BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC| OBSTRUCTIV| (BPOC)

GLOBO
GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC

2009

Coordonator Prof. Florin Mihltan-medic primar pneumologie Comitet stiinific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicin\ de familie Prof.Traian Mih\escu-medic primar pneumologie Dr. Roxana Neme[-medic primar pneumologie Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie Dr . Irina Strmbu-medic primar pneumologie Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj Conf Mimi Niu - Craiova

Cuprins:
1. Defini]ia BPOC 2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\ 3. Particularit\ti BPOC n Romnia 4. Priorit\]i n managementul BPOC n Romnia 5. Diagnosticul pozitiv n BPOC 6. Evaluarea BPOC stabil 7. Managementul BPOC stabil 8. Managementul exacerb\rilor BPOC 9. Educa]ia pacientului cu BPOC 10. Implementarea Ghidului Na]ional de Diagnostic [i Management BPOC `n Romnia 11. Anexa 1 12. Anexa 2 3 4 6 7 10 12 13 16 16 20 21 26

1. Defini]ia BPOC (GOLD 2008) Bronhopneumopatia obstructiv\ cronic\ (BPOC) este caracterizat de obstruc]ia cilor aeriene. Obstruc]ia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil [i asociaz un rspuns inflamator anormal la particulele toxice [i gaze la nivel pulmonar.1 Obstruc]ia cilor aeriene se datoreaz unei combina]ii de leziuni inflamatorii ale cilor respiratorii [i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1). Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la fumul de ]igar.2

Inflama]ie

Ci aeriene mici Inflama]ie Remodelare

Distrugeri ale parenchimului Distrugerea septurilor alveolare Pierderea elasticit]ii pulmonare

Limitarea fluxului de aer

Fig. 1 Mecanismul care st\ la baza limit\rii fluxului de aer n BPOC3 BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice interna]ionale o patologie care poate fi prevenit [i tratat.1 Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o componen] pulmonar bine definit dar [i cu multiple manifestri extrapulmonare [i importante comorbidit]i, care pot accentua severitatea. BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n considerare manifestrile extrapulmonare i comorbidit\]ile.4,5 Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat. BPOC produce simptome, scderea toleran]ei la efort [i reducerea calit]ii vie]ii; ace[ti parametrii pot rspunde la terapia farmacologic. BPOC este n prezent termenul preferat pentru afec]iunile pacien]ilor cu obstruc]ie cronic a cilor aeriene diagnostica]i anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar. n afar de fumul de ]igar, al]i factori n special expunerile ocupa]ionale, pot contribui la apari]ia BPOC.

2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\ BPOC a devenit o problem ngrijoratoare din punct de vedere social i economic pentru sistemele de snatate la nivel mondial prin creterea vertiginoas att a prevalen]ei ct i a morbidit]ii i mortalit]ii.6,7,8,9 Astfel o prioritate esential devine abordarea n mod unitar i structurat a managementului acestei patologii. Desi nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante beneficii att pentru pacient ct i pentru sistemele de sntate. Prevalen]a La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacien]i cu BPOC.10 La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din popula]ia cu vrsta de peste 30 de ani.11 Prevalen]a BPOC la nivel global este n continua cretere.11 BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului. Date recente arat o prevalen] crescut i n rndul adul]ilor tineri (20-44 ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul femeilor.12,13 Mortalitatea Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz de mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate pn n 2020.14 Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauza BPOC n Europa.15 Rata mortalit]ii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condi]iile n care, n cazul altor patologii cronice majore (ex. afec]iuni cardiovasculare), rata mortalit]ii a nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani.16 Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalita]ii prin BPOC la barba]i, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17 Exacerb\rile n BPOC Pe lnga riscul imediat de mortalitate, exacerbarile au un impact negativ important i asupra progresiei bolii.18 Analize recente arat urmatoarele valori ale mortalita]ii pentru exacerbrile severe (cu spitalizare) n BPOC: - 11% decese intraspitalice[ti19,20 - 22-40% la 1 an de la externare18,21,22 - 47% la 3 ani de la externare18 Exacerbrile au un impact important asupra calit]ii vie]ii O frecven] crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calit]ii vie]ii. Pacien]ii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calit]ii vie]ii semnificativ superior comparativ cu pacien]ii ce dezvolt mai mult de 3 exacerbri pe an.23 Comorbidita]ile pot acentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calit]ii vie]ii. Majoritatea pacien]ilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel pu]in o comorbiditate.24

Subdiagnosticarea BPOC Majoritatea pacien]ilor sunt diagnostica]i n stadii avansate de boal. Dei simptomatici, doar jumtate din pacien]ii cu BPOC sever sunt diagnostica]i corect.25 O analiz desfurat n Spania, a demostrat o prevalen] a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.26 Povara economic a BPOC Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizrile frecvente datorate exacerbrilor i absen]a tratamentului continuu pentru aceast afec]iune cronic.27,28 n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauza BPOC, ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru acesti pacien]i.29 n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC consum peste jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde EUR).30 n Olanda costul mediu al unei exacerbari severe este de aproximativ 4000 EUR.31 n Romnia, pacien]ii cu BPOC prezint cel pu]in 2 exacerbri ce necesit spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)32 BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile n productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.33 n Europa, un numr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe primul loc n aceast categorie.33 Comorbidit]ile genereaz cre[teri importante ale costurilor [i a utilizrii resurselor sistemelor de sntate.34 n Romnia mai mult de 60% din pacien]ii cu BPOC prezint patologie cardiovascular asociat.32

BPOC u[or [i moderat - povara important asupra societ]ii [i sistemelor de sntate. S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil asupra pacien]ilor i societ]ii, dar i formele de BPOC uor i moderat pot genera costuri importante. 35 Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor. Aceste exacerbri apar cu o frecven] semnificativ i n cazul pacien]ilor cu un VEMS> 50% din prezis.36

Impactul asupra calit]ii vie]ii pacien]ilor. BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calit]ii vie]ii pacien]ilor. Acest aspect a fost identificat chiar [i n cazul pacien]ilor cu o func]ie pulmonar ce se incadra n stadiul de boal u[oar/moderat.35 Peste 80% din pacien]ii cu BPOC raporteaz dificult]i la urcatul scrilor. Majoritatea pacien]ilor necesit ajutor n desf[urarea activit]ilor zilnice uzuale.37 Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul asupra calit]ii vie]ii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau insuficien] cardiac congestiv.38 BPOC s-a asociat cu o calitate a vietii mai redusa comparativ cu cea a pacientilor cu patologie cardiovasculara.39 Impactul asupra calit\tii vie]ii este mult mai evident pe masur\ ce boala avanseaz\ n severitate.40 BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea loc n cadrul acestei clasificri pn n anul 2020.41 Concluzii Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importan]a implementrii unui management unitar i structurat care s mbun]easc starea de sntate a pacien]ilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor sistemelor de sntate!42 Identificarea i diagnosticarea pacien]ilor n faze incipiente de boal i ini]ierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a func]iei pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea vie]ii acestor pacien]i. Astfel se vor ob]ine importante beneficii economice n sistemul de sntate al ]rii respective.43

3.

Particularit\]i ale BPOC `n Romnia Comparativ cu alte pie]e din Europa pia]a romneasc de boli obstructive respiratorii este dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu aciune de scurt durat. Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic de un numr mic de pacieni.44 Dintr-un chestionar aplicat unei populatii neselectionate, se constat c pacienii cu boli respiratorii cronice se trateaza mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii i numai 12% cu corticoizi inhalatori.45 La noi n ]ar medica]ia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14% din totalul medica]iilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.1,46 Un tratament inhalator de fond ini]iat precoce la pacien]ii cu BPOC ar putea `ncetini progresia bolii [i ar reduce semnificativ rata exacerb\rilor la ace[ti pacien]i, contribuind astfel la o reducere important\ a costurilor generate de exacerb\ri.

Aderena la tratament n Romnia Un studiu din 2006 arat - c majoritatea pacien]ilor cu BPOC fac n medie orice fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant.44 Monitorizarea n ambulator n Romnia n ]ara noastr, 40% din pacien]ii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentrile la medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea prescrip]iei medicale; majoritatea covr[itoare a pacien]ilor care fac controale la specialist este din mediu urban. Exacerbrile n Romnia Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe chestionare la pacien]ii cu BPOC s-a demonstrat c\ ace[tia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un an, din care dou treimi au necesitat internare n spital47 Costuri cu spitalizarile BPOC in Romania Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observa]ie ale bolnavilor interna]i cu exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacien]ii cu BPOC moderat [i sever, costul exacerbrilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai important a managementului bolii.47 4. Priorit]i n managementul BPOC n Romnia Urmtoarele recomandri trebuie considerate priorit]i n managementul BPOC pentru Romnia: A. Diagnosticul BPOC B. Renun]area la fumat C. Tratamentul farmacologic D. Managementul exacerbrilor E. Educa]ia pacien]ilor F. Optimizarea managementului BPOC

A. Diagnosticul BPOC Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacien]i n vrst peste 35 de ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic, produc]ie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing.1,48 Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. 1,48 Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacien]i cu BPOC trebuie s aib acces la spirometrie i competen] n interpretarea rezultatelor. Medicii de familie identific pacien]ii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor indruma aceti pacien]i la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)

Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Pacient

Medic de familie

Identificare pacienti simptomatici: - tuse - dispnee - fatigabilitate - sput\ Toti fum\torii > 35-40 ani simptomatici trebuie evalua]i anual de c\tre medicul specialist

Medic specialist

Diagnostic [i tratament

Medic de familie

- Continu tratamentul pe perioada indicat de medicul specialist - In func]ie de evolu]ia bolii, reevaluarea de ctre medicul specialist va fi facut la 3-6-12 luni. - Apari]ia unei exacerbri i/sau nrut]irea simptomelor necesit evaluarea obligatorie de ctre medicul specialist

Exacerbare BPOC

Dupa 3-6-12 luni

Medic specialist

Reevaluare

Medic de familie 8

Continu tratamentul recomandat de medicul specialist i urmrete evolu]ia bolii

Ulterior medicul de familie urmrete evolu]ia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2) Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever si foarte sever i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat. (Fig. 2) Dac simptomele i calitatea vie]ii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2) Momentul apari]iei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2) B. Renun]area la fumat Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului [i programe cu mesaje clare consistente [i repetitive. Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n [coli, locuri publice [i locul de munc [i sftui]i prin]ii s nu fumeze acas.1 C. Tratamentul farmacologic trebuie ini]iat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor, mbunt]irii calit]ii vie]ii i ncetinirii progresiei bolii.42,29 Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC.1 D. Managementul exacerbrilor Frecven]a exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri.1,48 Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin: - educa]ia pacien]ilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii - ini]ierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice - folosirea ventila]iei non-invazive (VNI) dac exist indica]ie - utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil n func]ie de gradul de severitate al bolii48 E. Educa]ia pacien]ilor reprezint o metod important de a imbunt]i capacitatea acestora de a n]elege aspectele bolii, de a imbunt]i rata de succes n cazul edin]elor de renun] are la fumat, de a accepta i n]elege aspectele legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa] mai uor exacerbrilor.1 F. Optimizarea managementului BPOC Existen]a unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calit]ii vie]ii pacien] ilor permite mbunt]irea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.

5. Diagnosticul pozitiv in BPOC Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:1 a. Vrsta b. Simptome n BPOC c. Factori de risc pentru BPOC d. Examenul fizic a. Vrsta > 35-40 ani b. Simptome n BPOC Tuse - cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic - deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent - predominent matinal ("toaleta bronic") - poate fi absent Dispnee50 - simptomul central n BPOC - apare ini]ial la eforturi mari: alergat, crat greut]i mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el ! ATEN]IE: fumtorii au tendin]a de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst - lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus - uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nso]ite de wheezing - NU este propor]ional cu gradul afectrii func]iei ventilatorii (spirometrie) c. Factori de risc pentru BPOC: - fumatul de ]igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an*+ - riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an51 - expunerea profesional la pulberi sau gaze d. Examenul fizic52,53 ! ATEN}IE: examenul fizic poate fi normal n formele u[oare de boal In BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii: - obezitate sau hipoponderalitate - semne de obstruc]ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante [i ronflante, expir cu buzele ]uguiate - semne de hiperinfla]ie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percu]ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace - semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente - semne de insuficien] respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de con[tien]

10

*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ]igarete (20 ]igarete) fumat pe zi timp de un an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmul]ind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 ]igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la to]i 10 pachete-an.

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii.54 n absen]a spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria55,56 Recurge]i la spirometrie n cazul n care suspecta]i diagnosticul de BPOC Obstruc]ia cilor aeriene este definit ca: VEMS <80% din valoarea prezis si VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis VEMS - volum expirator maxim n prima secund\ CVF - capacitate vital\ for]at\ Un element esen]ial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferen]ial cu astmul bronic. (Fig. 3) Caracteristici Fumtor sau fost fumtor Simptome aprute nainte de 35 de ani Tuse productiv cronic Dispnee Episoade de trezire nocturn cu dispnee [i/sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta a simptomelor BPOC Aproape to]i Rar Frecvent Persistent [i progresiv Pu]in frecvent Pu]in frecvent Astm Posibil Frecvent Pu]in frecvent Variabil Frecvent Frecvent

Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial ntre BPOC i astm (NICE 2004) Dac nu sunte]i sigur de diagnostic, gndi]i-v la urmtoarele indicii: Dac\ VEMS [i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase nu se confirma diagnosticul de BPOC Astmul poate fi prezent n cazul n care: - exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare - msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta - exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n func]ie de valoarea procentual a VEMS (din valoarea prezis n func]ie de vrst, nl]ime i sex). (Fig 4) Stadiu I. U[oar II. Moderat III. Sever IV. Foarte sever Criterii* VEMS/CVF < 70% VEMS < 80% 50% < VEMS < 80% 30% < VEMS < 50% VEMS < 30% sau VEMS < 50% + Insuficien] Respiratorie Cronic 11

*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nl]ime [i sex

Fig. 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*

*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

6. Evaluarea BPOC stabil Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61 Se evalueaz: statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor [i gradul intoxica]iei tabagice (n pachete-an) gradul de dispnee (gradul de toleran] la efort) - eventual test de mers 6 minute simptome asociate (tuse, expectora]ie) func]ia ventilatorie prin spirometrie cel pu]in anual pentru BPOC usor si moderat si la 3-6 luni pentru pacien]ii cu BPOC sever si foarte sever apari]ia complica]iilor (insuficien] respiratorie cronic, cord pulmonar cronic) frecven]a exacerbrilor, al internrilor n spital [i al prezentrilor la camera de gard

Medicul de familie trebuie sa dispuna de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist): suspiciune BPOC (Fig 1) control periodic de specialitate: - BPOC u[oar [i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test de mers 6 minute) - BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute) boal insuficient controlat de tratament: - simptome persistente (tuse, expectora]ie purulent, dispnee) - exacerbri frecvente [i/sau severe - apari]ia manifestrilor complica]iilor bolii (insuficien] respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie) - simptome de apnee n somn: somnolen] diurn, treziri nocturne, apnei observate de partener asisten] n vederea sevrajului tabagic Criterii pentru ndrumarea la al]i medici specialiti i departamente a pacientului cu BPOC confirmat:48 Fizioterapia - pacien]ii cu produc]ie excesiv de sput - tehnici respiratorii Consiliere nutri]ional - pacien]ii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp Medicina muncii - pacien]i cu expunere profesionala Departamentul de servicii sociale - pacien]i cu BPOC invalidant Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacien]i cu BPOC n stadiu terminal, familiile [i ngrijitorii acestora

12

7. Managementul BPOC stabil Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de: reducerea simptomelor prevenirea progresiei bolii cre[terea toleran]ei la efort cre[terea calit]ii vie]ii prevenirea [i tratamentul complica]iilor prevenirea [i tratamentul exacerbrilor reducerea mortalit]ii prevenirea [i reducerea efectelor adverse produse de tratament1 Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii:1 determinarea severit]ii bolii ]innd cont de simptomele pacientului, gradul de obstruc] ie, frecven]a i severitatea exacerbrilor, complica]ii, prezen]a insuficien]ei respiratorii, comorbidit]i i statusul general al pacientului. implementarea unui plan de tratament n trepte care se reflecte evaluarea gradului de severitate. alegerea tratamentului adaptat recomandrilor na]ionale i culturale, preferin]elor i ndemnrii pacientului i medica]iei existente la nivel local Managementul BPOC se face n func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD) Fig 5. Tratamentul BPOC n func]ie de treptele de severitate Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever Stadiul I - Usor Educa]ia pacientului Evitarea factorilor de risc Vaccinare antigripal Bronhodilatator cu durat scurt de ac]iune la nevoie Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de ac]iune administrate regulat Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori dac prezint exacerbri repetate Oxigenoterapie de lung durat Chirurgie Oprirea fumatului [i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacien]ilor cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68 Sfatul minimal pentru renuntarea la fumat trebuie acordat de c\tre toti medicii de familie.
(PAL 2009)

Chiar [i o consulta]ie minim de 3 minute poate fi eficient [i s determine un fumtor s renun]e la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient [i sus]inut de ntreg personalul sanitar.
(GOLD 2008)

13

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu competen] n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substitu]ie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina i/ sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient.69,70,71,72,73,74 Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacien]ilor cu BPOC (Nivel de eviden]\ A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacien]ilor cu BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de eviden]\ B). Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla [i preveni simptomele, reduce frecven]a [i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vietii pacientului [i toleran]a la efort1 Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorit ac]iunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.1 A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC.1,75,76,77,78 (Nivel de eviden]\ A). Bronhodilatatoare cu durat scurt de ac]iune (BADSA) se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor [i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008) beta 2-agonist cu ac]iune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata de ac]iune este de 4-6 ore79,80 anticolinergic inhalator: bromur\ de ipratropium; durata de ac]iune este de 6-8 ore se pot administra si combinat n acela[i inhalator Bronhodilatatoare cu durat lung de ac]iune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calit]ii vie]ii.81,82,83 (Nivel de eviden]\ A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient [i mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat.81,82,84 (Nivel de eviden]\ A). Anticolinergic inhalator cu durat lung de ac]iune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de ac]iune este de 24 de ore84 Beta 2-agonist cu durat lung de ac]iune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 18 g x 2/zi; durata de ac]iune este de 12 ore85,86,87,88 Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore Toxicitatea teofilinelor este direct propor]ional\ cu doza administrat\. Indexul terapeutic este sc\zut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administr\rii dozelor mari, apropiate de doz\ toxic\.89,90 (Nivel de eviden]\ A) Deoarece este necesar monitorizarea concentra]iilor plasmatice i a interac]iunilor medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii1 Se recomand\ precau]ie la pacien]ii vrstnici.1 Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de ac]iune diferite pentru a ob]ine un grad superior de bronhodilata]ie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator.91,92,93 (Nivel de eviden]\ A)

14

B. Glucocorticosteroizi Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacien]ii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).94,95,96,97 (Nivel de eviden]\ A) Prescrierea acestei medica]ii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.98,99 (Nivel de eviden]\ A) C. Terapie combinat\ dintre BADLA si CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lung de ac]iune i un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n monoterapie a componentelor n reducerea exacerbrilor, mbunt]irea func]iei pulmonare i a calit]ii vie]ii. 94,96,97,100,101,102 (Nivel de eviden]\ A) Conform eviden]elor recente, combina]ia dintre salmeterol i fluticazon propionat, reprezint una din op]iunile terapeutice pentru pacien]ii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri.102 D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutin . i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infec]ioase sau a altor infec]ii bacteriene.103,104 (Nivel de eviden]\ A) E. Agen]i mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacien]ii cu sput\ vscoas\ pot beneficia de mucolitic. Se continu\ terapia dac\ simptomele se atenueaz\ la aceast\ categorie de pacien]i.105,106 (Nivel de eviden]\ D)

F. Antitusive Utilizarea regulat\ de antitusive este contraindicat\ la pacien]ii cu BPOC.107 (Nivel de eviden]\ D) Tratament non-farmacologic Include: - reabilitare - oxigenoterapia - interven]iile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indica]ia chirurgical sunt modalit]i terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.1

15

A. Reabilitarea pulmonar\ Programele de reabilitare ar trebui s\ cuprind\ un num\r minim de elemente: preg\tire fizic\, consiliere nutri]ional\ si educa]ie. Scopul reabilit\rii este de a reduce simptomele, mbun\t\]irea calitatea vie]ii [i cre[terea particip\rii pacientului la rutina zilnic\.108,109,110,111 (Nivel de eviden]\ A) B. Oxigenoterapia de lung durat ( > 15 ore/zi) este recomandat pacien]ilor cu insuficien] respiratorie cronic, crora le crete supravie]uirea prin mbunt]irea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacit]ii de efort i scderea policitemiei.1 Scopul oxigenoterapiei de lung\ durat\ este acela de a cre[te valoare PaO2 la cel pu]in 60mmHg (8.0kPa) [i / sau ob]inerea unei SaO2 90% care asigur\ o cantitate suficient\ de oxigen necesar\ conserv\rii func]iilor vitale.112,113,114 Oxigenoterapia poate fi ini]iat\ la pacien]ii cu BPOC foarte sever(Stadiu IV) dac\ : PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau f\r\ hipercapnie PaO2 ntre 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac exist semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficien]e cardiace congestive sau policitemie(hematocrit >55%).1 C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu aten]ie, n cazuri selec]ionate de pacien]i cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirugiei de reductie pulmonar (LVRS) sau a interven]iilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare n BPOC.115

8. Managementul exacerb\rilor BPOC Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evolu]ia natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectora]iei pacientului, n afara varia]ilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut [i poate necesita o modificare a medica]iei pacientului cu BPOC.116,117 Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infec]iile traheobron[ice [i poluarea atmosferic\, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.1

16

Necesit\ internare pacientul cu exacerbare? Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator a pacien]ilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care examineaz pacientul. n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel sa fie luat decizia de internare, sau din contr de tratament n ambulator. Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evalua]i i eventual interna]i pacien]ii cu exacerbare sever1: dispnee important\ de repaus tulbur\ri de con[tien]\ (sc\derea vigilen]ei pn\ la somnolen]\) cianoz\ agravat\ sau nou instalat\ folosirea mu[chilor accesori mi[c\ri paradoxale abdominale semne de insuficien]\ cardiac\ dreapt\ (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen]\ jugular\) instabilitate hemodinamic\ FR > 25 / min AV > 110 / min SaO2* < 90% De asemenea, vor fi trimisi la UPU pentru a fi evalua]i i eventual interna]i si pacien]ii cu:
(PAL 2009)

vrst\ naintat\ boal\ sever\ de fond (stadiul IV) comorbidit\]i semnificative lipsa suportului la domiciliu diagnostic incert op]iunea pacientului A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26 ) Investiga]ii: - radiografie toracic - SaO2 (de explicat prescurtarea i defini]ia) - gazometrie - dac este posibil - ECG - hemoleucograma, uree, electroli]i - determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilina la internare - examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent
*

SaO2 - satura]ia `n oxigen

17

Tratament non-farmacologic: - se administreaz oxigeno-terapie pentru a men]ine SaO2 > 90% (se repet gazometria la 30-60 min)115 - se evalueaz necesitatea ventila]iei non-invazive (VNI) - dac este accesibil VNI trebuie folosit ca tratament de elec]ie pentru insuficien]a ventilatorie persistent hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil118,119,120,121 (Nivel de eviden]\ A) trebuie efectuat de personal calificat Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare - se prefer BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de eviden]\ A) - se cresc dozele i/sau frecven]a administrrilor - se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice - se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor - se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scara larga rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat122,123 Glucocorticosteroizi - se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare124,125 (Nivel de eviden]\ A) - 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durata de 7-10 zile Antibiotice: - se recomand n caz de:115 (Nivel de eviden]\ B) agravarea dispneei intensificare volumului sputei creterea purulen]ei sputei - administrarea pe cale orala i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat - uzual terapia antibiotic in exacerbrile BPOC se recomand empiric - cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic ini]ial recomandat empiric nu a dat rezultate - antibiotice recomandate empiric:115,126,127 exacerbri uoare beta-lactamine, tetracicline, biseptol exacerbri moderate beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) exacerbri severe beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine generatia II si III / fluorochinolone Alte recomandri: - se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutri]ie a pacientului - se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic - se identific i se trateaz comorbidit]ile asociate (insuficien]a cardiac, aritmii) - se monitorizeaz atent evolu]ia bolii pe toat perioada internrii - se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu - se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul 18

B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator O proportie considerabila a pacientilor cu BPOC si exacerbari pot fi tratati la domiciliu. Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbari BPOC sunt urm\toarele: - nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator - Antibiotic - Evaluarea rspunsului la tratament - Corticosteroid oral a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:128,129 (Nivel de eviden]\ A) salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz\ n cabinet) - 2 pufuri prin camer\ de inhalare - sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac\ pacientul are nebulizator personal) asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore b) Antibiotic 115 (Nivel de eviden]\ B) indica]ie: sput\ purulent\ plus accentuarea dispneei [i/sau cre[terea volumului sputei. cale administrare: per os; administrare parenteral\ de excep]ie la cei cu intoleran]\ digestiv\ f\r\ factori de risc pentru germeni rezisten]i: - de prim\ inten]ie: amoxicilin\ 1g x 3/zi per os - alternativ\: amoxicilin\+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de genera]ie nou\: claritromicin\ 500mg x 2/zi cu factori de risc pentru germeni rezisten]i (comorbidit\]i, BPOC sever\, > 3 exacerb\ri/ an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni): - de prim\ inten]ie: (amoxicilin\+acid clavulanic) cu eliberare prelungit\/SR 2g x 2/zi - alternativ\: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, - fluorochinolone respiratorii (levofloxacin\ 500mg/zi sau moxifloxacin\ 400mg/zi) n alergia la penicilin\ durata tratamentului: 5-7 zile c) Evaluarea r\spunsului la tratament la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n func]ie de context ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectora]ie), continu\ tratamentul, reevaluare peste 7 zile f\r\ ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden]\ A) cale de administrare: per os; prin excep]ie parenteral la cei cu intoleran]\ digestiv\ doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic diminea]a durat\: 7-10 zile se asociaz\ pe perioada administr\rii regim hiposodat [i eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal principalul efect advers: cre[terea glicemiei 19

9. Educatia pacientului cu BPOC Educa]ia pacientului ajut\ la mbunat\]irea modului de n]elegere a bolii, a abilit\]ii de a se mp\ca cu boala. Educa]ia principal\ modalitate de sus]inere a renun]rii la fumat, ini]ire de discu]ii, aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al exacerbrilor.1 Educa]ia pacientului cuprinde mai multe elemente: rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restric]ii i medica]ie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse) informa]ii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medica]iei (anexa 1, pag. 21) asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora stimularea activit]ii fizice 10. Implementarea Ghidurilor Na]ionale de Diagnostic i Management al bolilor respiratorii cronice n Romnia Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziilor esen] iale pentru mbunt]iiea calit]ii serviciilor de sntate i a strii de sntate a popula] iei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficien]ei serviciilor de sntate i de reducerea a costurilor serviciilor medicale. Eficien]a ghidurilor se datoreaz standardului tiin]ific medical nalt, capacit]ii de a acoperi toate aspectele cu implica]ii sociale, legale i etice i modului de implementate al acestora. Investi]ia n realizarea ghidurilor de pratic medical fr o implementare eficient i sus] inut a acestora n teren este fr utilitate. Metode de implementare: - ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz aceste activit]i (Ministerul Snt]ii, Colegiul Medicilor, Societ]i de Specialitate) - forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informa]iilor din aceste ghiduri de pratic, n sistemul de nv]mnt universitar dar i n cel de pregtire profesional continu - ghidurile trebuie s fie puse la dispozi]ia clinicianului n formate variate: tiprite, electronic - ghidurile trebuie s fie concepute [i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi accessibile - reprezentri schematice ce descriu algoritmuri esen]iale trebuie reproduse i puse la dispozi]ia clinicianului - materiale informative pentru pacien]i trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic i trebuie puse la dispozi]ia clinicianului pentru a fi popularizate

20

ANExA 1

DISPOzITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE

1. Inhalatoare48 Majoritatea pacien]ilor, indiferent de vrst, pot nv]a modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excep]ia cazurilor n care au disfunc]ie cognitiv semnificativ. Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer (vezi capitolul Spacer). Dac\ un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul. Instrui]i pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator [i verifica]i regulat cum o aplic\.

A. Cum s utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat "spray")?

pMDI (pressured metered dose inhaler)

1. Se ndep\rteaz\ capacul piesei bucale. 2. Se controleaz\ inhaler-ul si piesa bucal\ n interior [i exterior pentru a depista prezenta unor eventuale obiecte libere in aceste spatii. 3. Se agit\ energic flaconul. 4. Se ]ine flaconul n pozi]ie vertical\ Se expir\ ct mai mult, dar f\r\ a for]a. 5. Se plaseaz\ piesa bucal\ n cavitatea bucal\ ntre din]i [i se strng buzele n jurul ei. 6. Imediat dup\ ce pacientul ncepe s\ inspire pe gur\, se apas\ pe cap\tul superior al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir\ calm [i profund. 7. Pacientul [i ]ine respira]ia, scoate flaconul din cavitatea bucal\ Pacientul trebuie s\ continue s\ [i ]in\ respira]ia att timp ct poate, f\r\ a for]a. Pentru a administra un al doilea puf, se p\streaz\ flaconul n pozi]ie vertical\ [i se a[teapt\ aproximativ o jum\tate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup\ utilizare atasati intotdeauna capacul piesei bucale, prin ap\sare ferm\, pn\ cnd se aude un mic zgomot.

21

B. Cum sa utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

1,2 se deschide dispozitivul

3. Ridicati piesa bucal\ 4. Lua]i o capsul\ din folie

5. Desfaceti folia de protec]ie

6. Introduce]i capsula n dispozitiv

7. nchide]i cobornd piesa bucal\

8. Ap\sa]i pe butonul lateral pn\ se perforeaz\ capsula

9. Expira]i

10. Inhala]i profund

22

11. Arunca]i capsula

12. nchide]i dispozitivul

C. Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1
1. Deschidere Tine]i carcasa ntr-o mn\ [i ap\sa]i cu degetul mare al celeilalte mini pe locul special pentru deget. Roti]i piesa cu degetul att ct este posibil.

3
3. Inhalare - nainte de a ncepe s\ inhala]i doza, citi]i cu aten]ie aceast\ etap\. - ]ine]i Diskusul departe de gur\. Expira]i ct de mult pute]i. Nu uita]i, nu expira]i niciodat\ n Diskus. - pune]i piesa bucal\ ntre buze. Inspira]i adnc prin Diskus, nu prin nas. - ndep\rta]i Diskusul de gur\. - ]ine]i-v\ respira]ia timp de aproximativ 10 secunde sau att timp ct pute]i. Apoi expira]i ncet.

4
4. nchidere Pentru a nchide Seretide Diskus pune] i degetul mare n locul special pentru deget [i roti]i c\tre dumneavoastr\ att ct este posibil. Cnd nchide]i Diskusul se aude un clic. Prghia revine automat la pozi]ia ini] ial\. Seretide Diskus este acum gata de reutilizare.

2. nc\rcare doz\ ]ine]i dispozitivul cu piesa bucal\ spre dumneavoastr\. Culisa] i prghia (cursorul) spre n afar\ pn\ se aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare dat\ cnd prghia este mpins\ napoi, se preg\te[te o doz\ pentru inhalare. Acest lucru este ar\ tat de indicatorul de doze. Nu v\ juca]i cu prghia, deoarece se pierd doze.

NU UITA}I
P Men]ine]i Diskusul uscat. P }ine]i-l nchis cnd nu este folosit. P Nu expira]i niciodat\ n Diskus. P Ac]iona]i prghia de nc\rcare cnd sunte]i preg\ti]i s\ inhala]i o doz\.

23

D Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

Desface]i [i inl\tura]i sigiliul de }ine]i dispozitivul n pozi]ie protec]ie. vertical\. Roti]i mineral ct este posibil, ntr-o direc]ie [i apoi nsens invers. n timpul acestei manevre ve]i auzi un clic.

Expira]i. Nu expira]i prin piesa bucal\.

Introduce]i piesa bucal\ ntre din]i, strnge]i buzele [i inspira]i adnc [i cu putere prin piesa bucal\.

Scoate]i dispozitivul din gur nainte de a expira

Pune]i la loc capacul prin n[urubare strns\.

2.Spacer (camer de inhala]ie) Spacerul se ataeaz spray-urilor i func]ioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul Asigura]i-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele utilizrii spacerului - mbunt]ete considerabil distribuirea medica]iei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare - reduce impactul cu peretele faringelui i absorb]ia bucala, reducnd astfel efectele sistemice - elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat ( spray-ului) - nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator Pacien]ii trebuie s ac]ioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd ac]iunea ori de cte ori este necesar. Respira]ia profund este la fel de eficient ca un singur inspir.

24

Tipuri de spacere:

OptiChamber

Nebu Chamber cu masc\ facial\

Spacer (volumatic)

Baby-haler

3. Nebulizatoare Se va avea vedere un nebulizator pentru pacien]ii cu dispnee sup\r\toare sau invalidant\ n pofida tratamentului inhalator maximal. Evalua]i capacitatea pacientului [i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia [i lua]i m\surile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere [i suport. Permite]i pacientului s\ aleag\ ntre masca facial\ [i piesa bucal\, cu excep]ia cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit\ pies\ bucal\. Continua]i tratamentul cu aerosoli doar dac\ se ob]ine o atenuare a simptomelor sau o mbun\t\]ire a capacit\]ii de efectuare a activit\]ilor zilnice, a capacit\]ii de efort sau a func]iei pulmonare.

Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat\: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim. Solu]ii care pot fi nebulizate (la adult): Salbutamol solu]ie : 5mg/1ml Fluticazon\ propionat nebule : 0,5mg/2ml - la copil 2mg/2ml - la adult

25

ANExA 2

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

Pacient Medic de familie

Identificare pacienti simptomatici: - tuse - dispnee - fatigabilitate - sputa Toti fumatorii > 35-40 ani simptomatici trebuie evaluati anual de catre medicul specialist

Medic specialist

Diagnostic si tratament

Medic de familie

- Continua tratamentul pe perioada indicata de medicul specialist - In functie de evolutia bolii, reevaluarea de catre medicul specialist va fi facuta la 3-6-12 luni - Aparitia unei exacerbari si/sau inrautatirea simptomelor necesita evaluarea obligatorie de catre medicul specialist
(3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si 12 luni pt BPOC usor si moderat)

Exacerbare BPOC

Dup\ 3-6-12 luni

Medic specialist

Reevaluare

Medic de familie

Continua tratamentul recomandat de medicul specialist si urmareste evolutia bolii

26

2. DIAGNOSTICUL BPOC
BPOC se caracterizeaz\ prin obstruc]ia c\ilor aeriene. Obstruc]ia c\ilor aeriene este de regul\ progresiv\, nu este complet reversibil\ [i nu se modific\ marcat n decursul mai multor luni. Boala este cauzat\ n principal de fumat.
Gndi]i-v\ la diagnosticul de BPOC la pacien]ii care: Au peste 35-40 de ani Sunt fum\tori sau fo[ti fum\tori Au oricare dintre simptomele urm\toare: - dispnee de efort - tuse cronic\ - produc]ie regulat\ de sput\ - episoade frecvente de "bron[it\" n sezonul rece - wheezing Nu au manifest\ri clinice sugestive pentru astm (vezi tabelul de mai jos)

Defini]ia BPOC

Recurge]i la spirometrie n cazul n care suspecta]i diagnosticul de BPOC Obstruc]ia c\ilor aeriene este definit\ ca: VEMS <80% din valoarea prezis\ [i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa
VEMS - volum expirator maxim in prima secunda; CVF - capacitate vitala fortata

Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei ini]iale

Dac\ nu sunte]i sigur de diagnostic, gndi]i-v\ la urm\toarele indicii: BPOC semnificativ\ clinic nu este prezent\ n cazul n care VEMS [i raportul VEMS/ CVF se normalizeaz\ n urma terapiei medicamentoase Astmul poate fi prezent n cazul n care: - exist\ un r\spuns > 400 ml la bronhodilatatoare - m\sur\torile repetate cu peak-flowmetrul indic\ variabilitate semnificativ\ diurn\ sau de la o zi la alta - exist\ un r\spuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolon zilnic administrat timp de 7-10 zile

Dac\ ave]i nc\ ndoieli, formula]i un diagnostic provizoriu [i ini]ia]i tratamentul empiric

Dac\ nu ave]i ndoieli, formula] i diagnosticul de BPOC [i ini]ia]i tratamentul

n urma r\spunsului la tratament, reevalua]i diagnosticul Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial ntre BPOC [i astm
Fumtor sau fost fumtor Simptome aprute nainte de 35 de ani Tuse productiv cronic Dispnee Episoade de trezire nocturn cu dispnee [i/sau wheezing Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta a simptomelor BPOC Aproape to]i Rar Frecvent Persistent [i progresiv Pu]in frecvent Pu]in frecvent Astm Posibil Frecvent Pu]in frecvent Variabil Frecvent Frecvent

27

28

3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Pacient cu BPOC

Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie sa fie rezultatul activitatii unei echipe multidisciplinare

Evaluarea simptomelor/problemelor [i instituirea managementului

Insuficien]\ respiratorie
Evaluarea oxigenoterapiei adecvate: - OTTL - n ambulator - n cure scurte Evaluarea necesit\]ii oxigenoterapiei Folosirea diureticelor

Fumatul Cord pulmonar

Dispnee [i limitarea toleran]ei la efort

Exacerb\ri frecvente

Tuse cronic\ productiv\

Se poate ncerca terapia mucolitic\ daca se observa o imbunatatire a simptomelor Nu se recomanda de rutina

Alte probleme
~n func]ie de starea de nutri]ie se recomand\ suplimente nutri]ionale Identificarea st\ rilor de anxietate [i depresie [i tratamentul acestora

Folosi]i bronhodilatatoare cu durat\ scurt\ de ac]iune la nevoie

Vaccinare antigripal\ anual\ Vaccinare antipneumococic\

ncuraja]i renun]area la fumat cu orice ocazie Combina]i farmacoterapia cu suportul adecvat ca p\r]i integrante ale programului Medicul specialist va evalua necesitatea ventila]iei non-invazive (VNI) pe termen lung la domiciliu (acolo unde este accesibila)

Dac\ simptomele persist\, folosi]i un bronhodilatator inhalator cu durat\ lung\ de ac]iune

Dac\ simptomele persist\, folosi]i asocierea dintre un bronhodilatator cu durat\ lung\ de ac]iune [i un corticosteroid inhalator;

Optimizarea terapiei cu brondilatatoare cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat\ lung\ de ac] iune

Dac\ simptomele persist\, lua]i n calcul ad\ugarea teofilinei

Reabilitare pulmonar\

Recomandare c\tre chirugie acolo unde este cazul

Ad\ugarea corticosteroizilor inhalatori dac\ VEMS 50% [i minim dou\ exacerb\ri ntr-un an (acestea vor fi asociate de obicei cu bronhodilatatoare cu durat\ lung\ de ac]iune)

4. MANAGEMENTUL ExACERB|RILOR BPOC

Management ini]ial Cre[terea frecven]ei utiliz\rii bronhodilatatoarelor Antibioterapie oral\ dac\ sputa este purulent\ Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru to]i pacien]ii cu agravare semnificativ\ a dispneei [i to]i pacien]ii interna]i n spital, cu excep]ia contraindica]iilor

Exacerb\rile BPOC se pot asocia cu: agravarea dispneei cre[terea purulen]ei sputei cre[terea cantit\]ii sputei

Ambulator

Decide]i unde se efectueaz\ managementul

Spital

Factori care trebuie lua]i n vedere n luarea deciziei de spitalizare

Factor n favoarea tratamentului n spital n favoarea tratamentului la domiciliu

Ini]ierea sau intensificarea terapiei bronhodilatatorie Se ia `n considerare tratamentul antibiotic

Investiga]ii Radiografie toracic\ Satura]ia `n oxigen (SaO2) Gazometrie (dac\ este posibil) ECG Hemoleucograma complet\, uree [i electroli]i Determinare teofilinemie (dac\ este accesibil\) dac\ pacientul era `n tratament cu teofilin\ la internare Examen microscopic (frotiu gram) din sput\ [i cultur\ din sput\ dac\ este purulent\ Tratament non-farmacologic Oxigeno-terapie Ventila]ie non-invaziv\ (dac\ este accesibil\)

Reevaluare `n 24-48 ore

Dispari]ia sau `mbun\t\]irea semnelor [i simptomelor

F\r\ semne de `mbun\t\]ire

Se poate descurca la domiciliu Dispnee Stare general\ Nivel activitate Cianoz\ Agravarea edemelor periferice Stare de con[tien]\ Deja tratat cu OTTL Circumstan]e sociale Nu Nu Nu

Nu Sever\ Proast\/ agravare Sc\zut/nu se poate ridica din pat Da Da Alterat\ Da Pacientul locuie[te singur/ nu poate avea grij\ de sine Da Da

Da U[oar\ Bun\ Bun\ Nu Nu Normal\ Nu Adecvate

Se continu\ managementul [i se reevalueaz\ `n 7 zile

Se adaug\ glucocorticosteroizi orali

Da Da Prezent\ < 7,35 < 7 kPa

Reevaluare `n 24-48 de ore

Confuzie acut\ Debut rapid Comorbidit\]i semnificative (mai ales boli cardiovasculare [i diabet zaharat insulino-dependent) SaO2 < 90% Modific\ri ale radiografiei toracice Nivelul pH-ului arterial PaO2 arterial

Nu Nu 7,35 7kPa

Tratament farmacologic Salbutamol; se cresc dozele [i/sau frecven]a administr\rilor Teofiline `n cazul unui r\spuns insuficient sau inadecvat la salbutamol 30-40 mg/zi prednisolon oral pe o durat\ de 7-10 zile ~n caz de sput\ purulent\, antibiotice pe cale oral\ sau intravenoas\
(beta-lactamine, tetracicline, biseptol, amoxicilin\+acid clavulanic, cefalosporine genera]ia II [i III, fluorochinolone)

Se reevalueaz\ managementul pe termen lung

~nr\ut\]irea semnelor [i simptomelor

Internare

Alte recomand\ri Monitorizare echilibrului hidro-electrolitic [i a st\ rii de nutri]ie a pacientului Administrarea subcutanat\ de heparine cu greutate molecular\ mic\ Identificarea [i tratarea comorbidit\]ilor asociate Stabilirea recomand\rilor si a schemei de tratament de urmat la domiciliu Consult multidisciplinar dac\ este cazul

29

ANEXA 3

Bibliografie: 1. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com 2. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688 3. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721 4. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107 5. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370 6. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692 7. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738 8. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881 9. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207 10. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131. 11. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412 12. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90 13. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794 14. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504. 15. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf 16. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20 17. http://www.european-lung-foundation.org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg 18. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448 19. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994 20. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994 21. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727 22. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272. 23. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422 24. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review 25. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272 26. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989 27. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S 28. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9. 29. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001 30. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources; www.goldcopd.com 31. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91 32. GFK 2008 33. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=155 34. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605 35. O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646 36. O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590 37. Morgan 2001 38. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4. 39. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643 40. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9 41. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504 42. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33 43. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42. 44. Strmbu I, Buca S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan-Mar;55(1):7-12 45. Ancheta - Romania 2008 46. Cegedim data 2008 47. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006 30

48. National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary disease - Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care" Thorax 2004, 59, suppl 1:1-232 49. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7. 50. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014 51. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska Institute, Stockolm, Sweden 52. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258 53. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934 54. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782 55. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968 56. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161 57. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416 58. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472 59. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887 60. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33 61. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549 62. The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and consortium representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254 63. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence; Washington DC, MAM 1994 64. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25 65. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170 66. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521 67. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2 68. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603 69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996 70. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358 71. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691 72. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63 73. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568 74. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71 75. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855 76. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191 77. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510 78. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420 79. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701 80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849 81. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965 82. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784 83. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326 84. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216 85. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754 86. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821 87. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362 88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069 89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525 90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232 91. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751 92. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521 93. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362 94. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091 95. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73 96. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456 97. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81 31 98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162

99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802 100. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843 101. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919 102. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789 103. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London, WB Saunders, 1994:621-633 104. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277 105. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420 106. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244 107. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s 108. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s 109. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119 110. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397 111. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273 112. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398 113. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686 114. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714 115. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946 116. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s 117. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s 118. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534 119. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185 120. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770 121. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822 122. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539 123. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292 124. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460 125. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947 126. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180 127. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471 128. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64 129. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837 130. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412 131. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625

2009