SOL.

LICITUD DE TRANSPORT ESCOLAR NO OBLIGATORI CURS 2012-2013

Preu/dia anada i tornada ............1,50 /dia
NOM del CENTRE on cursa els estudis

Dades de lalumne/a
NOM i COGNOMS
DATA NAIXEMENT
Nm. Targeta Sanitria
DATA SOL.LICITUD

CURS

ADREA
ADREA ELECTRNICA
MOBIL
RUTA NM.
(marqueu amb una X)
Vull rebre un SMS

SI

MUNICIPI
TELFON
PARADA
NO

Nmero de telfon amb servei SMS

(marqueu amb una X)

MATI TARDA
(La famlia es comprometr a recollir lalumne/a a la parada)
A LA TARDA (lalumne/a anir sol a casa des de la parada sota la meva responsabilitat)

Dades del titular del rebut

Nom i cognoms del titular del rebut............................................................................................................
DNI/NIE de la persona titular del rebut........................................................................................................
Adrea ...............................................................Codi postal... Municipi ........................................
Mbil Adrea electrnica....

Dades de la domiciliaci bancria (cal adjuntar fotocpia del c/c o llibreta)

Nmero de compte corrent o llibreta, on es giraran els rebuts de pagament del transport

Entitat

Oficina

DC

(20 digits)

Compte corrent

Nom i cognoms del titular del compte.........................................................................................................

DNI/NIE de la persona titular del compte.....................................................................................................
El/la Sr. Sra. ......................................................................................................................................
Pare/mare/tutor legal de lalumne/a, amb el DNI nm. .....................................................................
Deixa constncia que es coneixedor/a del Reglament transport escolar NO obligatori, que sem facilita
adjunt amb aquesta cpia.
Signatura

(Per consultar les parades i rutes a: www.anoia.cat)

Avs Legal: Dacord amb la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, sobre protecci de dades de carcter personal, us informem que les dades facilitades podran ser registrades en un fitxer automatitzat. El
tractament daquesta informaci s confidencial i noms podr sser usada per a la tramitaci de lexpedient associat a aquesta petici i cedida a altres administracions pbliques en els supsits legalment previstos i quan
sigui necessari pel compliment de les seves finalitats.
Podeu exercir drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici per escrit al CCAnoia.

NOTA:

L Original pel centre - lliurar una cpia a la famlia - i una cpia emplenada al Consell Comarcal de lAnoia abans del

dia 29 - 6 - 2012