REFERAT

PEMERIKSA PENDENGARAN

DISUSUN OLEH : Novika Iriani (110.2005.182)

PEMBIMBING : dr.Rakhmat.M.kes. Sp.THT KL dr. Tri.D Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI BAGIAN ILMU THT RS. Moch. RIDWAN MEURAKSA

LATAR BELAKANG Suara adalah sensasi yang timbul apabila getaran longitudinal molekul di lingkungan eksternal, yaitu masa pemadatan dan pelonggaran molekul yang terjadi berselang seling mengenai memberan timpani. Plot gerakan-gerakan ini sebagai perubahan tekanan di memberan timpani persatuan waktu adalah satuan gelombang, dan gerakan semacam itu dalam lingkungan secara umum disebut gelombang suara. Secara umum kekerasan suara berkaitan dengan amplitudo gelombang suara dan nada berkaitan dengan frekuensi (jumlah gelombang persatuan waktu). Semakin besar suara semakin besar amplitudo, semakin tinggi frekuensi dan semakin tinggi nada. Namun nada juga ditentukan oleh factor - faktor lain yang belum sepenuhnya dipahami selain frekuensi dan frekuensi mempengaruhi kekerasan, karena ambang pendengaran lebih rendah pada frekuensi dibandingkan dengan frekuensi lain. Gelombang suara memiliki pola berulang, walaupun masing - masing gelombang bersifat kompleks, didengar sebagai suara musik, getaran apriodik yang tidak berulang menyebabakan sensasi bising. Sebagian dari suara musik bersala dari gelombang dan frekuensi primer yang menentukan suara ditambah sejumla getaran harmonik yang menyebabkan suara memiliki timbre yang khas. Variasi timbre mempengaruhi mengetahhi suara berbagai alat musik walaupun alat tersebut memberikan nada yang sama. (William F.Gannong, 1998) Telah diketahui bahwa adanya suatu suara akan menurunkan kemampuan seseorang mendengar suara lain. Fenomena ini dikenal sebagai masking (penyamaran). Fenomena ini diperkirakan disebabkan oleh refrakter relative atau absolute pada reseptor dan urat saraf pada saraf audiotik yang sebelumnya teransang oleh ransangan lain. Tingkat suatu suara menutupi suara lain berkaitan dengan nadanya. Kecuali pada lingkungan yang sangat kedap suara, Efek penyamaran suara lata akan meningkatan ambang pendengaran dengan besar yang tertentu dan dapat diukir. Penyaluran suara prosesnya adalah telinga mengubah gelombang suara di lingkungan eksternal menjadi potensi aksi di saraf pendengaran Gelombang diubah oleh gendang telinga dan tulang-tulang pendengaran menjadi gerakangerakan lempeng kaki stapes. Gerakan ini menimbulkan gelombang dalam cairan telinga dalam. Efek gelombang pada organ Corti menimbulkan potensial aksidi serat-serat saraf. (William F.Gannom,1998).

PEMERIKSAAN PENDENGARAN Dengan melakukan pemeriksaan pendengaran kita dapat mengetahui : Apakah seseorang kurang pendengaran atau tidak.

Sifat ketuliannya, tuli konduksi atau tuli persepsi. Derajat ketuliannya atau besar kekurang pendengarannya.

Dengan diketahui sifat ketulian berarti diketahui pula letak kelainan, sehingga dapat ditentukan apakah perlu tindakan operasi, pemberian obat-obatan saja atau hanya dapat ditolong oleh Alat Pembantu Mendengar (APM) atau hearing aid. Tes pendengaran yang dapat dilakukan secara sederhana adalah : I. Tes bisik / tes bisik modifikasi II.Tes garpu tala Macam-macam test pendengaran: 1. Tes suara bisik Caranya ialah dengan membisikkan kata-kata yang dikenal penderita dimana kata-kata itu mengandung huruf lunak dan huruf desis. Lalu diukur berapa meter jarak penderita dengan pembisiknya sewaktu penderita dapat mengulangi kata-kata yang dibisikan dengan benar. Pada orang normal dapat mendengar 80% dari kata-kata yang dibisikkan pada jarak 6 s/d 10 meter. Apabila kurang dari 5 6 meter berarti ada kekurang pendengaran. Apabila penderita tak dapat mendengarkan kata - kata dengan huruf lunak berarti tuli konduksi. Sebaliknya bila tak dapat mendengar kata-kata dengan huruf desis berarti tuli persepsi. Apabila dengan suara bisik sudah tidak dapat mendengar dites dengan suara konversasi atau percakapan biasa. Orang normal dapat mendengar suara konversasi pada jarak 200 meter. Teknik pemeriksaan Penderita dan pemeriksa sama sama berdiri, penderita tetap di tempat, sedang pemeriksa yang berpindah tempat. Mulai pada jarak 1 m, dibisikan 5 atau 10 kata (umumnya 5 kata). Bila semua kata dapat didengarkan, pemeriksa mundur ke jarak 2 m dibisikan kata lain dalam jumlah yang sama, bila di dengarkan semua mundur lagi sampai pada jarak dimana penderita mendengar 80% kata kata (mendengar 4 kata dari 5 kata yang dibisikan), pada jarak itulah tajam pendengaran telinga yang dites. Untuk memastikan apakah hasil tes benar maka dapat di tes ulang. Misalnya tajam pendengaran 3 m, maka bila pemeriksa maju ke arah 2 m penderita akan mendengar semua kata yang dibisikan (100%) dan bila pemeriksa mundur ke jarak 4 m maka penderita hanya mendengar kurang dari 80% kata yang dibisikan.

Gambar 1 : tes bisik

Hasil tes Pendengar dapat dinilai secara kuantitatif (tajam pendengaran). kuantitatif Fungsi pendengaran Normal Tuli ringan Tuli sedang Tuli berat Tuli total Suara bisik 6 m 4m 1m - < 4 m <1m Bila berteriak depan telinga, penderita tetap tidak mendengar.

2. Tes Garpu Suara Ada 4 jenis tes garpu tala yang sering dilakukan : Tes batas atas dan batas bawah Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach

Gambar 2 : Garpu tala Tes-tes ini memiliki tujuan khusus yang berbeda dan saling melengkapi. 1. Tes Batas Atas Batas Bawah Tujuan : menentukan frekwensi garpu tala yang dapat di dengar penderita melewati hantaran udara bila dibunyikan pada intensitas ambang normal. Cara : Semua garpu tala (dapat dimlai dari frekwensi terendah berurutan sampai frekwensi tertinggi / sebaliknya) dibunyikan satu persatu, dengan cara dipegang tangkainya kemudian kedua ujung kakinya dibunyikan dengan lunak (dipetik dengan ujung jari/kuku, didengarkan terlebih dulu o/ pemeriksa sampai bunyi hampir hilang untuk mencapai intensitas bunyi yang terendah bagi orang normal/ nilai ambang normal), kemudian diperdengarkan pada penderita dengan meletakkan garpu tala di dekat MAE pada jarak 1-2 cm dalam posisi tegak dan 2 kaki pada garis yang menghubungkan MAE kanan dan kiri. Interpretasi : - Normal : mendengar garpu tala pada semua frekuensi

- Tuli konduksi : batas bawah naik (frekwensi rendah tak terdengar) - Tuli sensori neural : batas atas turun (frekuensi tinggi tak terdengar) Kesalahan : Garpu tala dibunyikan terlalu keras shg tidak dapat mendeteksi pada frekwensi mana penderita tak mendengar. 2. Tes Rinne Tujuan : membandingkan hantaran udara dan hantaran tulang pada satu telinga penderita. Cara :

Bunyikan garpu tala frekwensi 512 Hz, letakkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid penderita (posterior dari MAE) sampai penderita tak mendengar, kemudian cepat pindahkan ke depan MAE penderita. Apabila penderita masih mendengar garpu tala di depan MAE desebut Rinne positif, bila tidak mendengar disebut Rinne negatif. Bunyikan garpu tala frekwensi 512 Hz, kemudian dipancangkan pada planum mastoid, kemudian segera dipindah di depan MAE, penderita ditanya mana yang lebih keras. Bila lebih keras di depan disebut Rinne positif, bila lebih keras di belakang Rinne negatif.

Gambar 3 : tes rinne

Interpretasi : * Normal : Rinne positif (mendengar) * Tuli konduksi : Rinne negatif ( tidak mendengar) * Tuli sensori neural : Rinne positif (dengar) Kadang-kadang terjadi false Rinne (pseudopositif atau pseudonegatif) terjadi bila stimulus bunyi ditangkap oleh telinga yang tidak di tes, hal ini dapat terjadi bila telinga yang tidak dites pendengarannya jauh lebih baik daripada yang di tes. Kesalahan : - Garpu tala tidak diletakkan dengan baik pada mastoid atau miring, terkena rambut, jaringan lemak tebal sehingga penderita tidak mendengar atau getaran terhenti karena kaki garpu tala tersentuh aurikulum. - Penderita terlambat memberi isyarat waktu garpu tala sudah tak terdengar lagi, sehingga waktu dipindahkan di depan MAE getaran garpu tala sudah berhenti.

3. Tes weber Tujuan : membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga penderita. Cara : Garpu tala rekuensi 512Hz dibunyikan kemudian tangkainya diletakan tegak lurus digaris median, biasanya didahi (dapat pula pada vertex, dagu atau pada gigi insisivus) dengan kedua kaki pada garis horizontal. Penderita diminta untuk menunjukan telinga maana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Bila mendengar pada satu telinga disebut lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Bila kedua telinga tak mendengar atau sama sama mendengar berarti berarti tak ada lateralisasi.

Gambar 4 : tes weber Interprestasi : Normal Tuli konduksi Tuli sensori neural : tidak ada lateralisasi : mendengar lebih keras di telinga yang sakit : mendengar lebih keras pada telinga yang sakit.

Karena menilai kedua telinga sekaligus maka kemungkinannya dapat lebih dari satu. Contoh lateralisasi ke kanan, dapat di interprestasikan : a. Tuli konduksi kanan, telinga kiri normal b. Tuli konduksi kanan dan kiri, tetapi kanan lebih berat. c. Tuli sensori neural kiri, telinga kanan normal. d. Tuli sensori neural kanan dan kiri, tetapi kiri lebih berat

e. Tuli konduksi kanan dan sensori neural kiri.

4. Tes schwabach Tujuan : membandingkan hantaran lewat tulang antara penderita dengan pemeriksa. Cara : Garpu tala frekuensi 512 Hz dibunyikan kemudian tangkainya diletakkan tegak lurus pada planum mastoid pemeriksa, bila pemeriksa sudah tidak mendengar, secepatnya garpu tala dipindahkan ke mastoid penderita. Bila penderita masih mendengar maka schwabach memanjang, tetapi bila penderita tidak mendengar, terdapat 2 kemungkinan yaitu schwabach memendek atau normal. Untuk membedakan kedua kemungkinan ini maka tes dibalik, yaitu tes pada penderita dulu baru kepemeriksa. Garpu tala 512 Hz dibunyikan kemudian diletakan tegak lurus pada mastoid penderita, bila penderita sudah tidak mendengar maka secepatnya garpu tala dipindahkan pada mastoid pemeriksa, bila pemeriksa tidak mendengar berarti sama sama normal, bila pemeriksa masih mendengar berarti schwabach penderita memendek.

Gambar 5 : Tes schwabach

Interpetasi : Normal : schwabach normal

Pada tuli konduksi : schwabach memanjang

Pada tuli sensori neural : schwabach memendek

Kesalahan : Garpu tala tidak diletakkan dengan benar, kakinya tersentuh hingga bunyi menghilang Isyarat menghilang bunyi tidak segera diberikan oleh penderita.

Ringkasan : Tuli konduksi Normal Naik Negatif Lateralisasi ke sisi sakit Memanjang a. Tes dengan Audiometer Tes Batas atas Batas bawah Rinne Weber schwabach Tuli sensori neural Menurun Normal Positif False positif / negatif Lateralisasi ke sisi sehat Memendek

Pemeriksaan audiometri
- Ketajaman pendengaran sering diukur dengan suatu audiometri. Alat ini

menghasilkan nada-nada murni dengan frekuensi melalui aerphon. Pada sestiap frekuensi ditentukan intensitas ambang dan diplotkan pada sebuah grafik sebagai prsentasi dari pendengaran normal. Hal ini menghasilkan pengukuran objektif derajat ketulian dan gambaran mengenai rentang nada yang paling terpengaruh.

Definisi
-

Audiometri berasal dari kata audir dan metrios yang berarti mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja dipergunakan untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan untuk menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang menimbulkan gangguan pendengaran.

Audiometri adalah subuah alat yang digunakan untuk mengtahui level pendengaran seseorang. Dengan bantuan sebuah alat yang disebut dengan audiometri, maka derajat ketajaman pendengaran seseorang da[at dinilai. Tes audiometri diperlukan bagi seseorang yang merasa memiliki gangguan pendengaran atau seseorang yang akan bekerja pada suatu bidang yang memerlukan ketajaman pendngaran.

Pemeriksaan audiometri memerlukan audiometri ruang kedap suara, audiologis dan pasien yang kooperatif. Pemeriksaan standar yang dilakukan adalah : 1) Audiometri nada murni Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari berbagai frekuensi 250500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator tulang ketelinga orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing untuk menukur ketajaman pendengaran melalui hntaran udara dan hantran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga akan didapatkan kurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca audiogram ini kita dapat mengtahui jenis dan derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai ambang baku pendengaran untuk nada muri. Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekuensi 20-20.000 Hz. Frekuensi dari 500-2000 Hz yang paling penting untuk memahami percakapan sehari-hari. Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran Kehilangan dalam Klasifikasi

Desibel 0-15 >15-25 >25-40 >40-55 >55-70 >70-90 >90 Pendengaran normal Kehilangan pendengaran kecil Kehilangan pendengaran ringan Kehilangan pendengaran sedang Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat Kehilangan pendengaran berat Kehilangan pendengaran berat sekali

Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran psien pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang berbedabeda. Secara kasar bahwa pendengaran yang normal grafik berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala desibel, suara dipresentasikan dengan aerphon (air kondution) dan skala skull vibrator (bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka mengindikasikan adanya CHL. Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL. 2) Audiometri tutur Audiometri tutur adalah system uji pendengaran yang menggunakan kata-kata terpilih yang telah dibakukan, dituturkan melalui suatu alat yang telah dikaliberasi, untuk mrngukur beberapa aspek kemampuan pendengaran. Prinsip audiometri tutur hampir sama dengan audiometri nada murni, hanya disni sebagai alat uji pendengaran digunakan daftar kata terpuilih yang dituturkan pada penderita. Kata-kata tersebut dapat dituturkan langsung oleh pemeriksa melalui mikropon yang dihubungkan dengan audiometri tutur, kemudian disalurkan melalui telepon kepala ke telinga yang diperiksa pendengarannya, atau kata-kata rekam lebih dahulu pada piringan hitam atau pita rekaman, kemudian baru diputar kembali dan disalurkan melalui audiometer tutur. Penderita diminta untuk menirukan dengan jelas setip kata yang didengar, dan apabila kata-kata yang didengar makin tidak jelas karena intensitasnya makin dilemahkan, pendengar diminta untuk mnebaknya. Pemeriksa mencatata presentase kata-kata yang ditirukan dengan benar dari tiap denah pada tiap intensitas. Hasil ini

dapat digambarkan pada suatu diagram yang absisnya adalah intensitas suara kata-kata yang didengar, sedangkan ordinatnya adalah presentasi kata-kata yanag diturunkan dengan benar. Dari audiogram tutur dapat diketahui dua dimensi kemampuan pendengaran yaitu : a) Kemampuan pendengaran dalam menangkap 50% dari sejumlah katakata yang dituturkan pada suatu intensitas minimal dengan benar, yang lazimnya disebut persepsi tutur atau NPT, dan dinyatakan dengan satuan de-sibel (dB). b) Kemamuan maksimal perndengaran untuk mendiskriminasikan tiap satuan bunyi (fonem) dalam kata-kata yang dituturkan yang dinyatakan dengan nilai diskriminasi tutur atau NDT. Satuan pengukuran NDT itu adalah persentasi maksimal kata-kata yang ditirukan dengan benar, sedangkan intensitas suara barapa saja. Dengan demikian, berbeda dengan audiometri nada murni pada audiometri tutur intensitas pengukuran pendengaran tidak saja pada tingkat nilai ambang (NPT), tetapi juga jauh diatasnya. Audiometri tutur pada prinsipnya pasien disuruh mendengar kata-kata yang jelas artinya pada intensitas mana mulai terjadi gangguan sampai 50% tidak dapat menirukan kata-kata dengan tepat. Kriteria orang tuli :
Ringan Sedang Berat Berat

masih bisa mendengar pada intensitas 20-40 dB masih bisa mendengar pada intensitas 40-60 dB

sudah tidak dapat mendengar pada intensitas 60-80 dB sekali tidak dapat mendengar pada intensitas >80 dB

Pada dasarnya tuli mengakibatkan gangguan komunikasi, apabila seseorang masih memiliki sisa pendengaran diharapkan dengan bantuan alat bantu dengar (ABD/hearing AID) suara yang ada diamplifikasi,

dikeraskan oleh ABD sehingga bisa terdengar. Prinsipnya semua tes pendengaran agar akurat hasilnya, tetap harus pada ruang kedap suara minimal sunyi. Karena kita memberikan tes pada frekuensi tertetu dengan intensitas lemah, kalau ada gangguan suara pasti akan mengganggu penilaian. Pada audiometri tutur, memng kata-kata tertentu dengan vocal dan konsonan tertentu yang dipaparkan kependerita. Intensitas pada pemeriksaan audiometri bisa dimulai dari 20 dB bila tidak mendengar 40 dB dan seterusnya, bila mendengar intensitas bisa diturunkan 0 dB, berarti pendengaran baik. Tes sebelum dilakukan audiometri tentu saja perlu pemeriksaan telinga : apakah congek atau tidak (ada cairan dalam telinga), apakah ada kotoran telinga (serumen), apakah ada lubang gendang telinga, untuk menentukan penyabab kurang pendengaran. b. Manfaat audiometri 1) Untuk kedokteran klinik, khususnya penyakit telinga. 2) Untuk kedokteran klinik Kehakiman,tuntutan ganti rugi 3) Untuk kedokteran klinik Pencegahan, deteksi ktulian pada anakanak.

c. Tujuan Ada empat tujuan (Davis, 1978) : 1) Mediagnostik penyakit telinga 2) Mengukur kemampuan pendengaran dalam menangkap suara seharihari atau dengan kata lain validitas sosial pendengaran : untuk tugas dan pekerjaan, apakah butuh alat pembantu mendengar atau pendidikan khusus, ganti rugi (misalnya dalam bidang kedokteran kehakiman dan asuransi).

3) Skrining anak balita dan SD 4) Memonitor untuk pekerja - pekerja ditempat bising.

Gambar 6 : tes audiometer Dengan audiometer dapat pula dilakukan tes-tes : tes SISI (Short Increment Sensitivity Index), tes Fowler dimana dapat diketahui bahwa kelainan ada di koklear atau bukan. tes Tone Decay dimana dapat diketahui apakah kelainan dibelakang koklea (retro cochlear) atau bukan. Kelainan retro koklear ini misalnya ada tumor yang menekan N VIII. Keuntungan pemeriksaan dengan audiometer kecuali dapat ditentukan dengan lebih tepat lokalisasi kelainan yang menyebabkan ketulian juga dapat diketahui besarnya ketulian yang diukur dengan satu dB(desibel).

Tes dengan Impedance meter Tes ini paling obyektif dari tes-tes yang terdahulu. Tes ini hanya memerlukan sedikit kooperasi dari penderita sehinggapada anak-anak di bawah 5 tahun pun dapat dikerjakan dengan baik. Dengan mengubah-ubah tekanan pada meatus akustikus ekterna (hang telinga bagian luar)dapat diketahui banyak tentang keadaan telinga bagian tengah (kavum timpani). Dari pemeriksaan dengan Impedancemeter dapat diketahui : Apakah kendang telinga (membrana timpani) ada lobangatau tidak Apakah ada cairan (infeksi) di dalam telinga bagian tengah

Apakah ada gangguan hubungan antara hidung dan telinga bagian tengah yang melalui tuba Eustachii Apakah ada perlekatan-perlekatan di telinga bagian tengah akibat suatu radang Apakah rantai tulang-tulang telinga terputus karena kecelakaan (trauma kepala) atau sebab infeksi Apakah ada penyakit di tulang telirigastapes (otosklerosis) Berapa besar tekanan pada telinga bagian tengah.

DERAJAT KETULIAN Untuk mengetahui derajat ketulian dapat memakai dasar audiogram nada murni, derajat ketulian ditentukan oleh angka rata-rata intensitas pada frekuensifrekuensi 500, 1000 dan 2000 Hz yang juga disebut speech frequency. Derajat ketulian berdasar audiogram nada murni adalah sebagai berikut : Nantara 0 s/d 20 db. Tuli ringan antara 21 s/d 40 db. Tuli sedang antara 41 s/d 60 db. Tuli berat antara 61 s/d 80 db. Tuli sangat berat bila lebih dari 80 db.

Apabila yang dipakai suara bisik sebagai dasar : Normal bila suara bisik antara 5 6 meter Tuli ringan bila suara bisik 4 meter Tuli sedang bila suara bisik antara 2 3 meter Tuli berat bila suara bisik antara 0 1 meter.