PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20..../20....

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281

Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id Website : http://pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

Alamat: Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Prof. Soenarto, Ph.D. NIP.19480804 197412 1 001

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR PENDAFTARAN
Progra m Doktor (S3) Progra m Studi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

Kons en t r a s i
Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Mesin Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Listrik Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Pendidikan Vokasi Teknik Informatika Pendidikan Vokasi Teknik Boga Pendidikan Vokasi Teknik Busana Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat PAUD IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Geografi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sosiologi Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Daerah Bahasa Inggris Bahasa Asing

Manajemen Pendidikan (Reguler)

Manajemen Pendidikan (Nonreguler)

Pendidikan Luar Sekolah

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Linguistik Terapan

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Pendidikan Bahasa dan Sastra Penerjemahan Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Pendidikan Pendidikan Pendidikan IPA Biologi Fisika Kimia

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan

Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini

Bhs. Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa

Pendidikan Dasar

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : .
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Mengajukan Beasiswa BPPS

( Dengan melampirkan SK. PNS/ SK. No.Induk Yayasan )

Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu

..,.2011 Tanda tangan

.... (Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda

pada kotak yang dikehendaki

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap 1.2 NIP/NIY 1.3 Tempat Lahir 1.4 Tanggal Lahir 1.5 Agama 1.6 Jenis Kelamin 1.7. Status Perkawinan 1.8 Alamat a. Alamat Rumah Telepon e_mail b. Alamat Intansi Telepon : .. : .. Fax.: .. : : .. .. : . Fax.: .... c. Alamat Koresponden:.. .. Telepon : . Fax.: ... : .... : .*) : .... : .... : . : . Laki-laki : Kawin Perempuan Belum Kawin Duda/Janda

2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.1.1 Jenjang S1 - Bidang Keilmuan/Jurusan : .. - Nama Perguruan Tinggi : .. - Negara : .. - Nomor Ijazah : .. - Lulus tanggal, bulan, tahun : .SKS .. IPK. .. 2.1.2 Jenjang S2 - Bidang Keilmuan/Jurusan : .. - Nama Perguruan Tinggi : .. - Negara : .. - Nomor Ijazah : .. - Lulus tanggal bulan, tahun : .SKS .. IPK. ..
*) Bagi PNS/Yayasan

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi : : .. : .. .. : .. . . Telepon : .. Fax. : .
e_mail :.

Nama dan Jabatan atasan langsung : . Telepon : .. Fax. : ..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) , 2011 Rektor/ Pimpinan Instansi

()

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini,saya, . dengan disaksikan oleh *) atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. 5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2011/2012. 5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. ,2011 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000 .. (Nama lengkap & tandatangan) Catatan:

Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung.

. (Nama lengkap & tandatangan)

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Perguruan Tinggi /Lembaga Tempat bekerja : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012 1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________

Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***)

Pelamar,

___________________________
Nama dan tanda tangan

___________________________
Nama dan tanda tangan

Keterangan
*) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi, yang lolos saringan. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

*) coret yang tidak perlu.

10

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

11

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

8. KARYA TULIS / PUBLIKASI

(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

12

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

BAHASA Inggris * * *

T U L I S BAIK SEDANG KURANG BAIK

L I S A N SEDANG KURANG

Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang , bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara 8.2 Nama lengkap Pekerjaan/Jabatan Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara

: .. : .. : .. : .. : Mantan dosen/ Pembimbing Lain-lain: : . : : : : - Atasan - Saudara , ..( sebutkan)

13

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

RAHASIA Rekomendasi 1. Program studi: ...

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon :

.. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? .. .. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ..

14

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik

*) Beri tanda

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

: . : . : . . : : .. :

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281

RAHASIA
15

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

Rekomendasi 2. Program studi: ...

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon :

.. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? .. .. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ..

16

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik

*) Beri tanda

Baik sekali

Baik

Rata-rata

Kurang baik

: . : . : . . : : .. :

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281

17

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIY Pekerjaan : .
(Lengkap dengan gelar Akademik )

: .(Bagi PNS atau Pegawai Tetap Yayasan ) : .

Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : Dengan Konsentrasi : . Pilihan II : .. Dengan Konsentrasi : .

., 2011 Pemohon,

_________________________ *) coret yang tidak perlu

18

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B

PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP NIK/NIY : : .(Bagi PNS/ Dosen DPK) : . (Bagi Dosen PTS)

Status Kepegawaian : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK

Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program :

Doktor ( S3) Magister (S2)

di Universitas Negeri Yogyakarta. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. ., 2011 Yang menyatakan,

_______________________________ NIP . NIY .

19

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara .. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas .. . NIP NIY : .(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : .(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Yayasan)

Nomor Surat Keputusan Yayasan : . (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan.

, 2011 Mengetahui, Koordinator Kopertis Wil. .. . Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. /Poltek./ Inst./ Univ

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS /

20

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

D RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan /Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Propinsi f. Telpon : : .No. . : : : . : . : . Fax. : e_mail : HP. : .. Pendidikan a. Pendidikan SLTA b. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk Sekolah Tinggi Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk : Tahun masuk Tahun Lulus. .. : : .. : .. : .. : Pria / Wanita *) : . : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *)

Dalam Negeri .. Luar Negeri ..

: : .. Tahun Lulus : .

c. Pendidikan Pascasarjana (S2)

Dalam Negeri .. Luar Negeri ..

: : .. Tahun Lulus : .

21

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : ... : .. : . : . : . : . : .. : Menjabat Jabatan Struktural sebagai : .

Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon Fax : ... : .. : . : . : . : . : .. : Menjabat Jabatan Struktural sebagai : .

22

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2011-2012

: : . : .. : ..

Nama lengkap No. Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2

S2 / S3 *

No
A

Berkas Persyaratan
IS IA N PADA FORMULI R (DIIS I LEN GKA P ) 1 Form. Data Pribadi 2 Form. Riwayat Pendidikan 3 Form. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah 9 Ket. Penelitian yang pernah dilakukan 10 Kemampuan berbahasa Asing 11 Referensi 12 Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *) LAMPIRAN LAMPIRA N 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 5 6 7 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran

Kelengkapan
Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah

Keterangan

Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum

( Bagi yg sudah bekerja)

(5 th terakhir)

Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah

Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum

(dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes

*) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta, . Petugas Pendaftaran

23