Imaginário social sobre a loucura

COMITÊ CIENTÍFICO DA COLEÇÃO CIÊNCIAS SOCIAIS - SEÇÃO PSI

Aos usuários do serviço de saúde mental que merecem

um cuidado digno e qualificado na rede pública de saúde.

AGRADECIMENTOS

Este livro é resultado da pesquisa de doutorado realizado no Programa de Pós-graduação em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PPGPS/UERJ) na linha de pesquisa História, Imaginário Social e Cultura, de 2010 a 2014. Durante os quatro anos de desenvolvimento e construção deste material, trilhou-se um caminho de encontro com atores que marcaram essa trajetória com aquilo que há de mais precioso, em sua essência, que posso chamar de solidariedade. E cada ator foi solidário da sua forma e espírito contribuindo, assim, para que este material se concretizasse e tomasse vida.

Em primeiro lugar, cabe agradecer com muito respeito e carinho ao Professor Luiz Felipe Baêta Neves por aceitar orientar a minha pesquisa, que teve início no mestrado no Programa de Pós-graduação em Psicologia Social (PPGPS/UERJ). A atenção dispensada foi fundamental para a elaboração do projeto de doutorado. As orientações, os aconselhamentos, sua experiência intelectual, as provocações e o afeto contribuíram para a definição das minhas escolhas teóricas sobre o meu objeto de estudo. O seu apoio foi primordial para o meu percurso acadêmico e, hoje, a publicação do livro.

Agradeço ao PPGPS/UERJ por todo apoio e atenção, incluindo, em especial, a coordenação e a secretaria do curso. Destaco os nomes das professoras Ana Jacó-Vilela, Anna Uziel e Regina Andrade. Em todas as gestões encontrei acesso para garantir o bom andamento da minha pesquisa. Agradeço, ainda, a todos os professores que de alguma forma colaboraram com conversas e sugestões para a pesquisa.

Cabe agradecer ao CNPq/CAPES, pela concessão da bolsa de estudos que contribuiu para viabilizar a minha pesquisa na academia. E, também, ao Programa de Doutorado Sanduiche Exterior (PDSE). Com essa bolsa foi possível ampliar os "horizontes" da investigação dando mais consistência e relevância ao texto aqui publicado.

Durante o processo de construção teórica agradeço, também, a generosidade acadêmica do Prof. Paulo Amarante, que fez parte da banca examinadora do meu projeto de pesquisa e que não participou da banca de defesa por problemas de doença. Sou grato à sua equipe de pesquisadores do Laps/Ensp/Fiocruz. A parceria e amizade que tiveram início no desenvolvimento do meu mestrado perdura até hoje com muita energia e luta (antimanicomial) pelos direitos humanos das pessoas em sofrimento psíquico.

É de importância destacar o nome da professora Ariane Ewald, do PPGPS/UERJ, pois com os seus incentivos criei coragem para me candidatar à vaga no PDSE e fui realizar parte da minha investigação na Universidade de Coimbra/Portugal. Além disso, suas contribuições teóricas favoreceram a ampliação da reflexão e operacionalização de determinados aspectos importantes apresentados no livro. Cabe agradecer à banca examinadora do doutorado, composta pelas professoras doutoras Maria Inêz Padula Anderson (UERJ), Ana Paola Frare (UFF), Cláudia Henschel de Lima (UFF) e Ariane Patrícia Ewald (UERJ). Ao Prof. Dr. Pedro Bicalho (UFRJ), que fez parte do exame de qualificação, contribuindo com sua leitura cuidadosa e atenta.

Desejo expressar, ainda, a minha gratidão ao Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra/Portugal (CES/UC/PT), por aceitar o meu projeto de pesquisa para a realização do meu estágio doutoral durante seis meses em Coimbra/ Portugal. Em especial, à professora doutora Sílvia Portugal, que não só acolheu academicamente a pesquisa em questão, mas aceitou ser coorientadora da pesquisa. Seu papel foi especial para aprimorar aspectos relevantes da produção da tese. Participar das suas supervisões e grupo de estudos me proporcionaram refletir e atentar para diversos detalhes da construção do material publicado neste livro. As indicações bibliográficas e institucionais foram de grande valia.

Agradeço a todos os colegas investigadores do CES (portugueses, brasileiros, argentinos dentre outras nacionalidades) que, de alguma forma, deram a sua contribuição acadêmica ao meu trabalho de investigação. A amizade e companheirismo acadêmico de vocês, também, fizeram aumentar o desejo de desenvolver a pesquisa em Coimbra.

Agradeço ainda aos amigos da UNIABEU Centro Universitário e do CIEDS. A presença e apoio de vocês foram fundamentais. Em especial, Prof. Acyr Maia, Prof. Robson de Paula e Roselene Souza, respectivamente.

Nesta lista, cito, ainda, nomes de pessoas importantes: ao meu companheiro, Cassiano Franco, pelo carinho e a atenção ao ler os textos. Médico da Estratégia Saúde da Família que também contribuiu com preciosos comentários. Aos anjos amigos: Eliane Caldas e Diogo Nunes. Aos eternos amigos Carlos Henrique, Edson, Luiz Augusto, Neto, Marcos Jordão e Rodrigo. Cada um contribuiu da sua forma.

Aos amigos e parceiros Daniela Bursztyn, Bruna Americano, Raquel Pádova e Issa Damous entre outros companheiros que lutam por uma sociedade sem manicômios.

Agradecimentos à Carla, Naruã, Aline e Diana, profissionais que atuam no desafio de realizar o matriciamento em saúde mental na Atenção Primária.

Agradecimento à Drª Marcia Azevedo, minha analista.

Agradeço à minha família, por todo carinho, apoio e incentivo ao longo dessa jornada, em especial à minha mãe Francisca.

Por fim, também, aos usuários do serviço de saúde mental, que proporcionaram a construção da minha clínica.

Naquela noite escura em que nada acontecia

Fez-se aberta a ferida, como num belo lance

De rosas com espinhos de esgrima;

Que numa das esquinas da vida,

fez a minha ficar parada;

Um socorro médico, só o tempo seria remédio.

Nas pequenas situações de minha cidade,

Ainda na idade média, a violência traz o tédio;

E o gosto de um amargo remédio, que nos oprime, [...]

Se levantamos e lutamos de ferimento aberto;

Nenhum médico está por perto, apenas os amigos sérios, [...,]

que mostram que rir é o melhor remédio!

B. C.

Jan./2010

R. J. Campo Grande

PREFÁCIO

O matriciamento como dispositivo estratégico

de transformação do imaginário social sobre a loucura

Com enorme satisfação e honra recebi a solicitação de Edimilson Duarte de Lima para escrever o prefácio deste livro Imaginário Social sobre a loucura: cultura e práticas de cuidado em saúde mental. Minha alegria se deve ao fato de ter tido uma experiência muito gratificante com Edimilson, a quem conheci como aluno de uma disciplina de pós-graduação que coordeno na Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fiocruz.

Este livro tem uma proposta muito original e relevante, ao refletir sobre a interface entre loucura e cultura no âmbito da reforma psiquiátrica brasileira, a partir fundamentalmente das narrativas de alguns de seus principais atores, justamente daqueles que constroem práticas de cuidado por meio do matriciamento na atenção primária.

O processo de reforma psiquiátrica não se reduz a uma transformação do modelo assistencial, ou reestruturação do modelo assistencial como preconiza, equivocadamente, a Declaração de Caracas. A reforma psiquiátrica que pretendemos é um processo social complexo, composto de várias dimensões, que vão desde os aspectos epistemológicos (de rediscutir o próprio saber psiquiátrico e seus conceitos fundamentais) até a transformação das relações entre sociedade e loucura, passando pelas transformações no âmbito jurídico-político e, claro, no âmbito das transformações assistenciais e clínicas.

Uma das hipóteses de trabalho fundamentais desenvolvidas por Edimilson é a de que o matriciamento em saúde mental é um dispositivo de transformação do imaginário social sobre a loucura e, assim, o livro constrói um percurso inédito, de elaborar um amplo contexto conceitual e analítico, a partir do qual a noção de reforma psiquiátrica é ampliada e revitalizada.

Este livro amplia as perspectivas do que se entende como matriciamento, que passa a ser pensado para além de suas funções tradicionais, mesmo considerado como um dispositivo complexo, a um só tempo, como orientação/supervisão/construção coletiva e tantos outros significados para a produção de novas formas de cuidado em saúde mental no âmbito da saúde mental na atenção primária. O matriciamento é desenvolvido aqui como um dispositivo estratégico para a construção de um novo imaginário social da loucura, aspecto fundamental da reforma psiquiátrica, pois, sem essa transformação, a loucura não deixará de ser, sempre, um pretexto de exclusão.

Para além dessa proposta fundamental a que me referi no parágrafo anterior, que foi muito bem elaborada e fundamentada, a obra preza por uma cuidadosa abordagem metodológica. Esse é, certamente, um aspecto de grande importância para todos aqueles que realizam pesquisas em nível de pós-graduação, tornando-se, portanto, uma referência necessária de consulta.

No mais, trata-se de um livro que servirá de fonte de consulta e reflexão para todos os profissionais que atuam no campo da saúde mental, atenção psicossocial e reforma psiquiátrica, mas não apenas para aqueles que trabalham na atenção primária, como profissionais de equipes de Estratégia de Saúde da Família, Núcleos de Apoio à Saúde da Família ou outras formas de atenção básica ou primaria, mas também para aqueles que atuam nos diferentes níveis ou equipamentos da rede de atenção psicossocial, pois Imaginário social sobre a loucura: cultura e práticas de cuidado em saúde mental é disparador de transformações nas práticas e pensamentos de todos os que se ocupam da saúde mental e da loucura.

É importante ressaltar que, apesar da posição francamente favorável à reforma psiquiátrica e às propostas de construção do cuidado da saúde mental na atenção primária, Edimilson nos adverte que é importante também, e não podemos irrelevar essa questão, que seja construído um sólido e permanente processo de avaliação das práticas de matriciamento em saúde mental na atenção primária.

Rio de Janeiro, março de 2016.

Paulo Amarante

Mestre em Medicina Social, Doutor em Saúde Pública.

É Coordenador do Grupo de Trabalho em Saúde Mental da Abrasco do qual é Vice-Presidente, membro da Diretoria Nacional do CEBES. Editor da Revista Saúde em Debate. Professor e Pesquisador Titular e Coordenador do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS) da Escola Nacional de Saúde Pública

Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ)

APRESENTAÇÃO

Desde meados do século passado que assistimos a processos de desinstitucionalização da doença mental, em diferentes pontos do globo. O caso brasileiro é particularmente interessante pelas suas características enquanto processo produzido bottom-up, resultante de intensas lutas sociais desencadeadas dentro e fora da psiquiatria, que defenderam ativamente uma atenção à doença mental para além dos muros dos manicômios.

Desde há uma década que acompanho com atenção a luta antimanicomial brasileira, quer por meio da leitura do trabalho de colegas, especialistas e estudantes, quer por intermédio da participação em debates, dentro e fora da academia. A minha sensação é sempre dupla: admiração pelo modelo de política pública que foi definido, e por tudo o que foi conquistado; insatisfação, partilhada com todos aqueles que sentem que ainda há muito para fazer. Ultimamente, acresce um sentimento de apreensão face aos receios que perpassam nas narrativas de profissionais e acadêmicos, perante as mais recentes mudanças.

Ao longo desses anos, o trabalho do Edimilson Duarte de Lima foi um dos que acompanhei de forma mais próxima. Tive o privilégio de orientar o seu estágio doutoral no Centro de Estudos Sociais da Universidade Coimbra e de estar presente na sua banca examinadora. Durante o seu tempo de estágio em Coimbra, o Edimilson Duarte de Lima foi impulsionador de múltiplos debates sobre os processos de desinstitucionalização, dando conta da sua experiência como profissional do terreno e como pesquisador. Todo o seu trabalho usufrui desse duplo papel, conjugando um amplo conhecimento empírico do campo da saúde mental, enquanto profissional, com a reflexão teórica construída a partir do seu percurso acadêmico. Para a enorme riqueza do seu curriculum, contribuem as suas ímpares características pessoais, a sua dedicação, energia e entusiasmo pelo trabalho realizado.

Este livro faz eco desse seu percurso e constitui um excelente contributo para o conhecimento da implementação do processo de desinstitucionalização no Brasil. A pesquisa realizada resulta das insatisfações do profissional, que procura continuamente boas práticas, melhor atendimento aos usuários, melhor serviço público. A obra explora essas preocupações, contribuindo claramente para conhecer melhor a intervenção em saúde mental e fornecendo pistas para promover e dignificar os modelos de atenção ao sofrimento psíquico.

A pesquisa debruça-se sobre um objeto específico no campo das políticas públicas em saúde mental – o matriciamento, explorando a hipótese de que este é um dispositivo na transformação do imaginário social da loucura. Os resultados apresentados assim o mostram, revelando como aspetos materiais e simbólicos, práticas e representações se articulam entre si e são indissociáveis na prestação de cuidados.

A contribuição deste livro para um avanço do conhecimento no domínio da saúde mental opera-se em três dimensões, que o próprio autor identifica como fundamentais para a pesquisa que realizou: teórica, empírica e político-institucional. Na sua dimensão teórica, este livro mostra como uma abordagem pluridisciplinar é essencial para a compreensão do objeto em causa. O autor recorre a contributos de diferentes disciplinas: Psicologia Social, Antropologia, Sociologia, Direito para dar conta, por um lado, da complexidade dos conceitos com que lida, quer o profissional, quer o investigador, e, por outro lado, da importância de uma definição conceitual clara dos modelos, de modo a que as práticas que daí decorrem sejam profícuas.

Na sua dimensão empírica, a pesquisa analisa o matriciamento, olhando a interface entre as ações de cuidado das equipes da saúde da família e das equipes da saúde mental. Esse olhar mostra como o matriciamento constituiu-se como um domínio privilegiado para observar os efeitos de uma legislação que busca promover a cidadania e a humanização dos cuidados em saúde pública. O autor analisa a dinâmica entre as normas jurídicas e as práticas dos profissionais, mostrando como a norma é, simultaneamente, transformadora e transformada.

A dimensão político-institucional deste livro resulta desses contributos, a nível teórico e empírico. Os resultados aqui apresentados revelam-se elementos fundamentais para uma reflexão aprofundada acerca dos atuais caminhos do processo de desinstitucionalização. O trabalho de Edimilson Duarte de Lima mostra como é imperativa, para a compreensão dos modos de produção do cuidado em saúde mental, a articulação do nível macro da decisão política e legislativa com o nível micro das práticas situadas. Só o conhecimento das representações e das ações dos atores do sistema nos permite avaliar a qualidade das políticas públicas e os seus efeitos na construção de uma cidadania ativa para todos/as.

O percurso traçado pelo Edimilson Duarte de Lima nesta publicação demonstra um enorme potencial para pensar o cuidado em saúde mental e as atuais mudanças no sistema de saúde brasileiro. Só posso fazer votos para que o autor nos possa continuar a oferecer novos resultados do seu promissor trabalho.

Coimbra, Janeiro 2016

Sílvia Portugal

Doutorada em Sociologia pela Universidade de Coimbra. Professora auxiliar da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra (FEUC). Investigadora do Centro de Estudos Sociais (CES) no Núcleo de Estudos sobre Políticas Sociais, Trabalho e Desigualdades (POSTRADE).

Subdiretora para a área do ensino da FEUC

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

CAPÍTULO I

Transtorno Mental, Cultura e o Cuidado: concepções e conceitos na atualidade

1.1 Sobre cultura e imaginário social: início de uma conversa

1.2 Problematização: por que saúde mental e cultura?

1.2.1 A dimensão sociocultural da reforma psiquiátrica brasileira

1.3 Sobre saúde mental e as práticas de cuidado: início de uma conversa

CAPÍTULO II

A Lei 10.216 e a Portaria 154/2008 como ponto de partida: Cuidado em Saúde Mental no Sistema de Saúde Brasileiro

2.1 O movimento antimanicomial e a reforma psiquiátrica como formas de intervenção social e o desafio da transformação do Imaginário social sobre a loucura

2.1.1 Legislação e movimentos sociais

2.1.2 A legislação na perspectiva sociológica

2.2 Saúde mental e a estratégia saúde da família: o matriciamento como rede e modalidade de prática de cuidado

2.2.1 A saúde mental na atenção primária e a estratégia saúde da família

2.2.2 Rede e matriciamento em saúde mental na atenção primária

2.3 O matriciamento e a prática comunitária: a construção de protagonismo social

2.3.1 A função do matriciamento em saúde mental na atenção primária como prática comunitária

2.3.2 Matriciamento, empoderamento e emancipação social no contexto da saúde mental

2.3.3 O grupo como tecnologia de cuidado no trabalho do matriciamento em saúde mental

CAPÍTULO III

Modos e Maneiras de Analisar a Prática do Cuidado em Saúde Mental na Atenção Primária

3.1 A ética do cuidado

3.2 Percurso de Investigação: matriciamento, rede social e a prática do cuidado em saúde mental

3.2.1 A rede entre as equipes ESF e SM

3.2.2 Inclusão do usuário na rede como ator social exercendo protagonismo na produção do cuidado

3.2.3 Rede e território

3.2.4 Rede e família

3.2.5 Considerações sobre rede e matriciamento

3.2.6 Leituras cruzadas: leitura sociológica e antropológica do cuidado psicossocial

3.2.7 A etnografia como recurso metodológico na pesquisa de campo

3.2.8 A