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P4, Material Complementario JUNIO 2012

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Para implementación de prevención cuaternaria en las consultas clínicas: Principios de prescripción prudente y ejemplos de heurísticos. Material complentario publicado en AMF.
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07/14/2012

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No todo es clínica

Prevención cuaternaria
Juan Gérvas Camacho, Enrique Gavilán Moral y Laura Jiménez de Gracia

Principios de prescripción prudente
Piensa más allá de los medicamentos 1. usca en primera instancia alternativas no farmacológicas B 2. onsidera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con C medicamentos 3. usca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada B 4. iempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico S 5. aneja pocos medicamentos, pero aprende a utilizarlos bien M Practica una prescripción más estratégica 6. vita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia E 7. é escéptico con el tratamiento individualizado S 8. iempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco S 9. nte un nuevo problema de salud, piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento A 1 I 0. nforma a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan 11. onsidera si no estás promoviendo y a la vez tratando un síndrome de abstinencia C Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo 12. nfórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes I 13. o tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización N 4. segúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas 1 A orientadas a la enfermedad 15. ehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones R 6. o te dejes seducir por una elegante farmacología molecular o el mecanismo de acción de los fármacos 1 N 17. en precaución con la promoción selectiva de estudios T Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes 8. o cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que 1 N conocen por la publicidad 19. nte un fracaso terapéutico, evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento A 2 E 0. vita utilizar medicamentos que el paciente ha tomado previamente sin obtener resultados o que causaron una reacción adversa 21. uspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos S 2 R 2. espeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo 2 P 3. iensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo 2 B 4. usca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos T raducidos de la referencia 25 por los participantes de la Iniciativa por una Prescripción Prudente (http://prescripcionprudente. wordpress.com/).

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Ejemplos de heurísticos o reglas intuitivas para la prevención cuaternaria en el día a día de una consulta de medicina de familia
• Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y da« ños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.» La idea es que el mejor médico es el sentido común. Se trata de actuar con cautela y precaución. La salud depende en poca medida de los médicos, y en mucha del paciente y su entorno sociocultural. Por supuesto, la intervención sanitaria puede ser clave en salud, pero eso es la excepción, no la norma. • La prevención es mejor que la curación cuando la « intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.» A veces es peor el remedio que la enfermedad, peor la prevención que la curación. Por ello conviene conocer el balance de beneficios y perjuicios de la actividad preventiva frente a la curativa. El aura de la prevención no debe ser positiva sin más, sino modulada por las opciones curativas alternativas. • Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.» « Nunca se debería ceder al «por si acaso» o al «ya que» y realizar actividades no fundadas en la necesidad. En la práctica clínica diaria conviene la decisión prudente en todos los campos, pues una vez iniciada una «cascada», es casi imposible detenerla.

• «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.» La ética de la negativa permite rechazar peticiones injustificadas de pacientes y gestores. Se trata de responder con cortesía, empatía y firmeza a solicitudes cuyo fácil cumplimiento provoca más daños que beneficios. • Hay muchos problemas para los que no tenemos res« puesta.» Los médicos no somos omnipotentes, y aunque la medicina ha avanzado mucho en el último siglo, aún persisten áreas inmensas de ignorancia (e impotencia). La ética de la ignorancia exige compartir con pacientes y familiares, incluso con gestores, los límites del conocimiento científico. Para ello es indispensable actualizarse consultando fuentes independientes y saber discernir entre el conocimiento útil y válido del que no lo es, considerando el abismo que separa la eficacia (lo que podríamos hacer) de la eficiencia (lo que hacemos). • «Todo paciente tiene alguna conducta sana.» Las per sonas, como los propios médicos, tienen defectos y virtudes, y conductas sanas e insanas. En la consulta, es importante resaltar aquello que sea positivo: hábitos dietéticos, estructura sociofamiliar, optimismo frente a las adversidades de la vida, práctica de un deporte, tiempo adecuado para el descanso, etc. Las conductas sanas espontáneas suelen servir de «trampolín» para el sabio razonar de los pacientes ante las propuestas de prevención cuaternaria.

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