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HEMOSTASIA QUIRÚRGICA

HEMOSTASIA QUIRÚRGICA

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HEMOSTASIA QUIRÚRGICA
 
GONZÁLEZ FERNÁNDEZ, A.
Servicio de Cirugía Generaly Digestiva.Hospital de Segovia
González Fernández, A.: HEMOSTASIA QUIRURGICA. Seclaendosurgery.com (en línea) 2009, nº 26.Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan26/articulos/art01.htmISSN: 1698-4412
 
RESUMEN
 La autora hace una excelente y pormenorizada revisión de los procedimientos de hemostasia que se utilizanen la práctica quirúrgica, sea cual sea el abordaje empleado. Se trata de una puesta al día imprescindible paratodos los profesionales quirúrgicos.
I. INTRODUCCIÓN
 
Los buenos cirujanos hacen buena cirugía con las herramientas que ellos eligen.Los mejores cirujanos hacen el esfuerzo de estar al díasobre cualquier instrumental que puedan elegir 
 Gregory T Absten
 La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar lahemorragia que se produce en el acto operatorio. Los procedimientos quirúrgicos al seccionar tejidos,producen inevitablemente soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de lamacrocirculación y siempre en la microcirculación. La consecuencia es la hemorragia operatoria, sea arterial ovenosa, y los fenómenos generales consiguientes, hipovolemia e hipoperfusión tisular, cuando el sangradosobrepasa cierto límite, llegando incluso al shock hipovolémico.Generalmente, el cirujano es capaz de resolver la hemorragia operatoria empleando una adecuada técnicahemostática. Sin embargo, la hemorragia difusa coagulopática oculta los vasos sangrantes y dificulta lahemostasia siendo, con frecuencia, mucho más difícil de detener y, a veces, imposible de controlar. Es elcaso de los pacientes con traumatismo grave que sufren coagulopatía multifactorial cuya severidad estádirectamente relacionada con la intensidad de la lesión traumática. La activación sistémica de la coagulación yla fibrinolisis contribuyen a esta coagulopatía que recuerda una CID y es el resultado de la sinergia dediversos factores: coagulopatía de consumo, fibrinolisis excesiva, hipotermia, síndrome multitransfusional yalteración del equilibrio ácidobase
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 Las hemorragias quirúrgicas anormales y preocupantes para el cirujano se pueden producir durante el actoquirúrgico o inmediatamente después. La cuantía del sangrado peri y postoperatorio puede variar ampliamente entre los diferentes procedimientos, y se relaciona tanto con factores quirúrgicos como noquirúrgicos. Entre los factores no quirúrgicos cabe citar la hipotermia, acidosis, coagulopatía de consumo ydilucional, fármacos que interfieren con la coagulación, déficit previo de factores de la coagulación ytrombopatías. Pero la hemorragia quirúrgica no depende exclusivamente del sistema de la coagulación, yaque hay otros factores que son decisivos en la aparición de sangrado peri y postoperatorio como el tipo yduración de la intervención, si se trata de cirugía urgente o programada, la habilidad del cirujano, los cuidadosanestésicos peri y postoperatorios y las características individuales de los pacientes. Así, en el contexto deltrauma y la cirugía de urgencia, la exanguinación es la causa del fallecimiento en el 39% de los casos, y esteporcentaje es aún mayor si las complicaciones tardías (transfusión masiva y fallo multiorgánico) se atribuyentambién a la hemorragia masiva
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 En ocasiones, el paciente presenta una hemorragia quirúrgica inexplicable. Cuando aparece terminada laintervención y cerrada la cavidad, la causa hay que buscarla en primer lugar en un error técnico como el fallode una ligadura o sutura o el desprendimiento de una escara de electrocauterio demasiado extensa yprofunda, o en una hemorragia en sábana, inicialmente asumible, que ha aumentado al recuperar el pacientela tensión arterial en el postoperatorio inmediato.
 
El riesgo de hemorragia incontrolable durante los procedimientos quirúrgicos se puede reducir optimizando lavaloración preoperatoria del paciente, interrumpiendo en el plazo de tiempo adecuado la administración defármacos que interfieren con la función plaquetaria o la coagulación, manteniendo la normotermia durante laintervención y asociando técnicas propiamente quirúrgicas.La utilización de agentes farmacológicos prohemostáticos puede proporcionar un beneficio adicional enpacientes con hemorragia difusa en los que la hemostasia quirúrgica es difícil de conseguir o en aquelloscasos en los que existe un defecto hemostático específico subyacente.
II. TECNICA QUIRURGICA HEMOSTÁTICA.
 La hemostasia local es el factor más importante en el control de la hemorragia. La hemorragia a partir de unaestructura vascular se puede controlar inicialmente con presión digital o instrumental, lo que proporcionatiempo suficiente para identificar y disecar el vaso específico que sangra y proceder a su ligadura. La ligadurapuede efectuarse con suturas absorbibles o no absorbibles o con clips metálicos. Esta técnica es preferible alclampaje y sutura a ciegas que conlleva el riesgo de lesionar estructuras vecinas
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 En las últimas décadas se han desarrollado aparatos electromecánicos que ofrecen al cirujano unainestimable ayuda para disminuir la pérdida de sangre perioperatoria, con la consiguiente reducción de lasnecesidades transfusionales y de la morbilidad y mortalidad quirúrgicas.En determinados procedimientos quirúrgicos (cirugía rectal, prostática, ginecológica, traumatismo hepático),se puede producir una hemorragia venosa que no se consigue controlar con medidas convencionales. Enestos casos debemos considerar el empacamiento, un procedimiento que ha recuperado recientemente suvigencia como parte de la llamada cirugía del control de daños, que sacrifica la totalidad de la reparacióninmediata en el paciente politraumatizado para tratar adecuadamente el impacto fisiológico combinado deltraumatismo y la cirugía
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. El daño fisiológico que presentan los pacientes politraumatizados graves semanifiesta con la triada de coagulopatía, hipotermia
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y acidosis metabólica. Estos no son una causa inicial dela catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno del equilibrio molecular, celular yhemodinámico, que se caracteriza por hemorragias difusas, arritmias cardíacas, y órganos edematosos. Elconcepto de «control de daños» fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab, quienes en 1993 diseñaronun abordaje quirúrgico en tres tiempos que aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave yque consiste básicamente en cohibir hemorragias, solucionar fugas de contenido gastrointestinal y de víasurinarias hacia la cavidad peritoneal y dejar las reconstrucciones y reparaciones extensas para una posterior intervención quirúrgica, luego de la estabilización fisiológica en la unidad de cuidados intensivos
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. Johnson,en 2001, agregó una cuarta fase llamada «ground zero». Esta etapa enfatiza el reconocimiento prehospitalariode la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. Los principios de esta fase incluyen eltransporte rápido al hospital, control efectivo de la hemorragia en el área de reanimación, prevención de lahipotermia y utilización de protocolos de transfusión masiva
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. El beneficio del empacamiento debe ser valorado prudentemente frente a los efectos deletéreos provocados por el aumento de la presiónintraabdominal que ocasiona el síndrome compartimental abdominal con sus consecuencias: alteración de laventilación, hipoperfusión renal, disminución de la circulación mesentérica y de la presión intracraneal concaída del gasto cardíaco, hipoxia y oligoanuria
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.Por otra parte, además de realizar una cuidadosa técnica quirúrgica y disponer de los modernos dispositivoselectromecánicos, el cirujano cuenta con diversos agentes tópicos que pueden servir como una base sobre lacual un coágulo puede formarse con mayor facilidad ayudando a controlar la hemorragia operatoria
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.Exponemos a continuación los hemostáticos tópicos más utilizados en las distintas disciplinas quirúrgicas, asícomo los distintos aparatos electromecánicos que, no solo acortan el tiempo quirúrgico sino que permitenrealizar complejas intervenciones con mínima pérdida de sangre.
III. MATERIALES HEMOSTÁTICOS TÓPICOS
 3.1. COLAS QUIRÚRGICAS3.1.1. BIOGLUE® (CryoLife)
 
Es un adhesivo quirúrgico compuesto de albúmina sérica bovina y glutaraldehido. Su acción se basa en lareacción de las aminas con los aldehidos. Así, las moléculas de glutaraldehido se unen de forma covalente alas moléculas de albúmina y, tras su aplicación, a las moléculas del tejido a reparar. El producto se administracon una pistola aplicadora y solidifica en 2-3 minutos, creando una zona de sellado mecánico, independientedel mecanismo de coagulación del paciente. El sellado es cuatro veces más fuerte que el conseguido con losproductos derivados de la fibrina, lo que permite una hemostasia casi inmediata en las anastomosisvasculares, cierre de fístulas broncopleurales, y sangrado neuroquirúrgico. Como potenciales complicacionesse han descrito la estenosis vascular en el sitio de aplicación y la embolización del producto
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 3.1.2. GLUBRAN 2R (Cardiolink)Es una cola sintética con una base cianoacrílica modificada que le confiere propiedades hemostáticas yadhesivas. En ambiente húmedo polimeriza en 90 segundos creando una película elástica con granresistencia a la tensión, que se adapta a los tejidos y no se altera por contacto con los líquidos orgánicos. Seelimina por hidrólisis
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.3.2. SELLANTES DE FIBRINASon hemostáticos tópicos derivados de la sangre (fibrinógeno + trombina) que empezaron a fabricarse en1920. Desde entonces, se han introducido modificaciones principalmente en lo relativo a la fuente yconcentración de fibrinógeno, que es el componente más importante. Así, en EEUU se utiliza crioprecipitado,a pesar de su bajo y variable contenido en fibrinógeno, a ser posible autólogo, para eliminar el riesgo deinfecciones. Por otra parte, la exposición a trombina bovina puede producir complicaciones inmunológicas,incluyendo la formación de anticuerpos frente al factor V, que pueden llevar a una diátesis hemorrágica fatal.Por ello, es preferible utilizar cola de fibrina hecha con crioprecipitado mezclado con trombina humana y nobovina. La fuente de trombina humana puede ser plasma alogénico, o preferiblemente autólogo
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.Casi todas las disciplinas quirúrgicas han encontrado aplicación para la cola de fibrina bien por suspropiedades adhesivas o hemostáticas. Como agente hemostático, es eficaz en el control de pequeños focoshemorrágicos y rezumamiento difuso en cirugía de órganos parenquimatosos. Su aplicación para disminuir lasfístulas pancreáticas no ha dado resultados satisfactorios ni tampoco es eficaz para facilitar la adherencia delcolgajo cutáneo en cirugía mamaria.3.2.1. TISSUCOL® (Baxter)Es un sistema de dos componentes en el que una solución de fibrinógeno concentrado y factor XIII secombinan con una solución de trombina y calcio con objeto de formar un coágulo, simulando el estadio final dela cascada de la coagulación. Una vez que la trombina/calcio se combinan con el fibrinógeno/factor XIII seforma un coágulo de fibrina en segundos, incluso menos si se emplea una forma más diluida de trombina. Enalgunas preparaciones y en indicaciones seleccionadas, se asocia un agente antifibrinolítico como laaprotinina para prevenir la lisis del coágulo. Se puede administrar mediante jeringa o en spray pero esnecesario descongelarlo y mezclar los componentes antes de su aplicación.Como efectos secundarios derivados de su administración se han descrito: diátesis hemorrágica, hipotensiónque responde a la epinefrina y puede evitarse disminuyendo la dosis de trombina bovina, anafilaxia,transmisión de enfermedades e interferencia con la reparación tisular.
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 3.2.2. VIVOSTAT® (Bioser)Es un nuevo sellante de fibrina desarrollado recientemente que utiliza fibrina derivada del propio paciente.Procede de una única extracción de 120 ml de sangre del paciente que se realiza en el momento de la cirugíao hasta 24 h antes y, a la que se añade citrato. Su principal ventaja respecto a otros sellantes es que se evitael riesgo de transmisión de infecciones y que no requiere la coaplicación de trombina exógena
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.3.3. HEMOSTÁTICOS BASADOS EN COLÁGENO3.3.1. POLVO DE COLÁGENO MICROCRISTALINO (AVITENE®, Bioser)

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