Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
1Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
AKTA LAHIR

AKTA LAHIR

Ratings: (0)|Views: 284|Likes:
Published by budisuharso1

More info:

Published by: budisuharso1 on Jul 13, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, DOC, TXT or read online from Scribd
See More
See less

07/13/2012

pdf

text

original

 
Kepada Yth. Bapak Ka Dinas KependudukanDan Catatan SipilKabupaten BondowosoDi –BONDOWOSOPerihal :
Penerbitan Akta Kelahiran
Dalam rangka memenuhi kebutuhan saya tentang Akta Kelahiran *) anak saya /saya ,yang bernama ……………………………………Dengan ini mohon agar dapatnya diterbitkan Akta Kelahiran. Bersama ini pula sayalampirkan :1.Surat Pernyataan belum memiliki Akta Kelahiran2.Data Permohonan Akta Kelahiran Melaporkan3.Surat Nikah / Cerai / Surat Keterangan Kades / Kelurahan (Bagi yang tidak memilikiSurat Nikah)4.Foto Copy KSK orang tua5.Foto Copy KTP orang tua (Bapak dan Ibu )6.Foto Copy KTP 2 (dua) orang saksi7.Surat Kelahiran ( Triplikat bagi bayi yang baru lahir )8.Surat Keterangan Kelahiran ( bagi yang tidak punya Triplikat dan terlambatmelaporkan lebih dari 60 hari kelahiran )9.Foto Copy Ijazah / STTB SD (bagi yang terlambat dan sudah berijazah).Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.Bondowoso; …………………………Pemohon(…………………………………………………..)
Catatan :
*)
Coret yang tidak perlu
 
 
SURAT PERNYATAAN
 Yang Bertanda tangan dibawah ini, saya :
Cap empu jari1.Nama: 2.Umur: tahun3.Pekerjaan: 4.Kewarganegaraan: WNI / WNA ( ……………………………….) *)5.Agama: 6.Alamat: RT……………RW ……………Desa / Kelurahan …………………………………….Kecamatan ……………………………………………MENYATAKAN BAHWA SAYA SAMPAI SAAT INI BELUM PERNAH MELAKSANAKAN /MENDAFTARKAN DAN ATAU MENCATATKAN PERKAWINAN SAYA DI KANTORCATATAN SIPIL/KANTOR URUSAN AGAMA *)DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK KEPERLUAN :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Pendaftaran / pencatatan kelahiran anak saya yang ke ………….(……………)………………………………………………………………………………………………………DI KANTOR CATATAN SIPIL KABUPATEN BONDOWOSOMengetahui / Memperkuat Bondowoso; …………………2009Kepala Desa/Kelurahan Yang Menyatakan………………………………………….. (tanda tangan dan cap empu jari) ___________________________________________________ 
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSOKECAMATAN : ……………………………..DESA/KELURAHAN : ………………………………….Jl. ……………………………………………………………………BONDOWOSO
 
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor: 474.1/ /430.10.1………/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan …………………Kecamatan …………………………………,Kabupaten Bondowoso, menerangkan dengansebenarnya bahwa seorang anak :Nama : …………………………………………… Jenis Kelamin: …………………………………………… Tempat dan tgl lahir: ……………………………………………Hari dan jam lahir: ……………………………………………Kewarganegaraan: ……………………………………………Agama: Pendidikan: Pekerjaan: Alamat: Adalah benar-benar anak kandung hasil perkawinan seorang “IBU” :Nama : …………………………………………… Tempat dan tgl lahir: ……………………………………………Pekerjaan: Alamat: Dengan seorang ayah :Nama : …………………………………………… Tempat dan tgl lahir: ……………………………………………Pekerjaan: Alamat: Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaipersyaratan pengurusan Akta Kelahiran yang bersangkutan.Bondowoso ; …………………2009Kepala Desa /Kelurahan………………………………………..(______________________________)
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSOKECAMATAN : ……………………………..DESA/KELURAHAN : ………………………………….Jl. ……………………………………………………………………BONDOWOSOSURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /430.10.1………/2009

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->