KP.PDIP.4.1-00Lembar ke 1 dari 8

NPWP Diisi Oleh Petugas:

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK

√

PendaftaranPerubahan Data

Pilih Jenis Wajib Pajak

√

Orang PribadiBadanPemungut

A. IDENTITAS UMUM

1.2.3.DAWIAH4.Alamat tempat kedudukan/tinggal:JalanBRAWIJAYART/RW02/VIKelurahan/KecamatanKELAPALIMAKota/KabupatenMERAUKEKode Pos996135.Usaha/Pekerjaan Bebas:Status Usaha51.Pusat2.Cabang3.Tunggal4.Istri / JO5.Orang Pribadi TertentuJenis Usaha/Pekerjaan BebasSWASTA(diisi oleh petugas)…………………………………………………………………………………………………………Alamat tempat usaha kegiatan:JalanBRAWIJAYART/RW02/VIKelurahan/KecamatanKELAPALIMAKota/KabupatenMERAUKEKode Pos996136.Kewajiban PajakPPh pasal 25PPh pasal 21PPh pasal 22PPh pasal 23(diisi oleh petugas)PPh pasal 26PPh pasal 29PPh pasal 4(2)PPh pasal 15

B. KORESPONDENSI

7.Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos8.Telepon/Faksimile dan E-mail:No. Telepon-No. Faksimile-No. Handphone-PO BOXE-mail

C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI