ACCUTE MYELOGENOUS LEUKIMIA

BAB I A. Latar Belakang Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi ssel darah putih dalam sumusm tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit. Insidensi Leukemia di Amerika adalah 13 per 100.000 penduduk /tahun ( Wilson, 1991 ) . Leukemia pada anak berkisar pada 3 4 kasus per 100.000 anak / tahun . Untuk insidensi ANLL di Amerika Serikat sekitar 3 per 200.000 penduduk pertahun. Sedang di Inggris, Jerman, dan Jepang berkisar 2 3 per 100.000 penduduk pertahun ( Rahayu, 1993, cit Nugroho, 1998 ) . Pada sebuah penelitian tentang leukemia di RSUD Dr. Soetomo/FK Unair selama bulan Agustus-Desember 1996 tercatat adalah 25 kasus leukemia akut dari 33 penderita leukemia. Dengan 10 orang menderita ALL ( 40% ) dan 15 orang menderita AML (60 %) ( Boediwarsono, 1998 ). Berdasarkan dari beberapa pengertian mengenai Leukemia maka penulis berpendapat bahwa leukemia merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh prolioferasi abnormal dari sel-sel leukosit yang menyebabkan terjadinya kanker pada alat pembentuk darah.

B. Tujuan Tujuan penulisan laporan pendahuluan ini adalah: a. Mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai penyakit Leukemia b. Mengetahui tata laksana dan asuhan keperawatan pada klien tumor otak. c. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan keperawatan klien dengan penyakit Leukemia. d. Mendeskripsikan rencana keperawatan yang dibuat pada asuhan keperawatan klien dengan dengan Leukemia. e. Mendeskripsikan tindakan-tindakan yang harus dilakukan pada asuhan keperawatan klien dengan Leukemia.

BAB II PEMBAHASAN A. PENGERTIAN Leukemia, asal berasal dari bahasa yunani leukos-putih dan haima-darah Leukemia adalah jenis kanker yang mempengaruhi sumsum tulang dan jaringan getah bening. Semua kanker bermula di sel, yang membuat darah dan jaringan lainnya. Biasanya, sel-sel akan tumbuh dan membelah diri untuk membentuk sel-sel baru yang dibutuhkan tubuh. Saat sel-sel semakin tua, selsel tersebut akan mati dan sel-sel baru akan menggantikannya. Tapi, terkadang proses yang teratur ini berjalan menyimpang, Sel-sel baru ini terbentuk meski tubuh tidak membutuhkannya, dan sel-sel lama tidak mati seperti seharusnya. Kejanggalan ini disebut leukemia, di mana sumsum

tulang menghasilkan sel-sel darah putih abnormal yang akhirnya mendesak sel-sel lain. Beberapa pengertian menrut para ahli yaitu sbb: Leukimia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan pembentuk darah. (Suriadi, & Rita yuliani, 2001 : 175). Leukimia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sum-sum tulang menggantikan elemen sum-sum tulang normal (Smeltzer, S C and Bare, B.G, 2002 : 248 ) Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa proliferasio patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh yang lain. (Arief Mansjoer, dkk, 2002 : 495) Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumusm tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi organ non hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit. Berdasarkan dari beberapa pengertian diatas maka penulis berpendapat bahwa leukemia adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh proliferasi abnormal dari sel-sel leukosit yang menyebabkan terjadinya kanker pada alat pembentuk darah.

B. ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu : Genetik Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconis Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma

Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis ( Wiernik, 1985; Wilson, 1991 ) . Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy . a.2 Saudara kandung Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran . Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi ( Wiernik,1985 ) . b. Faktor Lingkungan Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ANLL ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) . Virus Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata . Penelitian pada

manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. ( Wiernik, 1985 ) . Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia . Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk ( Kumala, 19990. Bahan Kimia dan Obat-obatan Paparan kromis dari bahan kimia ( misal : benzen ) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik ( Fauci, et. al, 1998 ) . Obat-obatan Obat-obatan anti neoplastik ( misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II ) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML . Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan

menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML ( Fauci, et. al, 1998 ). Radiasi Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia ( ANLL ) ditemukan pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis . Leukemia Sekunder

Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia . Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara . Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA . Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih. Penyebab dari sebagian besar jenis leukemia tidak diketahui. Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan bahan kimia tertentu (misalnya benzena) dan pemakaian obat antikanker, meningkatkan resiko terjadinya leukemia. Orang yang memiliki kelainan genetik tertentu (misalnya sindroma Down dan sindroma Fanconi), juga lebih peka terhadap leukemia. C. KLASIFIKASI Berdasarkan klasifikasi French American British ( FAB ), leukemia akut terbagi menjadi 2 ( dua ), Acute Limphocytic Leukemia ( ALL ) dan Acute Myelogenous Leukemia (AML). Sedangkan Leukemia Kronis jg

dibagimmnjadi 2 yaitu Leukemia Mielogenus Kronis (CML) dan Leukemia Limfositik Kronis (CLL). Luekemia Limfositik Akut (ALL) dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 ALL jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel normal.. Acute Limphocytic Leukemia (ALL) sendiri terbagi menjadi 3, yakni : - L1 Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak menyerang anak-anak.

- L2 Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan dengan L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa. - L3 Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa sel Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk . Leukemia Mielogenus Akut (AML) mengenai sel stem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel Mieloid: monosit, granulosit, eritrosit, eritrosit dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena; insidensi meningkat sesuai bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.

Leukemia Mielogenus Akut (AML) terbagi menjadi 8 tipe : - Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia ) Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai AML dengan diferensiasi minimal . - M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi ) Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1 . - M2 ( Akut Myeloid Leukemia ) Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi

granulosit matang berjumlah lebih dari 10 % . Jumlah sel leukemik antara 30 90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah mielosit dan promielosit . - M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia ) Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadang-kadang berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu . Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation ( DIC ) dihubungkan dengan granulagranula abnormal ini . - M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia ) Terlihat 2 ( dua ) type sel, yakni granulositik dan monositik , serta sel-sel leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda. Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari 5% darisel yang bukan eritroit, disebut dengan M4 dengan eoshinophilia. Pasienpasien dengan AML type M4 mempunyai respon terhadap kemoterapi-induksi standar. - M5 ( Acute Monocytic Leukemia ) Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.

- M6 ( Erythroleukemia ) Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara nukleus dan sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar . - M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia ) Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit. ( Yoshida, 1998; Wetzler dan Bloomfield, 1998 ) Leukemia Mielogenus Kronis (CML) juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namun lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. CML jarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran AML tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar. Leukemia Limfositik Kronis (CLL) merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain. D. PATOFISIOLOGI Manifestasi klinis penderita leukemia akut disebabkan adanya penggantian sel pada sumsum tulang oleh sel leukemik , menyebabkan gangguan produksi sel darah merah . Depresi produksi platelet yang menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya perdarahan . Kegagalan mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel lekemik, yang menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi . Infiltrasi sel-sel leukemik

ke organ-organ vital seperti liver dan limpa oleh sel-sel leukemik yang dapat menyebabkan pembesaran dari organ-organ tersebut . ( Cawson, 1982 ). Sedangkan pada penderita Leukemia itu sebdiri disebabkan sbb: a. Normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya sel blast.Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositipenia. b. Sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi c. Manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada penurunan lekosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan. d. Adanya infiltrasi pada ekstra medular akan berakibat terjadinya pembesaran hati, limfe,nodus limfe, dan nyeri persendian. (Suriadi, & Yuliani R, 2001: hal. 175)

E. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai berikut : a.Pilek tidak sembuh-sembuh& sakit kepala b.Pucat, lesu, mudah terstimulasi, Merasa lemah atau letih c.Demam, keringat malam dan anorexia d.Berat badan menurun

e.Ptechiae, memar tanpa sebab, Mudah berdarah dan lebam (gusi berdarah, bercak keunguan di kulit, atau bintik-bintik merah kecil di bawah kulit) f.Nyeri pada tulang dan persendian g.Nyeri abdomen, Pembengkakan atau rasa tidak nyaman di perut (akibat pembesaran limpa). (Suriadi & Rita Yuliani, 2001 : hal. 177, Cawson 1982; De Vita Jr.,1985, Archida, 1987; Lister, 1990; Rubin,1992 ) E. INSIDEN ALL (Acute Lymphoid Leukemia) adalah insiden paling tinggi terjadi pada anak-anak yang berusia antara 3 dan 5 tahun. Anak perempuan menunjukkan prognosis yang lebih baik daripada anak laki-laki. Anak kulit hitam mempunyai frekuensi remisi yang lebih sedikit dan angka kelangsungan hidup (survival rate) rata-rata yang juga lebih rendah. ANLL (Acute Nonlymphoid Leukemia) mencakup 15% sampai 25% kasus leukemia pada anak. Resiko terkena penyakit ini meningkat pada anak yang mempunyai kelainan kromosom bawaan seperti Sindrom Down. Lebih sulit dari ALL dalam hal menginduksi remisi (angka remisi 70%). Remisinya lebih singkat pada anakanak dengan ALL. Lima puluh persen anak yang mengalami pencangkokan sumsum tulang memiliki remisi berkepanjangan. (Betz, Cecily L. 2002. hal : 300).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik 2. Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml 3. Retikulosit : jumlah biasaya rendah 4. Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm) 5. SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immatur

6. PTT : memanjang 7. LDH : mungkin meningkat 8. Asam urat serum : mungkin meningkat 9. Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik 10. Copper serum : meningkat 11. Zink serum : menurun 12. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan G. PENATALAKSANAAN 1. Pelaksanaan kemoterapi Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih. Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara: Melalui mulut Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah balik (atau intravena) Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas Perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah balik/kulit.

 Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang.

2. Terapi Biologi Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh selsel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia.

3. Terapi Radiasi Terapi Radiasi (juga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Bagi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel-sel leukemia ini. Beberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (Iradiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.)

4. Transplantasi Sel Induk (Stem Cell) Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini. Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai.

5. Terdapat tiga fase pelaksanaan kemoterapi : a. Fase induksiDimulasi 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikostreroid (prednison), vincristin dan Lasparaginase. Fase induksi dinyatakan behasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%. b. Fase Profilaksis Sistem saraf pusatPada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melaui intrathecal untuk mencegah invsi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat. c. KonsolidasiPada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan unutk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang

terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.

BAB III KONSEP KEPERAWATAN PENGKAJIAN Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan, pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu penentuan status kesehatan dan pola pertahanan klien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien serta merumuskan diagnosa keperawatan. (Budi Anna Keliat, 1994) Pengkajian pada leukemia meliputi : a. Riwayat penyakit b. Kaji adanya tanda-tanda anemia : 1).Pucat 2).Kelemahan 3).Sesak 4).Nafas cepat c. Kaji adanya tanda-tanda leucopenia 1).Demam 2).Infeksi d. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia : 1).Ptechiae

2).Purpura 3).Perdarahan membran mukosa e. Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola : 1).Limfadenopati 2).Hepatomegali 3).Splenomegali f. Kaji adanya pembesaran testis g. Kaji adanya : 1).Hematuria 2).Hipertensi 3).Gagal ginjal 4).Inflamasi disekitar rectal 5).Nyeri (Suriadi,R dan Rita Yuliani,2001 : 178)

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia 3. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit 4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah

5. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi 6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis 7. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia 8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas. 9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan. 10. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia. 11. Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak.

RENCANA KEPERAWATAN A. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh Tujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksi Intervensi : a) Pantau suhu dengan teliti

Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi b) Tempatkan Px dalam ruangan khusus Rasional : untuk meminimalkan terpaparnya Px dari sumber infeksi c) Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif d) Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasive Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi e) Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi f) Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organism g) Berikan periode istirahat tanpa gangguan Rasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler h) Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia Rasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuh i) Berikan antibiotik sesuai ketentuan Rasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus

B.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas Intervensi : a) Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk

berpartisipasi dala aktifitas sehari-hari Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan b) Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan Rasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringan c) Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan Rasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi d) Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri C. Resiko terhadap cedera/perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan Intervensi : a) Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada daerah ekimosis Rasional : karena perdarahan memperberat kondisi anak dengan adanya anemia

b)

Cegah ulserasi oral dan rectal Rasional : karena kulit yang luka cenderung untuk berdarah

c) Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi Rasional : untuk mencegah perdarahan d) Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut Rasional : untuk mencegah perdarahan e) Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat) Rasional : untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan f) Hindari obat-obat yang mengandung aspirin Rasional : karena aspirin mempengaruhi fungsi trombosit g) Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan hidung Rasional : untuk mencegah perdarahan D. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan Pasien tidak mengalami mual dan muntah Intervensi : a) Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi Rasional : untuk mencegah mual dan muntah b) Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi

Rasional : untuk mencegah episode berulang c) Kaji respon Px terhadap anti emetic Rasional : karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil d) Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat Rasional : bau yang menyengat dapat menimbulkan mual dan muntah e) Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik f) Berikan cairan intravena sesuai ketentuan Rasional : untuk mempertahankan hidrasi E. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral Intervensi : a) Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral Rasional : untuk mendapatkan tindakan yang segera b) Hindari mengukur suhu oral Rasional : untuk mencegah trauma c) Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari yang dibalut kasa Rasional : untuk menghindari trauma

d) Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau tanpa larutan bikarbonat Rasional : untuk menuingkatkan penyembuhan e) Gunakan pelembab bibir Rasional : untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecahpecah (fisura) f) Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil Rasional : karena bila digunakan pada faring, dapat menekan refleks muntah yang mengakibatkan resiko aspirasi dan dapat menyebabkan kejang g) Berikan diet cair, lembut dan lunak Rasional : agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anak h) Inspeksi mulut setiap hari Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi i) Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan Rasional : untuk membantu melewati area nyeri j) Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesia Rasional : dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan gigi, memperlambat penyembuhan dengan memecah protein dan dapat mengeringkan mukosa

k) Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan Rasional : untuk mencegah atau mengatasi mukositis l) Berikan analgetik Rasional : untuk mengendalikan nyeri F. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat Intervensi : a) Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan Rasional : jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung dari mual dan muntah serta kemoterapi b) Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat Rasional : untuk mempertahankan nutrisi yang optimal c) Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemenyang dijual bebas Rasional : untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi d) Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan e) Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering Rasional : karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik

f) Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat g. Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang dari normal G. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia Tujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak Intervensi : a) Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5 Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensi b) Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non invasif, alat akses vena Rasional : untuk meminimalkan rasa tidak aman c) Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi Rasional : untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu pemberian atau obat

d) Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat Rasional : sebagai analgetik tambahan e) Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur Rasional : untuk mencegah kambuhnya nyeri H. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulit Intervensi : a) Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah perianal Rasional : karena area ini cenderung mengalami ulserasi b) Ubah posisi dengan sering Rasional : untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit c) Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan Rasional : mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit d) Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker Rasional : efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapi e) Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang kering Rasional : membantu mencegah friksi atau trauma kulit

f) Dorong masukan kalori protein yang adekuat Rasional : untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negatif g) Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasi Rasional : untuk meminimalkan iritasi tambahan I. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif Intervensi : a) Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan warna rambut anak sebelum rambut mulai rontok Rasional : untuk membantu mengembangkan penyesuaian rambut terhadap kerontokan rambut b) Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar matahari, angin atau dingin Rasional : karena hilangnya perlindungan rambut c) Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek dan halus Rasional : untuk menyamarkan kebotakan parsial d) Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan mungkin warna atau teksturnya agak berbeda Rasional : untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan penampilan rambut baru

e) Dorong hygiene, berdan, dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin , misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik Rasional : untuk meningkatkan penampilan J. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur diagnostic atau terapi Intervensi : a) Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pda anak Rasional : untuk meminimalkan kekhawatiran yang tidak perlu b) Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari staff Rasional : untuk mendorong komunikasi dan ekspresi perasaan c) Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam membantu anak menjalani kehidupan yang normal Rasional : untuk meningkatkan perkembangan anak yang optimal d) Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidup Rasional : memberikan kesempatan pada keluarga untuk menghadapi rasa takut secara realistis e) Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka memberitahu anak tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan Rasional : untuk mempertahankan komunikasi yang terbuka dan jujur

f) Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada Rasional : untuk mencegah bertambahnya rasa khawatiran keluarga K. Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial

kehilangan anak Tujuan : pasien atau keluarga menerima dan mengatasi kemungkinan kematian anak Intervensi : a) Kaji tahapan berduka terhadap anak dan keluarga Rasional : pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu pasien dan keluarga lebih efektif menghadapi kondisinya b) Berikan kontak yang konsisten pada keluarga Rasional : untuk menetapkan hubungan saling percaya yang mendorong komunikasi c) Bantu keluarga merencanakan perawatan anak, terutama pada tahap terminal Rasional : untuk meyakinkan bahwa harapan mereka diimplementasikan d) Fasilitasi anak untuk mengespresikan perasaannya melalui bermain Rasional : memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami.

DAFTAR PUSTAKA

Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

Documenting Patient Care. Alih Bahasa I Made Kariasa. Ed.Jakarta : EGC; 19994.

Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed.Jakarta : EGC; 19945. -Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001

Wells, 1998, Standar Perawatan Pasien, volume 4, EGC

Fakultas Kedokteran UI, Jakarta.

3, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC.