinatal tenan el antecedente de mala historia obsttrica.

CUADRO N 3 FACTORES OBSTTRICOS ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA .2001- 2005

MORTALIDAD VARIABLE CONTROL PRENATAL FACTOR FETAL SI NO 25 (66%) 13 (34%) NEONATAL PERINATAL 14 (50%) 14 (50%) 39 59% 27 41%

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TOTAL NULIPARA PRIMIPARA PARIDAD MULTIPARA GRAN MULTIPARA TOTAL <24 PERIODO INTERGENESICO 24 - 60 >60 TOTAL SI MALA HISTORIA OBSTTRICA NO TOTAL

38 (100%) 15 (39%) 11 (29%) 9 (24%) 3 (8%) 38 (100%) 11 (46%) 7 (29%) 6 (25%) 24 (100%) 11 ( 46%) 13 (54%) 24 (100%)

28 (100%) 10 (36%) 09 (32%) 09 (32%) 0 28 (100%) 6 (32%) 9 (47%) 4 (21%) 19 (100%) 12 ( 63%) 7 (37%) 19 (100%)

66 100% 25 38% 20 30% 18 27% 3 5% 66 1000% 17 (40%) 16 (37%) 10 (23%) 43 (100%) 23 ( 53 %) 20 ( 47%) 43 (100%)

El 7% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de muerte perinatal en el embarazo anterior y el 16% aborto en el embarazo anterior. Lo que suma un 23% de perdida de su producto en el embarazo anterior. El 21% de las que el embarazo anterior termino en bito fetal volvieron a presentaron muerte fetal. El 12% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de nacido muerto y el 33% antecedente de aborto en embarazos anteriores. (Cuadro N 4)

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CUADRO N 4 FACTORES OBSTTRICOS ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA .2001- 2005

MORTALIDAD VARIABLE FACTOR FETAL SI ANTECEDENTE MUERTE PERINATAL NO TOTAL SI ANTECEDENTE ABORTO NO TOTAL 5 19 24 5 19 24 NEONATAL 0 19 19 9 10 19 PERINATAL 05 (12%) 38 (88%) 43 (100%) 14 (33%) 29 (67%) 43 (100%)

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ABORTO RESULTADO EMBARAZO ANTERIOR MUERTE PERINATAL VIVO TOTAL

3 3 18 24

4 0 15 19

7 (16%) 3 (7%) 33 (77%) 43 (100%)

CUADRON 5 DISTRIBUCIN DE LOS FACTORES INTRAPARTO ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 20012005.

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO PARTO PREMATURO CESAREA DE EMERGENCIA DISTOCIA FETAL SFA DPP PROLAPSO DE CU POLIHIDRAMNIOS

N 23 12 7 7 7 4 3

% 35 18 11 11 11 6 5

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INDUCCIN DE PARTO TOTAL

2 65

3 100

CUADRO N 5 MUERTES PERINATALES SEGN PATOLOGA O ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTA AL FETO O RECIN NACIDO, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

PATOLOGA O ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTA A RN-FETO PARTO PREMATURO ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GESTACIONAL HEMORRAGIA DEL II Y III TRIMESTRE INFECCIN MATERNA CORIOAMNIONITIS LABOR DE PARTO DISFUNCIONAL RPMO

FETAL N 4 5 5 4 3 3 8 8 % 11 13 13 11

NEONATAL N 14 3 1 4 1 1 14 4 4 % 37 11 4

PERINATAL N 18 8 6 4 4 4 4 % 27 12 9 6 6 6 6

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POLIHIDRAMNIOS EMBARAZO PROLONGADO OTRAS CAUSA DESCONOCIDA TOTAL

2 1 3 8 38

5 3 8 20 100

1 2 1 28

4 8 4 100

3 3 3 9 66

5 5 5 13 100

La patologa o enfermedad principal de la madre que afecta al feto o neonato relacionada con la muerte perinatal mas frecuentemente asociadas son: parto prematuro 27%, enfermedad hipertensiva del embarazo 12% ( preeclampsia 11% Eclampsia1%), hemorragia del II o III trimestre 9%( DPP 9%) infeccin materna 6% (sfilis1,tuberculosis1, pielonefritis aguda 2), Corioamnionitis 6%, RPMO 6%, labor de parto disfuncional 6%, (distocia fetal 1,expulsivo prolongado2), Polihidramnios 5%, embarazo prolongado 5%,otras 5%( diabetes melitus, anemia crnica, desnutricin materna). En 13% de las madres no se pudo determinar la causa materna que afecta al RN o feto, esta situacin est relacionada generalmente con los casos de malformaciones congnitas. Otras condiciones o enfermedades maternas que afectan al feto o recin nacido frecuentes relacionadas con la muerte perinatal son: parto distcico 27% , RPMO 23%, parto prematuro 16%,hemorragia del II o III trimestre 11%,traumatismo fsico materno 10% y anemia crnica 10%.

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CUADRO N 6 MUERTES PERINATALES SEGN SITIO DE NACIMIENTO, SITIO DE FALLECIMIENTO Y SEXO, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005. TIPO DE MUERTE VARIABLE FETAL DOMICILIO SITIO DE NACIMIENTO ESTABLE CIMIENTO DE SALUD COMUNIDAD ESTABLE CIMIENTO DE SALUD FEMENINO SEXO MASCULINO TOTAL 1 (3%) 37 (97%) 23 (60%) 15 (40%) 18 (47%) 20 (53%) 38 (100%) NEONAT AL 1 (4%) 27 (96%) 2 (7%) 26 (93%) 10 (36%) 18 (64%) 28 (100%) PERINATAL 2 (3%) 64 (97%) 25 (38%) 41 (62%) 28 (42%) 38 (58%) 66 (100%)

SITIO DE FALLECIMIE NTO

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El 97% de las muertes perinatales(97% fetales y 96% neonatales) nacieron en establecimientos de salud: HBT 56%, HRDT 35%, HVLE 2%, el CSMI El Esfuerzo 3%, Consultorio particular 2% y solo el 2% nacieron en domicilio. El 62% de las muertes perinatales ocurrieron en establecimientos de salud y el 38% ocurrieron en comunidad El 60% de la muerte fetal ocurri en la comunidad y el 93% de la muerte neonatal ocurri en establecimientos de salud..(cuadro N 6). El 62% naci y muri en algn establecimiento de salud, 3% naci y muri en la comunidad, el 35% que naci en establecimientos de salud haban fallecido en comunidad(bitos). El 58% de las muertes perinatales fueron de sexo masculino, y el 42% de sexo femenino. Revelando un predominio de la muerte en el sexo masculino sobre el femenino, esto se evidencia mas en la mortalidad neonatal la cual fue de 64% sexo masculino. CUADRO N 07 MUERTES PERINATALES SEGN TIPO DE PARTO, ATENCIN DEL PARTO Y ATENCIN DEL RECIN NACIDO DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

TIPO DE MUERTE VARIABLE FETAL EUTCICO DISTCICO VAGINAL CESREA TOTAL ATENDI EL PARTO MEDICO PARTERA O FAMILIAR OBSTETRIZ 29 (76%) 4 (11%) 5 (13%) 38 (100%) 29 (76%) 1 (3%) 1 (3%) NEONATA L 19 (68%) 2 (7%) 7 (25%) 28 (100%) 26 (93%) 1 (3.5%) PERINATAL 48 (73%) 6 (9%) 12 (18%) 66 (100%) 55 (83%) 2 (3%) 1 (2%)

TIPO DE PARTO

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OTROSP TOTAL MEDICO ATENDI AL FETO O RN PARTERA O FAMILIAR OTROSP TOTAL

7 (18%) 38 (100%) 29 (76%) 1 (3%) 8 ( 21)% 38 (100%)

1 (3.5%) 28 (100%) 26 (94%) 1 (3%) 1 (3%) 28 (100%)

8 (12%) 66 (100%) 55 (83%) 2 (3%) 9 (14%) 66 (100%)

El 18% de las muertes perinatales el parto fue por cesrea , el 9% nacieron por parto distcico vaginal, y el 73% tuvieron parto Eutcico. El 13% de las que tuvieron muerte fetal y el 25% de las que tuvieron muerte neonatal les practicaron cesrea. El 76% de las muertes fetales el parto fue Eutcico, el 13% por cesrea y un 11% por parto distcico vaginal. Al 23% de las madres que presentaron muertes fetales intraparto le realizaron cesrea, y un 23% de la muerte fetal intraparto tuvieron parto vaginal distcico, hay un 54% de muerte fetal intraparto que tuvieron parto Eutcico. (CUADRO N 07). El 83% de los partos de las madres con muerte perinatal fueron atendidos por mdicos y el 3% de los partos fueron atendidos por partera o familiar, el 2% atendidos por obstetriz y solo un 12% atendidos por otros ( enfermeras o tcnicos de enfermera). El 77% de la mortalidad fetal intraparto fue atendida por medico.(CUADRO N 07). El 94% de los neonatos que fallecieron fueron atendidos por mdicos, el 3% por partera o familiar y el 3% por enfermeras o tcnicos. (cuadro N 7). El medico atendi el 74% de los RN pretrminos,(21% < 28 sem. y 40% de 28 a 36 sem), las enfermeras o tcnicos atendieron el 22% de los neonatos pretermito y la partera atendi el 4% de los neonatos prematuros El 34% de la muerte fetal ocurri en el intraparto (lo que nos revela un problema en la atencin del parto institucional que tiene que ver con atencin de calidad, oportunidad de la atencin y vigilancia de la labor. El 66% del total de muertes fetales ocurrieron antes del parto y nacieron en establecimiento de salud, y un 32% del total de muerte fetal que ocurri intraparto naci en establecimientos de salud. El mayor porcentaje de muerte fetal intraparto fue atendida por medico(77).

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CUADRO N 8 MUERTE PERINATAL SEGN PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

TIPO DE MUERTE VARIABLE FETAL <1500 PESO AL NACER (Gramos) 1500 2499 2500 3999 TOTAL < 28 28 a 36 EDAD GESTACIONAL AL NACER (Gramos) 37 a 41 > 41 TOTAL 5 ( 14%) 15 (39%) 18 (47%) 38 (100%) 3 ( 8%) 18 (47%) 15 (39%) 2 (6%) 38 (100%) NEONATAL 18 (64%) 6 (21%) 4 (15%) 28 (100%) 8 (28%) 15 (54%) 3 (11%) 2 (7%) 28 (100%) PERINATAL 23 35% 21 32% 22 33% 66 100% 11 17% 33 (50%) 18 27% 4 6% 66 100%

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El peso promedio de las muertes perinatales es de 1,983.9 +- 921gr. con una variacin entre 520 y 3,800gr. El peso promedio de los bitos es de 2,339 gr. y de los neonatos es 1,505 gr. El 67% de las muertes perinatales ocurrieron en productos menores de 2500 gr.( 35% <1500 grs. y 32% de 1500gr - 2499gr.) no hubo muertes en productos >4000 gr. El 47% de la muerte fetal ocurri en productos de 2500 -3,999 grs.(muerte fetal tarda) y el 53% en < 2500gr.( 14% <1500 grs. y 39% de 1500 - 2499 gr.). El 85% de la muerte neonatal ocurri en productos menores de 2500 grs.( 64% RN de Muy Bajo Peso y 21% RN de Bajo Peso) ,(cuadro N 8). La edad gestacional promedio de las muertes perinatales es de 33.1 sem. con una variacin entre 23 y 42 semanas y una desviacin estndar de 5.3. La edad gestacional promedio de las muertes fetales es de 35 sem. y de las muertes neonatales es 31 sem. El 67% de la mortalidad perinatal ocurri en menores de 37 semanas( 50% ocurri entre 28 - 36 semanas y 17% en < 28 sem.) y solo un 27% entre las 37 y 41sem. (cuadro N 8 ) El 8% de la muerte fetal fueron productos <28 semanas( mortalidad fetal intermedia)y el 92% son muertes fetales tardas >28 semanas( 47% 28 -36 sem., 39% 37-41 sem. y un 6% >41 sem.) fetos potencialmente viables que con un adecuado control prenatal y atencin del parto pudieron haberse salvado de morir. El 82% de las muertes neonatales ocurrieron en prematuros (el 28% en < 28 sem. y un 54% entre 28 - 36 sem.), el 11% en productos entre 37 y 41 semanas y solo un 7% en >41 sem.; siendo la prematuridad un problema de salud publica en el distrito de Florencia de Mora. El 25% de los neonatos que fallecieron fueron pequeos para la edad gestacional(PEG) y el 75% tuvieron adecuada edad gestacional(AEG).

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CUADRO N 9 MUERTE PERINATAL NEONATAL SEGN TIEMPO DE VIDA DE LOS NEONATOS, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005. TIEMPO DE VIDA DEL RN ( Horas ) <1. 1 a 12 . 13 a 24 > 24 TOTAL

N 12 6 2 8 28

% 43% 21% 7% 29% 100%

ACUMULADO 43% 64% 71% 100% 100%

El 64% de las muertes neonatales ocurrieron en las primeras 12 horas y el 71% de la mortalidad neonatal ocurri en las primeras 24 horas post parto, siendo 2.4 horas la edad promedio de vida del RN que vive menos de 24 horas y la mediana 2.5 horas. Lo cual tiene mucha relacin con los eventos que ocurren en la atencin del parto, la prematuridad, y el bajo peso al nacer. El 29% de las muertes neonatales ocurrieron despus de 1 da de vida.(Cuadro N 9).

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CUADRO N 10 MUERTES PERINATALES SEGN CAUSA O ENFERMEDAD PRINCIPAL DEL FETO O RECIN NACIDO, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

ENFERMEDAD PRINCIPAL FETO O RN ASFIXIA PERINATAL PREMATURIDAD ASFIXIA INTRAUTERINA MALFORMACIN CONGNITA INFECCIN NEONATAL RCIU OTRAS CAUSAS DESCONOCIDA TOTAL

FETAL N 16 9 4 3 2 4 38 8 5 10 100.0 24 11 % 42

NEONATAL N 7 13 4 4 28 100.0 13.5 13.5 % 27 46

PERINATAL N 23 13 9 8 4 3 2 4 66 % 35 20 14 12 6 4 3 6 100.0

La enfermedad principal del feto o recin nacido relacionada con su muerte es la asfixia perinatal con 35% (aspiracin de meconio 9%, circular de CU 9%, prolapso de cu 8%, asfixia intraparto y al nacer 9%); seguida de prematuridad con 20% (sndrome de membrana hialina 18%), en tercer lugar la asfixia intrauterina 14%, en cuarto lugar la malformacin congnita con12%, en quinto lugar la infeccin neonatal con 6%, seguida de RCIU 4%, y causa desconocida 6%, otras causas son: neumotrax 1, hidrops fetal 1( Cuadro N 10)

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Las otras patologas o enfermedades que afectan al feto o recin nacido mas frecuentes relacionadas con la muerte perinatal son: problemas de placenta y cordn umbilical 31%, RCIU 16%, distocia fetal 13%, prematuridad 12% e infeccin neonatal 6% entre otras. Del grupo de malformaciones congnitas las mas frecuentes son: del sistema nervioso(anencefalia 50%), malformaciones congnitas mltiples 40%, hernia diafragmtica congnita 10%. ANLISIS Y DISCUSIN Se calcula que en el Per cada ao ocurren alrededor de 21,000 muertes perinatales con una tasa nacional de mortalidad perinatal de 35.0 por mil nv. y la mayora de ellas estn ligadas a deficiente cobertura y calidad del control prenatal, del parto y atencin del recin nacido (3). En la Regin La Libertad se tiene un registro elevado de muertes perinatales, estimndose una tasa actual de mortalidad Perinatal de 32.0 por mil nv. (15,29). Se encontr una tasa de muerte perinatal distrital quinquenal de 12.9 por mil nv, Asimismo la tasa de muerte fetal mayor de 22 semanas en este periodo de estudio fue de 7.4 por mil nv. Y la tasa de muerte neonatal temprana de 5.5 por mil nv. Se evidencia en todos los aos que la muerte fetal es mayor que la muerte neonatal en una relacin de 1.3/1. Sin embargo Se observa una disminucin en la tendencia de la mortalidad perinatal (18.4 en 2001 a 11.8 2005) a expensas de la disminucin del 50% de la mortalidad fetal( 12.2 -2001 a 6.7 en 2005). ( cuadro N 1) Estos valores encontrados son menores a la tasa nacional de 23.1 por mil nv.,reportada por Ticona y a la tasa regional de 32 por mil nv. (xx) Villwonte al estudiar los factores maternos sociodemogrficos y la tasa de mortalidad neonatal en el Instituto Materno Perinatal de Lima en 1996, encuentra una tasa de mortalidad neonatal precoz de 13.2 por mil nv.(43) tambin menor a la reportada por Menezes y Col. en Brasil, quien al estudiar la mortalidad perinatal en el municipio de Pelotas encuentra una tasa de 22.1por 1000 nv., una tasa de mortalidad neonatal de 11.7 por 1,000 nv. y una tasa de mortalidad fetal de 10.5 por 1000 nv.(49) Aguilar y col realizan un estudio de casos y controles de mortalidad perinatal en la Delegacin de Veracruz Norte-Mexico en el ao 2003, incluye informacin de 8 hospitales del IMSS reportando una tasa de mortalidad perinatal de 10.54 por mil nv.(49) Dias y col Estudian la mortalidad perinatal del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins(ESSALUD) del ao 2000 y reportan una tas de 10.5 por mil nv. (41). postulamos que esto se deba a que el distrito de Florencia de mora se encuentra ubicado en la costa y tiene acceso rpido a los 2 hospitales referenciales de Trujillo en un tiempo corto de aproximadamente 10 minutos, lo que favorece la referencia y atencin de las madres con alto riesgo obsttrico y perinatal. Asimismo observamos que la tasa de

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mortalidad fetal ha disminuido en 50% y la tasa de mortalidad neonatal ha disminuido en 10%; estos hallazgos son concordantes con las estrategias adecuadas con enfoque de riesgo que se han establecido en el distrito, la vigilancia activa de la mortalidad perinatal, la organizacin y operatividad de los comits de estudio de mortalidad materna y perinatal, la capacitacin del personal que realizan el CPN y la atencin del parto, la contratacin de 02 gineco-obstetras en el CMI de referencia, as como la referencia oportuna de las gestantes con ARO; lo cual ha permitido disminuir estas muertes, con tasas muy cercanas a las reportadas por pases desarrollados. Similares resultados son reportados por otros autores: Lee 13.9 por mil nv.(47) Hay un predominio de la muerte fetal 58% sobre la neonatal 42% en una relacin de 1.3/1, lo cual significa que aun no se ha mejorado la deteccin oportuna de los fetos en riesgo y falta mejorar la calidad del control prenatal. La mayora de las muertes perinatales 64% ocurrieron en madres jvenes en edad adecuada para la gestacin (20 a 35 aos) y un 36% de muertes perinatales en madres con edades inapropiadas para la gestacin( adolescentes y > 35 aos). Similares resultados reporta Vilmonte en 1996 en el IMP- Lima encuentra un 64.5% en grupo de 20 a 34 aos( 43 ), igual resultado reporta Hernndez en cuba (37), Iyo en grupo de 20 a 39 aos(34 ). Asimismo Rodas y manetti en xxxxx al estudiar el riesgo perinatolgico que presentan las madres mayores de 35 aos en el Hospital Zonal general de Agudos Manuel Belgrano 1990-19992, encuentra una tasa de muerte perinatal de 82.7por mil nv. mayor que el grupo de 18 a 35 aos 37.7 por mil nv.( 45 ) Tambin Menezes y col en Brasil, encuentran que la tasa de mortalidad perinatal es mayor en las madres >35 aos que en los otros grupos de edad(49). Rivera en Mxico 2002 en grupo >40 aos(51). Otros autores tambin reportan mayor mortalidad perinatal en otros grupos de edad: Zavaleta en <24 aos( 31 ),Bocanegra en < 24 aos(32). Diaz y col en lima encuentran que la edad promedio materna es de 31.6 +-5.9 aos y el rango entre 14 a 44 aos)(41). Rivera y col al estudiar los factores asociados a mortalidad perinatal en el Hospital General del municipio de Chiapas Mxico 1999, encuentra que el promedio de edad de la madre fue 24.8 aos, siendo el 75% en el grupo de 20 a 39 aos(51a) Por el contrario otros autores reportan mayor frecuencia en madres adolescentes(19,21,23) Ticona y col. En un estudio sobre factores de riesgo de la mortalidad perinatal en el Per reporta la edad materna como factor de riesgo cuando la madre es adolescente (menor de 19 aos)(19,21,23) o mayor de 35 aos(18,19) debido a que ambos extremos de la vida reproductiva se asocian con mayores complicaciones como parto pretermito, preeclampsia, RNBP y malformaciones congnitas. Sin embargo otros

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estudios reportan mayor frecuencia en el grupo de 20-34 aos lo cual coincide con nuestro estudio(32,33,22). Entonces podemos decir que no es la edad ( modifica ciones en su organismo y en su aparato reproductivo) un riesgo sino principalmente la asociacin con la gravedad de las complicaciones que se presentan durante el embarazo tales como: diabetes, preeclampsia, RPMO, APP, malformaciones congnitas, prematurez, y otras las que condiciona el riesgo. Entonces podemos concluir que la edad no fue un factor de riesgo de dichas muertes. En nuestro estudio encontramos que la mayora 91%, de las madres que tuvieron muerte perinatal se dedican a las actividades domesticas (ama de casa), un 6% eran comerciantes y un 3% estudiantes dependientes de sus padres. La ocupacin ama de casa estuvo mas frecuentemente asociada a muerte perinatal 91% con respecto a otras ocupaciones. Similares resultados son reportados por Rivera y col (51) xxxxxx La madre que se dedica a las tareas del hogar en un estrato socioeconmico pobre como es el distrito de Florencia de Mora, aparte de las malas condiciones fsico orgnicas que presenta, los factores socio ambientales a la que esta expuesta, le imponen una recargada tarea, en el cuidado de los hijos y de su pareja, realizando mayor y mas prolongado esfuerzo fsico que la predispone a mayor riesgo, en relacin a la madre comerciante o estudiante. Esto aunado a condiciones de pobreza, desnutricin, anemia e infecciones maternas frecuentes como infecciones del tracto urinarios y cervicovaginales, la predispone a patologas que tienen mayor riesgo de muerte perinatal como son: Amenaza de parto prematuro, RPMO, desnutricin materna entre otras. De acuerdo a nuestros resultados obtenidos vemos que la ocupacin ama de casa fue un factor asociado de gran importancia que influy en las muertes perinatales. El 74% de las madres que presentaron muerte perinatal fueron categorizadas como pobres y el 26% restantes como muy pobres. El distrito de Florencia de Mora tiene un bajo nivel socioeconmico siendo la principal fuente ingreso econmico la fabricacin de calzado, comercio independiente y trabajos eventuales. Como sabemos existe una relacin directa entre la riqueza de un pas y la tasa de mortalidad perinatal, se ha comprobado que el nivel socioeconmico es mas importante que la condicin raciales. El estudio de la mortalidad perinatal en los pases del Mercado comn Europeo y en Suecia, desde el punto de vista medico, demogrfico y econmico demostr una asociacin entre las cifras bajas de Mortalidad Perinatal con los cuidados prenatales y con el factor econmico especialmente con el PBI en los pases desarrollados existe un modelo de atencin perinatal que lo distingue del resto. La mala situacin socioeconmica ha sido reportada como factor de riesgo por diferentes autores (18-20,23) debido a que est fuertemente asociada a pobreza y mal nutricin materna condiciones que favorecen el parto pretermito y el RCIU.

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Nosotros encontramos que la situacin socioeconmica pobre fue un factor de riesgo para muerte perinatal. Similares resultados reporta Menezes y col quien reporta mayor mortalidad perinatal en madres con baja condicin socioeconmica (49) tambien rievra y col, encuentra mayor riesgo en nivel socioeconmico medio y bajo(51) y otros autores. Con relacin al grado de instruccin encontramos que el 52% de las madres tienen instruccin secundaria, el 44% primaria y solo un 4% nivel superior. El bajo nivel de instruccin, entendido como madre analfabeta o solo instruccin primaria (6 aos o menos) ha sido relacionado por diferentes estudios.(17,18-20,22,23,32) debido a que la madre con menor escolaridad tiene menos acceso a medios de informacin, su condicin econmica es mala, no acude a sus controles prenatales y su parto es domiciliario. Diaz y col. en un estudio sobre la mortalidad en el Hospital Nacional Nosotros encontramos un alto porcentaje (44%) de mortalidad perinatal corresponde en madres con baja escolaridad. similares resultados encuentra Ticona y Huanco, quien informa que la baja escolaridad materna( analfabeta /primaria) esta relacionada con alta tasa de mortalidad perinatal (33 por mil nv.) en comparacin con madres de nivel secundario o superior(17 por mil nv.) encontrando que la posibilidad de morir es el doble. Esto se explica porque la madre con mejor escolaridad tiene mayor acceso a medios de informacin, su condicin econmica es mejor y acude a sus Controles prenatales, siendo su parto generalmente institucional a diferencia de la madre con baja escolaridad. Asimismo Menezes y col reportan 3 veces mayor frecuencia de mortalidad perinatal en madres con baja escolaridad(49). Rivera y col en Mxico encuentra mayor riesgo de muerte perinatal en padres con baja escolaridad, y madre analfabeta(51) En lo que respecta a nuestro estudio podemos decir que el nivel de instruccin de las pacientes no fue un factor de riesgo significativo pues la mayora contaron con estudios secundarios. Similares resultados reporta Villwonte 70% son madres con nivel secundaria(43)

El 71% tiene unin familiar inestable (convivientes), el 20% solteras y solo el 9% casadas. Similares resultados reporta Villwonte 67.5% convivientes(43) El 41% de las madres cuyo producto termino en muerte perinatal no tuvieron control prenatal(34% mortalidad fetal y 50% mortalidad neonatal) y el 12 % tuvieron menos de 4 controles prenatales, lo que determina que el 53% de la mortalidad perinatal sus madres no tuvieron control prenatal o el control fue inadecuado.(CUADRO N 3)

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Aunque la mayora de madres con muerte perinatal si tuvieron control prenatal 59% (66% con muertes fetales y 50% con muertes neonatales) el 64% fue tardo e inadecuado no pudindose detectar a tiempo patologas que podran haberse tratado con mejor resultado perinatal. Solamente el 21% de las madres tuvo un adecuado CPN, sin la identificacin temprana de los factores de riesgo. La atencin o control prenatal es importante porque es un conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, que se realiza en la mujer embarazada con el objetivo de prevenir, diagnosticar y tratar los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal promoviendo una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la atencin de un RN en optimas condiciones desde el punto de vista fsico, mental y emocional. para lograrlo es necesario efectuar un control precoz, frecuente, de buena calidad y de cobertura amplia. Ticona en sus 2 estudios sobre mortalidad perinatal considera a la falta de control prenatal como el factor mas grave de riesgo(xx, xx) similarmente reporta otros autores (xxx, xx). Villwonte reporta un 40,5% de las madres con muerte neonatal no tuvo CPN y un 29% lo tuvo en forma deficiente(43) Diaz y col en Lima reportan en HNREM-2000 un 59% de las madres estudiadas no tuvo CPN,pese a que en ESSALUD las pacientes aseguradas no realizan ningun pago por consulta(41) Aguilar y col. al realizar un estudio de casos y controles en VeracruzMxico ao 2003, con el fin de evaluar la calidad del control prenatal encontrando como factores de riesgo de muerte perinatal: <5 CPN, la falta de qumica sangunea y la no realizacin de ecografa obsttrica. Y reportando que aunque se consider el embarazo como ARO el numero de consultas fue <5CPN en los casos de muerte perinatal(49). as mismo otros autores sealan que la falta de control prenatal o el mal control prenatal (17-19,22-24 ,32,35) es un factor de riesgo sobre todo para muerte fetal debido a que la madre busca asistencia tardamente muy cerca al parto, sin conocerse nada de ella, sin exmenes de laboratorio, y muchas veces afectada de patologas maternas, complicaciones y distocias en marcha, que influyen negativamente sobre el producto. Otros estudios reportan mayor frecuencia en gestantes con ms de 5 CPN (17) resultado que podra estar relacionado con inadecuado CPN. Menezes reporta 3 veces mayor riesgo de muerte perinatal en madres con menos de 5 CPN(49) Es aceptado que despus de confirmar el diagnosticote embarazo, es preciso identificar en la embarazada factores de riesgo con el fin de brindarle a ella y a su hijo una atencin individualizada y especializada; por esta razn en las gestantes se debe categorizar el riesgo obsttrico y manejarlas segn este. En nuestro estudio se encontr que un 62.5% de las muertes perinatales no estimaron el riesgo obsttrico.

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Villwonte reporta que el 94.5% de las madres con muerte neonatal correspondian a gestaciones de ARO. Aguilar y col. En mexico reportan una relacin directa entre el riesgo obstetrico y la mortalidad perinatal(p=0.004) a mayor riesgo obstetrico mayor riesgo de mortalidad perinatal(49) Rivera y col en Chiapas-Mxico-1999 encuentra 10 veces mayor riesgo de mortalidad perinatal en las madres con indice de riesgo obstetrico alto(ARO) (51) Al analizar la paridad de las madres con muerte perinatal encontramos que el 38% fueron nulparas, el 30% haban tenido un parto anterior, el 27% fueron multparas y el 5% corresponden a gran multparas; representando el grupo de nulparas y gran multparas el 43% del total de la mortalidad perinatal,(mujeres de alto riesgo obsttrico por paridad). Tanto en las madres con bito fetal como en las que tuvieron muerte neonatal las nulparas son mas frecuentes 39% y 36% respectivamente. Diferentes estudios como el de Hernndez J. en Cuba, estudian los factores obsttricos y biosociales que influyeron en la mortalidad perinatal(18,19,21-23,32,33,) sealan que La multiparidad y gran multiparidad as como la nuliparidad (31-33) se han asociado frecuentemente a muerte perinatal; la gran multiparidad est asociada a madres desnutridas, con embarazos no deseados, con mayor desgaste fsico y antecedentes de mala historia obsttrica. Otros estudios no encuentran riesgo (35). Villwonte reporta mayor frecuencia de muerte perinatal en multiparas 47.5% seguida de un 41.5% en nulparas(43) Menezes reporta 2 veces mayor riesgo en multiparas que en nulparas(49). Diaz y col eln Lima reportan mayor frecuencia en multiparas 61.6% seguida de las nulparas 30.1% y 8.3% gran muktiparas(41) Encontramos un periodo intergensico promedio es de 40.2 + - 32 meses, variando en un rango de 4 a 162 meses. La mayora de las madres 40%,presentaron un PIG corto(<24 meses),seguido de un 23% con PIG largo(>60 meses) lo que representa que el 63% de las madres con muerte perinatal tuvieron inadecuado PIG; solo el 37% presentaron adecuado PIG (24 a 60 meses). El 71% de las madres con muerte fetal y el 53% con muerte neonatal tuvieron PIG inadecuados.(cuadro N 3) Nuestros resultados son similares a los reportados por Ticona M. Quien demuestra que el PIG corto (donde la madre no ha tenido tiempo para restablecerse del embarazo anterior) o largo (> 5 aos) han sido descrito ampliamente como factores de riesgo de muerte fetal( 19). Menezes y col reportan mayor frecuencia de muerte perinatal en madres con PIG<24 meses(49)Sin embargo otros estudios reportan mayor frecuencia en PIG mayor de 3 aos (20).

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El 7% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de muerte perinatal en el embarazo anterior y el 16% aborto en el embarazo anterior. Lo que suma un 23% de perdida de su producto en el embarazo anterior. El 21% de las que el embarazo anterior termino en bito fetal volvieron a presentaron muerte fetal. El 12% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de nacido muerto y el 33% antecedente de aborto en embarazos anteriores. Villwonte reporta un 26.5% de madres con muerte neonatl presentaron antecedente de aborto Menezes reporta el antecedente de aborto y muerte perinatal como factores de riesgo(49) Diaz y col reportan un 27.4% de antecedente de aborto en madres con muerte perinatal(41) Al analizar los antecedentes obsttricos de las pacientes reportamos que un 53% tuvo una mala historia obsttrica(aborto, muerte perinatal, CST anterior, incompatibilidad cervical, parto prematuro, entre otros). (Cuadro N 4). Nuestro resultado es concordante con De Feite en Venezuela quien al investigar en cuanto contribuye el embarazo de riesgo a la mortalidad perinatal? reporta como factor de riesgo el antecedente de mala historia obsttrica, de manera similar otros autores destacan: antecedente de aborto(31-33,22),muerte perinatal(18,19,21,22,31,33,) y cesrea previa (31 ,33,22) condicionan un alto riesgo, puesto que dependen de factores asociados o causales de muerte fetal como son las patologas medicas crnicas o patologas obsttricas que pueden recurrir en una nueva gestacin, como son: RCIU, enfermedad hipertensiva de la gestacin, DPP, enfermedad hemoltica por incompatibilidad sangunea materno fetal, y malformaciones congnitas por defectos del tubo neural. La patologa o enfermedad principal de la madre que afecta al feto o neonato relacionada con la muerte perinatal mas frecuentemente asociadas son: parto prematuro 27%, enfermedad hipertensiva del embarazo 12% ( preeclampsia 11% Eclampsia1%), hemorragia del II o III trimestre 9%( DPP 9%) infeccin materna 6% (sfilis1,tuberculosis1, pielonefritis aguda 2), Corioamnionitis 6%, RPMO 6%, labor de parto disfuncional 6%, (distocia fetal 1,expulsivo prolongado2), Polihidramnios 5%, embarazo prolongado 5%, y otras 5%( diabetes melitus, anemia crnica, desnutricin materna). En 13% de las madres no se pudo determinar la causa materna que afecta al o feto o neonato, esta situacin est relacionada generalmente con los casos de malformaciones congnitas.(Cuadro N5) Otras condiciones o enfermedades maternas que afectan al feto o recin nacido frecuentes relacionadas con la muerte perinatal son: parto distcico 27% , RPMO 23%, parto prematuro 16%,hemorragia del II o III trimestre 11%,traumatismo fsico materno 10% y anemia crnica 10%.

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Nuestros resultados coinciden con la de diferentes autores que reportan a la prematuridad del recin nacido como factor de riesgo y la primera causa de muerte neonatal temprana en muchos pases.(18, 33, 35, 17,19-23),tambin a menor edad gestacional menor es el peso fetal y mayor el riesgo de asfixia. El parto prematuro ocurre porque se renen una serie de factores de desencadenantes que es preciso analizarlos y tenerlos en cuenta cuando la gestante ingresa al control prenatal y en cada visita para detectadlos precozmente. Depende de la calidad de atencin que se brinde a la mujer durante las distintas etapas del CPN. En Amrica Latina el bajo peso al nacer representa aproximadamente el 9% de todos los nacimientos y en promedio el 55% corresponden a gestaciones de parto pretrmino. Las cifras se modifican considerablemente en pases desarrollados donde la atencin prenatal es muy avanzada. La normatizacin del manejo de la amenaza del parto pretermino y parto pretermino permiten disminuir las complicaciones que se desencadenan por esta patologa obsttrica. Esta complicacin se presenta en los extremos de la vida reproductiva. las gestantes de los niveles socioeconmicos mas pobres tienen una probabilidad mayor. el estilo de vida tambin es un factor asociado a esta complicacin. La enfermedad hipertensiva de la gestacin ocupa el segundo lugar como patologa asociada a muerte perinatal, son varios los autores que reportan esta patologa como una de las principales causas de muerte perinatal(xxxxx) Diaz y col. Encuentran que la enfermedad materna mas frecuente asociada a mortalidad fetal es la Preeclampsia severa 38.4%, seguida de hemorragias en el tercer trimestre 15.1%(41) La hemorragia obsttrica del II o III tercer trimestre constituye, la tercera patologa frecuentemente asociada a muerte perinatal siendo el desprendimiento prematuro de placenta la causa mas frecuente en nuestro estudio. El desprendimiento prematuro de placenta es la separacin parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino. Se inicia con hemorragia de los vasos maternos y en ocaciones tambin estn comprometidos los fetales.La frecuencia es de 0.2% pero varia segn el criterio de diagnostico utilizado y el tipo de poblacin asistida. Entre los factores predisponentes esta la preeclampsia en un alto porcentaje, entre otros como traumatismos y evacuacin brusca del polihidramnios. En cuanto a la infeccin materna se encontr la mas frecuente la pielonefritis aguda , tuberculosis y sfilis. Otros autores reporta otras patologas (xxxxxxxxx) La corioamnionitis ocupa el quinto lugar como patologa asociada a muerte perinatal, esta puede ocurrir posterior a una rotura prematura de

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membranas o con saco ovular integro. su frecuencia global es de 1%. Y se encuentra asociada a coito e infecciones cervicovaginales. La labor de parto disfuncional es la sexta patologa asociada y esta relacionada a parto domiciliario atendida por parteras las cuales refieren tardamente cuando el feto presenta signos de SFA como es el liquido meconial. Diaz y col. Encuentran que la enfermedad materna mas frecuente asociada a mortalidad fetal es la Preeclampsia severa 38.4%, seguida de hemorragias en el tercer trimestre 15.1%,RPMO 15%, oligohidramnios 13.7%(41)

El 97% de las muertes perinatales nacieron en algn establecimiento de salud y solo el 3% nacieron en domicilio; el mayor porcentaje de muertes fetales(97%) y neonatales(96%) nacieron en establecimiento de salud. No siendo el lugar de nacimiento un factor de riesgo. Sin embargo al analizar el lugar de fallecimiento encontramos que un alto porcentaje,62% de las muertes perinatales ocurrieron en establecimientos de salud (93% de la muerte neonatal y 40% de la fetal) y el 38% ocurrieron en comunidad(60% de la muerte fetal)(cuadro N 6). El 62% naci y muri en algn establecimiento de salud, 3% naci y muri en la comunidad, el 35% falleci en la comunidad pero naci en establecimiento de salud(bitos). La mayora de muerte neonatales 93% fallecieron en establecimientos de salud y la mayora de las muertes fetales 60% fallecieron en sus hogares Otros autores mencionan el parto domiciliario como factor de riesgo(xxxxxxx)

El 58% de las muertes perinatales fueron de sexo masculino, y el 42% de sexo femenino. Revelando un predominio de la muerte en el sexo masculino sobre el femenino, esto se evidencia mas en la mortalidad neonatal la cual fue de 64% sexo masculino. Similares reportes hacen otros autores ( xxxxxx)

Con relacin a la va del parto la mayora de las muertes perinatales 73% nacieron de parto Eutcico(76% fetal y 68% neonatal), el 18% por cesrea (13% fetal y 25% neonatal) y el 9% tuvieron parto distcico vaginal(11% fetal y 7% neonatal) Al 23% de las madres que presentaron muertes fetales intraparto le realizaron cesrea de emergencia y un 23% de la muerte fetal intraparto nacieron por parto vaginal presentando distocia fetal no debiendo nacer por esta va; asimismo el 54% de la muerte fetal fue intraparto y nacieron por parto Eutcico no debiendo

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haberse realizado el parto por esta via, conociendo que la primera causa de muerte fetal es la asfixia perinatal estos fetos se pudieron haber salvado si se les hubiese realizado cesrea de emergencia al detectar el SFA. (CUADRO N 07). Algunos autores reportan como factor de riesgo el parto distocico (xxxxx) y otros la cesrea(xxxx) Con relacin a la atencin del parto los mdicos atendieron la mayora 83% de los partos de las madres con muerte perinatal, el 12% por otros profesionales y solo el 3% por partera o familiar. El 77% de la mortalidad fetal intraparto fue atendida por medico, asimismo el 100% de los partos distcicos.(CUADRO N 07). No encontramos riesgo asociado a mortalidad perinatal con relacin a quien atendi el parto. Otros autores reportan mayor riesgo en la atencin del parto por empricas y parteras(xxxx) lo cual no se aplica a nuestro estudio. El 79% de los neonatos que fallecieron fueron atendidos por mdicos, debido a que se trataba de partos de ARO y generalmente referidos con fetos ya comprometidos. el 17% por internos y el 3% por familiar. Asi mismo el medico atendi el 74% de los RN pretrminos,(26% < 28 sem. y 48% de 28 a 36 sem), las internas atendieron el 22% de los neonatos pretermito y el familiar atendi el 4% de los neonatos prematuros La quinta parte de la mortalidad neonatal fueron atendidos por personal en aprendizaje como son los internos y empricas como son las parteras lo que sin duda contribuyo a la muerte del producto.). (cuadro N 7). Otros autores reportan mayor riesgo de muerte perinatal en neonatos atendidos por personal emprico(xxxxx)

La mayora de la muerte fetal 55% ocurri en comunidad en los hogares de la paciente y antes que empiece el parto, por patologas que probablemente no fueron detectadas en el control prenatal. El 45% de la muerte fetal ocurri en el intraparto(24% en establecimientos de salud y 21% en sus domicilios) aproximadamente la cuarta parte de la mortalidad fetal ocurri en establecimientos de salud y que se relaciona con la calidad y oportunidad de la atencin y vigilancia de la labor. Nuestros resultados son diferente a los reportados por (xxx) quienes informan de mayor muerte en la institucio.... El peso promedio de las muertes perinatales es de 1,984 +- 921gr. con una variacin entre 520 y 3,800gr. El peso promedio de los bitos es de 2,339 gr. Y de los neonatos es 1,505 gr. La mayora de las muertes perinatales, 67% ocurrieron en productos menores de 2500 gr.( 35% <1500 grs. y 32% de 1500 a <2500gr.). la mayora de la muerte fetal 86% ocurri en productos >1500gr. El 64% de la muerte neonatal fueron RN de Muy Bajo Peso(<1500 gr), el 21% RN de Bajo Peso y solo el 15% tuvieron pesos adecuados al nacer; En relacin al peso de los fetos encontramos un predominio en los

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productos >1500 gr. Que se correlaciona con predominio de la mortalidad fetal tarda. La mayora el 85% de las muertes neonatales ocurri en productos de bajo y muy bajo peso.(cuadro N 8). Aguilar en Mxico reporta un peso promedio de 2527+-748 gr en los casos de mortalidad perinatal estdisticamente significativo(0.0001) con respecto al peso promedio de los controles de 3006+-572(49) Diaz y col reportan un peso promedio de 1985.2-+945 en su mortalidad perinatal hospitalaria(41)

El bajo peso al nacer menor de 2500 Gr. Es uno de los indicadores mas importantes para vigilar los procesos de salud materna peri natal e infantil l(who 1980). Refleja la capacidad de reproduccin de la madre y posibilita el pronostico de sobrevida y desarrollo del R. el bajo peso al nacer es tambin un indicador social porque se asocia con la pobreza, la desnutricin y la falta de educacin de la mujer. Es conocido que los nios con bajo peso al nacer representa uno de los problemas importantes de salud infantil por estar asociada con la mayora de las defunciones que ocurren en el periodo neonatal y con la gran mayora de los trastornos del desarrollo neuropsiquico Al analizar el peso encontramos que la muerte neonatal se caracteriza por una predominio del RN de bajo peso y muy bajo peso resultados que se correlacionan con la alta prematuridad encontrada en nuestro estudio. Similares hallazgos reportan xxxxx ( ) y otros autores(17, 18, 19,21-23, 33,35,) quienes reconocen al RN de bajo peso como un factor de riesgo de morbimortalidad perinatal debido a las dificultades que tiene el neonato para adaptarse a su nueva vida y por su fuerte asociacin a prematuridad y RCIU.

La edad gestacional(EG) promedio de las muertes perinatales es de 33.1 sem. con una variacin entre 23 y 42 semanas y una DE +- 5.3. La EG promedio de las muertes fetales es de 34.8 sem. y de las muertes neonatales es 30.7 sem. la mayora 67% de las muerte perinatales ocurri en pretrminos < 37 sem. El 50% de las muertes ocurri en perinatos entre las 28 y 36 semanas, seguidos del 27% en el grupo de 37- 41sem.y el 17% en <28 sem.(cuadro N 8 ) Analizando la mortalidad fetal encontramos que: El mayor porcentaje 47% de las muerte fetales ocurri en productos de 28 a 36 semanas, seguido de 39% en productos entre 37 y 41 semanas. Lo que representa que el 92% de las muertes fetales ocurrieron en productos mayores de 28 semanas(mortalidad fetal tarda), en fetos potencialmente viables, los cules con un adecuado control prenatal y atencin de la labor parto pudieron haberse salvado de morir. Similares resultados reporta Lee con 52.7% de mortalidad fetal ocurrio en productos de 28 a 36 sem.(47)

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Con relacin a la mortalidad neonatal encontramos que el 82% de las muertes neonatales ocurrieron en prematuros( 54% en 28 a 36 semanas y 28% <28 sem.) y solo el 18% en productos a termino; siendo la prematuridad el factor de riesgo mas frecuente asociado a muerte perinatal en el distrito de Florencia de mora. Similares hallazgos encuentra Ticona y col. Al analizar la mortalidad perinatal segn ENDES 2000 y la mortalidad hospitalaria de 9 hospitales del MINSA ao 2000(xxxx ) son muchos los autores que reportan la prematuridad como factor de riesgo de muerte perinatal(xxxxxxxxx) Aguilar y col reportan una EG promedio de 35.4 +-4 sem en la mortalidad perinatal y encuentra mayor frecuencia y riesgo en la prematuridad( 49). Diaz y col en el HNREM-2000 reportan un 61.6% de prematuros en las muertes perinatales(41). Alegria y col. En el HNGAI-1990-1997, reportan un 56.15 de prematuros en la muerte perinatal(54) La cuarta parte 25% de los neonatos que fallecieron fueron pequeos para la edad gestacional(PEG) lo que significa que adems de la prematuridad estos recin nacidos fueron desnutridos intrautero. Es conocido que los RN PEG tiene una alta tasa de mortalidad por mayor susceptibilidad a enfermar y morir. Siendo esta condicin un factor de riesgo de muerte perinatal. Otros autores encuentra similares resultados............(xxxxx) Alegria y col reportan un 34.2% de PEG en la muerte perinatal La mayora 71% de la mortalidad neonatal ocurri en las primeras 24 horas post parto(64% en las primeras 12 h.), siendo el tiempo de vida promedio de 2.4 h. y la mediana 2.5 h. El 82% de los neonatos fallecieron a las 48 horas.(Cuadro N 9). Este escaso periodo de vida guarda relacin con los eventos que ocurrieron en la atencin del parto: asfixia perinatal, prematuridad, y bajo peso al nacer. Esta sobrevida encontrada es menor a la reportados por Ticona y col al estudiar al mortalidad perinatal de 15 hospitales del sur del Per, encontrando un 43% de muerte neonatal en las primeras 24 h. y 58% a las 48 h.(xxx). Lee reporta un promedio de vida de 37+-14h( 47). Nosotros encontramos que la muerte neonatal en las primeras 24 horas se debi a: 39% prematuridad,11% a malformaciones congnitas y el 21% restante a asfixia perinatal e infeccin neonatal. Estos resultados de baja sobrevida en la primeras 24 horas probablemente se deba a que nuestros hospitales referenciales no tengan el equipamiento y capacidad necesaria para atender adecuadamente al RN asfctico y prematuro. Otros autores reportan mayor mortalidad neonatal en las primeras 48 horas(xxxxxxxx) El APGAR de la mayora de los neonatos que fallecieron en las primeras 24 horas fue <5. La Asfixia al nacer (APGAR <6 a los 5 min.) se ha descrito como factor de riesgo de muerte neonatal (17, 19,21-23,35). Nosotros encontramos un 67% de RN con APGAR<5 representa un factor de riesgo asociado a muerte neonatal.

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La principal enfermedad del feto o recin nacido relacionada con su muerte es la asfixia perinatal con 35% (aspiracin de meconio 9%, circular de CU 9%, prolapso de cu 8%, asfixia intraparto y al nacer 9%); seguida de prematuridad con 20% (sndrome de membrana hialina 18%), en tercer lugar la asfixia intrauterina 14%, en cuarto lugar la malformacin congnita con12%, en quinto lugar la infeccin neonatal con 6%, seguida de RCIU 4%, y causa desconocida 6%, otras causas son: neumotrax 1, hidrops fetal 1( Cuadro N 10). Otras patologas o enfermedades que afectan al feto o recin nacido encontradas relacionadas con la muerte perinatal son: problemas de placenta y cordn umbilical 31%, RCIU 16% y distocia fetal 13%, entre otras. Aguilar en Mxico, reporta como mas frecuentes causas de mortalidad perinatal las complicaciones de la placenta cordn umbilical y membranas 49%(49) Diaz y col reportan un 78% de necropsias en sus casos de muerte perinatal, encontrando que del grupo de obitos: 90% fallecio por causa infecciosa(sepsis),55 anencefalia y 5% hemorragia intracraneal y la enferemedad de mebraba hialina 36.9% fue la primera causa de muerte neonatal seguida de sepsis 26.3%. (41). Es notorio resaltar que la primera causa de mortalidad fetal es la asfixia perinatal seguida de malformaciones congnitas y la primera causa de mortalidad neonatal es la prematuridad seguida de la asfixia perinatal. Nuestros hallazgos son similares a los reportados por Ticona y col quien reporta a la asfixia perinatal como primera causa seguida de prematuridad, infecciones neonatales y malformaciones congnitas (xxx) otro autores encuentra como primera causa la ................(xxxxxx) y otros encuentra a ..................... como primera causa(xxx). Las malformaciones congnitas ocupan el cuarto lugar como patologa asociado a mortalidad perinatal siendo las mas frecuentes: del sistema nervioso(anencefalia 50%), malformaciones congnitas mltiples 40%, hernia diafragmtica congnita 10%. Las malformaciones congnitas estn incrementndose como factor de riesgo y causa de muerte perinatal a predominio del componente fetal siendo las ms frecuentes los defectos del tubo neural. Ticona y col reportan un 7% y 13% como causa de muerte fetal y neonatal respectivamente(xxx);otros autores reportan similares porcentajes. (17, 19, 21, 22,33). Alegria y col, reportan un 16.8% de malformaciones congenitas como causa de muerte perinatal y entre las mas frecuentes ; malformaciones del sistema nerviosos central y aparato cardiovascular(54) La patologa neonatal es factor de riesgo de gran importancia que llevan a muerte perinatal o secuelas irreparables dentro de las que destaca la infeccin neonatal con 13% (19, 17, 21,22).

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RESUMEN Y CONCLUSIONES Se realizo una investigacin aplicada, descriptiva, retrospectiva, Retrolectiva y transversal, en el Distrito de Florencia de Mora de la provincia de Trujillo con la finalidad de identificar los principales factores de riesgo asociados a la mortalidad perinatal ocurridas en el distrito durante los aos 2001 al 2005. se analizaron 66 muertes perinatales cuyas historias clnicas se encontraron en los archivos del Hospital Beln de Trujillo, el Hospital Regional Docente de Trujillo y del CSMI. El Esfuerzo de Florencia de Mora. Se investigo la frecuencia de los factores de riesgo sociodemogrficos, maternos, obsttricos e inherentes al feto o recin nacido asociados a la mortalidad perinatal, llegando a las siguientes conclusiones. La tasa de mortalidad perinatal en el distrito de Florencia de Mora es de 12.9 por mil nacidos vivos. la tasa de muerte fetal mayor de 22 sem. fue de 7.4 por mil nv. y la tasa de muerte neonatal precoz de 5.5 por mil nv. Se evidencia en todos los aos que la muerte fetal es mayor que la muerte neonatal en una relacin de 1.3/1. Los factores sociodemogrficos relacionados muertes perinatales son: ocupacin ama de casa, unin familiar inestable( conviviente o soltera),nivel instruccional primaria o secundaria, nivel socioeconmico pobre o muy pobre. Los factores obsttricos relacionados con las muertes perinatales son: falta de control o inadecuado control prenatal, la nuliparidad, el periodo

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intergensico inadecuado(<24 historia obsttrica.

o >60 meses), antecedente de mala

La patologa o enfermedad principal de la madre que afecta al feto o recin nacido mayormente relacionadas con la muerte perinatal son: el parto prematuro, la enfermedad hipertensiva de la gestacin, el parto distcico y RPMO, corioamnionitis y hemorragia del II y III trimestre. los factores del Feto o Recin nacido relacionados con la muerte perinatal son: la asfixia perinatal, la prematuridad, el bajo peso al nacer peso, el peso pequeo para la edad gestacional, infeccin neonatal y malformaciones congnitas. La reduccin de la tasa de mortalidad perinatal y de sus componentes observada en los ltimos cinco aos en el distrito de Florencia de Mora, evidencia la mejora en la atencin del embarazo, del parto y del recin nacido. Este resultado cabe la posibilidad que se deba a: mejor capacitacin del recurso humano, uso de tecnologas perinatales, manejo y referencia oportuna de las gestantes de ARO.

SUGERENCIAS Mejorar la cobertura y calidad del control prenatal con la finalidad de detectar a la madre y el feto con riesgo de enfermar o morir brindndoles una atencin indiferenciada, especializada y por niveles de complejidad(referencia oportuna) Fortalecer el control prenatal con la estrategia del enfoque de riesgo que permitan la identificacin, control y tratamiento de los riesgos presentes en la madres que acuden al establecimiento de salud. Utilizacin de protocolos para el manejo de las patologas medicas y obsttricas en las embarazadas Atencin del parto segn niveles de complejidad y referencia oportuna a los hospitales referenciales a la madre con ARO. Mejorar el componente educativo a la gestante con el fin de que reconozca a tiempo los signos de peligro para que acuda rpidamente buscando ayuda a los establecimientos de salud.

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Realizar programas educativos que incluyan a la pareja y familia sobre todo de las gestantes nulparas con el fin de que conozcan y traigan a la madre al control prenatal, y reconozcan los riesgos. Mayor seguimiento de las pacientes, visitas domiciliarias cunado no acuden a su CPN. Identificacin, vigilancia y manejo temprana de las complicaciones

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1-Fescina R, Schwarcz R, Daz A. Vigilancia del Crecimiento Fetal. Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS. Publicacin Cientfica CLAP N 1261; 1996. p 7-31;64-82. 2.-Schwarcz R, Daz A, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado L. Atencin Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS. Publicacin Cientfica CLAP N 1321.01;1995. p 11-12;39-43. 3.-MINSA.Salvando Vidas;Maternidad Segura[Boletn].Lima, Per:1997;p 1-8 4.-Denegri J. Mortalidad Perinatal En: Ludmir A, Cervantes R, Castellanos C. editores. Ginecologa y Obstetricia. Lima, Per: CONCITEC; 1996. p 626-635. 5.-Rey H. Evaluacin y manejo del riesgo neonatal. En: Cifuentes R. editor. Obstetricia de Alto Riesgo. Cuarta ed. Cali, Colombia: Aspromdica; 1994. p 351-360.

41

6.-Donoso E. Embarazo de Alto Riesgo. En: Prez A, Donoso E, editores. Obstetricia. Segunda ed. Santiago, Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo; 1992. p 315-319. 7.-Luis R, Belizan J, Carroli G. Embarazo de Alto Riesgo. En: Cifuentes R, editor. Obstetricia de Alto Riesgo. Cuarta ed. Cali, Colombia: Aspromdica; 1994. p 937-949. 8.-Sarv E, Daz A, Fescina R, Simini F, Giacomini H, Schwarcz R. Enfoque de Riesgo Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS. Publicacin Cientfica CLAP N 1264; 1992. p 5-41. 9.-Tvara L, Parra J. La Estrategia del Enfoque de Riesgo y la Salud perinatal en el Per. En: Pacheco J, Tvara L, Denegri J, Urquizo R, editores. Salud Materna y Perinatal. Lima, Per: Red Peruana de Perinatologa;1990. p 69-83. 10.-Pritchard J, Mac Donald P, Gant N. Obstetricia Williams. Cuarta Ed, Mxico: Salvat Editores S.A.; 1996. p 1-4. 11.-Araujo M. Morbilidad y mortalidad Neonatal Precoz, Hospital Regional Docente de Trujillo 1983-1988.[tesis especialidad] Trujillo, Per: Universidad Nacional de Trujillo;1988. p 1-15. 12.-Cabrera J. Muerte Fetal: Incidencia y causas asociadas, Enero 1988 a Diciembre 1989.[trabajo de habilitacin docente]Trujillo, Per: Universidad Nacional de Trujillo;1990. p 3-16. 13.-Denegri J. Mortalidad Perinatal. En: Pacheco J, Tvara L, Denegri J, Urquizo R, editores. Salud Materna y Perinatal. Lima, Per: Red Peruana de Perinatologa; 1990. p 21-25. 14.-Sols JA. Salud Materna y Perinatal en las Amricas. En: Prez A, Donoso E. Obstetricia. Segunda Ed, Santiago, Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo; 1992. p 315-319. 15.-Burgos M, Mortalidad materna en el mundo, el Per y La Libertad. Diplomado en Atencin integral a la Gestante y su nio por nacer, Trujillo, Per: Universidad Cesar Vallejo;2005. Modulo II p 3-10. 16.-MINSA. Boletn de Mortalidad ao 2004. Oficina de Informtica, telecomunicacin y estadstica de la DIRES-LL. Trujillo, Per: Direccin Regional de Salud de La Libertad;2004. p 9-11. 17.-Rivera L, Fuentes M, Esquinca C, Javier F, Hernndez C. Factores asociados a mortalidad Perinatal en el hospital general de Chiapas,Mxico. Rev Sade Pblica 2003 Dic;37(6):687-692.

42

18.-Menezes A, Barros F, Victora C, Tomasi E, Halpern R, Oliveira A. Factores de risco para mortalidade Perinatal em Pelotas,RS,1993. Rev Sade Pblica 1998 Jun;32(2):209-216. 19.-Ticona M, Huanco D. Factores de riesgo de la mortalidad perinatal en el Per. Ginecol Obstet 2003;49(4):227-236. 20.-De la torre J, Salvador J, Maradiegue E. Factores de riesgo asociados a muerte neonatal en el Hospital Cayetano Heredia. Gynecol Obstet 1995; 41 (1) : 83-87. 21.-Ticona M. Factores de riesgo asociados a la mortalidad Perinatal.experiencia en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna(19921997). Ginecol obstet 1998 Oct;44(3):192-197. 22.-Diaz L, Huaman M, Necochea I, Davila J, Aliaga E. Mortalidad Perinatal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev Med Hered 2003;14(3): 117-121. 23.-Ticona M, Huanco D, Gonzales J, Riega R, Pinto M, Ortiz P, et al. Mortalidad Perinatal Estudio colaborativo institucional Hospitales del Sur del Per-2000. Diagnostico 2004 Ene-Feb;43(1):16-21. 24.-Villmonte W, Lam N. Factores maternos sociodemogrficos y tasa de mortalidad neonatal en el Instituto Materno Perinatal en 1996.Ginecol Obstet 1998;44(3):177-181. 25.-Bocanegra M, Cabrera C. RNBP: Relacin de algunos factores maternos con la morbimortalidad neonatal en el Hospital Zonal N 1 IPSS Chimbote.1980-1984.[Tesis Br]. Trujillo, Per: Universidad Nacional de Trujillo;1985. p 17-24. 26.-Iyo A, Rurizaca M. Incidencia y algunos factores asociados de mortalidad fetal en el Hospital Regional Cayetano Heredia de Piura,19841988. [Tesis Br.]. Trujillo, Per: Universidad Nacional de Trujillo; 1989. p 22-36. 27.-Aguirre J. Antecedentes obsttricos y mortalidad neonatal en el Hospital Beln de Trujillo 1990.[Tesis Br.].Trujillo, Per: Universidad Nacional de Trujillo; 1990. p 1-18. 28.-Zavaleta M. Mortalidad fetal: algunas caractersticas epidemiolgicas HGBRDT.1978-1982.[Tesis Br.]. Trujillo, Per: Universidad Nacional de Trujillo; 1983. p 14-22. 29.-MINSA. Anlisis de situacin de salud de La Libertad 2003. [resumen ejecutivo]. Trujillo, Per: Direccin Regional de Salud de La Libertad, Oficina de epidemiologa; 2004. p 12-16.

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30.-Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2000. Lima, Per:2001. 31.-Faneite P, Delgado P, Sablone S, Faneite J, Gudez J, Fagndez M. En cuanto contribuye el embarazo de riesgo a la mortalidad Perinatal?. Rev Obstet Gynecol Venez 2003 jun;63(2): 32.-Aguilar M, Mndez G, Guevara J, Caballero L. Mortalidad Perinatal hospitalaria y su relacin con la calidad de la atencin prenatal. Rev med IMSS 2005;43(3):215-220. 33.-Hernndez J, Hernndez D, Gonzlez G, Hernndez del Sol C, Daz I, Surez R. Factores obsttricos y biosociales que influyeron en la mortalidad perinatal I durante el ao 2001. Rev Cubana Obstet Gynecol 2003 Sep-Dic;29(3): 34.-Vilchis P, Gallardo J, Rivera M, Ahued J. Mortalidad Perinatal:una propuesta de anlisis. Gynecol Obstet Mex 2002;70(10):510-520. 35.-Delgado M, Muoz A, Orejuela L, Sierra C. Algunos factores de riesgo para mortalidad neonatal en un hospital de III nivel, Popayn. Colomb Med 2003 ; 34 : 179-185. 36.-OMS. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima Revisin, Washington DC: OPS-OMS .Publicacin Cientfica N 554;1995. p 89-96,132-135. (Vol 2). 37. Child Health Research Project Special Report. Reducing perinatal and neonatal mortality. Baltimore: Johns Hopkins University, 1999; 3: 1-48.

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ANEXO N 1 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE MUERTES PERINATALES, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA-2001-2005

FICHA N ( .......) HISTORIA CLINICA Materna N:(.) Historia Neonatal N:() FECHA de Muerte Perinatal :..//.

1.- DATOS PERSONALES MATERNOS: 1.1.-Apellidos y nombres :........ 1.2.-Residencia Habitual (domicilio):.., 1.3.-Localidad:.....................1.4distrito:.......................1.5provincia:................. 1.6.-Edad:(....) aos 1.7.-Estado civil : casada ( ) Conviviente ( ) soltera ( ) viuda ( ) separada ( ) Ignorado( ) 1.8.-Estudios: Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior tcnico( ) universitario ( ). Ignorado ( ). 1.9.-ltimo grado de instruccin aprobado:() 2.-VIVIENDA Y CONDICION SOCIOECONMICA: 2.2.- Vivienda en: Ciudad costa( ) Ciudad Sierra( ) Urbano marginal( ) 2.4.-N de habitaciones:() 2.5.-N de dormitorios:(.....) 2.6.-Tiene servicio de agua: conectada a Red( ) No conectada( ) Fuera de la casa( ) Otro:........................................................... 2.7.-Tiene servicio de desage: conectada a Red( ) No conectada( ) fuera de la casa( ) Otro:........................................... 2.8.-Tiene servicio de luz elctrica: SI( ) NO( ) Otro:........................ 2.9.- N Total de personas que viven en la casa:() 2.10.-Ocupacin de su pareja:........................................................................ 2.10. Ingreso Econmico familiar mensual:( S/ .) 2.11.Condicin socio econmica: Alta( ) media( ) baja( ) muy baja( ) Indigencia( ).

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3.-ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: 3.1. PARIDAD: 3.1.1.Total de Embarazos:(gestas ant.) ( ) 3.1.2.Total de partos a termino. ( ) 3.1.3. Partos prematuros: ( ) 3.1.4.Abortos ( ) 3.1.5.Hijos vivos actualmente ( ) 3.2. MORTALIDAD PERINATAL: SI( ) NO( ) 3.2.1.Nacidos muertos ( ) 3.2.2.RN muertos primera semana ( ) 3.3.Tipos de parto: vaginales( ) Cesreas( ) 3.4.GESTACIN ANTERIOR: SI( ) NO( ) 3.5.Fecha de trmino de ltima gestacin:(....../...../.....) 3.6.PIG:( ) meses. 3.7.Ultima gestacin termin en: parto( )aborto( ) ectpico( ) Molar( ) Otro:........................ 3.10.- ANTECEDENTES PATOLOGCOS OBSTETRICOS Ciruga plvica uterina: Cesrea( ), Embarazo Ectpico( ), Miomectoma( ), Anexectoma( ), Infertilidad( ), Aborto habitual o recurrente( ),incompetencia cervical( ), Pre eclampsia( ),Eclampsia( ), sndrome de Hellp( ), Hemorragia del II o III trimestre: placenta previa( ), DPP( ), Muerte perinatal( ):MP gestacin( ),MP parto( ),MP. post parto( ) Parto prematuro( ), RN de bajo peso( ), RPMO( ), Malformaciones congnitas( ), Sensibilizacin Rh(-)( ), Otra patologa( ):..................... 4.-ANTECEDENTES PERSONALES Ninguno( ) Drogadiccin( )Alcoholismo( )Tabaquismo( )Dependencia a medicamentos u otras sustancias: caf, tabaco,coca,otros( ) Alergia a medicamentos( ):.................................... Enfermedades pulmonares: Asma bronquial( ) TBC( ) Neumona( ) Enfermedad cardiovascular: Hipertensin arterial( ) cardiopata( ) Diabetes( ) Epilepsia( ) Enfermedad congnita( )............................ Anemia crnica( ) Enfermedad infecciosa: Hepatitis( ) ITU( ), otra( ):... ETS( ), Vaginitis, Cervicitis( ), Sfilis( ), VIH/SIDA( ), otros( )............... 5.-CONTROL PRENATAL: SI( ) NO( ) 5.1.- Numero de CPN ( ) 5.2.- Lugar de CPN: Hospital( ) CSMI( ) PS( ) Clnica part.( ) Consultorio part.( ) Otro( ) Nombre del lugar del CPN:...................... 5.3.- Controles prenatales fueron realizados por: Obstetriz( ) Obstetriz-Serums( ) Interna-Obstetricia( ) Medico( ) medico gineclogo( ) Medico serums( ) Enfermera( ) Tcnico( ) Otro:( )especifique:................ 5.4.-Estimacin del Riesgo Obsttrico: ARO( ) BRO( ) No se estim el RO( ) Se ignora, no hay dato( ) 5.5.- Riesgos detectados en el CPN: SI( ) No detectaron riesgos( ) 5.6.- Fecha de ultima menstruacin: FUM:....../....../....... 5.7.- Primer CPN a las ( )Sem. 7.17Realizado por:............................ 5.8.- Ultimo CPN a las ( )Sem. 7.19 Realizado por:........................... 5.9.- Peso habitual:() Kg. No hay dato( ) ( ) Ignorado. 5.10.- Talla: 1.() m. No hay dato( ) ( ) ignorado. 5.11.- Valoracin Nutricional en primer CPN: normal( ) Bajo peso ( )

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sobrepeso( ) Obesidad( ) No se realiz( ) 5.12.- Numero de fetos: nico( ) embarazo gemelar ( ) DATOS DE LABORATORIO( del CPN): 5.13.- Hemoglobina( ) gr/dl. Hto: ( )% no se hizo( ) 5.14.- RPR: Reactivo( ) No reactivo( ) no se hizo( ) 5.15.- VIH/SIDA : PR( ), Elisa( ): Reactivo( ) No reactivo( ) no se hizo( ) 5.16.- Glicemia: ( )gr/dl. no se hizo( ) 5.17.- Examen de Orina: Normal( ) no se hizo( ) Anormal( )............................................................................................

6.-COMPLICACIONES( PATOLOGAS) DE LA GESTACIN ACTUAL DETECTADOS EN EL CPN. NO( ) SI( ) Se ignora( ) Amenaza de aborto( ) Hemorragia II III Trim( ) DPP( ) PP( ) Embarazo mltiple( ) infeccin de vas urinarias( ): pielonefritis( ) Enfermedad hipertensiva de la gestacin: Pre eclampsia( ) Eclampsia( ) amenaza de parto prematuro( ), Rotura Prematura de MO( ), Retardo de Crecimiento Intrauterino( ) gestacin en vas de prolongacin(41 sem)( ) malnutricin materna( ) , escaso incremento de peso materno( ) Anemia aguda o crnica( ) Corioamnionitis( ) distocia de presentacin o situacin fetal( ) Desp.Cefalo-Pelvica( ) enfermedades sistmicas o crnicas:( ) endocrinopatas( ) Diabetes mellitus( ) insuficiencia renal( ), cardiovasculares( ) Neuropsiquiatricas( ), infecciones crnicas( ) Otra patologa materna:.............................................................................. 7.- ATENCIN DEL PARTO: 7.1.-Fecha del parto: (...../...../.....) 7.2.hora: ( ....)hrs. 7.3.-Lugar: Hospital( ) ,CSMI( ) PS( ), Clnica particular ( ) consultorio particular( ) Nombre del Establecimiento:....................... Domiciliario( ) Ambulancia( )Taxi( ) otro( )................ 7.4.- Terminacin: Espontnea( ) Inducido( ) Estimulado( ) Cesrea electiva( ) CST emergencia( 7.5.-Tipo de parto: Eutcico( ) Distcico( ): Podlico( ) Frceps( ) Vacumm( ) Otro( ):................................................ 7.6.- Atendi el Parto: Medico ( ) Int. Medicina( ) Obstetriz( ) Int. Obstetricia( ) Estudiante( ) Partera( ) Familiar( ) Otro( )... 7.7.- Duracin del parto: Normal( ) Prolongado>12h( ) Precipitado<2h( ) Se ignora( ) 7.8.-Duracin del periodo expulsivo:( ......)mint. Se ignora( ) 8.- FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO: SI( ) NO( ) RPMO( ),Liquido amnitico meconial( ),Labor de parto prematuro( ) SFA( ) Presentacin: Podlica( ),Transversa( ), hombro( ), cara( ), frente( ), DCP( ), macrosoma fetal( ), labor de parto disfuncional( ),Parto obstruido( ) Rotura uterina( ), Corioamnionitis( ), Eclampsia( ), sndrome de Hellp( ) Hemorragia intraparto( ):DPP( ), Placenta previa( ),Accidentes del cordn umbilical:prolapso de CU( ), procbito de cu:( ), Cesarea de emergencia( ) Otra( ):.................................

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9.-ATENCIN DEL RECIEN NACIDO: NA( ) 9.1.- Atendi el RN: Mdico ( ) Int. Medicina( ) Obstetriz( ) Int. Obstetricia( ) Enfermera( ) Tcnico enferm.( ) Partera( ) Familiar( ) Otro( )....... 9.2.- Recin nacido, nace deprimido? : NO( ) SI( ) 9.3.- APGAR:( )mint. ( )5mint. ( )10 mint 9.4.-Peso:( )grs. 9.5.- Talla:( )cm. 9.6.-Permetro ceflico( )cm. 9.7.- Permetro torxico:( )cm. 9.8.-Temperatura:( )C 9.9.- Sexo: F( ) M( ) 9.10.-Piel: sonrosada( ) Plida( ) Ciantica( ) Meconial( ) Fra( ) 9.11.-Cordn umbilical impregnado de meconio: NO( ) SI( ) 9.12.-Reanimacin respiratoria: NO( ) SI( ) NA( ) 9.16.-Examen fsico del RN: Normal( ) Anormal( ) 9.17.-Descripcin de las anormalidades:......................................................... ............................................................................................................................ ................................................................................................ 9.18.- Edad gestacional( capurro)(......) sem. 9.19.- Malformaciones congnitas: SI( ) NO( ) 9.20.- Tipo de malformacin:............................................................................ 9.21.- Infecciones del RN: sepsis( ), neumona( ) Otro:............................. 10.- FACTORES DE RIESGO POST PARTO: SI( ) NO( ) NO aplica( ) Rn de bajo peso( ) Rn Prematuro( ) RCIU( ) asfixia perinatal( ) Malformaciones congnitas( ) Infecciones( ):.................................. 11.- PATOLOGAS DEL RN: SI( ) NO( ) no aplica( ) 11.1.- .................................................11.4.-................................................ 11.2.- ................................................ 11.5.-................................................ 11.3.-................................................. 11.6.-................................................

12.- RESULTADO PERINATAL: 12.1.- Recin nacido: Vivo( ) Muerto( ) 12.2.- Sexo: M( ) F( ) 12.3.-Tipo de muerte Perinatal: Fetal( ) Neonatal( ) 12.4.-MUERTE FETAL:Embarazo( ) durante parto( ) Momento desconocido( ) 12.5.-Semanas de gestacin al fallecer: (.......)sem. NA( ) 12.7.-Lugar de fallecimiento: Hospital( ) CSMI( ) PS( ),........................... Clnica particular ( ) Consultorio particular( ):............................. Domicilio( ) Desconocido( ) otro( ).............................................. 12.8.-MUERTE NEONATAL: NO( ) SI( ) NA( ) 12.9.-Fecha:(../../.) 12.10.-Hora:(......)hrs. 12.12.-Tiempo de vida:( ) horas, das 12.14.- Morbilidad neonatal: NO( ) SI( ) NA( ) 12.15.-Tipo de Morbilidad:................................................................................ 12.16.-Lugar de fallecimiento: ( )Hospital ( )Centro de salud ( )Puesto de salud ( )Clnica particular ( )Consultorio particular ( )Domicilio ( )campo o chacra. ( )medio de transporte ( )va pblica ( )ignorado ( ) otro......

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