FRACTURA MANDIBULAR

Generalidades 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Es muy frecuente por la posicin anatmica. Es una patologa Forma: Curvada, frgil. Estructura: Similar a hueso largo (medular). Movilidad: Articulacin, ATM. Vascularizacin: Terminal (es peor). Periostio-fibromucosa. Dientes: Zonas dbiles, fijacin

Es una patologa o tipo de traumatismo frecuente, por ser una posicin anatmica expuesta, levemente prominente respecto al resto de la cara. Es mvil, tiene forma curvada que la hace frgil, con estructura similar a la de huesos largos, con corticales gruesas y una zona medular. Tiene baja vascularizacin, lo que hace que la cicatrizacin sea menor que en el maxilar superior. En maxilar superior hay muchos vasos, por lo tanto la cicatrizacin es mucho mejor y ms eficiente. El periostio recubre todo el hueso, lo que es positivo y es importante de cuidar porque la responsabilidad de la regeneracin sea est en base al periostio. En la mandbula hay zonas dentadas que debilitan la mandbula en general, por ejemplo, la zona de los caninos, que son dientes largos de races voluminosas, determinan que son zonas donde puede quebrarse la mandbula. El tercer molar tambin cuando est semi incluido influye en fracturas. Hay zonas de debilidad en los huesos, de los dientes la zona de debilidad es el canino, ah se podra quebrar la mandbula. La presencia de 3er molar semi incluido causa zona de debilidad, si esta incluido no influye tanto. Hay zonas de debilidad mandibular donde la fractura podra ser mas frecuente. Canino ocupa un volumen importante de la mandbula y en ese segmento se hace mas dbil, zona 3er molar, ngulo mandibular. Las tres arterias principales que le dan irrigacin a la mandbula. 1. Arteria dentaria inferior. 2. Maxilar interna. 3. Arteria facial. Es un elemento mvil colgando de la ATM.

Accin muscular: Hay muchos msculos para la funcin masticatoria, hay un equilibrio muscular que permite que la mandbula est centrada y en la posicin en que est. Es el equilibrio muscular de Izard, cuando la mandbula esta continua, permite que la mandbula en posicin de reposo este en esa posicin (ayuda diagnostico para ver como se va a desplazar o no de los rasgos de fractura FAV o DESF). Si se fractura hay msculos que van a determinar que segmentos se eleven o bajen, vayan hacia adentro, afuera, etc. Y eso esta determinado por la accin de los msculos y tipo de rasgo que la fractura tenga en relacin a su direccin. 1. Rasgo favorable: la resultante de la accin muscular va hacer que los cavos fracturarios se acerquen y la mandbula mantenga su integridad. 2. Rasgo desfavorable: hay desplazamiento en los sentidos anteriores. La mandbula tiene zonas de lneas especficas que son de mayor resistencia donde es ms difcil que ocurran fracturas en zonas de trauma normales, pero esto en acciones de guerra, o heridas balsticas, se pasa a llevar este tipo de reglas de naturaleza, porque la fuerza del impacto es ms grande. Lneas de resistencias, menos factible que ocurra la fractura, en condiciones normales del trauma, pero escapa de la velocidad que impacta el individuo, la velocidad con que se estrecha al asiento, donde la velocidad influye mucho y la fuerza del impacto hace que la fractura se produzca en las zonas de mayor resistencia. Zonas de menor resistencia 1. Nios: germen del: a. Lateral. b. Central. c. 2do molar temporal. 2. Adulto: a. ngulo. b. Dientes semi incluidos. c. Cuello del cndilo. d. Hueso alveolar. e. Desdentados (huesos muy delgados). Si uno analiza del punto de vista mecnico al ser humano como ente biolgico, la cara y el crneo tienen una estructura similar a la que tienen los autos y se produce una deformacin programada, se deforma en varios segmentos para proteger el cerebro. Todos los procesos van a la proteccin del cerebro. Los hueso se impactan hacia adentro rompindose en determinados segmentos para proteger el cerebro. El cndilo, es importante que sea del espesor que es, de manera que al recibir un trauma, no se incruste en la fosa craneana, sino que se fracture el cuello del cndilo y de esta manera se impide que se produzca la introduccin a crneo. El hueso alveolar tambin

es menos resistente. Desdentados totales son personas de ms riesgo porque es ms delgado el hueso, la altura sea es menor. Si se pierden los dientes en forma temprana o si vive muchos aos post prdida, va a haber una atrofia, determinndose que el hueso es muy desmejorado y escaso. Msculos que influyen en la masticacin son importante para la fractura, van a determinar donde se va a desplazar el hueso: A. B. C. D. E. F. G. Temporal. Pterigoideo lateral. Pterigoideo medial. Masetero. Digstrico. Milohiodeo. Geniohiodeo.

Hay zonas de mayor resistencia en la mandbula como: 1. Borde basilar. 2. Borde paratodio. 3. Escotadura sigmoidea

La mandbula es el 2do hueso mas fracturado despus de los huesos nasales, la nariz es una zona expuesta a golpes, es lo primero que recibe golpe, son pequeos, por lo tanto no son resistentes al trauma. La forma de U determina que ms del 50% de los casos se presente con fracturas mltiples (incluso contra lateralmente, porque el impacto se transmite por las fuerzas descritas). A veces son nicas otras no y pueden estar lejos del sitio de la fractura primaria. Combinaciones comunes: 1. Fractura en el rea del cuerpo y ngulo mandibular del lado opuesto. 2. rea del cuerpo y cuello del cndilo opuesto. 3. Snfisis y ngulo mandibular.

4. Snfisis y en ambos o un cndilo. Porcentajes de afectacin en zonas anatmicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mas frecuente rea de cuerpo mandibular 41.5%. ngulo mandibular 23.7%. Cndilo mandibular 23.1%. Snfisis 7,1% Rama mandibular 3% Apfisis alveolar 1.2% Apfisis coronoides 0,4% sigmoidea

El cuerpo mandibular es la zona ms comn, seguido por el ngulo mandibular, luego el cndilo (no necesariamente el cuello), luego snfisis, despus apfisis alveolar, y finalmente la coronoides despus de la rama. Esto puede variar en cuanto a nmeros en libros, pero lo importante es saber el ms frecuente. Edad y gnero Trauma afecta ms a hombres que mujeres y en edad adulto joven entre 20-29 aos. El hombre por deporte y accidente de autos. Hombre adulto joven, por las actividades que realizan. Sin embargo, estos nmeros en las estadsticas actuales, han aumentado con respecto a las mujeres que han cambiados su comportamiento general en las ltimas dcadas.

Factor de riesgo para cncer: abuso de alcohol y tabaco. Mujeres han aumentado el tabaquismo y hombres ha ido a bajando, frecuencia cncer chile 1%. Flor pasiflora se sacan ansiolticos como el armonil, agua del Carmen que funciona en ansiedades menores.

Clasificacin de las facturas mandibulares (C. general) 1. Continuidad sea a. Total: ejemplo cuerpo, se pierde continuidad b. Parcial: reborde alveolar donde la continuidad esta indemne 2. Sitio de la fractura a. Directa: fractura por golpe directo en mentn o snfisis.

b. Indirecta: golpe al mentn y se produce una fractura en un sitio alejado de donde se recibe el trauma.

3. Relacin con el medio a. Cerradas: por ejemplo de cndilo la mayora de las veces, grandes traumatismos pueden estar expuestos al medio externo, lo habitual es que no este. b. Expuestas: como las fracturas dentadas, porque el rango de la fractura va a estar en relacin a los dientes y al periodonto, es decir, est en relacin directa con el medio bucal, por esto son expuestas. En estos casos se dan antibiticos inmediatamente diagnosticada la fractura, en pro de la reparacin. 4. Nmeros de rasgos (son importante para el registro, para la ficha clnica) a. Simples: 1 rasgo 2 fragmentos b. Dobles: 2 rasgos y 3 fragmentos c. Mltiples: mas de 3 fragmentos 5. Parciales a. Reborde alveolar.

b. Apfisis coronoides. c. Borde basilar. 6. Totales a. Cuerpo: mediana, paramediana, laterales. b. ngulo: cerradas, expuestas (depende de la presencia de dientes). c. Rama: horizontal, vertical, oblicua. d. Cndilo 7. Incompletas a. Tallo verde en nios, caso de tuberosidad, significa que quedan adheridos al periostio los fragmentos, por un borde como el apio. Fractura mandibular de personas dentadas se administran ATB para prevenir infeccin que ira en contra de la reparacin. Fracturas bilaterales de cuerpo. Hay insercin de musculaos de la lengua, esta se puede ir hacia atrs y bloquear la va area, hay que traccionar la mandbula hacia adelante y no permitir que el paciente inconsciente bloque lnea media. En segunda foto por las inserciones de los msculos de la lengua, ste sector con la flecha hacia abajo hacen que baje.

Factores que influyen en el desplazamiento 1. Direccin e intensidad del agente traumtico. (Importante en fractura del cndilo tener radiografas panormicas y antero posteriores). 2. Direccin del rasgo, hay favorables y desfavorables. Los favorables no permite desplazamiento natural de los fragmentos, los desfavorables permiten el desplazamiento de los fragmentos. 3. Presencia de dientes es favorable. Amarrar el maxilar superior, permite hacer mejor la reduccin de la fractura y o para la fijacin temporal o definitiva. Importante que sea dentado, o que tenga muchos dientes porque as cuando uno hace la reduccin, o devuelve la forma a lo que est fracturado, sabemos cmo se debe relacionar la

mandbula con el maxilar superior. Si tiene dientes en una posicin relativamente buena, basta que juntemos los dientes y el hueso se va a alinear. Adems, para un tratamiento definitivo o transitorio. Podemos amarrarlo y si queremos hacer una frula para inmovilizar el hueso fracturado, es importante que existan dientes, porque podemos usar barras de alambre con botones de Composite y de esta manera cerrar. La presencia de dientes por lo tanto es til para la reduccin y para el tratamiento definitivo o provisorio. Podemos poner elsticos sobre algo que han fijado los dientes, y estos elsticos van a lograr tambin la reduccin. 4. Planos inclinados: relacin cspide vertiente (oclusin), permite aproximar, pero no dejar engranado, se pueden poner elsticos que van a situar la mandbula suavemente y se logra la reduccin. 5. Fuerzas musculares: inciden en que se desplacen o se mantengan en su lugar los fragmentos. a. Elevadores: masetero, pterigoideo interno, temporal. b. Depresores: pterigoideo externo, digstrico, milohiodeo, genihiodeo. Un rasgo por ejemplo en el ngulo mandibular desde adelante hacia atrs, de arriba hacia abajo, es un rasgo desfavorable, porque por el equilibrio muscular, esto va a hacer que el fragmento condleo ascienda y el otro resto descienda (el largo). Cuando los rasgos son desfavorables, generalmente el fragmento pequeo asciende y el ms grande desciende. Por el contrario, si el rasgo tienen la direccin contraria, es decir, de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo, la disposicin de este rasgo va a hacer que los cabos fracturarios se acerquen, y los msculos los aprieten y acerquen. Esto por lo tanto se considera favorable, lo que va a determinar el tipo de tratamiento que se har la paciente. Cuando es de este tipo, y no es una fractura completa, podra hacerse un tratamiento no tan invasivo, yendo desde nada, hasta una fijacin lbil. Tercera foto otra direccin, pero el superior asciende y el inferior desciende. De atrs hacia delante y de afuera a adentro, mirada desde abajo es un rasgos desfavorable, los msculos pterigoideos internos estn traccionando el segmento para separar los cavos fracturarios. Desplazamiento lateral desfavorable, si fuera de dentro a afuera seria favorable. Respecto a la lateralidad se refiere esto.

Masetero hace que el segmento menor suba (primera foro inferior).

Rasgo favorable, se va a apretar contra el otro segmento mandibular, se va a desplazar poco, va a haber poco desplazamiento. El pterigoideo y el masetero estn desplazando hacia arriba, va de atrs hacia adelante. Se va a mantener en posicin, por lo tanto es un caso favorable (los dos casos 2da y 3era foto). Compresin no hay desplazamiento. Sntomas comunes a todo fractura 1. Movilidad anormal de fragmentos con predominio de elevadores o depresores. 2. Dolor en foco: pesquisable en el examen clnico. Duele donde se rompi el periostio, donde el hueso esta fracturado, valido para cualquier hueso, se siente mas dolor donde esta fracturado. El dolor en foco es patognomnico respecto a una fractura. La forma de inspeccionar es seguir el borde basilar, pasando por le borde parotdeo, el ngulo, borde basilar, de lado a lado. En el lugar en que est fracturado duele ms que en el resto. Tambin es vlido para un brazo o una pierna. El paciente podra relatar tambin que cuando hace MIC le duele tal parte. 3. Impotencia funcional: movimientos de apertura y cierre dificultoso, escurrimiento salival (porque cae la mandbula hacia un lado). 4. Deformacin o desviacin de la arcada. a. Cuerpo: si es desfavorable un fragmento asciende, otro desciende (mordida en dos tiempo), o uno hacia lingual otro hacia vestibular (mordida abierta o irregular).

b. Desviacin de a lnea media: rama, ngulo y cndilo, desviacin de la lnea media hacia lado fracturado. Se va al lado fracturado, si se fractura el cndilo izquierdo, la mandbula se va hacia lado izquierdo, la lnea media se va a izq. 5. Crepitacin sea, rasgos irregulares se raspan los fragmentos y se siente. 6. Desgarro de mucosa, probablemente en ese segmento este la fractura. 7. Equimosis (en mucosa en general, si hay fractura de cuerpo hay equimosis en piso de la boca). 8. Hematoma: muy frecuente en piso de la boca, dice que hay fractura en relacin a esa zona. 9. Signo de Vincent +: sensacin de parestesia o anestesia del labio inferior sobre todo en fracturas que atraviesan las zonas que inerva. Fractura de cuerpo, de ngulo todo que afecte paso del nervio. Anestesia de Spix, si fractura es de cuerpo pasa por canal mandibular donde viene nervio alveolar inferior, esta inflamacin afecta al nervio aunque no este cortado por lo tanto ocurre anestesia. 10. Diastemas. Cmo se hace un examen en general? Con las dos manos y como se deca anteriormente. Se palpan ambos bordes para tener una comparacin. Luego los dedos dentro de la boca y se mueve uno de los bordes y se da cuenta as que hay fractura porque hay desplazamiento anormal. Lo que se puede palpar es un defecto en escalera o en escaln. Se puede verificar que hay segmentos desplazados y que son palpables.

Signos propios de cada fractura 1.- Fractura alveolar en block o bloque 1. Hemorragia. 2. Movilidad en block, se mueve un diente y se mueven varios dientes juntos, se mueve por ejemplo grupo V completo, dice que hay fractura alveolar en block. 3. Desgarro 4. Avulsin, luxacin, subluxacin (dentarias).

2.- Fractura mediana (justo lnea media, zona snfisis, equilibrio muscular Isart, no se desva) 1. Sin desviacin, porque esta en la mitad 2. Si hay avulsin diastema en cierre, se puede cerrar porque tiende a empujar los msculos a lnea media y pareciera que no faltara diente, se lleva a oclusin y se ve presencia de diastema y se puede ver el diente que falta. 3. Poca sintomatologa. 3.- Fractura para mediana 1. 2. 3. 4. Fragmento mayor desciende (porque es el ms grande). Fragmento menor asciende. Deformacin evidente del arco. Mordida en dos tiempos, el fragmento menor toca primero, porque es el que asciende y luego toca con la porcin de mandbula que esta descendida.

4.- Lateral 1. 2. 3. 4. Aumenta prdida del equilibrio muscular. Mordida en 2 tiempos mas evidente Signo de Vincent +. Hematoma del piso de la boca, se rompe periostio, va al piso de la boca y se acumula.

5.- Fractura doble bilateral de cuerpo Fragmento anterior muy mvil, que sujeta la lengua pudiendo desplazarse hacia atrs produciendo asfixia. 6.- Fractura de ngulo 1. Expuesta (si hay diente semi incluido o erupcionado) o cerrada (mas frecuente). 2. Con gran desplazamiento o inadvertida. 7.- Fractura de cndilo unilateral 1. Silencio condleo: se refiere a movilidad. Cuando examinamos la fractura a la palpacin y un lado no se mueve o bilateral, a la palpacin no notamos que el cndilo se mueve, puede ser uni o bilaterl. 2. Depresin pretrgica: cuando la persona es delgada, en mxima intercuspidacin MIC, delante del tragus de la oreja se observa un abultamiento, que est levemente convexo. Cuando hay fractura de cndilo, se tiende ir hacia adentro y no se ve esa leve convexidad, esa pequea depresin. 3. Retrusin mandibular. Por acortamiento de un lado de la mandbula donde est la fractura. 4. Desviacin de la lnea media hacia el lado fracturado

5. Tope molar posterior, como se acorta la mandibular, en el lugar donde esta fractura, topa antes. 6. Inclusin anterior 7. Entrecruzamiento en oclusin forzada. 8. No hay lateralidad, no puede hacerlo hacia el lado sano, esta separado del resto de la mandbula, no hay continuidad, no la desplaza. No hay lateralidad hacia el lado sano, porque el pterigodeo es ineficiente si tira porque est separado del resto de la mandbula, por lo tanto va a tirar el disco y el cndilo, pero no la mandbula completa por estar separada. Aqu se ve el entrecruzamiento y los signos anteriores. 8.- Fractura cndilo bilateral 1. 2. 3. 4. 5. Tope molar bilateral. Inoclusin anterior marcada, mordida abierta. Depresin pre trgica bilateral. No existe desviacin de la lnea media dado que es bilateral. No hay movimiento de lateralidad, ni propulsin ni retrusin dado que no es factible que los msculos traccionen nada y ambos cndilos estn fracturados.

Objetivos de la terapia 1. 2. 3. 4. 5. Obtencin de oclusin estable. Restaurar la apertura interincisal y los movimientos excursivos de la mandbula. Establecer movimientos de la mandbula. Minimizar la desviacin de la mandbula. Permitir que no exista dolor articular tanto en reposo como funcin. Producir un aparato articular libre de dolor durante el reposo y la funcin. 6. Evadir desgarro o desarreglo interno de la ATM en el lado herido o el contralateal. 7. Evitar las complicaciones a largo plazo de alteraciones del crecimiento. Impedir que exista interrupciones de crecimiento mandibular, en jvenes puede quedar con anquilosis se suelda y en consecuencia no puede tener apertura, hemiatrofia un lado crece y el otro no. Tto de las fracturas mandibulares 1. Fijacin intermaxilar (ortopdico FIM, sobretodo para poco desplazamiento, 45 das con bloqueo intermaxilar, igual que la solucin de brazo o pierna, PERO las de cndilo son diferentes). 2. Reduccin abierta con fijacin interna. Abrimos tejido, abordamos la fractura, reducimos mirando el rasgo de fractura y se pone algo que permita fijar como placas

y tornillos. (ciruga, FIR, fija interna rgida) permite mayor confort es mas caro, es la tendencia. 3. Uso de canaletas y/o cubetas de calce lateral, Gunnings (FIM en sin dientes), para desdentados no se usa la utilizacin de arco porque no hay dientes, pero el tto de eleccin en desdentados totales son las placas y tornillos o hacer nada y dejar que se consolide ya que igual tiene que comer papillas. Eleccin del mtodo de tto 1. Fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con: a. Fijacin intermaxilar (no es necesario la reduccin FIR). 2. Fracturas desplazadas por la accin muscular deben ser tratadas con reduccin abierta y fijacin interna. a. Osteosntesis de alambre (ya no!!) b. Osteosnteis a placa (con diferentes tipos, de compresin, reabsorcin, con tornillos, con remache). Uso de placa y tornillo Arco de Erich se us muchos aos, para fijar maxilar superior con el inferior, que se fija una barra circunferencial en los dientes como se observa en la foto. Esto tiene unas troneras, como los que tiene los barcos para sacar caones. Entonces como tienen esto y se tiene concavidad, debe quedar hacia abajo en maxilar inferior y hacia arriba en maxilar inferior para que se puedan pasar los alambres y se puedan fijar. Tiene unas amarras que van como frenillos alrededor de los dientes por vestibular en maxilar superior e inferior y se amarran los superiores con inferiores.

Tratamiento de las fracturas En zonas desdentadas se debe considerar como una fractura expuesta y el paciente debe ser tratado con antibiticos. En el caso de zonas proximales a reas dentadas ocurre desplazamiento por la accin muscular, principalmente Masetero, Pterigodeo interno y Temporal. Tratamiento de las fracturas de cndilo Tratamiento es aun controversial, muchos dicen FIR, fijaciones endoscopias sin incisin, mejor hacer un tratamiento quirrgico, abrir tejido blando llegar a la zona fracturada, reducir poner placa y despus un tto conservador. 1.- Tratamiento de cndilo en Adulto: tratamiento conservador, aunque se muestre cierta desviacin hacia en apertura. Confiable (personas obedientes) y con posibilidad de cerrar con buena oclusin. Fijacin con alimentacin blanda por 45 das, periodo corto fijacin cndilo en 90% vuelve a su posicin por su propia funcin, lo nico que hay que chequear es la oclusin para que funcione bien. Observacin para chequear desarrollo de mal oclusiones. Hoy esta de moda abordaje quirrgico y hacer colocacin de placas para hacer fijacin interna rgida. Tto conversador ya no se ve, hoy fijacin interna rgida. Paciente no confiable y/o que han desarrollado Maloclusin: Inmovilizacin por 2 semanas. Movilizacin Observar la oclusin si existe alguna desviacin usar bandas elsticas por la noche de 2 a 3 semanas.

2.- Tratamiento de cndilo en Nios: Es un tratamiento ms conservado, centro de crecimiento, evitar poner una placa. 1. 10 a 14 das de fijacin intermaxilar con elsticos, que mantengan la mandbula en posicin. 2. Semanalmente movilizar y chequear oclusin. 3. 10 14 das ms si se desarrolla Maloclusin. 4. Elsticos nocturnos si fuera necesario. 5. Desplazamiento bajo escotara sigmoidea, se puede utilizar fijacin interna rgida (FIR), pero se evita en nios. Tratamiento de las fracturas en Desdentados 1. En algunas oportunidades no es necesario tto.

2. Frulas de Gunning (ya no se usan). Aguja de reverdin por piso boca, pegado al hueso, sale por la piel

3. Placas y tornillos (lo ms usado). 4. Fijacin extraesqueletal.

Fijacin interna rgida FIR 1. Osteosntesis alambre. 2. Osteosntesis a placa. a. Placas 2mm (mni) 2.4 mm. 3. Placas compresivas cic endostal. 4. Tcnica de Champy placas 1.5, 1.0mm. 5. Tornillos autorroscante (no requieren hilo). 6. Tornillos autoperforantes (los mas modernos) Abordaje Risdom: Incisin roma en piel que llega a hueso para abordar la fractura del ngulo mandibular, la piel se puede desplazar hasta cndilo. Abordaje pre auricular para llegar a zona de cndilo. Dos dedos debajo del ngulo mandibular para placas extraorales o abordaje pre auricular para llegar a la zona del cndilo. Franceses inventaron una fijacin que va desde el borde oblicuo externo lnea verde donde se debe poner la placa puede ser abordar intraoralmente tcnica de Champy. Csecotr anterior los placas paca evitar la rotacin 1 placa en lnea oblicua externa desde trgono retro molar. Zona anterior dos placas. Una placa se pone en zona y anterior 2 placas. En rx se ven 2 lineas por el eje de insercin del rayo.

Champy una sola placa desde el ngulo hasta zona caninos, sigue lnea oblicua externa, mas cerca del crevice excepto zona anterior que hay torque en los dtes, as que ah lo pone doble.