Professional Documents
Culture Documents
No
Nama Obat
Dosis
Keterangan
(Diterima/Diserahkan)
Ruangan
: .....................................
No. Reg
: .
Tanda Tangan/nama
Keterangan
terang yang diserahkan
( ) Istri
( ) Suami
( ) Orang tua ( ) Lainnya
Yang Menyetujui,
(........................................)
(........................................)
2011
Telp.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
:
:
: L / P *)
:
No. RM
Tgl MRS
Rg/kamar saat MRS
Tgl KRS
Rg/kamar saat KRS
:
:
:
:
:
Diagnosa akhir : .
Aturan diet/nutrisi
IX.
X.
XI.
Lain-lain
Malang, .
Pasien/keluarga
Perawat/bidan
()
()
Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu/isi lainnya