陳冠甫醫師

2012年參加醫學會議心得報告

急診醫學部陳冠甫2012年參加醫學會議心得報告
⼀一、會議心得簡述
今年再度參加往年都會參與的SAEM(Society of Academic Emergency Medicine)年會,如
同SAEM會長Dr. Deb Houry所說,在這樣⼀一個年會除了看到急診醫學界在各個領域如:
traumatic brain injury, pulmonary embolism, sepsis, cardiac arrest, and injury prevention
這幾個領域已經開始有長足的成長之外,這樣的機會也促成了不少的合作機會。我們的海
報也得到了⼀一些注目,並且開始討論合作的機會,會在內文中做詳述。另外也和在
Hopkins的老師長們見面,聊聊雙邊最新的發展,和可能進行的合作案。

二、本院發表之論文與國外論文比較
本部北院區今年發表的兩篇論文entitled: “Normal Initial Blood Sugar Level and History
of Diabetes Might Reduce in-hospital Mortality of Septic Patients Visited the Emergency
Department” 及 “Comparison of a Novel Clinical Prediction Rule, MEDS, SIRS, and
CURB-65 in the Prediction of Hospital Mortality for Septic Patients Visited the
Emergency Department”都是出自本人帶領的急診敗血症研究團隊在第⼀一階段進行
retrospective的cohort study。
第⼀一篇的研究是針對糖尿病患得到敗血症之後反而擁有較低死亡率的呈現,我們的研究也
發現高血糖或低血糖在所有敗血症病患都與死亡率有關係。雖然在文獻回顧時我們就已經
知道這個與counter-intuitive的結果,不過這次的會議中在另⼀一篇探討Hyperlactatemia與
Hyperglycemia在Non-Diabetic Septic Adults的交互關係的研究中指出,非糖尿病患的高
血糖與敗血症死亡率有關,支持我們的結果,但他們進⼀一步分析發現非糖尿病患的高血糖
唯有在高乳酸的情形下才會與敗血症死亡率有相關,值得進⼀一步探討這個現象。
針對第二個本人自己present的海報,由於是derive⼀一個新的clinical prediction rule
study,我們也與幾年前在Harvard Derive並validate過的Mortality in Emergency
Department Sepsis (MEDS) score 做比較,所以引起了原本Harvard團隊同為MEDS共同作
者之⼀一Richard Wolfe,的注意。他給了幾個十分中肯的建議,第⼀一個是是原本在流行病學
上就眾所週知知道的理論,prediction rule/model在另⼀一個population的validation永遠是
會更不好的,第二個建議則是正中我們的要害,population若與其他國家若是太不相同,
則要賣得好不容易。接下來建議當然就是希望我們跟原作者Nathan Shapiro連絡看看是不
是有機會做跨國跨中心的連絡。自回國後我們也密切的連絡中,希望可以有具體的合作計
劃出來。

三、可引進之新技術與新理念概述
本人在這次會議特別對於可以帶回院內部內的新的研究方向有所留意,以下分別對
Clinical prediction rules (CPRs), critical care medicine (CCM), toxicology, emergency
medical service (EMS), emergency ultrasound (EUS)來做陳述。
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Clinical prediction rules (CPRs):
如往年⼀一般,這個領域的研究還是在急診醫學相當受到重視,不少研究針對剛剛被
derived的CPRs來做validation, 像是新的north America chest pain rule,就被認為在low
risk病人族群上表現較差。投入CPRs的研究這幾年下來,慢慢覺得不能夠one size fits
all,不是每個CPRs都能萬能的在不同面象的disease severity做很好的運用,當然,這也
減弱了CPRs在臨床上全面的使用,在某些疾病還是要試著找尋不同的方式來診斷或預測
疾病及併發症的發生。不過另外⼀一方面來說,使用CPRs來為疾病做risk stratification,在
不同的severity做不同治療及診斷工具的評估,在臨床和研究領域上做適度的運用,大概
是⼀一個公認應該進行的大方向了。這⼀一次就有⼀一個研究是使用Mortality in Emergency
Department Sepsis (MEDS) score來針對Early Goal Directed Therapy (EGDT) Protocol的
efficacy做評估;結果發現若是不理會疾病的嚴重度,則EGDT看起來是沒有效果的,但
control了以MEDS做代表的疾病嚴重度之後呢,EGDT事實上是有0.52的RR減低顯示
mortality的效果的。這並不是什麼樣新穎的想法,而是實際上簡單的運用,更全面精細的
來評估⼀一個診斷或預測工具,值得我們學習。
另外有⼀一些研究針對已經在急診醫學界推廣多年的Clinical Decision Support System
(CDSS),探討在使用CDSS之後急診醫師使用D-dimer與CT來診斷Pulmonary Embolism的
比率並沒有減少。Before-and-after的研究其實在分析上有需要注意之處,presenter並沒
有仔細呈現他們分析的方法,而只有兩個前後的數字比較。就數字而言他們的結果似乎是
不太理想,事實上就醫療行為的研究長久以來都指出,要改變臨床practice的困難度不是
想像的簡單,真正要改變是需要時間的,而只是電腦化的CDSS也許不能夠達到他的效
果,還需要配合其他的教育訓練來達成。
最後是針對CPRs的impact analysis,在文獻中已有學者暢議多年,認為⼀一個CPR的發展應
該要在早期就要加入所謂的impact analysis,來知道這樣的⼀一個derivation是否朝向臨床
醫師也認同的方向進行。這⼀一段也有像⼀一般interventional studies在進行的所謂
effectiveness research,想知道真在在臨床使用上有沒有什麼樣的的問題。於是今年就見
到⼀一個使用Pediatric Early Warning System這個原本在病房使用來決定病患是否有需要轉
診的惡化情形,在急診檢傷來決定是否病患有需要轉到其他機構的預測。嚴格來說,這樣
的使用已經離開原本的study population & target population,要做這樣的impact
analysis前或同時應進行validation study。不過研究的結果指出⼀一半的非預期性轉診可以
被減少,也是⼀一個不錯的結果,值得參考。

Critical care medicine (CCM)
Sepsis
敗血症仍然是急診醫學相當重視的研究及臨床課題,這次大會就有多篇探討敗血症診斷、
治療及預後的研究。除了前述的Hyperlactatemia與hyperglycemia的關連性之外,另⼀一篇
研究試著要探討lactate在敗血症的動力學。由於已經有許多研究指出Lactate的clearance
與死亡率有關,這篇研究試著觀察lactate在兩小時間隔的動力學變化。然而,使用第⼀一
次、相對變化或絕對的lactate濃度變化來看,後兩者的AUC並沒有優於第⼀一次的lactate濃
度。以預測能力的Odds Ratio來看,lactate的正常化(normalization, defined as下降至

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<2.0 mmol/L)有最高的OR, 比⼀一開始的絕對值定在2 or 4 mmol/L, 而相對值的10%則沒有
到顯著差異。Lactate雖然被Rivers定為Severe Sepsis的重要指標,並在Early goal directed
therapy佔重要地位,但根據這個小的研究,還有許多之前的文獻,lactate還是屬於相對
晚期的表現,我們還是要努力尋找更好的biomarkers/clinical prediction rules/
biosignatures。

Surviving sepsis campaign update

Surviving sepsis campaign目前已經累積足夠evidence,準備在’12年底或明年初做下⼀一
次的更新。從’04年以來,大約是4年⼀一次的更新,大會特別在這次請到幾位有參與的專
家們來給大家報告下⼀一次更新的大方向,更證據等級以GRADE EBM quality來分級:
• “Screening”在嚴重敗血症被認為是有增進performance的機會 (1c),也就是建議臨床
醫師以手上可用的screening tool來篩檢嚴重敗血症,當然包含了各器官的代表
biomarker,以及像是lactate這樣的biomarker。
• 以normalizing lactate或是target在clearance >10%是可以接受的方式 (1c)
• Venous saturation也被列進來討論,包含central venous saturation 70%或
是”mixed venous” saturation 65%都是可以接受的biomarker (1c)。意思是說若是
沒有時間人力on CVC來取得ScvO2,peripheral vein的也是可以接受的modality。
• Resuscitation fluid這個爭議多年的題目,在這次update清楚訂出:
• Recommend Crystalloid only (1a)
• Suggest Albumin (2b),在colloid只有這樣比較弱的證據。
• Recommend Against starches with molecular weight > 200 Da or degree of
substation >0.4 (1b),是清楚”against”的強力證據。
• Recommend 1000ml started 30ml/kg in first 4-6hr (1b),從20變成30。
• Recommend Incremental boluses as long as hemodynamic improvement (1c),主
要依照最近的大方向:以fluid responsiveness來決定治療。也就是不論水進去了多
少,都建議以hemodynamic來決定是否再多給水。當然臨床上我們知道還是要注意
Extra-vascular的fluid狀態,特別是extra-lung的部份。
• Diagnosis部份,不容易有個one size fit all的Guidelines,認為永遠需要整合臨床判斷,
至少在目前這個階段。Blood culture從經皮和至少⼀一套從indwelling catheter來診斷,
和procalcitonin還是不夠強到列到guideline來建議,是唯⼀一會(或不會)被更動的部份。
• 治療部份:
• Early antibiotics < 1 hour (1b)和Early source control (< 12 hr)被提出來強調。 
• Vasopressor也是累積了不少證據以供update。主要認為建議用來維持MAP> 65
mmHg (1c),移除dopamine而提昇norepinephrine (1b),主要因為dopamine的缺點
較多且效果近似,而若有myocardial depression時建議使用Dobutamine
+vasopressor (1c)
• Low dose corticosteroid部份,不建議做stimulation test (2b)來決定給藥,且應該放
在較後線的使用。
• 在合併ARDS的病患,建議使用low tidal volume 6 ml/kg (1a) + Plateau < 30 cm
H2O。
• 最後在glucose control部份,建議維持在180 mg/dL以下,rather than 110 now。  

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Therapeutic hypothermia (TH)
治療性低體溫(TH)在近幾年被廣泛研究,而事實上已經在很多guidelines提到應該是postresuscitation應該使用來避免ischemia/reperfusion (IRI) injury的發生。IRI在proinflammatory and pro apoptosis已經有許多in vitro實驗的證明,而Mild hypothermia已
經在各種不同injury的animal model上有進⼀一步證據。這⼀一次大會為大家整理的幾個已經
知道TH慢慢可能成為新的方向,例如MI病人、TBI (traumatic brain injury)病患、以及慢
慢發現TH不止對於brain的recovery有幫忙,對其他器官也有可能有助益。大會也點出來
幾個可能慢慢會進行的研究方向,例如時間、深度、和在兒童身上的使用。

Toxicology

這次有多個與toxicology有關的didactic session,特別挑了台灣也非常見到的
acetaminophen (APAP) overdose來聆聽,該session主要分成biomarker, risk
stratification, & treatment來討論。

Biomarker

如同很多沒有完美曝露和結果的疾病⼀一樣,挑選⼀一個適當的替代(surrogate)exposure or
outcome就成為十分重要的課題了。Biomarker的使用,雖然大多數的時機是希望能夠早
期篩檢、診斷或預測疾病,亦或是做為治療的依據、預後的估評等等,但在前⼀一個命題之
下,則是更理想的替代原本不完美的替代曝露或結果指標。對於APAP overdose來說,原
本的acetaminophen level這個替代的曝露指標有其不完美性,但是ALT>1000這個替代的
結果指標也不是十分的完美。因此就有人提出新的biomarker: APAP Cysteine 這個protein
adduct來做討論。當然⼀一個新的biomarker剛問市,都要通過嚴格的各項performance的
檢查,而這個biomarker看來似乎還挺promising,目前也有point of care (POC) assay
underdevelopment。

Risk stratification
在上⼀一段提及的預測疾病,在急診醫學特別重視的就是危險的分級分層。目前在APAP
overdose可以用來做risk stratification的predictors包含peak level, HtD50 level, rate of
elimination, APAP * ALT level,而看來最後者的cost-effectiveness可能最好,而在幾個研
究結果也發現表現不錯,值得我們參考。

Treatment
最後在治療的部份,已經是老生常談的當然還是早期治療,傳統還是認為20小時IV制較
72小時口服制,在早期治療可能較優,但也是反之亦然。不過強調的是tailored
treatment,不是專只看APAP level,但也看看liver function,還有clinical picture來決定
治療的起始、製劑還有給藥時間等等決策。

Emergency medical service (EMS)

今年有多篇使用Geographic Information Systems (GIS)的EMS研究值得學習,大會也特別
開立了GIS for EMS的時段來討論這個研究平台。GIS在公共衛生的研究及執行層面有很深
的影響,主要是根據空間相關的研究課題,使用GIS可以很清晰的以圖像及數據來分析及
表現結果。事實上在流行病學之父John Snow當年研究倫敦流行的cholera時,他就以地圖
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的方式來呈現在Broad street上的分佈,即便當時沒有微生物的概念,還是找到發生的相
關性,也推論出傳播的方式,就是很好的GIS的例子。在EMS的領域中,有很多的機會需
要知道地理關係與EMS相關研究及執行的關連性,如:bystander CPR執行地點與貧窮或
教育程度的相關性、設置Public access defibrillator的地點與cardiac arrest發生率的相關
性等等。

Emergency ultrasound (EUS)
急診超音波在這幾年⼀一直是大會努力推動的研究及教育方向,今年特別著重在小兒的部
份,討論了超音波在小兒的appendicitis, intussusception, Pyloric stenosis, Vascular
access, and Skeleton muscular的運用,並提供了相關的實證依據。

四、預定推展之工作計劃與日程表
本人已開始國科會計劃、院內計劃來執行 Clinical prediction rules及sepsis相關研究,並
在這次會議有初步成果展現。這幾個三年期計劃可望繼續收案,在不久的將來有其他進⼀一
步的成果可以報告。

五、其他建議
尚無。

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