Alopecias Locales Caninas

CANIS ET FELIS N.
34
PROGRAMA 1998
N.o 31 (Febrero)
DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante REDACTOR
JEFE:
NUTRICIN CLNICA O PALIATIVA CANINA Y FELINA

Dr. Jaume Camps N.o 32 (Abril)
Elena Malmierca DIRECTOR

DE LA MONOGRAFA:
ONCOLOGA CUTNEA
Drs. Jaume Altimira y Miquel Vilafranca N.o 33 (Junio)
Dra. M.a Teresa Verde Servicio Dermatologa Facultad de Veterinaria Zaragoza COLABORADORES: Dr. A. Fernndez Dr. J. L. Gonzlez Arribas Dr. E. Rolln Landeras Dr. A. Loste Dr. M. C. Marca PRODUCCIN EDITORIAL: Fernando Latorre Margolles T RATAMIENTO DE
IMAGEN E I NFOGRAFA:
OFTALMOLOGA
Dr. Manuel Villagrasa N.o 34 (Agosto)
ALOPECIAS LOCALES CANINAS

Dra. M .a Teresa Verde N.o 35 (Octubre)
Dr. L. Navarro Dr. P. Prez Dr. J. J. Ramos Dr. A. Unzueta Dra. M.a Teresa Verde
PATOLOGA Y CIRUGA DE LA RODILLA

Dr. Juan J. Martnez Galdames N.o 36 (Diciembre)
Isabel Velasco Granados M AQUETACIN: Isabel Velasco Granados Beatriz Garca Martin C OORDINACIN E DITORIAL: MIGUEL NGEL GARCA FERNNDEZ
COMPLICACIONES EN OSTEOSNTESIS
Dr. Juan P. Zaera Polo
Pasaje Virgen de la Alegra, 14 Telfono 405 15 95. Fax 403 49 07 e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es 28027 Madrid
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CANIS ET FELIS N. 34
ndice
STAFF EDITORIAL CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LAS ALOPECIAS DE ORIGEN INFLAMATORIO DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DERMATOFITOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO FOLICULITIS BACTERIANA SUPERFICIAL: PLANTEAMIENTO DIAGNSTICO TRATAMIENTO DE LOS PIODERMAS NDICE DE COLABORADORES
CANIS ET FELIS N. 34
ditorial
ENIENDO en cuenta que cada raza canina tiene unas caractersticas de pelaje especficas y que el manto constituye el motivo esttico ms importante de la especie, cualquier prdida de pelo, del tipo que sea, se aprecia muy rpidamente sobre el animal y es motivo de preocupacin para el dueo y por tanto de consulta para el veterinario. Los clnicos debemos tener un esquema sencillo de cmo abordar el diagnstico de las alopecias y recordar que pueden clasificarse en localizadas o generalizadas, simtricas o asimtricas, pruriginosas o no pruriginosas y adquiridas o hereditarias o congnitas. Sin embargo, a pesar de todas estas posibilidades, lo ms prctico es plantear el diagnstico de los problemas de prdida de pelo en dos grandes apartados: alopecias caninas localizadas y alopecias caninas generalizadas. Esta monografa tiene como objetivo principal el estudio de las alopecias caninas localizadas ms frecuentes: demodicosis, dermatofitosis y foliculitis bacterianas. Estas tres entidades pueden presentar un cuadro clnico muy similar, debiendo establecerse un diagnstico diferencial entre ellas. Por otra parte, debido a que Demodex, dermatofitos y bacterias son con diferencia las principales causas de las alopecias localizadas, deberemos confirmarlas o descartarlas con la mayor seguridad antes de seguir adelante en el protocolo de diagnstico. La patogenia implicada en los cuadros de alopecias localizadas causadas por agentes bacterianos, micticos o parasitarios es muy similar, desarrollndose a partir de una inflamacin de la pared del folculo y/o del canal folicular tanto en su porcin inferior como superior. Para poder entender estas modificaciones es necesario conocer las caractersticas morfolgicas del folculo piloso y por ello, hemos credo que en la primera parte de la monografa se deben tratar las caractersticas histolgicas de las alopecias de origen inflamatorio. Las alopecias por Demodex son bastante frecuentes sobre todo en cachorros, y pueden diagnosticarse fcilmente. Sin embargo, tenemos dificultades en cuanto al protocolo de seguimiento y en la respuesta al tratamiento. El segundo captulo aborda bsicamente el protocolo de diagnstico y tratamiento de la demodicosis y las alternativas en casos de resistencia a la terapia clsica con amitraz. Desde nuestro punto de vista, las alopecias por dermatofitos no son muy frecuentes en el perro. Sin embargo, se realizan muchos tratamientos con antimicticos, probablemente porque no se establece un adecuado diagnstico. Por ello, se dedica una parte de este monogrfico a describir los aspectos clnicos y de diagnstico, as como el tratamiento de las dermatofitosis. Finalmente, las dos ltimas partes abordan los piodermas superficiales y dentro de stos las foliculitis bacterianas y los piodermas recidivantes, incidiendo en la importancia de determinar las causas subyacentes que los desencadenan y las alternativas de tratamiento en situaciones normales y en casos recurrentes.
Dra. Maite Verde Servicio Dermatologa Facultad de Veterinaria 50013 -Zaragoza
JOS LUIS GONZLEZ ARRIBAS Y EDUARDO ROLLN LANDERAS Dpto. Patologa Animal II Facultad de Veterinaria de Madrid
A mayora de los procesos alopcicos que presentan un patrn histolgico de foliculitis tienen origen bacteriano, parasitario o fngico. En las foliculitis se altera de forma importante el metabolismo del folculo piloso como consecuencia de la accin de las sustancias txicas y de la reaccin inflamatoria, liberadas e inducida, respectivamente, por el agente agresor. Pero adems, se deben considerar, por otra parte, los efectos mecnicos producidos directamente por dermatofitos, Demodex y bacterias sobre el pelo y sobre las estructuras de la epidermis y la dermis. En este captulo se hace una descripcin de los patrones histopatolgicos propios de los cuadros alopcicos ms frecuentes y que aparecen como consecuencia de un proceso patognico de inflamacin folicular: foliculitis/forunculosis bacterianas, dermatofitosis y demodicosis caninas.
CAPITULO I CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LAS ALOPECIAS DE ORIGEN INFLAMATORIO
INTRODUCCIN folculo piloso es una invaginacin de la epidermis cuya misin es la formacin del pelo. Durante la fase de crecimiento activo presenta una dilatacin en su extremo inferior denominada bulbo piloso (fig. 1). ste est recubierto por clulas germinales en activa proliferacin (raz del pelo) que van a ser las responsables de la formacin del pelo. Desde el punto de vista anatmico el folculo piloso se divide en tres segmentos:
L
Fig. 1. Bulbo piloso (porcin inferior del folculo).
La porcin superior o infundbulo. La porcin media o istmo. La porcin inferior. El pelo es una estructura que tiene como principales funciones: el aislamiento trmico, la percepcin sensorial y el actuar como una barrera protectora frente a agentes fsicos, qumicos y microbianos. Est dividido en tres capas: la cutcula o capa ms externa, constituida por queratina; la corteza o regin intermedia, integrada por clulas alargadas queratinizada, y la mdula o capa ms interna, constituida por clulas densamente agrupadas cerca de la raz del pelo. El pelo crece de forma cclica, no continua. Cada ciclo consta de una fase de crecimiento denominada angena, durante la cual los folculos presentan una intensa actividad mittica, una fase de reposo o telgena, durante la cual el pelo est retenido en el folculo hasta que se desprende cuando comienza el crecimiento del nuevo pelo, y una fase de transicin catgena, en la cual la proliferacin celular cesa. El ciclo est regulado y puede modificarse por una serie de factores como: temperatura ambiental, hormonas, influencias genticas y estrs. Foliculitis es la inflamacin de la pared del folculo y/o del canal folicular. En la foliculitis superficial slo se afecta la porcin superior del folculo piloso; en la foliculitis profunda las lesiones asientan en la porcin inferior del folculo. La furunculosis es una destruccin inflamatoria del folculo piloso con la consiguiente liberacin del pelo, sebo y queratina hacia la dermis adyacente. La mayora de las enfermedades alopcicas que presentan un patrn histolgico de foliculitis tienen un origen infeccioso o parasitario. As, en la foliculitis, ya sean de etiologa bacteriana, fngica o parasitaria (Demodex), se va a alterar gravemente el metabolismo del folculo piloso, por un lado, mediante la produccin de sustancias txicas y la consecuente reaccin inflamatoria, y por otro lado, por la accin mecnica que ejercen directamente los agentes patgenos: Demodex presenta un revestimiento externo que destruye el pelo, los hongos dermatofitos invaden el pelo provocando su fragilidad y rotura posterior. Los factores que inducen la accin patgena de las bacterias y por tanto su proliferacin en la superficie de la piel
y posterior extensin hacia capas profundas no se conocen con exactitud. Muchas enfermedades, incluidas alergias, seborreas y endocrinopatas, pueden alterar el microambiente cutneo y permiten la invasin folicular por parte de bacterias o de antgenos bacterianos. Staphylococcus intermedius va a ser el principal agente bacteriano responsable de la foliculitis canina. Los hongos dermatofitos provocan una serie de lesiones clnicas e histolgicas, que no son ms que el reflejo del grado de adaptacin entre el hospedador y el dermatofito causante. La demodicosis canina se produce como consecuencia de la proliferacin de Demodex en el interior del folculo piloso. La enfermedad se origina por rotura del equilibrio hospedador-parsito, a favor del caro. Un estado de inmunosupresin del hospedador debido a factores genticos y a otros factores poco conocidos inducidos por la infestacin parasitaria y por la infeccin bacteriana secundaria va a ser decisivo en la presentacin y desarrollo de esta enfermedad. FOLICULITIS Y FURUNCULOSIS BACTERIANA La foliculitis se caracteriza por el desarrollo de un proceso inflamatorio en el interior de la parte ms superficial del folculo (infundbulo) (fig. 2) y a nivel de la vaina externa del mismo. Las clulas inflamatorias que predominan son neutrfilos, observndose un nmero variable de eosinfilos. En ocasiones se observa una emigracin moderada de neutrfilos a travs de la pared folicular. A menudo se advierten cocos Gram+ en el
Fig. 2. Foliculitis superficial. El interior del folculo piloso contiene restos de pelo y numerosos neutrfilos y algunos eosinfilos. Hematoxilina y eosina.
interior de los folculos. El pelo habitualmente se encuentra degenerado y/o fragmentado. Con frecuencia el folculo afectado se rompe, lo que provoca una prdida parcial o total de su pared y la presencia de fragmentos de pelo y de queratina libres, rodeados por clulas inflamatorias. Este proceso recibe el nombre de furunculosis (fig. 3). Al principio las clulas que predominan son neutrfilos y eosinfilos; posteriormente aparecen macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Progresiva-
Fig. 3. Furunculosis. Pelos libres rodeados por numerosos neutrfilos y algunos eosinfilos. Hematoxilina y eosina.
mente la inflamacin puede extenderse a la dermis profunda y al tejido adiposo subcutneo. La dermis muestra una congestin vascular, edema intersticial y una infiltracin perivascular o difusa constituida por neutrfilos, algunos eosinfilos y un nmero variable de mastocitos, linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. En lesiones crnicas se observa un proceso inflamatorio perifolicular y perivascular integrado por clulas mononucleares (clulas plasmticas, macrfagos y linfocitos) y un grado de fibrosis perifolicular variable. Dermatofitosis La lesin histolgica es muy variable y va a depender de la especie animal afectada y del grado de adaptacin entre hospedador y dermatofito. En general vamos a observar los pelos rodeados e infiltrados por esporas e hifas de dermatofitos, que aparecen retrctiles con hematoxilina y eosina y se evidencian claramente con tcnicas especiales, como el mtodo de PAS (fig. 4) o la metenamina de plata de Gomori. Cuando la respuesta inflamatoria es ligera, sta se caracteriza por una infiltracin celular perivascular y perifolicular (perifoliculitis), constituida por linfocitos, macrfagos y un nmero variable de neutrfilos. A veces, precediendo a la lesin furunculosa, aparecen acmulos de neutrfilos en la pared del folculo piloso (foliculitis mural) y/o en el interior del mismo (foliculitis supurativa). La rotura del folculo (furunculosis) provoca una reaccin inflamatoria nodular de naturaleza piogranulomatosa, caracterizada por una zona central en la que se encuentran pelos libres colo-
Fig. 4. Dermatofitosis. Esporas e hifas PAS+ rodeando e infiltrando el pelo. Mtodo de PAS.
Fig. 5. Dermatofitosis. Rotura del folculo con inflamacin piogranulomatosa alrededor de un pelo libre colonizado por dermatofitos. Mtodo de PAS.
nizados por dermatofitos, alrededor de los cuales se encuentran neutrfilos y macrfagos de aspecto epiteloide (fig. 5). Es frecuente observar en algunos gatos con dermatofitosis la ausencia de respuesta inflamatoria. DEMODICOSIS CANINA La caracterstica general de esta enfermedad es la presencia de caros alargados de Demodex canis en el interior de los folculos pilosos (fig. 6). Como consecuencia de esta pro-
basales epiteliales y de una hiperpigmentacin melnica folicular y perifolicular (fig. 7). La dermis que rodea los folculos y las glndulas anexas presenta una infiltracin pleomrfica, en la que predominan los linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas (perifoliculitis). La foliculitis supurativa se caracteriza por el acmulo de neutrfilos en el interior de las luces foliculares. La furunculosis se produce como consecuencia de la rotura de la pared folicular; se caracteriza por el desarrollo de una reaccin inflamatoria intensa en la dermis adyacente, constituida por neutrfilos y eosinfilos alrededor de restos de queratina, bacterias y/o Demodex. La lesin piogranulomatosa se localiza en la dermis y ocasionalmente en el panculo adiposo. Es una lesin nodular, circunscrita, adyacente a los folculos pilosos, constituida por una zona central donde se encuentran los caros Demodex y un acmulo a su alrededor de macrfagos, clulas gigantes multinucleadas y neutrfilos. A menudo una capa perifrica de linfocitos y plasmocitos envuelve el granuloma.
Fig. 6. Demodicosis. Acaros alargados en el interior de un folculo piloso. Hematoxilina y eosina.
liferacin parasitaria se va a producir una respuesta inflamatoria que va a variar segn el grado de resistencia del hospedador y de la antigedad de la lesin. Desde el punto de vista histolgico la lesin cutnea presenta tres patrones principales: foliculitis mural y perifoliculitis, foliculitis supurativa y furunculosis y la formacin de piogranulomas. La foliculitis mural se caracteriza por una reaccin inflamatoria linfocitaria a nivel del epitelio folicular, que se acompaa frecuentemente de una degeneracin vacuolar de las clulas BIBLIOGRAFA
Gross TL, Ihrke PJ y Walder EJ. Veterinary Dermatopathology. A macroscopic and microscopic evaluation of canine and feline skin disease. Ed. Mosby year Book, St. Louis 1992.
Fig. 7. Demodicosis. Inflamacin linfocitaria en la pared folicular con degeneracin vacuolar de las clulas basales epiteliales e hiperpigmentacin melnica. Hematoxilina y eosina.
Yager JA y Scott DW. The skin and appendages. En Pathology of domestic animals fourth edition. Editores K.V.F. Jubb, P.C. Kennedy, N. Plamer. Ed. Academic Press, San Diego, 1993.
Yager JA y Wilcock BP. Color Atlas and text of surgical pathology of the dog and cat. Dermatopathology and skin tumors. Ed. Wolfe, London 1994.
M. T. VERDE, L. N AVARRO Y M. C. M ARCA Servicio Dermatologa. SMIPA Departamento Patologa Animal Facultad de Veterinaria Zaragoza
A demodicosis canina puede presentar diferentes formas: demodicosis juvenil, demodicosis de animales adultos, alopecias localizadas y demodicosis de animales adultos, alopecias localizadas y alopecias generalizadas. Clnicamente puede aparecer como un cuadro de alopecia facial, blefaritis, lesiones focales eritematosas y descamativas, hiperpigmentaciones focales, comedones, pododermatitis, foliculitis o furunculosis. El diagnstico de cualquier sospecha de este proceso se realiza mediante raspados cutneos. El tratamiento requiere mucha dedicacin por parte del dueo y un buen entendimiento con el clnico ya que es largo, pesado y a veces resulta caro. El frmaco ms eficaz y utilizado es el amitraz, y en los casos resistentes o con problemas de intolerancia, la ivermectina y la milbemicina. La demodicosis canina es una dermatopata que tiene carcter hereditario y est ligada a un defecto inmunolgico de linfocitos T, por lo que los animales afectados no deben utilizarse para la reproduccin. Cualquier dermatosis caracterizada por alopecia focal o difusa puede hacernos sospechar de demodicosis.
CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCIN demodicosis canina es una parasitosis inflamatoria caracterizada por la presencia de un nmero de caros demodcticos superior a lo normal. La proliferacin inicial de los caros se debe a un defecto gentico inmunolgico. Los Demodex constituyen un grupo de caros que viven sobre los folculos pilosos, sobre las glndulas sebceas y sobre las glndulas sudorparas apocrinas de diferentes mamferos. En todas las especies de mamferos domsticos se pueden encontrar cuadros dermatolgicos asociados a este tipo de caros, pero es en la especie canina en la que adquieren mayor gravedad. Demodex canis (fig. 1) es un caro que vive normalmente sobre la piel de la mayora de los perros sin producir patologa. La piel de los perros con demodicosis es ecolgicamente favorable a la reproduccin y desarrollode los Demodex, que completan todo su ciclo vital sobre el hospedador con una duracin de 18 a 45 das. Se pueden observar cuatro estadios del parsito: huevos, larva con seis extremidades, ninfa con ocho extremidades y adulto con otras ocho extremidades. Los caros del gnero Demodex no se transmiten va uterina, pero son transmitidos de forma natural de la madre a los neonatos en los dos o tres primeros das de vida (se han llegado a observar
A
Fig. 1. Raspado cutneo mostrando Demodex canis.
Demodex en la trufa de cachorros a las 16 horas de nacer). La demodicosis no es una enfermedad contagiosa entre animales adultos con un sistema inmune competente y tampoco se transmite a los seres humanos. Se ha observado que existen razas de perros (Shar-pei, Lhasa apso, Shih-tzus, Caniches-miniatura, Scotish-terrier, West-higland-white-Terrier, Airedale-Terrier, BulldogIngls, Boston-Terrier, Alaskan-Malamutes, Afganos, Weimaraners, Rottweiler, Gran Dans, Beagles, Pointer ingls, Teckel, Chihuahua, Bxer, Pug y Dlmata) en los que se presenta la enfermedad con mayor frecuencia o que son ms susceptibles, aunque en realidad cualquier perro de cualquier raza puede desarrollar la enfermedad. Por otra parte, tambin se ha demostrado predisposicin hereditaria de tipo autosmico recesivo en Beagles y Collies. PATOGENIA Se sabe que los caros del gnero Demodex viven habitualmente sobre la piel de los perros, sin producir enfermedad, pero sin embargo en algunos casos se desarrollan dermatitis generalizadas graves que inicialmente se asociaron a situaciones en las que el sistema inmune estaba comprometido, como es el caso de la administracin de corticosteroides, drogas antimitticas
o suero antilinfoctico. Como consecuencia de estas observaciones numerosos investigadores intentaron comprobar si haba alguna alteracin en la inmunidad inespecfica humoral o celular de los perros que padecan demodicosis y as se constat que no exis-tan diferencias significativas entre perros sanos y perros con demodico sis en los siguientes parmetros indicadores del estado de inmunidad humoral inespecfica: nmero de clulas plasmticas en mdula sea, bazo, ganglios linfticos y piel, los niveles sricos de IgA, IgM, IgG, IgE y niveles de inmunocomplejos. Por otro lado tambin se evalu el estado de la inmunidad celular en perros que padecan demodicosis generalizada, observndose un descenso significativo de la capacidad de respuesta de los linfocitos T a mitgenos. Tambin se ha comprobado que la blastognesis linfoctica est inhibida en los casos de demodicosis generalizada, pero no as en los casos de demodicosis localizada, en los que se observa respuesta normal a la estimulacin con mitgenos. Tras las investigaciones de diversos autores que han estudiado los tipos de respuesta inmunitarias ante diversos mitgenos se ha planteado la hiptesis de que la demo dicosis generalizada es consecuencia de un defecto de linfocitos T que permite la proliferacin de los caros. Por otra parte un elevado nmero de caros junto a otros factores, como un pioderma secundario, pueden inducir la aparicin de factores humorales que causaran una depresin generalizada de los linfocitos T. Otro factor implica-
do en la patogenia de la demodicosis es la produccin de interleucina-2 y el nmero de receptores para interleu cina-2 de los linfocitos, que son menores en los perros con demodicosis. La informacin actual sobre la patogenia de la demo dicosis generalizada en perros sugiere que la enfermedad est asociada a defectos hereditarios en el sistema inmunitario. Y si bien se sabe que los linfocitos-T son defectuosos en la demodicosis generalizada, en realidad, no se conoce la naturaleza de tal alteracin. ASPECTOS CLNICOS La demodicosis puede aparecer en perros de cualquier edad, pero las consideraciones clnicas y pronsticas son diferentes segn la edad de aparicin y la extensin de las lesiones (demodicosis localizada, demodicosis generalizada, pododemodicosis). Se considerar que una demodicosis es juvenil cuando aparece en perros de menos de un ao de edad (en el caso de razas pequeas, medianas o grandes) o animales de menos de 18 meses (si se trata de razas gigantes). El resto de los casos se consideran demodicosis de adultos. Sin embargo hay autores para los que la demodicosis de adultos es aquella que se presenta a partir de los dos aos o a partir de los 4 aos de edad. De todos modos en los perros en los que aparece por primera vez la demodicosis tras haber alcanzado la madurez sexual debe analizarse muy bien la historia clnica con la finalidad de comprobar si se trata realmente de un caso de demodicosis de adulto o bien si es una demodicosis juvenil que no se diagnostic a tiempo. Clnicamente la demodicosis puede presentar las siguientes formas: La demodicosis localizada (fig. 2) se caracteriza por la aparicin de pequeas zonas alopcicas focales con diversos grados de eritema, escamas e hiperpigmentacin. Si aparece un pioderma secundario se pueden observar ppulas o pstulas. Algunas veces estas lesiones son pruriginosas. Las lesiones pueden aparecer por cualquier parte del cuerpo, pero es mucho ms fre-
cuente observarlas en la cara (especialmente en zona periocular y comisura de los labios) y parte distal de las extremidades. En la mayora de los casos se da en animales de 3 a 6 meses de edad y curan espontneamente, sin tratamiento. Aproximada-mente el 10% de las demodicosis localizadas progresan a cuadros generalizados. La demodicosis generalizada (fig. 3) es una forma mucho ms grave en la que aparecen lesiones por todo el cuerpo del animal (realmente es una de las enfermedades ms graves de la piel del perro). Existen bsicamente dos tipos de demodicosis generalizada: forma escamosa y forma pustular y, adems, se pueden observar cuadros de seborrea seca, seborrea oleosa y otitis externa (fig. 4). Demodicosis generalizada escamosa se manifiesta como una dermatitis con descamacin y eritema difuso (fig. 5) con taponamiento de folculos y manguitos foliculares a lo largo de los tallos. Tambin pueden observarse amplias zonas de marcada hiperpigmentacin con comedones, eritema y alopecia. Demodicosis generalizada pustular aparece cuando sobre el cuadro de demodicosis se desarrolla una pioderma secundaria. Se observan ppulas y pstulas en los piodermas superficiales; furnculos, tractos fistulosos, celulitis y edema en caso de pioderma profundo (fig. 6). La demodicosis generalizada puede comenzar siendo un proceso extenso desde el principio, pero generalmente empieza con muchos focos de alopecia que se localizan en cabeza,
Fig. 2. Demodicosis localizada en cachorro.
Fig. 3. Demodicosis generalizada.
tronco y extremidades. Las zonas van confluyendo y se produce una marcada hiperqueratosis folicular y foliculitis. Los per ros afectados pueden no presentar otras alteraciones sistmicas, pero en muchas ocasiones los animales estn deprimidos, letrgicos y febriles, tambin pueden observarse linfadenopatas perifricas, existiendo riesgo de septicemia en los casos de piodermas profundos. Los grmenes aislados preferentemente son Staphylococcus intermedius, Pseudomona aeruginosa y Proteus mirabilis.
Pododemodicosis : la aparicin de pododermatitis causada por Demodex se produce como una forma particular de presentacin de la enfermedad, pero tambin puede ir acompaando a la demodicosis generalizada (fig. 7). Se caracteriza por la presencia de eritema interdigital y alopecia o bien por la aparicin de furnculos dolorosos edematosos. La pododemodicosis puede presentarse tambin como una hiperqueratosis de las almohadillas plantares.
Fig. 4. Otitis externa por Demodex.
DIAGNSTICO Historia clnica El diagnstico de la demodicosis es muy sencillo, ya que con un simple raspado es suficiente. No obstante, resulta interesante realizar una historia clnica completa, tal y como es habitual ante cualquier cuadro dermatolgico, ya que nos aportar datos que nos ayudarn a entender el porqu del desarrollo del problema. En este sentido deberemos indagar sobre los factores que se conoce que estn implicados en el desarrollo de la enfermedad: Pautas preventivas habituales en cuanto a: Parsitos gastrointestinales. Filariosis. Vacunaciones. Medicacin para controlar el celo. Medicamentos antiinflamatorios e inmunosupresores utilizados. Enfermedades concomitantes y terapia respectiva.
Fig. 5. Demodicosis generalizada escamosa.
Relacin con el celo, la gestacin o el parto (la demodicosis empeora en relacin con estas etapas). Ambiente familiar, estrs. Si hay conocimiento de familiares del animal afectados. Estado nutricional del paciente. Forma en que comenz y cmo evolucion la demodicosis. En el caso de que hubiese sido tratada, cmo respondi al tratamiento (analizando el tipo de productos, dosis, frecuencia de administracin y duracin del mismo).
Existen otros factores que no tienen efecto sobre el desarrollo o progresin de la enfermedad, como son la longitud del pelo, el tamao y actividad de las glndulas sebceas, el sexo del animal o las deficiencias en biotina. Sin embargo es importante observar si el paciente manifiesta signos de enfermedad sistmica (sobre todo en animales adultos) como poliuria-polidipsia, disminucin o aumento de peso, letargia o debilidad, ya que estos sntomas pueden hacernos sospechar de la existencia de enfermedades subyacentes como hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, micosis sistmicas (blastomicosis), linfosarcomas, hemangiosarcomas o adenocarcinomas mamarios. Una de las formas clnicas ms frecuentes en perros adultos es el caso de los animales alrgicos que reciben corticosteroides de forma crnica. Diagnstico diferencial En general el listado de diagnsticos diferenciales respecto de la demodico sis no debe ser muy largo, ya que los caros se suelen encontrar con facilidad en los raspados. Los ms importantes a tener en cuenta en los perros jvenes con demodicosis localizada son las fuliculitis bacterianas y las der matofitosis, y con menor frecuencia el acn, imptigo y dermatitis de contacto. En el caso de demodicosis generalizada los principales diagnsticos diferenciales deben incluir foliculitis bacte riana, furunculosis bacteriana y derma tofitosis y tambin el complejo pnfigo, lupus eritematosos y la dermatomiositis.
Fig. 6. Demodicosis generalizada pustular, furunculosis y celulitis. Aspecto de las lesiones localizadas en el mentn y labios inferiores.
Raspados cutneos Para confirmar una demodicosis es necesario realizar raspados profundos que pongan en evidencia el parsito adulto o sus formas inmaduras (huevos, larvas o ninfas). Consideraremos que la demodicosis es localizada cuando slo aparezcan lesiones en una pequea regin o zona corporal y consideraremos que la demodicosis es generalizada cuando se observen lesiones por distintas
Fig. 7. Pododermatitis por Demodex acompaando a demodicosis generalizada.
reas y encontremos raspados positivos en al menos cinco zonas. Cuando se sospeche de una demodicosis y no encontremos los caros, podemos intentarlo en las zonas interdigitales y en los pliegues labiales, y en el caso concreto de algunas razas con lesiones fibrticas es necesario una biopsia para descartar la demodicosis. Biopsia En la biopsia de un perro con demo dicosis podremos observar folculos que contienen caros y restos de queratina, perifoliculitis, foliculitis o furunculosis supurativa. Tambin es frecuente encontrar melanosis perifolicular en los casos de demodicosis generalizada. En realidad la biopsia no nos sirve para establecer un diagnstico diferencial entre la forma localizada o la generalizada o sobre la posibilidad de que sea autolimitante, pero es interesante observar si existen muchos Demodex y por el contrario la respuesta celular es mnima, est ausente o no existen eosinfilos especialmente cuando existe furunculosis, pues en estos casos el perro probablemente padece una inmunosupresin. Pruebas complementarias En los perros con demodicosis generalizada, adems de analizar la historia clnica para indagar los posibles factores implicados en su desarrollo, es conveniente realizar pruebas complementarias que nos ayuden a centrar el caso concreto. En caso de demodicosis de perros jvenes se practicar una explora-
cin fsica completa, un anlisis hematolgico completo, un anlisis coprolgico en busca de parsitos gastrointestinales y un test para discriminar la existencia de filariosis. En la demodicosis de perros adultos ser conveniente realizar las mismas pruebas indicadas para la demodicosis juvenil adems de un perfil bioqumico completo y un urianlisis. La demodicosis de perros adultos suele estar asociada a otras muchas patologas, entre las cuales las ms frecuentes son hiperadrenocorticismo (fig. 8) e hipotiroidismo, pero tambin pueden estar implicadas otras endocrinopatas, neoplasias y enfermedades metablicas, parasitarias o infecciosas. Por tanto, en funcin de los resultados de los tests indicados, se pueden practicar otras pruebas ms especficas para confirmar el proceso concomitante (test de tiroides, de adrenales, cultivos y antibiogramas). TRATAMIENTO Consideraciones en funcin del tipo de demodicosis Para decidir sobre el tratamiento a aplicar se tendr
Fig. 8. Demodicosis generalizada, aspecto de las lesiones faciales en Pequinesa de 9 aos con hiperadrenocorticismo.
en cuenta el tipo de demodicosis (localizada o generalizada), la edad de aparicin y la existencia de complicaciones como piodermas (tabla I).
Tratamiento en la demodicosis localizada La gran mayora de las veces se cura en 6-8 semanas sin aplicar ningn tratamiento. Se pueden aplicar
TABLA I Demodicosis: Esquema diagnstico y tratamiento
CLNICA COMPATIBLE Alopecia localizada o difusa, alopecia facial, blefaritis, lesiones escamosas y eritematosas focales, hiperpigmentacin focal, comedones, pododermatitis, foliculitis, furunculosis. DIAGNSTICO Observacin de numerosas formas adultas, huevos, larvas o ninfas del gnero Demodex, en raspados cutneos (mnimo 6-8) o biopsias cutneas. TRATAMIENTO: Si existe foliculitis/furunculosis: antibiticos sistmicos durante mnimo 8 semanas. Tratamiento tpico con AMITRAZ: Cortar el pelo y mantenerlo corto durante todo el tratamiento. Bao con perxido de benzoilo (Paxcuto/Dermocanis piodermas): * 4-8 horas antes de la aplicacin del amitraz. Aplicar solucin de amitraz en inmersiones (0,025-0,100%): * Cada 7 das (preparar la solucin y utilizar en fresco). Secar con secador, sin aclarar y evitar que los pacientes se mojen en los perodos entre tratamientos. Si existe pododemodicosis y otitis por Demodex: aplicar diariamente soluciones de amitraz en aceite mineral (solucin 1:9). CONTROL DEL TRATAMIENTO Hacer raspados cada dos semanas contando el nmero de adultos y formas inmaduras y la relacin caros vivos/muertos. Si el animal mejora, se mantiene tratamiento hasta pasadas 6 semanas despus de haber observado el primer raspado negativo. Se debe seguir chequeando cada 2 meses hasta pasados 12 meses del primer raspado negativo. Si no mejora, se prueban tratamientos alternativos: Ivermectina 600 microg/Kg una vez al da P.O. 10 semanas. Milbemicina 2.5 mg/Kg una vez al da 90 das.
tpicamente gel de perxido de benzoilo al 2,5% y rotenona al 1%, pero no se sabe muy bien si estos compuestos ayudan a que se resuelva antes la demodicosis, si contribuyen a evitar que se extienda ms el cuadro o si, en realidad no influyen sobre el curso normal de la enfermedad. Algunos autores recomiendan aplicar dosis altas de vitamina E (200 mg cada 8 horas), pero tampoco est claro que contribuya de forma especialmente efectiva a la curacin. Por otra parte, estudios recientes no recomiendan la utilizacin de amitraz en las demodicosis localizadas porque pueden crearse resistencias de los caros al frmaco y porque, adems, puede enmascararse la evolucin o la progresin de una demodicosis localizada a generalizada en algunos perros, lo cual no se puede ver hasta evaluar la evolucin del proceso al cabo de 4 semanas. En los casos en que se est curando, habr disminuido el nmero de caros adultos y el nmero de formas inmaduras y no aparecern adultos vivos. Mientras que si las lesione se estn extendiendo y el contaje de caros (adultos o formas inmaduras) aumenta y/o aumenta el ndice formas-inmaduras/adultos, la enfermedad est progresando a demodicosis generalizada. Demodicosis generalizada La demodicosis generalizada es una enfermedad grave y difcil de tratar. Debe informarse al propietario de que el tratamiento puede resultar muy largo y caro, que el pronstico no se puede establecer hasta ver la evolu-
cin del proceso, que no puede utilizar al perro/a para la reproduccin y que debe castrar, o bien ovariectomizar al paciente. En cuanto al pronstico, se puede decir que un 30-50% de los perros afectados con menos de un ao se recuperan espontneamente, pero cuando aparece en animales de ms de dos aos el pronstico es menos favorable y la enfermedad es mucho ms difcil de controlar. Las consideraciones teraputicas sern diferentes segn el tipo de demodicosis. As, en los casos de demodicosis escamosas de grado medio en cachorros, no se requerir inicialmente un tratamiento con un acaricida especfico. En estos casos lo ms importante es realizar una buena exploracin fsica y las pruebas analticas indicadas en el captulo de diagnstico, aplicando los tratamientos complementarios necesarios para las anormalidades concurrentes detectadas y hacer raspados cutneos cada dos semanas para establecer un seguimiento, de tal forma que si en 2-4 semanas ha empeorado el cuadro o no ha mejorado el contaje de los caros en los raspados profundos se iniciar el tratamiento especfico con los acaricidas. En caso de demodicosis generalizada escamosa severa o demodicosis generalizada pustular grave debe tratarse siempre el animal con acaricidas especficos. Antes de proceder a la aplicacin de los acaricidas se realizarn raspados de al menos cinco zonas diferentes y se contarn (nmero de adultos vivos, adultos muertos, formas inmaduras y huevos) y se anotarn los resultados, de tal forma que se pueda hacer un seguimiento sistemtico de la evolucin del nmero de caros cada dos semanas. Algunos investigadores han intentado inmunopotenciar a los perros afectados de demodicosis generalizada con inmunomoduladores como el levamisol y el tiabendazol, pero estos productos no han mostrado eficacia alguna. Demodicosis con pioderma La demodicosis aparece asociada muchas veces a un pioderma superficial o profundo. En estos casos, y antes de aplicar los acaricidas, se deber empezar
por el tratamiento del pioderma superficial mediante antibiticos (ver ltimo captulo de esta monografa) durante un mnimo de cuatro semanas y en el caso de que el pioderma sea profundo se realizar un aislamiento y un antibiograma para seleccionar el antibitico a utilizar, aplicndolo durante 8 semanas. En cualquier caso, la duracin del tratamiento antibitico se decidir en funcin de la evaluacin clnica y de la evolucin de las lesiones. Frmacos utilizados en el tratamiento especfico de la demodicosis Amitraz El amitraz (Ectaz, Ectodex ) es el producto ms utilizado para el tratamiento de la demodicosis. Existen diversas alternativas en funcin de la concentracin a la que se aplique el producto y la frecuencia. La pauta ms comn consiste en aplicar soluciones del 0,025% al 0,100% (250 ppm a 1.000 ppm respectivamente) cada 7 das, durante 4-5 meses. Con esta pauta se consigue un curacin entre el 75-80% de los casos. Se han publicado numerosos estudios con dosis o concentraciones ms elevadas e incluso con frecuencias de aplicacin mayores, pero sin alcanzar mejores resultados. En general, estos datos corresponden a casos en los que se trataron animales de menos de un ao y medio de vida, es decir, en perros con demodicosis juvenil generalizada. Sin embargo, cuando se
trata de casos de demodicosis generalizada de animales adultos en cualquiera de sus formas, los resultados son peores y adems se necesita un tratamiento ms prolongado. Modo de aplicacin y controles Se aplica una solucin recin preparada al (0,0250,100%) cada 7 das (previo bao con perxido de benzoilo 6 horas antes) y se hacen raspados cutneos cada dos semanas, contando los caros y sus formas inmaduras por campo. Si al cabo de 4-6 semanas de iniciado el tratamiento, no se observa ninguna disminucin en el nmero de caros por campo, se puede interrumpir el tratamiento con amitraz y optar por otra forma teraputica. En los casos de pododermatitis se prepara una mezcla de un mililitro de amitraz con 9 ml de aceite mineral o propilen glicol (otros autores recomiendan concentraciones inferiores de 1:30) y se aplica diariamente sobre las zonas afectadas, entre los perodos de aplicacin de los baos corporales con la solucin acuosa. El tratamiento debe mantenerse hasta pasado un mes despus de haber observado dos raspados negativos consecutivos. En los casos de otitis externas por Demodex, tambin se puede emplear la mezcla de amitraz con aceite mineral aplicndola diariamente o a das alternos. Esta mezcla no debe utilizarse en los casos en que el tmpano est perforado. Efectos secundarios. El amitraz es un agonista alfa-adrenrgico que puede dar lugar a toxicidad en algunos animales por ingestin al lamerse o bien por absorcin a travs de la piel. Los sntomas de intoxicacin que pueden observarse son: hipotensin, midriasis, hipotermia, bradicardia, hipoperistaltismo, ataxia, sedacin, vasoconstriccin, vmitos y diarrea. Por el momento no hay estudios que indiquen si tiene efectos teratgenos. Tambin puede observarse eritema, edema y prurito asociados a la reaccin inflamatoria que se produce por la muerte de los caros en los animales
que estn siendo tratados con amitraz. Los cachorros con menos de 4 meses, los perros geritricos, los perros miniatura y los perros debilitados son los ms susceptibles a padecer los efectos secundarios del amitraz. Para combatir estos efectos indeseables ser necesario aplicar fluidos va intravenosa intentando contrarrestar la hipotensin, adems de Yohimbina (0,1 mg/Kg va i.v.), que acta desplazando competitivamente el amitraz de los receptores alfa-adrenrgicos. Algunos autores, de forma preventiva, utilizan yohimbina va subcutnea 15 minutos antes de aplicar la solucin o bien despus de haberla aplicado (a una dosis de 0,01-0,03 mg/Kg). Ivermectina Es un antihelmntico de amplio espectro que se utiliza habitualmente para prevenir la filariosis a dosis de 6 microgramos/Kg. Paradise y Laperriere han conseguido un elevado nmero de curaciones (83,3%) en casos de demodicosis generalizadas tras la administracin de 600 micrg/Kg va oral diariamente en una sola toma durante 7 meses de tratamiento, sin que aparezcan efectos secundarios ni anormalidades laboratoriales en los paneles bioqumicos-hematolgicos. En otros estudios han conseguido curaciones de demodicosis generalizadas resistentes al amitraz con estas dosis en una media de 10 semanas. El tratamiento, en general, debe mantenerse hasta 1-2 meses despus de haber observado dos raspados consecutivos negativos.
Efectos secundarios Son consecuencia de la concentracin de la droga en el sistema nervioso central: ataxia, hipermetra, desorientacin, hiperestesia, temblores, hiperreflexia, midriasis, hipersalivacin, depresin, ceguera y coma. Para saber si un individuo tolera bien el tratamiento es mejor empezar administrando dosis pequeas de ivermectina 100 microg/Kg el primer da, 200 microg/Kg el segundo da y as sucesivamente hasta alcanzar los 600 mg/Kg. En el caso de que se observe algn efecto no deseable, se suspende el tratamiento. Las razas de perros susceptibles a la ivermectina descritas hasta el momento son: Collies, Shetland, Bobtail, otros perros Pastores semejantes o sus cruces. En casos de observar toxicidad con la ivermectina, se puede aplicar fisostigmina (1-2 mg intravenosamente). Ivermectina en aplicaciones pour on o spot on Se estn probando actualmente y es posible que sean ms efectivas que las formas orales, ya que consiguen mantener una vida media ms larga en plasma. Se han probado dosis de 1.500 microgramos/Kg (0,3 ml/Kg) tres veces por semana durante 6 meses (en vacuno se utiliza va pour on 2,5 veces la dosis de va subcutnea con buenos resultados). Con estos tratamientos, de momento, se ha observado que disminuye la gravedad de los signos clnicos de la demodico sis generalizada, pero el porcentaje de curaciones es muy escaso. Es posible que otros protocolos de tratamiento que se estn investigando sean ms efectivos. MILBEMICINA Se utiliza a una dosis de 0,5 a 4 mg/Kg aplicada una o dos veces al da, siendo la dosis ms efectiva 2,5 mg/Kg, con una duracin media del tratamiento de 90 das, si bien se observa mejora a los 60 das. Efectos secundarios Vmitos transitorios, ataxia, temblores y estupor. Sntomas que desaparecen a las 24 horas de suspender el tratamiento y sin dejar efectos residuales. Los
cachorros con menos de 12 semanas de vida pueden manifestar efectos secundarios de grado medio cuando se aplican dosis de 2,5 mg/Kg y lo mismo sucede en los perros Collies susceptibles a la ivermectina, pues tambin desarrollan reacciones adversas a la milbemicina, si bien se resuelven a las 24 horas de dejar el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS No se conoce con exactitud el modo de herencia de esta enfermedad, pero en cualquier caso debera evitarse el cruce de los animales afectados. La castracin y la ovariectoma estn indicadas y deberan realizarse cuando la demodicosis ha alcanzado un grado medio o bajo en el contaje de caros, y en el caso de que el dueo no est de acuerdo, no debera hacerse un tratamiento contra la demodicosis.
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M. T. VERDE, A. F ERNNDEZ
M. PREZ
Dpto. Patologa Animal Facultad de Veterinaria. Zaragoza
dermatofitosis son micosis superficiales en las que la infeccin por parte de los hongos afecta a las capas superficiales de la piel, el pelo y las uas. En general se reserva el trmino dermatofitosis para los procesos causados por agentes como Microsporum y Trichophyton que son capaces de digerir y utilizar la queratina para desarrollarse, pero hay otros agentes como Candida y Malassezia que tambin pueden dar lugar a micosis superficiales. Se han descrito ms de 20 especies de hongos queratonoflicos, capaces de producir infecciones o invasiones dermatoflicas, pero se reducen prcticamente a tres las implicadas en la mayora de los cuadros clnicos observados en los perros: Microsporum canis, Tricophyton mentagrophytes y Microsporum gypseum.
AS
CAPITULO III DERMATOFITOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO
INTRODUCCIN
UEDEN aislarse diferentes tipos de hongos y levaduras saprofitos, tanto de los perros que tienen un manto con aspecto normal, como de los que padecen enfermedades cutneas. Tambin pueden aislarse dermatofitos de la piel y pelos de perros sin lesiones cutneas, sin embargo stos no deben considerarse como propios de la piel y pelo de los animales en condiciones normales. El tipo de dermatofito y la proporcin con que se aslan dependen o varan con las zonas geogrficas, coincidiendo en algunas ocasiones la presencia de ms de un dermatofito sobre el mismo animal y siendo M. canis el causante de la mayor parte de las dermatofitosis caninas y felinas. Tambin existen variaciones de incidencia de la dermatofitosis segn se trate de climas clidos y hmedos (mayor incidencia) o climas fros y secos. Por otra parte, la estacionalidad tambin es un factor de variacin, as en los perros de nuestra rea geogrfica M. canis es ms frecuente en el perodo de octubre a febrero y menos frecuente de marzo a septiembre. M. gypseum es ms abundante de julio a noviembre y aparece menos frecuentemente de diciembre a junio. Por su parte, T. mentagrophytes presenta la misma incidencia durante todo el ao con un pico entre noviembre y diciembre.
Es importante diagnosticar el tipo de dermatofito, ya que cada uno de ellos tiene unos aspectos epidemiolgicos caractersticos. As el origen de las infecciones por M. canis est casi siempre en el contagio a partir de otro hospedador animal (un gato generalmente). Las infecciones por Tricophyton mentagrphytes se adquieren directa o indirectamente por exposicin ante el animal que acta como hospedador (en la mayora de los casos es consecuencia de la exposicin al contacto con roedores o sus madrigueras). El Microsporum gypseum es un organismo geoflico que habita en suelos frtiles y los perros se contaminan al escarbar en las reas contaminadas. Tambin se pueden contagiar los perros con especies antropoflicas por contacto con personas infectadas. M. canis es el dermatofito que ms gravedad de contagio supone para las personas, sobre todo a partir de portadores asintomticos como los gatos de pelo largo. La incidencia de las infecciones por dermatofitos en los perros es baja, pero se diagnostican un elevado nmero de casos falsos, cuando los clnicos se fijan nicamente en los signos clnicos. De todas formas hay que estar alerta, porque se trata de una dermatopata que puede ser transmitida a los seres humanos y debe diagnosticarse con la mxima certeza. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA INFECCIN Los dermatofitos infectan los tallos y los folculos de los pelos. Los fragmentos de los pelos se llenan de artrosporas y como los tallos enfermos son muy frgiles se rompen con facilidad, soltando estas esporas que contaminan fcilmente el ambiente (permanecen activas en el medio durante meses e incluso aos, con lo que se convierten en un reservorio de material infectante para otros animales y para los seres humanos). El contagio puede producirse por contacto directo con los animales enfermos o a travs del contacto con los pelos y escamas esparcidos por el ambiente o sobre los fmites. Para que un animal padezca una dermatofitosis debe contactar con una cantidad mnima de esporas (la dosis
mnima para producir infectacin vara con el individuo y con las circunstancias de la exposicin) y deben concurrir tambin algunos factores propios del individuo que impidan que se desarrolle la respuesta inflamatoria que evitara el desarrollo del proceso, ya que las infecciones de los animales sanos son autolimitantes. Los dermatofitos inducen una respuesta inmunolgica humoral (anticuerpos antidermatofitos) y una respuesta celular (linfocitos sensibilizados) en el hospedador, siendo la respuesta inmune celular la activa contra la infeccin, mientras que la induccin de un ttulo elevado de anticuerpos antidermatofitos no protege contra la infeccin. Entre los factores que favorecen la invasin de los dermatofitos estn: los tratamientos con corticosteroides (aceleran la extensin del proceso), incompetencia del sistema inmunitario (alteracin en las funciones de las clulas T), estrs, cncer, drogas inmunosupresoras, enfermedades vricas, ectoparasitosis y nutricin desequilibrada. En general, los animales jvenes tienen mayor riesgo de adquirir una dermatofitosis debido a que desarrollan una respuesta lenta por falta de desarrollo de su inmunidad especfica. La naturaleza y la intensidad de la respuesta inflamatoria del hospedador determina la naturaleza de la lein dermatoftica. El estrs de la gestacin y la lactacin tambin incrementa la susceptibilidad a las infecciones fngicas. Sin embargo otros factores como el que exista una barrera mecnica cutnea intacta y el efecto antifngico de los cidos grasos
contenidos en el manto lipdico de la piel actan como freno a la invasin de los dermatofitos. ASPECTOS CLNICOS Los datos de la anamnesis no son de gran ayuda en cuanto a establecer el diagnstico de la dermatofitosis, a menos que se tenga conocimiento de que ha existido una exposicin o contacto con otros animales afectados. Por otra parte el perodo de incubacin es muy variable (4 das a 4 semanas) y clnicamente puede presentarse bajo diferentes aspectos. Datos interesantes que nos pueden ayudar son saber si las personas que conviven con el perro tienen lesiones, si existen gatos que conviven con los perros, aunque stos sean asintomticos o si el animal ha permanecido en los ltimos das en alguna guardera. No debemos olvidar en el anlisis de la historia clnica que existen muchos factores que predisponen a un animal a la infeccin, incluyendo el que sea joven, hembra gestante/lactante, el que padezcan enfermedades que lo debilitan, situaciones con sistema inmunitario comprometido, nutricin inadecuada y estrs en general. Debido a que la infeccin es casi siempre folicular, el sntoma ms caracterstico es la presencia de una o varias zonas redondeadas alopcicas (fig. 1) con
Fig. 1. Alopecias focales por dermatofitosis (M. canis).
Fig. 2. Foliculitis-furunculosis. Dermatofitosis (M. canis).
un grado variable de descamacin, ppulas y pstulas que se extienden perifricamente. Algunos perro s desarrollan la tpica lesin en forma de anillo con una zona central curada y ppulas foliculares y costras en la periferia. Pero los sntomas son muy variables de unos casos a otros, dependiendo de la interaccin hospedador-hongo y del grado de reaccin inflamatoria desarrollada. El prurito suele ser mnimo o ausente. Por otra parte la derm a t o f i t o s i s puede estar complicada por una infeccin bacteriana secundaria. Por tanto la dermatofitosis debe incluirse en el diagnstico diferencial de cualquier erupcin anular, papular o pustular. Otra forma de presentacin es la foliculitis y furunculosis simtrica facial o nasal (figs. 2, 3 y 4) que imita a las enfermedades autoinmunes y que son producidas especialmente por T. mentagro p h y t e s . Tricophyton tambin puede dar lugar a foliculitis y furunculosis afectando a
Fig. 3. Alopecia y eritema en plano nasal. Dermatofitosis (M. canis).
Fig. 4. Alopecia, eritema, foliculitis, lesiones granulomatosas producidas por infeccin de M. canis.
una sola extremidad. En las infecciones generalizadas se pueden observar cuadros de seborrea con descamacin grasa. El Querion (figs. 5 y 6) por dermatofitos es una presentacin exudativa, bien circunscrita y de tamao variable, una furunculosis de tipo nodular que desarrolla mltiples tractos de drenaje. Suele estar asociada a infecciones por M. gyp seum o T. mentagrophytes. Las onicomicosis son raras y suelen asociarse a T. mentagrophytes y se presentan como paroniquias y onicodistrofias asimtricas (un dedo o varios dedos en una pata) (fig. 7). En general, el aspecto clnico no sirve para determinar el tipo de dermatofito implicado (figs. 8 y 9). Las infecciones por dermatofitos en perros suelen ser ms bien localizadas con lesiones en la cara, pabelln auricular, patas y cola. La dermatofitosis es generalmente una enfermedad de animales jvenes (menos de un ao), pero la tia selvtica (que se contagia a partir de mamferos salvajes) aparece ms comnmente en adultos, siendo M. persicolor una de las causas crecientes de este tipo de dermatofitosis en Europa. Se caracteriza por la presencia de lesiones faciales escamosas, costrosas y ppulo-pustulares, a las que siguen prdida de pigmentacin de la trufa y del plano nasal. Cuando aparecen dermatofitosis generalizadas en perros adultos-viejos hay que indagar si se est administrando alguna droga (inmunosupresora o glucocorticoides) al paciente o si ste padece alguna
Fig. 5. Kerion en labio inferior producido por M. canis.
Fig. 6. Kerion por M. canis en extremidad anterior.
enfermedad concomitante como neoplasias o hiperadrenocorticismo. DIAGNSTICO Diagnstico diferencial Se pueden establecer tres niveles de diagnstico diferencial, teniendo en cuenta la forma clnica: alopecias anulares ms o menos localizadas, Kerin o afeccin ungueal.
ceo, pnfigo eritematoso, dermatitis por pelodera, DAPP, alergia alimentaria, dermatitis seborreica, dermatitis pustular subcorneal, varias formas de foliculitis eosinoflicas y alopecia areata, si bien en este ltimo proceso, la piel no manifiesta signos inflamatorios. Las seborreas complicadas con piodermas estafiloccicas e hiperqueratosis de los Cocker se pueden confundir con una dermatofitosis debido al tipo de lesin y a que las descamaciones oleosas que se acumulan sobre las lesiones pueden dar falsos positivos con la lmpara de Wood. Querin Tambin debe establecerse un diagnstico diferencial entre formas nodulares producidas por dermatofitos. Los kerion dermatofticos deben diferenciarse de otras formaciones granulomatosas como los granulomas de cuerpo extrao, dermatitis acral por lamido, neoplasias como histiocitoma, mastocitoma y linfoma. Onicomicosis Otra forma clnica entre la cual cabe introducir un diagnstico diferencial de dermatofitosis, si bien es poco frecuente, son las situaciones en que aparecen uas que se
Fig. 7. Dermatofitosis, onicomicosis por T. mentagrophytes.
Alopecias anulares Las principales dermatopatas a considerar en el diagnstico diferencial son demodicosis y foliculitis estafiloccica, que presentan signos clnicos prcticamente idnticos, lo cual no resulta raro dada la similitud de la patogenia implicada en los tres procesos, esto es, se desarrollan todos a partir de una infeccin folicular. La foliculitis estafiloccica superficial, especialmente cuando adquiere la forma de zonas anulares alopcicas, eritematosas y exfoliativas confluyentes, se confunde con la dermatofitosis. Otras causas productoras de lesiones anulares alopcicas, costras y grado de inflamacin variable son: pnfigo foli-
Fig. 8. Alopecia, eritema, hiperpigmentacin. Dermatofitosis T. mentagrophytes en Yorkshire de 6 meses.
descaman continuamente, que son frgiles o quebradizas o que estn deformadas, y que adems, pueden ir acompaadas o no de paroniquia. Entre otras causas pueden citarse: infecciones bacterianas, procesos autoinmunes, erupciones a drogas, alteraciones o desequilibrios nutricionales y onicodistrofias lupoides. Lmpara de W OOD El examen del pelo con la luz ultravioleta (lmpara de Wood) es una buena opcin para ir aproximndonos al diagnstico de la dermatofitosis, pero nunca se puede convertir en una prueba definitiva, ya que podemos cometer muchos errores. El inconveniente ms grave es que no todas las cepas de dermatofitos emiten fluorescencia y en el caso de M. canis llega como mucho a un 50% de los casos. Por otra parte se pueden dar casos de falsos positivos o negativos debidos a la interferencia que pueden producir las cremas, aceites, champs, compuestos de yodo y otros medicamentos y bacterias como Pseudomona aeruginosa y Corynebacterium minutissimum. La lmpara de WOOD es una lmpara de luz ultravioleta con una onda de 253,7 nm filtrada a travs de un filtro de cobalto o de nquel. Antes de utilizar la lmpara sobre el animal, es necesario matenerla unos minutos encendida y dejar la sala en oscuridad para que la lmpara se temple y estabilice y para que los ojos del clnico se adapten a la oscuridad. A continuacin se comienza la exploracin de todas las zonas con lesiones
Fig. 9. Dermatofitosis por T. mentagrophytes Fox Terrier 14 meses.
y sobre todo las reas de la cabeza, cara y extremidades. El color de la fluorescencia a considerar como positivo es un verde semejante al de los relojes que permiten ver la hora en la oscuridad. La fluorescencia se produce por la incidencia de la luz ultravioleta sobre los metabolitos de triftfano producidos por algunas cepas de dermatofitos, pero no se crea fluorescencia ni sobre las hifas del hongo ni sobre las esporas. Los metabolitos se producen nicamente cuando los hongos estn creciendo en el interior de los tallos de los pelos, y no cuando el crecimiento mictico tiene lugar sobre las escamas, uas o placas de cultivo. Por tanto la fluorescencia realmente positiva debe observarse a lo largo de los tallos de los pelos. La fluorescencia emitida por las escamas de la capa crnea de la piel, las uas o los restos costrosos, es falsa. La presencia de fluorescencia sospechosa de ser emitida por un dermatofito debe confirmarse mediante la observacin al microscopio de los pelos o, preferiblemente mediante cultivos micolgicos. Observacin directa de pelos al microscopio No es muy recomendable como mtodo de rutina. Los pelos se examinan al microscopio despus de
haberlos sometido a una digestin con una solucin aclarante como hidrxido de potaio (KOH) al 10%, lactofenol de Aman o Clorfenolac. En caso de utilizar KOH hay que dejar reposar la preparacin 30 minutos o calentar mediante unos pases por mechero (evitando sobrecalentamiento) para favorecer la digestin. Se debe ser muy cuidadoso en el manejo de soluciones como las mencionadas, ya que el KOH y los compuestos fenlicos pueden daar las lentes del microscopio, por lo que es necesario utilizar siempre cubres sobre estas preparaciones. Analizando los pelos con el objetivo 10X podremos observar el estado de la cutcula del pelo y comprobar que los pelos infectados son ms anchos, tienen aspecto lanoso, sus lmites son irregulares y la superficie parece cubierta de detritus. Con el objetivo de inmersin se pueden observar mltiples acmulos de esporas esfricas recubriendo los tallos pilosos que recuerdan pequeos racimos de uvas. La interpretacin es difcil debido a la presencia de residuos y a la compleja estructura de los tallos de los pelos normales. Esta tcnica se utiliza slo para observar el aspecto de los tallos que han dado fluorescencia sospechosa a la lmpara de WOOD y que posteriormente se cultivarn para confirmarla. Cultivo micolgico Es el mtodo de eleccin para diagnosticar la dermatofitosis, pero la tcnica debe desarrollarse cuida-
dosamente para evitar resultados falsos positivos o falsos negativos. Debe tomarse una muestra adecuada y limpia, el medio de cultivo debe manejarse y mantenerse correctamente y las colonias sospechosas que hayan crecido deben identificarse microscpicamente. La toma de muestras Puede hacerse arrancando con unas pinzas los pelos que hayan dado positivo a la lmpara de WOOD o los que se encuentren en la periferia de una lesin sospechosa, que sea reciente y que se est expandiendo. Se puede recortar el pelo en la zona lesionada hasta 0,5 cm (cuchilla del n. 10) y despus limpiar con una gasa o algodn empapados en alcohol al 70%, dando golpecitos (no frotando) y se deja secar al aire. Los pelos obtenidos as pueden servir tanto para la observacin directa al microscopio como para cultivar . Resulta ms efectiva la toma de muestras mediante la tcnica de Mackenzie, que consiste en pasar un cepillo de dientes o un trozo de moqueta estril por las zonas en las que se observan las lesiones o por todo el cuerpo del animal. Si las muestras a tomar deben ser de las uas o zonas interdigitales (en casos de onicomicosis), se debe proceder a un recorte del pelo de la zona y a una limpieza con alcohol 70%. Los medios de cultivo Los ms utilizados son el Sabourau clsico y el Dermatophite Test Medium (DTM). El primero de ellos es ms del gusto de los expertos miclogos porque les permite un mejor estudio de la morfologa de las colonias, pero el DTM es el medio de eleccin para los clinicos. El DTM est constituido bsicamente por agardestrosa-Sabourau, cicloheximida, gentamicina y clortetraciclina (como inhibidores de las bacterias y de hongos saprofitos) y por un indicador de pH (el rojo fenol) que vira a color rojo cuando el medio se alcaliniza. La mayora de los dermatofitos crecen en el DTM
en 10 das, cultivndolos en la oscuridad a 30 C y 30% de humedad. No obstante, deben observarse durante 14 das. Las colonias de dermatofitos son siempre de color blanco, nunca verde, marrones, o de varios colores y debido a que los dermatofitos estn adaptados a crecer sobre la queratina de la piel, metabolizan preferentemente las protenas del medio produciendo metabolitos alcalinos que hacen virar al medio de color rojo. La mayora de los saprofitos utilizan los compuestos de hidratos de carbono en primer lugar, produciendo metabolitos cidos y permaneciendo el medio de color amarillo. Sin embargo, esto no siempre es as de sencillo y algunos hongos saprofitos prefieren metabolizar protenas y el medio vira tambin a color rojo (Scopulariopsis, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, H. capsulatum, Cocidioides immitis, Pseudoallescheria boydii y algunos Aspergillus). Por el contrario, es muy difcil que los dermatofitos crezcan sin que se produzca un cambio de color rojo en el medio DTM. Tambin hay que tener en cuenta que los hongos no dermatofitos que crezcan en el medio, una vez que hayan agotado los compuestos hidrocarbonados, comienzan a metabolizar la protenas y por tanto inducirn un cambio de color del DTM a rojo, si bien esto no suceder antes de 10-14 das. Por tanto, el medio debe ser observado diariamente para evitar errores. El medio DTM es muy bueno, pero no es perfecto y para evitar malas interpretaciones es imprescindible tener en consideracin las siguientes normas:
Las colonias sospechosas de ser dermatofitos deben ser siempre blancas. El DTM se volver rojo cuando la colonia empiece a ser visible. Debe observarse el medio diariamente durante dos semanas y comprobar que el micelio va creciendo a la vez que cambia el color del medio a rojo. Todas las colonias sospechosas (incluso las que tiene una morfologa tpica aunque no hayan hecho virar el medio) deben ser estudiadas e identificadas microscpicamente. Confirmacin microscpica de las colonias Cada tipo de hongo crece con unas colonias caractersticas segn los medios de cultivo y pueden identificarse definitivamente observando la morfologa de las micro y macroconidias. A continuacin se indica la forma en que se debe proceder para la identificacin, pero ante cualquier duda y, sobre todo, cuando no se tiene experiencia es mejor que sea un experto quien identifique la colonia. Para identificar un hongo se toma un trocito de papel de cello transparente, de aproximadamente 2 centmetros y se coloca su parte adhesiva suavemente sobre la superficie de la colonia a identificar, cogiendo una muestra de la colonia que est creciendo y esporulando. Despus se coloca la tira adhesiva sobre una gota de colorante azul algodn en un porta. Se pone una gota de colorante encima y se coloca un cubre sobre la preparacin. A continuacin se puede mirar al microscopio en busca de las macroconidias que nos caractericen el dermatofito. En caso de que no se observen las macroconidias ser necesario cultivar la colonia durante una semana ms y volver a preparar otra muestra con el papel de cello. La biopsia No es un mtodo tan sensible como el cultivo en DTM para el diagnstico definitivo de las dermatofitosis. El anlisis histopatolgico tiene especial inters en los casos de formas nodulares (kerin y pseu-
domicetoma o forma granulomatosa), ya que es difcil cultivar el dermatofito en tales cuadros a partir de pelos o escamas. TRATAMIENTO De los estudios llevados a cabo en los ltimos aos se desprende que en la mayora de los animales sanos, la dermatofitosis es un proceso autolimitante y a la larga se resolver incluso sin tratamiento. Sin embargo, es conveniente tratar a los animales para: Acortar el curso de la infeccin minimizando la gravedad y duracin de las lesiones. Impedir al mximo la diseminacin del material infectante por el medio ambiente que rodea al animal, evitando que se formen reservorios contaminantes para otros animales y para el hombre. Por tanto un buen protocolo para el tratamiento debe incluir: Tratamiento tpico, para destruir el material infectante y prevenir la diseminacin sobre el medio. Tratamiento sistmico, para reducir el tiempo de infeccin que sufre el animal. Tratamiento del ambiente, para prevenir las recurrencias de la infeccin o la diseminacin a otros animales o personas. Tratamiento tpico Puede aplicarse slo sobre las reas que presentan lesiones o sobre todo el cuerpo (tabla I). A este respecto se debe indicar que, en las
personas, las esporas infectantes pueden cultivarse a partir de muestras obtenidas de zonas alejadas ms de diez centmetros de las zonas con lesiones apreciables, y en los animales, no todas las lesiones son visibles, sobre todo cuando los animales tienen pelo largo, por tanto puede haber esporas infectantes en reas no lesionadas. As pues, lo ms recomendable son los tratamientos tpicos de todo el cuerpo. Si queremos hacer un tratamiento tpico lo mejor ser utilizar productos que se apliquen por todo el manto en forma de aclarados. Solucin de Sulfuro de cal: Es una de las formas ms inocuas y efectivas, es muy seguro en cachorros, pero huele muy mal. Se aplica cada 3 das. Eniconazol (Imaverol): Es un excelente producto y de accin muy rpida contra los pelos infectados y esporas de Microsporum canis. Es quizs la mejor solucin tpica para utilizar en perros. En gatos se ha descrito cierto grado de toxicidad como consecuencia de ingestin del producto por lamido (problemas que se evitan si se impide que el gato se lama el manto mientras est mojado con la solucin). Se debe aplicar cada 3 das en solucin al 2%. Ketoconazol (Fungarest): De accin ms lenta que los anteriores. Puede ser algo irritante y se debe aplicar cada 3 das. Clorhexidina: En forma de champ o solucin. Es un buen producto, pero no ataca a los hongos de los pelos infectados con la misma intensidad que lo hace el sulfuro de cal o enilconazol. Esta solucin puede producir irritacin fuerte de los ojos y tambin toxicidad sistmica cuando las soluciones son muy concentradas (se recomienda utilizar del 0,02% al 2%). No es necesario esquilar o cortar el pelo al perro, sobre todo si se trata de un individuo aislado; no obstante se facilita el tratamiento tpico. En todo caso, habr que tener cuidado si se decide recortar el pelo al animal, pues las pequeas heridas pueden ayudar a diseminar la infeccin. Si se determina la utilizacin de preparados tpicos para lesiones muy localizadas los productos ms utili-
zados son la povidona yodada, la clorhexidina en crema, el clotrimazol, el miconazol y el bifonazol. Tratamiento sistmico Se ha demostrado que el tratamiento sistmico acorta muy significativamente la duracin y gravedad de la dermatofitosis y es ms beneficioso para el individuo afectado que para limitar la diseminacin por el rea habitada por el perro afectado. El tratamiento sistmico debe combinarse con el tratamiento tpico y el tratamiento del medio. Los antimicticos sistmicos ms importantes son (tabla I): La griseofulvina es el mejor frmaco sistmico para tratar la dermatosis en primera intencin. Es ms fungisttico que fungicida y su eficacia depende parcialmente de la eficacia de los mecanismos de defensa del husped para responder a la invasin del hongo. Es un medicamento de precio asequible y adems casi todos los enfermos con Microsporum canis y la mayora de los infectados por Tricophyton mentagrphytes se curarn con este frmaco. Pero no debe utilizarse en perros de menos de 6 semanas ni en hembras gestantes ya que la griseofulvina es teratognica. En los humanos, se recomienda que la paciente no se quede gestante por lo menos hasta pasado un mes de haber finalizado el tratamiento. La absorcin intestinal del producto es mucho ms efectiva si se administra con comida grasa y si el estmago est lleno, adems se minimiza el
efecto de irritacin gstrica que puede provocar en algunos enfermos. Debe administrarse durante el tiempo que sea necesario hasta que desaparezcan las lesiones observables y preferiblemente hasta que el cultivo sea negativo, esto es, durante aproximadamente 6-10 semanas. La dosis de producto de griseofulvina micronizada para perros es de 50 mg/Kg/da (mejor dividiendo la dosis en dos tomas) y 10 mg/Kg/da, si se utiliza la forma ultramicronizada. El ketokonazol es una alternativa a la griseofulvina que se reserva sobre todo para los casos de resistencias a los Trichophyton en los perros. Es un imidazol que acta inhibiendo la sntesis de ergosterol de la pared celular del hongo. Es un producto especialmente hepatotxico en gatos, producindose algunas veces serios problemas de intoxicaciones (anorexia, vmitos, diarrea, prdida de peso) pero funciona muy bien en per ros. Algunos estudios han demostrado que existen cepas de Microsporum canis que son resistentes al ketoconazol y que este producto no tiene ventajas sobre la griseofulvina en casos normales de dermatofitosis felina. La dosis recomendada para perros es de 10 mg/Kg/da oral (mejor divida en dos tomas) y debe administrarse con el estmago lleno para favorecer su absorcin, ya que necesita un medio cido. Itraconazol. Es el ms reciente antimictico sistmico de la familia de los triazoles y da muy buenos resultados en el tratamiento de las dermatofitosis animales. Tiene actividad fungicida y puede inhibir el estadio inicial de la invasin dermatoftica (evita la adherencia del hongo a los queratinocitos). Su actividad es similar e incluso superior a la griseofulvina para tratar las dermatofitosis por M. canis en los gatos y es muy bien tolerado por stos sin efectos secundarios. Es una droga muy cara y la dosis a la que se puede aplicar es 10 mg/Kg una vez al da. Es un frmaco que est muy indicado para el tratamiento de las dermatosis felinas y sobre todo para las producidas por cepas de Microsporum canis que son resistentes a la griseofulvina.
TABLA I Productos para tratamiento de dermatofitosis en perros
N LESIONES LOCALIZADAS (TPICOS)
Producto Clorhexidina 1% Clorhexidina 2% Clotrimazol 1% Clotrimazol 1%+Betametasona 0,1% Ketoconazol 2% Miconazol 1%-2% Povidona yodada 1:4 en agua Tiabendazol 4%+Dexametasona 1%
Frecuencia q 12 h. q 24 h. q 12 h. q 12 h. q 12 h. q 12 h. q 24-72 h. q 12 h.
Comentarios
Irritaciones ocasionales. En lesiones inflamadas. Ocasionalmente irrita. Irritaciones ocasionales. Irritante, sensibilizante. En lesiones inflamadas.
N LESIONES GENERALIZADAS (TPICOS)
Producto Enilconazol 0,2% solucin Ketoconazol 2% champ Miconazol 2% champ Povidona yodada 2% solucin Sulfuro de cal 2% aclarados
Frecuencia q 3 d. q 1-3 d. q 1-3 d. q 1-3 d. q 3 d.
Comentarios
Seca e irrita, tie Mal oliente.
RODUCTOS SISTMICOS
(VA ORAL)
Griseofulvina Miocronizada Ultramicronizada Itraconazol Ketoconazol Terbinatina 25 mg/Kg q 12 h, mnimo 1 mes. 5 mg/Kg q 12 h, mnimo 1 mes. 10 mg/Kg q 24-48 h., 1 mes. 10 mg/Kg q 12-24 h., 1 mes. 20 mg/Kg q 48 h. 1 mes.
Terbinafina. Es un derivado alilamina que inhibe las sntesis de erogsterol de los hongos y que se administra va oral. Tiene efecto fungicida in vivo y se utiliza para tratar
las micosis superficiales en los humanos. Es muy efectivo contra las onicomicosis, pero hasta el momento no se han llevado a cabo los estudios de farmacocintica en animales, por lo que an no est disponible para la prctica veterinaria. Parece que
una dosis de 20 mg/Kg cada 48 horas podra ser suficiente para el control de las dermatofitosis en animales de compaa. Tratamiento del ambiente Las esporas pueden persistir durante mucho tiempo en el ambiente (incluso ms de un ao) y contaminar las superficies de los muebles, las plantas, ropas, etc. Por ello, es conveniente limpiar el medio que rodea al animal mientras se est tratando a ste. Lo primero que se debe hacer es pasar un aspirador cuidadosamente y de forma regular (cada dos das) y quemar las bolsas que contienen las
partculas aspiradas. A continuacin es necesario aplicar desinfectantes adecuados. Los desinfectantes son evaluados por sus acciones antifngicas a travs de la observacin de sus efectos sobre suspensiones de esporas de hongos o micelios fngicos en tubos de ensayo. Sin embargo, en una casa o en un centro veterinario, la contaminacin predominante no se produce a travs de las esporas o de los micelios, sino a travs de pequeos fragmentos de pelos infectados y es posible que los propios pelos protejan a los hongos de las acciones de los desinfectantes. Por ello actualmente se realizan estudios de actividad de desinfectantes simulando las condicione ambientales. De esta manera se ha comprobado que los productos ms efectivos y que destruyen prcticamente todos los hongos con un solo tratamiento son la leja concentrada (1-5% hipoclorito de sodio) y la formalina al 1%, pero estas sustancias no pueden utilizarse directamente en
los hogares por sus efectos irritante y custico. Los productos utilizables en la prctica, por orden de actividad son la lejia diluida 1:10, el enilconazol (Actifucin) (suficientemente efectivos despus de 4 aplicaciones). Mientras que el resto de las sustancias probadas (clorhexidina a diferentes concentraciones, desinfectantes fenlicos, compuetos de amonio cuaternario) eran muy poco efectivas. Por tanto
actualmente los mejores productos comercializados para el tratamiento del ambiente en casos de dermatofitosis son las formulaciones que contienen enilconazol. Finalmente, debemos considerar que la necesidad de la desinfeccin ambiental depende de la naturaleza de la infeccin. As, en el caso de un solo animal en una casa en la que no va a haber nuevas mascotas ni otros seres humanos diferentes a los habituales, no es necesario emplear muchos esfuerzos. Por el contrario, la desinfeccin es esencial en los criaderos con problemas.
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M. T. VERDE, J. J. R AMOS
L. NAVARRO
Departamento Patologa Animal Facultad de Veterinaria. Zaragoza
OS piodermas son patologas cutneas muy frecuentes que se presentan en los perros de todas las razas, tanto machos como hembras y a cualquier edad. El principal patgeno implicado en el desarrollo de las infecciones bacterianas de la piel es el S. intermedius, pero la mayora de las veces existen otros factores subyacentes que favorecen la colonizacin por parte de este agente. Los piodermas se clasifican en tres grupos en funcin de la profundidad de la infeccin, siendo los piodermas superficiales los ms numerosos en la clnica diaria. La foliculitis bacteriana es un pioderma superficial caracterizado por la presencia de lesiones papulosas, pustulosas, costrosas, collaretes epidrmicos y alopecias locales que en algunos casos da la imagen de un manto apolillado. La foliculitis bacteriana, junto con la dermatofitosis y la demodicosis constituyen las tres causas ms importantes de alopecias locales en los perros. En este captulo, se analizan las caractersticas generales de los piodermas caninos, las causas de las recidivas y el protocolo diagnstico.
CAPITULO IV FOLICULITIS BACTERIANA SUPERFICIAL: PLANTEAMIENTO DIAGNSTICO
ETIOPATOGENIA DE LOS PIODERMAS

AS infecciones bacterianas de la piel son problemas muy frecuentes en las consultas de las clnicas veterinarias. En el 90% de los casos est implicado el Staphylococcus intermedius, que puede vivir sobre la superficie cutnea sin causar problemas pero que, por razones todava no completamente aclaradas, invade los estratos de la piel y da lugar a piodermas. El Staphylococcus intermedius, al igual que S. aureus y S. hyicus, es un estafilococo coagulasa positivo y, si bien el S. aureus es el agente ms frecuente en los casos de infecciones cutneas de los humanos, slo es responsable de un pequeo porcentaje de casos de piodermas en los perros de nuestra rea geogrfica. Otros grmenes aislados en las piodermas caninas son las bacterias Gram negativas Escherichia coli, Proteus spp. y Pseudomona spp. Sin embargo, siempre que aparecen bacterias Gram negativas, se puede aislar tambin S. intermedius, por lo que algunos investigadores sugieren que S. intermedius crea un medio adecuado para que los tejidos sean invadidos por grmenes Gram negativos. El S. intermedius es capaz de sintetizar partculas que le permiten adherirse a la superficie de la epidermis y multiplicarse, adems de elaborar toxinas que inducen reacciones infla-
matorias y necrosis tisular. Pero las caractersticas de virulencia de esta bacteria no son tan grandes como para considerarlo un patgeno muy potente. Por ello, parece evidente que la mayora de las enfermedades bacterianas de la piel estn asociadas a enfermedades subyacentes o a factores del hospedador que favorecen la infeccin bacteriana. As pues, para que se produzca un pioderma es necesario que confluyan al menos, por una parte, la proliferacin de microorganismos patgenos y por otra, una prdida de la capacidad de funcionamiento de las barreras protectoras de la piel (modificaciones del pH, prdida de continuidad de la piel, falta de humedad, alteracin de la composicin de la pelcula lipdica, alteraciones en el turnover epidrmico, sntesis de inmunoglobulinas o interferon, o bien, que se produzca una disbiosis de la flora cutnea no patgena). Por tanto a la hora de establecer un protocolo de tratamiento deberemos tener en cuenta que habr que aplicar un antibitico, pero que tambin habr que corregir los dems factores que han permitido la invasin del germen, ya que de otra manera, se presentarn recidivas al poco tiempo de finalizar el tratamiento antibacteriano. En realidad, la pioderma debera considerarse siempre como una manifestacin clnica secundaria a un problema primario subyacente. Si bien, en muchas ocasiones, no se puede llegar a descubrir el porqu de la aparicin del pioderma. Algunos de los factores que dan lugar con frecuencia a piodermas son: Factores ambientales (temperatura elevada y humedad). Maceracin de la piel por exceso de baos o acmulo de detritus por falta de acicalamiento. Sequedad de la piel y/o del pelo. Defectos anatmicos (pliegues cutneos, obesidad). Dermatitis alrgicas (DAPP, atopia, alergia alimentaria). Endocrinopatas (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo y desequilibrios hormonales sexuales). Malnutricin o alimentacin desequilibrada.
Incapacidad inmunolgica. Enfermedades subyacentes de cualquier tipo. Neoplasias. Defectos de la queratinizacin. Ectoparsitos (demodicosis, sarna sarcptica, cheyletiellosis). Tratamientos indiscriminados con glucocorticoides. TIPOS DE PIODERMAS Las infecciones bacterianas de la piel se clasifican clsicamente en tres grupos, en funcin del nivel de profundidad alcanzado por la infeccin. Este esquema es el ms til, desde el punto de vista clnico, porque nos aporta informacin prctica sobre el diagnstico, pronstico y respuesta de la terapia. Piodermas de superficie Son procesos muy leves, en los que la infeccin de la piel es muy secundaria, que afectan slo a las capas ms superficiales de la piel. En realidad no son verdaderas infecciones de la piel, sino erosiones superficiales asociadas a una colonizacin importante de estafilococos patgenos. Se resuelve con una terapia antibacteriana mnima (no suele necesitar de la aplicacin de antibiticos sistmicos) o eliminando quirrgicamente el problema subyacente. En este grupo se incluyen el intrtrigo o dermatitis de los pliegues y la dermatitis piotraumtica, derm a t i t i s agudo hmeda o hot-spot (fig. 1) y piodermas mucocutneas.
Fig. 1. Pioderma aguda hmeda por alergia a picadura de pulga.
Piodermas superficiales Son infecciones superficiales, localizadas en la epidermis (imptigo) (fig. 2) y en el interior de los folculos pilosos (foliculitis) (fig. 3), que no llegan a afectar a la dermis y cursan sin sintomatologa sistmica. Son los procesos ms frecuentes en dermatologa, despus de la alergia a pulgas. Por ello, en este captulo nos referiremos especialmente a este grupo de
Fig. 2. Imptigo.
piodermas que, por otra parte, cursan con alopecias focales, debiendo establecerse un adecuado diagnstico diferencial con dermatofitosis y demodicosis. Piodermas profundos Son infecciones de la parte ms profunda del folculo piloso, establecindose categoras en funcin del grado de destruccin folicular y la confluencia de la infeccin con los tejidos ms profundos de la piel. Todas las formas requieren antibiticos sistmicos y terapia tpica complementaria. Son muy poco frecuentes y cuando aparecen hay que sospechar de la existencia de procesos subyacentes ms graves que los responsables de las piodermas superficiales. En algunos casos estn implicados sndromes de inmunodeficiencia primarios. Incluso se ha demostrado que existen razas que presentan defectos inmunitarios concretos, predisponiendo a la infeccin bacteriana. Alguno de stos son: Defectos en los mecanismos de fagocitosis. En perros de razas Coli, Pomeranos, Cocker Spaniel, Doberman, Pinscher, Seter Irlands y Weimaraner. Defectos en la inmunidad humoral como deficiencias en la formacin del C3, hipogammaglobulinemias transitorias, deficiencia selectiva de IgM (Doberman Pinscher), deficiencia selectiva de IgA. Defectos en la inmunidad mediada por clulas (disfuncin de las clu las T) en Bull-Terrier y Weimaraner.
Fig. 3. Foliculitis superficial.
Inmunodeficiencias combinadas (disfunciones de clulas B y T ) en los Basset Hound. Las formas clnicas propias de las piodermas profundas se pueden agrupar en: Piodermas profundos localizados que incluyen: pioderma del mentn y del hocico (acn canino), pododermatitis, pioderma nasal, pioderma interdigital, pioderma de los puntos de presin, pioderma anal o fstulas perianales. Piodermas profundos generalizados, entre las que
Fig. 4. Pioderma profundo del Pastor Alemn.
se incluyen: foliculitis-furunculosis generalizadas (o pioderma profundo generalizado propiamente) y la foliculitis, furunculosis y celulitis del Pastor Alemn (Pioderma profundo del Pastor Alemn) (fig. 4). Un estudio reciente demuestra que en el pioderma del Pastor Alemn hay problemas de disfuncin de linfocitos y debe considerarse ms un sndrome con mltiples factores subyacentes predisponentes que un diagnstico especfico, de tal forma que las etiologas van desde hipotiroidismo a alergia alimentaria. DIAGNSTICO DE LOS PIODERMAS El diagnstico de los piodermas se puede hacer, en la prctica, observando la respuesta a la terapia antibitica tpica y sistmica. No obstante, siempre se basar en el anlisis de la historia clnica y en la observacin de las lesiones tpicas indicativas de la existencia de infeccin bacteriana de la piel: pstulas, lesiones en diana, collaretes, lceras, costras y fstulas supuradas (figs. 5 y 6). Entre las pruebas de laboratorio ms tiles que podemos realizar para establecer el diagnstico estn el raspado cutneo, el examen citolgico, los cultivos bacterianos y las biopsias. Se deben practicar raspados cut neos de forma sistemtica, ya que la demodicosis es una de las causas de pioderma secundaria que puede dar lugar a foliculitis superficial, presentando un aspecto clnico semejante a la foliculitis bacteriana. El examen citolgico de frotis direc-
Fig. 5. Ppulas y pstulas.
tos de pstulas o de trayectos fistulosos o de aspirados de ndulos mediante aguja fina tiene un coste mnimo y se puede hacer con gran rapidez, aportando informacin muy til. Se puede emplear para teir los frotis cualquiera de la tcnicas habituales, pero con los mtodos rpidos tipo Giemsa o Diff-Quick y/o la tincin de Gram es suficiente. Nos indicarn que existe infeccin bacteriana la presencia de polinucleares neutrfilos hipersegmentados o degenerados y bacterias intracelulares o extracelulares. Tambin se pueden
Fig. 6. Collaretes epidrmicos.
observar macrfagos vacuolizados y polinucleares eosinfilos en los frotis de piodermas recidivantes y profundos. En el caso de que las lesiones pustulosas no sean consecuencia de una infeccin bacteriana de la piel, sino de un proceso inmunomediado, se podr observar un elevado nmero de queratinocitos a partir de los contenidos pustulares. Esto es muy interesante, sobre todo en el caso de que el proceso no haya respondido a los antibiticos. La observacin de una citologa compatible con pioderma es suficiente para poder comenzar una terapia con antibiticos, sin tener que recurrir a los cultivos bacterianos y antibiogramas. Los cultivos bacterianos, identifica cin y antibiogramas no son necesarios en la primera visita, cuando se observa un pioderma sencillo, que no ha sido previamente tratado. Tampoco son necesarios si se trat con un antibitico con el que se obtuvo buena respuesta. Los cultivos deben reservarse para las situaciones en que los antibiticos empricamente recomendables no funcionan adecuadamente, cuando aparecen lesiones atpicas, cuando se est utilizando un antibitico desde hace mucho tiempo y se pueden desarrollar resistencias, cuando existe pioderma profundo y en las situaciones en que se observa en la citologa una infeccin mixta. Cuando queramos realizar un cultivo bacteriano de un pioderma, deberemos obtener una muestra estril, bien mediante aguja estril y aspiracin (a partir de pstulas o de ndulos), o bien mediante hisopo estril (a
partir de exudados pustulosos situados bajo las costras o de los trayectos fistulosos). En el caso de lesiones profundas, antes de tomar la muestra, deben desinfectarse mediante alcohol o antispticos. Por el contrario, una lesin pustular no debe prepararse previamente. En el caso de que no podamos obtener una muestra adecuada para el cultivo por no observar lesiones purulentas clsicas (pstulas, lesiones en diana, ndulos) tomaremos una pequea biopsia para que se realice un cultivo y aislamiento microbiolgico. Para obtener la biopsia podemos utilizar sacabocados (punchs) de 4 6 mm de dimetro, recortando previamente el pelo de la zona y desinfectando la superficie. La biopsia nos ayuda en el diagnstico del pioderma, confirmndonos la existencia del mismo o aclarndonos el diagnstico diferencial. A veces sirve para indicarnos la existencia de una causa subyacente y nos determinan el nivel de profundidad de la infeccin. Asimismo, sirve para definir la gravedad del proceso y el tipo de lesiones presentes. De cualquier manera, debemos tener claro que hay muy pocos procesos que cursen con lesiones histolgicas tpicas y que los estafilococos son difciles de observar en las preparaciones histolgicas, y en el caso de que se detecten, an nos cabra la duda de si son los responsables de las lesiones que se estn viendo o se trata de crecimientos secundarios. Piodermas superficiales Como se ha mencionado anteriormente, los piodermas superficiales son con diferencia los cuadros de infecciones bacterianas que se presentan con mayor frecuencia en la clnica, pero adems este grupo es el que se incluye en el protocolo de diagnstico diferencial de las alopecias focales. Por ambas razones sern analizados con especial detenimiento el imptigo, las foliculitis bacterianas y el pioderma superficial recidivante. Imptigo Es una infeccin estafiloccica superficial de la piel de los perros jvenes, antes de alcanzada la edad de
la madurez sexual, que afecta tanto a machos como a hembras de cualquier raza. Se caracteriza clnicamente por la aparicin primaria de pstulas grandes no foliculares (fig. 2), que generalmente se distribuyen por las zonas glabras del animal. Las pstulas al romperse dejan collaretes epidrmicos y costras amarillentas adheridas a la piel. Tambin pueden observarse lesiones en diana. El rea predominante de distribucin de estas lesiones, no dolorosas ni pruriginosas, es la zona abdominal, las ingles y las axilas. En algunos casos no se encuentran factores que expliquen la aparicin del cuadro, pero hay que considerar que la infeccin se desarrolla secundariamente a parasitosis, infecciones vricas (inmunosupresin inducida por el virus del moquillo), malas condiciones higinicas, malnutricin o cualquier enfermedad debilitante. El estado general del perro suele ser bueno, sin linfadenopata, a menos que exista una causa subyacente grave. Se trata de un proceso benigno que se detecta accidentalmente en la mayora de las ocasiones. El diagnstico se establece en funcin de las caractersticas clnicas y mediante estudios citolgicos, cultivos y aislamientos bacterianos a partir de los aspirados de las lesiones. El imptigo es una infeccin bacteriana que regresar espontneamente, pero resulta conveniente tratarla para conseguir una curacin ms rpida. En primer lugar se debe intentar localizar la causa desencadenante (revisando alimentacin, anlisis
coprolgicos, vacunaciones) para eliminarla, y a la vez se instaura un tratamiento con antispticos tpicos, bien en cremas o pomadas a base de clorhexidina (Clorxil 0,5%, Antiset y Hibitmax al 1%) o mupirocina (Bactroban) cuando las lesiones son muy localizadas o bien baando al animal con geles o champs a base de perxido de benzoilo (Paxcutol, Dermocanis pioderma s), etil-lactato (Etiderm) o clorhexidina (Dyaseptil, Hibiscrub) cuando las lesiones son ms generalizadas. Se recomienda aplicar los baos cada dos das hasta conseguir la curacin (1012 das). Normalmente no es necesario aplicar antibiticos va sistmica, pero cuando se complica el cuadro con prurito y se presenta una foliculitis intercurrente, se pueden administrar durante 14 das. Foliculitis bacteriana superficial Es una infeccin estafiloccica de los folculos pilosos del per ro, generalizada, superficial y de curso benigno que afecta por igual a machos y hembras, de todas las edades, aunque es ms frecuente en animales de menos de un ao. Se puede observar en todas las razas de perros, pero algunos autores opinan que es ms propia de los animales de pelo corto. El principal agente implicado en su desarrollo es el S. intermedius, aunque tambin se han hallado otras bacterias. Las causas subyacentes en los animales jvenes rara vez se encuentran, mientras que en los adultos es bastante frecuente que existan problemas alrgicos como alergia a pulgas, alergia alimentaria o atopia, falta de higiene en el manto, malos hbitos de limpieza, seborreas, infecciones parasitarias, factores hormonales o irritantes locales. El hecho de que el animal se rasque o se produzca pequeos traumatismos locales favorece la invasin bacteriana. Las lesiones caractersticas de la foliculitis bacteriana son ppulas y pstulas foliculares, collaretes, alopecias focales, reas de hiperpigmentacin (lesiones diana), escoriaciones y costras (lesiones muy semejantes a las observadas en el imptigo y en el pnfigo foliceo). En los animales de pelo corto y duro (Shar-Pei, Bxer,
Fig. 7. Alopecia local en Shar-pei con foliculitis bacteriana.
Bulldog) las lesiones se limitan a zonas focales de alopecia distribuidas por amplias partes del cuerpo, dando al manto un aspecto apolillado (fig. 7) y cuando las reas afectadas que confluyen son muy extensas llegan a dar la imagen de una alopecia endocrina. Lo ms frecuente es observarlas inicialmente en el tronco y rea inguinal y posteriormente se extienden a todo el cuerpo. En los perros de pelo largo (Colis, Pastores Escoceses, Pastores Alemanes de pelo largo) el curso de la infeccin es ms insidioso y no se aprecian las lesiones hasta que comienza la cada del pelo afectado por la foliculitis, que va dejando zonas hipotricsicas con descamacin de grado variable,
que generalmente tienen aspecto simtrico. Pero la foliculitis superficial no tiene un patrn de distribucin de lesiones tpico, ni una presentacin clnica caracterstica. Debido a que siempre es secundaria a una alteracin de la piel de origen interno o externo, la localizacin de las lesiones depender de la causa predisponente. As, si la causa es una escoriacin por picadura de pulgas, la infeccin se localizar inicialmente en la zona traumatizada. Cuando existen patologas sistmicas subyacentes, las lesiones tienen una distribucin predominantemente troncal. De todas formas, las lesiones tienden a extenderse, especialmente si el cuadro es pruriginoso. En los procesos crnicos puede estar afectado todo el cuerpo. Algunas foliculitis bacterianas no son pruriginosas, pero en otras aparece prurito de grado variable. Cuando el pioderma es pruriginoso se debe tener en cuenta que puede ser consecuencia de la propia infeccin bacteriana o bien de una causa subyacente pruriginosa. Por lo dems el estado general del paciente es bueno, no existe fiebre y tampoco aparecen linfadenopatas. El diagnstico se establece a partir de la historia y del cuadro clnico y se puede confirmar mediante las pruebas de laboratorio ya comentadas en el diagnstico general de los piodermas. Por otra parte, debemos intentar hallar la causa que permiti la invasin bacteriana y recordar que lo ms probable es que est implicado un cuadro alrgico. En el caso de que tengamos un pioderma de base alrgico, se habr observado la presencia de picores antes de aparecer las lesiones del pioderma y, por otra parte, al administrar antibiticos se corregirn las lesiones, pero no el prurito. Los principales diagnsticos diferenciales se establecern con la dermatofitosis, demodicosis, pnfigo foliceo (fig. 8) y dermatitis pustular subcorneal. El tratamiento de la foliculitis superficial se lleva a cabo mediante baos con champs antispticos combinados con antibioterapia sistmica durante 14-21 das. La terapia especfica depende de la causa subyacente, por tanto es de suma importancia localizarla y controlar los factores subyacentes como parte del plan diagnstico. Si no somos capaces de diagnosticar la patologa sub-
yacente, entonces tendremos una alta probabilidad de que aparezcan recidivas. Cuando las lesiones son graves, no se tratan adecuadamente o se producen traumatismos, se puede extender el problema localizado en los folculos a la dermis adyacente, dando lugar a pioderma profundo localizado o furunculosis. Pioderma Superficial Recidivante Se denomina de esta manera a un pioderma que despus de haber sido tratado correctamente, recurre cuando cesa el tratamiento. Hay que distinguir, no obstante, entre pioderma superficial recidivante idioptico que aparece al dejar de administrar el antibitico (pero que est siendo tratado adecuadamente), del pioderma recidivante que recurre porque no hemos tratado la causa subyacente y del pioderma recidivante consecuencia de haber aplicado un tratamiento inadecuado. De cualquier manera abordamos este apartado partiendo slo de la idea de un pioderma que recidiva sin ms, para analizar las causas de las recadas y el plan diagnstico, ya que es posible que en ocasiones pensemos que estamos ante un pioderma recidivante idioptico y en realidad lo que sucede es que no hemos sido capaces de llegar a un diagnstico subyacente suficientemente preciso. Las principales teoras o causas en discusin para explicar que un pioderma pueda hacerse recidivante o crnico son:
Fig. 8. Alopecias focales. Pnfigo foliceo.
Desarrollo de resistencias bacterianas a los antibiticos utilizados en el tratamiento, lo cual es muy poco probable y prcticamente no se da nunca. Que exista hipersensibilidad bacteriana, situacin muy controvertida y poco probable, ya que, si bien se vio en algunos estudios, que los perros con pioderma superficial recurrente idioptico tenan niveles de IgE antiestafilococos superiores a los perros normales, lo mismo suceda en los animales que presentaban atopa con pioderma y las diferencias no eran significativas respecto a los animales normales. Por otra parte no ha sido posible demostrar una relacin causa-efecto, con lo cual no queda claro el papel que puede desarrollar la alergia en esta dermatopata. Defectos inmunitarios primarios. Tambin es una posibilidad cuestionable, ya que no se ha descrito un cuadro de inmunodeficiencia primaria generalizada en perros relacionada con un pioderma recurrente. Por otra parte, aunque s existen publicaciones en las que se observan defectos inmunitarios limitados como defectos neutroflicos ligados a piodermas recurrentes, stos son muy escasos. Persistencia de una causa subyacente. Una enfermedad subyacente no controlada y persistente parece, con diferencia, la causa ms probable de un pioder ma recurrente.
Pioderma idioptica recurrente. Este trmino se reserva para designar las situaciones de pioderma superficial que responden adecuadamente al tratamiento con antibiticos, pero que posteriormente vuelven a aparecer y para los cuales no podemos encontrar una causa subyacente. Las lesiones caractersticas de los piodermas recurrentes son ppulas y pstulas con costras focales, collaretes epidrmicos, alopecia con aspecto apolillado de la piel, y a veces, furunculosis o pioderma profundo. Los cuadros clnicos que pueden presentar los piodermas recurrentes pueden ser: Pioderma superficial (lo ms tpico). Pioderma profundo. Furunculosis interdigital (o quistes interdigitales). Pioderma de los puntos de presin. Pioderma del Pastor Alemn. Localizado sobre todo en zona dorsal lumbosacra y extremidades posteriores, cuya causa ltima parece un defecto funcional de los linfocitos y es una enfermedad hereditaria. PLANTEAMIENTO DIAGNSTICO EN PIODERMAS CRNICOS
LOS
No hay que desanimarse ante un caso de este tipo, aunque a veces resulta un proceso frustrante, tanto para el propietario como para el veterinario. Es imprescindible tener claro que los perros van a estar colonizados por S. intermedius, al menos en alguna ocasin, pero que ade-
ms tiene que suceder algo ms para que la colonizacin pase a transformarse en una infeccin, o lo que es lo mismo: en teora siempre hay una causa desencadenante, aunque no siempre es fcil de encontrar. Hay que tener en cuenta que, muchas veces, los piodermas recurren porque se trataron mal. Por tanto, antes de plantear un protocolo de diagnstico exhaustivo, es recomendable comprobar si se trat adecuadamente atendiendo a las siguientes consideraciones: Se utiliz un antibitico adecuado en las anteriores ocasiones en que fue tratada la pioderma? Se utiliz a la dosis y durante el tiempo apropiado? Se realiz una evaluacin clnica por parte de un clnico antes de terminar la terapia? Fue administrado el tratamiento por el propietario tal y como se le prescribi? Se administr slo el antibitico, sin drogas inmunosupresoras o corticosteroides? Si las repuestas a todas estas cuetiones es S pero el pioderma recidiva cuando se termina la administracin del antibitico, debe seguirse el protocolo siguiente, que tiene en cuenta el grado de prurito asociado al pioderma. La evaluacin diagnstica comenzar por la identificacin y subsiguiente eliminacin de las causas ms probables de la recurrencia (demodex, pul-
gas, exceso de baos). Si no encontramos la causa, el siguiente paso ser observar la respuesta del paciente al tratamiento con antibiticos durante 3-6 semanas, dependiendo de la gravedad del cuadro evaluado. Las posibles respuestas y su interpretacin son: Curacin completa: se produce una curacin completa tras la administracin del antibitico porque desaparecen las lesiones y el prurito, pero los signos clnicos vuelven a aparecer cuando se suspende el tratamiento. Este tipo de respuesta sugiere que existe un pioderma secundarioa a un proceso subyacente no pruriginoso. Las principales causas que se caracterizan por este tipo de respuesta son: Enfermedades que interfieren el adecuado funcionamiento del sistema inmunitario, entre las que se incluyen causas que generalmente afectan a animales adultos o viejos como hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, desequilibrios de hormonas sexuales, disfunciones hepticas, pancreticas, renales y neoplasias inaparentes. Tambin puede ser consecuencia de atopia incipiente si se trata de animales jvenes. Inmunodeficiencias primarias, difcilmente diagnosticables por la falta de pruebas laboratoriales accesibles a la clnica. Piodermas recidivantes idiopticas, que son bastante frecuentes tanto en animales jvenes como adultos. La evaluacin diagnstica que se debe seguir en los casos que han respondido con curacin completa al tratamiento con antibiticos incluye un contaje de clulas blancas, frmula leucocitaria, un perfil bioqumico general, urianlisis y evaluacin de la funcin tiroidea (tT4, FT4 y TSH canina basales). En el caso de tener la posibilidad de hacer pruebas de evaluacin de la actividad inmunolgica, que realmente resultan caras y cuya relacin coste-eficacia es cuestionable, debera evaluarse la cantidad de linfocitos totales, el test de blastognesis linfocitari y la cuantificacin de inmunoglobulinas totales sricas y especialmente los nive-
les de IgA. Si los resultados a todas estas pruebas resultan normales, probablemente estaremos ante un pioderma idioptico recurrente, que en el caso de afectar a un perro joven puede ser simplemente temporal y desaparecer cuando el animal se haga adulto. Curacin parcial, es decir, que hayan desaparecido las lesiones, pero permanezca el prurito. Cuando se observe este tipo de respuesta, se deber sospechar que el pioderma es secundario a otro proceso pruriginoso que no provoca lesiones por s mismo, como la atopia o la alergia alimentaria. La evaluacin diagnstica en este apartado consistir en realizar tests intradrmicos, establecer dietas hipoalrgicas o bien determinar niveles de IgE antialergenos especficos. Curacin incompleta, en la cual no llegan a desaparecer todas las lesiones ni tampoco el prurito. Esta
forma de respuesta indica, o bien que el tratamiento inicial ha sido inadecuado o que el pioderma es secundario a una enfermedad subyacente pruriginosa y que, adems, cursa con produccin de lesiones como es el caso de pulgas, sarcoptes, cheiletiellosis, dermatofitosis y seborrea primaria. Tambin se pueden incluir en este tipo de respuesta atopia, alergia alimentaria y alergia de contacto, aunque es mucho menos probable. La evaluacin diagnstica de este apartado incluir la realizacin de varios raspados cutneos, la aplicacin de baos antiparasitarios empricos o ivermectina frente a caros, biopsias cutneas o realizar test de alergia, en el caso de que los resultados de los apartados anteriores fueran negativos y la biopsia haya sugerido causa alrgica. Respuesta mnima o inexistente, en el caso de que el pioderma siga siendo pruriginoso y no se hayan resuelto las lesiones. Esta forma de respuesta puede indicar que el cliente no administr bien el tratamiento, o que las bacterias son resistentes al antibitico, o que no se trata realmente de un pioderma sino de otro proceso pustular como dermatofitosis, pnfigo foliceo, pustulosis eosinoflica estril, dermatosis pustular subcorneal o erupcin a frmacos.
BIBLIOGRAFA
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M. T. VERDE, A. U NZUETA Y A. LOSTE

Departamento de Patologa Animal Facultad de Veterinaria de Zaragoza
infecciones bacterianas de la piel o piodermas se caracterizan por presentar como lesiones primarias pstulas o fstulas que drenan exudado purulento. Pero hay que tener en cuenta que existen otro tipo de procesos dermatolgicos que tambin cursan con lesiones pustulosas, pero que no han sido producidas por bacterias, lo cual complica la posibilidad de llegar a un diagnstico fcil. En un gran nmero de casos el pioderma se controla muy bien administrando los antibiticos apropiados, pero tambin muchas veces sucede que una vez terminado el tratamiento vuelven a manifestarse los sntomas, esto es, recurre. La recurrencia de un pioderma puede obedecer a mltiples causas, lo cual complica el protocolo de aproximacin al diagnstico definitivo. Otra consideracin importante que debe hacerse en los piodermas, en el caso de que exista prurito, es si ste es debido al propio pioderma o es consecuencia de la enfermedad subyacente que predispone al padecimiento del pioderma. Por tanto para tener xito en el diagnstico y tratamiento de un pioderma deberemos considerar los siguiente puntos:
AS
Reconocer las diferentes presentaciones clnicas del proceso. Establecer un protocolo lgico de diagnsticos diferenciales y un plan para intentar llegar a descubrir la enfermedad que predispone a nuestro paciente a padecer el pioderma. Establecer un plan teraputico lgico que nos permita controlar el pioderma y el proceso subyacente. El tratamiento con los antibiticos debe continuarse hasta pasada una semana de desaparicin de los sntomas clnicos en el caso de los piodermas superficiales (dos semanas si se tratase de piodermas profundos). Y deben evitarse a toda costa los corticosteroides, ya que enmascaran totalmente la capacidad para que el clnico pueda emitir un juicio sobre la resolucin del problema.
CAPITULO V TRATAMIENTO DE LOS PIODERMAS
INTRODUCCIN tratamiento adecuado de los piodermas requiere la utilizacin de antibiticos sistmicos junto con una terapia antibacteriana tpica. La aplicacin de tpicos es muy recomendable y sirve de complemento a la terapia antibitica sistmica, ya que permite acelerar el curso de la curacin del pioderma y mejorar el aspecto de la piel y el estado general del animal. Las cremas y champs antibacterianos pueden utilizarse profilcticamente para prevenir o retrasar las infecciones recurrentes. Las sustancias inmunomoduladoras tambin pueden utilizarse para intentar prevenir o disminuir la frecuencia de las infecciones recidivantes. Por otra parte, cuando tenemos piodermas recidivantes crnicos, la ltima alternativa de tratamiento es la utilizacin de antibiticos a bajas dosis y de forma continua o antibiticos en forma de terapia pulstil. En este captulo se describir en primer lugar el tratamiento de los piodermas de primera intencin y posteriormente las alternativas para el tratamiento de los piodermas idiopticos y crnicos recidivantes.
L
tancias antispticas o antibiticas tpicas asociados a antibiticos sistmicos, en aquellos casos en que sea necesario. Tratamiento tpico Se utiliza prcticamente en todos los casos de piodermas caninos. En algunos slo con el tratamiento tpico se podra corregir el pioderma superficial, pero casi siempre se complementa con antibiticos sistmicos. Cuando se aplican los tpicos adecuadamente, se acelera la curacin, se previenen las recidivas del pioderma y se reduce la necesidad de antibiticos sistmicos. La gran variedad de compuestos qumicos activos frente a las infecciones cutneas se pueden aplicar en forma de champs, geles, cremas, ungentos, sprays, lociones e inmersiones. Los champs son las alternativas ms utilizadas debido a que los piodermas suelen ser procesos extensos (fig. 1). Las cremas, ungentos y geles no son muy apropiados debido al pelaje denso de los perros y su tendencia a lamerse, pero sin embargo, pueden ser muy tiles en los piodermas localizados (fig. 2). Cuando se apliquen preparados tpicos debe tenerse en cuenta que, si son irritantes, la piel puede ser recolonizada por el patgeno y el tratamiento resultar ineficaz. Si utilizamos un champ excesivamente desengrasante, puede interferirse la capacidad de permeabilidad cutnea y resultar ms contraproducente que beneficioso. Tambin se debe tener en cuenta que, para que la piel adquiera su estado de normalidad, pueden ser necesarias semanas e incluso meses de tratamiento, por lo que se deber aplicar el champ de forma regular y durante un prolongado perodo. En base a todo esto debemos tener en cuenta los siguientes principios generales de cara a aplicar una terapia antibacteriana en preparados tpicos: Estar seguros del diagnstico antes de aplicar el producto tpico. Elegir el compuesto qumico en base a la naturaleza y distribucin de las lesiones.
PIODERMAS DE PRIMERA INTENCIN Este tipo de piodermas, que aparecen por primera vez sobre un manto sano, pueden tratarse mediante sus-
Fig. 1. Pioderma profunda generalizada secundaria a demodicosis en hembra Gran Danesa de 9 meses.
Tener un completo conocimiento de las caractersticas de cada producto en cuanto a sus indicaciones, contraindicaciones, compatibilidades, incompatibilidades, duracin de los efectos y forma de aplicacin. Recordar que la cooperacin del propietario, es decir, la capacidad de ste para seguir las instrucciones, es un factor muy importante en la terapia tpica. Las cremas, ungentos y los geles deben guardarse para situaciones muy concretas. La mayora de los antibiticos de aplicacin tpica son poco efectivos contra S. intermedius y adems llevan asociados corticoste-
roides que no son deseables en los procesos que vamos a tratar, sin embargo hay algunos productos interesantes para tratar los piodermas superficiales localizados. Los ms utilizados son compuestos de perxido de benzoilo (Peroxiben gel), mupirocina (Bactroban, Plasmine , cido fucsdico (Fucidine) y clorhexidina 0,5% (Clorxil) o 1% (Antisept, Hiilmax) y deben aplicarse dos veces al da en capas muy finas hasta la curacin de las lesiones, y despus cada dos das, para mantenimiento. El tratamiento tpico con champs antibacterianos y soluciones para inmersiones templadas aceleran la curacin del pioderma, ayudando a eliminar el material infectado y las lesiones superficiales reblandecidas. Adems previenen las recadas, limitando el nmero de bacterias de la superficie cutnea. El efecto residual del champ es de aproximadamente una semana, por lo que ser necesario aplicarlo con frecuencia (2-3 veces por semana) hasta que desaparezcan los sntomas, y despus una vez por semana como tratamiento de mantenimiento. Se recomienda elegir un compuesto que tenga buen efecto residual y que no reseque ni irrite la piel. Los productos ms utilizados incluyen clorhexidina 0,5% (Diaseptyl, Hibiscrub) o al 1% (Nueva Ado Equina spray), perxido de ben-
Fig. 2. Foliculitis/furunculosis bacteriana o acn en Bulldog de 12 meses.
zoilo con aditivos humectantes (microperals). Los productos a base de iodo (Betadine scrub) estn menos indicados porque resecan mucho la piel y tien los mantos blancos. El champ de etil-lactato 10% (Etiderm) est muy indicado en las piodermas superficiales de los animales con pieles sensibles. Los champs que contienen brea y azufre proporcionan adems de la actividad antimicrobiana, efecto keratoltico y keratoplstico y deben utilizarse en los piodermas que se acompaan de seborrea. En los casos en que se observe un pioderma con Malassezia funcionan muy bien los champs que combinan clorhexidina con miconazol o Ketoconazol. Finalmente algunos champs que contienen iodo, sulfuro de selenio y perxido de benzoilo puede resecar demasiado la piel, sobre todo si se utilizan muy frecuentemente. En estos casos se pueden utilizar humectantes (Humilac) que adems de contrarrestar el efecto de sequedad de la piel, reducen el prrito que puede exacerbarse por la utilizacin de los champs irritantes. Antibioterapia sistmica Debe utilizarse en los casos en que estn afectadas amplias zonas de la piel. Las reglas generales ms importantes para el tratamiento del pioderma con antibiticos son: Elegir el antibitico adecuado. Administrarlo a la dosis, la frecuencia y durante el tiempo que sea necesario.
Antes de seleccionar el antibitico (tabla I) se deben sopesar varios factores como sensibilidad del agente a combatir, los posibles efectos secundarios y el coste. Cualquier antibitico que se elija tiene que ser a prio ri activo frente a S. intermedius y resistente a la inactivacin por parte de las beta-lactamasas. Si es posible, utilizaremos antibiticos de espectro reducido, ya que los de muy amplio espectro pueden dar problemas gastrointestinales en tratamientos prolongados, por alterar la flora intestinal y predisponer a invasiones cutneas por parte de Malassezia pachydermatis. Tambin habr que decidir sobre si es mejor utilizar un antibitico bactericida o bacteriosttico. En este sentido elegiremos un bacteriosttico cuando el animal posea un sistema inmune competente, y optaremos por un bactericida en las inmunodeficiencias, cuando lo indique el antibiograma, cuando haya infecciones graves profundas e infecciones mixtas (de gram negativos con gram positivos) (figs. 1 y 4) y tambin en los pio dermas recurrentes crnicos, ya que, en estas situaciones, las bacterias desarrollan rpidamente resistencias frente a los antibiticos bacteriostticos. Por otra parte, hay que recordar que no existe una correlacin directa entre los resultados del antibiograma y la efectividad real de los antibiticos sobre el animal y que la actividad de los antibiticos puede variar a lo largo de su utilizacin en los tratamientos prolongados. Los antibiticos sistmicos para tratar piodermas producidas por S. intermedius se pueden clasificar en varias categoras: Antibiticos no recomendables, por no tener actividad contra lo grmenes ms importantes que causan los piodermas. Incluyndose en este grupo penicilina, ampicilina, amoxicilina, hetacilina, tetraciclina y sulfamidas no potenciadas. Antibiticos de primera lnea, indicados para un primer tratamiento. Son generalmente efectivos contra el 80% de las cepas de estafilococos, pero suelen desarrollar resistencias si se utiliza durante mucho tiempo, siendo, por tanto, poco recomendables si hay que tratar casos crnicos. En este grupo se incluyen
TABLA I Antibiticos sistmicos para aplicacin por va oral en los piodermas caninos (White, 1996 y Deboer, 1997)
TIPO DE ANTIBITICO Macrlidos (*) - Eritromicina - Tylosina Azlidos (*) - Azitromicina Lincosamidas (*) - Lincomicina - Clindamicina Penicilinas betalactamasa-resistentes (**) - Oxacilina - Amoxicilina-clavuln. Quinolonas (**) - Enrofloxacina - Marbofloxacina Cefalosporinas (**) - Cefradroxil - Cefalexina - Cefradina Sulfamidas potenciales (**) - Trimetoprim-sulfadiacina - Trimetoprim-sulfametoxazol - Ormetoprim-sulfadimetoxina Grupo miscelnea - Cloranfenicol (*) - Rifampicina (**) - Doxiciclina (**)
DOSIS EN MG/KG
FRECUENCIA
10-15 20
q 8 h. q 12 h.
q 24 h.
20-22 5-11
q 12 h. q 12 h.
20-22 20-25
q 8 h. q 8-12 h.
2,5-5 (5-10) 2
q 12-24 h. q 24 h.
20-22 20-22 20-22
q 12 h. q 18 -12 h. q 8-12 h.
20-30 20-30 28-30
q 12 h. q 12 h. q 24 h.
25-50 5-10 2,5
q 8 h. q 12 h.
* = Antibiticos bacteriostticos. ** = Antibiticos bactericidas.
sulfamidas potenciadas como los compuestos de trimetoprim-sulfadiacina y ormetroprim-sulfadimetoxina. Se debe ser precavido en la utilizacin de sulfamidas a dosis altas o durante perodos largos, ya que pueden provocar hipotiroidismo yatrognico y queratoconjuntivitis seca. Otros antibiticos a considerar en este grupo son la eritromicina, la lincomicina, cloranfenicol y clindamicina. Antibiticos excelentes. Son muy efectivos contra S. intermedius, hay muy pocas cepas resistentes, tienen relativamente pocos efectos secundarios y no suelen desarrollarse resistencias aunque se utilicen en tratamientos largos. Todas estas caractersticas hacen a este grupo especialmente indicado en los piodermas que requieren tratamientos prolongados. Los antibiticos incluidos en este grupo son: La oxacilina, de la que no se han descrito resistencias en tratamientos de piodermas en animales de compaa. Debemos tener en cuenta que este antibitico no funciona exactamente igual que la dicloxacilina, antibitico estrechamente relacionado, que se utiliza mucho en Medicina humana, pero que no es tan eficaz en perros. Las cefalosporinas que incluyen varios compuestos, de entre los cuales parece que la cefalexina es el ms eficaz y debe reservarse sobre todo para piodermas profundas. Amoxicilina-clavulnico. Antibiticos efectivos, pero generalmente innecesarios. Son un grupo que acta muy eficazmente contra S. intermedius, pero que tienen efectos
secundarios importantes, algunos de los compuetos son difciles de administrar, y no suele ser necesario utilizarlos habitualmente porque tenemos otros ms baratos e incluso ms efectivos. Aqu se incluyen aminoglicsidos como la gentamicina y la amikacina (que deben darse va parenteral y son nefrotxicos) y fluoroquinolonas como la enrofloxacina, ciprofloxacina y marbofloxacina (que no deben administrarse en perros jvenes debido a su potencial, toxicidad y desarrollo de resistencia con su utilizacin prolongada). Excepcionalmente constituyen una buena opcin si se va a tratar una dermatitis u otitis en las que se han aislado Pseudomonas. En estas situaciones las fluoroquinolonas son los antibiticos de eleccin. Por otra parte, enrofloxacina y ciprofloxacina son antibiticos con una penetracin extracelular e intracelular muy buenas, y elevada actividad dentro de los fagocitos. Se acumulan en clulas inflamatorias de la piel, y por tanto llegan muy bien a las zonas necrticas o con elevada destruccin tisular. Por tanto, este tipo de antibiticos deben reservarse para piodermas profundos que cursen con gran destruccin tisular. Tanto en los piodermas profundos como en las dermatitis en que estan implicadas las Pseudomonas deben utilizarse a una dosis doble y hasta cudruple a la indicada, esto es: 5-10 mg/Kg P.O. dos veces al da (la dosis normal es de 2,5-5 mg/Kg dos veces al da). Por otra parte, los antibiticos se dividen segn su aplicacin clnica en: Para aplicar en Piodermas simples o de primera intencin. Para casos de Piodermas refractarios. Para casos de infecciones resistentes y tratamientos a largo plazo. El tiempo que debe administrarse un antibitico, como norma general es todo el que sea necesario hasta que desaparezcan las lesiones y dos semanas ms. Esto significa que es preciso administrarlo durante un mnimo de 3-4 semanas en los Piodermas superficiales y al menos 6-8 semanas en los piodermas profundos.
TRATAMIENTO DE LOS PIODERMAS RECIDIVATES Ante un Pioderma que ha recidivado nos debemos preguntar cul es la causa por la que no ha funcionado el tratamiento y podemos encontrar tres tipos de respuesta: Hemos sido incapaces de diagnosticar la causa subyacente asociada al pioderma recidivante (seborrea primaria, alergia alimentaria, atopia (tablas II y III) (fig. 3). No hemos identificado y tratado los factores concomitantes como la seborrea secundaria, alergia a pulgas, sobrecrecimiento de Malassezias, que complican el cuadro clnico. Se trata de un pioderma idioptico recidivante. Si sospechamos que las causas son fallos en el diagnstico, lo primero que debemos hacer es volver hacia atrs y plantearnos un estricto protocolo de aproximacin diagnstica. Una vez localizada la causa, trataremos especficamente la enfermedad subyacente y los factores complicantes, y, adems, utilizaremos los antibiticos adecuados tal como se indic en el apartado de piodermas simples. Si estamos seguros de que la respuesta no es ni la nmero uno, ni la nmero dos, se tratar de un pioderma idioptico. Los piodermas idiopticos son procesos para toda la vida y debe proponerse un protocolo asumible por el propietario, informndole previamente de los siguientes aspectos para evitar su frustracin antes de tiempo:
TABLA II Causas subyacentes de las piodermas recidivantes o recurrentes
CAUSAS PRURIGINOSAS: DAPP. Atopia (fig. 3). Alergia alimentaria. Sarna sarcptica. Cheiletiellosis. CAUSAS NO PRURIGINOSAS: Hipotiroidismo. Hiperadrenocorticismo. Desequilibrios hormonas sexuales. Alteraciones idiopticas de la queratinizacin. Demodicosis canina (figs. 1 y 4). Desequilibrios metablicos graves. Alteraciones del sistema inmunitario. Administracin de corticosteroides durante largos perodos. Factores ambientales. Desequilibrios nutricionales o alimentacin de baja calidad. Pioderma recurrente idioptica.
Es casi imposible que el animal se cure. El tratamiento probablemente deber aplicarse durante toda la vida del animal. Si el proceso aparece en un perro inmaduro, la tendencia a la recurrencia o cronicidad puede aparecer cuando el animal alcanza la edad adulta, es decir, entre el ao y los dos aos de vida. Si la enfermedad empieza en un perro viejo, una causa oculta (como una neoplasia) puede manifestarse eventualmente. Para tratar los piodermas idiopticos necesitaremos aplicar antibiticos sistmicos a largo plazo, combina-
dos con terapia tpica y sustancias inmunosupresoras. Utilizacin de antibiticos sistmicos a largo plazo Tiene sus inconvenientes, pues adems de los riesgos de efectos secundarios a la droga, pueden desarrollar resistencias y suponen un alto coste. La administracin de antibiticos durante largos perodos debe reservarse para cuando no existe otra posibilidad de tratamiento. Los efectos secundarios del antibitico pueden manifestarse a nivel gastrointestinal, con irritacin de la mucosa gstrica, vmitos y diarreas. Tambin es posible la aparicin de reacciones anafilcticas (si bien son raras) y erupciones cutneas al compuesto qumico, que pueden ir desde vanales (erupciones papulo-costrosas de grado medio) a cuadros fatales como el eritema multiforme o la necrlisis epidrmica txica. La utilizacin de antibiticos a dosis subteraputicas durante largos perodos ejerce una presin de seleccin sobre la poblacin bacteriana y favorece la aparicin de cepas antibiticoresistentes dando lugar a infecciones por patgenos resistentes que se hacen imposibles de tratar. Si tuviramos que instaurar un tratamiento muy prolongado con antibiticos tenemos dos opciones: podemos hacerlo mediante un terapia pulstil o mediante terapia continuada a dosis bajas. La terapia pulstil es la mejor opcin para intentar inicialmente un tratamiento de este tipo, pues en teo-
TABLA III Listado de diagnsticos diferenciales de las piodermas superficiales recurrentes
Demodicosis. Dermatofitosis. Reaccin a drogas. Dermatitis alrgicas crnicas. Pnfigo foliceo. Pnfigo eritematoso. Dermatosis pustular subcorneal. Pustulosis eosinoflica estril. Pustulosis eosinoflica estril. Lineal IgA dermatosis.
ra, al menos, minimizar la posibilidad de que las bacterias se hagan resistentes. En este protocolo, una vez que se ha controlado el episodio de recurrencia, los antibiticos se administrarn a la dosis completa, pero slo a semanas alternas (semana Ssemana NO), de tal manera que si se consigue que esto funcione dentro de los dos primeros meses de puesta en marcha del proto-
Fig. 3. Foliculitis bacteriana y furunculosis en la regin axilar, secundaria a atopia y alergia a picadura de pulgas en un Pastor Alemn.
colo, a continuacin, se puede dar el antibitico cada dos semanas (semana S-dos semanas NO). As, se puede ir incrementando el perodo libre de antibitico gradualmente, mientras se tenga controlado el pioderma. La mayora de los perros con piodermas recurrentes no soportan perodos libres de antibiticos de ms de 3 semanas. Terapia continua a dosis bajas. Es la alternativa para cuando falla el rgimen anterior. Mediante este sistema se administra una dosis del antibitico de una sola vez cada da, indefinidamente. La dosis viene a ser aproximadamente de la mitad a la tercera parte de la dosis teraputica diaria ordinaria. La seleccin del antibitico es esencial en estos regmenes, ya que S. intermedius se hace resistente a los antibiticos denominados de primera lnea en varios meses de administracin de los mismos. Las sulfamidas cuando se utilizan durante largos perodos pueden provocar queratoconjuntivitis seca. La oxacilina y cefalosporinas son buenas opciones porque es muy poco frecuente que se desarrollen efectos secundarios o resistencias a estas sustancias. Terapia tpica Se debe elegir y aplicar siguiendo los mismos criterios sealados en el apartado anterior. Terapia inmunomoduladora Es una forma de tratamiento controvertida debido a que su eficacia
depende de la capacidad del clnico para seleccionar el paciente adecuado, y aun as no resulta satisfactora en un importante nmero de casos. En realidad la inmunomodulacin es una opcin para prevenir la recurrencia de los piodermas, ms que un tratamiento para aplicar sobre un cuadro de pioderma activo. Algunos autores opinan que, adems, esta terapia funciona mucho mejor en los casos de foliculitis superficiales y pioderma superficial en general que en los casos de pioderma profundo. La inmunoterapia tiene su mayor indicacin en los casos de pioderma superficial idioptica recurrente. Existen dos tipos de preparados: las bacterinas y las drogas inmunomoduladoras. Bacterinas inmunomoduladoras Son preparados obtenidos por lisis de bacterias (contienen bacterias muertas) y constituyen la terapia inmunomoduladora ms utilizada en el tratamiento del pioderma recidivante. Los productos comercializados contienen antgenos de Staphilococcus o Propionibacterium (Corynebacterium) y aproximadamente entre el 30 y el 50% de los perros con piodermas recurrentes pueden beneficiarse de este tratamiento. Los mejores resultados se obtiene en los casos de piodermas idiopticas recidivantes (70% de xitos, segn los estudios de Deboer). Su mayor ventaja es conseguir que el intervalo de recidivas sea mayor. Son de ayuda en los tratamientos a largo plazo de los piodermas recurrentes, incluidos los casos de hipersensibilidad bacteriana. Pero no se pueden utilizar para curar infecciones activas, sino para prevenir las recurrencias, una vez que la infeccin ha sido controlada por los antibiticos. Los productos comerciales que pueden utilizarse en perros son: Staphyloccocus aureus phage lysate (SPL) (Staphage Lysate-SPL- Delmont Laboratories Swarthmore, PA; 215-543-3365), que es una bacteria obtenida a partir de cepas humanas de Staphyloccocus aureus, que son lisadas por un bacterifago y contiene antgenos del estafilococo, adems de bacterifagos virulentos. Este preparado es el ms
utilizado con diferencia. Los efectos del SPL sobre la respuesta inmune que han sido demostrados son: Incremento de la respuesta inmnolgica al antgeno especfico en ratn, produciendo anticuerpos. Incremento especfico de IgG en suero de ratn. Induccin de blastognesis linfoctica en seres humanos y conejos, pero no en ratas ni ratones. Induccin de la produccin del interferon gamma y otras citoquinas en seres humanos y roedores. En perros se ha observado estimulacin inmunolgica inespecfica modificando la produccin de citoquinas y la respuesta humoral y celular frente a estafilococos. El protocolo para su aplicacin (segn Deboer, 1995) es el siguiente: Tratar el pioderma con antibiticos va oral durante 6 semanas. Al mismo tiempo, comenzar la administracin de SPL a dosis de 0,5 ml va subcutnea, dos veces por semana (el propietario puede administrar el tratamiento con las adecuadas instrucciones por parte del clnico). Pasadas las 6 semanas se suspende la administracin del antibitico y se contina slo con el SPL y se observar la respuesta del paciente en los 2-3 meses siguientes (se requiere un mnimo de 10 semanas para saber si funciona). A las 10-14 semanas de tratamiento deben analizarse los resultados. Si el tratamiento funciona en el paciente, se observar una respuesta positiva (no habr recadas, las recadas sern mucho ms leves, o las
recadas se producirn con un intervalo mucho mayor) durante este pe-rodo. Si se produce una recada durante el ensayo inicial con SPL, no es necesario seguir con el protocolo. Si se observa un resultado positivo, los intervalos de las inyecciones pueden hacerse ms largos, cada 5 das, despus cada 7 das, cada 10 y finalmente cada 14 das. Esto debe conseguirse entre 3-6 meses. La bacterina del Propionibacterium acnes (ImmunoRegulin Immuno Vet. Inc.Labs.). Se administra una vez o dos veces a la semana una dosis de 0,252 ml dependiendo del peso corporal. Bacterinas de mastitis bovinas (Staphoid AB, Lab. Welcome, Lysigin, bio Ceutic), son difciles de obtener y todava no han sido suficientemente estudiadas y adems producen ms reacciones locales y sistmicas que las bacterinas SPL o P acnes. Staphylococcus intermedius Lysate. Es un protocolo similar al SPL, pero preparado a partir de S. inter medius aislado de perros. Bacterinas autgenas. Son bacterinas hechas especficamente a partir de aislados bacterianos de las lesiones del propio paciente. La ventaja en teora sera que se obtendra una respuesta inmunolgica ms especfica para el individuo en concreto. Pero parece que dan ms reacciones locales y malestar que los productos preparados comercialmente. Estos tratamientos deben ser considerados para toda la vida del animal, aunque en algunos pacientes se produce una curacin aparente despus de 18-24 meses de aplicacin, en cuyo caso puede suspenderse la aplicacin. Las drogas inmunomoduladoras Como levamisol y cimetidina pueden ser de ayuda en el tratamiento de los piodermas recidivantes, pero sus efectos no han sido estudiados mediante adecuados protocolos controlados, por tanto no se conoce su verdadera eficacia. El levamisol se puede administrar en casos en los que se ha comprobado la persistencia de
linfopenia y respuesta anmala del test de blastognesis linfocitaria, a dosis de 2,2 mg/Kg va oral tres veces a la semana. En algunos estudios se ha comprobado que se mejora la actividad y funcionalidad linfocitaria, pero siempre sin conseguirse una activacin por encima de lo que se considerara normal. Por otra parte, tambin se ha comprobado que dosis inferiores o mayores de levamisol que la citada producen inmunosupresin. Los efectos secundarios que pueden acompaar a la administracin de levamisol son ataxia, alteraciones gastrointestinales y reacciones cut-neas. La cimetadina podra administrarse a dosis de 3-4 mg/Kg q 12 h. va oral al menos durante 10 semanas ms despus de haberse curado los sntomas del pio-
Fig. 4. Pioderma secundaria a demodicosis en hembra Sharpei de 6 meses.
derma. El efecto que se pretende conseguir es un bloqueo de los receptores H2 de los linfocitos T-supresores, para disminuir sus actividades supresoras.
BIBLIOGRAFA
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CANIS ET FELIS N.

NUTRICIN CLNICA O PALIATIVA CANINA Y FELINA

Elena Malmierca DIRECTOR

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PATOLOGA Y CIRUGA DE LA RODILLA

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Dra. Maite Verde Servicio Dermatologa Facultad de Veterinaria 50013 -Zaragoza

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CAPITULO I CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LAS ALOPECIAS DE ORIGEN INFLAMATORIO

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Fig. 1. Bulbo piloso (porcin inferior del folculo).

CAPITULO I CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LAS ALOPECIAS DE ORIGEN INFLAMATORIO

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CAPITULO I CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LAS ALOPECIAS DE ORIGEN INFLAMATORIO

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CAPITULO I CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS DE LAS ALOPECIAS DE ORIGEN INFLAMATORIO

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CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Fig. 1. Raspado cutneo mostrando Demodex canis.

CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Fig. 2. Demodicosis localizada en cachorro.

Fig. 3. Demodicosis generalizada.

CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Fig. 5. Demodicosis generalizada escamosa.

CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Fig. 7. Pododermatitis por Demodex acompaando a demodicosis generalizada.

CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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TABLA I Demodicosis: Esquema diagnstico y tratamiento

CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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CAPITULO II DEMODICOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Dpto. Patologa Animal Facultad de Veterinaria. Zaragoza

CAPITULO III DERMATOFITOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO

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CAPITULO III DERMATOFITOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO

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Fig. 1. Alopecias focales por dermatofitosis (M. canis).

CAPITULO III DERMATOFITOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO

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Fig. 2. Foliculitis-furunculosis. Dermatofitosis (M. canis).

Fig. 3. Alopecia y eritema en plano nasal. Dermatofitosis (M. canis).

CAPITULO III DERMATOFITOSIS CANINA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO

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Fig. 5. Kerion en labio inferior producido por M. canis.