Resistencia a la Insulina

La RI (Resistencia a la Insulina) es parte de la fisiopatologa de la DM2 (Diabetes Mellitus tipo 2), y es la incapacidad de la insulina de actuar bien donde tiene que actuar para que se generen la acciones que corresponden. La RI en s misma no es una enfermedad, pero aun as existe como diagnstico aislado, por eso que lo vamos a ver como si fuera una enfermedad, pero es ms bien un proceso fisiopatolgico, una alteracin metablica que va a condicionar otras situaciones.

Causas
Genticas: Alteraciones que no permiten que la insulina pueda actuar bien con su receptor y generar todas las acciones siguientes. - Mutaciones o Receptor o Transportador de glucosa o Protenas sealizadoras o Defecto pos receptor Ambientales Sedentarismo Obesidad Envejecimiento Frmacos Hiperglicemia Aumento de AGL

RI fisiolgica
Pubertad y embarazo En estos casos el que yo genere un poco de RI y tenga como consecuencia hiperinsulinemia va a favorecer el anabolismo y crecimiento. Son etapas dnde necito crear reservas, necesito reservar energa.

RI patolgica
Metablicas: Obesidad, DM2, Desnutricin severa, hiperuricemia Endocrinas: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, Feocromocitoma (Tumor en glndula suprarrenal), Acromegalia, Acantosis Nigricans No endocrinas: Hipertensin esencial, uremia crnica, cirrosis heptica, Artritis reumatoide, IC (Insuficiencia Cardiaca), trauma, quemaduras, spsis, ciruga, beta bloqueadores, tiazidas, tabaquismos.

Si en el embarazo y pubertad nosotros necesitamos una hiperinsulinemia, Por qu se produce la resistencia a la Insulina? La RI vara segn el rgano. No es la misma RI en el tejido muscular que en el tejido adiposo, en el embarazo y la pubertad yo necesito que el tejido graso responda mejor, necesito ms grasa en los adipocitos y

para eso necesito ms insulina. Por lo tanto ah la resistencia a la insulina no es tan potente como lo es en el msculo.

Seales de la insulina
En la clula muscular, donde la insulina va actuar para captar glucosa, bsicamente la insulina acta en el receptor, pero la resistencia que se produce generalmente es post receptor, es despus del receptor que tengo la mutacin o la alteracin.

Efecto en rganos blancos

Efecto en rganos blancos: - Aumento output glucosa en el hgado - Disminuir la capitacin de glucosa en el msculo - Disminucin capitacin de glucosa en el tejido adiposo *Todo esto hace que yo tenga hiperglicemia. En el embarazo la glicemia va al feto que no es RI y genera masa Al disminuir la captacin de glucosa, y al tener menos efecto de la insulina en el tejido adiposo aumenta la liplisis y aumenta la salida de AGL (cidos grasos libres) del tejido adiposo. - Aumento de sntesis de TG (Triglicridos), disminucin produccin de HDL, aumenta la grasa heptica (por eso se ve hgado graso en contexto de RI) *Siempre que tengo hiperglicemia respuesta compensatoria (si mi organismo tiene clulas beta funcionantes) hiperinsulinemia -

Obesidad
La obesidad est directamente relacionado con RI, porque el tejido adiposo blanco (visceral) (no el subcutneo) es endocrino, es decir produce sustancias que actan en la periferia. Es el ms grande tejido endocrino. Secreta las siguientes sustancias: (al aumentar este tejido, aumentan las sustancias que ste secreta) - Ac graso libres PAI-1: Inhibidor del activador del - Citoquinas proinflamatorias plasmingeno - Aumento de resistina: favorece a la RI Activador del plasmingeno: encargado - Aumento de la leptina de la disolucin de cogulos sanguneos - Aumento PAI 1: sustancia trombognica *todo esto Disminuye la adiponectina (que es un potente insulino sensibilizador) * Cuando yo aumento m tejido adiposo y secreto todas estas sustancias favorezco aun ms la RI

RI patolgica- consecuencias
Hiperglicemia Dislipidemia Hipertensin Dao de vasos sanguneos: por la inflamacin, la RI genera sustancias pro inflamatorias Alteracin de la coagulacin Favoreciendo :Trombosis (PAI1 y fibringeno) y enfermedad coronaria Inflamacin SOP: Sndrome de Ovario poliqustico Sistema inmune: La hiperglicemia hace que se glicocile una cantidad enorme de protenas, lo que altera su funcionamiento. Es por esto que los diabticos son mucho ms susceptibles a las infecciones.

Sospecha Clnica de RI:

Familiares con DM2, SOP, dislipidemia Obesidad Distribucin androide de la grasa: las mujeres pierden la forma de pera y adquieren forma de manzana (manzana, en la guata en vez de caderas). Hiperandrogenismo cutneo: acn, hirsutismo HTA Medicamentos: corticoides, inhibidores de las proteasas. Pacientes que en el examen fsico presenten signos clnicos de RI: Acantosis Nigricans, acrocordones en cuello y axilas.

Laboratorio de RI
Clamp euglicmico hiperinsulinmico: gold standart pero no se uso mucho en la prctica clnica. Uno infunde insulina hasta llegar un nivel de equilibrio para tener una glicemia adecuada infundiendo glucosa. Le pongo la insulina y despus voy viendo cuanta glucosa le tengo que meter para alcanzar equilibrio de la glicemia que quiero alcanzar. Por ejemplo yo, le infundo insulina al paciente, pero yo quiero que alcance una glicemia de 140, entonces comienzo a infundir glucosa. Mientras ms glucosa le tengo que infundir para alcanzar los 140 quiere decir que la insulina est actuando muy bien y est metiendo toda la glucosa dentro de la clula. Pero si es RI le voy a poner un poco de glucosa y voy a alcanzar el equilibrio. En un estudio en que hago Clamp a pacientes obesos e hipertensos y los comparo con pacientes control. Se puede observar que el apciente hipertenso necesita menos infusin de glucosa para mantener los niveles de glicemia que me puse como objetivo, pero el obeso necesita aun menos glucosa que el hipertenso para mantener ese nivel de glicemia.

Prueba oral de tolerancia a glucosa con insulinemias: se usa mucho pero es muy controvertido en sus resultados Glicemia: en ayunas, a los 60, y a los 120 minutos Insulinemia Insulinemia en ayunas: >12.5 uU/ml A los 60 minutos: >100 RI A las 2 horas: > 60 HOMA IR: Es lo que ms se usa. HOMA IR: Insulinemia en ayunas (uU/ml) x Glicemia en ayunas (gr/dl) 405 RI es > 2.5

Ni la prueba oral de glucosa, ni el HOMA son perfectos, y puedo tener una paciente con un HOMA bueno pero que sea IR.

Aspectos teraputicos de RI:

Modificacin de estilo de vida: prdida de peso, ejercicio Evitar drogas que exacerben la RI: bloqueadores, tiazidas (diurticos) Farmacoterapia: insulino sensibilizadores. o Metformina Disminuyen la produccin heptica de glucosa. o Tiazolinedionas Aumentan consumo molecular de glucosa. Estos se usan mucho en SOP porque favorece el manejo de la RI y la fertilidad.

Donde puedo encontrar RI:

Obeso SOP Pre diabtico que va asociado a RI Dislipidemia HTA Apnea del sueo

Los investigadores se dieron cuenta de que estas patologas se asociaban y al asociarse generaban un mayor riesgo que la patologa individual. La unin de los factores de riesgo principales: Sndrome metablico.

Sndrome metablico
Conjunto de factores de riesgo que aparecen frecuentemente asociados y que tienen de base la RI y que definen aumento de RCV (Riesgo cardiovascular) y DM. No es una enfermedad aislada, es la asociacin de un conjunto de factores de riesgo002E Existen muchas definiciones y criterios, nosotros aprenderemos solo una:

Criterios diagnstico: NCEP ATP III. Con 3 o ms criterios tengo Sndrome Metablico
Obesidad abdominal: o Hombres CC >102 o MujeresCC > 88 Glucosa en ayuno ms de 100 o intolerante a la glucosa TG >150 HDL <40 en hombres, HDL <50 en mujer HTA > 130/85

Otras asociaciones agregan: hgado graso, hiperinsulinemia, hipercoagulabilidad, SOP, disfuncin endotelial, PCR ultrasensible, disfuncin renaletc La importancias de hacer el diagnstico de Sndrome Metablico, es la prevencin cardiovascular y de DM. Es por esto que tambin se llama el Sndrome Cardiometablico. El riesgo cardiovascular en estos pacientes est en la RI. Un paciente que tiene un aumento de la adiposidad abdominal visceral, va a llevar a una RI, que va a condicionar una hiperinsulinemia, y esta condicin va a generar alteraciones en todos estos sistemas en el metabolismo de la glucosa, en el metabolismo de cido rico (aumenta el acido rico, y disminuye su clearance. El cido rico se ha considerado factor de riesgo de enfermedad coronaria), la dislipidemia (aumento de VLDL, LDL, disminucin HDL), alteraciones hemodinmicas con retencin de sodio y alteraciones a nivel del SNC que va a aumentar la HTA, factores nuevos como la PCR, el fibringeno el PAI-1, y todos estos elementos juntos son elementos que favorece el riesgo de enfermedad coronaria.

Tratamiento Sndrome metablico:

Si yo tengo un sndrome metablico, el elemento clave que cabe dentro de toda la RI y el sndrome metablico es el cambio en el estilo de vida: Dieta, ejercicio, suspensin de tabaco. Adems es importante la educacin, manejar HTA, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipercoagulabilidad, disfuncin endotelial, obesidad.

Casos Clnicos
1. Mujer 25 aos consulta por aumento de peso. Sin antecedentes de importancia. No fuma. Sedentaria. 5 piscolas los fines de semana. Examen fsico: peso: 70 K. Talla: 1.64. IMC 26 kg/m2 Glicemia en ayunas: 82 mg/dl Insulina ayunas: 17 uU/ml Qu diagnstico hace? Fundamntelo. Qu enfrentamiento teraputico realiza? Por qu? HOMA: 3,44 Diagnstico: sobrepeso, RI Enfrentamiento teraputico: Cambio en el estilo de vida actividad fsica, dieta. Es probable que esta paciente, llegue a la consulta con la idea de yo soy gorda porque tengo RI, y por eso yo le voy a hacer los test. En el caso de que no fuera as probablemente igual la voy a dejar con cambio de estilo de vida por el sobrepeso. Ahora si el problema es que ella no puede bajar de peso, aun con cambio de estilo de vida, quizs podra recetar algn frmaco 2. Mujer 28 aos, casada, con 1 hija. Consulta por aumento de peso. Antecedente de SOP. Antecedentes Familiares: madre con DM2. No fuma ni bebe, no realiza actividad fsica. Ex fsico: Peso: 80 Kg, Talla: 1,60 mt. IMC: 31, 2 kg/m2 Presin arterial: 130/80 Circunferencia cintura: 92 Acantosis nigricans: ++ Ex Laboratorio: Curva tolerancia a la glucosa (mg/dl) 90 159 130 Insulinemia (uU/ml) Valor referencia insulinemias <12 <100 <60

Basal 15 60 minutos 229 120 minutos 238 1. Diagnstico? 2. Enfrentamiento teraputico? Por qu? Fundamente. 3. Explique la fisiopatologa de esta situacin.

HOMA = 3,9 Diagnstico: Resistencia a la Insulina, obesidad tipo 1 * La glicemia est normal todava, porque est compensando, pero esta paciente es de alto riesgo de que el pncreas se canse y tratar de compensar las hiperinsulinemias. * Acantosis nigricans nos obliga a ir a buscar RI. Enfrentamiento teraputico: Cambio de estilo de vida + metformina (por SOP).

3. Hombre 32 aos consulta por exmenes alterados en chequeo por crdito hipotecario. Fuma 10 cigarros al da. OH: 4 ron fin de semana Actividad Fsica: sedentario Examen Fsico: Peso: 90 Kg, Talla: 1,72 mt, IMC: 30 Kg/m2 Circunferencia cintura: 109 cm Alterado (> 102) Presin arterial: 140/85 mmHg HTA Laboratorio: Glicemia: 107 mg/dl Glicemia de ayuno alterada Colesterol: 230 mg/dl HDL: 39 mg/dl bajo (<40) Triglicridos (TG): 250 mg/dl Alto (< 150) Qu diagnstico realiza?, fundamntelo. Qu riesgo de salud tiene este paciente? Qu indicacin teraputica le dara?

Diagnstico: Sndrome Metablico, pues presenta los 5 criterios diagnsticos. Glicemia en ayunas alterada, hipertenso, dislipidemia, obesidad. Riesgos de salud: Diabetes, riesgos cardiovasculares Indicacin teraputica: Ejercicio, dieta, suspensin de tabaco, educacin.