Dipartimento di Chimica “Ugo Schiff”

Via della Lastruccia 3-13, I-50019 Sesto FiorentinoTel. +39-055-4573561. Cell: 3478844146. Fax: +39-055-4573584

MARCA DA BOLLO

Euro 14,62

Facoltà di Scienze Matematiche, Fisiche e NaturaliDipartimento di ChimicaCorso di Perfezionamento Annuale alla Professione del ChimicoAnno Accademico 2011/2012

–

Decreto Istitutivo n. 80561 (1240) del 23/12/2011Direttore: Prof. ssa Anna Maria PapiniDOMANDA DI ISCRIZIONEcognome

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nome

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luogo di nascita

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Provincia o Stato di nascita

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data di nascita

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codice fiscale

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cittadinanza

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Via della Lastruccia 3-13, I-50019 Sesto FiorentinoTel. +39-055-4573561. Cell: 3478844146. Fax: +39-055-4573584

domicilio

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C.A.P.

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Comune

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Prov.

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telefono

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tel. cellulare

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e-mailCHIEDE L

‟

ISCRIZIONEal Corso di Perfezionamento Annuale alla Professione del Chimico

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del

D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerànelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato,DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA

‟

1) di essere in possesso del seguente titolo di studio (Art. 3 Decreto Istitutivo n. 80561(1240) del 23/12/2011)

………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…conseguito in data …………………………….…………………… con votazione …………….su ……………… ( lode SI NO )Facoltà …………………………………………………………….…….Università …………..…………………………………….;

2) di rispondere al requisito di cui all’Art. 4 del Decreto Istitutivo n. 80561 (1240) del23/12/2011 e di chiedere l’iscrizione

in qualità di uditore: SI NOse sì, Ordine dei Chimici di appartenenza

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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3) di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal decreto istitutivo del corso;4) di essere a conoscenza

che l’accertamento della non veridicità di quant

o dichiarato,ferme restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà

Dipartimento di Chimica “Ugo Schiff”

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l’esclusione dal corso.

Allegati obbligatori:

ricevuta

dell’attestazione di quietanza comprovante l’avvenuto pagamento della

quota di iscrizione di

€ 150

0,00 (Art. 3, DI n. 80561) o

€

500,00 (se uditore)effettuata su bollettino delle Poste Italiane da intestare a Università degli Studi,Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze, n. di c/c 30992507, causale obbligatoria: Tassa

di iscrizione al “Corso di perfezionamento annuale alla professione del Chimico”a.a. 2011/2012 e l’indicazione del Nome e Cognome

del partecipante;oppure effettuata con bonifico bancario presso UNICREDIT BANCA, Agenzia Viadei Vecchietti, 11 - Firenze, Coordinate Bancarie IBAN: IT 88 A 02008 02837000041126939,

a favore dell’Università degli Studi di Firenze,

causale obbligatoria:

Tassa di iscrizione al “Corso di perfezionamento annuale alla professione delChimico” a.a. 2011/2012 e l’indicazione del Nome e Cognome

del partecipante;N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta

comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca:

il solo ordine di bonificonon ha validità;fotocopia di un documento di identità in corso di validità;fotocopia del Codice Fiscale o della Tessera Sanitaria riportante il Codice Fiscalei cittadini non comunitari residenti all

’

estero devono inoltre allegare copia della

ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane,

accompag

nata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi

non turistici oppure copia del permesso di soggiorno in corso di validità;se

cittadino in possesso di titolo di accesso conseguito all’estero:

originale del titolodi studio per

fezionato dall’Autorità diplomatica o consolare italiana competente per

il territorio (tradotto, autenticato, legalizzato e munito della prevista dichiarazione divalore);

curriculum vitae;

titoli attinenti al corsosolo nel caso di uditori, le motivazioni alla partecipazione al corso.