HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

- curs introductiv -

Autor
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr George I. M. Georgescu Iai Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu Coordonator program

Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universit ii de Medicin i Farmacie Grigore T.Popa, Iai, cu acreditarea Colegiului Medicilor din Romnia www.medability.ro

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Descrierea cursului:
Hipertensiunea arterial reprezint un factor major de risc cardiovascular. O cretere cu 20/10 mmHg a valorilor presionale sistolice/diastolice determin dublarea riscului cardiovascular. Adiional, relaia ntre tensiune arterial i probabilitatea de dezvoltare a bolii cardiace ischemice i accidentelor cerebrovasculare este continu i progresiv1.

Cursul se adreseaz cu precdere :

Specialitilor medicale implicate n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu hipertensiune arterial (medicin intern, medicin de urgen, medicin de familie i medicilor rezideni din specialitile menionate)

Obiective:
Scopul acestui curs este de a oferi informaii actualizate asupra ziopatologiei, diagnosticului i principiilor de tratament medical curent n hipertensiunea arterial.

Dup parcurgerea acestui modul, cursanii vor capabili:

s descrie etiologia i ziopatologia hipertensiunii arteriale; s stabileasc diagnosticul de HTA i s cuanti ce riscul cardiovascular global; s descrie principiile actuale de tratament n HTA.

1)

Lewington S, et al. Age-speci c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CUPRINS

CUPRINS
I. PRIVIRE DE ANSAMBLU 4 De niie i clasi care 4 Evaluarea riscului cardiovascular 5 Evaluarea riscului cardiovascular global 5 Strati carea riscului CV n contextul valorilor TA Etiologie. Fiziopatologie 6 Epidemiologie 8 Prognostic 8 II. EVALUARE DIAGNOSTIC 10 Msurarea valorilor tensiunii arteriale Examenul clinic 11 Investigaii paraclinice 12 10

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC 13 Obiectivele tratamentului antihipertensiv 13 Iniierea tratamentului antihipertensiv - ESH/ESC 2007-2009 Tratamentul nefarmacologic 14 Tratamentul farmacologic 14 Compliana terapeutic 19 Tratamentul HTA n situaii speciale 19 Criza hipertensiv 21 HTA rezistent 22 CAZ CLINIC 1 CAZ CLINIC 2 CAZ CLINIC 3 BIBLIOGRAFIE ABREVIERI 31 23 25 26 30

13

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

De niie i clasi care1

Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint un factor de risc cardiovascular major cu o inciden n continu cretere n condiiile mbtrnirii populaiei. ntruct riscul individual pentru pacient de a dezvolta morbiditi se poate corela cu severitatea hipertensiunii, un sistem pentru clasi carea acesteia este esenial pentru a facilita conduita terapeutic. Totui, de nirea valorilor tensionale crescute reprezint un deziderat extrem de di cil i arbitrar. Mai mult, relaia ntre presiunea arterial sistolic i morbiditate pare a mai degrab cantitativ dect calitativ. Pornind de la aceste premize, este ilustrat n tabelul de mai jos clasi carea hipertensiunii arteriale conform ghidurilor ESC/ESH, cu meniunea c valoarea prag pentru hipertensiune trebuie considerat exibil, ind mai nalt sau mai sczut, n funcie de riscul cardiovascular total al ecrui individ. (Vezi Tabelul 1)

Definiia i clasificarea ni elurilor tensiunii arteriale mmH Clasificarea SC SH 2 Cate oria

Optim Normal Normal nalt H iperten siun e g rad 1 H iperten siun e g rad 2 H iperten siun e g rad 3 Hipertensiune sistolic i olat

Sistolic
< 120 120 - 129 130 - 139 14 0 - 15 9 160 - 179 18 0 14 0 i i sau i sau i sau i sau i sau i

Diastolic
< 8 0 8 0-8 4 8 5 -8 9 90 - 99 100 - 109 110 < 90

Tabelul 1. De niia i clasi carea tensiunii arteriale ESC Societatea European de Cardiologie, ESH Societatea European de Hipertensiune

1)

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Evaluarea riscului cardiovascular1

Conceptul de risc cardiovascular global pornete de la premiza potenrii reciproce a factorilor de risc la acelai pacient, astfel nct riscul cumulat este mai mare dect suma ecrui factor de risc luat individual. cohort europene care au inclus peste 200.000 de indivizi. Acest sistem evalueaz riscul de deces de cauz cardiovascular la 10 ani, riscul ind considerat crescut atunci cnd acesta depete valoarea Scorul de prognostic SCORE reprezint un sistem de de 5%. SCORE este pus la dispoziie de Societatea calcul al riscului cardiovascular, derivat din studii de European de Cardiologie, putnd consultat la adresa www.heartscore.org.

Evaluarea riscului cardiovascular global2 H ar ta S C O R E

5 factori de risc luai n calcul vrst, se , fumat, colesterol, tensiune arterial sistolic Stabilete riscul unui eveniment fatal CV la 10 ani a pacieni care nu se tiu cu BCV, , BCR, sau ali factori individuali de risc crescui

Figura 1. Harta SCORE. Riscul de evenimente CV fatale n populaia cu risc crescut

Strati carea riscului CV n contextul valorilor TA3

Ali factori de risc i istoric de boal Fr ali factori de risc 1-2 factori de risc 3 sau mai muli factori de risc, AOT, SM sau DZ BCV sau BR constituit TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3 TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 14 0-15 9 sau TAs 160-179 sau TAs 18 0 sau TAd 8 0-8 4 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110 TAd 8 5 -8 9 Risc moderat Risc moderat Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Tabelul 2. Strati carea riscului CV TA: tensiune arterial (TAs: - sistolic, TAd: -diastolic); BCV: boal cardiovascular; HTA: hipertensiune arterial. AOT: afectare organ int; SM: sindrom metabolic; DZ: diabet zaharat; BR: boal renal Conroy R.M., Pyrl K., et al. European Heart Journal (2003) 24:987-1003 2011 ESC Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 3) 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
1) 2)

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Termenul risc adiional reprezint cuantumul de Un alt studiu publicat n 2011 descrie un defect al risc adugat riscului mediu prin prezena factorilor ADN-ului mitocondrial, drept o cauz de apariie de risc. a hipertensiunii arteriale. Acesta contribuie la Termenii risc adiional sczut, moderat, nalt i creterea speciilor reactive de oxigen care conduc la foarte nalt, sunt calibrate s indice un risc absolut producerea leziunii endoteliale. aproximativ de BCV la 10 ani de <15%, 15-20%, 2030% i >30%, conform criteriilor Framingham sau un risc absolut aproximativ de BCV fatal de <4%, 4-5%, 5-8% si >8%, conform criteriilor SCORE. Mecanismele renale 4 Pot dobndite sau motenite i conduc la apariia HTA prin alterarea capacitii renale de natriurez la valori presionale crescute pe perioade ndelungate de timp.

Etiologie. Fiziopatologie
HTA esenial

Retenia renal de sodiu determin expansiune volemic, creterea debitului cardiac i activarea Etiologia hipertensiunii arteriale n mai mult de 90% mecanismelor autoreglatorii care cresc rezistena din cazuri nu poate atribuit unei cauze unice, vascular periferic. identi cabile. Aceast form de hipertensiune poart numele de HTA esenial. Mecanismele im- Retenia renal de sare se asociaz cu alterarea plicate sunt numeroase predispoziia genetic, re- eliberrii substanelor endogene reglatoare ale tomodelarea vascular, disfuncia endotelial, retenia nusului vascular, conducnd la creterea rezistenei renal de ap i sare, disfuncia sistemului renin- periferice. angiotensin-aldosteron, hipertonia autonom Adulii care au avut greutate mic la natere pot suferi simpatic i rezistena la insulin. Acestor meca- de alterarea homeostaziei sodiului, ca o consecin a nisme incriminate li se asociaz frecvent factori hi- suprafeei de ltrare glomerular redus prin de cit pertensinogeni precum obezitatea, sedentarismul, de nefrogenez. consumul crescut de sare, dislipidemia, consumul Mecanisme hormonale 4, 5 crescut de alcool. Elementul cheie n cadrul mecanismelor hormonale Componenta genetic este reprezentat de sistemul renin-angiotensin Mecanisme renale aldosteron. Mecanisme hormonale Hipoperfuzia renal reprezint principalul stimul al Mecanisme vasculare eliberrii de renin i de apariie a HTA n stenoza de Mecanisme neurale arter renal. Componenta genetic1, 2, 3 Un studiu vast a fost publicat n septembrie 2011 n Nature, descriind 29 de variante genetice cu in uene asupra valorilor presiunii arteriale. Impactul independent al ecrei variante genetice asupra valorilor presionale nu are o importan covritoare, ns asocierea mai multor variante determin un efect important. Efectele variantelor genetice sunt diferite, ind descrise mai multe mecanisme prin care acestea pot in uena valorile presionale.
1) 2)

Cu toate acestea, angiotensina II poate produs i la nivel tisular independent de enzima de conversie. Aceasta poate contribui semni cativ la apariia i progresia hipertensiunii arteriale i a hipertro ei ventriculare. n acest sens, studii precum TROPHY ilustreaz activarea sistemului renin-angiotensin la subiecii prehipertensivi i bene ciile limitrii medicamentoase a aciunilor angiotensinei II ntr-o faz precoce, pentru a ntrzia evoluia ctre HTA.

The International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies. Nature 2011; DOI:10.1038 Wain LV, Verwoert GC, OReilly PF, et al. Nature Genetics 2011; DOI:10.1038/ng.922. 3) Wang S, Li R, Fetterman A, et al.. Circ Res 2011; 108:862-870. 4) Carmen Ginghin, Mic tratat de Cardiologie, Editura Academiei Romne (2010) 5) Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; N Engl J Med. 2006;354

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron

rotein produs la nivel hepatic

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Angiotensinogen

rotea eliberat de celulele u taglomerulare renale, clivea a angiotensinogenul

Renin Angiotensin I n ima de conversie Bradi inin Secreie de A H, stimulare centrul setei
A T 1 A T 1 A T 1 n ima de conversie transform angiotensina I n angiotensin II i degradea bradi inina un potent vasodilatator

An iotensin
A T 1 A T 1

A T 1 A T 1

Reabsorbie renal de sare i ap Secreie de aldosteron

Crete fora de contracie cardiac

Hipertrofie vascular i cardiac

Vasoconstricie arteriolar

S N Simpatic

Efectele angiotensinei II sunt mediate prin intermediul receptorilor AT1, avnd ca finalitate creterea tensiunii arteriale. Figura 2. Sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron

Mecanisme vasculare1 Disfuncia endotelial Oxidul nitric (NO) este un potent vasodilatator eliberat de endoteliul vascular ca rspuns al stresului de forfecare la care este supus peretele arterial. La pacienii hipertensivi a fost descris o reducerea a rspunsului vasodilatator al NO. Endotelina este un vasoconstrictor cu efect prelungit eliberat de endoteliul vascular. Antagonitii de receptor ET1 reduc tensiunea arterial i rezistena vascular periferic.

Rigiditatea arterial ntreine HTA prin creterea velocitii undei pulsului. Aceasta conduce la creterea TA sistolice i difereniale i la scderea TA diastolice, modi cri observate la pacienii vrstnici hipertensivi. Mecanisme neurale1 HTA prezent mai ales la adultul tnr are ca substrat creterea frecvenei cardiace i a debitului cardiac datorat hiperactivitii autonome simpatice. Mecanism prezent cu precdere la pacieni obezi, cu sindrom de apnee n somn, cu diabet zaharat tip II, boal renal cronic, insu cien cardiac.

Remodelarea vascular Reprezint adaptarea peretelui vascular la valorile presionale prin creterea grosimii mediei n raport Creterea tonusului simpatoadrenergic poate cauzat de: cu diametrul lumenului vascular. Arterele mici realizeaz remodelare eutro c, cu Disfuncie barore ex, activare chemoreceptori arteriali secundar episoadelor repetate de hipocreterea rezistenei vasculare periferice, cauznd xemie i hipercapnie. HTA diastolic. Arterele mari sufer remodelare hipertro c, cu Creterea nivelurilor circulante de angiotensin II. creterea rigiditii vasculare, determinnd HTA sistolic izolat.
1)

Carmen Ginghin, Mic tratat de Cardiologie, Editura Academiei Romne (2010)

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU Vasculite Boli de colagen vasculare Neurogene Tumori cerebrale Poliomielit bulbar Hipertensiune intracranian Toxicologice Consum alcool, cocain Administrare AINS, ciclosporin, eritropoietin, preparate pe baz de efedrin

HTA secundar
HTA secundar este ntlnit la 2-10% din pacieni i este de nit de existena unei cauze identi cabile i potenial tratabile asociat valorilor presionale crescute. Etiologia renal Etiologia endocrin Alte cauze biologice Cauze renale1 Etiologia renal (2,5-6%) include bolile parenchimatoase i vasculare renale precum: Boala cronic renal Rinichiul polichistic Obstrucia de tract urinar Tumori secretante de renin Sindrom Liddle Hipertensiunea renovascular este ntlnit n 0,24% din cazuri. Aceasta reprezint o cauz important de hipertensiune arterial clinic atipic i de boal cronic renal prin fenomenele de ischemie renal. Cauze endocrine1 Etiologia endocrin reprezint 1-2% din cauze, putnd exogen sau endogen. Cea mai comun form de HTA secundar endocrin este datorat consumului de contraceptive orale. Componenta estrogenic a acestor preparate determin creterea sintezei hepatice de angiotensinogen. Circa 5% din femeile care urmeaz astfel de tratament dezvolt HTA. Valorile presionale revin la normal dup ase luni de la ntrerupere. Factorii de risc asociai contraceptivelor orale sunt afectare renal uoar, antecedentele familiale de HTA, vrsta peste 35 ani i obezitatea. Administrarea exogen de antiin amatoare steroidiene i nonsteroidiene determin creterea presiunii arteriale la persoanele susceptibile, n principal prin expansiune volemic. AINS prin efectele inhibitorii asupra enzimelor COX-1 i COX-2 inhib efectul natriuretic, limiteaz efectul vasodilatator al prostaglandinelor i cresc efectul presor al endotelinei. Cauzele endogene se pot datora hiperaldosteronismului primar, Sd. Cushing, feocromocitomului, hiperplaziei adrenale congenitale. Alte cauze biologice1 Vasculare Coarctaia de aort
1) 2) 3) 4) 5)

Epidemiologie2
n Romnia, HTA de nit prin valori ale TA > 140/90 mmHg a fost prezent la 40% din subieci (51% brbai, 49% femei). Peste 50% dintre acetia nu erau diagnosticai sau nu se tiau cu HTA. Din totalul de 42% persoane care se tiau hipertensive, doar 17,8% respectau corect tratamentul. La ntrebarea Medicul dvs. a observat c avei HTA?, 64% dintre respondeni au rspuns negativ.

Prognostic3, 4, 5
HTA uoar-moderat, netratat este asociat cu un risc de boal aterosclerotic la 30% din subieci i cu afectare de organ int la 50% din subieci la 8-10 ani de la debut. Pentru ecare cretere cu 20 mmHg a TA sistolice i cu 10 mmHg a TA diastolice peste valoarea de 115/75 mmHg, riscul de mortalitate prin boala cardiac ischemic sau stroke se dubleaz. MRFIT riscul relativ de deces prin boala coronarian a fost de 2,3-6,9 ori mai mare pentru persoanele cu hipertensiune moderat sau sever fa de cele cu valori normale, iar riscul relativ de deces prin stroke a fost de 3,6-19,2. Framingham Heart Study riscul ajustat cu vrsta pentru insu ciena cardiac congestiva a fost de 2,3 ori mai mare pentru brbai i de 3 ori mai mare pentru femei, comparnd valorile tensionale maxime cu cele normale. Principalele complicaii ale HTA se manifest la nivelul organelor int: cord, vase sangvine, rinichi i creier.

Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007 Dorobanu M, Bdil E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37 Webster J, Petrie JC, Je ers TA, Lovell HG. Q J Med. Aug 1993;86(8):485-93. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation. Nov 1990;82(5):1616-28. Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Ann Intern Med. Jul 6 1999;131(1):7-13.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU Dislipidemia - Colesterol total >190 mg/dl - LDL-C >115 mg/dl - HDL-C < 40mg/dl (brbai); <46mg/dl (femei) - Trigliceride > 150 mg/dl Toleran alterat la glucoz sau glicemie jeun ntre 102-125 mg/dl Obezitatea (circumferina abdominal > 102 cm B, > 88 cm F) Istoric familial de boal cardiovascular prematur la rude de gradul I de sex masculin <55 ani, respectiv sex feminin <65 ani

Complicaiile cardiace ale HTA1

Complicaiile cardiace se manifest prin remodelarea peretelui ventriculului stng (concentric sau excentric) care conduc n timp la deteriorarea funciei sistolice i diastolice a VS, creterea presiunilor de umplere i insu cien cardiac. Hipertro a de VS conduce la dezechilibrul dintre nevoia i aportul de oxigen. Prin acest mecanism HTA se coreleaz strns cu riscul de evenimente ischemice coronariene.

HTA reprezint un factor de risc important pentru aritmii atriale, ventriculare i moarte subit. Fibrilaia atrial este aritmia supraventricular cel mai frecvent ntlnit la pacienii hipertensivi. Ea se Afectarea subclinic de organ (afectare organ int)2 asociaz cu risc crescut de insu cien cardiac i ac- Hipertro e ventricular stng cident vascular cerebral. - ECG: Sokolov-Lyon SV1+RV5-6> 38mm, Cornell > 2440 mm/ms Complicaii renale, vasculare i cerebrale ale HTA1 - Ecogra c: masa VS >125g/m2 la brbai, Valorile presionale crescute conduc la nefroscleroz >110g/m2 la femei prin afectarea la nivelul arterelor mici (arcuate i interlobulare) i arteriolelor care poate conduce Grosimea peretelui carotidian crescut (indice intim-medie >0,9mm) sau plci aterosclerotice chiar n prezena tratamentului ctre boal renal Velocitate und puls carotido-femural > 12m/s terminal. Afectarea vascular (scleroza arteriolar hialin, Indice glezn-bra < 0,9 hipertro a i hiperplazia miointimal) este Cretere uoar creatinin seric: 1,3-1,5 mg/dl la brbai, 1,2-1,4 mg/dl la femei. caracteristic HTA. Afectarea aterosclerotic a arterelor mari contribuie suplimentar la injuria renal. Scderea ratei de ltrare glomerular (<60ml/ min/1,73m2) sau a clearance-ului la creatinin (60 HTA se asociaz cu alterri ale morfologiei i hemoml/min) dinamicii vasculare cerebrale implicate n patogeneza encefalopatiei hipertensive, accidentului vas- Microalbuminuria: 30-300mg/24h sau raport albumin/creatinin 22mg/g brbai, 31mg/g femei cular cerebral ischemic sau hemoragic, leziunilor de substan alb i tulburrilor cognitive. Diabet zaharat2 Factori care in ueneaz prognosticul pacientului Glicemie a jeun 126 mg/dl cu hipertensiune arterial2 Glicemie post-TTGO > 198 mg/dl 1. Factorii de risc cardiovascular Boal cardiovascular clinic manifest2 2. Afectarea subclinic de organ Cerebrovascular: accident vascular ischemic, tranzitor sau hemoragic 3. Diabetul zaharat Cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare 4. Boal cardiovascular clinic manifest coronarian sau insu cien cardiac Factori de risc cardiovascular utilizai pentru strati - Renal: nefropatie diabetic, afectare renal (creatinin seric >1,5mg/dl brbai, >1,4 mg/dl femei), carea riscului2 proteinurie (300mg/24h) Valorile sistolice i diastolice ale tensiunii arteriale Boal arterial periferic Vrsta (>55 ani la brbai, >65 de ani la femei) Retinopatie avansat: hemoragii, exudate, edem Fumatul papilar
1) 2)

Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007 ESC Guidelines Desk Reference 2010.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

II. EVALUARE DIAGNOSTIC

II. EVALUARE DIAGNOSTIC

Obiectivele diagnosticului HTA presupun: Documentarea valorilor TA crescute Evaluarea afectrii de organ int Evaluarea riscului cardiovascular global Excluderea cauzelor de HTA secundar

Permitei pacientului 5 minute de relaxare, n condiii confortabile de mediu naintea monitorizrii TA. Consumul de cafein i fumatul sunt contraindicate cu 30 minute nainte. Pentru pacienii n vrst, diabetici, cu afectare Demersul diagnostic implic: neurologic sau a ai sub tratament antihipertensiv investigai variaia TA la trecerea n ortostatism Determinri repetate ale valorilor TA i la 5 minute dup schimbarea postural. Anamneza Maneta tensiometrului trebuie s acopere 2/3 Examenul clinic din lungimea braului. n caz contrar, pot nre Investigaii paraclinice gistrate valori fals crescute. Manometrul cu mercur este cel mai precis. ManoMsurarea valorilor tensiunii arteriale1 metrele aneroide trebuie calibrate odat la ase luni Diagnosticul HTA impune msurtori repetate (cel fa de un tensiometru cu mercur. Tensiometrele puin 2 msurtori/vizit) pe perioade mai lungi de electronice oscilometrice, dei validate riguros, subtimp (cel puin 2-3 vizite la interval de 2-3 sptmni). evalueaz n mod constant valoarea sistolic. Diagnosticul se poate baza pe un singur set de La prima consultaie msurai tensiunea la ambemsurtori atunci cnd valorile TA sunt sever crescute. le brae, iar n cazul unor diferene considerai valoarea cea mai mare ca referin. Msurarea TA se poate face: n cabinetul medical, de ctre personalul medical O eroare frecvent este introducerea piesei asculttorii a stetoscopului sub manet. Aceast n ambulatoriu, automat, pe o perioad de 24 de practic poate cauza o eroare cu 10-20 mmHg a ore (Holter) valorilor reale presionale. La domiciliu, de ctre pacient Monitorizarea Holter pe 24 de ore, coreleaz valorile HTA de halat alb 2,3 presionale mai strns cu afectarea de organ int i Prevalen 15% n populaia general, 30% n rncu riscul cardiovascular dect valorile de cabinet. Se dul pacienilor hipertensivi elimin astfel efectul de halat alb, se poate urmri nregistrarea valorilor crescute (>140/90mmHg) rspunsul la tratamentul antihipertensiv i se obin la cabinetul medical cu cel puin 3 ocazii, fa de informaii legate de variabilitatea circadian a TA. valorile normale msurate la domiciliu Diagnosticul de HTA trebuie luat n considerare pen- Pacienii cu aceast form de HTA necesit investru diferite tipuri de msurtori pentru valori pretigaii pe linie metabolic i schimbarea stilului de sionale mai mari dect cele din tabelul de mai jos via. conform Societii Europene de Cardiologie2
TA sistolic (m m H g ) Valori msurate n cabinetul medical Valori obinute rin monitorizare Holter V al o ri m ed ii / 24 o re V al o ri m ed ii d iurn e V al o ri m ed ii n o c turn e Valori msurate la domiciliu de ctre acient 125 - 130 130 - 135 120 130 - 135 8 0 8 5 70 8 5 14 0 TA diastolic (m m H g ) 90

Considerente privind tehnica msurtorii TA2,3

HTA ambulatorie sau mascat 2,3

Tabelul 3. Msurtori pentru valorile presionale

1) 2) 3)

Reprezint reversul situaiei anterioare, valori TA normale la cabinet, valori crescute la domiciliu sau la msurarea ambulatorie. Prevalen similar cu HTA de halat alb. Risc cardiovascular semni cativ mai mare, apropiat de riscul pacienilor cu valori HTA permanent crescute.

ESC Guidelines Desk Reference 2010. 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536 Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007

10

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

II. EVALUARE DIAGNOSTIC

Examenul clinic1
Examenul clinic i anamneza furnizeaz informaii preioase pentru caracterizarea etiologiei HTA, prognosticului (evaluarea factorilor de risc asociai i a afectrii de organ int) i tratamentului

Manifestri clinice prezente n HTA secundar1

Condiie General Boal renovascular Manifestri clinice su esti e Vrsta la debut nainte de pubertate sau dup 50 de ani ipsa antecedentelor familiale de HTA HTA sever sau refractar Cretere acut a TA pe fondul unor valori anterior stabile Cretere acut de creatinin seric dup administrarea de I CA sau blocant de receptor de angiotensin II HTA moderat sau sever la pacient cu aterosclero difu sau un rinichi mic unilateral pisoade repetate de edem pulmonar Suflu sistolo-diastolic abdominal (nu foarte sensibil) Creatinin seric crescut Sumar de urin patologic Cretere nou a TA legat de administrarea anticoncepionalelor Creteri paro istice ale TA Triada cefalee (de obicei pulsatil), palpitaii, transpiraii Hipo aliemie nee plicat cu pierdere urinar de unii pacieni sunt normo aliemici i diagnosticul e dificil Facies cushingoid, obe itate central, slbiciune muscular pro imal, echimo e ot avea istoric de administrare de corticoi i ecelat iniial la brbai obe i care sforie n timpul somnului Somnolen i oboseal n timpul ilei, confu ie matinal HTA la nivelul braelor cu puls diminuat sau ntr iat la femurale, TA sc ut sau nedeterminabil la nivelul membrelor inferioare Simptome de hipotiroidism creterea TSH seric Creterea calcemiei.

Boal renal primitiv Anticoncepionale orale Feocromocitom Hiperaldosteronism primar Sindrom Cushing

Sindromul de apnee n somn Coarctaia de aort

Hipotiroidism Hiperparatiroidism primar

Tabelul 4. Manifestri clinice prezente n HTA secundar

1)

Maria Dorobanu, Compendiu de Boli Cardiovasculare, Editura Universitar Carol Davila 2010

11

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

II. EVALUARE DIAGNOSTIC

Investigaii paraclinice1
1. Laborator (baterie teste de rutin) i morbiditate cardiovascular. Este recomandat screeningul la pacienii diabetici. Atunci cnd nu este suspectat o cauz secundar pentru HTA este recomandat efectuarea urm- Evaluarea raportului aldosteron/renin plasmatitoarelor analize de rutin: c este util pentru decelarea hiperaldosteronis- Hemoleucograma complet mului primar. Un raport mai mare de 20-30 este sugestiv n acest sens. - Ionogram seric, uree i creatinin seric, glicemie, acid uric - Hipokaliemia i alcaloza metabolic sunt pre- Sumar de urin (inclusiv pentru microalbuminurie) zente n stadiile tardive. - Pro l lipidic complet (colesterol total, LDL-co- Colectarea urinei pe 24 h poate util. Hiperallesterol, HDL-colesterol, trigliceride) dosteronismul este improbabil dac Na urinar - Estimarea clearance-ului de creatinin (prin > 100 mmoli/l i K<30 mmoli/l. formula Cockroft-Gault) sau a ratei de ltrare - Dac K urinar > 30 mmol/l se recomand evaluglomerular (formula MDRD) area activitii reninei plasmatice (PRA). Efectuarea unei electrocardiograme 2. Societatea European de Cardiologie recomand suplimentar urmtoarele investigaii paraclinice pentru o mai bun evaluare a riscului cardiovascular - Dac PRA este redus i aldosteronul seric este global i pentru evaluarea afectrii de organ int1: redus se suspecteaz ingestia unui mineralcorti- Test de toleran oral la glucoz la toi pacienii coid. Dac aldosteronul seric este crescut indic cu glicemie jeun >100 mg/dl hiperaldosteronism primar. Examenul CT poate - Monitorizare ambulatorie a TA 24h (Holter) identi ca prezena unui adenom. Absena exa- Ecocardiogra a menului CT face di cil diferenierea ntre hiper- Ecogra e Doppler carotidian aldosteronismul hiperplazic i adenom. - Proteinurie cantitativ la pacienii cu test calitativ Determinarea TSH pentru a exclude hipo- sau hipozitiv pertiroidismul drept cauze ale HTA. - Indice glezn-bra n suspiciunea de feocromocitom se recomand - Examen al fundului de ochi dozarea catecolaminelor urinare i a metanefrine- Msurarea velocitii undei pulsului lor fracionate. Metanefrinele fracionate plasmatice au speci citate nalt dar sensibilitate redus. 3. Excludere paraclinic a HTA secundar2 Utilizarea acidului vanililmandelic nu mai este reco Microalbuminuria - sugestiv pentru nefropatia mandat datorit slabei speci citi i sensibiliti. diabetic, marker de risc crescut de mortalitate
- Dac PRA este crescut cauzele probabile sunt terapia cu estrogeni, HTA renovascular, HTA malign sau nefropatie cu pierdere de sare.

1) 2)

ESC Guidelines Desk Reference 2010. Braunwalds Heart Disease, W.B. Saunders Company 2007

12

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Obiectivele tratamentului antihipertensiv1
Reducerea riscului de apariie al evenimentelor cardiovasculare fatale i nonfatale prin scderea valorilor tensionale. n situaia afectrii de organ int reducerea sau regresia evoluiei afectrii subclinice de organ. Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv se bazeaz pe dou elemente similare ca importan pentru pacient: Reducerea valorilor TA Reducerea riscului cardiovascular total Principalele bene cii rezult din atingerea obiectivului terapeutic prin reducerea valorilor TA: sub 140/90 mmHg n intervalul 130-139/80-85 i ct mai aproape de valorile minime ale acestui interval la toate categoriile de pacieni. Reducerea suplimentar a valorilor presionale sub cele propuse ca obiective, poate oferi bene cii n condiiile n care sunt bine tolerate de pacient.

Iniierea tratamentului antihipertensiv - ESH/ESC 2007-20092, 3

Tensiunea arterial (mmHG)
Ali factori de risc, afectarea OT sau boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80 - 84 Normal TAs 130-139 sau TAd 85 - 89 HTA grad I TAs 140 -159 sau TAd 90 - 99 HTA grad II TAs 160 -179 sau TAd 100 - 109 HTA grad III TAs 180 sau TAd 110

Niciun alt factor de risc

Fr intervenii asupra TA

1-2 factori de risc

Schimbarea stilului de via

Schimbarea stilului de via cteva luni Fr intervenii i tratament medicaasupra TA mentos dac TA nu este la int Schimbarea stilului de via cteva Schimbarea stilului sptmni i tratament de via medicamentos dac TA nu este la int

Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via cteva de via + tratament sptmni i tratament medicamentos medicamentos dac TA nu este la int Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via cteva de via + tratament sptmni i tratament medicamentos medicamentos dac imediat TA nu este la int

Schimbare stil via + 3 FR, sdr. metabo- Schimbarea stilului luarea n consid. a tra- Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via lic sau afectarea OT de via + tratament tamentului medicam. de via + tratament de via + tratament medicamentos Schimbarea stilului Schimbare stil via medicamentos medicamentos Diabet zaharat imediat de via + tratam. medicam.

Boala CV sau renal stabilit

Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos imediat imediat imediat imediat imediat

Tabelul 5. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Aspect major al ghidurilor ESC1:

Nu exist o valoare determinat care s separe nor- Pragul de la care se iniiaz terapia pentru controlul motensiunea de hipertensiune dac se ia n conside- tensiunii arteriale este exibil i depinde de riscul rare riscul cardiovascular cardiovascular global.
ESC Guidelines Desk Reference 2010. 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536 3) Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: a European Society of Hypertension Task Force document Giuseppe Mancia, Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158; ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias; European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Suplimentul la Revista Romn de Cardiologie, Vol. 26 Supl. A, 2011
1) 2)

13

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Tratamentul nefarmacologic1, 2

Romnia jumtate din pacienii hipertensivi sunt contieni de acest diagnostic, dintre acetia doar Presupune modi carea stilului de via la pacienii jumtate sunt tratai i mai puin de un sfert din cei cu valori ale TA care depesc valorile considerate tratai ating intele terapeutice. normale. Cele mai importante msuri nefarmacologice cu bene cii dovedite n reducerea valorilor TA i a riscului CV global sunt: Renunarea la fumat Consumul moderat de alcool (sub 30 ml etanol pentru brbai, 15 ml pentru femei) Reducerea consumului de sare (sub 2,4 g Na sau 6 g sare) Scderea ponderal (pentru pacieni supraponderali/obezi) Activitatea zic (min 30 min./zi) Alte modi cri dietetice cu bene ciu dovedit: - Creterea consumului de fructe i legume (min. 300 g/zi) - Creterea consumului de acizi grai polinesaturai omega 3 (> 3 g/zi) - Creterea consumului de pete - Meninerea unui aport alimentar de potasiu (cca. 90 mmol/zi) - Reducerea consumului de grsimi saturate.

Strategii terapeutice4

De-a lungul timpului au existat mai multe ncercri de standardizare a iniierii tratamentului farmacologic antihipertensiv, n scopul facilitrii implementrii acestuia i obinerii unui numr ct mai mare de pacieni corect tratai. Recomandrile ghidului actualizat al Societii Europene de Cardiologie pledeaz pentru abordarea unei terapii personalizate i utilizarea anumitor medicamente din ecare clas n funcie de diversele situaii speciale de nite de particularitile i comorbiditile ecrui pacient. Odat nceput, tratamentul trebuie meninut (dac HTA este uoar sau medie) cel puin o lun, timp necesar stabilizrii rspunsului homeostatic compensator.

Ageni antihipertensivi4
Exist 5 clase importante de ageni antihipertensivi: 1. Diuretice tiazidice 2. Antagoniti ai canalelor de calciu (BCC) 3. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) 4. Blocani ai receptorilor angiotensinei (BRA) 5. Beta blocante (BB)

Tratamentul farmacologic

1, 3

Numeroase studii clinice bine documentate demonstreaz faptul c majoritatea antihipertensivelor recente ofer niveluri similare de protecie cardiovascular i de control al valorilor tensiunii arteriale.

Iniierea terapiei antihipertensive se poate face cu oricare din clasele de antihipertensive. IECA, BRA, diureticele, BCC sau betablocantele sunt conn ciuda arsenalului terapeutic disponibil, a siderate eligibile att pentru iniierea, ct i pentru informaiei bogate bazate pe dovezi i a diverse- meninerea terapiei antihipertensive. lor strategii de prevenie i tratament, n lume i n

ESC Guidelines Desk Reference 2010. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), 2004 Dorobantu M, Bdil E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37 4) 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536
1) 2) 3)

14

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

frecvena cardiac to n usul sim patic

V A S O D IL A T A T O A R E B C C B E T A B L O C A N T E

in o tro pism ul re istena vascular periferic an g io ten sin a circulant

presiun ea arterial

presiun ea arterial

ac tiv itatea ren in ei pl asm atic e

IE C A , B R A

secreia al d o stero n

e creia d e so d iu

v o l em ia
D IU R E T IC E

Figura 3. Aciunea agenilor antihipertensivi

15

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Alegerea clasei de ageni antihipertensivi1

Preferine n alegerea terapiei antihipertensive n funcie de comorbiditi

storic de boal cardio ascular Ac ci d en t va sc ul ar c erebral n an tece d en te I n f arct m io ca rd ic ac ut n an tece d en te Angin pectoral Insuficien cardiac Fibrilaie atrial recurent Fibrilaie atrial permanent Insuficien renal proteinurie Boal arterial periferic Afectare de or an int Hipertrofie ventricular stng Aterosclero asimptomatic M icr o al bum in urie isfuncie renal Situaii s eciale Vrstnici (HTA sistolic i olat) S in d ro m m etabo l ic Diuretic , B C C I E C A, B R A, B C C I E C A, B R A BCC, metildopa, BB Diuretic , B C C I E C A, B C C , B R A B C a, I E C A I E C A, B R A I E C A, B R A Orice agent antihipertensiv B B , I E C A, B R A B B , B C C Diuretic , B B , B R A, I E C A, an tial d o stero n ic B R A, I E C A BB, BCC non-dihidropiridinic I CA, BRA, diuretic de ans B C C

Diabet zaharat Sarcin Ras afro-american

Tabelul 6. Alegerea clasei de ageni antihipertensivi
1)

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

16

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Condiii care favorizeaz alegerea unor clase de antihipertensive

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Alegerea clasei de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi1

B eta- b l o cante Angin pectoral ost I A Insuficien cardiac Tahiaritmii Glaucom Sarcin IE C A Insuficien cardiac ost I A F VS sc ut Nefropatie Hipertrofie VS Aterosclero carotidian roteinurie microalbuminurie Fibrilaie atrial D iu r etic tiaz id ic HTA sistolic i olat Insuficien cardiac HTA ras neagr
Tabelul 7. Alegerea clasei de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi

B R A Insuficien cardiac ost I A Nefropatie Fibrilaie atrial Hipertrofie VS roteinurie microalbuminurie Tuse indus de I CA Sd. metabolic D iu r etic al d o s ter o nic Insuficien cardiac ost I A

B C C - d ih id r o p ir id inic HTA sistolic i olat Angin pectoral Hipertrofie VS Sarcin HTA ras neagr Aterosclero carotidian

Sd. metabolic Diuretic de ans Insuf. renal terminal Insuficien cardiac

V er ap am il / D il tiaz em Angin pectoral Aterosclero carotidian Tahiaritmii supraventriculare

Evitarea claselor de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi1

Contraindicaii absolute D iu r etic tiaz id ic Gut Astm bronic, bloc atrioventricular (gr 2 sau 3) Contraindicaii relati e Sd. metabolic, toleran alterat la gluco , sarcin Boal arterial periferic, Sd. metabolic, toleran alterat la gluco , pacieni activi fi ic atlei, B OC Tahiaritmii, insuficien cardiac

B eta- b l o cante Blocani ai canalelor de cal ciu d ih id r o p ir id inice V er ap am il / D il tiaz em IE C A

Bloc atrioventricular (gr 2 sau 3), insuficien cardiac Sarcin, edem angioneurotic, hiperpotasemie, steno bilateral de artere renale Sarcin, hiperpotasemie, steno bilateral de artere renale, insuficien renal Insuficien renal, hiperpotasemie

B R A A ntial d o s ter o nice

Tabelul 8. Evitarea claselor de ageni antihipertensivi n funcie de comorbiditi

1)

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

17

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Monotera ie s tera ie combinat

De av ut n v ed ere: Valorile TA nainte de iniiere tratament Absena sau pre ena AOT i factori de risc Alegei ntre

TA moderat, Risc CV sc ut moderat, Obiectiv TA general Agent monoterapie n do oas

TA nalt, Risc CV crescut f. crescut, Obiectiv valori TA reduse Combinaie 2 ageni, do oas

Valori TA int nu sunt atinse Agent anterior, Schimb cu alt n do agent, do oas ma im Valori TA int nu sunt atinse Combinaie 2-3 ageni o ma im
Figura 4. Monoterapie vs. terapie combinat

Combinaie anterioar, n do ma im

Adaug agent 3, n do mic

Combinaie 2-3 ageni n do eficient

Combinaii posibile ntre agenii antihipertensivi1

Recomandate (reprezentate cu linia roie) Diuretic (tiazidic) i IECA Diuretic (tiazidic) i BRA (Sartani) Blocante ale Canalelor de Calciu i IECA Blocante ale Canalelor de Calciu i BRA (Sartani) Blocante ale Canalelor de Calciu i diuretic (tiazidic) -blocant i blocant de calciu (dihidropiridinic) Nerecomandate IECA i BRA insu ciente evidene clinice Combinaia betablocante+diuretice tiazidice ar trebui evitat la pacienii cu sd. metabolic sau la diabeticii cu risc crescut de evenimente adverse
Diuretic e tiazid ic e

-bl o c an te

S artan i

-bl o c an te

B l o c an te al e C an al el o r d e C al c iu

IE C A

Figura 5. Combinaii posibile ntre agenii antihipertensivi

1)

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

18

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC ngroarea peretelui arterial determin creterea valorilor presionale sistolice i diastolice Riscul cardiovascular este mai mare fa de pacienii cu vrste mai mici de 65 ani. Tratamentul antihipertensiv e cient reduce cu 21% mortalitatea de orice cauz, cu 39% riscul de AVC fatal i cu 64% a riscului de insu cien cardiac (studiul HYVET). Iniierea tratamentului se poate face cu diuretic tiazidic, blocant de calciu, blocant de receptor angiotensinic, IECA i beta blocant.

Compliana terapeutic1, 2
Compliana terapeutic include aderena la tratament i persistena tratamentului. Aderena reprezint administrarea corect a medicaiei de ctre pacient, aa cum este recomandat de medic. n prezent, nonaderena la tratamentul antihipertensiv este estimat ntre 9% i 37%. Persistena reprezint urmarea tratamentului medicamentos pe perioade ndelungate, fr ntrerupere. Persistena tratamentului antihipertensiv declin semni cativ dup primii patru ani de la nceperea tratamentului, rata de ntrerupere a tratamentului variind ntre 27-66% dintre pacieni.

n tratamentul tensiunii sistolice izolate s-au obinut bene cii de la diureticele tiazidice, blocanii de calStrategii de mbuntire a aderenei i ciu i blocanii de receptor angiotensinic. Costul medicaiei optimizarea bazat pe criterii de cost-e cien a schemei medicamentoase din prescripia medical. Tolerana medicamentoas i reducerea numrului mare de uniti terapeutice. Tolerana fa de tratamentul antihipertensiv dup 12 luni a fost net superioar pentru BRA (64%) fa de IECA (58%), BCC (50%), BB (43%) i diuretic tiazidic (38%)3. Colaborarea ntre furnizorii de servicii medicale colaborarea ntre medicii de diferite specialiti, dar i ntre medic i farmacist i abordarea centrat pe pacient a schemei de tratament a demonstrat creterea aderenei i persistenei terapeutice pentru pacienii hipertensivi. Educaia i comunicarea mbuntirea comunicrii dintre medic i pacient este util att pacientului pentru cunoaterea i nelegerea bolii i a mijloacelor de tratament, ct i medicului pentru nelegerea nevoilor pacientului i adaptarea schemei terapeutice n consecin.

persistenei terapeutice

Muli pacieni hipertensivi pot necesita tratament antihipertensiv n combinaie de doi sau mai muli ageni. Dozele trebuie titrate cu precauie pentru a evita efectele adverse medicamentoase. Tratamentul va ine ntotdeauna cont de afectarea subclinic de organ i de condiiile patologiei asociate. Tensiunea va msurat ntotdeauna i n ortostatism pentru a se evita riscul producerii hipotensiunii posturale.

HTA la pacientul diabetic

n diabetul zaharat tip 2, reducerea valorilor TA per se reduce riscul cardiovascular. inta tratamentului antihipertensiv trebuie s e valorile TA n intervalul 130-139/80-85 mmHg, iar iniierea tratamentului se face atunci cnd valorile tensionale sunt >140/90. Cnd TA este normal-nalt iniierea terapiei se face n prezena afectrii subclinice de organ (n particular a microalbuminuriei, proteinuriei) Sartanii sau IECA trebuie s fac parte obligatoriu din tratamentul antihipertensiv, ntruct ntrzie instalarea, stopeaz progresia i produc regresia afectrii renale. Beta-blocantele i diureticele tiazidice sunt de evitat ca medicaie de prim linie, ntruct cresc rezistena la insulin i necesarul de medicaie antidiabetic. Modi carea stilului de via trebuie ncurajat la toi pacienii, accentul ind pus pe reducerea greutii corporale, reducerea aportului de sare n diabetul zaharat de tip 2.

Tratamentul HTA n situaii speciale

HTA la vrstnic

4, 5

HTA sistolic izolat este cel mai frecvent ntlnit. Sunt descrise trei modi cri ziopatologice induse de vrst: Pseudohipertensiunea determinat de progresia fenomenelor aterosclerotice Hipotensiunea postural i postprandial datorat pierderii progresive a sensibilitii baroreceptorilor
1) 2)

Wetzels G et al. J Hypertens 2004;22:184955. Bourgalt C et al. J Hum Hypertens 2005;19:60713 3) Bloom BS. Clin Ther 1998;20:67181 4) 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536 5) ESC Guidelines Desk Reference 2010

19

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

HTA la pacientul cu boal cerebro-vascular1, 2

Controlul strict al TA este necesar la pacienii La pacienii cu antecedente de stroke sau AIT, trata- sub tratament anticoagulant oral, pentru a evita mentul antihipertensiv reduce marcat incidena i sngerrile intra- sau extra-cerebrale. recurena acestor episoade, reducnd i riscul aso- O reducere a incidenei brilaiei atriale paroxistice ciat nalt de evenimente cardiovasculare. i recurente a fost observat la pacienii hipertensivi inta tratamentului antihipertensiv trebuie s e n tratament cu sartani. valorile TA n intervalul 130-139/80-85 mmHg. n brilaia atrial permanent, beta-blocantele, Orice combinaie raional de ageni antihipertensivi calciu-blocantele non-dihidropiridinice (verapamil, poate folosit pentru tratament. Majoritatea stu- diltiazem) sunt utile pentru controlul frecvenei cardiilor desfurate pn acum n acest sens au inclus diace. un blocant de receptor angiotensinic sau un IECA, HTA n sarcin1, 2 asociat unui tratament cu diuretic. Este o cauz major de mortalitate i morbiditate Declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie materno-fetal. pozitiv cu valorile TA. Debutul acestora poate Este de nit prin creterea TAs 140 mmHg i/sau ntrziat cu tratament antihipertensiv. TAd 90 mmHg.

HTA la pacientul cu brilaie atrial1, 2

Diagnosticul se bazeaz pe dou msurtori la dou HTA reprezint factorul de risc cel mai important vizite diferite. Monitorizarea ambulatorie Holter este pentru brilaia atrial. Fibrilaia atrial determin superioar ca acuratee. creterea marcat a riscului de morbiditate i mortalitate CV, n special prin accident vascular embolic. Mecanismul HTA n sarcin

Ischemie utero-placentar

Activare sistem reninan g io ten sin a-al d o stero n

Reducere sinte de pro stag l an d in e pl ac en tare

Re isten vascular periferic

Hipertensiune arterial
Figura 6. Mecanismul HTA n sarcin
1) 2)

ESC Guidelines Desk Reference 2010 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

20

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Clasi care1: HTA preexistent sarcinii: TA 140/90 mmHg premergtoare sarcinii sau care se dezvolt n primele 20 de sptmni de gestaie. Persist frecvent peste 42 de zile post-partum i poate nsoit de proteinurie. HTA gestaional: HTA indus de sarcin fr proteinurie. HTA gestaional asociat cu proteinurie semni cativ (>300 mg/l sau >500 mg/24h) este de nit ca preeclampsie. Aceasta se dezvolt dup 20 de sptmni de sarcin i se remite n primele 42 de zile post-partum. Se caracterizeaz prin hipoperfuzie de organ. HTA preexistent cu HTA gestaional suprapus cu proteinurie: de nit ca agravarea unei HTA preexistente asociat cu proteinurie >3g/zi n urin/24 de ore, dup 20 de sptmni de gestaie. HTA neclasi cabil: reprezint HTA cu sau fr manifestri sistemice bazate pe msurarea TA dup sptmna a 20-a de gestaie, fr istoric cunoscut de HTA. Este necesar o reevaluare dup 42 de zile post-partum. Dac HTA persist, aceasta este preexistent sarcinii, dac se remite va considerat HTA gestaional cu sau fr proteinurie. Tratamentul nefarmacologic este recomandat pentru valori TAs 140-149 mmHg i TAd de 90-95 mmHg. Nu se recomand restricia dietetic de sare. Valorile TA de 170/110 mmHg reprezint o urgen ce necesit spitalizare. Tratamentul de elecie este labetalol (iv) sau metildopa sau nifedipin (per os). n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut, nitroglicerina reprezint tratamentul de elecie.

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC n afara urgenei, medicamentele antihipertensive recomandate sunt metildopa, labetalol, blocante ale canalelor de calciu. Sunt contraindicate absolut IECA i BRA. De evitat atenololul din cauza retardului de cretere fetal i diureticele n preeclampsie n contextul n care volumul plasmatic este deja redus.

Criza hipertensiv1
HTA malign reprezint un sindrom ce asociaz creterea valorilor TA diastolice >140 mmHg i leziuni vasculare (hemoragie retinian, exudate retiniene i/sau edem papilar) ce necesit scderea rapid a TA. Prognosticul rezervat al acestor pacieni este cauzat de alterarea mecanismelor autoreglatorii la nivelul organelor int, expuse la regim presional crescut. Rapiditatea creterii valorilor presionale este mai important dect valoarea absolut a acesteia. Caracteristici clinice ale crizei hipertensive:
Tensiune arterial diastolic Fund de ochi Status neurologic Cardiac R en al Gastrointestinal 140 mmHg Hemoragii, e udate, edem papilar Cefalee, confu ie, somnolen, stupor, deficite focale, convulsii, com intensitii ocului ape ian, ariei matitii cardiace, insuficien cardiac Oligurie, a otemie Grea, vrsturi

Tabelul 9. Caracteristici clinice ale crizei hipertensive

1)

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

21

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC

Medicamente utilizate n urgenele hipertensive1

r en i ertensi E d em pul m o n ar ac ut Medicament de elecie Nitroprusiat+diuretic de ans Nitroglicerin+diuretic de ans Contraindicaii relati e recauii B etabl o c an te, v erapam il Hidrala in Ageni simpatolitici centrali V aso d il atato are n m o n o terapie

S in d ro am e c o ro n arien e ac ute Nitroglicerin+betablocant N itro prusiat+ betabl o c an t ncefalopatia hipertensiv isecie de aort Hemoragie intracerebral AV C isc hem ic Cri adrenergic Insuficien renal acut E c l am psia Nitroprusiat, labetalol, nicardipin N itro prusiat+ betabl o c an t

abetalol, nicardipin Nitroprusiat, nifedipin Nitroprusiat, labetalol, nitroglicerin L abetal o l , fentolamin+betablocant Nicardipin Sulfat de magne iu, hidrala in, m etil d o pa B etabl o c an t n m o n o terapie Diuretic e N itro prusiat

Tabelul 10. Mecanisme utilizate n urgenele hipertensive

HTA rezistent1, 2, 3
HTA este de nit ca rezistent sau refractar atunci cnd valorile int corespunztoare unui anumit nivel de risc cardiovascular nu pot atinse n ciuda unui stil de via adecvat i a unei scheme de tratament medicamentos care s includ cel puin trei medicamente n doz maxim (inclusiv un diuretic). Factori care contribuie la apariia acestei condiii clinice: Msurare inadecvat a tensiunii arteriale Efectul de halat alb Eecul modi crii e ciente a stilului de via (obezitate, consum de alcool, consum de sare) Complian redus a pacientului (scheme terapeutice complicate, instruire insu cient a pacientului, pacieni cu tulburri neuro-psihice, cost ridicat al medicaiei) Scheme terapeutice inadecvate (doze insu ciente, asocieri medicamentoase nepotrivite) Administrare concomitent a altor medicamente care determin creterea valorilor TA (AINS, contraceptive orale, steroizi, eritropoietin, suplimente dietetice) Condiii asociate (diabet zaharat, obezitate, vrst naintat) Sindromul de apnee de somn
1) 2)

Cauze secundare nedecelate de HTA (boal cronic renal, hiperaldosteronism primar, feocromocitom, Sd. Cushing, boli tiroidiene, tumori cerebrale, coarctaie de aort) Managementul HTA rezistent la tratament presupune: O anamnez i un examen clinic atent i minuios, completate de investigaii paraclinice pentru excluderea cauzelor secundare de HTA Validarea diagnosticului de HTA refractar la tratament necesit asocierea a trei, patru sau cinci antihipertensive - Agonitii alfa adrenergici centrali (metildopa, clonidina) i a vasodilatatoarelor (hidralazin, minoxidil), dei e cient este greu tolerat de pacieni - Studii recente sugereaz e cacitatea asocierii spironolactonei (25-50mg) sau amiloridului la schemele clasice de antihipertensive - Este n curs de investigare e cacitatea antagonistului de endotelin darusentan Noi abordri nefarmacologice sunt investigate precum: - Sensibilizare barore ex - prin stimularea sinusului carotidian prin dispozitive electrice implantabile - Ablaia prin radiofrecven a inervaiei simpatice renale prin cateterism percutant al arterei renale.

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536 Krum H. Hypertension. May 2011;57(5):911-7. 3) Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. J Am Coll Cardiol. Aug 9 2011;58(7):765-73

22

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 1

CAZ CLINIC 1
AHC/APP/CVM
Pacient n vrst de 42 de ani, din mediul urban Boal cronic de rinichi stadiul III Microalbuminurie n observa ie Exces ponderal (IMC = 27 Kg/m2)

Istoric familial: Tatl DZ tip 2, dislipidemie, obezitate grad I, HTA Recomandri terapeutice Mama AVC hemoragic, HTA Istoric personal: fr APP semni cative din 2004 supraponderal (ctig ponderal de 20 Kg n ultimii 2 ani) Condiii de via i munc: tehnician dentar orar al meselor neregulat consum frecvent alimente tip fast-food, buturi carbogazoase sedentar fumtor 10 igarete/zi, nu consum cafea sau alcool

Optimizarea stilului de via

Diet 1.500 kcal, 180 grame HC, hiposodat, hipolipidic Orar regulat al meselor: 3 mese principale i 2 gustri De evitat dulciurile concentrate i alimentele tip fast-food Activitate zic zilnic (minim 30 minute)

Farmacoterapie
Tratament antidiabetic: Tratament iniiat de ctre medicul de specialitate cu o asociere de antidiabetice orale: Biguanida+DPP-IV Tratament asociat: Blocant al receptorilor de angiotensin (sartan) 1cp/zi Statina 1 cp/zi Fibrat 1cp/zi Ac. omega-3 1000mg 2 cp/zi cu supliment de vitamina C

Istoricul bolii
Iunie 2010 evaluare periodic la locul de munc: TA=145/70 mmHg; AV= 80/min, ritm sinusal; glicemia a jeun=105 mg/dl Iulie 2010 Pacient supraponderal (G = 81kg, IMC = 27Kg/m2, CA = 96cm) Simptome moderate de hiperglicemie xerostomie, discret poliurie. Acuz tinitus i vertij, agravate n ultimele 6 luni Glicemia = 225mg/dl; HbA1c = 11,1% Colesterol = 241mg/dl; HDL-C = 37mg/dl; Trigliceride = 369mg/dl; LDL-C calculat = 130mg/dl TGO/AST = 19 U/L ; TGP/ALP = 30 U/L Creatinina = 1,40mg/dl; Uree = 60mg/dl; TA = 170/100mmHg; AV=80/min, ritm sinusal eGFR/MDRD = 56ml/min/1,73m2; RAC = 300mg/g creatinin urinar Ionograma n limite normale

Monitorizare ionogram

Opiuni terapeutice pentru tratamentul antihipertensiv Discuii

IECA sau sartani: op iunea terapeutic optim pentru pacientul de fa este clasa sartanilor. Argumente pentru alegerea tratamentului antihipertensiv: pacient tnr, cu DZ tip 2 nou descoperit, cu boal renal cronic, cu microalbuminurie prezent i necesitatea complianei i persistenei la tratament. Diuretice de ans, acestea pot asociate eventual la sartani dac valorile TA nu vor atinge valoarea int recomandat; nu reprezint o opiune de elec ie pentru ini ierea tratamentului antihipertensiv n cazul de fa ; la examenul clinic nu s-au semnalat edeme. Blocante de calciu dihidropiridine, pot asociate eventual la sartani dac valorile TA nu ating valoarea int recomandat; nu reprezint o opiune de elec ie la ini ierea tratamentului antihipertensiv n cazul de fa ; efect hipotensor puternic.

Diagnostic
Diabet zaharat tip 2 nou descoperit, dezechilibrat Dislipidemie mixt sever HTA stadiul II, risc adiional foarte nalt

23

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 1

Beta-Blocante nu reprezint op iunea terapeutic Recomandri terapeutice : optim pentru un pacient tnr, cu AV n limite nor- Optimizarea stilului de via male. Efect hipotensor slab. Tratament antidiabetic conform recomandrilor Blocante centrale: se asociaz la tratamentul an- Tratament asociat: tihipertensiv dac valoarea TA nu se nregistreaz - Blocant al receptorilor de angiotensin (sartan) n intele terapeutice recomandate sau n situaia 1 cp/zi; n care exist contraindica ii pentru celelalte clase. - Statin 1 cp/zi; Efect hipotensor puternic nsoit de efect de re- Ac omega3 1000mg 1cpx2/zi, cu supliment de bound la ntreruperea medica iei. vitamina C

Evoluie
August 2010

Martie 2011

Dup 6 luni de tratament: Aderen sczut la recomandrile de optimizare G = 75 Kg; TA = 130/80 mmHg; AV = 80/min, ritm a stilului de via (OSV); sinusal - Fr scdere n greutate (G=81kg); glicemia = Glicemia = 142 mg/dl, HbA1c = 7,1% 200 mg/dl Colesterol = 134 mg/dl, trigliceride = 156 mg/dl - TA = 135/70 mmHg; AV = 80 /min, ritm sinusal TGO/AST = 29 UL, TGP/ALP = 66UL - Ionogram n limite normale Recomandri: Recomandri: Reevaluarea tratamentului antidiabetic Continu acelai tratament. Continuarea tratamentului asociat: antihipertenParticularitatea cazului siv, hipolipemiant. DZ tip 2 la vrst tnr. Octombrie 2010 Aderen crescut la recomandrile de OSV; sc- Echilibrarea hemodinamic i atingerea valorii int a TA (130/80mmHg) pentru un pacient cu DZ dere n greutate 4kg (G=76kg) tip 2 ntr-o perioad scurt de timp de la introdu- HbA1c = 8,9%; glicemia = 125 mg/dl; cerea tratamentului hipotensor. - Colesterol = 140 mg/dl; HDL-C = 40 mg/dl; trigliceride = 169 mg/dl; LDL-C calculat = 66,2 mg/dl Reducerea microalbuminuriei dup 3 luni de tratament cu sartan. - TGO/AST = 26 UL ; TGP/ALP = 38 UL Nu s-a observat tendin a la hiperkalemie. - Creatinin = 1,20 mg/dl; Uree = 50 mg/dl; Pacient ncadrat conform Ghidului HTA ESH/ESC la - TA = 130/80 mmHg; AV = 80/min, ritm sinusal risc adiional foarte nalt necesit inte ale TA ntre - eGFR/MDRD = 66 ml/min/1,73m2; RAC = 178 130-139/80-85, iar conform Ghidului de dislipidemg/g creatinin urinar mie 2011 la risc CV foarte crescut, necesit inte ale - Ionograma n limite normale LDL-C <70 mg/dl.

24

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 2

CAZ CLINIC 2
AHC/APP/CVM
CCr (femei) = (140 vrst) x greutate corporal [Kg] x 0,85 PCr [mg/dl] x 72 Pacient n vrst de 69 de ani, din mediul urban, nlime 160 cm, greutate 50 kg n acest caz, calcularea clearanceului de creatinin Istoric personal: prin formula Cockroft-Gault, estimeaz rata ltrrii cunoscut cu insu cien cardiac de 8 ani; glomerulare la o valoare de 38,1 mL/min/1,73m2 care se ncadreaz n categoria de boal cronic de Condiii de via i munc: pensionar rinichi std 3 (moderat). sedentar nefumtoare n situaia reducerii funciei renale, creterea dozei

Istoricul bolii
Fr dispnee de repaus, prezint dispnee la efort uor-moderat, fr edeme gambiere, fr jugulare turgide, doarme pe dou perne de mai muli ani, prezint uneori episoade de dispnee uoar care se remit spontan spre diminea. Ecocardiogra c: contractilitate normal a VS (FEVS = 50%) cu grosimi parietale la limita superioar a normalului. ECG re ect modi cri nespeci ce de repolarizare. Creatinina = 1,1 mg/dl K = 4,6 mEq/l Glicemie = 86 mg/dl Sumar de urina n limite normale AV 76 /min RS TA - 144/78; n tratament la domiciliu cu IECA n asociere cu diuretic tiazidic (12,5mg HCT) dimineaa.

de diuretic tiazidic nu aduce bene cii. Se opteaz pentru schimbarea IECA cu un alt agent din aceeai clas terapeutic. Medicamentele cu aciune asupra sistemului renin-angiotensin au o durat mai lung de aciune, iar la doze mai reduse au efecte antihipertensive mai potente. Un control medical ulterior pentru reevaluare re ect: TA 130/70 mmHg Creatinina = 1,2 mg/dl K = 4,4 mEq/l

Atitudinea terapeutic
A. Reducerea dozei i revenire la tratamentul anterior ntruct TA diastolic este prea redus pentru afectarea funciei renale. B. Meninem tratamentul actual cu reevaluarea periodic. C. Revenire la tratamentul anterior, cu adugarea unui al treilea agent medicamentos, innd cont de afectarea renal. D. Substituirea diureticului diazidic cu diuretic de ans

Opiuni terapeutice
1. nlocuirea diureticului tiazidic cu diureticul de ans 2. Creterea dozei de diuretic tiazidic 3. Creterea dozei de IECA sau nlocuirea cu alt agent IECA sau BRA

Recomandri terapeutice - Discuii

Prezena disfunciei ventriculare diastolice este cauzat de alterarea capacitii de umplere diastolic, situaie care determin creterea valorilor presionale n venele pulmonare i dispneea relativ. FEVS normal explic absena dispneei i a semnelor de congestie venoas majoritatea timpului.

Recomandri terapeutice - Discuii

Creterea dozei de inhibitor a enzimei de conversie se nsoete uneori cu deteriorarea uoar a funciei renale. Respectarea msurilor igieno-dietetice, n absena semnelor de congestie venoas, utiliza- reevaluarea periodic a parametrilor de investigare rea diureticului de ans este nejusti cat. a funciei renale, permit meninerea acestui trataFuncia renal poate estimat prin calcularea clear- ment n condiiile controlului valorilor tensionale. anceului de creatinin prin formula Cockroft-Gault: Adugarea unui al treilea agent antihipertensiv nu CCr (brbai) = (140 vrst) x greutate corporal [Kg] este justi cat prin atingerea obiectivelor terapeutice pentru HTA. PCr [mg/dl] x 72 25

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 3

CAZ CLINIC 3
AHC/APP/CVM
Pacienta F.P., n vrst de 48 de ani, sex feminin, din mediul urban. Istoric familial: Tatl HTA, decedat la 66 ani n urma unui IM; Mama HTA Creatinina = 0,8 mg/dl, eGFR 82 mL/min/1,73 m2 (MDRD) Ac. uric = 4,2 mg/dl Potasiu = 4,7 mmol/L Sumar de urin normal Glicemia = 95 mg/dl Colesterol Total = 187 mg/dl, HDL-C = 47 mg/dl, TG = 138 mg/dl, LDL-C = 112 mg/dl Microalbuminuria = 20 mg/24h

Istoric personal: fr APP semni cative; a decelat cu mai multe ocazii valori ale TA de cca 150/95 mmHg i-a administrat contraceptive orale n ultimii 10 Alte date disponibile ECG: ani, ntrerupnd de 1 an. - RS, AV = 64 b/min, Condiii de via i munc: tehnician dentar - Sokolow-Lyon 30 mm (val. normale < 38) alimentaie bogat n grsimi - Indice Cornell 1.720 mm*msec (val. normale activitate zic neregulat < 2440 ) nefumtoare - fr tulburri de repolarizare Examen clinic obiectiv Ecogra e abdominal: efectuat n urm cu 6 luni pacient normoponderal (G = 66 kg, H = 164 cm, pentru o colic abdominal - fr modi cri IMC = 24,5 kg/m2, CA = 78 cm) semni cative AV = 72 b/min, TA = 155/95 mmHg (media a 3 msurtori), 145/95 mmHg n ortostatism Atitudine terapeutic su u sistolic la apex (gr II/VI), iradiat n axil Modi carea stilului de via i temporizarea iniie fr edeme gambiere, fr dispnee. rii tratamentului farmacologic?

Examene de laborator
(disponibile n momentul consultului) Hemoleucograma n limite normale

Modi carea stilului de via i iniierea imediat a tratamentului farmacologic?

Evaluarea riscului CV global

Ali factori de risc i istoric de boal Fr ali factori de risc 1-2 factori de risc 3 sau mai muli factori de risc, AOT, SDM sau DZ BCV sau BCR TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3 TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 14 0-15 9 sau TAs 160-179 sau TAs 18 0 sau TAd 8 0-8 4 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110 TAd 8 5 -8 9 Risc moderat Risc moderat Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Pacienta FP

26

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 3

Atitudinea terapeutic recomandat

Tensiunea arterial (mmHG)
Ali factori de risc, afectarea OT sau boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80 - 84 Normal TAs 130-139 sau TAd 85 - 89 HTA grad I TAs 140 -159 sau TAd 90 - 99 HTA grad II TAs 160 -179 sau TAd 100 - 109 HTA grad III TAs 180 sau TAd 110

Niciun alt factor de risc

Fr intervenii asupra TA

Fr intervenii asupra TA

Schimbarea stilului Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via cteva de via cteva luni i tratament medica- sptmni i tratament de via + tratament medicamentos mentos dac TA nu medicamentos dac TA nu este la int este la int

1-2 factori de risc

Schimbarea stilului de via

Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via cteva via cteva Schimbarea stilului de via + tratament sptmni i tratament stptmni i tratament de via medicamentos medicamentos dac medicamentos dac imediat TA nu este la int TA nu este la int

3 FR, sdr. metabo- Schimbarea stilului de via lic sau afectarea OT Diabet zaharat

Schimbare stil via + Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului luarea n consid. a tratam. medicam. de via + tratament de via + tratament de via + tratament medicamentos medicamentos medicamentos Schimbarea stilului Schimbare stil via imediat de via + tratam. medicam.

Boala CV sau renal stabilit

Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos imediat imediat imediat imediat imediat

Pacienta FP

Discuii

Echo Doppler vascular

Pentru o mai bun estimare a riscului CV exist i Plac hiperecogen cu suprafa lin situat pe peretele posterior al bifurcaiei arterei carotide stngi. alte explorri utile: Echocardiogra a Echo Doppler aa. carotide Indice glezn-bra Velocitate und puls carotido-femural

Echocardiogra a

VS dimensiuni i geometrie normal (IMVS 34 gr/ m2,7). Grosime parietal relativ 0,32. FEVS 60%; MFS 20,5 Atriu stng: dimensiuni normale (32 mm) Insu cien mitral uoar E/A transmitral 1,1, timp de decelerare 190 msec; timp de relaxare izovolumetric (IVRT) 82 msec; raport E/E(TDI) 6,6

27

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 3

Reevaluarea riscului CV global

Ali factori de risc i istoric de boal Fr ali factori de risc 1-2 factori de risc 3 sau mai muli factori de risc, AOT, SDM sau DZ BCV sau BCR TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3 TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 140-159 sau TAs 160-179 sau TAs 180 sau TAd 80-84 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110 TAd 85-89 Risc moderat Risc moderat Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Pacienta FP

Atitudine terapeutic recomandat

Tensiunea arterial (mmHG)
Ali factori de risc, afectarea OT sau boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80 - 84 Normal TAs 130-139 sau TAd 85 - 89 HTA grad I TAs 140 -159 sau TAd 90 - 99 HTA grad II TAs 160 -179 sau TAd 100 - 109 HTA grad III TAs 180 sau TAd 110

Niciun alt factor de risc

Fr intervenii asupra TA

Fr intervenii asupra TA

Schimbarea stilului Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via cteva de via cteva luni sptmni i tratament de via + tratament i tratament medicamedicamentos mentos dac TA nu medicamentos dac TA nu este la int este la int

1-2 factori de risc

Schimbarea stilului de via

Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de Schimbarea stilului via cteva via cteva Schimbarea stilului de via + tratament sptmni i tratament sptmni i tratament de via medicamentos medicamentos dac medicamentos dac imediat TA nu este la int TA nu este la int

3 FR, sdr. metabo- Schimbarea stilului de via lic sau afectarea OT Diabet zaharat

Schimbare stil via + Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului luarea n consid. a tratam. medicam. de via + tratament de via + tratament de via + tratament medicamentos medicamentos medicamentos Schimbarea stilului Schimbare stil via imediat de via + tratam. medicam.

Boala CV sau renal stabilit

Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos imediat imediat imediat imediat imediat

Pacienta FP

28

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CAZ CLINIC 3

Recomandri terapeutice

Tratamentul prescris pacientei

Optimizarea stilului de via Optimizarea stilului de via - diet bogat n legume i fructe, moderat hi- diet bogat n legume i fructe, moderat hiposodat posodat - activitate zic - activitate zic Farmacoterapie - scdere ponderal - Tratament asociat: Blocant al canalelor de calFarmacoterapie ciu 1 cp/zi - Blocant al canalelor de calciu 1 cp/zi Monitorizare regulat TA la domiciliu - Blocant al receptorilor de angiotensin (sar Revine la control peste 3 luni tan) 1cp/zi Repet pro l lipidic peste 6 luni - Asociere acid acetilsalicilic/IPP - Statina 1 cp/zi Pacienta revine la control dup 6 luni TA = 146/94 mmHg (media a 3 msurtori) Cretere net ponderal (164 cm, 75 kg, IMC 27,9 kg/m2, CA 88 cm) Dispepsie Sedentar (fr activitate zic) Analize de laborator: - Glicemia 100 mg/dl - Colesterol total 240 mg/dl, HDL-C 45 mg/dl, LDL-C 167 mg/dl, TG 140 mg/dl. - Creatinina 0,9 mg/dl, eGFR 70 mL/min/1,73 m2 (MDRD) - Potasiu = 4,3 mmol/L - Sumar urin: normal - albuminuria = 40 mg/24 h respectiv 50 mg/24h (n dou investigaii separate). Argumente: Blocantele de canale de calciu reduc ngroarea intimei medii a carotidei, reducnd riscul de producere a accidentelor vasculare cerebrale (Wang JG et al, Stroke online June 8, 2006). Blocanii receptorilor de angiotensin (sartanii) reduc albuminuria i instituie un nivel de protecie renal direct proporional cu doza administrat (Kasper Rossing et al, Optimal Dose of candesartan for Renoprotection in Type 2 Diabetic Patients With Nephropathy, Diabetes Care 2003)

Control dup 40 de zile

TA 136/82 mmHg (media a 3 msurtori). Uoar scdere ponderal (164 cm, 72 kg, IMC 26,8 kg/m2). Boal cronic renal std 2 (uoar), microalbuminurie A iniiat un program de activitate zic, de 3 ori/ sptmn, 25 de minute. prezent. TA msurat la domiciliu cu aparat automat cu Alte investigaii manet de bra 125/75 mmHg (media msurtorilor din sptmna precedent prezentrii la conEcho Doppler vascular: examinarea evideniaz protrol, efectuate dimineaa i seara). gresia plcii de aterom situat la bifurcaia a.carotide stgi. i n poriunea iniial a ACI, cu aspect neomogen, hipo-anecogen (plac cu potenial instabil)

Opiuni terapeutice pentru controlul valorilor TA

creterea dozei de blocant al canalelor de calciu? asocierea unui diuretic? asocierea unui beta blocant? nlocuirea blocantului de canale de calciu cu un agent farmacologic din alt clas? asocierea unui agent farmacologic cu aciune asupra sistemului renin-angiotensin? 29

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE
2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal (2007) 28, 14621536 Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. Barore ex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension results from the doubleblind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol. Aug 9 2011;58(7):765-73. pressure reduction out to 24 months. Hypertension. May 2011;57(5):911-7. Mohammad Amin Zaman, Suzanne Oparil & David A. Calhoun Nature Reviews Drug Discovery 1, 621-636, August 2002 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) - Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation. Nov 1990;82(5):1616-28.

Bloom BS. Continuation of initial antihyperten- Suplimentul la Revista Romn de cardiologie vol26 sive medication after 1 year of therapy. Clin Ther supl. A, 2011 1998;20:67181 The International Consortium for Blood Pressure Bourgalt C, Senecal M, Brisson M, et al. Persistence Genome-Wide Association Studies. Genetic variants and discontinuation patterns of antihypertensive in novel pathways in uence blood pressure and cartherapy among newly treated patients: a popula- diovascular disease risk. Nature 2011; DOI:10.1038/ tion-based study. J Hum Hypertens 2005;19:60713. nature10405. Braunwalds Heart Disease, A Textbook of Cardio- The Seventh Report of the Joint National Commitvascular Medicine, W.B. Saunders Company 2007 tee on Prevention, Detection, Evaluation, and TreatConroy R.M., Pyrl K., et al. Estimation of ten- ment of High Blood Pressure (JNC 7), 2004 year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal (2003) Total cardiovascular risk estimation in Romania. Data from the SEPHAR study. Dorobantu M, Bdil E, 24:987-1003 Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Se- J Intern Med. 2008;46(1):29-37 rum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study. Ann Intern Wain LV, Verwoert GC, OReilly PF, et al. Genomewide association study identi es six new loci inMed. Jul 6 1999;131(1):7-13. uencing pulse pressure and mean arterial presDorobanu Maria, Compendiu de Boli Cardiovascu- sure. Nature Genetics 2011; DOI:10.1038/ng.922. lare, Editura Universitara Carol Davila 2010 Wang S, Li R, Fetterman A, et al. Maternally inESC Guidelines Desk Reference 2010. Compendium herited essential hypertension is associated with of Abridged ESC Guidelines 2010 the novel 4263A>G mutation in the mitochondrial ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae- tRNAIle gene in a large Han Chinese family. Circ mias; European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Res 2011; 108:862-870. Ginghin Carmen, Mic tratat de Cardiologie, Editu- Webster J, Petrie JC, Je ers TA, Lovell HG. Accelerra Academiei Romne (2010) ated hypertension--patterns of mortality and cliniJulius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; the Trial of cal factors a ecting outcome in treated patients. Q J Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investi- Med. Aug 1993;86(8):485-93. gators. Feasibility of treating prehypertension with Wetzels GE, Nelemans P, Schouten JS, Prins MH. an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. Facts and ction of poor compliance as a cause of 2006;354. inadequate blood pressure control: a systematic reKrum H. Catheter-based renal sympathetic dener- view. J Hypertens 2004;22:184955. vation for resistant hypertension: durability of blood

30

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

ABREVIERI

ABREVIERI
Abreviere ACI ADH ADN AHC AINS AIT AOT APP AV AVC BB BCC BCR BCV BPOC BRA CA CCr CT CV CVM DZ ECG ESC ESH FEVS HbA1c HC HCT HDL-C HTA Detalii Artera carotid intern Antidiuretic Hormone (Hormonul Antidiuretic) Acidul Dezoxiribonucleic Antecedente heredo-colaterale Antiin amatoare nesteroidiene Atac ischemic cerebral tranzitor Afectare organ int Antecedente personale patologice Alur ventricular Accident vascular cerebral Beta blocante Blocante ale canalelor de calciu Boal cronic renal Boal cardiovascular Boal pulmonar obstructiv cronic Blocant de receptor al angiotensinei Circumferina abdominal Clearance al creatininei Computer tomograf Cardiovascular Condiii de via i munc Diabet zaharat Electrocardiograma European Society of Cardiology (Societatea European de Cardiologie) European Society of Hypertension (Societatea European de Hipertensiune) Fracie de ejecie a ventriculului stng Hemoglobina glicat Hidrocarbonate Hematocrit Colesterol cu lipoproteine cu densitate mare Hipertensiune arterial MDRD MRFIT NO OSV PCr PRA RAC RS SCORE SM TA TAd TAs TG TGO/AST TGP/ALP TROPHY TSH TTGO VS Abreviere HYVET IECA IM IMA IMC IMVS IPP IVRT LDL-C Detalii Hypertension in the Very Elderly Trial Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Infarct miocardic Infarct miocardic acut Indice de mas corporal Indice de mas a ventriculului stng Inhibitor al pompei de protoni Timp de relaxare izovolumetric Colesterol cu lipoproteine cu densitate mic Modi cation of Diet in Renal Disease (Modi carea dietei n bolile renale) Multiple Risk Factor Intervention Trial Oxidul nitric Optimizarea stilului de via Proteina C reactiv Plasma Renin Activity (Activitatea reninei plasmatice) Raportul albumin/creatinin Ritm sinusal Systematic Coronary Risk Evaluation Sindrom metabolic Tensiune arterial Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Trigliceride Aspartat aminotransferaze Alanine aminotransferaze Trial of Preventing Hypertension Thyroid Stimulating Hormone (Hormonul de stimulare tiroidian) Testul de toleran la glucoz pe cale oral Ventriculul stng

31